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關(guān)鍵詞：高速公路；養(yǎng)護(hù)成本；成本控制

我國高速公路的建設(shè)發(fā)展飛快，但是公路在長期的風(fēng)吹日曬、車輛荷載的情況下常常受到破壞，因此為了延長高速公路的使用壽命，要定期對其進(jìn)行養(yǎng)護(hù)。在養(yǎng)護(hù)施工過程中，成本的高低對工程施工的開展產(chǎn)生一定的影響。因此要制定科學(xué)合理的養(yǎng)護(hù)成本控制方案。

1成本控制的內(nèi)容及方法

1.1成本控制的內(nèi)容

項目成本主要包括從項目決策期間到項目結(jié)束所產(chǎn)生的一切費用的總和。其主要包括項目決策期間的項目建議書、可行性研究，施工之前的計劃階段、施工進(jìn)行階段和動工之前的準(zhǔn)備階段[1]。而養(yǎng)護(hù)工程的成本主要包括項目養(yǎng)護(hù)決策階段所需要的成本、養(yǎng)護(hù)施工之前的設(shè)計成本、養(yǎng)護(hù)施工階段的實施成本、工程結(jié)束后的驗收成本。所謂的成本控制就是跟蹤并分析出成本的計劃目標(biāo)，對于實施過程中產(chǎn)生的成本偏差及時發(fā)現(xiàn)，并能夠制定出相應(yīng)的有效措施，最后對成本的實際效果進(jìn)行認(rèn)真的檢查。成本控制的主要內(nèi)容是對工程的成本預(yù)測、成本決策、進(jìn)行成本計劃、對成本進(jìn)行控制、最后的成本核算和對成本的分析。項目工程中的成本控制是其成本管理中的一項非常重要的工作，他對于企業(yè)經(jīng)營水平的提高具有一定的影響，是企業(yè)提高自身市場競爭力的一項重要手段。

1.2成本控制的方法

在項目管理過程中成本控制主要是在保證項目質(zhì)量的前提下合理降低項目成本，所謂成本控制不是一味的降低成本，而是研究出怎樣投入最少的成本，獲得最大的收益[2]。當(dāng)今的成本分析對象可以分為綜合分析和單位成本分析。

1.2.1綜合分析

成本的綜合分析，指的是對實際成本和預(yù)算成本進(jìn)行分析得出之間存在的偏差，對成本降低的部分進(jìn)行檢查，看其是否完成。與此同時對計劃成本和實際成本進(jìn)行分析，得出二者的偏差，對其偏差的實際情況進(jìn)行分析，從而判斷出所制定的計劃是否合理。最后對實際產(chǎn)生的成本與最近一階段的成本進(jìn)行比較，對存在的問題進(jìn)行分析和解決，具有目的性和針對性的制定出更加合理的解決措施。

1.2.2單位成本分析

單位成本分析，主要指按照不同的對象分析出材料費、人工費、機(jī)械費、管理費等的分析。材料費主要指材料的采購費、運輸費、保管費、使用費等，對材料費的分析是對材料的量差以及價差進(jìn)行比較，對成本計劃的效果進(jìn)行分析。人工費的分析主要對人工的實際用工時間和計劃用工時間進(jìn)行比較和分析、定額站對外公布的人工單價和實際單價之間存在的差別進(jìn)行比較、功效的水平和實際采用的人工費對成本的影響情況的分析。機(jī)械費用的分析，指的是對施工方案、施工機(jī)械組合進(jìn)行研究和分析，得出不同的機(jī)械組合對不同項目成本的影響、對機(jī)械利用率以及機(jī)械化程度進(jìn)行分析，并根據(jù)實際情況確定機(jī)械使用費用對成本的影響。管理費用分析是指對除了生產(chǎn)以外所產(chǎn)生的費用進(jìn)行分析和控制，對合同中規(guī)定的管理費用和實際管理費用進(jìn)行比較，對節(jié)省或者超出的情況進(jìn)行分析和管理。

2高速公路養(yǎng)護(hù)工程施工成本控制的現(xiàn)狀

當(dāng)前我國高速公路養(yǎng)護(hù)技術(shù)以及高速公路的用戶施工成本控制都不是很成熟，并且在高速公路的養(yǎng)護(hù)施工中費用非常高，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因是我國高速公路長期實行建管養(yǎng)三合一的管理政策[3]。公路工程的建設(shè)與養(yǎng)護(hù)費用主要是由上級向下?lián)芸睿返酿B(yǎng)護(hù)單位沒有其自主經(jīng)營權(quán)，自然不必承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。因此對于高速公路的養(yǎng)護(hù)成本控制工作非常消極。針對我國高速公路養(yǎng)護(hù)工程中存在的問題，做出如下分析。

2.1養(yǎng)護(hù)制度與市場經(jīng)濟(jì)相脫節(jié)

當(dāng)前我國的高速公路養(yǎng)護(hù)工程屬于社會公益性質(zhì)的工作，實行國家經(jīng)濟(jì)的統(tǒng)一管理范疇。在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，對高速公路養(yǎng)護(hù)工程實行計劃經(jīng)濟(jì)，養(yǎng)護(hù)企業(yè)缺乏市場競爭力，使得養(yǎng)護(hù)企業(yè)的發(fā)展失去了應(yīng)有的動力，從而阻礙了養(yǎng)護(hù)技術(shù)的創(chuàng)新以及養(yǎng)護(hù)工程施工成本控制水平的提高。

2.2養(yǎng)護(hù)工程沒有計劃性

因為我國高速公路的養(yǎng)護(hù)工程較為分散，因此使得高速公路的養(yǎng)護(hù)工作不能集中進(jìn)行，對高速公路養(yǎng)護(hù)過程中所需統(tǒng)計的數(shù)據(jù)工作量較大。正確的養(yǎng)護(hù)工程應(yīng)該對管轄區(qū)中的高速公路進(jìn)行編制，對所需養(yǎng)護(hù)的高速公路進(jìn)行全面的詳細(xì)分析，結(jié)合實際的建設(shè)年數(shù)，制定相應(yīng)的計劃和目標(biāo)后再實行養(yǎng)護(hù)，而不是當(dāng)前階段的發(fā)現(xiàn)公路出現(xiàn)問題時再對公路進(jìn)行養(yǎng)護(hù)。在養(yǎng)護(hù)過程中沒有具體的計劃和目標(biāo)，完全根據(jù)高速公路出現(xiàn)狀況的嚴(yán)重程度制定。2.3對高速公路養(yǎng)護(hù)工程不夠重視我國高速公路工程建設(shè)過程中，更加注重高速公路的建設(shè)，對高速公路養(yǎng)護(hù)的重要性認(rèn)識不足，對養(yǎng)護(hù)工程的資金投入過低。另外養(yǎng)護(hù)單位的工作人員專業(yè)技術(shù)水平不高，養(yǎng)護(hù)隊伍老齡化嚴(yán)重，對養(yǎng)護(hù)技術(shù)和養(yǎng)護(hù)管理沒有創(chuàng)新意識，導(dǎo)致養(yǎng)護(hù)工作水平較低。

3高速公路成本控制的方法

3.1養(yǎng)護(hù)制度的改革

養(yǎng)護(hù)成本控制工作的關(guān)鍵是對高速公路的養(yǎng)護(hù)工程市場進(jìn)行改革。其主要方式就是將高速公路的養(yǎng)護(hù)工程推向市場，使其與其他行業(yè)一樣參加市場競爭。作為公路養(yǎng)護(hù)企業(yè)，要對養(yǎng)護(hù)成本樹立良好的控制觀念，加強(qiáng)對成本的控制和管理力度，在保證高速公路施工質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡量的節(jié)約養(yǎng)護(hù)成本，為養(yǎng)護(hù)企業(yè)帶來更大的經(jīng)濟(jì)效益。因此相關(guān)單位和養(yǎng)護(hù)企業(yè)要對高速公路養(yǎng)護(hù)施工中成本控制工作存在的問題積極分析和解決。

3.2精益成本法

精益成本法主要指對施工材料進(jìn)行采購的過程中，精益采購、精益物流、精益設(shè)計、精益施工以及精益服務(wù)等方面全部融合在一起，并且將客戶的價值增值為工作導(dǎo)向，將精藝管理的觀念注入到成本管理當(dāng)中，促成新的管理理念的形成。在精益管理內(nèi)關(guān)鍵在于形成一個成本供應(yīng)鏈，其主要構(gòu)成是材料的采購、運輸、設(shè)計、施工以及服務(wù)等各個方面的成本總和。精益成本控制主要目的就是在不影響工程質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低這一供應(yīng)鏈接的成本。高速公路的供應(yīng)鏈成本主要包括材料以及設(shè)備的采購成本和施工成本等方面。將采購和精益成本相互結(jié)合主要方法是從源頭對成本進(jìn)行控制，一般情況下，材料的成本占整個施工過程的40%～60%，材料的費用對養(yǎng)護(hù)工程的資金流動產(chǎn)生重要的影響。因此對材料費用進(jìn)行合理的控制是控制養(yǎng)護(hù)成本的關(guān)鍵。我國一些高速公路養(yǎng)護(hù)工程施工過程中，對材料的采購沒有事先的計劃，對材料的價格控制也沒有具體的措施和嚴(yán)格的控制程序，從而導(dǎo)致材料采購不夠科學(xué)，使得養(yǎng)護(hù)項目的資金流動受到影響，并且使高速公路養(yǎng)護(hù)項目的成本控制變得十分被動。運用精益成本控制方法對高速公路的養(yǎng)護(hù)成本進(jìn)行控制，使得養(yǎng)護(hù)項目不僅保證了工程質(zhì)量，而且實現(xiàn)了投入最少的資金，獲得最大效益的目的。

3.3定額成本法

公路養(yǎng)護(hù)工程施工過程中還有一種較為有效的成本控制方法，是定額成本分析法。其主要內(nèi)容是采用根據(jù)養(yǎng)護(hù)工程中對消耗了定額中的消耗量與市場預(yù)計價格進(jìn)行計算，算出成本，作為制定養(yǎng)護(hù)成本計劃書的依據(jù)[4]。這樣的方法使得養(yǎng)護(hù)成本的控制手段具有一定的科學(xué)性，在實施的過程中便于掌握，而且對于養(yǎng)護(hù)工程的施工具有可行性。定額成本法主要是依靠養(yǎng)護(hù)工程施工中消耗的定額進(jìn)行公路養(yǎng)護(hù)工程施工的預(yù)算，并根據(jù)這一預(yù)算為基礎(chǔ)，對養(yǎng)護(hù)成本計劃書進(jìn)行編制。同時高速公路養(yǎng)護(hù)單位也可以根據(jù)自身的實際情況，對高速公路養(yǎng)護(hù)工程的施工，編制企業(yè)定額計劃書，計劃成本應(yīng)盡量接近實際成本，這樣的做法有利于企業(yè)對成本的控制。

4結(jié)語

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高速公路的工程項目越來越多，高速公路的養(yǎng)護(hù)工程也隨之增多，在對高速公路進(jìn)行養(yǎng)護(hù)施工過程中，不但要注重其施工技術(shù)，對于高速公路養(yǎng)護(hù)的成本控制也非常重要，制定科學(xué)合理的成本控制方案，有利于養(yǎng)護(hù)施工的順利進(jìn)行，還能為養(yǎng)護(hù)企業(yè)帶來更大的經(jīng)濟(jì)效益。

作者:張麗娟 單位:京藏高速公路張家口管理處

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[2]陳鋼，鄧微陽.淺談高速公路養(yǎng)護(hù)成本控制對策[J].科技創(chuàng)新與應(yīng)用，2015（24）：235.

篇2

【論文摘要】上海已進(jìn)入老齡化社會，老年護(hù)理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護(hù)理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。

隨著經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國從1999年末就進(jìn)入老齡化社會。老年社會的護(hù)理需求日益緊迫。

1老年護(hù)理保險制度建立的必要性

家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對未來更為嚴(yán)重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達(dá)國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達(dá)國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進(jìn)行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。

目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護(hù)理服務(wù)提供不足；二是護(hù)理費用負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護(hù)理服務(wù)則僅為8．3％。居家護(hù)理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護(hù)理代替居家護(hù)理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負(fù)擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護(hù)理途徑而過度住院，造成醫(yī)保基金的浪費。由于醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理往往并無明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。

在老年護(hù)理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負(fù)擔(dān)護(hù)理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護(hù)理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機(jī)行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風(fēng)險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護(hù)理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護(hù)理保險，通過護(hù)理保險將解決老年人的生活護(hù)理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。

相同的背景和需求，啟示我國建立老年護(hù)理保險既有必要也很可行。護(hù)理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟(jì)上保障老年人的生活不同，護(hù)理保險是集治療、護(hù)理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護(hù)理，使其度過愉快的晚年。通過建立護(hù)理保險制度，把護(hù)理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護(hù)理需求的人員，特別是老年人的護(hù)理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護(hù)理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護(hù)理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。

美國以商業(yè)性的老年護(hù)理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護(hù)理費用。目前美國老年護(hù)理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護(hù)”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護(hù)理服務(wù)市場，將保險服務(wù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來使得實物護(hù)理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨的老年護(hù)理保險制度，實行護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護(hù)理保險。護(hù)理保險提供在宅和住院兩類護(hù)理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費用。日本實施強(qiáng)制性的護(hù)理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護(hù)理保險費。護(hù)理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機(jī)構(gòu)認(rèn)定的等級提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)…。

2上海建立老年護(hù)理保險試點的設(shè)想

上海進(jìn)入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。

為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)專項護(hù)理補(bǔ)貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進(jìn)行老年護(hù)理保險試點，探索符合上海情況的老年護(hù)理保險制度。

2．1制度設(shè)計原則

上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護(hù)理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護(hù)理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護(hù)理保險中。

2．2主管部門

老年護(hù)理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護(hù)理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費用800元、護(hù)理保險平均支付比例50％計算，護(hù)理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護(hù)理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。

2．5保險支付

護(hù)理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險按照一定比例支付向定點機(jī)構(gòu)比例購買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護(hù)理時抵沖護(hù)理時間。

2．1制度設(shè)計原則

上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護(hù)理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護(hù)理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護(hù)理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護(hù)理保險中。

2．2主管部門

老年護(hù)理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護(hù)理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費用800元、護(hù)理保險平均支付比例50％計算，護(hù)理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護(hù)理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。

2．5保險支付

護(hù)理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險按照一定比例支付向定點機(jī)構(gòu)比例購買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護(hù)理時抵沖護(hù)理時間。

2．6給付條件

為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設(shè)立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進(jìn)行一次評估，以使護(hù)理等級適應(yīng)實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護(hù)理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護(hù)理時，經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)評估護(hù)理等級。可以探討將ADL作為確定護(hù)理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護(hù)理等級評估標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理保險按評估等級支付相應(yīng)護(hù)理費用，并確定一定的自負(fù)比例。

2．7相關(guān)措施

護(hù)理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護(hù)理水平的提高和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護(hù)理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護(hù)理培訓(xùn)，以滿足護(hù)理需求。護(hù)理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理費用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費用；三是購買其他護(hù)理服務(wù)。通過資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會對護(hù)理服務(wù)的投入。超級秘書網(wǎng)

衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護(hù)理總量、建立專業(yè)護(hù)理人員名冊。興辦一批專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵民間資本投入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護(hù)理機(jī)構(gòu)，提升護(hù)理總量。其次增加專業(yè)護(hù)理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護(hù)理服務(wù)。第三，鼓勵家庭護(hù)理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護(hù)理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護(hù)理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團(tuán)體，提供多種護(hù)理渠道。第四，增加社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。

篇3

關(guān)鍵詞：深基坑支護(hù)施工監(jiān)理

0引言

深基坑支護(hù)工程是近20年來隨著城市高層建筑的發(fā)展而形成的一門新興技術(shù)，其理論還有待于不斷完善。如何選取一種在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)上都合理的支護(hù)類型，必須充分考慮施工現(xiàn)場的環(huán)境、工程地質(zhì)條件以及具體的工程要求。

1深基坑支護(hù)工程的監(jiān)理

1.1設(shè)計方案及其審查基坑工程主要包括基坑支護(hù)體系設(shè)計與施工和土方開挖，是一項綜合性很強(qiáng)的系統(tǒng)工程。它要求巖土工程和結(jié)構(gòu)工程技術(shù)人員密切配合。基坑支護(hù)體系是臨時結(jié)構(gòu)，在地下工程施工完成后就不再需要。而深基坑設(shè)計方案合理與否，直接影響著深基坑支護(hù)工程的成敗。成功的工程設(shè)計方案應(yīng)該是合理安全，科學(xué)實用的。在進(jìn)入施工現(xiàn)場時，監(jiān)理人員應(yīng)對施工方案進(jìn)行審查，深入了解設(shè)計方案，發(fā)現(xiàn)問題及時與設(shè)計人員溝交流，使得各個程序順暢有效的進(jìn)行，從而可以真正地保障工程的質(zhì)量。

1.2分包單位的選擇由于深基坑支護(hù)工程具有的專業(yè)性和特殊性，一般來說，總包單位選定具有實力和能力資質(zhì)都合格的專業(yè)隊伍，組織隊伍進(jìn)行分包施工。監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職責(zé)，協(xié)助業(yè)主審查總包單位選定的施工單位，同時防止施工過程中再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)包，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量。

1.3施工組織設(shè)計的審定建筑施工單位應(yīng)該認(rèn)真編制施工組織設(shè)計方案，但是現(xiàn)在的建筑單位往往是套用別的工地的現(xiàn)成的施工組織設(shè)計，然后再做一些小的改動。雖有些是自己編寫，又大多質(zhì)量低劣，失去了指導(dǎo)意義。所以，這就要求監(jiān)理人員對施工單位提交的施工組織設(shè)計進(jìn)行嚴(yán)格審核，提出修改意見，嚴(yán)格確保工程質(zhì)量，經(jīng)過監(jiān)理總監(jiān)審批合格后施工方才可以動工。

1.4施工過程控制在此階段，監(jiān)理人員要遵循監(jiān)理規(guī)劃，需要根據(jù)地質(zhì)勘探資料和當(dāng)?shù)貤l件，結(jié)合本地施工的情況，對于工程的關(guān)鍵項目，要求施工單位制定專項施工方案。監(jiān)理機(jī)構(gòu)對此進(jìn)行審核，通過后方可施工。這個階段是項目的關(guān)鍵階段，特別要注意突發(fā)事件的應(yīng)對，最好是提前制訂好預(yù)防措施。

1.4.1深基坑支護(hù)工程的施工深基坑支護(hù)工程的施工是集挖土、擋土、圍護(hù)、防水等多項目結(jié)合的系統(tǒng)工程，任何項目的出錯都很有可能會導(dǎo)致工程整體的失敗。所以，這就要求我們監(jiān)理單位在項目實施過程中盡職盡責(zé)，敦促施工單位按照規(guī)程和預(yù)先設(shè)定好的施工技術(shù)規(guī)范組織施工，盡量將工程的每個環(huán)節(jié)都納于監(jiān)控之下，確保不出事故，順利按期完成工程。

1.4.2深基坑周圍土體止水效果的控制在地下水位較高的地區(qū)，地下水對深基坑工程的施工帶來了相當(dāng)大的危害。施工單位應(yīng)該從防水、降水和排水三方面來制訂止水方案，根據(jù)掌握的地質(zhì)資料，駛?cè)肓私庵車h(huán)境的實際情況，制定出切實可行的措施。不能一味簡單地靠抽水來達(dá)到止水目的。止水帷幕是高水位地區(qū)深基坑支護(hù)工程中常用的止水措施，其常用的施工方法主要有高壓噴射注漿法、漿噴深層攪拌法、粉噴深層攪拌法和壓力注漿法等。使用這種方法難度較大，技術(shù)復(fù)雜，所以一定要對以下幾個方面嚴(yán)加注意：

①保證樁體質(zhì)量，注意水泥漿的攙加量，保證樁體攪拌均勻，②保證樁的搭接長度和密實度，杜絕出現(xiàn)空洞、蜂窩及樁頭開叉的現(xiàn)象。③不能隨意在基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)上開口以便運土，否則會破壞止水帷幕，造成地下水的滲入等問題。

1.4.3深基坑支護(hù)的信息化管理隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活的各個領(lǐng)域，建筑行業(yè)也不例外。在進(jìn)行深基坑支護(hù)工程時，同樣需要我們利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，以提高工程效率。基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)的信息化管理主要手段是安排專業(yè)施工監(jiān)測人員對基坑現(xiàn)場及周圍建筑物進(jìn)行監(jiān)測，將基坑開挖期間監(jiān)測到的基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)或巖土變位的情況數(shù)據(jù)化，比照勘察、設(shè)計的預(yù)期性狀，及時對施工中可能出現(xiàn)的險情進(jìn)行預(yù)報，超過預(yù)警值時可及時采取有效的應(yīng)對措施排除危害，確保工程安全。

深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)工程監(jiān)測的內(nèi)容主要安排以下幾項：

①支護(hù)結(jié)構(gòu)頂部水平位移；②支護(hù)結(jié)構(gòu)沉降和裂縫；③臨近建筑物、道路的沉降、傾斜和裂縫；

觀測結(jié)果要真實反映所測因素影響的動態(tài)趨勢，結(jié)合相關(guān)的誘發(fā)條件和結(jié)合基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性計算，排除險情。開挖較深的基坑，還應(yīng)測試支撐的內(nèi)應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力達(dá)設(shè)計值90％時(或支撐變形達(dá)10mm時)，要及時采取防范措施。

1.4.4突發(fā)事件的解決建筑行業(yè)的施工參與人員多、技術(shù)復(fù)雜、工程周期長，從工程開始施工到完成，會發(fā)生很多不可預(yù)料的問題，這要求我們的監(jiān)理人員要具備良好的心理素質(zhì)，遇事不可慌亂，然后需要對可能要出現(xiàn)的問題心里有數(shù)，事先要做準(zhǔn)備，免得事到臨頭，手足無措。一般情況下的突發(fā)事件有：

①基坑內(nèi)管涌、流砂；②基坑支護(hù)局部出現(xiàn)成因不明的裂縫、沉降；③氣象異常，出現(xiàn)連續(xù)多日的狂風(fēng)暴雨；④相鄰工地的施工影響如降水、打樁、開挖土方；⑤地下障礙物妨礙基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)或止水帷幕的施工。超級秘書網(wǎng)

2幾點體會

2.1基坑支護(hù)施工是個隱蔽工程。對施工過程的每一個環(huán)節(jié)、每一個工序均要嚴(yán)格把關(guān);對重要工序、關(guān)鍵工序要設(shè)立停止點，要進(jìn)行監(jiān)理旁站。

2.2在施工過程中，隨著地質(zhì)條件的變化及某些情況的改變，往往要涉及到增減工程量。此時監(jiān)理要及時地與設(shè)計、建設(shè)單位取得聯(lián)系，按照設(shè)計變更文件，認(rèn)真地核實工程量，如實地做好簽證。

2.3基坑支護(hù)施工涉及到的施工單位多，如土方單位、基坑支護(hù)施工單位、主體施工單位、監(jiān)測單位等，容易造成各方面的矛盾和不協(xié)調(diào)，所以各方要相互支持、相互配合，才能順利地進(jìn)行施工。

篇4

湖北省國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)有160項，美術(shù)類約占8%，省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)312項，美術(shù)類約占9%[1]，其中有“承楚繡之緒、融南北繡法之長”的漢繡，雅俗共賞的陽新布貼，樣式多變的鄂州剪紙、古樸靈秀的大冶石雕、飽滿稚拙的老河口年畫和精美絕倫的武漢船模等項目，門類眾多，分布廣泛。隨著全球化進(jìn)程的加快、后現(xiàn)代課程的影響和民族文化復(fù)興熱潮的開始，人們越來越認(rèn)識到弘揚民族文化、開發(fā)具有區(qū)域特色課程資源的重要性。將人才培養(yǎng)、課程資源開發(fā)與非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)相結(jié)合，是全球化背景下培養(yǎng)具有民族民間情感的創(chuàng)新人才的需要，也是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承保護(hù)的有效途徑。

一.湖北美術(shù)類非遺課程資源的開發(fā)現(xiàn)狀與不足

隨著非遺保護(hù)意識的提高，有關(guān)部門在保護(hù)美術(shù)類非遺方面做了相關(guān)舉措，如2008年，武漢市政府和有關(guān)部門成立了漢繡工作室，以培養(yǎng)年輕的傳承隊伍”[2]。在課程資源開發(fā)方面，多所中小學(xué)教材新增了民間美術(shù)版塊，如九年級《中國民間美術(shù)》（人教版）、高中全一冊《民間美術(shù)欣賞》（人教版）；部分高校也開設(shè)了非物質(zhì)文化遺產(chǎn)課程，如湖北大學(xué)藝術(shù)學(xué)院開設(shè)的“民間剪紙藝術(shù)”。為使人才培養(yǎng)和社會對接，湖北省創(chuàng)業(yè)高級技工學(xué)校與荊楚非遺技能傳承院合作，設(shè)立了“學(xué)校+公司+基地”的人才培養(yǎng)模式共同開展教學(xué)。雖然各類機(jī)構(gòu)和院校在開發(fā)美術(shù)類非遺課程資源的過程中取得了一定的成果，但同時也顯現(xiàn)了一些不足：

1.開發(fā)層面單一

美術(shù)類非遺課程資源具有多樣性、多質(zhì)性、潛在性、動態(tài)性等特征，該類資源需要經(jīng)過課程實施者根據(jù)客觀因素和主觀需要加工創(chuàng)作后才能發(fā)揮特定作用。從非遺課程資源開發(fā)的總層面來說，美術(shù)類非遺既有旅游資源的開發(fā)潛能，又有教育資源的開發(fā)潛能；就教育層面來說，既有美術(shù)欣賞的功能又有價值導(dǎo)向等功能。目前大多美術(shù)類非遺課程資源的開發(fā)僅停留在美術(shù)作品的鑒賞，而隨著信息社會日新月異的發(fā)展，單一的開發(fā)層面顯然不能滿足師生和教學(xué)的需求。

2.忽視資源地域性

湖北民族眾多、歷史悠久，孕育了以楚文化為主、多民族文化交織共存的文化現(xiàn)象，具有極強(qiáng)的地域性，湖北美術(shù)類非遺中的地域性承載著當(dāng)?shù)厝嗣癃毺氐恼J(rèn)知方式和審美情懷，是本地資源有別其它地區(qū)的標(biāo)志。在開發(fā)非遺課程資源的過程中，部分院校忽略本地資源的歷史特點和地域特點，代之以“拿來主義”和“模板化”的資源開發(fā)方式，未能使本地資源特色更好的開發(fā)。

3.隱待開發(fā)

美術(shù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)是一種生態(tài)文化，其歷史演變、工藝傳承、圖形創(chuàng)作都蘊含著豐富的顯性或隱性的課程資源，但多數(shù)學(xué)校對其的開發(fā)僅停留在色彩、拼貼、技藝等顯性資源的層面，對人文地理、風(fēng)俗文化等隱性資源開發(fā)不夠。

二.湖北美術(shù)類非遺課程資源的開發(fā)原則

1.系統(tǒng)性與針對性結(jié)合

地方資源是地方課程開發(fā)實施的資源，也是國家課程賴以實施的條件[3]。系統(tǒng)性與針對性的結(jié)合，一方面指處理好地方資源開發(fā)與地方課程實施、國家課程實施的關(guān)系；一方面指處理好課程資源開發(fā)與各級各類教育目標(biāo)的關(guān)系，包括在開發(fā)美術(shù)類非遺課程資源時，需要有關(guān)部門站在宏觀角度，針對課程的具體需求，篩選整合資源，以多樣的實施形式保證教育目標(biāo)的實現(xiàn)。例如在公共素質(zhì)課程中，美術(shù)類非遺資源的開發(fā)可以側(cè)重于審美教育和文化普及；在美術(shù)設(shè)計等專業(yè)課程中，可側(cè)重提升學(xué)生對傳統(tǒng)造型和色彩的感受力，并根據(jù)需要開展田野考察、藝術(shù)創(chuàng)作。

2.傳統(tǒng)性與現(xiàn)代性統(tǒng)一

地方課程資源的開發(fā)不是簡單的地方文化的復(fù)現(xiàn)。在全球化視角上繼承地方文化，需要在資源開發(fā)時重視傳統(tǒng)性與現(xiàn)代性的統(tǒng)一，將美術(shù)類非遺去粗存精、去偽存真，把區(qū)域性、民俗性、傳統(tǒng)性融入現(xiàn)代課程之中，在尊重世界文化多樣性和展示學(xué)科前沿的同時傳承優(yōu)秀民族精華、體現(xiàn)區(qū)域美術(shù)特點。

3.鑒賞性與實踐性相輔

美術(shù)是一門鑒賞與實踐相結(jié)合的學(xué)科。美術(shù)鑒賞是人們審美的需要，也是認(rèn)識非遺美學(xué)價值的重要途徑。根據(jù)非遺美術(shù)的特點，單一的鑒賞品評難以豐富學(xué)生的實踐認(rèn)知和審美體驗。為了最大化發(fā)揮非遺美術(shù)課程資源的功能，除了通過開展專題展覽、傳承人講座等方式講解非遺，還需引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)作實踐，以便學(xué)生形成有關(guān)非遺的記憶和體驗，加深學(xué)生對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的理解和認(rèn)同。

三.開發(fā)湖北美術(shù)類非遺課程資源的具體實踐思路

1.挖掘非遺的隱性課程資源

挖掘非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的隱性課程資源，就是將其歷史背景、人文地理、風(fēng)俗文化和傳承變遷在教學(xué)中與其它學(xué)科有機(jī)結(jié)合，還原當(dāng)時歷史文化環(huán)境、幫助學(xué)生理解美術(shù)與其他學(xué)科之間的聯(lián)系、使課堂教學(xué)更加豐富立體。以紅安繡活為例，紅安繡活的實物特征及其制作方式等顯性資源利于審美和創(chuàng)作，而紅繡在革命戰(zhàn)爭年代的影響等隱性資源又可以在歷史、人文、旅游等課程中穿插借鑒。

2.結(jié)合地域特色開發(fā)校本教材

根據(jù)區(qū)域特點、人文環(huán)境開發(fā)校本教材，尤其是在資源短缺的農(nóng)村地區(qū)開發(fā)當(dāng)?shù)孛佬g(shù)類非遺資源并納入教材之中，有助于因地制宜開發(fā)課程資源、補(bǔ)充教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)美術(shù)教學(xué)與當(dāng)?shù)刈匀伙L(fēng)俗的聯(lián)系。

3.加大課程資源在職業(yè)技術(shù)院校的開發(fā)力度

非遺傳統(tǒng)美術(shù)是廣大勞動群眾依托當(dāng)?shù)刭Y源，集思廣益、世代傳承創(chuàng)造的日常生活用品、民俗活動用品，往往集審美、實用于一體，如天門糖塑以麥芽糖為原料，根據(jù)飛禽走獸或神話人物把糖塑制成形，可觀賞又可食用。借鑒非遺傳統(tǒng)美術(shù)中極具民間特色的設(shè)計語言，學(xué)習(xí)其取于自然適于自然的制作意識，能啟發(fā)職業(yè)技術(shù)院校的課程創(chuàng)新，促使其逐步構(gòu)建融時代性、民族性、地域性為一體的職教體系。

4.加強(qiáng)教師的相關(guān)培訓(xùn)

教師是學(xué)校教育職能的主要實施者，也是課程資源建設(shè)的關(guān)鍵因素，教師對課程資源的開發(fā)利用程度影響著課程實施的質(zhì)量和水平。

首先，教師應(yīng)形成新的課程資源觀，這是開發(fā)運用美術(shù)類非遺課程資源的基礎(chǔ)；其次，豐富教學(xué)形式，讓學(xué)生在體驗和實踐中加強(qiáng)對非遺的理解。例如，陽新布貼的產(chǎn)生是因為當(dāng)時物質(zhì)匱乏，村婦只有用積攢下來的邊角料為小孩縫制鞋襪、肚兜等衣物，為寄托良好愿景，村民還用碎布拼貼出吉祥圖案，節(jié)約實用、精巧美觀。在求新求異思想的影響下，有部分學(xué)生認(rèn)為民間傳統(tǒng)作品比較土和俗，卻忽視了其產(chǎn)生背景和功能。因此，在教學(xué)過程中需要教師發(fā)揮課程實施的主體作用，讓學(xué)生在欣賞、實踐優(yōu)秀傳統(tǒng)美術(shù)資源的同時分析、評價美術(shù)作品及其現(xiàn)象，形成健康積極的審美觀點。再次，教師在課程教學(xué)中應(yīng)把握教學(xué)目標(biāo)與傳承非遺的關(guān)系。在條件允許的情況下，還可以邀請傳承人或志愿者作為特邀教師來為學(xué)生補(bǔ)充課程內(nèi)容。

四.結(jié)語

長期以來，在我國美術(shù)教育占主導(dǎo)地位的是以學(xué)院派為主的精英教育，非遺美術(shù)因其民俗性和特殊的傳承方式并未登上“大雅之堂”，在全球化高速發(fā)展的今天，努力開發(fā)和保護(hù)非遺美術(shù)資源已成我國文化發(fā)展的重要戰(zhàn)略，開發(fā)美術(shù)類非遺課程資源不僅需要廣大師生的參與，還需要有關(guān)部門建立符合實際的課程資源建設(shè)制度，為課程資源的開發(fā)、利用、評價給予一定的保障，以實現(xiàn)教育質(zhì)量的提高和非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

注 釋

[1]湖北省文化廳官網(wǎng).湖北省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)基本情況.http：///

[2]左尚鴻，張友云.荊楚國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)[M].湖北長江出版集團(tuán)，2008.12.

[3]范兆雄.課程資源概論[M].中國社會科學(xué)出版社，2002.12.

篇5

【關(guān)鍵詞】氣管切開 氣管插管 昏迷 胃管 職稱論文

插胃管是臨床上經(jīng)常要用到的一項基本護(hù)理措施，包括進(jìn)行胃腸減壓、鼻飼等。其基本方法《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》已作了詳細(xì)介紹，但臨床上經(jīng)常遇到下列情況：如已行氣管插管全身麻醉的病人需在手術(shù)中插胃管進(jìn)行胃腸減壓，或?qū)⑽腹芊胖迷谖改c吻合口邊，腦外傷病人或術(shù)后病人已行氣管切開后，需置胃管行鼻飼，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒已經(jīng)昏迷的病人須立即置胃管洗胃等，對這類特殊病人采取常規(guī)插胃管的方法往往難以奏效，有時反復(fù)多次試插也未能成功，為此，我們進(jìn)行了改進(jìn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2007年以來需置胃管的特殊病例147例，其中已行氣管插管的76例，已行氣管切開的32例，昏迷的39例。其中男68例，女79例，年齡為18-76歲，ASA I-III級。隨機(jī)分成3組，每組各49例。I組為對照組，按常規(guī)方法置胃管；II組為喉鏡直視下插管紺組；III組為食管插管組。其性別、年齡、病種及ASA分級，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法 所有病例插胃管前將胃管前端用石蠟油，監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、脈搏氧飽和度。清醒病人置胃管前需行咽喉部表面麻醉，或靜脈推注異丙酚0.1～0.2mg／kg，推藥前床邊須備有簡易呼吸器以備急用。

1.2.1對照組 將胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入，至10～15cm時，將患者頭部前屈，稍用力繼續(xù)向里置管，至50～60cm 時回抽或注氣確定胃管是否在胃內(nèi)。

1.2.2 喉鏡直視下插管紺組：將胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入至10～15cm時，用喉鏡挑起會厭軟骨，可見胃管前端在咽喉部，用插管紺紺住胃管前端往食道送，遇有阻力時須稍用力，直至插入50～60cm。

1.2.3食管插管組 取一根7.5#或8#氣管導(dǎo)管，前端用石蠟油，在喉鏡直視下，經(jīng)口腔將氣管導(dǎo)管插入食道，然后自氣管導(dǎo)管內(nèi)插入胃管，至50～60cm后，回抽或注氣確定胃管在胃內(nèi)后，將氣管導(dǎo)管向外退出，注意不要將胃管帶出，然后將前端涂有石蠟油的吸痰管，自患者的左側(cè)鼻孔插入至咽喉部后，在喉鏡直視下，用插管紺將吸痰管前端拉出至口腔外，用絲線將吸痰管前端與胃管的末端聯(lián)結(jié)好，抓住吸痰管的末端向外拉，將胃管自鼻腔緩慢帶出后，檢查胃管有無扭轉(zhuǎn)、折疊，確認(rèn)無誤后，剪去吸痰管，固定好胃管。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測整個過程中的心率、血壓、脈搏氧飽和度等生命體征及一次插管成功率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05代表差異有顯著性。

2 結(jié)果

3討論

在食管與咽的連接處存在一組食道括約肌，它舒張與否是胃管能否順利置入的關(guān)鍵。常規(guī)狀態(tài)下，借助吞咽動作使食道括約肌松馳，從而能幫助胃管置入，但對于已行氣管插管全身麻醉或昏迷的病人，不可能配合行吞咽動作。氣管插管或氣管切開后，導(dǎo)管向后壓迫食道，增加胃管置入難度，喉鏡直視下輔助使用插管紺，可增加胃管插入方向的準(zhǔn)確性，也可以使胃管通過食道括約肌的力量增強(qiáng)，但有時也由于氣管導(dǎo)管的壓迫而致插胃管失敗。

通過食管插管置入胃管，由于前端涂有油的氣管導(dǎo)管有一定的韌性，稍加用力就能順利地通過食道約括肌部，再從氣管導(dǎo)管內(nèi)置入胃管就變得容易多了，一次成功率達(dá)100%。由于這些操作需要喉鏡幫助，清醒病人往往難以耐受，所以操作前須行咽喉部表面麻醉或全身麻醉，特別是全身麻醉要注意觀察生命體征，尤其是脈搏氧飽和度的變化，一旦出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降低于90%，應(yīng)立即停止操作，用簡易呼吸器加壓給氧，以確保安全。

參考文獻(xiàn)

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[2]黃國英 房志娟 張靜珍 昏迷患者置胃管方法的體會［J］護(hù)士進(jìn)修雜志 2009.24（15）：1434

篇6

（北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，中國 北京 101149）

【摘　要】知識型和技能型是社會發(fā)展到一定階段所必需的兩類人才。因此職業(yè)教育也越來越受到普遍重視。技能型人才培養(yǎng)除了技術(shù)理論的提升，不能忽視職業(yè)發(fā)展路徑和規(guī)劃設(shè)計的意識培養(yǎng)。然而如何有針對性的設(shè)計出符合個性化特點的生涯發(fā)展路徑，是每個教育者不斷探索的。以一個護(hù)生為調(diào)訪對象，通過對該生的個人信息、環(huán)境因素、區(qū)際因素以及護(hù)理專業(yè)行業(yè)因素分析，依托于生涯規(guī)劃的基本理論，設(shè)計出一條適合于該生的有特色的行業(yè)發(fā)展通路。為護(hù)理及相關(guān)行業(yè)學(xué)生生涯設(shè)計提供參考，為其他專業(yè)學(xué)生生涯設(shè)計提供思路和幫助。

關(guān)鍵詞 信息采集；規(guī)劃設(shè)計；反思

基金項目：中國高等職業(yè)技術(shù)教育研究會2012-2013年度課題項目“護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生體驗式職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)模式的探究”（GZYLX1213055）。

哈佛大學(xué)曾做過一個歷時20年的追蹤調(diào)查，在被哈佛錄取的新生中發(fā)放問卷，問卷的內(nèi)容涉及職業(yè)目標(biāo)。其中87%的學(xué)生處于沒有目標(biāo)或目標(biāo)模糊的狀況，而只有13%有短期清晰目標(biāo)或10年以上長期目標(biāo)。20年之后，87%的學(xué)生生活狀況并不如人意，有些生活在社會底層，有些有穩(wěn)定工作。而13%的學(xué)生生活在社會中上層甚至是成為行業(yè)精英。這個調(diào)查揭示了職業(yè)目標(biāo)與生存狀況之間的基本關(guān)系，由此也衍生出各類型生涯設(shè)計理論以及將理論運用于不同專業(yè)的職業(yè)規(guī)劃設(shè)計教育實踐。

1　研究對象基本信息采集

在筆者參與的體驗式職業(yè)生涯規(guī)劃模式的探究課題中偶然結(jié)識了D學(xué)生，通過訪談了解到該生為北京市生源，現(xiàn)為我院護(hù)理專業(yè)高中起點大專在讀生。家庭成員四人，一個妹妹初二在讀，選擇本專業(yè)受家庭成員影響較大，嬸嬸目前在一所二甲醫(yī)院工作。本人以250多分成績考入我校三年制護(hù)理專業(yè)，入學(xué)成績一般。現(xiàn)就讀專業(yè)各科目成績及格或良好，英語成績一般，當(dāng)前缺乏學(xué)習(xí)動力。性格自認(rèn)為中間型。職業(yè)方向上想在市區(qū)找一份編制內(nèi)工作，不要太辛苦，先就業(yè)再繼續(xù)考學(xué)歷，沒有出國留學(xué)和工作的計劃。對于醫(yī)院有一定了解，主要渠道是其家長介紹及影視作品影響而形成的感性認(rèn)識。

通過對該生進(jìn)行的一系列測試量表、問卷調(diào)查，更準(zhǔn)確真實的了解研究對象以便做出更科學(xué)的分析和更具針對性的建議。

從表1的霍蘭德職業(yè)興趣測試結(jié)果看，該生屬于RSA或RAS型，說明她具有較強(qiáng)的動手操作能力，適合于從事技術(shù)類、實物性的工作，同時又比較擅長人際溝通，與護(hù)理專業(yè)方向比較吻合。“E”為零，說明該生不適合從事管理類、領(lǐng)導(dǎo)類工作，“I”的分值較低，說明她對科研類、研究型工作不感興趣。綜合以上測試結(jié)果，推薦她從事護(hù)理助教類、初中級護(hù)理、臨床護(hù)理技術(shù)類科室等崗位，不推薦護(hù)理教學(xué)類、護(hù)理科研類、護(hù)理管理類崗位。

從學(xué)生的價值觀測試結(jié)果看，她的價值取向前三項是健康、愛、家庭。與護(hù)士價值觀基本符合。這是她從事該工作的優(yōu)勢。她的價值觀中最不滿意的是有能力。

從她的能力管理測試結(jié)果看，該生擅長的能力有有效利用空間、分類、使用工具這些護(hù)士需要的基本能力。從能力測試結(jié)果看，該生具有護(hù)理能力的基本要素。在服務(wù)、細(xì)節(jié)、接待、理財、幽默和樂趣方面能力存在提升空間。

此外還對她進(jìn)行了《護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生職業(yè)規(guī)劃問卷調(diào)查》，兩次職業(yè)規(guī)劃專題講座，包括：護(hù)士發(fā)展橫縱職業(yè)群及學(xué)歷提升路徑設(shè)計；出國護(hù)士前景與市場需求。

2　研究對象情況分析

通過訪談和對其問卷測試等資料分析后對研究對象形成了幾個問題：

2.1　該生有職業(yè)大方向，但缺少細(xì)致、針對性強(qiáng)的專科定向、區(qū)際選擇

例如從事臨床一線護(hù)理工作還是從事護(hù)理相關(guān)工作？在大城市三甲級醫(yī)院工作還是在城郊區(qū)縣級三級、二級、社區(qū)醫(yī)院工作？在醫(yī)院的哪個醫(yī)技科室工作等？

2.2　該生在價值觀尤其是職業(yè)價值觀方面存在認(rèn)識偏差

渴望穩(wěn)定高收入又輕松的工作，按照馬斯洛需求層次理論來講，該生的需求主要集中在生理需求、愛與歸屬需求，即較低的前四層，也叫匱乏性需求，這與其成長環(huán)境不無關(guān)系。只有低層次需求得到滿足，才會向高一層次發(fā)展。然而僅僅依靠低層次需求去設(shè)計職業(yè)發(fā)展路徑，難免會過于感性和沖動，迷失在求職的市場浪潮中。

2.3　專業(yè)方向選擇稍顯被動，缺乏學(xué)習(xí)和探究積極性

在專業(yè)選擇上外因的作用更明顯，缺乏內(nèi)化的過程。蘋果公司創(chuàng)始人史蒂夫·喬布斯說：“你一定要找到你所摯愛的工作，因為工作將會占據(jù)你生命中大部分的時間，唯一真正能讓你自己滿意的，是做你認(rèn)為偉大的工作，而從事偉大的工作的唯一方法就是熱愛你的事業(yè)。因此要潛心鉆研業(yè)務(wù)和成為這個行業(yè)的骨干，調(diào)整心態(tài)，變被動的接受為主動適應(yīng)和探索。

2.4　對自我認(rèn)識不足，集中體現(xiàn)在性格方面，外向型方面較內(nèi)向型特征表現(xiàn)缺失。另外對于護(hù)理職業(yè)所需性格特征，變化、獨立、協(xié)作，有待進(jìn)一步完善。

2.5　該生對將要進(jìn)入的行業(yè)認(rèn)識不足

對行業(yè)認(rèn)識不足是由多方面原因?qū)е碌模鐚W(xué)生年齡層次低、所處地域整體醫(yī)療條件有限、缺少系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)等。對行業(yè)認(rèn)識不足，無法做出客觀有效的職業(yè)規(guī)劃。

2.6　對于今后職業(yè)缺少合理務(wù)實的規(guī)劃設(shè)計，對于規(guī)劃未來認(rèn)識不足

與絕大多數(shù)中國學(xué)生一樣，該生的規(guī)劃設(shè)計僅僅停留在學(xué)業(yè)階段，對于學(xué)業(yè)與就業(yè)缺乏綜合考慮，對職業(yè)發(fā)展缺少前瞻性設(shè)計。

2.7　自信心不足

自信是人的基本素質(zhì)，自信而不盲目自負(fù)，自信的源泉在于找到自己與眾不同的天賦。每個人都不完美，也不可能一無是處，關(guān)鍵看我們?nèi)绾伟l(fā)掘自己。每個人的能力都各有側(cè)重，因此才會有多元智能理論和各種東方不亮西方亮的現(xiàn)實案例。余秋雨先生說：“你永遠(yuǎn)在海邊，雖然不知道哪一艘船會把你帶向何方，但你知道你是一個勇敢的水手，能夠隨時出發(fā)，敢于面對任何困難和惡浪。這才是一個合格的畢業(yè)生所應(yīng)具備的素質(zhì)。”盡快認(rèn)清自己的天賦需要勇于嘗試和探索，沒有嘗試過，就不能說自己不能。找到自己自信的支點，是邁向成功的重要一步。

3　個性化職業(yè)規(guī)劃方案設(shè)計建議

3.1　針對D生基本情況給予的建議

1）堅定專業(yè)選擇的決心，走出從眾的職業(yè)困境。來自家庭、親戚、朋友的建議終不能替代自己的選擇，自己沒有目標(biāo)或目標(biāo)模糊就只能跟著貌似有目標(biāo)的人前進(jìn)，結(jié)果常常是死都不知道怎么死的。從要我選到我要選，變被動為主動，才能增加信心，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動力。

2）建議從校園階段的細(xì)節(jié)中鍛煉個人的決策力、獨立性和靈活性，從對家庭的關(guān)注中轉(zhuǎn)移到其他社會成員或事件上來，克服對家庭的過度依戀，盡快成熟起來。

3）建議從某一門專業(yè)課程入手，培養(yǎng)專業(yè)興趣，將某一門課程鉆研透，為今后進(jìn)一步的專業(yè)方向選擇打基礎(chǔ)。

4）建議多參與不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的臨床見習(xí)學(xué)習(xí)，多觀摩臨床工作，進(jìn)一步提升個人動手能力，豐富對專業(yè)和不同科室工作性質(zhì)的了解。

3.2　D生職業(yè)路徑設(shè)計

護(hù)理專業(yè)常見通路包括幾類：白路即直接就業(yè)成為臨床護(hù)士；黑路即直接考學(xué)獲得本科學(xué)歷；黃路即直接創(chuàng)業(yè)下海；藍(lán)路即直接出國去深造或工作；紅路即衛(wèi)生行政類機(jī)關(guān)就業(yè)。D生性格沉穩(wěn)內(nèi)斂，較單純，社會經(jīng)歷不足，性格中缺少冒險因素，初期不建議其走創(chuàng)業(yè)之路。同時學(xué)習(xí)成績一般，基礎(chǔ)稍薄弱，不建議其直接考取本科；英語成績中等，沒有出國意愿，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，當(dāng)前也不建議其出國。考取公務(wù)員動力不足，衛(wèi)生行政類機(jī)關(guān)招聘人數(shù)有限，競爭激烈，不建議其機(jī)關(guān)就業(yè)。推薦其憑借大專學(xué)歷實現(xiàn)先就業(yè)。建議選擇競爭較小的城鎮(zhèn)區(qū)級二級或三級醫(yī)院，結(jié)合自己的興趣愛好輪轉(zhuǎn)科室后選擇一個專業(yè)方向，建議D生側(cè)重于動手類協(xié)作類臨床工作，例如：臨終關(guān)懷護(hù)理、老年護(hù)理、門診護(hù)士、消毒室護(hù)士、供應(yīng)室護(hù)士等。在就業(yè)一年對工作適應(yīng)熟悉后，建議成人類本科學(xué)習(xí)，提升學(xué)歷的同時也為職稱論文寫作提供更多理論素材。不建議難度較大的自學(xué)考試模式。爭取三年內(nèi)拿下本科學(xué)歷。考慮到該生能力和性格特點，建議選擇相對穩(wěn)定的技術(shù)崗位，避免行政管理崗位，在今后的工作中將更多的精力放在技術(shù)類業(yè)務(wù)鉆研，考取更高一級職稱。

4　不足與反思

再好的規(guī)劃設(shè)計師也只能為職業(yè)者設(shè)計出3~5年的通路，再好的規(guī)劃設(shè)計也是要因地制宜，根據(jù)實際情況變化調(diào)整。作者在幾輪的授課中漸漸摸索出一些職業(yè)設(shè)計的模式，對于指導(dǎo)學(xué)生大方向的選擇不無裨益。然而也正是這種模式化了的思維方式，缺少了隨機(jī)的精彩和靈動的創(chuàng)意。因為每個人都是有無限可能性的，路徑既是預(yù)設(shè)出來的，也是摸索著走出來的。教師在對學(xué)生進(jìn)行必要的引導(dǎo)的同時，不應(yīng)該將學(xué)生僵化的釘在板子上。不去預(yù)設(shè)的人生，也許是另一番光景。

參考文獻(xiàn)

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