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摘要：隨著DRGs模式在我國(guó)逐步推行，公立醫(yī)院原本的成本管理模式和核算方法受到較大影響，單一的科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、診次成本核算和床日成本核算，已無(wú)法滿足DRGs模式下的成本管理要求。本文闡述了醫(yī)保支付方式和DRGs模式的相關(guān)理論，分析公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題，以及DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響，梳理DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理路徑，并提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；DRGs模式；成本管理

一、引言

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳明確提出到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。2019年，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，標(biāo)志著DRGs模式制度框架基本確立。現(xiàn)階段，經(jīng)過(guò)多地區(qū)試點(diǎn)，DRGs模式已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付改革的重要方向。

二、醫(yī)保支付方式和DRGs模式概述

1.醫(yī)保支付方式概述醫(yī)保即醫(yī)療保險(xiǎn)，是國(guó)家為了確保居民在患病時(shí)能取得基本醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度和體系。當(dāng)前，按病種付費(fèi)是國(guó)際社會(huì)主要的醫(yī)保支付方式，該模式的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)精細(xì)化的費(fèi)用估算，管控醫(yī)療總費(fèi)用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.我國(guó)醫(yī)保支付方式的發(fā)展歷程（1）1998年開(kāi)始推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革，開(kāi)始建設(shè)社會(huì)醫(yī)療保障體系，形成以總額預(yù)付、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元為主體的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算體系。（2）2009年新一輪醫(yī)改方案提出按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種醫(yī)保支付方式，支持各地學(xué)習(xí)和參照DRGs支付方式；公立醫(yī)院逐步取消藥品和衛(wèi)生材料加成，將醫(yī)保費(fèi)用支出納入預(yù)算管理考核，深化醫(yī)保支付方式改革。（3）2017年在多地試點(diǎn)DRGs模式，在試點(diǎn)地區(qū)選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，按照統(tǒng)籌區(qū)域設(shè)置總額預(yù)算，加強(qiáng)硬性指標(biāo)約束，推動(dòng)以DRGs為基礎(chǔ)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。3.DRGs模式概述疾病診斷相關(guān)分組是將臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的患者，分入多個(gè)診斷組，分別進(jìn)行管理的病例組合分類(lèi)方案。分類(lèi)依據(jù)主要包括病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方法、疾病嚴(yán)重程度等。在DRGs模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不再按照病人的實(shí)際住院費(fèi)用向醫(yī)院撥付醫(yī)保資金，而是按照病人分入的不同診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行醫(yī)保資金撥付。DRGs模式加強(qiáng)了公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，只有將病人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用控制在相關(guān)診斷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，醫(yī)院才能獲得相應(yīng)的合理利益，有利于抑制過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，切實(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用。另外，對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，DRGs模式也有利于優(yōu)化醫(yī)保資金配置，提高醫(yī)保資金使用效率。

三、公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

1.成本管理意識(shí)薄弱，對(duì)DRGs模式認(rèn)識(shí)不足部分醫(yī)院對(duì)DRGs模式不夠熟悉，缺乏成本管理意識(shí)。公立醫(yī)院的管理人員以臨床醫(yī)療專(zhuān)家為主，對(duì)成本管理不太熟悉。同時(shí)，部分臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為成本管理工作和醫(yī)療服務(wù)工作沒(méi)有直接聯(lián)系，成本費(fèi)用控制意識(shí)不足，也沒(méi)有積極配合成本核算工作。另外，DRGs模式更為復(fù)雜，部分公立醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展DRGs專(zhuān)題培訓(xùn)，導(dǎo)致工作人員對(duì)DRGs模式的了解不足，影響DGRs模式順利推行。2.全面預(yù)算管理不完善，與DRGs模式不匹配公立醫(yī)院的成本管理和全面預(yù)算管理密不可分，全面預(yù)算管理水平?jīng)Q定了成本管理工作成效。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院并沒(méi)有建立與DRGs模式相匹配的全面預(yù)算管理制度。預(yù)算編制不夠細(xì)化，重預(yù)算、輕執(zhí)行、弱評(píng)價(jià)的問(wèn)題比較突出；預(yù)算指標(biāo)仍以收入和成本為核心，沒(méi)有結(jié)合DRGs醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、DRGs病種成本、病種數(shù)量、平均住院日等設(shè)置預(yù)算指標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算管理工作與實(shí)際業(yè)務(wù)脫節(jié)，預(yù)算管理流于形式。3.信息化水平低，難以滿足DRGs模式的成本核算要求DRGs模式需要公立醫(yī)院準(zhǔn)確核算病種成本，部分公立醫(yī)院受制于信息化水平，仍以科室成本核算和項(xiàng)目成本核算為主，沒(méi)有對(duì)病種成本進(jìn)行準(zhǔn)確核算，直接根據(jù)醫(yī)院自身或所在地區(qū)醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用，確定DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的病種成本分析。此外，公立醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)量大、科室較多、成本項(xiàng)目種類(lèi)繁雜，信息化建設(shè)要求較高，但是部分醫(yī)院的信息化水平落后，甚至成本數(shù)據(jù)采集仍以手工統(tǒng)計(jì)為主，成本核算工作量大、準(zhǔn)確度較低，難以滿足DRGs模式下的成本核算要求。

四、DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理的影響

醫(yī)院成本項(xiàng)目包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)行費(fèi)用等。2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》按照成本核算的不同對(duì)象，將成本分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組成本。總體來(lái)看，DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理，主要有以下幾個(gè)方面的影響。1.優(yōu)化公立醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院主要采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)。在這種模式下，公立醫(yī)院為增加醫(yī)療收入，可能增加不必要的處方和檢查，往往導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。在DRGs模式下，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格按照相關(guān)要求，根據(jù)病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方法、疾病嚴(yán)重程度等，進(jìn)行疾病診斷分組；同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要制定每個(gè)診斷分組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在這種模式下，公立醫(yī)院在每個(gè)病人治療之前，可以根據(jù)臨床路徑和方法，預(yù)估可能消耗的醫(yī)療資源，以及收到的醫(yī)保資金。如果醫(yī)療成本超過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保資金撥付標(biāo)準(zhǔn)，那么公立醫(yī)院可能產(chǎn)生醫(yī)療虧損。因此，在DRGs模式下，公立醫(yī)院具有更強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整動(dòng)力。為了獲取更多利益，公立醫(yī)院會(huì)主動(dòng)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源耗費(fèi)，在保證醫(yī)療安全的前提下，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出，避免醫(yī)療資源過(guò)度消耗，重視成本精細(xì)化管理和費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。2.增加公立醫(yī)院的成本管理難度DRGs模式對(duì)公立醫(yī)院成本管理提出了更高的要求。在DRGs模式下，公立醫(yī)院要想合理地控制費(fèi)用，獲取適當(dāng)?shù)氖找妫枰獞?yīng)用多種成本核算方法，精準(zhǔn)核算公立醫(yī)院的科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DRGs成本、診次成本等。特別是在病種成本核算過(guò)程中，成本對(duì)象的界定、成本性態(tài)的劃分、成本的歸集和分?jǐn)偡绞健⑾嚓P(guān)分?jǐn)倕?shù)的設(shè)置等，都對(duì)公立醫(yī)院成本管理帶來(lái)了較大挑戰(zhàn)。從當(dāng)前公立醫(yī)院DRGs模式推行情況和病種成本核算現(xiàn)狀來(lái)看，大部分醫(yī)院仍以全成本核算為主。成本核算重點(diǎn)為科室成本，沒(méi)有廣泛開(kāi)展病種成本核算工作；開(kāi)展病種成本核算工作的公立醫(yī)院，也存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠完善、核算方法不統(tǒng)一、相關(guān)核算軟件功能不完善等問(wèn)題，導(dǎo)致病種成本核算結(jié)果不夠精確，難以進(jìn)行橫向和縱向比較，最終影響公立醫(yī)院利用病種成本確定DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)。另外，部分公立醫(yī)院的信息化水平有限，DRGs模式推行需要的成本數(shù)據(jù)龐雜、項(xiàng)目種類(lèi)較多，成本核算壓力較大，一定程度上增加了公立醫(yī)院的成本管理難度。3.提升公立醫(yī)院的成本管控風(fēng)險(xiǎn)按照DRGs模式的相關(guān)要求，公立醫(yī)院需要針對(duì)不同病組制定分類(lèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。如果一項(xiàng)病例的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)院所有；但是如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。在實(shí)際醫(yī)療過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)改變患者診斷編碼、增加合并癥與并發(fā)癥個(gè)數(shù)、降低藥品和耗材使用質(zhì)量、將部分住院檢查轉(zhuǎn)移到門(mén)診檢查、分解多次住院等情況，增加了公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)和成本管控風(fēng)險(xiǎn)。另外，在DRGs模式下，同一病組內(nèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)相同，但是由于不同患者的情況不同，在治療過(guò)程中所耗費(fèi)的醫(yī)療資源可能存在一定差異，也提高了公立醫(yī)院的成本管控風(fēng)險(xiǎn)。

五、DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理的優(yōu)化措施

1.健全成本核算體系，加強(qiáng)病種成本核算在DRGs模式下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本核算，將成本控制在DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額內(nèi)，才能避免虧損。因此，公立醫(yī)院需要在傳統(tǒng)成本核算方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合DRGs模式特點(diǎn)和醫(yī)院實(shí)際情況，健全成本核算體系，特別是病種成本核算體系。目前，主要的病種成本核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。三種核算方法各有利弊，公立醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)際情況，選取適合的成本核算方法；充分利用病案首頁(yè)相關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)，開(kāi)展病種成本核算與分析，根據(jù)DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；針對(duì)不同病種分組，進(jìn)行加權(quán)平均后得到成本基數(shù)，再考慮與臨床路徑結(jié)合，進(jìn)行成本費(fèi)用修正。明確標(biāo)準(zhǔn)病種成本，加強(qiáng)臨床路徑管理，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病種成本和實(shí)際醫(yī)療成本的差額進(jìn)行數(shù)據(jù)修正，形成規(guī)范化的費(fèi)用體系。2.落實(shí)全面預(yù)算管理，構(gòu)建與DRGs模式相匹配的預(yù)算管理制度全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)成本全過(guò)程管控的重要基礎(chǔ)，也是確定成本核算指標(biāo)的依據(jù)。在DRGs模式下，只有加強(qiáng)成本管控，才能使醫(yī)院獲取合理收益。公立醫(yī)院需要完善全面預(yù)算管理體系，將預(yù)算管理工作貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程，充分利用醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、患者次均費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)成本等項(xiàng)目，科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算編制，確保公立醫(yī)院收支管理更加規(guī)范。公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，需要結(jié)合臨床科室的具體情況，對(duì)患者門(mén)診和住院費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)，確保科室收入預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)對(duì)科室藥品和耗材需求量、實(shí)際消耗量的統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)，降低不必要的醫(yī)療成本消耗。根據(jù)科室日常收支預(yù)算，對(duì)不同科室的費(fèi)用增長(zhǎng)情況進(jìn)行分析，從而采取有針對(duì)性的控制措施。3.強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理，規(guī)范耗材采購(gòu)和使用公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中，耗材使用是重要的成本發(fā)生環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療服務(wù)成本。公立醫(yī)院需要從耗材采購(gòu)和使用兩個(gè)環(huán)節(jié)，不斷加強(qiáng)耗材管理，降低耗材成本。首先，在耗材采購(gòu)時(shí)，優(yōu)選耗材和供應(yīng)企業(yè)，確保質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。要按照政策要求，采取集中招標(biāo)采購(gòu)方式，從耗材種類(lèi)、價(jià)格、歷年使用情況等多個(gè)角度，篩選出符合醫(yī)院耗材使用需求的、性價(jià)比較高的耗材；對(duì)部分關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的耗材、試劑、設(shè)備，可以進(jìn)行一體式采購(gòu)，降低采購(gòu)成本；根據(jù)醫(yī)院的手術(shù)量，合理規(guī)劃采購(gòu)數(shù)量和時(shí)間，減少醫(yī)院資金占用。其次，關(guān)注關(guān)鍵科室和關(guān)鍵醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)用耗材使用金額和數(shù)量排名靠前的科室和醫(yī)生，加強(qiáng)監(jiān)管和審核。對(duì)于DRGs平均費(fèi)用長(zhǎng)期超出本院或本地區(qū)平均水平的科室和醫(yī)生，要開(kāi)展醫(yī)用耗材使用合理性評(píng)估工作，對(duì)費(fèi)用明顯過(guò)高的病例進(jìn)行追溯和評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生。最后，加強(qiáng)對(duì)耗材領(lǐng)用情況的審查，完善領(lǐng)用審批程序。針對(duì)不同病組，設(shè)定耗材消耗限額，對(duì)于超出限額的異常領(lǐng)用申請(qǐng)，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)等多部門(mén)審批，確保耗材使用合理規(guī)范。同時(shí)，按照不同病種計(jì)算耗材使用成本，量化關(guān)鍵指標(biāo)，如百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗和科室材料占比，為臨床科室和業(yè)務(wù)人員選擇耗材提供參考依據(jù)。4.加強(qiáng)績(jī)效考核，將成本管理與績(jī)效考核掛鉤公立醫(yī)院需要在現(xiàn)有績(jī)效考核體系的基礎(chǔ)上，將DRGs成本管理實(shí)施情況與績(jī)效考核掛鉤，分析病種實(shí)際治療費(fèi)用與DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額之間的差異，重點(diǎn)關(guān)注DRGs組數(shù)、CMI值、醫(yī)療資源消耗等指標(biāo)。以藥品和耗材消耗量為抓手，對(duì)于超出DRGs標(biāo)準(zhǔn)金額的科室，要進(jìn)行調(diào)研分析，增強(qiáng)相關(guān)科室的成本控制意識(shí)。對(duì)于成本費(fèi)用控制較好的科室，要進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)加強(qiáng)績(jī)效考核，增強(qiáng)公立醫(yī)院全體員工的成本管理意識(shí)。另外，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院DRGs付費(fèi)的監(jiān)管指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、病案首頁(yè)完整性和準(zhǔn)確性等。通過(guò)績(jī)效管理手段，減少DRGs模式下可能出現(xiàn)的分解多次住院、醫(yī)療服務(wù)不足等問(wèn)題，降低成本管理風(fēng)險(xiǎn)。5.推動(dòng)信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)運(yùn)行效率在DRGs模式下，公立醫(yī)院需要健全病種成本核算體系，而病種核算的準(zhǔn)確性和完整性，取決于公立醫(yī)院的信息化水平。公立醫(yī)院需要搭建信息系統(tǒng)，對(duì)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)和整體運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、運(yùn)算、分析，及時(shí)反饋分析結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)院成本管理工作。在現(xiàn)有HIS系統(tǒng)模塊的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)完整的病種成本核算模塊，并與HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、病案首頁(yè)系統(tǒng)等模塊有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)不同科室、不同環(huán)節(jié)的資源和信息的有效共享。利用病種成本核算系統(tǒng)，積極開(kāi)展病種成本核算，確定DRGs不同病組成本標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)與病組成本標(biāo)準(zhǔn)加入HIS系統(tǒng)，便于對(duì)比分析。充分利用信息系統(tǒng)，分析成本管控薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，從而持續(xù)優(yōu)化不同病組成本標(biāo)準(zhǔn)，為DRGs模式高效推行提供信息保障。

六、結(jié)語(yǔ)

DRGs模式的推行，對(duì)公立醫(yī)院成本管理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，也為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇。在DRGs模式下，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)病種成本核算，落實(shí)全面預(yù)算管理，規(guī)范耗材采購(gòu)和使用，加強(qiáng)成本績(jī)效考核，將成本管理與績(jī)效考核掛鉤，同時(shí)推動(dòng)信息化建設(shè)。另外，公立醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變成本管理理念，維持醫(yī)療質(zhì)量與成本管理的平衡，強(qiáng)化成本管理，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，從多個(gè)角度合理分配資源，盡可能降低運(yùn)營(yíng)成本，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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作者：張禹晨 單位：成都市第四人民醫(yī)院