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篇1

【關鍵詞】急性結石性膽囊炎 手術

中圖分類號:R575.6 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)07-082-01

本院2002年1月―2006年12月共施行急性結石性膽囊炎急診手術96例,現將急診手術治療體會報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例中,男35例,女61例,男:女為1:1.7。年齡25―85歲,平均52歲,其中60歲以上30例(31%)。急性結石性膽囊炎并局部腹膜炎67例(70%),并膽總管結石膽管炎10例(10%),并膽囊壞疽3例(3%),并膽囊惡性腫瘤1例(1%)。平均住院時間6d。

1.2 手術情況 本組全部行急診手術,其中3例(3%)行膽囊造瘺Ⅱ期手術,余均施行膽囊切除術,其中順行切除28例(31%),逆行切除12例(12%),順逆結合切除55例(57%)。大部分切除術1例(1%);急診發病72h內手術80例(83%),72h―1周手術16例(17%),附加手術有行膽總管探查及T管引流6例(6%),膽總管十二指腸吻合2例(2%),膽總管空腸Roux-en-Y吻合2例(2%)。

2 結果

2.1 治療結果 本組病例除1例膽囊癌外全部治愈,1例75歲的高齡患者術后出現心力衰竭,經積極搶救而愈;1例伴有門脈高壓患者術后腹腔內出血,經再次剖腹探查示曲張靜脈出血,經結扎止血后痊愈;術后膽瘺2例,經腹腔引流保守治療后痊愈;1例膽囊癌患者因腹腔內遠處轉移,僅行膽囊切除,術后5個月死亡。

2.2 術后并發癥 切口感染5例(5%),膽瘺2例(2%),術后出血1例(1%),心力衰竭1例(1%),死亡0例。

3 討論

急性結石性膽囊炎是常見的急腹癥之一。急診膽囊切除術在臨床工作中是需經常實施的治療措施,對急性膽囊炎的手術時機尚有爭論。有人認為,手術時機的選擇或手術方法操作不當,常導致術中大出血或膽管損傷等嚴重并發癥,醫源性膽管損傷發生率為0.1%―0.5%[1],也有人認為膽囊切除術不再受“三日之說”的限制,只要具備急診手術指征,不管發病后幾天,均可安全地施行膽囊切除手術[2]。

3.1 手術時機的選擇 開腹膽囊切除術已由過去的擇期為主變為現在的急診手術為主,在基層醫院表現得更為突出,其原因為:①基層醫院的患者要求治療及時、經濟節約,急診膽囊切除術較擇期手術經濟實惠。②隨著高效廣譜抗生素的應用、器械的改進及手術技巧的提高,急診膽囊切除術變得安全可行。③患者病程短(72h內),局部水腫炎癥不嚴重、周圍粘連輕,早期手術相對容易,且避免了膽囊環死及穿孔。筆者主張急性結石性膽囊炎盡早手術的同時.也需注意對于年齡大、重要臟器合并嚴重疾病,全身狀況較差的患者可先行膽囊造瘺術,爭取Ⅱ期膽囊切除,本組3例膽囊造瘺Ⅱ期手術成功,也佐證了這一觀點。

3.2 手術方法 本組96例急診開腹膽囊切除術采用了4種方法:①順行膽囊節除術,先解剖膽囊:三角區,游離膽囊管及膽囊動脈,予以結扎切斷,再順行游離膽囊切斷之。此法局部解剖需清晰,三管關系暴露好,手術簡便,出血極少。②逆行切除術,先從膽囊底部開始游離膽囊,游離至三角區后,再解剖出膽囊動脈及膽囊管,弄清三管關系后,斷扎膽囊動脈及膽囊管。此法安全,但費時,出血多。③順逆結合法膽囊切除術,先解剖膽囊三角區,膽囊動脈和膽囊管預置結扎線―道,不切斷二管。然后從膽囊底部開始游離膽囊,最后明確三管關系后斷膽囊管及動脈,此法旨在減少出血,同時又希望盡可能減少結扎膽囊管時所致的膽總管損傷或成角。④膽囊次全切除術,對于膽囊與周圍組織粘連嚴重,膽囊三角區呈冰凍樣改變者,宜用此術式,膽囊床有部分黏膜組織殘留,可將其刮除或電凝或石炭酸處理,本組1例采用此法后隨訪1a,療效良好。

3.3 術后引流 筆者急診開腹膽囊切除術后引流的個人體會是:對局部解剖清晰,出血少、周陰組織水腫輕者一般可不放置引流管,而對局部粘連較嚴重。組織水腫明顯,滲液較多且出血也相對較多的病例,放置橡皮管引流,有利于排除膈下及殘面積液和壞死組織。本組1例術后出血和2例膽瘺患者,均放置了腹腔引流。并由此采取了相應措施。

綜上所述,急性結石性膽囊炎急診手術是安全可行的,手術時機宜早,爭取在72h內患者入院后診斷明確,經短期治療而無明顯手術禁忌證者,應盡快選擇手術治療。

參考文獻

篇2

【關鍵詞】全麻手術；靜脈血栓； 血小板黏附； 血小板單核細胞聚集體

血栓栓塞是術后重要的并發癥之一， 在血栓形成過程中血小板活化是形成血栓的重要環節。已有臨床研究表明， 血小板白細胞聚集體（Platelet Leukocyte Aggregates， PLA）尤其是血小板與單核細胞黏附聚集形成的聚集體（Platelet Monocyte Aggregates， PMA）可以作為評價血小板活化的指標。作者利用流式細胞術檢測了112例全麻手術患者的PMA變化， 探討PMA在圍手術期血栓形成中的價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2009年4月-2011年12月， 本院112例全麻手術患者， 男52例， 女60例， 年齡20～78歲， 平均55.8歲。其中外科腫瘤患者46例（胃癌19例， 結腸癌27例）， 骨科骨折患者及關節置換患者38例， 婦科患者28例（乳腺癌11例， 子宮肌瘤7例， 子宮頸癌10例）。手術時間90～180 min。

1. 2 主要儀器及試劑 鼠抗人CD45-pc5，鼠抗人CD41-FITC，鼠IgG1-FITC，由美國beckman coulter公司提供， 溶血素為自配甲酸溶血素， 流式細胞儀為Coulter EPICS XL（Beckman coulter 公司）， K2EDTA抗凝管為山東奧賽特公司提供。

1. 3 標本采集 分別于患者手術麻醉誘導前， 手術結束及手術后3 d采集K2EDTA抗凝標本進行PMA檢測。

1. 4 實驗方法 在兩支流式試管中均加入5 μl鼠抗人CD45pc5后， 其中一支試管加入10μl 鼠IgG1 FITC作為同型對照管， 另一支試管加入10μl鼠抗人CD41 FITC 作為測試管， 分別加入50 ul EDTA抗凝全血， 混勻， 室溫避光孵育20 min后， 用甲酸溶血素溶血， 洗滌1次， 然后， 加入500～1000 μl PBS緩沖液混勻后置流式細胞儀上進行檢測。

1. 5 流式分析 利用CD45和SS散射光參數， 可以將外周血細胞分為淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞三群（見圖1）。CD41抗原也稱為血小板gpⅡb，是一種血小板特異性膜糖蛋白， 如果單核細胞上顯示有血小板抗原的特異性標記物-CD41， 作者稱為PMA， 以百分比表示， 以同型對照管設定PMA陰性細胞界限， 用單參數圖或散點圖顯示PMA的表達（圖2， 圖3）。

2 結果

2. 1 112例全麻手術患者血小板單核細胞聚集體（PMA）的結果是麻醉誘導前為（26.86±5.05）%，手術結束后為（31.86±5.31）%， 術后3 d為（77.69±5.72）%。

2. 2 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行分析， 計量資料用均數±標準差表示， 做配對資料t檢驗分析， 以P

3 討論

我們在臨床工作中發現， 有些手術患者術前凝血常規檢查均正常， 但是麻醉后有隱匿性血栓存在， 術中常發現有血栓形成的臨床表現。特別是在全麻狀態下， 患者突然出現血栓形成， 而且毫無前兆。有文獻報道[1]， 血栓栓塞是術后重要的并發癥之一。近30年來， 術后肺栓塞的死亡率明顯上升， 遠超出人們的估計。據美國1986年發表的資料[2]， 這類并發癥在各科手術均有發生。骨科手術時， 其深靜脈血栓（DVT）的發生率達45～70%， 其中3%可引起致命的肺栓塞。婦科手術為7～45%， 平均19%[3]。血小板是血栓的重要成分之一， 而血小板活化是血栓形成的基礎，監測血小板活化對預測術中術后血栓形成風險有一定臨床意義。研究[4]表明， 活化的血小板與白細胞黏附形成血小板-白細胞聚集體（ PLA ）是血小板活化的敏感指標， 而血小板與單核細胞黏附聚集形成的聚集體（PMA）較血小板一中性粒細胞聚集體（Platelet Neutrophil Aggregates， PNA ）和血小板一淋巴細胞聚集體（Platelet Lymphocyte Aggregates， PLyA）在血栓性疾病中升高的更為明顯。PMA的形成主要是血小板活化所致， 而單核細胞是否活化對PMA形成的影響不大[5]。血小板活化后， 血小板膜表面的P選擇素（P selectin， PS）和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表達增加， 血小板通過P-選擇素和單核細胞表面的P-選擇素糖蛋白配基-1（P- selectin glycoprotein ligand-1， PSGL-1）結合形成PMA。此外， 血小板表面的GPⅡb/Ⅲa和單核細胞表面的黏附受體Mac-1（CD1lb/CD18）分別與纖維蛋白原結合， 通過纖維蛋白原的橋接作用形成PMA。但PS與PSGL-l相互作用是PMA形成的主要途徑[6]。通過對PMA的檢測可了解血小板的活化狀態， 間接估計體內血栓形成的狀態， 預測血栓栓塞性疾病發生的幾率。

圍手術期深靜脈血栓（DVT）形成與手術操作血管損傷、感染和血液成份改變有一定的關系， 同時麻醉方式對DVT也有一定的影響， 全麻手術可增加血小板的活化程度[7]，啟始激活機體的凝血及纖溶系統。我們在實驗中也發現， 全麻手術中患者PMA的表達明顯增強， 手術結束后患者的PMA與手術麻醉誘導前相比有極其顯著性變化， 術后3 dPMA的變化更大， 這與術中、術后易發生血栓形成的情況基本吻合。這也證實了Michelson的觀點， PMA是評價血小板活化更敏感的指標。作者在實驗中觀察到112例患者手術麻醉誘導前PMA的結果為（26.86±5.05）%，比有些文獻[4]報道的正常人的PMA的結果為4%～14%明顯偏高， 這可能與我們觀察的對象多數為腫瘤或骨折患者， 且平均年齡偏大有關。這幾種情況均是高凝狀態的因素。關于標本抗凝劑的選擇， 據有關文獻報道[8]， K2EDTA抗凝全血中的PMA在不同的溫度和不同的放置時間下， 沒有顯著性的變化。故作者選擇了K2EDTA作為抗凝劑。

綜上所述，血小板單核細胞聚集體是評價血小板活化最敏感的指標， 利用流式細胞術檢測PMA， 具有快速、敏感、準確和特異等優點， 對評估全麻手術后血小板的活化狀態及預測術中和術后血栓的形成具有重要的臨床意義。

參考文獻

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篇3

本次會議主要有專家報告、單位會員分組討論和參觀幼兒園等內容。

一、專家報告

本次會議專家報告分別是中國學前教育研究會華愛華副理事長的《區域游戲活動與〈指南〉的實施》和新西蘭惠靈頓維多利亞大學周菁博士的《用“學習故事”記錄、評價、支持兒童的學習》。華愛華副理事長的報告從解讀游戲的地位入手，解釋為什么各種文件都提出幼兒園教育以游戲為基本活動。隨后，她指出，當前學前教育存在“小學化”傾向有兩種表現：一是提前教小學的內容；二是用小學的教學方法教內容。這都反映了幼兒園教育的專業性不高，幼兒園教育的專業性就體現在對游戲的理解上。游戲是幼兒自主、自發、自由的活動，它可以反映發展、鞏固發展、促進發展。最后，華副理事長從材料投放和教師介入兩個角度，闡述了教師如何支持和指導幼兒的區域游戲。她特別指出，教師介入能更好地促進幼兒發展。教師介入是源自觀察、源自對發展目標的理解。教師要實現從我想讓幼兒如何游戲到我想知道幼兒如何玩游戲的轉變。

周菁博士的報告首先介紹了新西蘭幼教課程和核心理念，因為“學習故事”是建立在這樣的教育理念的基礎上的。新西蘭的幼教課程叫做TE WhARiKi，本意是新西蘭土著編織的草席，表示幼兒園課程是每個幼兒編織的不同的經驗組合。新西蘭的幼教課程希望培養積極的兒童，培養幼兒有助于學習的心智傾向，幫助兒童建構自己對人、對地方和事件的理論。新西蘭幼教認為，學習是復雜的、情景性的，與評價有關的決定是很關鍵的。“學習故事”就是建立在這樣的理念上的一套評價體系，它展現每個學習過程中的驚喜時刻，是一系列高質量的“抓拍”式記錄下來的學習片段。在故事里，兒童表現出溝通與心智傾向。“學習故事”是一種形成性兒童學習評價體系，讓教師每天去觀察兒童，盡力去理解它，好好利用觀察到的信息來理解和支持兒童的學習。“學習故事”的主角是兒童，教師不是去找不足，而是去發現兒童的優點、兒童能做什么、兒童對什么感興趣，在此基礎上去促進兒童與發展。相對于知識與技能，“學習故事”更關注兒童的心智傾向的發展。

二、分會場討論

本次會議是首次單位會員研討交流會，大會組織會員就自身的權利和義務進行了研討。根據不同單位會員的性質，分為三組討論。會員們根據自身需求，展開了熱烈的討論。討論的焦點主要集中在以下一些問題：對會員的優惠條件能否更為具體化；對不同類型、性質的單位會員能否組織更有針對性的活動；能否加強對課題研究的指導力度；加強研究會網站建設，讓會員通過各種途徑獲取更多的資源；如何讓盡可能多的會員享受到專家的引領作用。針對這些問題，中國學前教育研究會秘書處也都做了相應的回應，并表示會在以后的活動中考慮到這些問題，爭取做得更好。同時，會員代表也表達了愿意為學前教育事業和學前教育研究會貢獻各自力量的良好愿望，希望研究會每年組織一次單位會員的活動，充分發揮不同類型單位的優勢和作用，不斷創新活動內容與形式，搭建交流、研討、展示的平臺，凝聚各方力量，共同為學前教育事業的發展和質量的提升做出貢獻。

篇4

【摘要】 目的 研究佛氏完全佐劑性關節炎(AIA)大鼠外周血單核細胞(PBMC)對Toll樣受體4(Toll-like receptor 4， TLR4)、TLR4 mRNA的表達及其與關節炎評分的關系。方法 流式細胞儀測定CD14+TLR4+細胞占CD14+細胞的比例和TLR4-PE的平均熒光強度(MIF)；Northern blot法測定PBMC TLR4 mRNA的表達量。比較造模后15 d與正常對照組和造模后25 d時CD14+TLR4+/CD14+、MIF及其TLR4 mRNA表達量的差異，并用Mann-Whitey U檢驗分析關節炎評分與TLR4 MIF的相關性。結果 在造模后15 d，CD14+TLR4+/CD14+、TLR4 MIF和PBMC TLR4 mRNA的表達較正常對照組和造模后25 d明顯增高(P

【關鍵詞】 佐劑性關節炎；大鼠；Toll 樣受體4；外周血單核細胞

ABSTRACT: Objective To demonstrate the role of innate immunity reaction in rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases by studying the expression of toll-like receptor 4 (TLR4) by peripheral blood mononuclear cell (PBMC) in rats with adjuvant-induced arthritis (AIA) and analyzing the relationship between expression of TLR4 by PBMC and score of arthritis severity. Methods Both the proportion of CD14+TLR4+ cells in CD14+ cells and the mean intensity of fluorescence (MIF) of TLR4+ cells were analyzed by flow cytometry. Expression of TLR4 mRNA by PBMC was determined by Northern blot. CD14+TLR4+/CD14+ ratio， TLR4 MIF and expression of TLR4 mRNA by PBMC in the model group at 15 days after AIA were compared， respectively， with normal control group and model group at 25 days. The correlation between TLR4 MIF and score of arthritis severity was analyzed by Mann-Whitey U test. Results CD14+TLR4+/CD14+ ratio， TLR4 MIF and TLR4 mRNA expression in model group at 15 days after AIA were obviously increased compared with those in control and model groups at 25 days (P

KEY WORDS: adjuvant-induced arthritis; rat; toll-like receptor 4; peripheral blood monocyte

Toll樣受體(Toll-like receptor， TLR)屬于I類跨膜蛋白的受體家族，目前在人體已經發現和確定的有10種，鼠類有11種。TLR通過識別病原微生物及其細胞壁的類脂類保守序列——病原相關分子模式(pathogen associated molecular pattern， PAMP)，介導宿主先天性免疫反應，并激活后天獲得性免疫反應。TLR4是表達于除T、B淋巴細胞和NK細胞以外的所有免疫細胞的表面，對PAMP具有廣譜識別功能［1］。近來的研究發現，葡萄球菌的細胞壁不能使TLR信號傳導連接蛋白缺乏的小鼠產生關節炎［2］，TLR4缺乏小鼠關節炎的嚴重程度明顯減輕［3］，在小鼠關節內注射TLR配體可使之產生嚴重的關節炎［4-7］，在類風濕關節炎(RA)患者的關節內存在由微生物產生的TLR配體。由此我們推測，TLR信號傳導系統在RA的發生和發展過程中起著重要的作用。因此，在本研究中，我們通過檢測RA小鼠模型外周血單核細胞(PBMC)表面TLR4及其mRNA的表達情況，并分析其與關節炎嚴重程度的關系，闡明TLR在RA發病和進展中的作用。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及模型建立

體重為150-200 g的SD品系大白鼠，雄性，由西安交通大學醫學院實驗動物中心提供。群居籠養，供丸劑飼料和自來水，自由攝食飲水。造模時于大鼠尾巴根部注射弗氏完全佐劑，誘發類似于人類RA的關節炎，根據動物耳部、尾部結節的數目和足跖關節腫脹度，按0-4級評分(Score)［8］。

1.2 主要試劑和儀器

CD14-FITC和TLR4-PE單克隆抗體分別購自Genemy Inc和Santa Cruz生物技術公司；RT-PCR所用的酶及其試劑盒購自北京天為時代科技有限公司。FACSCalibur型流式細胞儀為美國Bacton Dikenson公司產品；ABI PRISM型RT-PCR為美國應用生物系統公司產品；DYY-10型(ECP3000)三恒電泳儀為北京六一儀器廠產品；Gel Doc 2000型全自動凝膠成像儀為美國Bio Rad公司產品。

1.3 方法

1.3.1 流式細胞儀檢測PBMC對CD14和TLR4的表達

取SD品系大鼠20只，隨即分為正常對照組和模型實驗組，每組10只。按上述方法制造RA模型，并于造模后第15天和第25天，用剪尾法采血2 mL，置枸櫞酸鈉抗凝試管內，300 g離心5 min，去上清，加入紅細胞裂解液，靜置20 min，300 g離心5 min，去上清，用0.1 mmol/L PBS(pH7.2-7.4)洗兩次，再用PBS重懸細胞，并調整細胞密度為5×106/mL。取重懸的細胞100 μL，加于試管底部，并在管底加入CD14-FITC單克隆抗體10 μL、TLR4-PE單克隆抗體5 μL，充分混勻，室溫下避光孵育30 min，用流式細胞儀檢測CD14+細胞的TLR4的平均熒光強度(MIF)和CD14+TLR4+細胞占CD14+細胞的百分比。測定時，用DCD14-FITC和SSC為橫、縱坐標的點圖，分離CD14+細胞群并設門，用CD14-FITC、TLR4-PE點圖，測定CD12+TLR4+細胞占CD14+細胞的百分比。用TLR4-PE直方圖測定TLR4的MIF。

1.3.2 RT-PCR法檢測PBMC對TLR4 mRNA的表達

取上述抗凝血，Ficoll法分離PBMC，重懸于PRMI-1640培養基，置12孔塑料皿內中，于5%(體積分數)CO2培養箱中培養(37 ℃)60 min后，Trizol法提取PBMC的總RNA，生物紫外分光光度計測定RNA的純度和總量。從Blast數據庫查取TLR4引物的序列，委托上海博雅公司合成。取RNA樣品1.5 μg，測定TLR4 mRNA的表達量。引物序列和反應條件見表1。取PCR產物各4 μL，電泳儀、18 g/L瓊脂糖凝膠電泳分離TLR4的PCR產物，β-actin為內參。Northern blot法顯示TLR4 mRNA的表達量，全自動凝膠成像儀、Quantity One軟件獲取blot圖像，測定和分析TLR4 mRNA和β-actin的灰度值，并計算兩者之間的比值(TLR4 mRNA/β-actin)。表1 TLR mRNA引物序列和RT-PCR反應條件（略）

1.4 統計學處理

實驗數據用±s表示，多組間統計學差異性比較用方差分析法(AVONA)，變量間相關性分析用Mann-Whitey U檢驗。所有統計學處理均采用SPSS 10.0軟件進行，以P

2 結 果

2.1 佐劑性關節炎評分

在造模后15、25 d，模型組動物的體重明顯降低(P

2.2 佐劑性關節炎大鼠PBMC對TLR4的表達

造模后15 d，動物的TLR4 MIF明顯高于正常對照組和造模后25 d(P0.05)。同樣，造模后15 d，CD14+TLR細胞與CD14+細胞的比值明顯高于正常對照組和造模后25 d；造模后25 d的比值與正常對照組比較，雖然有增加的趨勢，但沒有明顯的統計學差異(圖1、圖2)。

2.3 佐劑性關節炎大鼠PBMC對TLR4 mRNA的表達

結果顯示，造模后15 d，TLR4 mRNA/β-actin比值明顯高于正常對照組和造模后25 d(P

2.4 佐劑性關節炎大鼠TLR4 MIF與其關節炎評分的相關性

結果顯示(圖4)，造模后15 d和25 d，佐劑性關節炎大鼠TLR4的MIF與其關節炎評分有較明顯的相關性(r=0.826，P

3 討 論

RA是一種嚴重影響人們生活質量和勞動能力的自身免疫性疾病，其發生與發展與遺傳、環境以及感染等多種因素有關。過去的觀點認為，RA是T細胞介導的自身免疫性疾病，因此產生了許多針對細胞因子(如TNFα、IL-4)的治療藥物和T細胞耗竭劑，并取得了一定的臨床療效。近年又發現，B淋巴細胞也參與了RA的發病及其病理過程，因而開發出了一些針對B細胞的治療藥物，如利妥西單抗(rituximab)和貝利單抗(belimmab)等。但不管怎樣，這些治療方法都不能根治RA，而且對有些病例的療效很差［9］。這就提示我們，除了T、B細胞介導的獲得性免疫反應以外，可能還有另外一些免疫途徑參與了RA的病理生理過程。近年的研究發現，TLR在自身免疫性疾病，特別是RA的發病中有重要的作用［1，11］。因此認為，先天性免疫反應可能也參與了RA的發病過程，而且日益受到人們的關注。

機體的免疫反應包括兩種機制，一種是由巨噬細胞和樹突狀細胞(DC)介導的先天固有的免疫反應，另一種是由T、B細胞介導的后天獲得性免疫反應。生物機體識別外源性物體，并激活免疫系統清除這些外源性物體時需要某種物質的介導，分布在各種免疫細胞表面的TLR就是其中之一。

TLR4主要表達于除T、B細胞和NK細胞以外的各類免疫細胞的表面，其主要配體除脂多糖(LPS)外，還包括呼吸道合胞病毒蛋白F、透明質酸酶、硫酸肝素、纖維蛋白原、酵母多糖、白色念珠菌以及宿主的熱休克蛋白60、纖維連接蛋白等［13］。業已證實，RA患者關節內有微生物源的TLR配體肽糖酐、雙鏈DNA［7］，TLR4缺乏小鼠的關節炎評分明顯減少［2］；活動期RA患者PBMC對TLR2的表達明顯增加，并與RA嚴重程度的評分密切相關；在關節周圍也存在一些可以被TLR4識別的PAMP。本研究結果顯示，在鼠尾根部注射佛氏完全佐劑、制造RA模型后15 d，模型組動物CD14+TLR4+細胞的比例和TLR4的MIF明顯高于對照組和造模后25 d(P

一般認為，佛氏完全佐劑性關節炎在潛伏期后所發生的關節炎癥，耳、尾部結節形成屬于遲發性免疫反應引起的炎癥反應，相當于RA的活動期［7］。本研究結果顯示，造模后15 d，即RA活動期TLR4的表達增多，說明機體固有的免疫系統業已處于活化狀態。單核細胞是機體的一線防御系統，在進入關節前處于一種活化狀態，并表達可以識別PAMP以及與PAMP相似的關節組織成分，啟動自身免疫反應［14］。活化的PBMC遷徙至病變的關節內，轉化成巨噬細胞，通過TLR受體識別關節內的PAMP，活化JNK、p38和NFκB信號傳導通路，啟動機體的炎癥反應，并活化獲得性免疫系統，合成和釋放許多炎癥因子，最終導致關節組織和骨組織的破壞。

本實驗結果還提示，在造模后25 d，相當于RA的穩定期，動物的PBMC TLR4及其mRNA的表達明顯降低，關節炎的嚴重程度也隨之降低。一般佛氏完全佐劑性關節炎的病程為30-35 d。造模后晚期，由于獲得性免疫系統的激活，外周的外源性致病因子消除殆盡，PBMC的活性降低，對TLR4的表達也減少，隨之免疫反應的強度有所降低或者消失，同時PBMC的侵襲性也降低，這可能是造模后晚期關節炎評分減少的原因。有研究證實，TLR信號傳導通路中的接頭蛋白髓樣分化因子88(MyD88)基因缺陷動物的關節滑膜炎癥和骨組織的破壞明顯減輕［3］，說明TLR4也參與了關節滑膜和骨組織的破壞，同時提示，MyD88可能會成為RA治療的新靶點［13］。

綜上所述，機體固有的先天性免疫系統參與了RA的病理過程。當外源性病原體入侵時，先天性免疫系統活化，促使PBMC高度表達TLR，啟動機體固有的免疫反應，繼而激活后天獲得性免疫系統，導致RA發生。因此，進一步研究TLR的功能，了解RA的發病機制，不僅為RA的治療提供新的思路和戰略，也為治療RA的藥物研究和開發開辟新的途徑。

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篇5

方法：2010年1月—2011年10月來我院治療的患者進行跟蹤治療分析，分別對其進行保守治療和單純修補術后加潰瘍正規治療兩種方法，前者為對照組，后者為治療組。4周后對患者進行隨訪，將兩組患者的痊愈程度進行統計，并將統計結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗，α=0.05。

結果：對照組的治愈率為81.63%，治療組的治愈率為97.01%。

結論：單純修補術后加正規療法的療效優于保守治療，是治療胃、十二指腸急性穿孔性潰瘍的有效方法。

關鍵詞：胃、十二指腸潰瘍 急性穿孔 保守治療 單純修補術 臨床研究

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）09-0004-01

胃、十二指腸潰瘍是消化自身胃黏膜所致。疾病產生的主要原因是胃酸和胃蛋白酶。現代醫學普遍認可是胃彎曲桿菌感染所導致的潰瘍[1]。臨床上，胃潰瘍發病率低于十二指腸潰瘍，是臨床上常見的疾病。二者復合型疾病的發病率在5%左右。胃、十二指腸潰瘍合并急性穿孔是嚴重的急腹癥，如果治療不及時，危及生命。在胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方法上本院主要針對保守治療加潰瘍正規療法和單純修補術后加潰瘍正規療法進行臨床分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料。2010年1月—2011年10月來我院治療的胃、十二指腸潰瘍患者116例，其中胃潰瘍穿孔患者45例，十二指腸潰瘍穿孔患者68例，胃、十二指腸復合潰瘍穿孔者3例。男性93例，女性18例，平均年齡45歲，年齡范圍14—53歲。在臨床上患者在經過胃鏡檢查，組織切片HP呈陽性，尿素酶實驗陽性。患者的表現大同小異，均有腹痛，其中32例腹腔積液、29例檢查出游離氣體。將116例患者分成兩組，對照組和治療組。兩組患者在身高、年齡、體重、性別方面在數學統計學上無明顯差異（P>0.05）。

1.2 臨床方法。

1.2.1 臨床治療方法。對照組患者49例，采用保守治療，患者在治療前禁飲食，留置胃管進行胃腸減壓，給予患者甲硝唑0.2g/次，3次/天，口服奧美拉唑膠囊20mg/次，1次/天，連續服用枸櫞酸鉍鉀0.23g/次。2次/天，在此期間靜脈補充營養及體液。治療組患者67例，采用單純修補術，患者采用頭高腳低位，實施硬脊膜外阻滯麻醉方法，在患者的右上腹部切口，清除腹腔積液以及胃病變溢出物質，分離粘連部位，找出穿孔位置，進行常規取活檢。用可惜首先進行切口縫合，用大腹膜覆蓋。最后用常溫的生理鹽水沖洗腹腔。術后靜脈注射奧美拉唑54mg/天。待患者能正常進食時，對患者采用三聯清除方案對幽門螺旋桿菌進行清除，即：奧美拉唑、克拉霉素、阿司匹林聯合清除，一周為一療程。每組患者連續治療4周，四周后對每組患者進行隨訪，并統計每一位患者的康復狀況。

1.2.2 統計學方法。將每組患者的康復結果進行統計，并將統計結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗，以P

1.2.3 療效評價。患者在停藥后4周進行胃鏡復查，以潰瘍愈合情況為指標進行統計學分析。痊愈：潰瘍全部；有效：潰瘍面積縮小50%；無效：潰瘍愈合面積縮小在50%以下，偶有輕微疼痛。

2 結果

2.1 臨床治療結果。116例患者在我院接受治療后，對照組49例，治愈32例，有效21例，無效0例，治愈率為81.63%；治療組患者67例，治愈58例，有效9例，無效0例，治愈率為97.01%。詳細結果見表1。

2.2 統計學結果。將兩組患者的治療結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗得出P

3 討論

3.1 胃、十二指腸潰瘍的發病因素很多，胃酸和胃蛋白酶是消化性潰瘍的主要的原因。胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染（HP）、胃粘膜保護薄弱、膽汁反流和胃排空延緩、藥物因素、精神因素軍事胃、十二指腸潰瘍的發病原因[2]。在單因素或多因素的作用下胃粘膜的自我保護和地域能力降低，在在治療上，臨床多采用保守治療、單純穿孔修補術、穿孔修補加高選迷走神經切除術、一期胃大部分切除術等先進的治療方法。

3.2 本次臨床研究116例患者的治愈率為100%，單純修補術加潰瘍正規治療方法優于保守治療，保守治療是通過藥物控制胃酸的分泌，根據潰瘍的大小、胃酸分泌情況，在患者潰瘍面積稍小的基礎上進行此方法的治療，本院使用的奧美拉唑是質子泵抑制劑，是目前抑制胃酸最強的藥物。單純穿孔修補術操作簡單，創傷小，是至今廣泛應用的治療方法，在本次臨床研究中的痊愈率達到97.01%。具有一定的臨床應用價值。

3.3 目前隨著醫療器械的發展，腹腔鏡在應用胃、十二指腸潰瘍穿孔治療上也很普遍，馬飛國，喬鳳磊認為腹腔鏡在術中應用可以減少出血量和縮短胃功能的回復時間[3]。治療胃、十二指腸潰瘍穿孔的方法甚多，在選擇方面至關重要。醫生應根據患者的具體病情進行相應的治療。

參考文獻

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篇6

[關鍵詞] 乳腺癌；C-erbB-2；p-Akt；乳暈復合體

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）12-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the expression level of C-erbB-2 and p-Akt proteins in breast cancer and its clinical significance in breast cancer surgery reserving NAC. Methods From June 2010 to March 2011， 86 patients who were diagnosed with noninvasive ductal carcinoma of the mammary gland by biopsy pathological diagnosis and eligible for breast cancer surgery reserving NAC were randomly selected as the patients group. Another 86 healthy women were selected as the control group， randomly selected from the Physical Examination Center in our hospital. The enrolled patients were given the breast cancer surgery reserving NAC. Immunohistochemical staining was performed on cancer tissues and adjacent normal tissues after the surgery. The expression levels of C-erbB-2 and p-Akt in cancer tissues and adjacent normal tissues were detected， and the expression levels of C-erbB-2 and p-Akt in the peripheral blood before and after the surgery and in the healthy control group were detected by ELISA. The data of each group were recorded and analyzed statistically. According to the expression of C-erbB-2 and p-Akt， the expression was divided into double positive， double negative and single positive. Kaplan-Meier method was used to analyze the prognosis of patients. Results C-erbB-2 and p-Akt proteins were expressed in breast cancer tissues and adjacent normal tissues， but the expression levels in cancer tissues were significantly higher than those in normal tissues. The difference was statistically significant（P

[Key words] Breast cancer； C-erbB-2； p-Akt； Nipple-areola complex （NAC）

乳腺癌是指乳腺上皮細胞的惡性腫瘤，占女性所有惡性腫瘤的20%以上，成為威脅女性身體健康的重要殺手[1]。隨著乳腺癌患者對生活質量的要求越來越高，患者對術后美觀程度的要求也越來越高，保留乳暈復合體的乳腺癌根治術也得到了廣泛的應用[2]。保留乳暈復合體（nipple-areolar complex， NAC）對乳腺癌患者重建的美容效果和術后生活質量有重要意義。但是保留NAC的乳腺癌術后風險即復發研究尚不明確[3]。因此，探討保留NAC的乳腺癌術后標志物對于研究其發病機制以及疾病預后具有重要的臨床意義[4]。本研究主要使用C-erbB-2、p-Akt蛋白合評價保留NAC手術后患者的生存預后，并進一步探討C-erbB-2、p-Akt蛋白的臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料

自2010年6月～2011年3月，隨機選擇86例經穿刺病理診斷確診乳腺非浸潤性導管癌，且符合保留NAC乳腺癌手術的女性患者為患者組。在我院健康體檢中心隨機選擇86例健康女性為健康對照組。兩組年齡、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2乳腺癌患者入組標準[5]

（1）自2010年6月～2011年3月，在我院通過病理學診斷確診乳腺癌的患者。（2）入組患者均為女性，年齡42～67歲，臨床資料及病理資料均完整；（3）入組患者均需要符合保留乳暈復合體乳腺癌手術標準，即：①適用于Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌患者；②非中央區乳腺癌，腫瘤邊緣距乳暈邊緣直線距離≥3 cm；③腫瘤最大徑≤3 cm；④無溢液、無濕疹樣改變、無內陷及歪斜等異常表現；⑤乳暈及邊緣皮膚無桔皮樣改變；⑥保留的乳暈區皮下組織取樣冰凍病理報告無癌細胞浸潤。（4）患者術前未接受放療或化療等治療。

1.3 乳腺癌患者排除標準

（1）合并其他系統的惡性腫瘤，不包括乳腺癌轉移到其他病灶者；（2）不能明確診斷者；（3）認知障礙或患精神疾病者；（4）某些原因導致未能取得病理樣本者；（5）患者或家屬不配合；（6）某些原因導致中途退出本研究者；（7）患者一般情況較差，不適合進行檢查及治療者。（8）患者術前接受過放療或化療等治療。

1.4免疫組化方法

乳腺癌組織石蠟切片脫蠟至水，3%H2O2，20℃孵育10 min，蒸餾水沖洗，PBS浸泡5 min重復兩次；使用5%PBS稀釋的山羊血清（Life Technologies，美國）封閉，20℃孵育10 min，倒去山羊血清，滴加一抗（anti-C-erb-2，anti-p-Akt，ab60709，Abcam，美國），在37℃下孵育1～2 h或在4℃冰箱中過夜保存；將“生物素標記二抗”（Perkin-Elmer）工作液滴加適量到樣品上，37℃孵育10 min；滴加辣根過氧化物酶（Sigma，S7571，美國），37℃孵育10 min；向1 mL DAB Plus Substrate（TA-125-HDX，Thermo Scientific，美國）中滴加1～2滴DAB Plus Chromogen（TL-125-HD，Thermo Scientific，美國），混勻后滴加到切片上，37℃孵育10 min后，沖洗封片。

1.5 ELISA檢測方法

采用酶聯免疫吸附（ELISA）實驗檢測患者血清C-erbB-2、p-Akt蛋白的表達水平，本研究所有試劑均購于武漢博士德生物工程有限公司，操作完全按照說明書進行。

1.6 手術方法

局麻下小切口（4～5 cm）切除腫瘤，病理結果報告為癌后，在全麻下行保留NAC的乳腺癌改良根治術。以活檢切口為軸，在距切口皮膚3～5 cm左右作一梭形切口，切除乳腺腫瘤表面的部分皮膚，向四周游離皮瓣，皮瓣下留有薄層脂肪，保留乳暈，其基底部留有薄層腺體組織，術中取樣冰凍切片。由內下沿胸大肌表面向上外連同胸肌筋膜一并切除至胸大肌外側緣， 根據清除腋淋巴結的需要而延長切口或另行選擇切口，拉起胸大肌外側緣，清除腋窩淋巴結，整塊切除手術標本。如診斷為浸潤性癌者，術后需要接受化療。

1.7 觀察指標

觀察患者手術前后ELISA檢測、免疫組化檢測結果及術后5年生存率。

1.8 統計學方法

對所收集資料采用SPSS 15.0統計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗；計數數據用例數或構成比表示，采用χ2檢驗。采用Log Rank時序檢驗以及COX多因素分析對患者臨床預后進行分析。P

2 結果

2.1 患者組及健康對照組一般臨床資料比較

患者組及健康對照組一般臨床資料比較，兩組無明顯統計學差異（P>0.05）。見表1。乳腺癌患者病理類型均為導管癌。

2.2 ELISA檢測結果

手術前后使用ELISA法檢測患者外周血C-erbB-2、p-Akt蛋白表達水平發現，術前患者組外周血C-erbB-2、p-Akt蛋白水平均明顯高于健康對照組，差異具有統計學意義（P

2.3 免疫組化結果

術中留取患者乳腺癌組織以及癌旁正常組織進行免疫組化染色，我們發現，C-erbB-2、p-Akt蛋白在患者乳腺癌組織以及癌旁正常組織中均有表達，但乳腺癌組織中表達水平明顯高于癌旁正常組織，差異具有統計學意義（P

2.4 生存預后分析

使用Kaplan-Meier法對術后隨訪患者的5年生存率進行分析并最終發現，癌組織C-erbB-2、p-Akt雙陽性患者中位生存期和5年總生存率明顯低于單陽性者和雙陰性者，見封三圖2。

3 討論

隨著女性乳腺癌患者對生活質量和形體美的要求越來越高，保留乳暈的乳腺癌根治術的應用越來越廣泛[6]。目前臨床上通常使用保乳手術聯合Ⅰ期或Ⅱ期再造手術進行治療[7]。但是，大部分東方女性體積較小，如限制切除范圍則影響手術治療效果，這也是目前保乳手術治療的主要障礙[8]。探索特異性的腫瘤標志物可能對預測手術風險以及預后提示具有重要意義[9]。

C-erbB-2基因又稱為neu或HER-2基因，是一種細胞原癌基因，在多種腫瘤中其癌基因及其蛋白產物（P185）均有過度表達和擴增[10-11]。對C-erbB-2癌基因蛋白產物P185的病理研究首先多見于乳腺癌，其作用也較為明確[12]。目前普遍認為，C-erbB-2蛋白產物的陽性表達可作為判斷乳腺癌預后的一個獨立指標[13]。本研究發現，在乳腺癌患者中，癌旁正常組織及乳腺癌組織中均可見C-erbB-2蛋白表達，但癌組織中表達水平明顯增高，這一結果與既往研究較為相似，在多種女性有關的腫瘤中，均可見C-erbB-2表達異常，包括子宮內膜癌[14]、卵巢癌[10]以及乳腺癌[15]等。此外，C-erbB-2也可以通過與胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）聯合作用共同{控卵巢癌的發生發展[10]。有研究結果提示，乳腺癌的發生可能與C-erbB-2基因異常表達有關[16]。

p-Akt是磷酸化的Akt，既往報道Akt信號通路在多種癌癥疾病中均有表達，如肺癌[17]、胃癌[18]等常見腫瘤。目前，Akt及其信號通路是基礎研究和藥物研發領域中最熱門的激酶和激酶通路之一[19]。PI3K/Akt信號通路對于細胞增殖、分化和凋亡的調節是必要的，其活化與腫瘤發生及腫瘤侵襲轉移密切相關[20]。在Hela細胞中，有研究發現，干擾素β可以通過NF-κB/p-Akt的信號通路有效促進低劑量順鉑的治療作用[21]。本研究發現，在乳腺導管癌患者中，p-Akt蛋白在健康乳腺組織、癌組織和癌旁正常組織中均有表達，但在癌組織中表達水平明顯高于正常組織，差異具有統計學意義（P

此外，運用Kaplan-Meier分析本組乳腺癌患者生存情況后發現，C-erbB-2和p-Akt雙陽性的乳腺癌患者5年生存率明顯低于單陽性者與雙陰性的乳腺癌患者，差異具有統計學意義（P

綜上所述，乳腺癌患者外周血C-erbB-2、p-Akt水平明顯高于健康對照組，檢測C-erbB-2、p-Akt的表達水平對患者接受保留NAC乳腺癌術后的總生存期有重要的臨床意義。

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篇7

一、組織市場的含義和特點

組織市場是指工商企業為從事生產銷售等業務活動以及政府部門和非營利組織為履行職責而購買產品和服務所構成的市場。組織市場具有以下特點：

購買者比較少。組織市場的購買者主要是企業、團體組織，其數量比消費者市場的購買主體――個人或家庭要少得多。

購買量大。購買者雖少，但購買者規模大，購買批量大。

供需雙方關系穩定。供應方與需求方經常是伙伴關系，是利益的共同體。供應方需要長期穩定的銷路，需求方也需要源源不斷的貨源。雙方之間經常在產品的花色品種、技術質量、服務項目等方面進行溝通，達成一致的看法。

派生需求。也稱為引申需求或衍生需求，組織市場的用戶并非最終消費者，他們對商品或服務的需求是從消費者對消費品的需求派生出來的。因此，業務用品需求隨消費品需求變化而變化。如消費者對手機的需求引起手機制造商對手機配件或相關材料的需求。

地理位置相對集中。組織市場的購買者并不是均勻地分布于整個國家，而往往集中在某些區域。

需求彈性小。組織市場對產品和服務的需求總量受價格變化的影響較小，組織市場的需求在短期內缺乏或無彈性。

需求波動較大。若消費者對某種消費品的需求增加某一百分比，生產廠家的投資數量會以更大的百分比增加來滿足這一增加的需求。西方經濟學者稱之為加速原理。

專家購買。組織市場采購的設備等用品技術性強、價格昂貴，各組織一般要雇傭經過專門訓練的行家里手負責采購工作。

二、組織市場的分類

企業不僅把貨物和服務出售給廣大消費者，而且把大量的原材料、機器 設備、辦公用品及相應服務提供給企業、社會團體、政府機關等組織用戶，這些用戶就構成了組織市場。根據組織的不同特點可以將組織市場分三類，即生產者市場、中間商市場、機構與政府市場。

生產者市場。又叫產業市場或企業市場，指購買產品或服務用于制造其他產品或服務，以供銷售或租賃或供給他人以獲取利潤的單位和個人。組成生產者市場的主要產業有：工業、農業、林業、漁業、采礦業、建筑業、運輸業、通信業、公共事業、銀行業、金融業和服務業等。

中間商市場。也叫轉賣者市場，是指那些通過購買商品或服務以轉售或出租給他人，以獲取利潤的單位和個人，包括批發商和零售商。

機構與政府市場。指所有不以營利為目的、不從事營利性活動的組織。包括各級政府及所屬機構、學校、醫院及各種非營利協會組織等。

三、組織市場的購買類型及購買角色

組織購買通常由組織的“采購中心”負責進行決策和實施。在“采購中心”中，可以區分出以下6 種角色：

使用者，指組織中直接使用所采購的產品的人員。這些人員一般會提出購買建議，協助確定產品規格、性能等。

影響者，指組織內部或外部對采購決策產生直接或間接影響的人員。他們會影響供應商的選擇及對產品規格、性能、購買條件等的確定。

決策者，指有權對買與不買、買的數量、規格、質量及供應商做出決策的人員。這些人可以是企業內處在不同層次的人，供應商應該弄清對決策起關鍵作用的人。

批準人，指有權批準決策者或購買者所提出的購買方案的人員。

采購者，指按采購方案實行具體采購行動的人。采購者在采購行動中有時具有較大的靈活性，供應商應該把握好機會，處理好與采購員的關系。

信息控制者，指組織內部或外部能夠控制信息流向采購中心成員的人員。例如技術人員或采購人可以拒絕或終止某些供應商或產品的信息，接待員、電話接線員、秘書、門衛可能阻止推銷人員與決策者及使用者接觸等。

作為供應方企業的營銷人員應注意提供不同內容的促銷信息，以滿足“采購中心”不同角色的要求。此外還必須要了解誰在購買決策中最有影響力，誰是關鍵的決策人，只有做好關鍵角色的工作，才可能促成產品的銷售。當然，不同的購買類型下，購買決策的參與者也不同。

在直接重購時，起決定作用的是采購部門的負責人；在新購時，企業的高層領導和技術專家起決定作用。因此在買方新購情況下，供應商應把產品的信息傳遞給企業的高層領導和技術人員。

四、影響組織購買的主要因素

環境因素。指企業無法控制的外部環境因素，包括國家的經濟前景、市場需求水平、技術進步、競爭態勢、政治法規等。

組織因素。指組織用戶自身因素。每個組織都有自己特定的采購目標、采購政策、采購程序、組織結構和制度。

人際因素。參與購買過程的各個角色在采購中的地位、職權、態度、說服力以及相互之間的關系各不相同。

個人因素。“采購中心”中關鍵人物的年齡、受教育的程度、個人偏好、性格、對待風險的態度等因素對購買決策的影響也是至關重要的。

五、組織購買的決策過程

比照消費者市場的購買決策過程，可將組織市場的購買劃分為類似的5個步驟，在直接重購和修正重購時可能會跳過某些階段，而在新購時則會經歷每個階段。該文原載于中國社會科學院文獻信息中心主辦的《環球市場信息導報》雜志http：//總第547期2014年第15期-----轉載須注名來源但在實際中，組織的購買決策過程要比消費者市場的購買復雜得多。供應企業應針對各階段具體情況，有針對性地展開營銷工作。

確認需要。組織用戶需要的產生，可由內在刺激和外在刺激引起。比如說，為了提高管理效率，降低生產成本，企業認識到需要購買電腦及相關軟件，這就是內在刺激。而企業還可能會受到廣告、商品展銷會或推銷員的影響，這就是外在刺激。

在確定需求品種及其規格、數量的問題上，標準化產品較容易確定，而非標準化產品則要由采購員、工程師、使用者以至高層管理人員共同協商確定。供應方的營銷人員在這個階段應積極配合采購單位的人員確定所需產品的特性，幫助買方確定需要，促成交易。

搜集信息。同類產品的供應商很多，企業的采購人員通常要按照具體的采購要求尋找最佳的供應商。獲取供應商的信息來源很多，按其重要性大致可以作這樣的排列：內部信息，如采購檔案，部門信息和采購指南，推銷員的電話訪問和親自訪問；外部信息，如賣方的產品質量調查，其他公司的采購信息，新聞報道，廣告，產品目錄，電話簿，商品展覽等。對于復雜和花費大的項目，采購工作要求非常慎重，為了更充分地了解產品及供應商的有關情況，買方會要求每一位潛在供應商提出詳細的書面建議。

供應企業應注意通過推銷人員、廣告、企業名錄等途徑，傳播產品及企業信息，并在市場上建立良好的聲譽。此外營銷工作人員要擅長寫建議和報告，而這些建議不僅僅是技術文件，還應當是營銷文件，以盡可能地吸引采購人員或需要采購的企業。

評估供應商。評估的內容包括供應商的信譽、品牌形象，高層領導的素質，產品的質量、性能、技術、價格、服務態度、交貨能力等。組織用戶通常會同時選擇兩家或更多的供應商，保持幾條供應渠道，這樣做的好處是保證有充足的貨源，又會使幾家供應商互相競爭，使自己處于有利的地位。作為供應商要及時了解競爭對手的動向，采取適當的應對措施。

簽訂合同。選擇好供應商后，組織用戶根據所購產品的技術說明書、需要量、交貨時問與地點、退貨條件、擔保書、售后服務等內容與供應商簽訂最后的訂貨合同。雙方一般都愿意建立長期合作的穩定的伙伴關系，互惠互利。