我國公立醫院醫務人員推行技術職稱與待遇掛鉤的薪酬制度，工資結構一般由崗位工資、薪級工資、績效工資及津貼補貼四部分組成，醫生的崗位工資、薪級工資又分為助理醫師，醫師及主治醫師，副主任醫師及主任醫師若干等級，一旦晉升高一級職稱，薪級工資隨之與職稱工資掛鉤、直至退休、終身享有。

職稱工資導致爭職稱現象

我國醫務人員技術職稱與工資掛鉤制度，是上世紀50年代從蘇聯引進的模式。據國家衛計委2016年統計年鑒，國內有綜合醫院1.8萬家，專科醫院6642家，各類醫療門診21.6萬家。衛生專業技術人才達860萬人，每年有70萬以上的專技人員進入晉升技術職稱渠道。每位醫師要晉升高一級職稱，都要面臨臨床、教學、科研三個方面的考核。在同級醫生之間能拉開差距的主要是科研與論文,晉升人員的論文要求在國內省部級CN期刊，國外SCI期刊發表,同時重的數量和影響因子、被引用數等要素。主管部門為把復雜的評審過程簡單化，逐步演變為以作為衡量人才專業水平的重要評價指標，疏忽了對晉升人員臨床表現、專業能力、工作業績、實際貢獻、行業自律、同行評議及病人服務滿意度等方面評價的內涵，導致有論文、能力一般的醫師晉級到專家行列，享受高級待遇。一些經驗豐富的醫生、由于論文未達標卻在原地踏步。評價標準嚴重脫離了人才成長的規律與科技創新的要求。為此，國務院在深化公立醫院人事制度改革方面提出了：要建立以專業技術人員醫療服務水平、質量、業績為導向，以社會和業內同行認可為核心的人才選拔評價要求，尤其對工作在艱苦地區和臨床一線的醫生，不再將論文、外語、資歷、學歷作為晉升的唯一標準，無形中增加了一線醫生職稱晉升與薪酬提升的機會，進一步調動了各類人才工作積極性與創新活力，是新時代人才選拔評價的一項有力舉措。

美國不推行醫生職稱與工資掛鉤

美國90%以上的臨床醫生，統稱住院醫生、經治醫生或主治醫生，科室主任。推行在職業醫生繼續教育，不搞職稱評審。每年醫學畢業生約有17000人，沒有醫院、私人診所或保險公司會與他們簽訂雇用合同。只有通過國家執業醫師考試拿到執業許可執照，他們才有權選擇自己是從事臨床醫學或教學科研的執業方向且只能二選其一。美國醫生的薪酬是根據該醫生的任職期間業績與醫療安全記錄，由應聘雙方共同商定。一般在私立醫院從事臨床工作的醫生工資較高，選擇公立醫院、教學醫院任職的醫生薪酬相對偏低。從事顱腦外科、胸心外科、骨外科及整形外科的臨床醫生薪酬相對較高，從事內科、五官科、小兒科及社區保健醫生的薪酬較低，甚至相差一倍以上。醫生的工資不存在與職稱掛鉤現象。從事臨床工作的醫生不承擔任何醫療科研或教學任務，也不必寫論文。每個人專業職稱是由各個州醫師行業協會，根據其本人任職期間繼續教育的成績，進行第三方評價。在美國，選擇從事醫學教育與科研工作的醫師約160萬人，只占醫生人數的7%～9%，這些供職教學醫院醫生晉升的方式，按照高校職稱晉升的程序、從助理教授到副教授再到教授，不存在一個醫生既當教授又兼臨床主任醫生的雙職稱現象。如果有醫生在任職期間或退休之后，發現有直接或間接收受病人的錢財、醫藥回扣等等行為，被一律視同犯罪，要面臨檢察官的起訴。醫生與患者的關系，純粹是服務與被服務的關系，相對和諧。

美國醫院管理的方式

2018年10月,美國哈佛醫學院、布列格姆與婦女2018年10月,美國哈佛醫學院、布列格姆與婦女2018年10月,美國哈佛醫學院、布列格姆與婦女醫院同時向期刊提交撤稿申請,聲明經過調查發現31篇文章涉嫌偽造數據[1]。日本麻醉學家YoshitakaFu鄄jii[2]在168項研究中偽造數據,撤稿總數達到183篇。除了國際上赫赫有名的撤稿事件以外,我國近幾年撤稿事件愈演愈烈,2018年10月,清華大學11篇因重復使用圖片,未經合作作者同意署名等學術不端行為被撤稿。廈門大學事件、翟天臨事件、賀建奎事件都在警醒著我們要遵守學術倫理和學術規范,也從側面體現出我國在學術規范監察制度和出版流程方面存在很大•1•網絡首發時間：缺陷。研究過程中無論是抄襲、偽造還是錯誤等學術不端行為都會損害研究結果的有效性和可靠性[3]。撤回通知可以有效控制因學術不端行為,后續研究繼續引用導致研究被“污染冶。學術不端行為降低了期刊出版商的信譽度,在涉及到重大項目時,如國家自然科學基金等,浪費了投入的經費,甚至可能需要賠償。隨著近幾年國際期刊幾次大規模撤稿事件的發生,研究學者紛紛將目光放到學術不端行為上,眾多研究結果也表明學術不端行為越來越普遍。MuratCokol等人[4]分析Medline數據庫中撤稿文獻及原因發現我們低估了文獻的撤稿率,撤稿的文章數量急劇增加。LMChambers等人[5]研究發現PubMed數據庫中婦產科學文獻的撤回原因主要為抄襲和數據偽造。M.K.YantiIdayaAspura等人[6]通過分析馬來西亞文獻的撤稿原因、特征探究撤稿率激增背后的原因。Su鄄sanFengLu[7]等人分析了文章撤回后引用率是否下降。國內對于撤稿現象的研究數量不多,且起步較晚,大多為針對具體撤稿事件深入探討的定性分析,定量研究數量較少。包靖玲等人[8]通過分析Scopus引文數據庫中2年醫學領域國際期刊的撤稿聲明相關信息,對撤稿原因、撤稿文章來源國家及撤稿時滯等方面進行分析。徐玲英[9]針對我國大規模撤稿案件提出要構建論文跟蹤評價系統來及時發現和防范學術不端行為,并針對具體的學術不端行為提出相應的處理辦法。林琳[10]等人從編輯部的角度闡述了如何處理學術不端行為及相關注意事項等。胡金富[11]等人基于2015年三次大規模撤稿事件分析了學術期刊同行評審造假并提出如何改進同行評審流程的意見。學術不端行為導致的撤稿不僅損害了今后相關鄰域科研的發展,對作者的學術生涯的影響同樣重大。被撤稿意味著違背了科研道德,不論是有意還是無意,作者的名譽和道德都會大打折扣。撤稿對于作者、期刊任何一方來說都是有害的,作者可能會因為撤稿被降級甚至解雇,期刊會失去信譽[12]。我們在譴責學術不端行為的同時也要了解目前學術界撤稿的情況,深層探討其背后的原因,尋找有效的解決方案。從國際層面上來看,關注研究過程中是否存在學術不端正在變得全球化,并不僅限于主流國際出版物[13]。過去的研究大多集中于撤稿的原因或分析某一學科領域的撤稿現象,很少研究撤稿對通訊作者學術生涯的影響。本文將通訊作者的發文量、個人相對生產率(IRP)、h指數、職位變化情況作為衡量作者學術生涯的指標,定量研究2010年至2018年的撤稿文獻,探討撤稿文章現狀及撤稿原因,并分析撤稿對通訊作者研究生涯的影響。

1研究方法

使用“retracted冶“retraction冶“with鄄drawal冶檢索字段為標題(不區分大小寫),在WebofScience核心合集中檢索2010年1月至2018年12月的撤稿文獻及撤回通知。去除重復數據,完成作者姓名消歧后,導出撤回出版物出版年份、作者、來源期刊、作者地址,撤回通知年份,通過期刊出版商網站手動檢索撤回通知原文并導出,根據檢索結果將文章與撤回通知相匹配。對于缺少某些字段信息或缺少撤回通知的文獻在PubMed數據庫中補充。提取每篇撤稿文章的通訊作者,將撤稿篇數大于等于4的通訊作者導出,在WoS核心合集和PubMed中以作者為字段檢索該通訊作者所有出版物,導出作者、出版年份、來源期刊等字段。通過分析國際醫學學術期刊撤稿原因的調查分析結果,結合Fang等人[14]及M.K.YantiIdayaAspura等人[6]關于撤稿原因的分類,本文將撤稿原因分為6類,抄襲(Plagiarism、dupli鄄cation)、錯誤(Error)、偽造(fabricate、manipulation)、未授權、重復出版、其他。1.

2統計分析方法

數據導出到Excel中進行描述性統計分析,分類變量將表示為N(%)。Pearson檢驗方法用于單變量分析。使用線性回歸來計算個體作者第一次撤回5年前和5年后的出版率的斜率。使用非參數Wilcoxon匹配秩和檢驗或Mann-Whitney檢驗比較斜率之間的差異。撤稿率=撤稿總數/出版物總數。為了衡量撤稿對于作者生產力的影響,使用個人相對生產率來計算[15]。IRP=給定年份的值除以第一次撤回前后5年發文量平均值,將論文數量在個人級別標準化。使用非參數Jonckheere-Terpstra檢驗職位變化的差異。2研究結果2.1撤稿年份為了在統計圖中直觀比較撤稿篇數與出版篇數,對出版篇數除以一萬進行處理,統計WOS核心合集2010-2018年出版物數量(見圖1),從圖中可以明顯看出出版物數量逐年攀升,8年期間增長了近80萬篇。但撤稿篇數同樣不斷增加,2014-2015年撤稿數量大幅增長,撤稿率在這個時間段也明顯上升,2010年開始撤稿率雖有升有降,但大體呈現上升的態勢。計算出版時間與撤稿時間的差值為683天,中國的出版時間與撤稿時間差值為549天。2.2撤稿原因2784篇文章中排除260篇未找到相應撤回通知的文獻,且同一篇文章可能由于多種原因撤回,共得到2548種撤稿原因。將所有撤稿原因分為6類,如表1,包括抄襲(741篇)、錯誤(571篇)、偽造(632篇)、未授權(209篇)、重復出版(215篇)及其他(232篇)。其中,由于抄襲導致撤稿的文章篇數最多,占比為29.08%。抄襲分為自我抄襲和他人抄襲兩種情況,他人抄襲的占比更多(22.80%)。錯誤包括文章內容錯誤,如數據錯誤、圖像錯誤等,也包括出版錯誤,如出版流程錯誤導致的重復出版,這與作者有意的一稿多投在兩個不同的分類中。偽造包括文章內容偽造及出版流程偽造,同行評審偽造的632篇撤稿文獻中有240篇(37.97%)來自中國。比起單純的錯誤,抄襲、偽造等欺詐行為占比更重,超過50%。結合之前的研究,在撤稿原因中新增了未授權的情況,指研究中使用的數據未獲得相關機構或個人的許可、未獲得出版道德委員會的許可及提交稿件時未獲得合作作者的許可。2.3撤稿文章來源國家與期刊2784篇撤稿論文分布在83個國家,按各個國家撤稿篇數排名前10的國家如表2,統計2010-2018年期間10個國家的發文量并計算撤稿率,其中撤稿篇數最多的為中國,其次為美國、伊朗、印度、日本等國家,占總撤稿篇數的77郾49%。發文篇數最多的國家為美國,其次為中國、英國、德國、日本等國家。撤稿率最高的國家為伊朗,高達4.43/萬,是美國撤稿率的6.7倍,中國位居第二(1.73/萬),其次為印度(1.69/萬)。2784篇撤稿在1385種期刊上,撤稿篇數排名前10的期刊如表3,占全部撤稿篇數13.71%。撤回文章篇數最多的期刊為《TumorBiology》的155篇(5.56%),2010年該期刊開始與Springer合作[16],從2015年開始,《TumorBiology》經過兩次大批量撤回,相關研究學者決定對其相關論文進行篩查,發現了更多偽造同行評審人的論文。《PlosOne》撤回篇數排名第二,為57篇(2.05%)。撤稿篇數排名前10的期刊中,基本都屬于醫學范疇的期刊,可能意味著比起其他領域的文獻,醫學領域的期刊對于發表的文獻篩查更加嚴格。2.4撤稿對通訊作者學術生涯的影響2.4.1對通訊作者發文量的影響由于通訊作者通常為某一項目或課題的總負責人,承擔著文章可靠性的責任,且在一篇文章中,若通訊作者與第一作者不同時,通訊作者與第一作者都很重要[17]。通訊作者往往比其他作者的聲望更大,所以撤稿的影響比起其他作者來說也會更大。提取所有撤稿文獻的通訊作者并統計,撤稿篇數大于3篇的作者人數為39名,其余作者撤稿篇數大多都為1篇或2篇。將撤稿篇數大于等于4篇的通訊作者導出,檢索該作者全部出版物。圖2顯示了作者第一次撤稿與發文量相關統計圖,圖中虛線處0為第一次撤稿時間。作者在撤稿前的發文量呈上升趨勢,第一次撤稿后,發文量明顯減少,且下降趨勢更快。對于被撤稿作者來說,撤稿在當年的影響不大,從圖中可以看到第一次被撤稿時發文量處于頂峰,但5年之內發文量迅速下滑,基本接近第一次被撤稿前20年的發文量。通過線性回歸分別計算每位通訊作者第一次撤回5年前和5年后斜率,并用非參數Wilcoxon匹配秩和檢驗斜率之間的差異,表4顯示第一次撤稿5年前斜率均數為0.73,第一次撤稿5年后斜率均數為-1.95,比較兩個斜率可明顯看出第一次撤稿后發文量下降。表5顯示,Z值為-3.327,P<0.001,統計學結果有意義,斜率間差異顯著,說明撤稿對于作者的發文量有影響,且影響為負向。為了能對不同作者的發文量比較,運用IRP指標將每名作者的發文量個人標準化。將作者所屬國家按發展中國家與發達國家分類,屬于發展中國家的作者有19位(48.72%),屬于發達國家的作者20位(51郾28%),計算每位作者IRP可得圖3。從圖中可以看出發達國家作者的IRP遠遠高于發展中國家,達到99.26。二者走勢相似,在第一次撤稿后1年內IRP有所下降,但第二年再次上升,且高于第一次撤稿時的IRP值,之后急速下滑。無論對于發達國家作者還是發展中國家作者,撤稿都會負向影響其生產力。2.4.2對通訊作者h指數增長率的影響h指數這一概念是由美國加利福尼亞大學圣地亞哥分校的物理學教授JorgeE.Hirsch提出的,其定義為“當且僅當作者發表的NP篇論文中有h篇論文每篇至少獲得了h的被引次數,其余NP-h篇論文的被引次數均不超過h時,此h值就是該科學家的h指數冶[18]。h指數的計算同時包含了論文的“質冶和“量冶兩方面[19],當作者h指數高時代表了該作者論文質量高且高質量論文數量多,h指數不僅從數量方面統計作者生產力,也反映了作者論文質量,彌補了傳統文獻計量指標的缺陷。但是h指數缺乏靈敏性,一般只會上升不會下降,所以本文采用了h指數增長率來計算學者撤稿前后論文質量的變化。在WebofScience中統計撤稿數量排名前39名通訊作者第一次撤稿前后的h指數,并計算h指數增長率,結果如表6所示。39名通訊作者中撤稿前h指數最高的為Aggarwal,BharatB(142),其次為Sarkar,FazlulH(86),第一次撤稿后h指數最高學者和第一次撤稿前h指數最高學者相同。用h指數除以計算年份得到h指數增長率發現,盡管撤稿前后h指數相同,但是h指數增長率下降,表示作者在撤稿后發文質量和數量均有所下降,從表中不難看出撤稿前后h指數增長率只有兩位學者上升,其余均為下降,可以發現撤稿對通訊作者h指數增長率影響較大,且為負向影響。2.4.3對通訊作者職業的影響通過在Retract鄄edWatch數據庫中搜索通訊作者撤稿追蹤報道,利用Linkin、Rearchgate及大學、公司等網站查詢撤稿數量排名前40的通訊作者的職業變化情況。將職位變化情況以0、1、-1賦值,職位無變化為0,升職為1,離職或被撤職為-1。共的到36名通訊作者簡歷。統計發現職位值為-1的通訊作者有18名(50%),職位值為0的通訊作者有15名(41.67%),職位值為1的僅有3名(8.33%)。對作者撤回篇數與職位變化情況進行非參數獨立樣本檢驗,中位數檢驗結果如圖4所示。利用非參數Jonckheere-Terpstra檢驗作者撤回篇數與職位變化情況差異,結果如表7所示。在檢驗水平為0.05的情況下,中位數檢驗與Jonckheere-Terpstra檢驗p值均小于0.05,拒絕原假設,即撤回篇數分布及中位數在職位各個分類中均差異顯著。由圖5可知撤回篇數中位數為5,職位為-1的作者撤回篇數中位數大于5,且存在離群值17,職位為0、1的作者撤回篇數均小于5。意味著作者撤回篇數越多,越有可能被撤職或離職,撤稿對于作者職位變化同樣呈負向影響。根據統計結果顯示,無論是通訊作者發文量、IRP、h指數增長率還是職位來說,撤稿對其影響都為負向影響,即作者被撤稿后,發文量降低,IRP降低,h指數降低,甚至可能離職或被撤職,所以撤稿會影響通訊作者的學術生涯,且影響為負。

3討論

1909年，IrvingFisher提交國會的“國家健康報告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個財富的形式。

Fisher提出健康問題之后，1963年KennethArrow發表的經典論文《不確定性和福利經濟學》標志健康經濟學確立，至此，健康經濟學開始作為正式的一門學科得以確立和發展。在六十年代，人力資本理論被應用到健康經濟學當中，數量計量工具被應用于健康經濟學的實證研究和經驗分析，一部分健康經濟學家開始致力于醫療機構，健康政策方向的研究……健康經濟學展開各個方面的理論和實證探索。七十年代至今健康經濟學在理論和研究方法和研究范圍各個方面得到快速的豐富和充實。

Fuchs根據96年期刊引用報告的數據統計分析“定量”地總結出健康經濟學具有雙重學科性質：作為醫療政策健康保健研究的投入要素的經濟學和作為研究健康行為醫療保健的經濟學的。本文將依照此思路通過回顧文獻分別介紹健康經濟學在兩方面研究的重大演進。

第一部分：作為行為科學的健康經濟學

主流框架下的理論經濟學，健康經濟學的理論是納入

一、阿羅的經典論文

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

一名有著幾十年黨齡的老黨員，三十年如一日，忠于職守，廉潔自律，懷著對黨的衛生事業的無限忠誠，以堅定的信念發展祖國醫學，以精湛的醫術造福廣大患者，以高尚的醫德全心全意為病人服務，譜就了共產黨人的浩然正氣和全心全意為人民服務的高尚情懷，先后被授予廣東省衛生系統白求恩式醫務工作者、廣東省山區建設優秀人才、廣州中醫藥大學優秀兼職教師、××市名中醫、××市白求恩式醫務工作者、××市優秀共產黨員、××市八屆人大代表積極分子、××市十佳醫生、××縣專業技術拔尖人才等稱號。他就是××縣中醫院副院長、主任醫師××。

勤于探索，醫術精湛

××于1975年12月以優良成績畢業于廣州中醫學院中醫專業，1983年9月至1984年8月進修于廣州中醫學院理論提高班，他刻苦學習，五門主考科成績都在90分以上，在120多名學員的大班中名列前茅。大學畢業后，他先后在高潭、寶口衛生院工作，積累了豐富的工作經驗。1986年，他放棄調往深圳的機會，為家鄉的衛生事業貢獻力量，剛剛成立的縣中醫院在全縣選調人才，××被調入中醫院。

1988年8月至1995年10月，××在××縣中醫院任內科主治醫師、門診部主任，任職期間，工作勤勤懇懇、任勞任怨，虛心學習，積極進取。多次被市、縣、衛生系統評為勞動競賽先進工作者，1997年被推薦為××縣著名醫生，其事跡被登載在廣東省衛生廳主編的《嶺南名醫》上。

××從1995年11月起任縣中醫院中醫內科副主任中醫師，廣州中醫藥大學兼職副教授，更加嚴格要求自己，刻苦鉆研業務，不斷探索，不斷創新，不斷豐富自己的知識。1997年1月起任中醫院副院長，主管中醫院業務領導工作，帶領全院醫務人員努力學習、勤奮工作，突出中醫特色，提高綜合服務水準，經過中醫院全體醫務人員努力，中醫院多年被省、市、縣評為“文明單位”、“文明醫院”。在工作中，他不斷錘煉自己，工作精益求精，無出現任何醫療事故，盡心盡力，盡職盡責，以良好的醫德醫風和技術深受群眾歡迎和信賴，診務相當繁忙，應接不暇，據統計，近幾年來，他診治病人數平均每天50人以上，位于中醫院的第一位，在××縣境內乃至××市、深圳市部分地方享有較高的威信和聲望，得到上級領導和群眾的認可。10多年來，他年年考核都是“優秀”。在主管全院業務工作中，他做到“三個堅持”，堅持不脫離臨床，定期門診、定期查房，堅持親手撰寫醫學學術論文，堅持帶教實習生、進修生。指導青年醫生解決疑難問題，組織、主持院內、外疑難病例會診，危重病人的搶救及業務授課講座。

在二十多年的臨床實踐中，他積累了豐富的臨床經驗，撰寫并發表論著1部，論文10多篇。1996年10月出席在澳洲悉尼召開的國際中醫藥學暨傳統醫學特色療法學術交流大會，在大會上宣讀論文“女貞子湯治療慢性肝炎100例療效觀察”，并獲“優秀論文獎”。1998年5月在全國第二屆中國中醫男科學術研討暨科研協作會上宣讀交流論文“六味地黃湯于男科新用”。在全國第二屆中西醫結合泌尿系會議上宣讀交流論文“知柏八味丸加味治療慢性前列腺炎26例療效觀察”。2000年6月出版專著一部，定名為《士康醫論選》，由國際文化出版公司出版，全國新華書店發行，這本專著創新實用，內容包括“臨證發揮”、“古方新用”、“醫案醫話”、“單方驗方”，約10多萬字，得到了省名中醫邱健行教授的指導并予作序。

1909年，IrvingFisher提交國會的“國家健康報告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個財富的形式。

Fisher提出健康問題之后，1963年KennethArrow發表的經典論文《不確定性和福利經濟學》標志健康經濟學確立，至此，健康經濟學開始作為正式的一門學科得以確立和發展。在六十年代，人力資本理論被應用到健康經濟學當中，數量計量工具被應用于健康經濟學的實證研究和經驗分析，一部分健康經濟學家開始致力于醫療機構，健康政策方向的研究……健康經濟學展開各個方面的理論和實證探索。七十年代至今健康經濟學在理論和研究方法和研究范圍各個方面得到快速的豐富和充實。

Fuchs根據96年期刊引用報告的數據統計分析“定量”地總結出健康經濟學具有雙重學科性質：作為醫療政策健康保健研究的投入要素的經濟學和作為研究健康行為醫療保健的經濟學的。本文將依照此思路通過回顧文獻分別介紹健康經濟學在兩方面研究的重大演進。

第一部分：作為行為科學的健康經濟學

主流框架下的理論經濟學，健康經濟學的理論是納入

一、阿羅的經典論文

摘要：目前，道德風險已經成為阻礙我國醫療保險發展的罪魁禍首。本文從醫療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業醫療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

摘要：目前，道德風險已經成為阻礙我國醫療保險發展的罪魁禍首。本文從醫療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業醫療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

摘要：目前，道德風險已經成為阻礙我國醫療保險發展的罪魁禍首。本文從醫療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業醫療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

摘要：目前，道德風險已經成為阻礙我國醫療保險發展的罪魁禍首。本文從醫療服務機構、投保人兩個角度分析了存在于我國商業醫療保險領域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。