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摘要：隨著DRGs模式在我國逐步推行，公立醫院原本的成本管理模式和核算方法受到較大影響，單一的科室成本核算、醫療服務項目成本核算、診次成本核算和床日成本核算，已無法滿足DRGs模式下的成本管理要求。本文闡述了醫保支付方式和DRGs模式的相關理論，分析公立醫院成本管理存在的問題，以及DRGs模式對公立醫院成本管理的影響，梳理DRGs模式下公立醫院成本管理路徑，并提出相關建議。

關鍵詞：公立醫院；DRGs模式；成本管理

一、引言

2017年，國務院辦公廳明確提出到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。2019年，國家醫保局《關于印發疾病診斷相關分組付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，標志著DRGs模式制度框架基本確立。現階段，經過多地區試點，DRGs模式已成為國內醫保支付改革的重要方向。

二、醫保支付方式和DRGs模式概述

1.醫保支付方式概述醫保即醫療保險，是國家為了確保居民在患病時能取得基本醫療服務，設立的一項社會保險制度和體系。當前，按病種付費是國際社會主要的醫保支付方式，該模式的優勢在于通過精細化的費用估算，管控醫療總費用，提升醫療服務質量。2.我國醫保支付方式的發展歷程（1）1998年開始推行醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革和藥品生產流通體制改革，開始建設社會醫療保障體系，形成以總額預付、服務項目、服務單元為主體的醫保費用結算體系。（2）2009年新一輪醫改方案提出按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種醫保支付方式，支持各地學習和參照DRGs支付方式；公立醫院逐步取消藥品和衛生材料加成，將醫保費用支出納入預算管理考核，深化醫保支付方式改革。（3）2017年在多地試點DRGs模式，在試點地區選擇一定數量的病種實施按病種付費，按照統籌區域設置總額預算，加強硬性指標約束，推動以DRGs為基礎的多元復合醫保支付方式。3.DRGs模式概述疾病診斷相關分組是將臨床過程相近、資源消耗相似的患者，分入多個診斷組，分別進行管理的病例組合分類方案。分類依據主要包括病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方法、疾病嚴重程度等。在DRGs模式下，醫保機構不再按照病人的實際住院費用向醫院撥付醫保資金，而是按照病人分入的不同診斷組的付費標準，進行醫保資金撥付。DRGs模式加強了公立醫院控制醫療費用的動力，只有將病人的實際醫療費用控制在相關診斷收費標準之內，醫院才能獲得相應的合理利益，有利于抑制過度醫療的現象，切實降低患者醫療費用。另外，對于醫保機構而言，DRGs模式也有利于優化醫保資金配置，提高醫保資金使用效率。

三、公立醫院成本管理存在的問題

1.成本管理意識薄弱，對DRGs模式認識不足部分醫院對DRGs模式不夠熟悉，缺乏成本管理意識。公立醫院的管理人員以臨床醫療專家為主，對成本管理不太熟悉。同時，部分臨床醫護人員認為成本管理工作和醫療服務工作沒有直接聯系，成本費用控制意識不足，也沒有積極配合成本核算工作。另外，DRGs模式更為復雜，部分公立醫院沒有開展DRGs專題培訓，導致工作人員對DRGs模式的了解不足，影響DGRs模式順利推行。2.全面預算管理不完善，與DRGs模式不匹配公立醫院的成本管理和全面預算管理密不可分，全面預算管理水平決定了成本管理工作成效。當前，部分公立醫院并沒有建立與DRGs模式相匹配的全面預算管理制度。預算編制不夠細化，重預算、輕執行、弱評價的問題比較突出；預算指標仍以收入和成本為核心，沒有結合DRGs醫保支付標準、DRGs病種成本、病種數量、平均住院日等設置預算指標，導致預算管理工作與實際業務脫節，預算管理流于形式。3.信息化水平低，難以滿足DRGs模式的成本核算要求DRGs模式需要公立醫院準確核算病種成本，部分公立醫院受制于信息化水平，仍以科室成本核算和項目成本核算為主，沒有對病種成本進行準確核算，直接根據醫院自身或所在地區醫院的平均醫療費用，確定DRGs成本標準，導致相關數據不準確，無法進行科學的病種成本分析。此外，公立醫院的成本數據量大、科室較多、成本項目種類繁雜，信息化建設要求較高，但是部分醫院的信息化水平落后，甚至成本數據采集仍以手工統計為主，成本核算工作量大、準確度較低，難以滿足DRGs模式下的成本核算要求。

四、DRGs模式對公立醫院成本管理的影響

醫院成本項目包括人員經費、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金、其他運行費用等。2021年《公立醫院成本核算規范》按照成本核算的不同對象，將成本分為科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組成本。總體來看，DRGs模式對公立醫院成本管理，主要有以下幾個方面的影響。1.優化公立醫院的費用結構長期以來，公立醫院主要采取按項目付費的方式進行醫療收費。在這種模式下，公立醫院為增加醫療收入，可能增加不必要的處方和檢查，往往導致過度醫療現象。在DRGs模式下，醫護人員需要嚴格按照相關要求，根據病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方法、疾病嚴重程度等，進行疾病診斷分組；同時，醫保機構需要制定每個診斷分組的費用標準。在這種模式下，公立醫院在每個病人治療之前，可以根據臨床路徑和方法，預估可能消耗的醫療資源，以及收到的醫保資金。如果醫療成本超過醫保機構制定的醫保資金撥付標準，那么公立醫院可能產生醫療虧損。因此，在DRGs模式下，公立醫院具有更強的費用結構調整動力。為了獲取更多利益，公立醫院會主動調節醫療資源耗費，在保證醫療安全的前提下，嚴格控制醫療費用支出，避免醫療資源過度消耗，重視成本精細化管理和費用結構優化。2.增加公立醫院的成本管理難度DRGs模式對公立醫院成本管理提出了更高的要求。在DRGs模式下，公立醫院要想合理地控制費用，獲取適當的收益，需要應用多種成本核算方法，精準核算公立醫院的科室成本、項目成本、病種成本、DRGs成本、診次成本等。特別是在病種成本核算過程中，成本對象的界定、成本性態的劃分、成本的歸集和分攤方式、相關分攤參數的設置等，都對公立醫院成本管理帶來了較大挑戰。從當前公立醫院DRGs模式推行情況和病種成本核算現狀來看，大部分醫院仍以全成本核算為主。成本核算重點為科室成本，沒有廣泛開展病種成本核算工作；開展病種成本核算工作的公立醫院，也存在基礎數據不夠完善、核算方法不統一、相關核算軟件功能不完善等問題，導致病種成本核算結果不夠精確，難以進行橫向和縱向比較，最終影響公立醫院利用病種成本確定DRGs成本標準。另外，部分公立醫院的信息化水平有限，DRGs模式推行需要的成本數據龐雜、項目種類較多，成本核算壓力較大，一定程度上增加了公立醫院的成本管理難度。3.提升公立醫院的成本管控風險按照DRGs模式的相關要求，公立醫院需要針對不同病組制定分類支付標準，嚴格控制醫療費用。如果一項病例的實際醫療費用低于醫保機構支付標準，結余部分歸醫院所有；但是如果實際醫療費用高于醫保機構支付標準，超支部分由醫院自己承擔。在實際醫療過程中，可能會出現改變患者診斷編碼、增加合并癥與并發癥個數、降低藥品和耗材使用質量、將部分住院檢查轉移到門診檢查、分解多次住院等情況，增加了公立醫院的經營管理風險和成本管控風險。另外，在DRGs模式下，同一病組內病種支付標準相同，但是由于不同患者的情況不同，在治療過程中所耗費的醫療資源可能存在一定差異，也提高了公立醫院的成本管控風險。

五、DRGs模式下公立醫院成本管理的優化措施

1.健全成本核算體系，加強病種成本核算在DRGs模式下，公立醫院必須加強成本核算，將成本控制在DRGs標準金額內，才能避免虧損。因此，公立醫院需要在傳統成本核算方法的基礎上，結合DRGs模式特點和醫院實際情況，健全成本核算體系，特別是病種成本核算體系。目前，主要的病種成本核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。三種核算方法各有利弊，公立醫院需要結合實際情況，選取適合的成本核算方法；充分利用病案首頁相關費用數據，開展病種成本核算與分析，根據DRGs標準金額進行醫療費用結算；針對不同病種分組，進行加權平均后得到成本基數，再考慮與臨床路徑結合，進行成本費用修正。明確標準病種成本，加強臨床路徑管理，根據標準病種成本和實際醫療成本的差額進行數據修正，形成規范化的費用體系。2.落實全面預算管理，構建與DRGs模式相匹配的預算管理制度全面預算管理是實現成本全過程管控的重要基礎，也是確定成本核算指標的依據。在DRGs模式下，只有加強成本管控，才能使醫院獲取合理收益。公立醫院需要完善全面預算管理體系，將預算管理工作貫穿醫院經濟活動的全過程，充分利用醫療業務收入、患者次均費用和醫療服務成本等項目，科學合理地進行預算編制，確保公立醫院收支管理更加規范。公立醫院在實際運行過程中，需要結合臨床科室的具體情況，對患者門診和住院費用進行核實，確保科室收入預算編制的準確性。加強對科室藥品和耗材需求量、實際消耗量的統計和監測，降低不必要的醫療成本消耗。根據科室日常收支預算，對不同科室的費用增長情況進行分析，從而采取有針對性的控制措施。3.強化醫用耗材管理，規范耗材采購和使用公立醫院的醫護人員在醫療過程中，耗材使用是重要的成本發生環節，直接影響醫療服務成本。公立醫院需要從耗材采購和使用兩個環節，不斷加強耗材管理，降低耗材成本。首先，在耗材采購時，優選耗材和供應企業，確保質優價廉。要按照政策要求，采取集中招標采購方式，從耗材種類、價格、歷年使用情況等多個角度，篩選出符合醫院耗材使用需求的、性價比較高的耗材；對部分關聯性較強的耗材、試劑、設備，可以進行一體式采購，降低采購成本；根據醫院的手術量，合理規劃采購數量和時間，減少醫院資金占用。其次，關注關鍵科室和關鍵醫生，對于醫用耗材使用金額和數量排名靠前的科室和醫生，加強監管和審核。對于DRGs平均費用長期超出本院或本地區平均水平的科室和醫生，要開展醫用耗材使用合理性評估工作，對費用明顯過高的病例進行追溯和評價，并將評價結果反饋給相關科室和醫生。最后，加強對耗材領用情況的審查，完善領用審批程序。針對不同病組，設定耗材消耗限額，對于超出限額的異常領用申請，需要經過醫保、財務、醫務等多部門審批，確保耗材使用合理規范。同時，按照不同病種計算耗材使用成本，量化關鍵指標，如百元醫療收入衛生材料消耗和科室材料占比，為臨床科室和業務人員選擇耗材提供參考依據。4.加強績效考核，將成本管理與績效考核掛鉤公立醫院需要在現有績效考核體系的基礎上，將DRGs成本管理實施情況與績效考核掛鉤，分析病種實際治療費用與DRGs標準金額之間的差異，重點關注DRGs組數、CMI值、醫療資源消耗等指標。以藥品和耗材消耗量為抓手，對于超出DRGs標準金額的科室，要進行調研分析，增強相關科室的成本控制意識。對于成本費用控制較好的科室，要進行相應的績效獎勵。通過加強績效考核，增強公立醫院全體員工的成本管理意識。另外，將醫保機構對公立醫院DRGs付費的監管指標納入績效考核體系，如醫療服務質量、病案首頁完整性和準確性等。通過績效管理手段，減少DRGs模式下可能出現的分解多次住院、醫療服務不足等問題，降低成本管理風險。5.推動信息化建設，提高數據運行效率在DRGs模式下，公立醫院需要健全病種成本核算體系，而病種核算的準確性和完整性，取決于公立醫院的信息化水平。公立醫院需要搭建信息系統，對臨床醫療數據和整體運營管理數據進行采集、運算、分析，及時反饋分析結果，指導醫院成本管理工作。在現有HIS系統模塊的基礎上，開發完整的病種成本核算模塊，并與HIS系統、醫保結算系統、病案首頁系統等模塊有效對接，實現不同科室、不同環節的資源和信息的有效共享。利用病種成本核算系統，積極開展病種成本核算，確定DRGs不同病組成本標準，將醫保機構支付標準與病組成本標準加入HIS系統，便于對比分析。充分利用信息系統，分析成本管控薄弱環節，及時與相關科室進行溝通，從而持續優化不同病組成本標準，為DRGs模式高效推行提供信息保障。

六、結語

DRGs模式的推行，對公立醫院成本管理工作帶來了新的挑戰，也為公立醫院高質量發展帶來了機遇。在DRGs模式下，公立醫院需要加強病種成本核算，落實全面預算管理，規范耗材采購和使用，加強成本績效考核，將成本管理與績效考核掛鉤，同時推動信息化建設。另外，公立醫院需要轉變成本管理理念，維持醫療質量與成本管理的平衡，強化成本管理，在確保醫療服務質量的基礎上，從多個角度合理分配資源，盡可能降低運營成本，促進公立醫院高質量發展。

參考文獻

1.張澤云，操禮慶.公立醫院預算績效評價體系構建研究.衛生經濟研究，2021，38（01）.

2.袁莎.應用DRGs進行公立醫院績效評價體系構建分析.經濟師，2021（02）.

3.劉雅娟.DRGs支付改革背景下病種成本管理體系的構建及應用.中國醫院，2020（05）.

作者：張禹晨 單位：成都市第四人民醫院