導語：如何才能寫好一篇醫療機構服務方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、市人民政府頒發的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）及有關政策規定，甲方依法定職權并受市醫療保險局委托，確定乙方為本市基本醫療保險定點醫療機構，雙方簽訂約定書如下：

第一條　甲乙雙方應當認真執行國家的有關規定和本市有關基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

第二條　乙方應認真執行本市醫保的有關規定，建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫療機構應當有專門管理醫療保險工作的部門，并至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫療機構管理工作。乙方未按上述規定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。

第三條　乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌；以設置“基本醫療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫療保險的主要政策規定和本約定書的重點內容向參保人員公布。

第四條　乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。

第五條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。

第六條　甲方應保證醫保信息系統整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統準確性和安全性的檢查。

第七條　乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應當認真核驗醫保就醫憑證（包括《門急診就醫記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發現就醫者身份與所持醫保就醫憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫保就醫憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫所發生的醫療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫保就醫憑證，并向甲方舉報違規情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。

第八條　乙方對參保人員在本院或其他定點醫療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛生行政部門及醫保部門的有關規定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規費用。

第九條　乙方應當按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》（滬醫保〔XX〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定、因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。

第十條　參保人員要求到醫保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規定為參保人員提供外配處方。

第十一條　乙方經甲方準予開展的醫保診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。對不符合規定所發生的診療項目醫療費用，甲方不予支付。

第十二條　乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫用器械等時應事先與甲方協商，未經協商事項所發生的醫保費用，甲方不予支付。

第十三條　甲乙雙方應當嚴格執行本市精神病防治機構住院醫療保險費用按床日付費結算辦法的有關規定。

第十四條　甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）對乙方的預付費用實行暫緩支付。

第十五條　甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

第十六條　甲方應當按規定向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，并及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。乙方應當按甲方規定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數據后，申報參保人員上月的醫療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數據與實際不符的定點醫療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫保費用申報后，應當按規定及時進行審核，對符合規定的醫保費用，在規定的時限內向乙方撥付；對違反規定的醫保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。

第十七條　乙方對因患軀體性疾病造成醫療費用過高的特殊病例，應按照有關規定事先進行特殊申報審核，對不按規定發生的費用，甲方不予支付。

第十八條　乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。

第十九條　甲方應當加強醫保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫保費用使用情況進行重點監督檢查。

第二十條　甲方在對乙方監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規費用加倍予以追回。

第二十一條　乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據情節輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：

1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；

2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；

3.將本市基本醫療保險范圍之外的醫療費用進行結算的；

4.其他違反醫保規定的行為。

第二十二條　乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫保約定服務項目或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算；對情節嚴重的，可中止其醫保結算關系，或解除本約定書：

1.私自聯網并申請結算有關醫保費用的；

2.為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；

3.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；

4.將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；

5.未經許可或不按醫保規定開展約定的服務項目，并結算醫保費用的；

6.通過制作虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；

7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；

8.其他嚴重違反醫保規定的行為。

第二十三條　甲方若發現乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算：

1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔治療等造成醫保基金損失的；

2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；

3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

4.其他嚴重違反醫保規定的行為。

第二十四條　本約定書執行期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發生變化時，應按照《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔XX〕10號）第十三條的規定重新辦理審批手續或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫療保險結算關系。

第二十五條　本約定書執行過程中發生的爭議應首先采取協商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十六條　本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。

第二十七條　在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。

第二十八條　本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。

第二十九條　本約定書一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦留存一份，具有同等效力。

甲方：上海市醫療保險事務管理中心 乙方：

簽章：　 簽章：

篇2

（一）新農合醫療總費用增長過快

從近七年呼倫貝爾市新農合醫療費用支出情況可以看出，由于參合農牧民不能理性利用定點醫療機構有效提供服務，過度追求醫療服務質量，定點醫療機構片面追求經濟利益，開大處方、濫檢查等原因，造成醫療費用增長過快。呼倫貝爾市新農合患者醫療總費用逐年呈大幅度增長趨勢將增加新農合基金運行的風險系數。

（二）籌資水平增長幅度不能滿足農牧民對醫療的服務需求

我國實行的新農合制度的指導思想是“低水平、廣覆蓋”。從2006年開始，中央和地方各級政府都加大了投入，但總體水平并不高，2006年呼倫貝爾市新農合市級籌集到的資金為3355.56萬元，醫療總費用為5120萬元；2014年，籌資總額雖然增加到28727.88萬元，但醫療總費用卻高達47937.65萬元，籌資水平的增長幅度遠遠低于醫療總費用的增長幅度，各級政府和參合農牧民共同籌集的新農合基金被過快增長的醫療費用所抵消，嚴重影響了參合農牧民的受益水平。

（三）醫療費用負擔增長過快

隨著新農合的進一步發展，參合農牧民住院需求在大量釋放，患者在各級定點醫院住院人數逐年增多，目前仍有上升的趨勢。在公立醫院財政補償體制改革路徑不明確的情況下，現行財政補償政策促使公立醫院不得不考慮自身的經濟利益，定點醫療機構利用醫療服務信息的不對稱性，出現誘導患者服務需求，過度提供不必要的醫療服務的現象。主要是醫療機構過多使用高檔檢查儀器和設備，開大處方藥品，在效益分配機制的誘惑下，臨床醫生多開檢查項目、反復檢查及大處方的問題不可避免，不合理檢查的直接表現是檢查結果陰性率居高不下。另外不合理收費或亂收費、特殊材料費用等也是次均住院費用快速增長的主要原因，抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金，次均住院費用越高，住院費用的平均補償率越低。補償后農牧民實際支付的醫療費用并沒有明顯減少，新農合的最大受益者不是農牧民，變成了定點醫療機構。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新農合基金支出的重要部分，控制住院基金支出對確保新農合基金安全運行具有關鍵性作用。通過對2007-2014年新農合住院基金支出情況進行分析，呼倫貝爾市新農合近八年住院基金總支出共增長近14倍，平均年遞增1.7倍。住院費用的增長造成合作醫療基金的過度支出，不僅增加了農牧民群眾的醫療費用負擔，而且降低了合作醫療基金的社會效益。

二、定點醫療機構醫療費用上漲的原因分析

（一）客觀原因

一是由于人口控制政策長期效應的顯現，老齡人口迅速增長，人口老齡化成為重要的社會問題，老年人口常發的高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性非傳染性疾病消耗的醫療費用占醫療總費用的比重增大。二是隨著市場經濟的發展，工業化、城市化的推進，人們的生活節奏加快、競爭加劇，加上呼倫貝爾市特有的牧區、林區產業結構特點和氣候寒冷因素，使布魯氏菌病、結核病、肝炎、腫瘤、精神疾病等發病上升，導致醫療服務需求急劇增長，醫療費用上升。三是由于科技進步所帶來的高精尖儀器設備在臨床上的廣泛應用，一次性衛生材料的普及，以及其他消費品價格的上揚，拉動醫療費用總量的增長。

（二）主觀原因

隨著醫療成本的升高和醫療服務的補償機制不完善，醫院產生不規范的醫療行為：一是醫院從自身生存、發展出發，走入大處方、不合理濫用高檔抗生素和貴重藥品、大量使用基本藥物目錄外藥品、重復檢查、不合理使用高新技術設備、延長患者住院時間的誤區，造成醫療費用的過快增長。這種不合理提供醫療服務的現象導致合作醫療基金的低效使用，造成資源浪費。二是醫院的入不敷出，促使醫院內部層層包干經濟指標，實行各種形式的經濟責任制，把醫院的經濟收入與醫務人員個人利益掛鉤，在利益的驅動下，醫務人員會利用醫療服務信息的不對稱性，誘導需求、過度提供醫療服務，從而推動醫療費用大幅度上升。三是由于醫務人員技術勞務價值沒有得到充分體現，醫務人員的價值取向錯誤，重“業務收入”，輕患者治愈水平，出現了分解收費、重復收費、巧立名目亂收費、利用職權開“搭車”藥、收藥品回扣及串換藥品等，造成醫療費用的不正常上升。此外，由于監管稽核不到位，加上醫務人員工作責任心和職業道德缺失，造成對參合農牧民補償不合理，損害了新農合基金的公共利益。主要體現在：參合患者住院后醫生順從其不合理需求，如改寫病例、虛掛住院病人、造假病歷；醫務人員不認真檢驗參合證、隨意登記診治或為冒名就醫者提供方便；把《新型農村牧區合作醫療基本藥物目錄》外的藥品、不予報銷的醫用耗材及治療項目等納入補助范圍；串換藥品報銷，把《目錄》外的用藥在清單中改成可報藥品；將不屬于新農合補償范圍內的診治項目通過弄虛作假后報銷等等。有的不法分子甚至采取私造假病歷、假發票、虛開發票等手段騙取新農合基金。這些問題導致新農合基金的流失，損害了其他參合農牧民的合法權益，損害了政府監管部門在人民群眾心目中的形象。

三、定點醫療機構費用控制的原則

（一）新農合政策管理與醫療行為管理相結合

通過貫徹國家新型農村牧區合作醫療的方針政策，加強定點醫療機構規范化管理。在對定點醫療機構的管理上，重點是監管合作醫療基金的合理使用，確保參合農牧民的合法利益，保障新農合制度的可持續發展。客觀上要求新農合管理機構必須加強制度建設，從各個環節介入，采取與定點醫療機構簽署合同約束的辦法，促進定點醫療機構規范服務行為。新農合政策管理與加強定點醫療機構行政管理相結合是規范定點醫療機構服務行為的有效舉措。

（二）制度管理、機制激勵和法律約束相結合

在合作醫療定點醫療機構的費用控制中采用制度管理、機制激勵和法律約束相結合來統籌實施。在制度管理方面，主要的手段是從規范定點醫療機構的醫療服務行為入手，加大基本用藥目錄、診療規范及日常的檢查、監督及管理力度；機制激勵是引進競爭機制，采取考核擇優選擇定點醫療機構，允許病人在確定的定點醫療機構中自由選擇，形成定點醫療機構之間互相競爭的態勢，提高定點醫療機構的服務質量和效率；法律約束是嚴格依照新農合管理辦法的規定，通過合同的方式使醫療服務機構、患者的行為得以規范。

（三）日常信息化管理與現場稽查相結合

建立完善的新農合醫療管理信息系統，借助現代化信息技術對新農合醫療服務進行及時的監管。但由于新農合對定點醫療機構有效管理的復雜性，在對新農合定點醫療機構進行信息化管理的同時，還要加強現場稽查，對合作醫療服務進行有效監督，確保新農合政策得以全面貫徹落實，合作醫療服務行為不斷規范。

（四）專門管理、行政管理和社會監督相結合

新農合經辦機構作為新農合的專門管理機構在一定程度上發揮了對定點醫療機構的監管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此衛生、財政、審計等政府職能部門應該定期不定期對定點醫療機構的醫療行為進行監督檢查。通過監管，促進定點醫療機構增強費用控制意識，加強機構內部管理，規范服務行為，提高服務質量。

四、定點醫療機構費用控制的建議

（一）對醫療機構實行嚴格的定點制度

新農合管理機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療服務的醫療機構，實行資格認定和審查制度。對已經取得服務資格認定的定點醫療機構，如在檢查中一經發現違規行為，要堅決取消其定點資格。通過建立健全定點醫療機構進出機制，促進醫療機構間的合理競爭，以提高醫療服務質量、控制費用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指醫療服務的付費方對醫療服務提供方所提供服務進行費用補償的方式。一方面加快支付方式改革，已經成為目前控制醫療費用增長的一個重要途徑。另一方面做好定點醫療機構引導、監管工作，通過建立醫療機構信用等級制度，引導定點醫療機構自我約束醫療費用的過快增長；第三也可以建立醫療費用監督系統，可以及時查詢、了解各定點醫療機構分項醫療費用、藥費比例、平均住院日等有關指標，對于不合理的醫療費用，通過提醒、警示以及拒付的方式，達到有效控制過快增長的醫療費用的目的。

（三）探索適合地區實際的醫療費用支付方式

目前，對醫療機構費用的支付方式正從后付式向預付制、從按服務項目付費向按病種定額支付方式的方向發展。各種支付方式都有各自的優缺點，沒有一種支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的辦法，應結合實際綜合采取幾種不同的基本支付方式，最大可能地消除其負面效應，發揮其優點。目前，各地比較廣泛實行的是按服務項目付費，即后付費制度。這種制度難以有效控制醫療費用。因此，要根據各地區實際情況，選擇適宜的綜合支付方式，這樣可以有效控制醫療保險費用。從2014年開始，呼倫貝爾市積極探索支付方式改革，實行按人頭付費、按病種付費和平均住院費制度等混合支付方式，次均醫療費用同期相比下降了4%，對控制醫療機構醫療費用，起到了較明顯的效果。

（四）加強審核監督，對醫療行為實行考評制度

對定點醫療機構的審核監督是控制費用的重要環節。2013年，呼倫貝爾市出臺了新型農村牧區合作醫療評價體系，評價體系系統地規范了新農合管理部門、經辦機構、定點醫療機構和參合人員的行為。如對定點醫療機構采取病例醫囑的抽查核對、大額費用重點稽查、網上審核、現場審核相結合等多種方式，加大對定點醫療機構的費用審核力度。同時結合對醫療機構服務質量的審核，很好地促進了醫療服務質量的提高，有效控制了費用的不合理增長。

（五）適當提高醫療服務價格，體現醫生的技術勞務價值

醫療服務價格項目的制定和修訂必須充分體現醫務人員的技術勞務價值，提高技術勞務價值在醫療服務價格中所占比重，將技術培養費納入成本核算。要注重提高手術費、診療費、護理費、普通掛號費、專家費等能夠反映醫務人員勞動量和技術水平的醫療服務價格，通過提高醫療技術的勞務價格，使醫務人員的勞動價值得以體現，從而扭轉在當前醫療機構財政補償機制不合理情況下的醫務人員價值觀取向。

（六）規范診療行為，促進合理用藥、合理診療

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醫保支付制度包括支付方式、支付標準和結算辦法。支付方式是指醫保機構對醫療費用的補償方式。我國醫保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮江市和江西省九江市被定為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的醫保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫療保障需要。隨后，鎮江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫改以來，我國總結多年來醫保在管理和運行實踐中的經驗教訓，從國情出發，對醫保支付制度進行了一系列探索，尋求醫保支付方式的創新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結合，實行彈性結算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結合；針對新型農村合作醫療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫療機構補償機制的依據。截至2014年，我國基本醫保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉居民大病保險試點，27個省建立了省內異地就醫結算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結合的復合支付方式。這標志著我國醫保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉變。2015年，我國將深化醫保支付制度改革作為深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛生管理現狀相適宜的醫保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結合的復合支付方式，建立并加強醫保機構和定點醫療機構之間的協商談判和風險分擔，將藥品醫保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫保監管的范圍擴大到醫務人員的服務監管。

二、我國醫保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫保機構仍存在被動付費的局面。一方面，醫保機構議價能力有限。目前，我國醫保管理部門管理水平有限，醫療信息系統不健全，部分地區基礎設施不完善。此外，醫保機構并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫療機構簽訂的醫保協議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規定。因而，醫療保險機構在與醫療機構、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫療機構的制約。公立醫療機構在我國醫療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫療機構缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫保機構強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫保機構處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規范，醫保結算標準存在缺陷。社會經濟發展和醫療環境的改善導致醫療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫療費用快速增長。而醫保支付機構在結算標準的制定方面并沒有綜合考慮經濟和其他社會經濟因素，導致醫保支付標準無論是在總體上還是在不同地區間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規范不完善，醫療服務質量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，執行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態調整機制。比如，按病種結算只能在一定程度上控制醫療費用，無法保障醫療服務質量。納入按病種支付的病種數量不多，結算標準不盡合理，地區間差異也很大，有時會出現患同一種疾病的參保人在同一家醫院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統籌地區報銷水平不同的現象。在醫療實踐中，醫保機構沒有制定針對醫療費用結算的管理制約辦法，導致結算辦法存在缺陷，出現了“上有政策，下有對策”的現象。如果某個統籌地區實行定額結算，醫生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或將住院費用超標準的部分轉移到門診；如果某個統籌地區實行按病種結算，則會出現醫生提高診斷級別、分解病種的現象。雖然通過以上方式增加了醫療機構和醫生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫保基金的使用效率。

3.對醫療行為缺乏有效監管，過度醫療現象嚴重。由于實行第三方付費，現實中誘導需求、過度醫療、醫療糾紛時有發生。而我國醫保支付制度對不合理醫療行為缺乏有效約束，沒有規定相關的懲罰性條款，對醫療機構和醫務人員監管不到位，再加上醫院自身內涵建設及內部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫務人員誘導需求和過度醫療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫療衛生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉診制度，醫療衛生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優質醫療衛生資源集中在城市，基層醫療衛生機構力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監管，再加上醫保付費機制不健全，無法發揮良好的調節作用。因此，社區等基層醫療衛生機構的首診功能未能充分發揮，無論病情輕重患者都集中在大醫院就診，導致醫療費用的快速上漲和醫療衛生資源的浪費。

三、醫保支付制度改革的國際經驗借鑒

成熟的市場經濟國家把支付制度的改革作為醫療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫療機構和醫保機構之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關分組付費、加強信息化建設及績效管理等方式，有效地抑制了醫療費用的過快上漲，實現醫療資源的充分利用，促進醫療服務供給方服務效率和質量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫療機構和醫保機構之間建立起一種公共契約模式。醫保機構通過購買合同代表患者向醫療機構購買服務，激勵醫療機構通過提高醫療服務的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現了全民醫保的發達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫院協會針對醫療服務的數量、價格及服務質量的保障措施等與醫療機構進行談判，在服務購買方和服務提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設計好購買機制的細節，完全可以通過這種契約手段實現公共福利。

2.按疾病診斷相關分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據病情的輕重和醫療服務的強度對每組疾病分別定價，由醫保機構根據事先制定的支付標準一次性付費。為了實現這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規范，又將每種疾病區分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設，按績效付費。德國和日本依托于醫保網絡信息平臺建立電子健康檔案，在醫保機構、衛生部門和居民之間實現了資源共享和信息透明；英國在信息化建設的基礎上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫療服務質量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據醫生和醫療機構的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫療服務供給方不斷完善創新、提高服務質量和效率。

4.推行轉診制度，合理利用醫療衛生資源。日本的醫療機構分為三個等級：初級醫療機構提供門診服務；中級醫療機構提供住院治療；高級醫療機構研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級醫療機構就診，要想轉診必須嚴格依據初級醫療機構開具的轉診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫療機構就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉診制度，有效緩解了大醫院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫保支付制度改革的對策建議

我國醫保支付制度改革關鍵在于醫療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫療服務效率、醫療質量和服務的可及性。由此可見，醫保支付制度的改革不能追求短期效應，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉向公共契約模式。首先，要提高醫保機構對醫療服務的議價能力，按醫療機構類別和級別的不同，與定點機構依法簽訂協議書，加強協議管理。在協議中明確總量指標、支付內容、支付方式、支付標準、結算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫療機構績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫療服務機構之間的競爭，轉變公立醫療機構的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結合，網上監控與實地稽查相結合，普遍監管與重點監管相結合的方式。加大醫保機構對定點醫療機構履行談判協議的監管力度，只有建立醫療保險機構向醫療服務提供者購買服務的契約化模式，兼顧醫、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫療，提高醫療服務質量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫保結算標準。首先，醫保機構應該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規范，避免濫檢查、濫用藥，規范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發揮醫保控費作用。2015年5月4日，國家發改委等7部委聯合了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫保管理部門應從醫保基金的支付能力和患者的承受能力出發，將醫保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫保藥品支付標準的制定引導市場交易價格的形成，從而有效規范藥品市場。最后，醫保機構在制定藥品支付標準時應體現出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫保報銷目錄中基本藥物的數量；另一方面，對醫保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導各定點醫療機構配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監管，規范醫療行為。首先，構建結算與監管兼容的醫保網絡信息系統。一方面，開展醫保制度統籌區域內整合，統一規范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統網絡技術上尋求突破，實現醫保即時結算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現全國就醫“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫保信息共享管理平臺，對醫保數據進行收集、反饋和查詢。設置各科室績效目標，對其進行動態監測、數據分析，督導超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監控，使醫院內部分配制度與醫保支付制度改革保持聯系，獎勵節約成本、積極創收、提高服務質量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫務人員將個人利益與單位和患者利益相聯系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫保管理信息的公開透明，促進醫療機構良性競爭。通過搭建一個醫保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫療機構加強內涵建設，增強競爭意識，自發地降低醫療成本，提高服務質量，保證醫保付費制度實施的公平與效率。

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（一）服務固定化

許多醫療人員的服務相對固定化，沒有對服務市場進行詳細的分析，各項服務均沒有差別，實際情況是，即是是同類疾病的患者，由于其思維觀念、消費心理及經濟承受能力不同，其對于身體狀況及治療的要求也會有區別，如部分患者經濟條件良好，要求徹底根治疾病，而經濟條件一般的患者則會選擇暫時先控制病情等，或者對于醫療環境的要求有差別等，而醫療機構則不理會其需求，提供相同的醫療服務，其不能自主選擇，或者無法達到其需求等，嚴重阻礙了醫療機構的發展。

（二）醫療價格不規范

醫療機構提供的產品時無形的服務，其沒有實體，許多醫療服務沒有定性，或者其沒有明確的分類，雖然國家在醫療機構的費用方面有各類收費標準，但是醫療機構依然有較大的自由裁量權，其在制定收費標準時，往往著眼于自身的情況，而沒有考慮到整個醫療市場的總體水平及當地人民的實際經濟能力，定價過高等，使得人們會選擇較為底層、經濟的醫療機構，流失了大量的受眾群體，需要對其進行相應的整改措施。

（三）宣傳效果不佳

醫療機構最常用的宣傳方式是滾動廣告、有償新聞、電視廣播廣告等，宣傳方式較為單一，手段不豐富，且許多廣告過于夸大事實，使得人們不僅感覺審美疲勞，無法有效辨別真是情況，且逐漸產生不信任感，而公益廣告、健康咨詢服務、免費義診等活動卻十分少見。現代醫療糾紛數量不少，醫院費用高、態度差等，人們對于醫院的印象不佳，使得其消費觀念有偏差，阻礙了醫療機構的發展。

二、相應改進措施

（一）以需求為導向

為患者提供優質的醫療服務是現代醫療機構做好服務營銷的主要渠道之一。首先需要將綜合醫療作為重點，才利用良好的醫療技術、貼心的服務，共同構成優質的服務，與其他醫療機構形成差異化的對比。現代人們對于身體的健康狀況及其他方面的理想化，對醫療機構的要求也發生了較大的變化，需求的特征由單一性逐步轉變為多樣化、多層次，醫療機構則需要緊密結合患者的實際需求，進行各項轉變。如許多患者更加傾向于看專科或者專家，醫療機構則需要制定好相應的管理制度，包括專家或者專科的開診、停診、輪休等制度，達到供需平衡的狀態，使得患者能夠獲得良好的服務，也能夠充分利用資源的各項資源；醫療技術的發展，女性對于為在美的不斷追求，使得美容、整形、各種外形缺陷修復等也逐漸成為了現代人們較為常見的需求，醫療機構也需要在該方面加大建設力度，并開展健康咨詢、家庭保健等服務，擴寬市場及消費人群，而不僅僅局限于單純的患者。上述方法要落實到位才能收到良好的效果，因此在醫療機構的建筑制度方面需要進行相應的改革。首先可以設置專門的機構，對于醫療機構各個部門的活動、行為進行監督、檢查、考核，規范服務活動，有效提升服務質量。

（二）價格調控

價格是醫療機構強化服務營銷的重要方式，在很大程度上可以決定醫療機構的消費人群，需要醫療機構合理調整控制價格。首先需要嚴格按照國家制定的醫療價格標準來確定各項服務的費用，在價格方面爭取優勢，提高市場占有率，在規范醫療服務是需要對各類檢查及藥物制定相應的標準。由于市場經濟的多變性，使得醫療機構需要全面的調查當前的醫療市場及其特醫療機構的基本情況，主要內容包括機構的醫療技術、藥品服費用、設施、醫療環境、服務內容、方便度、定點醫療保險等，掌握了目標市場及其他醫療機構的情況后，才能以其作為可靠的根據，逐步調整各項價格，并及時發現了標準醫療服務的不足或者存在的問題，及時校正，并提供更貼合大眾實際需求的優質服務。

（三）擴大影響力

社區衛生服務機構在分布較為分散，社區的數量不斷增加，該類衛生服務機構的數量也隨之不斷升高，其與居民的拘謹最近，最貼近其日常生活，可以較為方便且全面的為居民提供健康知識教育、提供疾病預防服務等，屬于一項便民服務，居民也更加容易接受，從而在居民中構建良好的品牌形象，擴大影響力。各個社區數量的增加，使得社區的活動也十分頻繁，醫療機構也需要做好社區衛生服務機構的建設洪佐，以社區為依托，使得社區網點能夠起到擴展營銷渠道的作用。具體來說是全面的調查社社區居民的各項醫療衛生信息，根據相關的服務標準為居民提供醫療服務，并在社區做好宣傳活動。如果存在無法當時進行治療的患者，需要及時轉至醫院進行深入的治療，并提供多樣化的服務方式，如家庭保健服務，具體有上門出診、家庭護理、家庭病床等。社區網點的人員需要提高覺悟，不僅需要看到個人利益，也需要從醫院的高度類考慮大局，不只考慮個人收入，更應考慮醫院大局，使得個人利益與醫院整體毅力達到一致。另外農村地區也需要做好宣傳工作，或者與當地的未審計后進行合作，進行宣傳活動，使得醫療機構的影響力深入人心。

三、總結

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【關鍵詞】合作醫療；付費方式；醫療服務

1.目前新型合作醫療的付費方式

改革開放前，鄉鎮醫院的收入基本上來自三個方面：財政補貼、醫療服務收費和藥品收費。這三個方面的收入基本維持了醫院的正常運營。80年代初，財政體制改革，鄉鎮醫院來自當地政府財政的補貼急速下降，且逐年萎縮至幾乎為零。醫院處于虧損狀態 ，難以維持日常運轉，醫院的生存和發展面臨困難。1994年，政府提出擴大醫療機構自，支持個體開醫，實行多種形式辦醫，因此，把鄉鎮醫院推給了市場。同時，為了彌補醫院的成本，維持鄉鎮醫院的正常運營，國家改革了部分醫療收費標準，并且出臺了一個政策，就是允許醫院對藥品加價。在無情的市場中，農村醫療機構一方面面臨巨大的生存壓力，另一方面放松管理使農村醫療機構了產生了追求自身的利益機會，重新設定了服務的目標—“利益最大化”。為了競爭和生存的需要，農村醫療機構將其補償的重點放在藥品收費和服務收費上。生存的壓力和“利益最大化”的目標成為醫療機構進行醫療服務誘導需求的原由。

從目前的合作醫療的試點上看，大部分試點在付費方式上采取的是：農民到醫院看病先行支付醫藥費，然后再持處方和收據到合作醫療管理辦公室報銷的方式。即付費方式上采取“后付制”的形式。我國的醫療機構多數采用的是“按項目付費”的方式。所以合作醫療的付費方式從總體上說是“按項目付費的后付制”。“按項目付費”的優點是方便患者，容易操作，對醫療服務費用的支付依據充分。同時，患者能夠獲得各種醫療服務的機會。“按項目付費的后付制”的重要缺陷是無法約束醫院的醫療行為。由于合作醫療機構只能在病人診治后才能對服務項目和費用支出進行審核，處于被動的付費的地位，既難以約束醫院的醫療行為，又難以協同控制醫療費用的增長。醫院對于醫療技術的壟斷，很容易刺激醫療供方過度服務，通過提供更多的醫療服務項目和服務量，以獲得更多的補償，刺激醫療費用過度支出。

2.按服務項目付費的后付制度存在的問題

從醫療價格的受益者和承擔者的角度看，病人與醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱問題。醫療機構人士擁有較多的診治手段選擇權，患者則由于專業知識的匱乏而只能被動地接受治療，對醫療服務的定價標準也難以直觀地進行評判。同時，在醫療市場上，醫患雙方地位不對等的狀況也直接導致個體患者無力對醫療機構藥品和器械的定價與收費進行辯駁和質疑。在權威的醫療鑒定與評判機構遙不可及的情況下，病患個體的“無能”與“無力”使其不得不為高價位的藥物和治療服務買單。

醫院以低價采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，這種現象在我國醫療行業中司空見慣。至于藥品差價率（藥品零售價與采購價的差價再除以采購價）為何如此之高，不少醫院所持的托辭無非是“以藥養醫”，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。

醫院從藥品生產企業或醫藥公司購進藥品，直到將藥品轉買給消費者（患者），以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，獲取暴利。醫院采購、保管藥品，并沒有使藥品本身的價值增加；醫院在藥品上獲得如此高的利潤，與醫院為藥品支付的成本極不相稱。

從醫療行業的市場定位來說，醫院的經濟效益應該主要來自診斷、救治、護理等環節，而不應主要來自藥品銷售環節，應該立足“以醫養醫”而不是“以藥養醫”。可是現在絕大多數醫院的實際情況卻是，藥品銷售成了醫院獲利的主要途徑，而醫療利潤所占的份額卻很小。“以藥養醫”并不是因為醫院難以維持正常運轉，而是為了追求更高的利潤。

醫療服務市場嚴重的信息不對稱，這就為醫院利用信息優勢進行服務的誘導需求提供了一個必要條件。也為醫院各個科室，“業務收入最大化”的目標提供了重要的動力。按項目付費的后付制的補償方式是合作醫療機構難以對醫療機構的行為進行有效的監督和制約。這種監督和制約機制的缺乏，實質上是為醫療機構進行醫療服務上的誘導需求提供了一個制度上的便利條件，給醫療機構、醫生帶來巨大的經濟收益，醫療機構獲得巨大收益卻帶來了合作醫療資金的巨大浪費。

那么這種按項目付費的后付制是如何對合作醫療資金產生沖擊的呢？ 在醫療市場中，由于醫生和患者信息高度不對稱，醫生作為醫療服務供給方，同時也扮演著為需求者病人提供醫療需求決策的角色。病人對醫療信息掌握的匱乏，使他通常沒有選擇和決策的能力。醫療供求關系中病人的醫療需求是由供給方醫生作出的。醫生受生存壓力和“業務收入最大化”的目標驅使 ，供給曲線會不斷上移。由于供需均衡由供給方醫生決定，醫療市場均衡點確定是隨意性的。（醫療市場的供需曲線）由此可見，只要醫院和醫生存在會利用信息優勢進行服務的誘導需求的動力，醫療服務供給的增加，醫療服務需求也對應增加，醫療服務價格不但不會下降，甚至會出現上升的趨勢。

誘導需求使得醫療價格上漲是農村合作醫療資金浪費的暗道。廣大農民因為醫療價格持續上漲看不起病，使醫療資源利用效率低下，又導致不得以來看病的農民過渡利用衛生資源，造成醫療資源巨大浪費。這同我們有效地緩解農民醫藥費用負擔，避免農村居民因病致貧、因病返貧的建立新型農村合作醫療制度的初衷形成了強烈的反差，直接影響到合作醫療制度的持續性。

3.提高合作醫療基金運用效率的對策

按項目收費的后付制度對誘導需求的促進作用，嚴重制約甚至是阻礙了合作醫療制度的長期生存和發展，導致合作醫療資金運用效率的低下甚至浪費。要使合作醫療制度合理有效，真正惠及與民，必須要改變按服務項目收費的后付制度。對于醫療服務機構費用制度的變革并不是合作醫療本身能夠解決的，需要政府的積極干預。

任何一種醫療付費方式都會對醫療服務的質量、效率和費用也會產生不同的影響，在新型農村合作醫療付費方式的選擇中，最重要的是根據現實情況，規范新型農村合作醫療管理的有關機制，并通過相關法律法規的完善，明確利益各方的責和權，通過改善新型農村合作醫療信息系統，為新型農村合作醫療制度安全有效的運行提供保證，為農村合作醫療付費方式提供合理和科學性的選擇。

【參考文獻】

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關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫療機構的道德風險

來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。

三、商業醫療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。

（二）醫療機構的道德風險防范

目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。

在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。

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第一條通過加大投入，整合資源，結合新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）和中省財政專項資金建立農村孕產婦醫療保障機制，實現全區農村孕產婦免費住院分娩，使廣大農村孕產婦能夠平等享受到安全、有效、規范、便捷的孕產期保健服務。

第二條通過項目實施，到2012年底，全區以鎮辦為單位達到以下標準：

1、孕產婦住院分娩率≥95%；

2、高危孕產婦住院分娩率≥98%；

3、產前五次檢查覆蓋率≥90%。

第二章補助對象及其權利義務

第三條補助對象：有區戶籍、農業戶口并在取得助產服務許可的定點醫療保健機構住院分娩的孕產婦（以下簡稱“農村孕產婦”）。

第四條補助對象確認：農村婦女孕情由鄉村醫生負責摸底并上報鎮辦衛生院。鎮辦衛生院婦幼專干審核后，負責填寫、匯總《農村孕產婦免費住院分娩卡》(以下簡稱《免費分娩卡》)，并報區項目經辦中心。區項目經辦中心進行復核、登記、蓋章后，再由鎮辦衛生院領回，將《免費分娩卡》和孕產婦系統保健手冊一同發至孕婦手中。《免費分娩卡》應包含孕婦基本信息、照片、免費服務項目、使用說明、產前檢查記錄、審核發證部門蓋章等內容。分娩卡的發放實行全區統一編號登記發放，嚴格管理。

第五條補助對象權利和義務：

補助對象享有以下權利：

1、享受項目規定范圍內的產科醫療保健服務；

2、監督農村孕產婦免費住院分娩資金的管理和使用；

3、了解農村孕產婦免費住院分娩的相關政策規定；

4、對農村孕產婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。

補助對象應履行以下義務：

1、主動向鄉村醫生報告孕情，接受管理；

2、遵守農村孕產婦免費住院分娩的規章制度，積極配合定點醫療機構做好產前檢查和住院分娩服務；

3、遵守定點醫療機構的各項日常管理制度；

4、檢舉舉報農村孕產婦免費住院分娩制度實施中的各種違規違紀行為，并積極配合有關部門的調查。

第三章管理監督機構及職責

第六條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目工作領導小組,由區政府主管領導任組長，成員為區婦聯、財政局、民政局、衛生局、計生局等部門主要負責人。領導小組主要職責是：

1、負責審定實施方案；

2、協調指導項目開展；

3、定期召開會議，研究解決項目實施過程中存在的問題和困難。

第七條區農村孕產婦免費住院分娩補助項目領導小組下設辦公室。辦公室設在區衛生局，其職責是：

1、負責制定和修訂實施方案；

2、負責項目的日常管理和實施；

3、負責定點醫療機構的資格審查、確認；

4、對本項目經辦中心、定點醫療機構工作進行考核、檢查和指導；

5、負責項目資金的管理，結算和補助并對使用情況進行檢查。

第八條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目經辦中心。該中心在區農村孕產婦免費住院分娩補助項目領導小組辦公室領導下，負責辦理項目具體業務。中心設在區婦幼保健院，其職責是：

1、對農村孕產婦住院分娩費用進行審核匯總；

2、對免費住院分娩卡進行核發；

3、為農村孕產婦提供咨詢服務；

4、負責對定點醫療機構進行監管。

第九條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目專家技術指導小組，由區衛生局主管副局長任組長，抽調市、區兩級醫療機構7－10名婦產科技術人員為成員。其職責是：

1、負責對定點醫療機構異常分娩、剖宮產以及嚴重產科并發癥診斷結果進行定期檢查和隨機抽查；

2、負責對定點醫療機構進行產科技術支持和指導；

3、負責對定點醫療機構服務質量進行評定。

第十條成立區農村孕產婦免費住院分娩補助項目監督領導小組，由區監察局局長任組長，成員為區婦聯、財政局、民政局、審計局、衛生局、局、物價局等部門負責人。其職責是：

1、負責對項目運行情況進行監督；

2、受理群眾來信來訪；

3、監督并查處項目資金使用過程中的違規違紀行為；

4、對農村孕產婦免費住院分娩實施方案提出建議和意見。

第四章項目補助原則及標準

第十一條農村孕產婦免費住院分娩補助項目補助原則是補助農村孕產婦住院分娩的基本醫療費用。由區項目辦公室制定《區農村孕產婦免費住院分娩服務包》(以下簡稱《免費分娩服務包》)，明確免費服務項目，作為本方案的附件。

對符合《區新型農村合作醫療實施方案》報銷規定的，且在《免費分娩服務包》內包含的服務項目費用按照本方案第十三條、十四條規定補助。

第十二條農村孕產婦免費住院分娩補助項目資金由以下兩部分構成：“新農合”報銷、本項目補助。

第十三條農村孕產婦住院分娩按以下標準補助：

1、陰式產實行最高定額免費限價：

鎮級醫院最高定額免費限價標準為500元，其中合療定額補助300元，本項目補助200元；二級以上定點醫院最高定額免費限價標準為800元，其中合療定額補助300元，本項目補助500元，超出部分由定點醫療機構承擔。

2、剖宮產實行最高定額免費限價：

二級以上助產機構最高定額免費限價標準為2400元。其中合療定額補助1300元，本項目補助1100元。超出部分由定點醫療機構承擔。

3、住院分娩發生產科嚴重并發癥（產科出血、妊高征、心臟病、羊水栓塞）及危重孕產婦搶救的，補助方法及標準是：

（1）其總費用先按“新農合”規定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：

屬陰式產的，本項目最高定額補助標準為600元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過600元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過600元，本項目按最高定額補助標準600元給予補助。

屬剖宮產的，本項目最高定額補助標準為1500元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過1500元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過1500元，本項目按最高定額補助標準1500元給予補助。

（3）其余部分由患者自付。

4、如果產婦需要特殊服務，助產機構必須履行告知義務，并簽訂特需服務知情同意書，超出服務包外的費用全部由患者自行承擔，項目不予補助。否則，未履行告知義務產生的費用一律由助產機構承擔，如向產婦收取，一經查實必須全額退還產婦。各助產機構必須嚴格執行產科抗生素使用原則，合理施治，規范服務行為，嚴禁助產機構誘導和強迫產婦產生特需服務。

第十四條外出務工孕產婦在市以外助產機構住院分娩按以下標準補助。

1、陰式產及剖宮產：

（1）不超過最高定額免費限價標準的，按其費用90%予以補助。

（2）超過最高定額免費限價標準的，在鄉級醫療機構住院分娩的按本鄉級助產機構定額免費限價標準的90%予以補助；在二級以上醫療機構住院分娩的按本區二級以上助產機構最高定額免費限價標準的90%予以補助。

2、住院分娩發生產科并發癥及危重孕產婦搶救的，補助方法和標準是：

（1）其總費用先按“新農合”規定比例報銷；

（2）本項目按分娩方式設定最高定額補助標準：

屬陰式產的，本項目最高定額補助標準為540元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過540元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過540元，本項目按最高定額補助標準540元給予補助。

屬剖宮產的，本項目最高定額補助標準為1350元。“新農合”報銷后，剩余部分如不超過1350元，本項目按實際剩余數額給予補助；如超過1350元，本項目按最高定額補助標準1350元給予補助。

（3）其余部分由患者自付。

第十五條對于支付自付費用困難的特困家庭孕產婦，由本人可按有關規定申請民政醫療救助資金補助。

第五章住院及結算程序

第十六條孕產婦住院程序：持《免費分娩卡》的孕婦可自由選擇定點醫療機構住院（定點醫療機構參照區新型農村合作醫療定點單位執行）。接診定點醫療機構要按照《免費分娩服務包》規定項目開展服務。產婦出院時，由醫療機構收回產婦《免費分娩卡》和區孕產婦保健手冊，用于相關機構進行費用結算。

第十七條產婦同定點醫療機構結算程序：

1、陰式產及剖宮產實行直通車補助方式：正常順產和剖宮產且參加新農合的農村孕產婦住院分娩期間不繳納任何檢查和分娩費用，其費用由定點醫療機構全額墊付。未參加新農合的只收取新農合患者自負部分費用，待孕產婦出院后由醫療機構分別同區“新農合”經辦中心、項目辦結算。

2、發生產科并發癥及危重孕產婦搶救的實行住院押金結算方式：如發生產科嚴重并發癥和危重癥需搶救者，助產機構以先行搶救為原則，并及時向區項目經辦中心報告備案，項目經辦中心接到備案報告后及時到助產機構審閱相關資料并予以登記，雙方簽字確認后醫療機構按照病情收取一定數額押金，出院時由醫療機構同孕產婦結算后，按照病人自付費用予以多退少補。未及時向項目經辦中心報告的費用一律由助產機構承擔。

3、外出務工孕產婦在市以外助產機構住院分娩實行孕產婦先墊付再補助的方式：其費用先由本人全部墊付，出院后2月內，由本人將相關資料（住院診斷證明、住院病歷復印件、身份證原件及合療證原件、戶口本原件、產前檢查及住院發票原件）交到戶口所在地鎮辦衛生院，鎮辦衛生院補發《孕產婦免費住院分娩卡》連同相關資料到相關機構辦理結算手續。交出手續3月內，孕產婦到戶口所在地鎮辦衛生院領取補助費用。

第十八條定點醫療機構同相關機構結算程序：

實行按月結算制度，醫療機構在每月26日，按以下程序同相關機構進行費用結算：

（1）醫療機構先同區“新農合”經辦中心結算“新農合”報銷部分，醫療機構同區“新農合”經辦中心結算時，應按“新農合”有關規定提供相關資料。

（2）醫療機構在區項目辦結算本項目補助部分；

在向區經辦中心報送材料時，應提交由經辦人、稽核人、負責人有效簽名并加蓋單位印章的“項目補助資金登記表”、“項目補助資金匯總表”和孕產婦住院分娩醫療機構的診斷證明、身份證原件、合療證原件、免費住院分娩卡、區孕產婦保健手冊、病歷復印件、住院費用清單復印件及三聯單。

第六章資金來源與管理

第十九條農村產婦免費住院分娩補助資金由中、省財政統籌安排。項目資金使用原則是補助農村孕產婦住院分娩基本醫療費用，項目資金全部納入財政專戶管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員、工作經費等。

第二十條本項目補助資金實行管用分開，封閉管理。在區財政局設立補助資金專戶，在項目辦設立支出專戶。補助資金支付，由區財政專戶劃入支出專戶，由支出專戶分別撥付定點醫療機構。

第二十一條本項目省級補助資金全部用于孕產婦住院分娩費用補助，不得用于其它事項。項目啟動、設備配備與管理經費（計算機網絡使用費、免費住院分娩卡印制費、宣傳材料費、孕產婦系統管理手冊印制費、有關會議經費、培訓費、督導檢查費等）由區財政承擔。

第二十二條資金撥付程序：

1、“新農合”報銷部分按“新農合”有關規定進行資金撥付；

2、本項目補助部分由區項目辦按月撥付相關醫療機構，住院分娩期間發生轉院的，補助經費撥付至接產單位。

第七章服務管理

第二十三條定點醫療機構認定：區衛生局按照《母嬰保健法》和《省產科質量建設標準》，對醫療機構母嬰保健技術執業資格進行審核認定，確定住院分娩定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務協議書。

第二十四條各定點醫療機構要嚴格按照省產科質量建設標準，規范產科服務，提高技術水平和服務質量，為廣大孕產婦提供全程、安全、優質的助產服務。

第二十五條各定點醫療機構要嚴格遵守產科醫療服務操作規程和本項目實施方案，嚴格執行醫療服務價格標準，堅持因病施治、合理治療、合理檢查、合理用藥，嚴禁私設項目、增設項目變相收取孕產婦費用，嚴禁誘導患者開展《免費分娩服務包》外的服務項目增加孕產婦負擔，嚴禁弄虛作假套取項目資金，確保項目資金發揮最大的作用。區項目辦每月撥付助產機構資金時要預留10%的風險金，年底對剖宮產嚴重超標者和其他違規情況一經查實予以處罰，對各項指標考核合格者予以全額返還。

第二十六條村衛生室負責掌握孕期動態基本信息和上報；鎮辦衛生院負責高危孕產婦的篩查和日常管理，嚴格執行高危孕產婦轉診指征，及時轉送難產、高危孕產婦。各鎮辦衛生院不得開展難產、高危孕產婦分娩、剖宮產和晚孕引產業務，一經發現，嚴肅處理。二級以上醫院要做好危重孕產婦診治、搶救工作，提倡自然分娩，減少不必要的剖宮產。二級以上醫療機構剖宮產率不得超過住院分娩總數的20%，產科并發癥發生比率不得超過住院分娩總數的10%。各級醫療機構要大力宣傳自然分娩的好處和剖宮產的優缺點，簽訂分娩方式知情同意書（內容包括陰式產的好處和剖宮產的優缺點等），讓產婦有明確的選擇余地。確因產科原因需要剖宮產的產婦必須做到指征明確、告知到位、風險和收益評估資料完全準確，避免人為因素的剖宮產。區婦幼保健院和各醫療機構要加強產科健康教育特別是對于難產預防的健康教育，通過降低剖宮產率降低資金運行風險。

第二十七條區項目經辦中心要加大對定點醫療機構管理人員及項目操作人員的培訓力度，各定點醫療機構要切實加強產科醫護人員培訓管理，使其熟知項目實施方案和操作程序，提高各項業務辦結效率。

第二十八條實行孕產婦入院分娩報告制度：各定點醫療機構在孕產婦入院48小時內，產科并發癥及危重搶救發生后24小時內，要將相關情況上報本項目經辦中心。

第二十九條各鎮政府、街道辦事處及衛生等部門要切實加強農村孕產婦免費住院分娩政策宣傳，使這項補助制度家喻戶曉、人人皆知，確保每一個農村孕產婦都能享受到這一項惠民政策；區財政局要加強資金的管理,確保資金撥付及時到位；區合療經辦中心要在合療補助標準提升后，適時提高對孕產婦住院分娩的補助標準。

第三十條區“新農合”經辦中心及本項目經辦中心要加強對業務管理和協同，規范工作人員服務行為。各定點醫療機構要把本項目經辦業務同“新農合”業務結算科室相結合，并實行“新農合”、本項目“一站式”辦公，以方便孕產婦辦理結算業務，提高費用結算效率。

第八章監督管理

第三十一條實行孕產婦免費住院分娩補助情況公示制度。各定點醫療機構每月向社會公布一次項目補助情況，在醒目處公開服務包內容及就醫補助流程，并向孕產婦或家屬發放免費限價分娩的宣傳材料等接受社會監督。市以外分娩的在所在鄉鎮醫院和新農合公示一同進行。

第三十二條區項目經辦中心設立舉報熱線，對于舉報線索，要認真調查處理，堅決制止各種違規現象發生。

第三十三條區衛生局要將定點醫療機構孕產婦免費住院分娩服務工作納入目標考核內容（指直管單位），定期對定點醫療機構服務開展情況進行綜合考核，獎優罰劣。各醫療助產機構的法人為第一責任人，主管領導是直接責任人，婦產科主任或婦幼工作者是當事人。加強鎮村兩級婦幼工作人員的管理，對該享受項目補助因工作疏忽未享受者一經查實，該產婦的所有費用由鎮村兩級婦幼工作人員全額承擔。

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關鍵詞：農村基層醫學；臨床醫療；診治技術

1面向農村基層醫學臨床醫療診治技術應用價值

1.1提高診治效率和質量

國際醫學界研究結論顯示，優化臨床醫療診治技術能夠提高醫療服務質量、減少醫療服務之間的差異，這是因為如果診治技術得不到有效的應用，例如出現延遲應用、錯誤應用、過度應用等問題，便會降低醫療服務質量，進而影響到醫療系統的運行應用。同時需要注意的是臨床診治工作的進行會受到很多因素的影響，如醫務人員專業程度醫療機構的環境條件等，這些均可能會造成醫療質量上的差異，甚至還會造成醫療服務應用不公平問題。而對面向農村基層醫學臨床醫療診治技術的優化和應用，能夠在解決有效規避上述問題的同時，提高診治效率和質量。

1.2提高醫療人員的專業程度

目前臨床醫療診治技術的應用不單需要考慮到醫學因素，還需要考慮到經濟因素，為此，想要提高臨床醫療診治技術的應用效果，需要提高醫務人員的專業程度、改善醫療機構的醫療環境、規范患者醫療需求等[]。同時，需要考慮到在經濟因素對臨床醫療診治影響力逐漸增多的情況下，醫務人員對臨床診治工作的認知和對醫療機構的認知，會對臨床診治工作的進行及規范臨床診治技術的應用造成關鍵影響，因此需要通過提高優化面向農村基層醫學臨床醫療診治技術的方式來提高醫療人員的專業程度。

2面向農村基層醫學臨床醫療診治技術優化方式

2.1完善補償機制

補償機制在逐漸完善是很多醫療機構管理者優化面向農村基層醫學臨床醫療診治技術的原因，但是目前我國大部分醫療機構應用的支付方式依然是以服務項目為依據，這種支付方式容易令醫療機構和醫護人員出現過度醫療的現象。為此，部分社會醫療保險機構在探索新型的支付方式，應用比較廣泛的是單病種支付方式，由此可見，完善補償機制能夠激勵醫療機構管理者優化醫學臨床醫療診治技術，進而提高診治質量和效率。同時醫務人員作為醫療機構的主要工作人員，其工作的質量直接關系到了臨床醫療診治技術的應用效果和診治精確程度，為此，還需要制定相應的醫務人員激勵制度來激勵醫務人員積極進行臨床醫療診治工作，激勵可以是精神激勵、物質激勵、專業認可等多種類型。

2.2應用全封閉式管理方式

醫療機構需要盡量應用全封閉式管理方式，盡量減少特殊科室、特殊病種、特殊專業的存在數量，盡量強調規范和指南等指導性工具在醫療機構中的應用，以此來強調標準化和強制性標準，強調臨床路徑在臨床診治中的應用[2]。如果想要實現臨床路徑在面向農村基層醫學臨床醫療診治技術的應用，需要注重醫療機構內各個科室的協調合作，如果不能做到全封閉式管理，可能便會出現管理缺口和被忽視的管理環節，這樣在實際運行過程中便會影響到整個醫療線路的運行。

2.3結合農村醫療機構實際情況

在制定優化方式的同時需要考慮農村醫療機構實際情況和農村基層醫學臨床醫療診治技術應用實際情況，如就診患者的就診習慣、醫務人員的規則制度，以此來在增強規則意識的同時逐漸提高臨床路徑的應用標準。同時還需要考慮到醫療行業的行業需求，考慮到醫療機構在運行過程中可能出現的問題以及相關的影響因素，因此，臨床路徑是一個醫療機構的具體版本，而不是全國執行的統一版本，此外還需要考慮到人文因素，真正做到以患者為中心開展診治治療工作。總之，臨床路徑屬于標準化方式，但是考慮到疾病和疾病之間的不同、患者和患者之間的不同，不能因為標準化將所有的決策簡單化，還是要結合具體的疾病和具體的患者采取相應的診治方案，以此來提高臨床路徑的靈活程度。

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1月6日，承載著社會辦醫試點重任的通州區傳出利好消息，北京市人民政府辦公廳印發了《關于推進北京國際醫療服務區試點工作的若干意見》（京政辦發〔2014〕2號）（以下簡稱《若干意見》），明確了位于通州潞城鎮的北京國際醫療服務區發展的總體思路、功能定位和發展目標，針對園區建設過程中的規劃、土地、準入、注冊登記、合作辦醫以及運營過程中的設備采購、醫師多點執業、財稅價格等突出問題，制定了有針對性的系列試點政策，為園區高起點規劃、高標準建設、高水平運營提供了發展動力。

重大的利好消息再次驗證了促進社會辦醫是當今醫療行業大勢所趨。北京此番政策的放開，鼓勵北京國際醫療服務區在社會資本辦醫方面先行先試，加快構建符合首都特點的醫療服務體系和多元化辦醫格局，毫無疑問，使其具有了北京乃至全國社會辦醫最為寬松的政策環境。

誰可辦醫？

盡管鼓勵在先，但到底鼓勵什么樣的社會資本在北京辦醫？此次政策給出了明確的答案。

【政策】外資辦醫：支持外資醫療機構到園區發展。

【解讀】按照2000年頒布的《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》規定，中外合作合資舉辦醫療機構的中方股權比例不得低于30%，投資總額不得低于2000萬元，合作年限不得超過20年，外商獨資醫療機構僅允許在局部地區試點。由于園區定位為面向國內外提供國際化、高端化服務，需要引入一批有實力、有特色的外資醫療機構進入，而國際一流外資醫療機構多傾向于長遠發展和擁有更多自，外國醫師私人診所更注重小、精、專，因此需要向國家有關部門申請適當放寬準入條件。《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號，以下簡稱“國發40號文”）也提到：“進一步放寬中外合資、合作辦醫條件，逐步擴大具備條件的境外資本設立獨資醫療機構試點。”因此，北京將積極向國家有關部門爭取此項政策在北京試點。

【政策】內資辦醫：鼓勵社會資本與公立醫療機構合作辦醫。

【解讀】目前國家政策雖然鼓勵社會資本參與公立醫院改制重組，禁止政府舉辦營利性醫療機構，但對于社會資本與公立醫院合作辦醫機構的性質沒有具體規定。北京市社會辦醫機構參差不齊，在目前公立醫療機構占據絕對主導地位的情況下，促進社會辦醫機構實現規范、高端起步符合社會辦醫機構發展需求，同時可實現合作雙方的共贏。

兼顧當期投資與長遠發展

先行先試，也就意味著不可能一步到位，未來仍有調整拓展的空間。在醫療用地項目中如何切實體現政府的支持，以及如何為未來的北京國際醫療服務區發展留足空間，事關北京國際醫療服務區的當前投資和長遠發展。

【政策】土地利用：完善園區建設的土地政策。

【解讀】此條政策分為開發和供地兩個環節。在開發環節，現有土地開發方式是按照土地用途分別開發和核定成本，考慮到醫教研用地主要是按照劃撥和協議出讓方式供地，為了分擔土地開發成本，實現資金平衡，減輕政府財政壓力，《若干意見》提出允許醫教研用地和多功能用地組團開發。在供地環節，目前有劃撥和出讓兩種方式，出讓又分為協議出讓和招拍掛公開出讓。社會辦非營利性和營利性醫療機構的用地方式，《若干意見》按照“京十八條”土地政策進行了重申；對于規劃為經營性用地的項目用地按照相關規定應采取招拍掛公開出讓的方式進行，但由于“醫、養、康一體化”項目具有一定的專業性和公益性，也是政策鼓勵方向，《若干意見》明確此類項目用地可以采取招標的方式取得。

【政策】融資模式：鼓勵園區創新融資模式。

【解讀】健康服務業涉及面廣、產業鏈長、技術含量高，僅靠分散資本各自為戰很難短期內形成集群效應。在國發40號文中明確提出，“政府引導、推動設立由金融和產業資本共同籌資的健康產業投資基金”。《若干意見》支持園區設立產業基金，促進健康服務業發展壯大。該基金可在做好產業發展的同時，支持臨床科研和轉化醫學等項目在園區發展。另外，醫療健康服務業中許多產業類型是新興產業，傳統的融資模式難以滿足發展需求，《若干意見》鼓勵金融機構創新金融產品，提供配套服務。

【政策】未來發展：為園區醫療機構項目預留發展空間。

【解讀】按照《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）規定，設置醫療機構應當符合醫療機構設置規劃，而醫療機構設置規劃應當根據行政區域人口、醫療資源、醫療需求和現有醫療機構的分布狀況確定。園區以培育面向全國、服務國際的健康服務產業鏈為核心，主要滿足國內外多層次的健康服務需求，重點提供非基本醫療服務和著力發展健康服務業，因此《若干意見》提出“在編制醫療機構設置規劃和區域衛生規劃時，為園區醫療機構項目規劃預留發展空間”，其包含著兩層含義：一是將園區醫療機構設置規劃納入全市規劃，不受通州區域規劃指標限制；二是在全市規劃中，對園區醫療機構設置預留發展空間，配置額度向園區傾斜。

辦醫實踐中的政策支持

確立了準入門檻和用地等政策，在社會資本辦醫的具體操作中，政策也明確了政府的支持方向。

【政策】工商登記：推進營利性醫療機構工商登記便利化。

【解讀】這條政策包括三方面內容：注冊資本認繳制、籌建登記和總部注冊。一是根據國務院關于企業工商登記制度改革的精神，實行注冊資本認繳制，可以明顯降低辦醫成本。二是比照《中關村國家自主創新示范區條例》籌建登記的做法，先辦理營業執照，再取得行業準入許可，社會辦醫機構在取得企業法人資格后，可以在申辦行業準入許可期間著手開展招工、洽談、簽約、貸款等前期籌備工作，縮短籌備時間。三是根據國發40號文提出了總部注冊、連鎖經營政策等，吸引營利性醫療機構等健康服務業機構到園區注冊總部，發展健康服務業總部經濟，形成產業集聚效應。

【政策】政府扶持：對園區建設項目給予政府資金支持。

【解讀】該條政策一是對市、區兩級政府在園區基礎設施投入責任進行了劃分，明確符合市政府固定資產投資等相關政策的園區基礎設施建設項目，可以給予市級資金支持；二是非營利性醫療項目公益性強、資金需求量大，為支持園區項目盡快落地并降低辦醫成本，政府可以給予非營利性醫療機構一定的建設資金支持，具體辦法正在制定之中；三是基于園區“醫、教、研、養、康”五位一體的功能定位和特點，對于園區內非營利性養老機構，可按照《北京市人民政府辦公廳印發關于加快本市養老機構建設實施辦法的通知》（京政辦發〔2013〕56 號）享受建設和運營資金補助。

【政策】多點執業：支持在園區開展多種形式的醫師多點執業試點。

【解讀】人才缺乏是社會辦醫機構發展的最大制約因素。一是目前醫師多點執業須原單位審批同意，政策支持公立醫療機構與園區內社會辦醫機構簽訂醫師多點執業合作協議，支持醫師及團隊到園區內社會辦醫機構執業，通過調動公立醫院、社會辦醫機構和醫師三方積極性，既可解決園區醫療機構人才需求問題，又可防止對公立醫院沖擊過大，還可為多點執業積累經驗。二是按照目前規定，公立醫療機構在職醫師不允許舉辦獨立診所，政策提出將向國家有關部門爭取試點政策。三是考慮到園區定位為國際化，政策鼓勵外國醫師按照有關規定來園區執業。

【解讀】目前大型醫用設備的相關管理政策主要針對的是公立醫療機構，社會辦醫機構參照執行。按照規定，對甲類大型設備配置需求由國家衛計委直接依申請一事一議審批，乙類大型設備由國家衛計委審批配置規劃并向各省市下達年度總額控制指標。考慮到園區定位，為支持園區醫療機構自主發展，政策提出，對甲類大型設備配置需求，向國家衛計委申請放寬審批條件；對乙類大型設備配置需求，按照《北京市衛生局關于進一步規范大型醫用設備配置管理工作的通知》（京衛藥械字〔2013〕52號）相關規定執行。

【政策】醫保合作：鼓勵園區醫療機構與保險機構開展合作。

【解讀】制定這條政策基于以下考慮：一是園區定位為國際醫療服務區，服務對象面向全國、服務國際人群，付費方包括國際商業保險和國內商業健康保險，醫療服務機構需要通過JCI等國際標準認證。《若干意見》提出支持園區機構與國際醫保和國內商保開展合作。二是為了方便醫保支付結算，《若干意見》提出推動平臺對接，簡化理賠手續，方便國內外患者就醫。

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這三個不同時期的確定,不是依據社區醫療發展的成熟度,而是描述社區醫療機構與其他醫療機構的關系。

在社區醫療發展初期,國家采取的方式都是,讓社區醫療機構依賴其他醫療機構發展,特別是依賴三級醫療機構。目的是讓社區醫療機構可以提高診療技術,為老百姓提供較高質量的基本醫療服務。

當社區醫療機構診療技術有所提高,特別是社區醫療機構探索出自我發展路線(個體化的健康管理等)時,社區醫療機構開始進入獨立期。他們的管理者和醫務人員認為自身的診療水平有了提高,一些預防保健、康復等工作給社區醫療帶來頗為豐厚的利潤,社區醫療機構可以通過自身的能力來維持運營,便開始有意識地脫離大型醫療機構的幫扶。

但在逐漸獨立的過程中,社區醫務人員又會慢慢發現,很多時候患者所需要的服務是他們不能獨立完成的,需要大醫院作為銜接。而大醫院在發展中也慢慢發現,很多工作需要社區醫療機構配合,這時醫療機構間便進入了互賴期。

例如,車禍患者首先會送到大醫院急診科,待外科醫生通過手術等方式對患者實施診治后患者,還需要一個漫長的康復期。而大醫院的床位相對來說有限,醫生的經歷大都放在治療疾病上,很少顧及患者的康復,但患者的確有這方面的需求。大醫院的醫生發現,社區醫生是最為貼近患者的醫務人員,可以較好地幫助患者康復。社區醫務人員在工作中也慢慢發現,有些常見病、多發病患者癥狀很嚴重,超出了社區醫療機構的診療范疇,這時他們也需要大醫院醫生的幫助,才能得以解決。