導(dǎo)語：醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、半年度醫(yī)保基金運行情況

（一）職工醫(yī)保基金運行情況：截至5月底，職工醫(yī)保基金收入1.9553 億元（含生育）；支出 1.9126 億元,比上年同期1.8932億元增加1%。基金累計結(jié)余 1.8317 億元（其中，統(tǒng)籌基金結(jié)余-8933萬元，個賬結(jié)余2.7250億元）。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況：截至5月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入 2.6374 億元（其中繳費收入1.0611億元，財政補助 1.5739億元）；支出1.7133億元，比上年同期2.1668億元下降21%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余 1.3761 億元（截至5月底應(yīng)付未付市一卡通 6029萬元）。

二、上半年工作開展情況

（一）提升醫(yī)療保障待遇水平，公平醫(yī)保建設(shè)積極推進

一是市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進。根據(jù)市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)工作專班要求，聯(lián)合財政局、衛(wèi)健局等5個部門，迅速成立了工作專班，下發(fā)了《關(guān)于成立縣基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)工作專班的通知》，明確工作職責(zé)，5月制定《縣醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案》，并同步完成各項醫(yī)保政策梳理分析，積極會同縣財政局，開展全面做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌后基金情況測算，為下步醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金分擔(dān)機制提供數(shù)據(jù)支撐。

二是保障待遇大幅提升。2021年1月1日將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的最低報銷比例自25%提高至35%，統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診300元起付線，大病保險、醫(yī)療救助、生育保險等險種已于市一致，不再保留差異性政策。

三是全民醫(yī)保成果鞏固。緊扣“全民醫(yī)保”目標(biāo)，貫徹“以人為本”理念，持續(xù)關(guān)注重點人群，確保符合參保條件人員應(yīng)保盡保。截至目前，2021年全縣基本醫(yī)療保險戶籍人口參保人數(shù)45.36萬人,戶籍人口參保率達到99.64%。

（二）完善醫(yī)療保障制度體系，精準醫(yī)保建設(shè)有序起步

一是健康補充保險順利推廣。自1月開始，我局積極做好“西湖益聯(lián)保”推廣工作，加大宣傳力度，倡導(dǎo)全縣群眾參保，指導(dǎo)承保公司人員培訓(xùn)、場地安排、資金管理和支付等工作。全縣共有23.15萬人參加“西湖益聯(lián)保”，參保率達66.68%，居全市第一;截至5月底，全縣累計賠付741人3527人次，賠付金額達684.41萬元，群眾健康得到有效保障，有效防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。

二是落實困難群眾應(yīng)保盡保。根據(jù)省市文件精神，做好困難群眾基本醫(yī)療保險參保工作，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達100%，醫(yī)療救助政策落實率達到100%的工作目標(biāo)。自2021年5月起，通過省大救助信息系統(tǒng)，主動獲取困難群眾動態(tài)變化清單，及時維護參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作，確保“不漏一戶、不少一人”。截止目前，全縣在冊特困593人，低保12722人，低邊5190人，除17個外地戶籍人員不符參保條件外，其余均100%參保。

（三）深化醫(yī)藥服務(wù)制度改革，賦能醫(yī)保建設(shè)穩(wěn)步實施

一是醫(yī)療服務(wù)價格改革全面實施。2020年12月31日，《縣醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》正式實施，3100個醫(yī)療服務(wù)項目實行新價格，醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，改革方案總體運行平穩(wěn)，全社會輿情穩(wěn)定。2021年5月，我局會同縣衛(wèi)健局、縣財政局聯(lián)合印發(fā)《縣醫(yī)療服務(wù)價格改革考核辦法（試行）》，通過第三方監(jiān)管，開展“控總量、騰空間”考核，以醫(yī)院承諾為基礎(chǔ)，通過壓縮不必要醫(yī)用耗材使用量和控制不必要檢查檢驗，騰出醫(yī)療服務(wù)項目提價空間，以此凈化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，促進醫(yī)院良性健康發(fā)展。

二是深化“最多跑一次”改革，進一步簡化辦事流程，精簡申報材料，縮減審核時限，推動醫(yī)保相關(guān)“一件事”辦理，探索特病特藥備案等事項前置醫(yī)院端辦理，醫(yī)保經(jīng)辦事項已全部實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，有效提高醫(yī)保服務(wù)效率，優(yōu)化群眾辦事。截至5月底，醫(yī)院端辦理各類醫(yī)保事項3865件，線上辦理21613件。全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，大力推進異地就醫(yī)結(jié)算，全縣已有9家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。截至5月底，已有282人次在醫(yī)院端刷卡結(jié)算。

（四）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，數(shù)字醫(yī)保建設(shè)日趨完善

一是積極落實醫(yī)保業(yè)務(wù)貫標(biāo)。做好國家平臺和市醫(yī)保交流平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師信息維護工作，共計完成363家醫(yī)藥機構(gòu)、1245名醫(yī)保醫(yī)師、1190名醫(yī)保護士、166名醫(yī)保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。指導(dǎo)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)完成15項業(yè)務(wù)編碼接口改造、目錄維護、編碼映射等工作。6月1日上線以來，整體運行平穩(wěn)。

二是全力推廣醫(yī)保電子憑證。堅持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號、微信群和QQ群等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團隊來淳培訓(xùn)，積極宣傳激活醫(yī)保電子憑證，在全縣23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心、370家定點醫(yī)藥機構(gòu)張貼醫(yī)保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。截至5月底，我縣醫(yī)保電子憑證兩定機構(gòu)改造率已達到96.37%（其中二級及以上醫(yī)療機構(gòu)已達到100%）。

三是順利完成“醫(yī)保卡”換代。積極對接市民卡公司，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)完成第三代市民卡適應(yīng)性改造工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保卡結(jié)算相關(guān)問題，全縣370家定點醫(yī)藥機構(gòu)在3月底全部完成系統(tǒng)改造，截至目前三代市民卡運行正常。

（五）推進醫(yī)療保障運行機制，績效醫(yī)保建設(shè)高效落實

一是DRGs支付方式改革成效初顯。緊跟省市醫(yī)保改革步伐，圍繞醫(yī)保基金安全可持續(xù)總體目標(biāo)，結(jié)合縣域醫(yī)共體改革建設(shè)要求，扎實推進住院費用DRGs點數(shù)付費及床日付費，2020年度全縣住院醫(yī)療總費用8.87億元，實際醫(yī)保基金支出5.73億元，較上年同比增長1.28%，增長率較2019年（8.97%）大幅下降，預(yù)計節(jié)約醫(yī)保基金4300余萬元。醫(yī)保基金的不合理增長得到有效遏制，切實保障了廣大參保人員的權(quán)益，為醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行提供了保障。

二是嚴格執(zhí)行定點機構(gòu)管理辦法。根據(jù)國家醫(yī)保局文件精神，調(diào)整醫(yī)保定點機構(gòu)受理條件，嚴格執(zhí)行“有進有出”管理機制。截至5月底，已解除協(xié)議7家；集中受理醫(yī)保定點申請6份，其中醫(yī)療機構(gòu)4份，零售藥店2份。目前已完成6家醫(yī)藥機構(gòu)的資料審核、現(xiàn)場查看等評估工作，將在6月底之前提交醫(yī)保結(jié)算管理聯(lián)席會議審議。

三是強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。一是完成2020年度定點機構(gòu)年度考核，聯(lián)合衛(wèi)健局、財政局和市場監(jiān)管局對全縣醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展聯(lián)合檢查和年度考核，嚴格落實考核辦法，將年度考核結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)基金決算掛鉤。二是不斷加強醫(yī)保智能審核力度，根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準化推進進度，制定智能審核規(guī)則使用計劃，加強扣款力度，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。截至5月底，共審核聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用5.53億元，審核問題單據(jù)數(shù)量60.38萬條，剔除不合理費用110.88萬元。三是2020年度醫(yī)保基金清算，主動與市信息中心、定點醫(yī)療機構(gòu)進行數(shù)據(jù)核對、梳理，結(jié)合DRGs點數(shù)付費計算情況，完成2020年度門診總額預(yù)算清算方案，并下達2021年度預(yù)算額及增長系數(shù)。

（六）提高醫(yī)療保障治理能力，法治醫(yī)保建設(shè)基礎(chǔ)鞏固

一是聯(lián)合打擊態(tài)勢基本形成，按照《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見》文件精神，我局與縣紀委、法院、檢察院建立協(xié)作機制，與衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管部門多次開展聯(lián)合檢查、雙隨機抽查和專項聯(lián)系等活動，全縣基本形成醫(yī)保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護醫(yī)保基金安全態(tài)勢。上半年，與紀委聯(lián)合制定了醫(yī)保線索移交工作機制，5月按規(guī)定移交線索1例。

二是行業(yè)自律形勢初步建立，2020年8月，縣醫(yī)保事業(yè)促進協(xié)會順利組建。自協(xié)會組建以來，積極組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，自主舉辦打擊欺詐騙保宣講學(xué)習(xí)，主動維護醫(yī)保基金安全。截至5月底，共開展《條例》及打擊欺詐騙保學(xué)習(xí)5場次，培訓(xùn)人次達1000余人次，各定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾上繳違規(guī)基金達34.62萬元。

三是公眾參與監(jiān)管意識增強，聘請醫(yī)療保障義務(wù)監(jiān)督員參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，邀請政府執(zhí)法監(jiān)督員參與執(zhí)法，開通群眾投訴舉報電話。截至6月底共收到群眾投訴舉報線索3起，查處2例，另1例在核實中，已追回醫(yī)保基金2.06萬元，處違約金3.52萬元。

（七）扎實開展黨史學(xué)習(xí)教育，清廉醫(yī)保建設(shè)持續(xù)強化

一是扎實推進黨史學(xué)習(xí)教育。按照“規(guī)定動作要做到位，自選動作要出彩”的理念，開展“青年醫(yī)保人說黨史”等活動，組織全體黨員干部赴衢州浙西革命斗爭紀念館、中洲北上抗日先遣隊紀念館等紅色教育基地開展黨史學(xué)習(xí)教育。制定“三服務(wù)”實施意見，把“我為群眾辦實事”主題實踐活動作為黨史學(xué)習(xí)教育的重要內(nèi)容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫(yī)保政策宣講20余次，化解矛盾問題6個。

二是扎實做好巡察整改工作。對縣委第三巡察組提出的各項問題不折不扣予以整改，對反饋意見中明確指出的具體個案，舉一反三，做到了“見人、見事、見處理結(jié)果”，目前共提醒談話3人；新制定制度3項，修改完善制度3項；清退追繳資金48.17萬元。

三是扎實開展機構(gòu)自查自糾。嚴格按照《關(guān)于開展承辦醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)第三方機構(gòu)自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項問題為重點，以問題為導(dǎo)向，結(jié)合實際，對2019年以來的業(yè)務(wù)辦理情況進行全面排查，強化整改，嚴格業(yè)務(wù)辦理流程，落實醫(yī)保政策，切實保護好老百姓的“救命錢”，增強全縣人民群眾幸福感和安全感。

三、當(dāng)前工作面臨的困難

（一）基金可持續(xù)運行壓力越來越大。一方面基金增收后勁不足，由于我縣經(jīng)濟發(fā)展放緩，企業(yè)規(guī)模明顯縮減，勞動年齡段內(nèi)人員大量外流，參保人數(shù)大幅減少，2020年全縣參保人數(shù)只有36.54萬人，較2016年的40.2萬人減少了3.66萬人；同時人口老齡化加快，我縣職工醫(yī)保職退比從2016年的3.08降低至2020年的2.80。預(yù)測，“十四五”時期，我縣兩個險種參保人數(shù)依然呈下降趨勢，參保存量“質(zhì)量下降”與增量“空間有限”并存的問題給我縣基金增收帶來較大挑戰(zhàn)。另一方面基金支出速率明顯加快，隨著市級統(tǒng)籌不斷推進，基本醫(yī)療保障待遇水平大幅度提升，將大幅增加醫(yī)保基金支出。根據(jù)測算，若考慮實現(xiàn)特別生態(tài)功能建設(shè)民生保障和公共服務(wù)水平達到市平均水平的要求，按照市第二檔籌資標(biāo)準和待遇給付，將增加基金支出1.56億元，新增赤字7951萬元，當(dāng)年赤字預(yù)計達到1.68億元。

（二）醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管力量相對不足。一方面專職醫(yī)保監(jiān)管人員較少。目前，我縣醫(yī)保基金監(jiān)管專崗工作人員只有2名，面對全縣近40萬參保人員、370家定點醫(yī)藥機構(gòu)和上千家參保單位等監(jiān)管對象，醫(yī)保監(jiān)管往往有心無力。另一方面醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不足，伴隨著數(shù)字化社會改革不斷推進，醫(yī)保服務(wù)越來越精細化，距離省局要求的服務(wù)辦事點到鄉(xiāng)、聯(lián)絡(luò)員到村，15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈還有很大差距，目前在職人員也無法滿足建設(shè)需求。

四、下半年工作計劃

2021年是“十四五”開局之年，下半年，我局將緊緊圍繞《實施意見》精神，按照“六個醫(yī)保”建設(shè)目標(biāo)，堅持以人民為中心的理念，堅持穩(wěn)中求進的基調(diào)，以基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌為主線，以特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)為導(dǎo)向，嚴管基金、深化改革、惠民利民、提升服務(wù)，抓實學(xué)習(xí)，強化隊伍治理能力，切實增加群眾獲得感、安全感、幸福感和體驗感。

（一）惠民利民，增加群眾獲得感

一是積極推進基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。按市局的要求穩(wěn)步推進落實醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作，合理確定城鄉(xiāng)居民繳費檔次，配合市局做好基金按照“統(tǒng)一政策、統(tǒng)收統(tǒng)支”的目標(biāo)，積極與市醫(yī)保局、市財政局進行對接，配合市局制定基金統(tǒng)收統(tǒng)支及政府責(zé)任分擔(dān)機制初步方案，確保2022年1月1日全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

二是夯實基本醫(yī)療保險參保工作。持續(xù)做好2021年度零星參保工作，重點做好2022年我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作，確保戶籍人口參保率達到99.5%以上，保障特困供養(yǎng)、低保、低邊等困難人群100%參保。

（二）嚴管基金，增加群眾安全感

一是開展打擊欺詐騙保專項整治活動。繼續(xù)深入實施打擊欺詐騙保“三年行動計劃”，做好回頭看工作，開展“假病人”“假病情”“假發(fā)票”等“三假”專項整治，落實基金監(jiān)管存量問題“清零行動”。常態(tài)化開展專項治理、巡查檢查等工作，持續(xù)保持高壓態(tài)勢。積極引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師分會、藥師分會建立，組建醫(yī)保事業(yè)協(xié)會黨建聯(lián)盟，推動醫(yī)保領(lǐng)域行業(yè)自律。

二是做好醫(yī)保基金可持續(xù)運行情況分析。2020年度，我縣職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金均出現(xiàn)赤字，尤其是職工醫(yī)保，我縣為全省唯一一個當(dāng)期和累計均赤字的統(tǒng)籌區(qū)，為保障基金安全，維護群眾切實利益，尋求可持續(xù)的基金運行模式，我局委托浙大社會保險研究所何文炯教授團隊來淳開展醫(yī)保基金精算平衡分析，從參保情況、基金收支及結(jié)余情況、統(tǒng)籌基金支出發(fā)生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點數(shù)付費工作情況,全方位分析我縣醫(yī)療保障基金運行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，并提出合理化建議和下一步工作安排。

（三）深化改革，增加群眾幸福感

一是深化按病組（DRG）付費改革。根據(jù)DRGs支付方式改革要求，指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)制定相應(yīng)的監(jiān)管機制及配套措施，幫助各醫(yī)療機構(gòu)建立臨床路徑管理信息和付費系統(tǒng)，推進各醫(yī)院建立醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量管理體系、醫(yī)療風(fēng)險防控體系及實施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，規(guī)范醫(yī)院病案上傳，降低病例分組差錯率，控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量的總體目標(biāo)。

二是落實省市藥械集中采購改革。按照省市工作方案，2021年將會探索“省級統(tǒng)籌、省市聯(lián)動、市級聯(lián)合”的藥械集中帶量采購新機制，計劃每年開展1次省級藥品集中帶量采購、2次以上市級聯(lián)合集中帶量采購工作。我縣要積極參與，各定點醫(yī)藥機構(gòu)要主動配合，大力推進“藥械采購平臺”使用，嚴格執(zhí)行公立醫(yī)療機構(gòu)100%政策，鼓勵指導(dǎo)社會辦醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進平臺采購，確保省市規(guī)定任務(wù)保質(zhì)保量完成。

（四）提升服務(wù)，增加群眾體驗感

一是全面引導(dǎo)醫(yī)保電子憑證使用。按照全省“賦能醫(yī)保”建設(shè)要求，全力推進醫(yī)保電子憑證激活，轄區(qū)內(nèi)參保人員激活率要達到80%以上，醫(yī)藥機構(gòu)接入率要達到90%以上，實現(xiàn)參保人員憑醫(yī)保電子憑證在醫(yī)藥機構(gòu)“一碼”就醫(yī)購藥。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上結(jié)算管理新服務(wù)模式，推廣醫(yī)保電子憑證、人臉識別等技術(shù)應(yīng)用，爭取完成全年使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率要達到20%以上的硬任務(wù)。

二是全面推進醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦。在全面梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”事項清單及具體辦理流程的基礎(chǔ)上，積極查找問題，破解難題，不斷優(yōu)化“掌上辦”“網(wǎng)上辦”操作流程，簡化操作步驟。并通過微信公眾號平臺、發(fā)放宣傳冊等方式進一步加大線上辦理的宣傳、引導(dǎo)。完成醫(yī)保辦件線上受理率穩(wěn)定在80%以上，2021年實現(xiàn)民生事項90%以上“一證通辦”的目標(biāo)。

（五）抓實學(xué)習(xí)，強化隊伍治理能力

深入開展黨史學(xué)習(xí)教育，加強干部職工隊伍政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；充分利用省、市信息發(fā)布平臺，優(yōu)化“醫(yī)保”微信公眾號，做好醫(yī)保宣傳工作；積極梳理崗位風(fēng)險，完善防范機制，建立工作臺帳，做好信訪安全穩(wěn)定、生態(tài)環(huán)境等工作；統(tǒng)籌安排，全力推進特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現(xiàn)醫(yī)保作為，強化使命擔(dān)