導語：如何才能寫好一篇遠足感想，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：組織支持感；員工組織承諾；心理契約

1.研究的問題與目的

對組織和員工的角色，大多數的研究是關于組織支持感對員工的組織承諾的影響。根據互惠原則，組織支持感可以使員工有一種感覺，即照顧整個組織的利益和一種歸屬感，得到情感需要的滿足，從而提高員工對組織的情感認同。員工對組織的本質上是一種心理契約，這是一種員工和企業之間不成文的，隱性的合約或共同的期望。有鑒于此，本文的研究框架如下：

2.理論基礎與研究假設

2.1組織支持感和員工組織承諾

組織支持感（Perceived Organizational Support，POS）指的是員工對組織的貢獻程度值，和組織對他們的存在狀態的一種知覺”[2]。Eisenbergeretal指出，當員工覺得得到高度的組織支持，根據互惠原則（reciprocal norm），員工產生對企業的責任感，提高員工自身的組織承諾[3]。因此，組織支持感更高的員工展示出了對組織更強烈的期望，即期望更大的努力可以帶來更多的回報。Shore 和T etrick（ 1991）認為[4]，組織支持感可以減少員工繼續承諾的發生。

組織承諾（organizational commitment）是一種心理契約，Becker（1960）是第一個提出的，他認為組織承諾是員工因為組織的單邊輸入而不得不留在組織的一種心理現象。組織的單邊投入包括任何有價值的東西，如福利、能源等等。加拿大學者Meyer和Allen，把組織承諾定義為“反映員工和組織之間的關系的一種精神狀態，暗示員工是否留在該組織的決定”，提出了組織承諾的三個因素模型，分別為：情感承諾、持續承諾和規范承諾。Bateman 和Strasser認為組織承諾從自然是多維的，它包括員工的忠誠度為組織，愿意承擔風險的組織水平，符合程度的組織的價值觀和目標，和想要留在組織中的愿望。Mowday，Steers，and Porter發現了行為與組織承諾的相關態度，他們認為組織承諾主要由三部分組成，包括對組織目標強烈的認同，對組織奉獻的決心，繼續留在組織的愿望。根據Sheldon的觀點，組織承諾被定義為積極評價的組織目標及其員工。Eisenberger （2001）在研究中發現，組織支持感對組織承諾有很強的正相關。基于此，我們提出以下假設：

假設1：組織支持感對組織承諾有正向影響；

2.2心理契約的完全中介作用

心理契約包括個體層面和組織層面兩個期望主體，應該產生的隱性合約存在于個人和組織之間，心理契約是基于員工和組織雙方的主觀理解，最終形成一個雙向的約定。員工感到組織支持交換過程是一種心理過程，它和心理契約有著非常緊密的關系，當員工感知到的組織支持感較高，他的心理契約感知就會增強，心理契約增強后，員工的組織認同感就會提高。基于此，我們提出以下假設：

假設2：組織支持感對心理契約有正向作用；

假設3：心理契約在組織支持感和組織承諾之間起著中介作用。（作者單位：山東大學管理學院工商管理實驗班）

參考文獻

[1] Rousseau D M.Psychological and imp lied contracts in organizations.Employee responsibilities and rights Journal，1989，2： 121～138

[2] Eisenberger R，Huntington R，Hutchinson S，et al.Perceived organizational support.Journal of Applied psychology，1986，71：500～507

篇2

關鍵詞：精神病醫院；組織公民行為；組織公平感

1資料與方法

1.1一般資料 2013年4~5月，采用整群抽樣法對黃石市精神病醫院360名醫務人員進行調查，入選標準： 持有中華人民共和國醫生或者護士執業證書； 臨床一線工作1年以上；自愿參與本研究。共發放問卷360份，回收有效問卷344份，回收有效率95.56%。本研究獲得醫院倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1一般資料 包括性別、年齡、工齡、學歷、職稱、婚姻、職業類型聘用形式。收入等。

1.2.2 OCB量表，采用Farh等人編制中國本土化組織公民行為量表，共五個維度20個條目，包括認同組織、協助同事、責任意識、人際和諧，保護公司資源。其中人際和諧、保護公司資源為反向計分，組織公民行為的Cronbach's 系數為0.904，其認同組織、協助同事、責任意識、人際和諧和保護公司資源Cronbach's 系數分別為0.913，0.891，0.926，0.915和0.926，說明本研究使用的問卷具有良好的信度。

1.2.3組織公平感量表 采用Colquitt[1]設計的組織公平感量表，共4個維度20個題目，維度分別為程序公平、分配公平、人際公平和信息公平。該總量表及各維度Cronbach's 系數分別0.940，0.754，0.931，0.854和0.889說明本研究使用的問卷具有良好的信度。

1.3統計方法與工具 問卷回收后，將原始數據輸入Excel 2003建立數據庫，導入Spss 13.0 r軟件進行數據整理、分析。樣本基本信息采用描述性統計，各維度之間相關性檢驗采用Pearson相關分析，回歸方法采用階層回歸分析法。

2結果

2.1調查對象的組織公平感與OCB評分及其他各維度評分，見表1。

由表1可見，除了人際和諧外，組織公平感與OCB評分及其他各維度評分之間存在顯著正相關，相關系數在0.156~0.358，我們的假設H1-組織公平感評分與精神病醫院醫務人員OCB評分之間存在顯著正相關得到證實。

2.2調查對象的組織公平感與OCB及其他各維度評分之間的回歸性分析，見表2。

從表2可以看到，第一階層中職業類型對OCB、敬業精神存在顯著影響，而聘用形式對認同組織、保護科室資源也有顯著影響，其他人口統計學變量對OCB及其各維度影響不顯著。在第二階層中，控制了人口統計學變量后，程序公平、分配公平、信息公平對OCB的預測具有顯著的作用，R2為23.5，是因變量OCB的23.5%，從各維度中發現，程序公平、分配公平對OCB、認同組織有顯著影響（P＜0.05）；人際公平顯著影響保護科室資源（P＜0.05）；信息公平對OCB、認同組織、協助同事顯著影響（P＜0.05），我們的假設H2-控制了人口統計學變量后，組織公平感對精神病醫院醫務人員OCB存在積極正面影響作用得到了全部證實。

3討論

3.1組織公平感評分與精神病院醫務人員OCB評分之間存在顯著正相關。從表1研究數據中可以看出，除了人際和諧外，組織公平感與精神病醫院醫務人員OCB評分及其他四維度存在顯著正相關，其中信息公平得分最高。其次是程序公平和人際公平，人際和諧與組織公平相關性不大。

3.2組織公平感對精神病醫院醫務人員OCB具有積極的正面影響。從我們的研究數據中可以看到，程序公平與OCB及認同組織維度顯著相關，說明如果管理者的組織決策公平、公正，透明，不存在偏移，就會使醫務人員更加認同組織，同時也更愿意付出OCB；分配公平與OCB及認同組織顯著相關，具體表現在護士組織公平上。精神病醫院大部分是靠護士的生活料理，細心觀察病情，防止意外事件發生，應激性很強，醫院管理者應重視護士，提高護士津貼及中夜班費，為護士提供更多培訓及晉升的機會[2]，同時在分配薪酬時做到公平、公正，促使其付出更多的OCB；人際公平與OCB相關性較弱，而顯著影響保護科室資源維度，表明在精神病醫院管理過程中，領導能夠人性化，充分關心、尊重醫務人員，與其平起平坐，就會使醫務人員很珍惜醫院內部資源；信息公平對精神病醫院醫務人員OCB、認同組織、協助同事維度預測作用顯著，表明精神病醫院醫生、護士都很看重信息傳播，信息可以給人帶來機會，管理層在傳達信息時，要注重傳達方式，增加透明度，體現信息公平，這樣就會增加醫務人員對醫院的認同感，營造一個和諧的整體氣氛，共同為醫院的發展貢獻更多的OCB 。

4結論

本研究證實了組織公平感評分與精神病醫院醫務人員OCB評分之間存在顯著正相關，同時也證實了組織公平感對精神病醫院醫務人員OCB具有積極的正面影響，為醫院管理者提供一些參考依據。

參考文獻：

篇3

關鍵詞：服務員工；組織支持感；顧客忠誠；工作滿意度；組織承諾

中圖分類號：F270.7　文獻標識碼：A　文章編號：1005―0892(2011)03―0080-07

日益顯著的買方市場特征使得顧客決定著企業的生存與發展，獲取和保持忠誠的顧客不僅是企業獲利的直接來源，也是其維持競爭優勢的重要源泉。根據Frederick和Sasser(1990)的統計，當企業留住老顧客的比率增加5％，企業的利潤就會提升25％。由此可見，提高顧客的忠誠度將能顯著改善企業的競爭優勢。在后工業時代，顧客在購買產品或接受服務時，更重視與服務員工服務接觸過程中的體驗和感受，服務員工自發主動的行為以及對顧客需要和要求的反應成為影響顧客購買行為的重要因素。服務利潤鏈模型作為研究服務員工和顧客關系的經典模型，但該模型只研究了一線服務員工工作滿意度這一態度變量，忽視了服務員工的其他變量對顧客的影響，因而該模型很難有效解釋服務員工與顧客直接的關系，同時由于難以取得員工一客的二元匹配數據，因此將員工和顧客結合在一起的實證研究并不多見。另外自上世紀70年代以來，人們發現服務員工只有獲得組織的支持，才會按照組織的標準為顧客服務。基于此，本文將通過實證研究的方式來研究探討組織支持感、工作態度和顧客忠誠之間的影響路徑，以期為更好理解和提高顧客忠誠，提供一種較為科學的解釋框架。

一、文獻回顧與研究假設

(一)組織支持感對顧客忠誠的影響

Eisenberger等認為，組織支持感(Perceived Organizational Suppot，POS)是指員工感受到的組織重視自己的貢獻并關注其福利的程度。這一概念有兩個核心的要點：一是員工對組織是否重視其貢獻的感受；二是員工對組織是否關注其幸福感的感受。組織支持感意味著員工對組織能夠給予其支持程度的一種期望，這些期望包括組織對員工在未來生病、犯錯誤、主管績效、薪酬公平、工作意義等方面的反應。員工將其得到的來自組織的支持或不支持性的措施作為評判組織如何看待他們的貢獻及是否關心其福利依據。

顧客忠誠(consumer Loyalty，CL)是指盡管受到情景變化、營銷活動的潛在影響，顧客強烈承諾未來持續購買某一產品和服務，從而導致對同一品牌或同一品牌系列產品的實際購買。目早期研究者將顧客忠誠定義為一種顧客行為，以顧客的持續購買作為衡量顧客忠誠的一個重要標準，但由于顧客的持續購買行為可能會受到諸如缺少有效的可替換物、較高的轉換成本或慣性趨勢等環境因素的影響，因此學者們開始同時結合行為和態度兩個標準來度量顧客忠誠。行為忠誠(Behavior Loyalty，BL)反映對產品或服務所承諾的重復購買行為或對其服務的口碑推廣；態度忠誠(Attitude Loyalty，AL)反映對特定產品或服務質量品質的信任、對產品和服務的一種偏好和依賴。

在高水平組織支持環境下，互惠心理會促使員工更加覺得有義務幫助組織實現目標，因此高組織支持感的服務員工就更可能克服工作中的困難，解決顧客面臨的問題，靈活地幫助顧客實現他們的消費目的，從而促進顧客忠誠的產生。因此，本文提出如下假設：

H1：服務員工組織支持感對顧客的行為忠誠存在正向影響。

H2：服務員工組織支持感對顧客的態度忠誠存在正向影響。

(二)組織支持感對工作態度的影響

盡管員工工作態度由認知(cognition)、感情(AffecD和行為(Behavior)3部分構成，在研究中為簡單起見，學者通常主要關注工作態度的感情部分和行為部分。在組織行為的研究中，學者們普遍使用工作滿意度和組織承諾作為服務員工的工作態度變量進行研究。

工作滿意度(Job Satisfaction，Js)作為員工對其工作或工作經歷而產生的一種積極的情緒狀態，已成為組織行為研究的重要概念和關鍵變量。組織承諾(0rganizational Commitment，OC)作為員工對組織的依附和參與的相對程度，02]Meyer和Allen(1990)認為組織承諾包括情感承諾、持續承諾和規范承諾三個維度。由于國內外的相關研究對組織承諾的測量往往更關注情感承諾部分，因此，作者也借鑒這一做法，在本文中對組織承諾的測量僅包括情感承諾部分，不考慮持續承諾和規范承諾這兩個因素。

Rhoades與Eisenberger(2002)通過元分析發現，組織支持感與工作滿意度的平均加權相關系數為0.59(p

H3：服務員工組織支持感對工作滿意度存在正向影響。

H4：服務員工組織支持感對組織承諾存在正向影響。

(三)工作態度對顧客忠誠的影響

從情緒感染理論來看，服務員工的情緒能夠感染給顧客，進而影響顧客的消費體驗，因此Howard和Gengler(2001)認為，快樂的員工能夠引導顧客產生積極的態度。根據社會交換理論可知，員工會努力回報那些善待他們的企業，即對工作滿意的服務員工更可能形成服務導向意識，進而促進顧客再次購買。舊有關組織承諾與顧客忠誠關系的實證研究并不多見，但本文認為，組織承諾作為員工留在組織中的愿望，因此，高組織承諾的服務員工為了能夠繼續留在組織，就會竭盡所能留住顧客。基于上述論述，本文提出以下假設：

H5：服務員工工作滿意度對顧客的行為忠誠存在正向影響。

H6：服務員工工作滿意度對顧客的態度忠誠存在正向影響。

H7：服務員工組織承諾對顧客的行為忠誠存在正向影響。

H8：服務員工組織承諾對顧客的態度忠誠存在正向影響。

(四)工作滿意度對組織承諾的影響

Tett和Meyer(1993)通過整合分析發現組織承諾與工作滿意度的相關程度約為0.70。Mathieu和Zajac(1990)通過元分析發現組織承諾與工作滿意度的相關程度約為0.53。對于工作滿意感和組織承諾之間的因果關系，學術界長期以來存在較大的爭議。由于工作滿意度是對于某項工作短暫的情緒反應，而組織承諾是員工對組織一個較整體性和持久性的評估反應，因此，大多數學者認為工作滿意度是“因”，組織承諾是“果”。姚唐等(2008)在對服務業員工忠誠度的研究中發現，員工滿意通過組織承諾影響員工態度忠誠，最終影響員工行為忠誠。因此，本文提出如下假設：

H9：服務員工工作滿意度對組織承諾存在正向影響。

(五)工作態度的中介作用

如果H1-H8成立，則一方面組織支持感對顧客忠誠、工作滿意度和組織承諾產生影響；另一方面工作滿意度、組織承諾對顧客忠誠產生影響，在此基礎上，可以進一步假設服務員工組織支持感通過工作滿意度、組織承諾進而對顧客忠誠產生影響。由此，提出以下假設：

H10：工作滿意度是組織支持感和顧客的行為忠誠的中介變量。

H11：工作滿意度是組織支持感和顧客的態度忠誠的中介變量。

H12：組織承諾是組織支持感和顧客的行為忠誠的中介變量。

H13：組織承諾是組織支持感和顧客的態度忠誠的中介變量。

基于以上假設，本文提出以組織支持感為自變量，以工作滿意度和組織承諾為中介變量，以顧客忠誠的2維度為因變量的理論模型，如圖1所示。

二、研究設計

(一)問卷設計

組織支持感的測量采用周明建(2005)所編制的量表，該量表從“我們企業很關心我的福利”等6個方面對組織支持感進行測量。

工作滿意度的測量采用Tsui等(1992)編制的量表，該量表包括“我對單位內的晉升機會非常滿意”等6個題項。

組織承諾的測量采用采用Alien和Meyer(1996)所編制的量表，該量表包括“我把企業的事情當作我自己的事情來處理”等6個題項。

顧客忠誠采用羅海成(2006)所編制的量表，該量表表主要測度顧客的行為忠誠和態度忠誠兩個維度。該量表由11個題項組成，其中4個題項測量行為忠誠，主要體現重復購買意向、交叉購買意愿和推薦意愿3個方面；7個題項測量態度忠誠，主要體現第一選擇、抵制改變、價格容忍和抱怨反應4個方面。

每份問卷包含兩個部分，第一部分是關于服務員工組織支持感、工作滿意度和組織承諾的調查：第二部分是關于該員工所服務顧客的忠誠度調查。除了一些人口組織學變量之外，量表均采用5級Likert量度，5個備選答案從“1非常不同意”到“5非常同意”。

(二)研究方法

由于本文所研究的模型涉及多個潛變量之間的關系，而傳統的回歸方法不能同時處理多個因變量，且不允許因變量具有測量誤差，舊因此，本文采取結構方程模型(SEM)作為實證分析的主要方法，同時利用SPSS13.0作為本文探索性研究的工具。

三、實證研究

(一)樣本信息

我們于2010年7月至9月對南昌、上海和廣州等地15家所聯系的服務性企業的一線服務員工及其顧客進行一對一的配對問卷調查，服務員工填寫問卷的第一部分；然后隨機挑選一位顧客填寫問卷的第二部分。本次調查共發放問卷450份，回收問卷422份，剔除回答不完整或無效的問卷，共取得有效問卷371份，有效回收率為82.4％。

(二)問卷的信度檢驗

按照信度評價方法，利用SPSS13.0軟件包，計算各量表的內部一致性系數，結果見表1，數據顯示問卷的Cronbach’s a均超過0.70的最低要求，說明問卷具有較好的一致性信度。

(三)問卷的效度檢驗

由于本文所使用的量表均為國內外研究中的經典量表，這些量表已在國內多項研究中使用過，因此，本文只對問卷的結構效度進行檢驗。通過探索性因子分析對問卷進行效度檢驗，KMO值為0.910，并通過了Bartlett's球型檢驗(P

(四)假設驗證

在確認了各變量測量的信度和效度之后，我們利用AMOS7.0軟件對圖1所示的理論模型進行檢驗，為了檢驗假設模型的可接受性，將假設模型與觀測數據進行擬合，分析結果如圖2所示。

從分析結果看，理論模型的X2／df、GFI、CFI、IFI、RMR和RMSEA分別為1.671、0.906、0.957、0.957、0.045和0.043，調整的擬合優度指數(AGFI)為0.884，略小于0.9，但大于0.8的基本要求。由此可知，本文假設的理論模型與數據擬合情況較好，這表明理論模型的設定是可接受的。

根據路徑的顯著性對研究假設進行檢驗，反映各個潛變量之間結構關系的標準化路徑系數、T值和假設檢驗結果如表2所示。可以看出，在9個原假設中，除H8：服務員工組織承諾對顧客態度忠誠的影響沒有通過顯著性檢驗之外，其他假設都得到了支持。

結果表明，組織支持感在正向影響著顧客忠誠2個維度的同時，也對工作滿意度、組織承諾具有正向影響；工作滿意度正向影響著顧客忠誠的2個維度；組織承諾能夠帶來顧客的行為忠誠，但不能帶來顧客的態度忠誠；工作滿意度正向影響著組織承諾。

為了進一步檢驗工作滿意度、組織承諾是否是服務員工組織支持感和顧客忠誠的中介變量，我們構建了一個只包括組織支持感和顧客忠誠的競爭模型。為了檢驗假設模型的可接受性，將假設模型與觀測數據進行擬合，分析結果如圖3所示。

從分析結果看，理論模型的X2／df、GFI、AGFI、CFI、IFI、RMR和RMSEA分別為1.749、0.947、0.924、0.952、0.973、0.032和0.045，各項擬合指標都在可接受的范圍內，這表明該直接作用模型的設定是可以接受的。

Baron和Kenny(1986)認為，一個變量要成為中介變量必須滿足三個條件：(1)自變量顯著影響中介變量；(2)中介變量顯著影響因變量；(3)當控制中介變量后，自變量和因變量之間原先存在的顯著關系變得不再顯著或顯著性降低。根據第三個條件的滿足程度不同，中介作用的效應大小可以分為完全中介變量和部分中介變量。當控制中介變量后，自變量和因變量之間的路徑變得不顯著，此時為完全中介；當控制中介變量后，自變量和因變量之間的路徑顯著降低，此時為部分中介。為了驗證工作滿意度(H10、H11)和組織承諾(H12、H13)的中介作用，本文將參考上述原則對工作滿意度和組織承諾的中介作用進行驗證。

分析工作滿意度的中介作用是否顯著。從表2可知，H3、H5和H6得到證實，故條件(1)、(2)自然滿足；從圖3可知，組織支持感對顧客的行為忠誠(0.49)、顧客的態度忠誠(0.74)均具有顯著影響，從圖2可知，當控制了工作滿意度后，組織支持感對顧客的行為忠誠(0.22)、顧客的態度忠誠(0.62)的路徑系數顯著降低，故條件(3)也得到了滿足。因此HO和H1得到了驗證。

分析組織承諾的中介作用是否顯著。從表2可知，H3、H7得到證實，H8沒有得到支持，故對于

顧客的行為忠誠來說，條件(1)、(2)自然滿足，而對于顧客的態度忠誠來說條件(2)得到拒絕，因此組織承諾不是組織支持感和顧客的態度忠誠的中介變量；從圖3可知，組織支持感對顧客的行為忠誠(0.49)具有顯著影響，從圖2可知，當控制了組織承諾后，組織支持感對顧客的行為忠誠(0.22)的路徑系數顯著降低，條件(3)得到滿足，這說明組織承諾是組織支持感和顧客的行為忠誠的部分中介變量。因此，H12得到了驗證，而H13沒有得到驗證。

四、結論與討論

(一)研究結論

本文選擇工作滿意度和組織承諾作為中介變量，考察服務員工組織支持感、工作滿意度、組織承諾與顧客忠誠之間的關系，通過實證研究得出以下四個方面的結論：

1.服務員工的組織支持感決定了他們的工作滿意度和組織承諾，進而影響到顧客的行為忠誠，服務員工組織支持感、工作滿意度、組織承諾成為影響顧客行為忠誠的基礎和關鍵因素。組織支持感在直接影響顧客態度忠誠的同時，還通過工作滿意度對態度忠誠產生影響。

2.工作滿意度和組織承諾是解釋服務員工組織支持感影響顧客行為忠誠的部分中介變量，但在服務員工組織支持感影響顧客態度忠誠的過程中，僅有工作滿意度這一變量起到了部分中介作用。

3.服務員工組織承諾對顧客的行為忠誠具有顯著影響但對顧客的態度忠誠沒有顯著影響，這可能是因為雖然高組織承諾的服務員工會竭盡所能留住顧客，但這只能改變顧客的行為，而要改變顧客的態度，僅有高度的組織承諾還是不夠。

4，在服務員工組織支持感與顧客忠誠的作用機制模型中，工作滿意度是組織承諾的前因變量。在服務性行業，這再次驗證了絕大多數已有的研究結論。

(二)討論

長期以來，研究人員只是根據服務利潤鏈模型研究員工與顧客之間的關系，但由于服務利潤鏈模型并不能充分解釋員工如何影響顧客，同時現有的研究忽略了組織在員工與顧客相互影響中的作用。本文通過梳理組織、員工和顧客三個市場主體之間的關系，提出了組織支持一員工態度一顧客忠誠的理論模型，并運用員工一顧客的二元匹配數據完成了對該理論模型的驗證。

篇4

【關鍵詞】  肺疾病，慢性阻塞性; 交叉感染;相關因素;老年人

    0引言

    慢性阻塞性肺疾病（copd）是威脅人類健康的重大疾病，給全世界造成嚴重的衛生經濟負擔，而在老年人群中表現更為突出，嚴重影響患者的生活質量，給患者、家庭及社會造成較大的影響［1］，而院內感染在老年copd患者中發病率高，病死率高. 本研究回顧性分析我院住院老年copd患者的臨床資料，旨在探索老年copd患者院內下呼吸道感染的相關危險因素和干預措施.

    1對象和方法

    1.1對象200510/200712住院老年copd患者216例，其中發生院內感染56例. 診斷符合2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南［2］和醫院感染診斷標準［3］. 按是否發生院內感染分為感染組（n=56）、非感染組（n=160）.

    1.2方法用調查表對其年齡、住院時間、抗生素使用時間、低蛋白血癥、低白蛋白血癥、copd分級、呼吸衰竭、肺性腦病、肺心病、其它并發疾病及全身糖皮質激素使用等進行回顧性調查分析.

    統計學處理： 應用spss14.0統計軟件包，正態分布的計量資料以 x±s表示、兩組均數的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料使用χ2檢驗；將單因素分析具有統計學意義的變量作為自變量，感染率作為因變量進行多因素logistic回歸分析，考察各因素對院內感染發生的影響；均以p<0.05作為差異顯著性的標準.

    2結果

    2.1單因素分析住院時間、抗生素使用時間、低蛋白血癥、低白蛋白血癥、copd分級、呼吸衰竭、肺性腦病、肺心病、其它并發疾病及全身糖皮質激素使用與院內感染均相關（均p<0.05）；而與年齡、病史時間、性別無關（表1，2）.

    2.2多因素分析logistic多因素回歸分析結果顯示住院時間、抗生素使用時間、低白蛋白血癥、copd分級、呼吸衰竭及肺心病為發生院內感染的獨立危險因素（表3）. 表1計量資料單因素分析表2計數資料單因素分析表3logistic多因素回歸分析

    3討論

    慢性阻塞性肺疾病急性加重期（aecopd）頻繁發作，嚴重損害患者肺功能. copd患者每年急性發作小于等于2次，第一秒用力呼氣容積（fev1）下降 3.59%，copd每年急性發作大于2次，fev1下降4.22%，可見aecopd頻繁發作使fev1下降速度加快，而fev1受損嚴重是引起 copd急性加重的獨立危險因素. 兩者形成惡性循環，嚴重影響copd患者的bode［4］評分及預后. 院內感染導致copd急性發作，使肺功能進一步惡化，同時細菌負荷加重，發作間期縮短，增加家庭和社會經濟負擔，嚴重者導致治療失敗，嚴重影響患者的預后.

logistic多因素回歸分析顯示，低白蛋白血癥、呼吸衰竭、copd分級、肺心病是copd院內下呼吸道感染的獨立危險因素. 分析其原因如下：①基礎疾病重，均為中重度及極重度copd患者，其粘液纖毛功能異常，粘液高分泌、淤積，粘液粘性增加，纖毛擺動速度減慢而無規律，粘膜損傷，使得細菌定植提高，支氣管感染反復發生；②老年高齡患者，其免疫功能低下，導致機體抵抗力下降，易于使原本為條件致病菌的腸桿菌及假單胞菌感染而容易出現院內感染；③copd患者呼吸衰竭，長期缺氧，高碳酸血癥及肺心病右心功能不全致胃腸道淤血影響消化吸收功能而導致營養不良，營養不良可損害肺的防御和免疫功能，增加易感性［5］. ④copd常伴有蛋白質能量營養不良，copd患者體內呈高分解狀態，蛋白質分解增加. 而蛋白質會直接影響呼吸肌功能導致呼吸肌無力，呼吸道分泌物清除障礙，使得頻繁使用吸痰器等侵入性操作機會增

；以上各因素占據copd不同階段，相互關聯，影響著copd院內下呼吸道感染發生發展.

    logistic 多因素分析資料還顯示患者住院時間和抗生素使用時間也是發生院內感染的危險因素. 分析原因,可能由于住院時間長，接受醫源性操作機會增多或可能性增加；同時呼吸病房感染病人居多，發生交叉感染幾率增加;長時間使用抗生素,一方面促使耐藥菌產生，另一方面促使二重感染發生，形成惡性循環. 因此經驗性抗生素選擇及合適的抗生素使用療程至關重要. 

    copd是老年呼吸科常見疾病，容易發生院內感染. 患者年齡、肺功能，copd分級及并發疾病是不可變因素，但是我們可以進行規范治療，控制好基礎疾病. 而住院時間，營養狀況，呼吸衰竭，抗生素應用是一些可變因素，針對其可干預因素進行干預，依據copd診治規范進行個體化治療，控制 copd進程，減慢其肺功能下降速率，加強營養支持，改善患者的全身狀況，增加機體的免疫狀況，可以減少抗生素使用頻率及時間，縮短住院時間而減少院內感染發生. 加強院內感染知識宣傳，促使copd病情控制者盡早出院，而手消毒可使院內感染降低20%-50%［6］注意呼吸病房的消毒隔離及醫護人員教育，避免交叉感染，減少侵入性的操作等有望減少院內感染的發生，減少治療失敗率，改善患者的預后.

【參考文獻】

  ［1］ regional copd working group. copd prevalence in 12 asiapacific countries and regions projections based on the copd prevalence estimation model ［j］. respirology, 2003, 8:192-198.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［j］. 中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［3］ 中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準（試行）摘登（1）［j］.新醫學，2005，36（08）：495.

［4］ celli br, cote cg, marin jm, et al. the body- mass index, airflow capacity index in chronic obstructive pulmonary disease ［j］.n eng1 j med, 2004,350(10):1005-1012.

篇5

關鍵詞：超聲引導；肋緣下腹橫肌平面阻滯；術后鎮痛；開腹肝臟手術

近年來肝臟腫瘤的發病率在全球仍呈上升趨勢，來院就診時多已進入中晚期，由于在腹腔鏡下止血困難以及部分肝臟組織難以暴露分離，所以開腹手術仍然是首選治療方式。手術多采用“反L”切口，從劍突延右側肋緣至腹壁外側，其手術視野暴露充分，操作方便，但導致的術后疼痛是非常劇烈的，若早期未進行及時有效的鎮痛處理，不僅會引起患者呼吸循環系統并發癥的發生，甚至可能轉換成慢性疼痛，嚴重影響患者術后順利康復。由于肝病患者多伴凝血功能異常大大限制了硬膜外鎮痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋緣下腹橫肌平面阻滯，其感覺阻滯平面可達T7-T10，隨后在上腹部手術中得到了廣泛的應用。本研究擬對開腹肝臟手術患者采用超聲引導下多點STAP阻滯，觀察其術中、術后鎮痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經徐州醫學院附屬醫院倫理委員會批準，并與患者簽署書面知情同意，選擇我院2015年5月～11月擇期行開腹肝臟手術患者50例，手術均采用右側肋緣下切口。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡38～70歲，體重55～77 kg。排除有嚴重心、腦、肺疾病，腹壁皮膚破損及感染，局麻藥過敏以及交流困難的患者。采用隨機、對照方法將患者分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者入室后常規開放外周靜脈通道，橈動脈穿刺測壓，監測心電圖、脈搏和血氧飽和度。誘導采用統一方法，咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。氣管插管后接麻醉機進行輔助呼吸，維持PetCO2在35～45 mmHg。術中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和順式阿曲庫銨2 μg/kg/min維持麻醉，同時給予阿扎司瓊10 mg靜脈輸入，維持BIS值在45～60。打開腹膜后給予2%七氟醚吸入30 min。術中由麻醉醫生根據血流動力學指標和臨床經驗使用血管活性藥物，若出現血壓、心率高于正常值的30%則追加瑞芬太尼50 μg，同時增加瑞芬太尼輸注速率。手術結束后，待患者意識及自主呼吸恢復后拔除氣管導管，轉入恢復室同時予以PCIA。鎮痛藥配方為舒芬太尼100 μg稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。當術后VAS評分>5分，由不知分組的病房醫生給予地佐辛補救鎮痛。

1.2.2多點STAP阻滯方法 R組患者在全麻誘導后進行腹壁消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀器（飛利浦L750），探頭頻率為5～10 MHZ，放置在患者右側肋緣下自腹白線開始向外側移動，在腹橫肌與腹直肌交界處，采用平面內法將20G穿刺針置入腹直肌與腹橫肌之間，回吸無血，利用水分離技術確定在腹橫肌平面之間，注射0.375%羅哌卡因10 ml。拔出穿刺針，將超聲探頭繼續向外側移動，至腋中線處超聲呈像上清楚顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層肌肉后再次進針，同樣方法注入局麻藥物10 ml。對側則在腋中線處行單點穿刺并注入局麻藥物20 ml。R組共注入0.375%羅哌卡因40 ml，而對照組未行TAP阻滯。阻滯后20 min進行切皮，手術開始時不追加任何鎮痛藥物。

1.3觀察指標 ①記錄患者切皮前后5min的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）；②記錄手術時間，肝門阻斷時間，術中瑞芬太尼用量；③記錄術后1、2、6、12、24和48 h患者靜息、運動（咳嗽）時的VAS評分和Ramsay評分。同時記錄術后48 h內按壓鎮痛泵的首次時間及鎮痛補救例數；④記錄患者有無穿刺部位血腫、局麻藥中毒、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應。

1.4統計學處理 采用統計軟件SPSS 16.0進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用（x±s）進行描述，采用t檢驗進行比較。不符合正態分布的計量資料采用百分位數法進行描述，采用非參數檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P

2 結果

兩組各有1例患者因手術時間較長，術中出血較多，術后轉入重癥監護室治療而退出研究，C組有1例患者開腹后發現第一肝門以及腹膜存在多發轉移灶，考慮無法根治，取活檢后終止手術退出研究。最終47例患者順利手術完成臨床研究，其中R組24例，C組23例。

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重以及ASA分級，還有手術時間，肝門阻斷時間未見明顯差別（P>0.05），見表1。

2.2血流動力學比較 與C組相比，R組在切皮前后SBP、DBP及HR變化較小，有統計學差異（P

2.3術后鎮痛效果以及鎮靜程度比較 R組在術后1、2、6 h時間點的VAS評分明顯低于C組（P0.05），見表3。R組鎮痛泵首次按壓時間[（182.75±28.59）min]明顯晚于C組首次按壓時間[（48.27±25.43）min]（P

2.4患者術后發生不良反應的比較 兩組均未出現胸悶、呼吸抑制不良反應，R組未見與STAP穿刺有關的并發癥發生，C組有2例發生惡心，但無嘔吐現象，見表3。

3 討論

近年來，超前鎮痛以及多模式鎮痛的理念被越來越多的臨床工作者所接受，超聲引導STAP阻滯作為一種新型的上腹部區域神經阻滯技術，不僅避免了硬膜外阻滯的去交感效應所導致的低血壓風險，而且對伴有凝血功能異常的患者，其安全性更高。在操作過程中，不需要變動患者，定位準確，阻滯成功率高，鎮痛效果確切，在上腹部手術中得到了廣泛的應用[2-3]。但是開腹肝臟手術患者多采用右側肋緣下切口，其阻滯位點與手術切口接近，傳統方法單點注入的局麻藥在較短時間內難以完全吸收，容易導致手術過程中出現局麻藥從切口處滲漏，影響鎮痛效果。

本研究根據B？~rglum J[4]等在2011年 提出的多點注射法，并針對肝臟手術的“反L”切口選擇雙側肋緣下三點進行阻滯，從而加快局麻藥的擴散速度以及起效時間。結果發現STAP阻滯組與對照組相比，在切皮前后血流動力學變化明顯減小，術中未見有局麻藥從切口處滲漏的情況，其術后有效鎮痛時間可維持6 h左右，明顯減輕患者術后早期的切口疼痛。開腹肝臟手術患者，術后早期疼痛不僅與手術創傷本身有關，而且與術中使用瑞芬太尼所產生的痛覺高敏和急性阿片類藥物耐受有關[5]。其誘發的爆發性疼痛多出現在術后1～2 h，而此時多數患者已轉回普通病房，若未進行及時、有效的鎮痛處理，不僅會引起患者心律增快、血壓升高， 增加圍術期心腦血管意外發生的風險，甚至會導致患者出現術后躁動，引起患者切口裂開、引流管滑脫、墜床等并發癥發生，嚴重影響患者的手術效果以及術后恢復[6]。而應用大劑量的阿片類藥物，①會增加患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制發生的風險，②會造成胃腸道動力減弱，延長患者術后胃腸功能恢復時間[7]。而本研究使用的多點STAP阻滯，通過阻滯腹壁神經來阻斷手術傷害性刺激向中樞的傳導，不僅減少術中瑞芬太尼的使用，同時減輕瑞芬太尼所致的術后痛覺過敏，幫助患者順利度過術后早期急性疼痛期。而肝臟手術后的疼痛不同于四肢手術，單純神經阻滯不能抑制由術中肝臟的缺血再灌注損傷以及對腹腔臟器的牽拉所造成的內臟痛，若早期未予以重視，不僅影響患者的內臟功能恢復，甚至會發展成慢性疼痛嚴重影響患者的術后康復[8]。因此，本研究采用STAP阻滯聯合舒芬太尼PCIA，符合多模式鎮痛原則，提高患者術后鎮痛的質量，減少不良反應的發生。

目前國內外學者對STAP阻滯的研究主要采用單次劑量給藥，而大部分開腹肝臟手術患者術后疼痛可持續3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽時發生，其中運動痛占據很大一部分，而大量的臨床實踐證明單次注入安全劑量的局麻藥，其術后有效鎮痛時間難以超過24 h，不能完全滿足患者術后鎮痛的需要。2014年由Behman[9]等對STAP阻滯進行改良，提出在縫皮前由外科醫生沿肋緣下切口進行直視下腹橫肌平面穿刺置管，并連接輸注泵給予羅哌卡因持續泵注，結果發現在術后48 h內大大減少阿片類藥物使用量，并達到更好的鎮痛效果。這種方法操作簡單，定位準確，有效的避免了穿刺操作所帶來的額外風險，且鎮痛效果確切，為肝臟手術患者術后多模式鎮痛提供了較為肯定的鎮痛方法。

綜上所述，超聲引導下多點STAP阻滯在開腹肝臟手術患者中應用是安全有效的，但如何延長術后鎮痛時間，并且根據患者術后活動情況進行有效鎮痛仍需進一步研究。

參考文獻：

[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106（2） ： 674-675.

[2]陳紅生，徐興國，曹蘇.超聲引導下改良腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術中的應用[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（1）：174-175.

[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43（7）：2687-2690.

[4]計燕，費佩佩，李麗.肝臟術后患者全麻蘇醒期間躁動高危因素的分析[J].護理雜志2012，29（4）：35-37.

篇6

【摘要】 目的 對比研究大鼠原位肝移植缺血再灌注損傷對腎臟組織細胞凋亡的影響。方法 參照Kamada “二袖套法”，建立Wistar大鼠原位肝移植動物模型，并以假手術組大鼠為對照組。分別于術后1、3、6、12、24 h處死兩組動物，檢測血清尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)水平變化。應用免疫組化(SP)法檢測腎臟凋亡細胞的Fas蛋白表達，應用流式細胞技術檢測腎臟細胞凋亡。結果 肝移植組及對照組中BUN及CREA從術后1 h開始上升，12 h時達到高峰。兩組腎臟組織細胞術后1 h即出現細胞凋亡，12 h時達到高峰。結論 原位肝移植缺血再灌注損傷可致腎臟細胞凋亡，是腎臟細胞早期死亡的主要形式。

【關鍵詞】 原位肝移植;缺血再灌注損傷;細胞凋亡;腎臟

原位肝移植作為終末期肝病的有效治療手段正得到廣泛的應用，隨著高效、強力免疫抑制劑的廣泛應用，急性免疫排斥反應的發生率已明顯降低。但是，肝移植病人術后出現急性腎衰竭者逐漸增多，其發生機制是什么?變化規律又是怎樣?國內外尚無文獻報道，本文就此問題進行探討。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 動物 健康成年Wistar大鼠60只，雌雄各半，重200～250 g，購自山東大學實驗動物中心。

1.1.2 分組 隨機分為肝移植組及對照組，每組30只。分別于術后1、3、6、12 h和24 h處死大鼠，每個時間點每組6只。

1.1.3 動物模型制作 肝移植組：采用Kamada法〔1，2〕建立大鼠的原位肝移植模型。對照組：乙醚開放麻醉，上腹部正中切口進腹，切斷肝上部與膈肌相連之韌帶，游離肝十二指腸韌帶。游離肝下腔靜脈(IVC)，剪開覆蓋在 IVC 上的腹膜，游離右腎上腺靜脈，結扎并剪斷。再剪斷肝左葉與膈之間的韌帶，顯露左膈靜脈及左肝與食管間血管，結扎1次，關腹。

1.1.4 標本處理 以上兩組動物乙醚麻醉后，行腹部大十字切口進腹，于肝下腔靜脈抽取靜脈血 2.0 ml，迅速注入生化試管中。再切取右腎組織，一半組織迅速放入液氮中保存，另一半組織用10%甲醛固定，石蠟包埋備用。

1.2 方法

1.2.1 腎功能檢查 用全自動生化分析儀檢測各組大鼠術后1，3，6，12 h和24 h血漿中尿素氮(BUN)和肌酐(CREA)水平。

1.2.2 免疫組化檢測 腎臟細胞Fas表達的免疫組化檢測采用免疫組化(SP)法檢測，按照試劑盒說明書進行操作。結果判斷:陽性細胞為胞漿染色呈黃色或棕黃色。參照文獻〔3〕，用Imagepro plus(Media Cybernetics公司，美國)專業圖像分析軟件系統進行免疫組織化學定量研究:通過顯微鏡放大400倍攝取圖像，輸入圖像分析系統內。每只大鼠取5張切片，每張切片隨機選擇10個視野，10個視野測試面積作為包容空間，將肝細胞Fas表達的陽性面積除以包容空間，取其均值作為陽性區域面積(陽性面積的百分率)作為表達指數(positive express index，PEI)。

1.2.3 細胞凋亡檢測 采用流式細胞術 (Flow cytometry，FCM)DNA含量分析法檢測缺血再灌注損傷(IRI)后不同時間點腎臟細胞的凋亡率。腎細胞懸液的制備按照操作說明書進行。將制備好的腎細胞混懸液染色后上流式細胞儀檢測。應用CellQuest軟件獲取細胞10 000個，以ModFit軟件進行分析，測定細胞凋亡率(AI)，并繪制DNA含量直方圖。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析，數據以x±s表示，均數間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 術后生存情況 移植術后24 h內，兩組大鼠均全部存活(100%)。

2.2 肝移植術后肝功及腎功的變化 術后1 h肝移植組即可見CREA、BUN顯著升高，術后3、6、12 h其水平逐漸升高，至術后12 h達最高峰，明顯高于對照組(P

2.3 Fas蛋白表達 對照組僅有小部分腎小管上皮細胞核內可見Fas蛋白表達陽性顆粒，于術后12 h達最高峰，陽性率約3%。肝移植組Fas蛋白在術后1 h時即可見顯著表達，此后表達逐漸增強，術后12 h時陽性細胞率達高峰，約16%，隨后表達開始逐漸下降，兩組相比差異顯著(P

2.4 腎臟細胞AI檢測 對照組術后1 h出現細胞凋亡，于術后12 h達最高峰，陽性率約 2.94%。肝移植組術后1 h時即出現細胞凋亡，于術后12 h達最高峰，AI為14.46%;隨后凋亡率開始下降，兩組相比差異顯著(P

3 討 論

IRI是指組織缺血缺氧達到一定程度和時間后將導致細胞損傷，而當缺血缺氧組織得到血液供應時往往并不使損傷減輕或恢復，反而加速組織細胞死亡。近年來的研究表明細胞凋亡是IRI早期細胞死亡的主要方式〔4〕。

既往研究中，腎臟的IRI模型是通過阻斷實驗動物的腎動脈造成腎臟缺血，再恢復動脈供血產生的〔5〕。而在大鼠原位肝移植手術無肝期中，受體腎臟靜脈回流受阻，出現腎臟淤血，而當門靜脈及下腔靜脈吻合完畢再次開放時，腎臟靜脈回流恢復，淤血得以解除，這種形式的IRI稱之為“淤血再灌注損傷”似乎更為準確。由于腎臟靜脈淤血，進而影響動脈血供，同樣產生器官缺血、缺氧等病理改變。此外，考慮受到以下因素的影響：①受體大鼠手術創傷大(肝移植手術)，②移植肝在術后一定時間內才能正常發揮作用，③小腸在肝移植術中同樣遭受“淤血再灌注損傷”的打擊，由于小腸為體內最大的細菌庫和淋巴庫，除了會引起局部組織的損傷外，更會由于細菌和毒素的釋放，移位到體循環而引起網狀內皮系統發生系列反應，甚至發生多系統器官功能不全綜合征。因此，原位肝移植IRI對腎臟的影響機制較為復雜，腎臟的病理損害、細胞凋亡變化規律等與經典的腎臟IRI不一致，具有特殊的變化規律。

本實驗中，腎臟細胞在術后1 h即出現凋亡，術后12 h達到高峰，然后逐漸下降，它與腎臟功能損害的變化規律是一致的。因此，原位肝移植IRI造成的腎臟細胞凋亡是導致術后急性腎衰竭的主要因素，而細胞凋亡可能是腎臟細胞早期死亡的主要形式。

綜上所述，在原位肝移植中，由于IRI的存在，腎臟也同樣出現細胞凋亡。在肝移植術中、術后早期(特別是術后12 h)要注意減輕IRI對腎臟的危害，防止急性腎衰竭的發生。

參考文獻

1 Kamada N，Calne RY.Orthotopic liver transplantation in the rat:technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage〔J〕. Transplantation，1979;28(1):4750.

2 Kamada N，Caine RY.A surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat〔J〕.Surgery，1983;93(11):649.

3 Hogg N，Berlin C.Structure and function of adhesion receptors in leukocyte trafficking〔J〕.Immun Today，1995;16(7):32730.

篇7

關鍵詞　服務氛圍；情感性勞動；服務質量

一、研究目的

要在激烈的競爭中取得長期優勢，服務性企業必須為顧客提供優質的服務，提高顧客感知的服務質量，增強顧客的忠誠感。近年來，歐美學者開始深入研究“情感性勞動”理論。他們研究情感性勞動的組成成分，情感性勞動與員工身心健康、顧客感知的服務質量的關系，員工的性格特點、工作特征對他們的情感性勞動行為的影響，并取得了不少研究成果。但是，學術界極少采用多層次理論，研究組織的服務氛圍對員工的情感性勞動行為的影響。在本次研究中，我們探討員工的各類情感性勞動行為對服務質量的影響，以及企業的服務氛圍如何調節員工的心理服務氛圍對服務質量的影響。

二、文獻綜述

1983年，美國社會學家霍希查爾德(AHie Russel Hochschild)首先提出“情感性勞動”概念。她指出，員工可通過情感管理，壓制某種情感或偽裝某種情感，形成交往對象可以觀察到的面部表情或身體語言，影響交往對象的感受。此后，社會科學理論工作者對情感性勞動理論進行了大量的研究。在現有的文獻中，歐美學者側重于研究情感性勞動概念及其組成成分、情感性勞動的作用，以及員工的性格特點、工作特點和企業特點對情感性勞動行為的影響，卻很少探討員工的各類情感性勞動行為對服務質量的影響，更少采用多層次理論，研究組織氛圍對服務質量的影響。

1．情感性勞動概念的含義和組成成分

歐美學者對情感性勞動的含義和組成成分仍存在一些爭論。有些學者認為，情感性勞動指員工在服務過程中表現出企業期望的情感。他們根據員工的情感表現密度、持續時間和強度、情感表現多樣性、情感不一致，或員工自發地表現正面情感、抑制負面情感、偽裝正面情感的強度，計量情感性勞動概念。另一些學者認為，情感性勞動是員工根據企業的情感表現規則，調節自己內心的情感，表現顧客需要的情感的過程。他們主要從情感調節的角度，研究員工的表面表演和深層表演行為。盡管歐美學者普遍認為，自然表演也是員工的一類情感性勞動行為，但他們在實證研究中卻極少計量員工的自然表演行為。“自然表演”指員工不需費力地調節情感，只需自然地表現內心經歷的情感。“表面表演”指員工只改變自己表現的情感，而不改變自己內心的情感。“深層表演”指員工努力調節自己的情感，使自己的內心經歷某種情感，以便向顧客表現適當的情感。

2．情感性勞動行為的影響因素

國內外學者極少研究組織的服務氛圍與員工情感性勞動之間的關系。臺灣學者蔡維奇(Wei-Chi Tsai)的實證研究結果表明，服務氛圍會影響員工的正面情感表現。但是，他根據服務人員對企業要求、支持、獎勵服務人員為顧客提供熱情、友好的服務的看法，而不是根據服務氛圍的含義，計量服務氛圍。

我們認為，服務環境的多變性、服務過程的不可預測性和情感表現的復雜性決定了服務性企業不可能像工業企業那樣制定嚴格的操作規程，嚴格規定員工的情感表現行為。服務性企業很難監控員工的情感表現。要激勵員工表現恰當的情感，管理人員應盡力營造公平的交往氛圍與良好的服務氛圍，增大員工的自主決策權，激勵員工為顧客提供優質服務。

3．情感性勞動對顧客感知的服務質量的影響

歐美學者已對員工情感性勞動與顧客感知的服務質量之間的關系進行了不少實證檢驗。美國學者皮尤(S.Douglas pugh)在銀行的實證研究結果表明，員工的正面情感表現既會直接影響顧客感知的服務質量，又會通過顧客的情感感受，間接地影響顧客感知的服務質量。蔡維奇的研究結果表明，員工表現的正面情感會影響顧客的再購意向和口頭宣傳意向。英國學者格雷森(Kent Grayson)的研究結果表明，在員工與顧客低度接觸的服務環境中，員工表現正面情感對顧客感知的服務質量有顯著的正向影響，而員工是真誠地表現(深層表演)還是虛假地表現(表面表演)正面情感，對顧客感知的服務質量并沒有顯著不同的影響。但是，在雙方高度接觸的服務環境中，員工的深層表演行為比表面表演行為更能提高顧客感知的服務質量。美國心理學者格蘭迪(Alicia A.Grandey)的研究結果表明，員工的表面表演行為與同事評估的他們對顧客的友好程度負相關，而員工的深層表演行為則與同事評估的友好程度正相關。

盡管國內外學者對情感性勞動理論已進行了大量的研究，但學術界在這個領域的研究仍存在以下不足之處：(1)學術界對員工的情感表現對顧客感知的服務質量的影響尚未形成共識。(2)許多學者主要研究員工的表面表演和深層表演行為，卻忽視員工的自然表演行為。至今為止，只有美國心理學者戴芬道夫(JamesM.Diefendorff)等人曾從表面表演、深層表演、自然表演等三個方面計量過員工的情感性勞動行為，但他們沒有檢驗員工的三類情感性勞動行為對員工的工作態度和工作績效的影響。(3)國內外學者極少采用多層次理論，探討組織層次變量對員工的情感性勞動行為的影響。在現有的文獻中，只有美國心理學者格蘭迪(Alicia A.Grandey)等人使用多層次理論，探討員工情感表現的真實性對顧客評估的員工友好程度與顧客滿意的影響。他們的實證研究結果表明，在餐館比較空閑時，員工情感表現的真實性可提高顧客感知的員工友好程度；在餐館比較繁忙時，員工情感表現的真實性對顧客感知的員工的友好程度的影響就較小。無論餐館是否忙碌，員工情感表現的真實性都能提高顧客的滿意程度。美國企業管理學者坦吉拉勒(subranmniamTangirala)等人在醫院檢驗領導與成員之間的交換關系對員工的情感冷淡(指員工不關心顧客的情感，冷漠地對待顧客)的影響。他們的跨層次數據分析結果表明，主管人員和上級領導的交換關系會調節員工和主管人員之間的交換關系與員工冷漠的工作態度之間的關系。美國企業管理學者威爾克(Steffanie L.Wilk)和莫伊尼漢(Lisa M.Moynihan)采用多層次模型，研究主管人員對情感表現規則的重視程度與員工的情感疲憊之間的關系。他們發現主管人員對員工的情感性工作的重視程度與員工的情感疲憊程度存在負相關關系。

三、概念模型和假設

服務氛圍指員工對組織要求、獎勵、支持服務工作和服務行為的政策、管理措施和程序的共同看法。每位員工都會根據自己的工作經歷，對組織的服務氛圍作出自己的主觀評價。但是，①同一個組織的員工會對組織環境中的客觀因素產生相似的看法，②同一個組織的員工有不少相似的特點，③員工之間會相互溝 通、相互影響。因此，員工往往會對組織的服務氛圍形成相似的、共同的看法，歐美學者將員工個人感知的服務氛圍稱為“員工的心理服務氛圍”，將組織成員共同感知的服務氛圍稱為“組織的服務氛圍”。雖然歐美學者已對企業或部門的服務氛圍對服務質量和顧客滿意感的影響進行了大量的研究，但企業管理學術界極少采用多層次理論，檢驗服務氛圍對員工服務質量的跨層次影響。香港大學許志超(C.Harry Hui)等人曾采用多層次分析方法，檢驗團隊的服務氛圍與主管人員的領導行為對員工服務質量的影響。他們的研究結果表明，團隊的服務氛圍和主管人員的領導行為對員工的服務質量有顯著的交互效應，卻沒有顯著的主效應。他們只要求主管人員評估員工的服務質量，是他們研究中的一個局限。他們認為企業管理理論工作者今后應要求顧客評估員工的服務質量。美國新澤西州立大學助理教授廖惠(Hui Liao)和臺灣學者莊瑗嘉(Aichia Chuang)采用多層次模型，探討服務質量的影響因素。他們控制員工的個性特點變量之后，餐館的服務氛圍與員工的服務質量仍然存在顯著的正相關關系。

在文獻研究的基礎上，我們提出下圖所示的概念模型(見圖1)。

汪純孝等人的實證研究結果表明，員工的自然表演和深層表演行為會提高顧客感知的服務質量。格蘭迪在實證研究中發現，員工的表面表演行為會降低他們的服務實績。因此，我們也假定：H1――員工的自然表演行為與他們的服務質量正相關，H2――員工的表面表演行為與他們的服務質量負相關，H3――員工的深層表演行為與他們的服務質量正相關。

學術界探討不公平的人際關系如何影響員工情感性勞動的實證研究成果極為少見。美國心理學者拉普(Debora E.Rupp)和斯培塞(shannin spencer)在實證研究中發現，遭受顧客不公平對待的員工很難執行企業的情感表現規則，需花費較多精力進行情感性勞動。美國學者鮑恩(David E.Bowen)等人認為，得到企業公平對待的員工愿意投入更多的時間和精力，為顧客提供優質服務滿足顧客的需要，提高顧客感知的服務公平性。我們認為，管理人員與員工公平交往，誠實、真誠、禮貌、善意地對待員工，尊重員工的智力和情感，可增強員工的工作滿意感，使員工感到自己是團隊的重要成員。員工感知的交往公平性越強，就越可能經歷正面情感，也就越能自然地表現顧客需要的情感，或盡力按照企業的情感表現規則，通過深層表演，提高顧客感知的服務質量。因此，我們假定：H4――員工感知的交往公平性與員工的服務質量正相關。

美國學者鮑恩和勞勒(Edward E.Lawler)指出，受權的服務人員會更熱情周到地為顧客服務，在服務現場更迅速地對顧客的需要作出反應，更有效地做好補救工作，及時地消除顧客的不滿情緒。謝禮珊和汪純孝在醫院、賓館、旅行社的實證研究結果表明，員工的心理受權程度與員工的服務質量存在顯著的正相關關系。因此，我們假定：H5――員工的心理受權與員工的服務質量正相關。

國內外許多學者的研究結果都表明，組織的服務氛圍和員工的心理服務氛圍會影響顧客感知的服務質量。因此，我們假定：H6――員工的心理服務氛圍與員工的服務質量正相關，H7――組織的服務氛圍與員工的服務質量正相關。

在企業管理文獻中，國內外學者對員工的工作滿意感是否會影響員工的工作績效仍存在不少爭論。我們認為，滿意的員工更可能經歷正面情感，也就更可能進行自然表演和深層表演，提高顧客感知的服務質量。因此，我們假定：H8――員工的工作滿意感與員工的服務質量正相關。但是，在服務氛圍較差的組織里，員工的工作滿意度較低，較少經歷正面情感，更可能消極地執行組織的情感表現規則，也就無法為顧客提供優質的服務。因此，我們假定：H9――組織的服務氛圍與員工的工作滿意感對服務質量有顯著的交互效應。

在服務氛圍良好的組織里，廣大員工更可能盡力做好情感性工作，為顧客提供優質服務。但是，在服務氛圍較差的組織里，并非所有員工都會盡力滿足顧客的需要。在這類組織里，與心理服務氛圍較差的員工相比較，心理服務氛圍較好的員工更可能努力做好情感性工作，向顧客表現比較真實的情感，為顧客提供比較優質的服務。與那些認為管理人員不公平的員工相比較，得到管理人員公平對待的員工更可能努力做好情感性工作，提高服務質量，回報管理人員對自己的關心和尊重。換句話講，在服務氛圍較好的組織里，員工的心理服務氛圍與他們感知的交往公平性對服務質量的影響較小；在服務氛圍較差的組織的里，員工的心理服務氛圍與他們感知的交往公平性對服務質量的影響較大。因此，我們假定：H10――組織的服務氛圍與員工的心理服務氛圍對服務質量有跨層次交互效應，H11――組織的服務氛圍與員工感知的交往公平性對服務質量有顯著的交互效應。

四、問卷設計與調研過程

在文獻研究和定性分析的基礎上，我們設計了調查問卷。(1)從管理人員獎勵和表彰員工的優質服務行為、重視服務質量管理工作、重視員工和顧客的意見、支持優質服務行為、提供員工需要的各種資源等方面，計量組織的服務氛圍。(2)從員工對自己的工作意義、工作能力、自主決策權、影響力的感知等4個方面，計量員工的心理受權。(3)從管理人員對員工以禮相待、坦誠相待、一視同仁、管理人員尊重員工、尊重員工的知情權、向員工解釋決策依據等方面，計量交往公平性。(4)從服務人員是否能感受顧客需要的情感、他們向顧客表現的情感與自己內心的情感是否一致、他們是否向顧客表現自己內心的真實情感、自然地表現顧客需要的情感等四個方面計量自然表演行為；從服務人員偽裝顧客需要的情感、偽裝管理人員要求的情感、偽裝自己的情感以便表現企業要求的情感、掩蓋自己的真實情感、機械地與顧客交往5個方面計量表面表演行為；從服務人員盡力感受企業要求的情感、盡力體驗自己應向顧客表現的情感、盡力調整自己內心經歷的情感、設身處地為顧客著想，表現顧客需要的情感、設法改變自己的真實情感以便向顧客表現恰當的情感、員工在自己的真實情感與企業要求的情感不同時，更注意自己的言行等6個方面，計量深層表演行為。(5)從員工對管理人員、同事、工作報酬、工作職位和工作性質的滿意程度，計量員工的工作滿意感。問卷中的所有項目均采用李科特7點計量尺度。

2005年5月至2006年5月，我們在廣州市5個賓館和12個餐飲企業里，對32個部門的服務人員進行了一次問卷調查。我們要求他們評估企業的服務氛圍、他們感知的交往公平性(U)、自主決策權與情感性勞動行為，并按1：3的比例，抽查各位員工服務的顧客，要求他們評估員工的服務質量。我們共收回員工問卷607份，顧客問卷1687份，有效配對問卷607套。在我們的樣本中，女性員工占74.3％，16―34歲的員工占 89.7％，0―10年工齡的員工占88.7％，大專及以下學歷的員工占98.2％。

五、數據分析

1．數據質量分析 我們使用SPSS 14.0軟件，計算各個概念計量尺度的內部一致性系數。計算結果表明，Cmnbach a值在0.80與0.95之間，即各個概念的計量尺度都是可靠的。

我們使用LISREL 8.72軟件，進行確認性因子分析。分析結果表明，各個概念的計量指標有較高的會聚有效性與判別有效性。

2．數據聚合的依據

在多層次數據分析中，許多學者采用構成法，根據較低層次單位人們的共識，計量較高層次的概念。研究人員往往會使用“直接共識”法或“變換參照對象之后的共識”法，把個人層次的數據聚合為團隊層次概念的計量指標。

“直接共識”法可能是多層次理論研究人員最熟悉與最常使用的一種構成法。研究人員通常采用“直接共識”構成法，根據某個單位成員的共識，把他們對這個單位的組織氛圍、組織文化、團隊準則、領導風格等特性的評分聚合為這個單位相關概念的評分。“變換參照對象之后的共識”法指研究人員改變員工評估的對象。“變換參照對象之后的共識”法與“直接共識”法是兩類相似的構成法。雖然采用這兩類構成法的研究人員都把某個單位成員的評分合成為這個單位的相關概念的評分，但從概念的含義來看，單位成員評估的某個較低層次的概念與研究人員聚合的概念是不同的。

無論研究人員采用哪一種構成法，都必須考慮團隊成員評估的一致性程度。學術界采用組內一致性系數、組內相關系數等指標，判斷個人層次的變量是否可聚合為團隊層次的變量。組內評估者之間的一致性指某個團隊的所有成員的評分是否基本相同。研究人員最常用的組內評估者之間的一致性指標是美國管理心理學者詹姆斯(Lawrence R.James)等人的rwg指標。從理論上講，rwg值應在0與1之間。組內相關系數[ICC(1)和ICC(2)]指組內評估者評分的可靠性。ICC(1)可以指團隊成員評分的可互換程度，也可以指團隊成員解釋的某個變量的方差[25 3。icc(2)計量某個聚合變量的團隊平均數的可靠性。學術界普遍認為，如果(1)rw。值大于0 6[26,283，(2)研究人員使用單向方差分析方法，計算ICC(1)指標，F檢驗結果表明組內方差是顯著的，(3)ICC(2)系數大于0.7，研究人員才能把個人層次的變量聚合為團隊層次的變量。

我們計算多名顧客對每位員工的服務質量評分的rwg系數。員工服務質量評分的rwg值在8％與100％之間。在607員工中，596名員工(98.2％)的服務質量評分的rwg值大于0.6。因此，我們可以把顧客的評分聚合為各位員工的服務質量評分。

在32個部門里，服務氛圍的rwg平均值為0.74，(28個部門的rwg值大于0.6)，服務氛圍的ICC(1)系數為19.80％。這個層次2變量的ICC(2)系數為82.4％。我們的單向方差分析結果表明，在0.01顯著性水平時，這兩個團隊層次變量的組間方差都是顯著的。因此，我們可以把員工個人的評分聚合為團隊層次的變量值。

3．多層次數據分析方法

根據多層次理論，研究人員需分析多個層次變量之間的關系。因此，要研究員工個人的行為，研究人員不僅需計量員工的個人屬性，而且需計量員工的工作環境屬性。同樣，要研究組織的行為，研究人員既需計量組織的屬性，也需計量組織的環境屬性。無論是哪種情況，研究人員都需收集較低層次與較高層次變量的數據。通常，研究人員需探討較高與較低層次的自變量對較低層次的因變量的影響。這就要求研究人員進行多層次數據分析。

在多層次變量分析中，如果研究人員不采用適當的數據分析方法，就往往會采用以下兩種分析方法。(1)解集法：研究人員把某個較高層次變量的數值作為較低層次各個單位的數值，并根據較低單位總數量，進行數據分析。但是，同一個團隊的員工會受相同刺激物的影響。因此，這種分析方法違反了傳統統計分析中的獨立觀察點假設。此外，研究人員根據較低層次的單位數，而不是根據較高層次的單位數，分析較高層次變量之間的關系，就不能正確地估計標準誤差，也就無法作出正確的統計推斷。(2)聚集法：研究人員聚集較低層次的單位之后，分析較高層次變量之間的關系。這種做法忽視了較低層次變量的方差。研究人員采用多層次線性模型，進行數據分析，可克服上述兩種方法的缺點。研究人員采用這種數據分析方法，既可同時分析因變量的組內與組間方差，又可分析較高層次的自變量對較低層次的因變量的影響。

4．多層次模型分析結果

在我們的模型中，層次1自變量包括員工的自然表演(AA)、表面表演(SA)、深層表演(DA)、員工感知的交往公平性(U)、員工的心理受權(EM)、心理服務氛圍(SC)、工作滿意感(JS)、員工的性別、年齡、工齡和學歷，因變量為員工的服務質量。層次2自變量包括部門的服務氛圍(CSC)、和企業類別(IND)。員工的性別、年齡、工齡和學歷與企業的類別是虛設變量。在我們的所有模型分析中，在0.1顯著性水平時，工齡和學歷虛設變量都不顯著。因此，我們只控制員工的性別(SEX)和年齡(AGE)虛設變量。

多層次線性模型分析的一個主要優點是研究人員既可分析某個層次變量之間的關系(層內分析)，又可分析不同層次變量之間的關系(層間分析或跨層次分析)。要同時分析層內與層間變量之間的關系，研究人員需分析兩個線性回歸模型：一個模型分析各個較低層次單位變量之間的關系，另一個模型分析不同單位的各個變量之間關系的差異。

六、討論與結論

1．本次研究的結論與貢獻

第一，我們首次采用多層次模型，同時檢驗員工的三類情感性勞動行為對顧客感知的服務質量的影響，得出了“自然表演和深層表演行為對顧客感知的服務質量有顯著的正向影響，而表面表演行為對顧客感知的服務質量有顯著的負向影響”的研究結論。因此，我們認為，管理人員應激勵員工進行自然表演和深層表演，以便提高顧客感知的服務質量。

第二，我們采用多層次模型，對組織的服務氛圍對顧客感知的服務質量的影響進行跨層次研究。我們控制員工的三個情感性勞動行為變量之后，組織的服務氛圍與員工的服務質量仍然存在顯著的相關關系。這個研究結果支持廖惠和莊瑗嘉的研究結論，卻并不支持許志超等人的研究結論。許志超等人要求主管評估員工的服務質量，我們向顧客收集服務質量數據。我們認為，與員工的主管相比較，顧客對服務質量的評估更重要。因此，我們的研究結果更準確地揭示了組織的服務氛圍對員工服務質量的影響。

第三，在本次研究中，我們還發現，服務氛圍與員工的工作滿意感、員工的心理服務氛圍和員工感知的交往公平性對服務質量都有跨層次交互效應。如前所述，國內外企業管理學界對員工的工作滿意感與員工的工作績效之間的關系仍存在許多爭論。我們的研究結果表明，在服務氛圍較好的組織里，員工的工作滿意感會影響他們的服務質量；而在服務氛圍較差的組織里，員工的工作滿意感與顧客感知的服務質量并沒有顯著的相關關系。此外，在服務氛圍較好的組織里，員工的心理服務氛圍與他們感知的交往公平性對服務質量的影響較小；而在服務氛圍較差的組織里，員工的心理服務氛圍與他們感知的交往公平性對服務質量有較大的影響。因此，員工的工作環境會影響員工個人層次自變量與員工工作結果變量之間的關系。根據上述的研究結果，我們認為，企業管理人員應盡力營造良好的服務氛圍，激勵員工向顧客表現真誠的情感，提高顧客感知的服務質量。

這些創新的研究成果深化了服務氛圍理論，豐富了情感性勞動理論，有助于服務性企業管理人員理解員工的情感性勞動行為與組織的服務氛圍對服務質量的影響，以便他們采取恰當的管理措施，激勵員工按照企業的要求，表現顧客需要的情感，提高顧客感知的服務質量。

篇8

【關鍵詞】 糖尿病足； 超敏C反應蛋白； 纖維蛋白原

中圖分類號 R587.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0015-02

The Investigation of Its Changes and Correlation between High-sensitivity C-reactive Protein and Fibrinogen in Patients with Diabetic Foot Infections/LI Zhen-xing，TAN Wan-shou，YAN Yong-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：15-16

【Abstract】 Objective： To investigate the expression changes and their relationship between plasma high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） and fibrinogen（FIB） in patients with diabetic foot infections（DFI）.Method：From January 2012 to January 2015，60 patients with DFI in our hospital were divided into two groups，the infected group（33 cases） and non-infection group（27 cases），depending on whether the presence of foot infections，while 30 cases with diabetes unincorporated DFI were selected as the control group.Plasma hs-CRP levels were detected using immunoturbidimetry and FIB levels were detected using plasma coagulation.Result：Plasma hs-CRP and FIB levels in the infected group and non-infection group were significantly higher than those in the control group，the difference were statistically significant（P

【Key words】 Diabetic foot； High-sensitivity C-reactive protein； Fibrinogen

First-author’s address：Shaoyang Central Hospital，Shaoyang 422000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.008

糖尿病足（DFI）是由于糖尿病血管神經病變發展至終末期的嚴重并發癥之一。目前，DFI的發病機制尚不明確，多數學者認為其發病可能是糖代謝紊亂、血液動力學異常及慢性炎癥等多種原因相互作用的結果[1-2]。其病變多累及下肢遠端神經功能異常和周圍血管病變損傷，臨床多以足部疼痛、皮膚深層潰瘍和肢端壞疽為主要表現。該病一旦發生感染，較難愈合，遷延反復，及時截肢也只能暫時緩解病情，因此，早期發現并診斷DFI具有重要臨床意義[3-4]。本研究觀察了60例DFI患者血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）及纖維蛋白原（FIB）的表達變化及其相關性，旨在為DFI的診斷及轉歸尋找較為敏感的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年1月筆者所在醫院內分泌科收治的DFI患者60例，所有患者根據1999年世界衛生組織糖尿病足診斷標準確診為DFI，且若患者足部存在潰瘍及周圍組織具有皮溫升高、紅斑、水腫、疼痛等上述兩個以上局部癥狀即可確診為DFI感染。60例患者依據上述標準被分為兩組：感染組（33例）和未合并感染組（27例）。其中，感染組男19例，女14例，年齡43～89歲，平均（51.3±14.2）歲，糖尿病病程6～25年，平均（13.2±7.8）年；未合并感染組男15例，女12例，年齡41～86歲，平均（52.9±11.6）歲，糖尿病病程7～26年，平均（14.5±7.1）年；同時選取30例患有糖尿病但未合并DFI患者為對照組，其中，男19例，女11例，年齡49～87歲，平均（54.9±15.7）歲，糖尿病病程7～29年，平均（14.7±9.2）年。所有患者均排除存在其他臟器感染疾病及免疫功能異常者。三組患者平均年齡、性別構成及病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

儀器：AU400全自動生化分析儀（日本OLYMPUS公司生產）；SysmexCA6000全自動血凝分析儀（法國STAGO公司生產）。方法：所有患者均于清晨抽取空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測患者血漿hs-CRP水平，采用凝固法檢測患者血漿FIB水平。

1.3 統計學處理

運用SPSS 17.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

感染組和未合并感染組患者血漿hs-CRP及FIB水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

近年來，我國的糖尿病發病率逐漸增高，約20%左右的糖尿病患者在周圍血管神經病變中可并發糖尿病足部潰瘍。由于患者機體存在內分泌代謝紊亂，導致血管病變及神經系統的感覺功能障礙，加之糖尿病患者往往免疫功能低下，因此，極易并發感染。一旦發生DFI，即使經過積極治療，仍難以治愈，嚴重者可導致患者殘疾[5-6]。因此，尋找早期發現并診斷DFI的敏感指標具有重要臨床意義。

C反應蛋白（CRP）是反應機體發生急性炎癥反應的最敏感的指標。研究發現，CRP的表達水平與糖尿病及其并發癥的發生發展密切相關[7-8]；目前臨床多采用超敏感方法檢測CRP，因此，被稱為超敏CRP（hs-CRP）。當2型糖尿病患者發生慢性炎癥反應時，hs-CRP就可發生微量濃度的改變，而當機體發生嚴重的創傷、炎癥或感染時，hs-CRP可在短時間內顯著升高，當炎癥控制后又可迅速降低。另有研究證實，DFI合并感染時體內存在hs-CRP水平的高表達，經治療炎癥狀態緩解時，hs-CRP又可迅速下降。因此，hs-CRP被視為判斷DFI患者炎癥反應狀態及預后判斷的重要指標。本研究結果顯示，感染組和未合并感染組患者血漿hs-CRP水平顯著高于對照組（P

FIB作為機體的重要凝血因子，參與了機體止血和血栓形成的過程，當機體FIB水平升高，說明患者體內存在高凝狀態，可引起血液黏度異常升高，內皮細胞發生損傷等情況發生，導致胰島素抵抗綜合征產生，血栓形成，誘發下肢靜脈血淤滯、感染，嚴重者可導致壞疽，使DFI感染加重并進展。研究顯示，當患者機體FIB表達升高時，DFI患者的死亡率和截肢的風險也相應增加[9-11]。本研究結果顯示，感染組和未合并感染組患者血漿FIB水平顯著高于對照組（P

另外，本研究結果還顯示，感染組患者血漿hs-CRP與FIB水平與未合并感染組患者呈顯著正相關（r=0.765，P

參考文獻

[1]曾慕陽.臨床綜合護理措施對老年糖尿病足患者的效果研究[J].中國醫學創新，2014，11（7）：100-101.

[2]楊毅，鮮楊，李蓬秋，等.糖尿病足患者病原菌分布及藥物敏感性分析[J].重慶醫學，2012，41（12）：1191-1193.

[3]陳波，朱常青，李婉媚，等.α-硫辛酸聯合前列地爾治療糖尿病周圍神經病變療效觀察[J].中國醫學創新，2014，11（9）：12-14.

[4]申昕，朱樹貞.糖尿病足患者外周血 S100 A12的表達及意義[J].廣東醫學，2015，8（6）：894-896.

[5]魏麗萍，吳麗鳴.社區護理干預對糖尿病足患者康復的影響[J].中外醫學研究，2014，12（1）：69-70.

[6]沈艷軍，畢會民.糖尿病足發生發展的危險因素[J].中國老年學雜志，2012，32（6）：1153-1156.

[7]胡珊，陳波.C-反應蛋白、游離脂肪酸與糖尿病足早期病變的關系[J].山東醫藥，2010，50（37）：38-39.

[8]張育超.超敏C反應蛋白及血脂檢測對糖尿病并發動脈粥樣硬化的價值[J].中外醫學研究，2012，10（6）：47-48.

[9]辛勤，關紅焱.凝血功能及全血粘度在糖尿病并發癥中的診斷價值[J].中外醫學研究，2011，9（31）：30-31.

[10]劉麗君，賀佩祥，任志強，等.2型糖尿病患者甲狀腺功能與纖維蛋白原關系的研究[J].中國糖尿病雜志，2014，22（6）：503-506.

篇9

[關鍵詞] 香附四物湯； 原發性痛經； 蛋白質組學； 差異表達蛋白

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PDM）多見于未婚或未育青年女性，發病率高達50%，其中嚴重影響工作和生活者占10%。中國高校女學生痛經發病率高達60%～80%[1]。由情致變化導致的氣滯血瘀證是臨床原發性痛經常見證候，生活、工作和周圍環境所帶來的壓力使婦女產生憤怒或抑郁，氣機郁滯，血行不暢，導致痛經。香附四物湯是臨床經方，其組方藥物如當歸、香附等在氣滯血瘀證痛經治療中廣泛使用。動物、細胞實驗證明香附四物湯可改善原發性痛經導致的NEI系統紊亂和激素調節異常[26]。

蛋白質組學具有整體性和系統性特點，作為溝通中醫藥與現代醫藥2種科學體系的橋梁，為中醫藥認識疾病的方法、理論的現代科學表征體系提供了適宜的方法[7]。質譜技術是蛋白質組學的核心技術，目前用于蛋白質組學研究的質譜分析器包括離子阱質量分析器（IT）、四級桿（Q）、飛行時間分析器（TOF）、傅里葉變換離子回旋共振（FTICR）和軌道阱質譜分析器（Orbitrap）[8]。本文基于nano LCLTQOrbitrap平臺，對原發性痛經模型小鼠卵巢組織差異表達蛋白進行分析，研究香附四物湯防治原發性痛經的分子機制。

1 材料與方法

1.1 動物

雌性健康C57BL/6小鼠，SPF級，體重（20±2）g，上海斯萊克實驗動物有限責任公司，許可證號SCXK（滬）20120002。

1.2 藥物與試劑

按文獻[6]方法制備香附四物湯；動物全蛋白提取試劑盒[生工生物工程（上海）股份有限公司，批號BSP003130516]；BCA蛋白質定量檢測試劑盒[生工生物工程（上海）股份有限公司，批號SK3021130516]；二巰基蘇糖醇（DTT，批號C325BA0008），碘乙酰胺（IAA，批號BB13BA0007），碳酸氫銨（NH4HCO3，批號B715BA0021）均購自生工生物工程有限公司；質譜級胰酶（美國Thermo公司，批號QB214128A）。實驗用水為MilliQ去離子水。

1.3 儀器

Dionex Ultimate 3000 UHPLC液相系統（美國Thermo公司）；nanoESILTQVelos OrbitrapElite（美國Thermo公司）；Thermo Acclaim PepMap C18（100 μm × 2 cm）trapping柱；Thermo Acclaim PepMap RSLC C18（75 μm × 25 cm）分析柱；MilliQ超純水機（美國Millipore公司）；Microfuge 22R高速冷凍離心機（美國Beckman Coulter公司）；真空冷凍干燥機（美國Labconco公司）。

1.4 組織樣本的制備

實驗動物分為3組，每組6只，香附四物湯組和模型組按文獻方法[9]，通過雌激素和縮宮素聯合復制原發性痛經模型，香附四物湯組按含生藥6.43 g?kg-1劑量給藥，模型組和正常組按同等條件給予等體積的生理鹽水，連續灌胃給藥3 d，于末次給藥后1 h，處死小鼠，解剖，取卵巢，液氮速凍后，貯存于-80 ℃冰箱，備用。

1.5 蛋白質組學分析

1.5.1 組織全蛋白提取、烷基化、脫鹽、酶解 按照試劑盒說明書提取卵巢全蛋白，采用Bradford法測定蛋白濃度。

用DTT對蛋白質還原，用IAA烷基化，向還原烷基化后的樣品溶液中加入丙酮使蛋白完全沉淀，離心（25 000×g），棄上清，并將蛋白沉淀置于空氣中，使殘留丙酮揮發。向樣品中加入50 mmol?L-1 NH4HCO3緩沖溶液，使蛋白質量濃度為5 g?L-1，充分振蕩使蛋白溶解。向樣品中加入胰酶，充分溶解后，于37 ℃振蕩酶解過夜。最后，樣品置于95 ℃振蕩10 min 終止酶解，并于冷凍干燥機中將樣品完全干燥。加入0.1%甲酸水100 μL，13 000 r?min-1，4 ℃離心，取上清液，質譜上樣分析。

1.5.2 質譜分析 色譜條件：樣品進樣量1 μL，載樣流速300 nL?min-1，載樣時間5 min，分析流速200 nL?min-1；流動相A 為0.1%甲酸2%乙腈水溶液，B為0.1%甲酸乙腈溶液，梯度洗脫，5～35 min，3%～40% B；35～45 min，40%～85% B；45～48 min，85% B；48～50 min，85%～3% B。

質譜條件：電噴霧（ESI）離子源，離子源噴霧電壓2.5 kV，加熱毛細管溫度250 ℃。一級質譜Orbitrap掃描范圍350～1 800，一級質譜里選取信號最強的15個母離子做二級質譜分析，動態排除功能開啟，時間90 s。二級質譜LTQ為CID碰撞，正離子模式，標準化碰撞能量35%，活化q值0.25，活化時間10 ms。

1.5.3 數據處理及生物信息學分析 使用ThermoProteome discoverer 1.4（內帶SEQUEST搜庫軟件）搜索引擎對數據進行檢索，檢索數據庫為鼠種屬的UniProt數據庫。

檢索參數：m/z 350～5 000，母離子容忍度1×10-5 Da，碎片離子容忍度為0.8 Da，肽段和蛋白質鑒定FDR均小于1%。采用SIEVE v2.1軟件進行無標定量分析尋找相關差異蛋白，組間表達量差異比率1.5以上（即ratio小于0.7或大于1.5），且ANOVA統計檢驗P小于0.05，視為差異蛋白。利用DAVID，GO，KEGG，STRING數據庫進行蛋白功能注釋及生物學過程等分析[10]。選擇合適的通路用作蛋白的解釋并為后續驗證做參考。

1.6 蛋白質驗證

采用Western blot方法，將篩選出的重要差異蛋白進行小鼠卵巢（包括正常組、模型組和給藥組）蛋白驗證。一抗為兔抗人ADRM1（1∶250）及GAPDH（1∶400）多克隆抗體，二抗為辣根過氧化物標記的山羊抗兔抗體（1∶1 000），加DAB顯色后用Bandscan分析軟件分析條帶灰度，進行半定量比較分析，采用自身灰度值校正，以目的基因的條帶灰度與管家基因GAPDH的灰度比值表示蛋白的表達水平。

2 結果

酶解樣品，分別進樣，經納升液相分離后，使用Thermo LTQ Orbitrap Elite質譜儀分析，采用Tune and Xcalibur控制軟件，得總離子流圖（TIC），見圖1。

質譜數據經搜索蛋白質數據庫及數據處理后，正常組和模型組數據比較獲得1 697個差異蛋白，使用DAVID數據庫對其進行功能注釋，這些差異蛋白根據功能分為細胞骨架、肌動蛋白、ATP結合、微管細胞骨架、普列克底物蛋白、神經元、肌原纖維、鈣調蛋白相關、輔肌動蛋白類等197類。在功能已知蛋白中，參與組織細胞投影（cell projection organization，2.5%）、神經細胞分化（neuron differentiation，2.4%）、細胞壓力反應（cellular response to stress，2.4%）等所占比例較大。

模型組和給藥組獲得628個差異蛋白，根據功能分為細胞骨架，普列克底物蛋白，PDZ，微管細胞骨架，輔肌動蛋白類，DNA修復，嘌呤核苷類等95類，主要為磷酸化蛋白質（phosphoprotein，32.8%）。

正常組和給藥組獲得843個差異蛋白，根據功能分為細胞骨架、肌動蛋白、肌原纖維、嘌呤核苷類、輔肌動蛋白類、普列克底物蛋白等121類，主要為磷酸化蛋白質（phosphoprotein，31.7%）。

3組共有的差異蛋白106個，GO注釋表明其參與解剖結構發育（anatomical structure development）、發育過程（developmental process）、單個有機體發育過程（singleorganism developmental process）、系統發育（system development）、多細胞體發育（multicellular organismal development）、單多細胞體發育（singlemulticellular organism process）、多細胞體過程（multicellular organismal process）、生物調節（biological regulation）、細胞成分組織（cellular component organization）、細胞成分組織或生源（cellular component organization or biogenesis）、細胞發展進程（cellular developmental process）、單個有機體細胞進程（singleorganism cellular process）、細胞過程調節（regulation of cellular process）、細胞器組織（organelle organization）、細胞變異（cell differentiation）、神經變異調節（regulation of neuron differentiation）、蛋白質復合體亞基組織（protein complex subunit organization）等17個生物學過程，見表1，圖2。

同時，使用KEGG pathway對差異蛋白質可能參與的信號通路進行分析發現，其主要參與了黏著連接（adherens junction）、黏著斑（focal adhesion）、磷酸肌醇代謝（inositol phosphate metabolism）、胰島素信號通路（insulin signaling pathway）、白細胞跨內皮遷移（leukocyte transendothelial migration）、神經退行性失調（neurodegenerative Disorders）、磷脂酰肌醇信號系統（phosphatidylinositol signaling system）、嘧啶代謝（pyrimidine metabolism）、緊密連接（tight junction）、三羧酸循環（citrate cycle）等信號通路。

采用Western blot法，對卵巢樣本（正常對照組、模型組和給藥組各6個）中的蛋白ADRM1（adhesionregulating molecule 1）進行了驗證，見圖3，表2。以灰度值的平均值計，正常對照組表達量為1，模型組表達量為1.81，給藥組表達量為1.20。

3 討論

本實驗采用shotgun蛋白質組學研究策略，運用2D LCMS/MS分析了香附四物湯干預原發性痛經模型小鼠卵巢組織中的差異表達蛋白。Shotgun蛋白質組學技術具有快速、簡單、高通量、自動化的特點。實驗過程操作無需經過復雜的雙向電泳，影響因素較傳統的2DE策略顯著減少，因此結果可靠性更高。本實驗中，從正常組和原發性痛經模型組共鑒定1 697個差異蛋白，原發性痛經模型組和香附四物湯給藥組628個差異蛋白，正常組和香附四物湯給藥組843個差異蛋白。3組共有差異蛋白106個，參與細胞過程的蛋白所占比例較大，其所參與的黏著連接、黏著斑等信號通路對細胞內各種信號通路均有調節作用，說明香附四物湯的作用靶點通路與細胞過程相關，這與課題組前期通過網絡藥理學方法預測出的結論是一致的[11]。

香附四物湯是治療氣滯血瘀證型痛經的經典方劑，其組方藥味多為活血化瘀藥物，該類藥物在針對卵巢癌等惡性腫瘤的治療中出現較多。課題組前期通過網絡藥理學方法預測結果提示該方中的活性成分有可能開發成為潛在的預防和治療卵巢癌或其他婦科腫瘤藥物。ADRM1是一種黏附調節分子，對泛素酶UCHL5活性有促進作用，此外，還介導了內皮細胞中的淋巴細胞黏附。在肺腺癌、肺鱗狀細胞癌、膀胱癌、結腸癌、肝癌、腎癌、胃癌、卵巢癌等實體瘤中，存在ADRM1的過表達，該分子與腫瘤的發生密切相關。有研究表明，ADRM1是治療卵巢癌的一個新靶點[12]。本實驗結果表明，ADRM1在原發性痛經模型小鼠體內表達上調，而給予香附四物湯后，表達下降，該蛋白分子有可能成為香附四物湯防治原發性痛經的潛在靶點。但其對于原發性痛經的診斷意義及成為藥物治療靶標還需進一步擴大樣本研究。痛經與卵巢癌是否存在關聯以及香附四物湯對卵巢癌是否有治療效果有待進一步評估驗證。

[參考文獻]

[1] 鄭良琴，畢建璐，占春旺，等. 大學女生中醫體質與原發性痛經的相關性研究[J]. 中醫藥導報， 2011， 17（1）： 27.

[2] Liu P， Duan J A， Hua Y Q， et al. Effects of XiangFuSiWu decoction and its main components for dysmenorrhea on uterus contraction[J]. J Ethnopharmacol， 2011， 133（2）： 591.

[3] 劉培， 段金廒， 洪敏， 等. 香附四物湯對小鼠脾淋巴細胞增殖轉化影響的效應物質基礎研究[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2012， 18（23）： 252.

[4] 劉培， 段金廒， 劉睿， 等. 微透析HPLCECD聯用技術用于香附四物湯對大鼠腦內5HIAA動態變化的評價[J]. 中華中醫藥雜志， 2011， 26（5）： 902.

[5] 禹良艷， 華永慶， 劉培， 等. 香附四物湯對大鼠卵巢顆粒細胞增殖的影響計活性部位成分分析[J]. 南京中醫藥大學學報， 2011， 27（3）： 238.

[6] 劉培， 宿樹蘭， 周衛， 等. 香附四物湯與四物湯對急性血瘀模型大鼠血液流變性及卵巢功能的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2010， 16（8）： 124.

[7] 劉璇， 岳慶喜， 果德安. 蛋白質組學技術及其在中藥復雜體系研究中的應用[J]. 中國天然藥物， 2009， 7（4）： 260.

[8] 吳夢秋， 陸高遠， 邵暢， 等. 基于生物質譜的蛋白質定量技術及其在藥代動力學研究中的應用[J]. 中國藥科大學學報， 2015， 46（2）： 129.

[9] Liu P， Li W， Li Z H， et al. Comparisons of pharmacokinetic and tissue distribution profile of four major bioactive components after oral administration of XiangFuSiWu decoction effective fraction in normal and dysmenorrheal symptom rats [J]. J Ethnopharmacol， 2014， 154： 696.

[10] Huang D W， Sherman B T， Lempicki R A. Systematic and integrative analysis of large gene lists using DAVID bioinformatics resources [J]. Nat Protoc， 2009， 4（1）： 44.

篇10

一、活動時間：2013年4月2日上午

二、活動地點：滎陽市烈士陵園

三、活動主體：

1、實驗高中一年級全體學生和老師；

2、政教處全體老師

四、活動目的：

1、緬懷先烈，對學生開展和加強愛國主義教育；

2、徒步16公里，對師生開展體能訓練

五、活動準備：

1、上報實驗高中行政會，決定成立掃墓活動領導小組。

組長：韓進昌 副組長：趙喜柱

組員：王華強 馬志峰 陰紅衛 賈耀偉 王靈川

分工：韓進昌任總指揮，負責全面工作；趙喜柱負責組織一年級的老師和學生；王華強負責撰寫文字材料； 馬志峰負責安全和紀律，以及為烈士敬獻花圈；陰紅衛負責制作橫幅，以及衛生環保；賈耀偉負責學生發言，以及收繳學生的心得體會；王靈川負責購買花圈、安排車輛和醫務人員，以及其他后勤工作。

2、召開一年級全體老師會議：3月30日下午第四節，在一年級辦公室西隔壁教室，召開了一年級全體老師會。

會上，韓進昌主要講了十點：一是活動的背景、目的和程序；二是保障出行安全；三是遵守紀律和秩序；四是注意衛生和環保；五是布置學生發言；六是安排學生敬獻花圈；七是要求馬志峰在學生出發前進行集體講話，強調安全、紀律、秩序、衛生等；八是要求每個學生回來后寫感想，評選出優秀作品進行展覽；九是學生的服裝問題；十是各班的橫幅制作。

會上，趙喜柱又對各班的出行做出了具體安排。每班安排隨行老師三名，一名班主任，兩個任課老師。再次強調了安全、紀律等工作。對學生，原則上，全員出動，但有病的可以請假，尤其是心臟不好的特殊學生，因為長距離徒步，所以不提倡外出，并安排了固定老師具體負責組織留校的學生進行學習。

3、勘察路線：3月31日上午，韓進昌驅車對出行路線進行了實地勘察。具體是，出學校大門向南，經過蔡寨村走到中原路上，然后一直向東。到塔山路東的縣道上，向北直行300米，最后沿田地小柏油路直接到達烈士陵園。整個路線總共8.1公里，步行大約100分鐘。

4、有關重要事宜的安排準備：

（1）、保障師生安全。

A、原則上，身體有問題的，不允許外出進行高強度的遠足活動。各班班主任負責篩查和確定。

B、出發前，由各班主任在班上進行教育。由馬志峰主任進行集體安全教育。

C、各班安排三名老師隨行，時刻注意學生的安全。

D、310國道上，貨車太多，我們改走中原路，車輛相對減少，特別懇請上級通知交警部門協助跨越馬路。

（2）、搞好衛生環保

A 各班主任要教育學生，愛護環境，注意衛生，出行的時候各班要攜帶若干垃圾袋，對各類垃圾及時進行回收，絕對不允許隨手丟棄。其他兩位隨行老師要進行協助教育和管理。

B 政教處的閆紅亮、張珂老師負責督查，活動結束后要將督查結果及時公布在黑板報上。

（3）、遵守紀律和秩序

A、各班主任要教育學生，整個外出活動特別是在烈士陵園里面，一定要自始至終嚴格遵守紀律和秩序，要保持掃墓活動的肅穆氛圍，不大聲喧嘩，不嬉笑打罵，維護和展現自己和實驗高中的良好形象。

B、政教處的侯明哲、彭世杰老師負責督查，活動結束后要將結果及時公布在黑板報上。

（4）、學生代表發言

此項工作非常重要，出席這次活動的不但有教體局張局長、姚書記，更有滎陽四大班子和各個委局的重要領導。發言的兩個學生不但代表實驗高中，而且還代表了整個滎陽市全體學生的精神和素質。賈耀偉書記首先要反復審稿，確保質量，其次要安排學生反復練習，確保萬無一失。

（5）、學生敬獻花圈

此項工作位于整個程序的第二項，馬志峰主任首先要選好學生，其次還要組織學生提前預演，確保萬無一失。

（6）、活動的照相和錄像

錄像工作由李中圣負責，照相工作由陳麗君、孫閣輝負責，結束后進行整理，并發到政教處的博客中。

（7）、活動的總結