導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療質(zhì)控方案及細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環(huán)對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進首先納入專項質(zhì)控范疇（運用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環(huán)進行病案首頁專項質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結(jié)合四川省相關(guān)標準制定我院《住院病歷評分標準》、《運行病歷評分標準》、《門診病歷評分標準》、《急診病歷評分標準》、《急診留觀病歷評分標準》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實持續(xù)改進工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓(xùn)和講解。要求院科兩級加強質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準備。

（三）按照標準落實病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負責(zé)對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點評會”上進行詳細點評、答疑。

篇2

近年來,新農(nóng)村報銷需要復(fù)印病歷,不少患者或家屬拿著復(fù)印的病歷到醫(yī)務(wù)科來投訴一些醫(yī)生亂寫病歷。根據(jù)患者的投訴,筆者意識到,如果光從病歷書寫質(zhì)量,還不能反映出臨床醫(yī)師是否真正執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和診療常規(guī)。所以,筆者除了對各科室的病歷環(huán)節(jié)及終末檢查外,還結(jié)合住院病人問卷調(diào)查情況綜合考核醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量,使醫(yī)療質(zhì)量進一步提高。筆者對全院29個臨床科室住院病人進行問卷調(diào)查,由于該項工作是持續(xù)性的,越往后臨床醫(yī)師違規(guī)越少。所以,將開始的頭半年調(diào)查結(jié)果報告如下:

1 對象與方法

1.1 接受調(diào)查患者住院5天以上,如果患者不能回答如昏迷,或癌癥患者等,就請一直陪伴在患者身邊的親屬回答,每個科室每月隨機抽取10個病人,由調(diào)查人員就問卷內(nèi)容詳細向患者或家屬詢問,問卷當(dāng)場收回。所在科室醫(yī)護人員要回避。從2009年6月份起至2009年11月份共1740份調(diào)查問卷。因為該調(diào)查是醫(yī)療質(zhì)量管理的一部分,一直持續(xù)進行下去。近來,臨床醫(yī)師違規(guī)大大減少,所以僅抽取前半年來進行小結(jié)。

1.2 問卷調(diào)查內(nèi)容及其結(jié)果,見表1

住院病人問卷調(diào)查表

調(diào) 查 內(nèi) 容 結(jié)果 備注

1、你入院時,接診醫(yī)師問病史,體檢是否真詳細?是否聽心肺,觸肝脾,是否問個人史,月經(jīng)、婚育史,家族史? 詳細 不問個人史,月經(jīng)婚育史,家族史 不聽心肺,不檢查腹部

1553人/次 內(nèi)科125人/次,外科13人/次 眼科27人/次,耳鼻喉科12人/次,骨科10人/次

2、您在住院期間,住院醫(yī)師每日查房幾次? 1次 2次 3次以上

3人/次 38人/次 1699人/次

3、您在住院期間,主治醫(yī)師每日查房幾次? 每日一次 不能保證每日一次 不知道誰是主治醫(yī)師

1656人/次 84人/次

4、您在住院頭3天,科主任(包括正、副主任醫(yī)師)第幾天給你查房? 1天 2天 3天

431人/次 1287人/次 22人/次

5、您對自己的病情、診斷、治療以及如何配合給醫(yī)師治療是否清楚? 清楚 知道一些 不知道

1688人/次 52人/次

6、您在入院時,主管醫(yī)師就您的病情及診療計劃等是否和您或您的親屬談話? 是 否

1740人/次

7、如您是一位手術(shù)患者,請問術(shù)前手術(shù)醫(yī)師是否親自和您或您的親屬談話? 是 否 不是每個病人都手術(shù)

100

8、根據(jù)您的病情,當(dāng)醫(yī)師決定給您輸血治療,輸血前主管醫(yī)師是否親自和您的親屬談話? 是 否 不是所有患者都輸血

100

9、根據(jù)您的病情,當(dāng)醫(yī)師決定做某項特殊檢查(或治療)時,事前醫(yī)師是否和您的親屬談話? 是 否

1740人/次

10、在您住院期間,當(dāng)您的病情突然發(fā)生變化時,醫(yī)師是否及時和您或您的親屬談話? 是 否 不是所有患者都發(fā)生病情變化

100

11、當(dāng)您或者您的親屬對您的病情、診治等到有疑問時,醫(yī)師是否及時和您或您的親屬進行耐心、詳細的解釋(談話)? 是 否

1738人/次 2人/次(不耐心或不詳細解釋)

12、目前,您對這所醫(yī)院的醫(yī)師的診治方案及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否滿意? 不滿意 一般 較滿意

2人/次 17人/次 1721人/次

1.3 處理情況

將每月的病歷質(zhì)量及其他檢查情況和住院病人問卷調(diào)查結(jié)果來綜合扣分。病歷質(zhì)量及其他有關(guān)檢查按本院制定的《醫(yī)療質(zhì)量扣分細則》中的條款進行扣分。住院病人問卷調(diào)查一項不落實扣10分。但在第12條對醫(yī)生的診治方案及醫(yī)療質(zhì)量是否滿意這條,要詳細調(diào)查。如果是醫(yī)生過錯才扣分。本院每月每個科室綜合考核分為1000分,其中醫(yī)療質(zhì)量占550分,每月各科室扣分必須經(jīng)過財務(wù)科核算,與勞務(wù)費掛鉤。筆者通過每月的醫(yī)療質(zhì)量檢查與住院病人問卷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量綜合考核管理后,醫(yī)生的違規(guī)現(xiàn)象大大減少,病人投訴明顯減少,收到很好的效果。

2 討論

以往本院質(zhì)控人員從每月各科室病歷書寫質(zhì)量檢查結(jié)果來看,總認為臨床醫(yī)生在防范醫(yī)療糾紛、病歷書上做得不錯。以前一般情況下患者及家屬看不到自己的住院病歷,但近年來新農(nóng)合報銷需要復(fù)印病歷,筆者的服務(wù)對象大部分都是新農(nóng)合病人,一些臨床醫(yī)生的工作的質(zhì)量從患者的投訴中暴露出來,也提示本院在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方面的一些缺陷,從住院病人問卷調(diào)查顯示,相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師在執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條(醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施,簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)文件,必須親自診查、調(diào)查,并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書,不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。),還做得不到位。如患者入院時醫(yī)生要詳細詢問病史和系統(tǒng)檢查病人,但部分醫(yī)生沒有按規(guī)定進行操作。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)科醫(yī)生僅重視現(xiàn)病史、過去史,而不問個人史,月經(jīng)、婚育史,家族史。分析其原因,可能內(nèi)科病人治療用藥與以上這幾個史關(guān)系不大,所以忽略。外科醫(yī)生之所以少犯內(nèi)科醫(yī)生的錯誤,可能是許多擇期手術(shù)因女性月經(jīng)期不能做,術(shù)前要與患者或家屬多次談話,還有涉及手術(shù)費用由誰來負擔(dān),如果手術(shù)中需要改變手術(shù)方式,由誰來簽字等等諸多問題,需要與患者或家屬多次溝通,外科醫(yī)生自然問得詳細一些。而眼科、耳鼻喉科、骨科部分醫(yī)生不系統(tǒng)全面做體格檢查,可能認為本專科手術(shù)對心肺影響不大。所以忽略了全身系統(tǒng)體格檢查。筆者調(diào)查一位骨科僅傷到手指的病人。問及醫(yī)生是否給你做系統(tǒng)全身體格檢查?病人回答“我只傷到手指頭,醫(yī)生要檢查其他部位干嘛,治好我的手指就行了。”患者不學(xué)醫(yī),基本不懂得我們有對住院病人進行系統(tǒng)體格檢查要求。幾年前,民政局送來一位不到2歲的先天性唇腭裂孤殘兒要做手術(shù),主管醫(yī)生未進行心肺體格檢查,僅檢查專科情況,按《病歷書寫規(guī)范》要求,病歷寫得很好,從字面上看不出有什么缺陷,但在手術(shù)室剛開始全麻時,麻醉師發(fā)現(xiàn)患兒全身紫紺,一檢查發(fā)現(xiàn)患者還患有嚴重的先天性心臟病,立即搶救,避免了一場重大事故發(fā)生。病歷寫得好,不能代表醫(yī)師的操作規(guī)范[1]。由于近年來醫(yī)患關(guān)系緊張,在醫(yī)療告知方面臨床醫(yī)師非常重視。從住院病人問卷調(diào)查中可看出各科醫(yī)生做得很好,執(zhí)行到位,目的也是防范醫(yī)療糾紛。目前,面對著醫(yī)改的新形勢,新農(nóng)合報銷和慢性病增加門診報銷額度需要復(fù)印病歷。病人可以直接拿到住院病歷,這就要求,我們的醫(yī)生除了寫好醫(yī)療文書外,更要規(guī)范醫(yī)療行為,這樣才能防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2]。在我院住院的新農(nóng)合病人還算善良,只要求醫(yī)生更正錯誤的寫法。如果打官司,在法庭上只要病歷被證明是偽造的,醫(yī)院就輸官司。感謝新農(nóng)合患者的投訴,使我們從住院病人調(diào)查入手,客觀監(jiān)控臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為,對規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為起著很大的促進作用。我們醫(yī)院通過病歷環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查,結(jié)合住院病人問卷調(diào)查來綜合考核醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量。每月與經(jīng)濟掛鉤,雖然工作量大了一些,盡管住院病人明顯增多,但患者的投訴明顯減少,在醫(yī)療質(zhì)量管理上收到良好的效果。

參考文獻