導語：如何才能寫好一篇醫療糾紛有幾種解決途徑，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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論文關鍵詞 醫療糾紛 多元化 價值分析 解決機制

一、概述

(一)醫療糾紛案件之特點

醫療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財產關系,屬民法的調整范疇。較其他類型的糾紛,醫療糾紛具有以下主要特點:一是醫療糾紛的專業性較強,它不僅包含醫療科學而且涉及很多相關法律法規,這些都是醫療糾紛的復雜成因。二是雙方當事人的關系特殊,醫患雙方關系如果常常處于緊張或者利害沖突關系,就產生致防衛性醫療之虞,不利于醫療工作的進行。三是雙方當事人實力相差懸殊,從表層來看醫療機構屬于強勢一方,不僅有雄厚的資金,而且醫生掌握著更專業的知識;同時相關的病歷材料掌握在醫療機構手中,故雙方實力存在不平衡。

(二)我國醫療糾紛解決機制之現狀

近年來我國醫療糾紛大幅上升的現狀對于社會、患者及醫療機構都造成了很大的危害。醫學知識和法制觀念的普及促進了人們對自身權利維護的渴求,對糾紛解決的要求也不斷細致,醫療糾紛的解決機制已經引起全社會的關注。

醫療糾紛有其特殊性,當糾紛發生時患者一方往往會特別不理智,稍有不慎便會使事態升級,以致影響正常的醫療秩序。目前我國醫療糾紛的處理主要有以下幾種途徑:一是當事人和解;二是衛生行政部門調解;三是通過訴訟來解決。但是與當前醫療糾紛產生的復雜性和情況的多變性相比,這些方式還遠遠不能為正常的醫療秩序保駕護航。

(三)醫療糾紛多元化解決機制

醫療糾紛多元化解決機制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫療糾紛解決整體機制。在此機制中各方式或程序相互獨立,保有其自身之特定功能和運作方法;而在體系中相互協調、功能互補,以滿足社會的多元化需求。從理論角度應當綜合協調訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關系。從實踐層面應當注重訴訟與非訴訟程序的相互協調解決機制的重構。

二、我國現行醫療糾紛解決機制存在的問題

(一)現行解決機制的匱乏

我國《醫療事故處理條例》對醫療糾紛的處理方式只規定了以上三種。這種規定凸顯出明顯的弊端:首先是解決方式比較單一,而且機制沒有創新性,主要體現在對仲裁機構、調解委員會及專業性調解組織解決糾紛的當時沒有規定。其次是對法院調解、訴訟沒有相應專業的程序性和規范性的規定。現行的醫療糾紛解決機制的法律規定導致了醫療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權責任法》及《解釋》也只是規定了醫療糾紛訴訟中的舉證責任分擔方式,無涉其他。更加凸顯了醫療糾紛妥善解決了迫切性。

(二)現行解決機制效率偏低

在醫患糾紛日益上升的背景下,醫療糾紛的訴訟解決機制顯現不堪負重之態。因醫療糾紛的專業性與特殊性,法院的判決也很難做到合理準確,舉證責任的倒置也降低了醫療訴訟的門檻,劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳,同時也必然影響到程序的公正。再者,我國醫療糾紛的非訴訟解決機制被邊緣化。我國雖有重調解輕訴訟的傳統,但是由于醫療糾紛的特殊性,當事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時候既浪費了司法資源又不利于多元化醫療糾紛解決機制的構建,只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個問題是現行的醫療糾紛尚未形成有機整體,訴訟與非訴訟未能較好銜接互補,效率低下。

(三)現行機制的局限性分析

1.和解。即雙方協商。這是一種成本最低的解決方式,醫患雙方都應優先考慮。和解是建立在雙方對相關事實和權益的處置規則的認識趨同的基礎上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎,致和解的成功率較低。而醫方對自身權利義務的充分理解,患者也未形成理性的就醫觀念,當事人就很難選擇選擇和解。

2.衛生行政部門調解。在《醫療事故處理條例》出臺之前,絕大部分醫療糾紛的都是采用此種方式。衛生行政部門解決醫療糾紛基于其職權行為,費用較低。但是,目前社會對衛生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫療機構又具有行政性質,所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質疑。

3.訴訟。嚴格的訴訟程序的嚴格性、權威性與強制性使得訴訟在醫療糾紛的解決中始終占據主要地位。然而其不足也顯而易見:醫療糾紛的專業性難免造成醫療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低;醫療鑒定中雙方的不信任甚至敵對,也不利于醫患關系的恢復,加劇矛盾的尖銳化。

三、國外醫療糾紛解決機制之分析借鑒

美國醫療糾紛主要通過非訴訟(ADR)模式解決。首先,鼓勵仲裁和調解。在仲裁方面,先從立法上推進ADR的發展。實務中,仲裁庭聘請專業的醫療和法律人士作為仲裁員,以幫助醫患雙方準確找到解決問題的辦法。在調解方面,成立國家醫療糾紛解決委員會,探索以調解方式解決醫療糾紛。其次,專業委員會評估。為預防醫療事故的發生,成立“醫療機構資格鑒定聯合委員會”,負責評估醫院的品質。其還要求醫院主動將醫療過失告知患者一方,以及雙方討論有害醫療過失。否則,醫院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫療糾紛的發生。

在德國,首先由當事人對話協商,這是一種主流的方式;其次由調解和仲裁機構解決。調解和仲裁機構是醫療事故庭外解決的專門機構,若當事人協商不成,患者一方即可求助該機構。機構的辦公費用由保險

公司承擔,患方幾乎不用支付費用,此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫患關系的惡化。最后,訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時,患方可對引發事故的醫生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對醫方過錯承擔舉證責任,除非被認定為重大醫療過失。

四、我國醫療糾紛多元化解決機制的價值與應堅持的原則

(一)價值分析

1.有利于社會主義和諧社會的建設。醫療糾紛如果處理不好不僅會影響醫療秩序而起還會影響到和諧社會建設的進程,應該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫療糾紛的多元化解決機制可以最大限度的化解醫患矛盾,營造良好的醫療環境,更能促進和諧社會的建設。

2.有利于人民的醫療利益的維護。建立完善醫療糾紛多元化機制,患者和醫生的利益都能得到很好的維護。醫生進行醫療行為時沒有后顧之憂,可以全力對患者進行救助,而患者在糾紛發生后不再選擇“醫鬧”,從而醫生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式,糾紛得以迅速有效的解決,雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進法律發展。醫療糾紛固然可以通過剛性的判決解決,但是容易產生利益失衡,破壞社會和諧。醫療糾紛多元化的解決機制可以發揮更好的作用,它能夠對人們的法治理念產生潛移默化的影響,促使司法改革走上更實際更人性化的道路。作為法制的一部分,多元化的醫療糾紛解決機制以其專業性和社會性實現了法的空間與社會價值觀的交流,促使法律規范與社會規則的融合,從而促進法律的發展。

(二)應堅持的原則

1.堅持社會主義法治理念的原則。在社會主義現代化事業建設中,社會主義法治理念的原則是大前提。醫療糾紛的多元化解決機制的建立也一樣,不管是對國外經驗的借鑒還是對自身理念的完善,都應當遵循這一原則。只有以社會主義法治理念為理論基礎和指導方向,才能確保醫療糾紛多暖和解決機制的正確性及有效性。

2.堅持以調解為中心的原則。調解制度在我國有雄厚的文化底蘊和制度土壤。調解作為多元化糾紛解決機制的一種,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正義,實現實質正義,有利于糾紛的妥善解決及個體利益的保護。在構建和諧社會的大背景下,堅持以調解為中心的原則是醫療糾紛多元化解決機制的必然選擇。

3.堅持公平正義的原則。醫療糾紛的產生很多時候與權益的失衡戚戚相關,其多樣性和復雜性更加使社會公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時候不能堅持公平正義的話,矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會主義的核心價值,醫療糾紛多元化解決機制的建立需要以公平正義為原則,才能實現正義途徑的程序化和公開化。

五、構建醫療糾紛多元化解決機制之建議

(一)建立健全多重調解制度

1.設立醫療糾紛人民調解委員會。人民調解是維護社會穩定的第一道防線。2011年實施的《人民調解法》設立了“司法確認”制度。調解協議經人民法院確認后即具有強制執行力。建立醫療糾紛人民調解委員會,吸收醫療專家、法律專家作為調解委員。不僅能吸收人民調解的優勢,而且可以使醫療糾紛得到更專業的解決。

2.改革行政調解。我國衛生行政部門是醫療機構的主管部門,在處理醫療糾紛時具有高效專業的優勢,也可對醫療機構和醫務人員進行行政監督、行政處理,是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調解限于醫療事故的法律規定,并可規定醫療糾紛發生后,只要一方申請行政調解,衛生行政部門就應當受理,在糾紛處理時人員組成、程序等均應滿足公開、透明的要求,增強當事人的主導性,提高行政調解的公正性。

3.完善法院調解功能。廣義上的法院調解包括法院附設的調解和訴訟中調解。根據我國國情,可以考慮設立專門的醫療糾紛調解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負擔,也可以高效地解決醫療糾紛。

(二)建立完善醫療糾紛仲裁與訴訟互補制度

仲裁以其所具有的優勢是醫療糾紛解決的一個很好途徑,但是據我國現行的法律規定,只有合同及其他財產性權益糾紛才可以仲裁。鑒于此,建議把仲裁范圍放寬至醫療糾紛或者建立專門的醫療糾紛仲裁部門;聘請醫學專家和法律專家擔任仲裁員,從更專業的角度解決醫療糾紛。同時對于無法仲裁的情形應當及時提交審判庭,避免糾紛的拖延與惡化,以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強仲裁庭與審判庭的互通,以仲裁的便捷性推進訴訟的效率,以訴訟的強制力強化仲裁的效果。

篇2

經過多次調研和探討，針對我區各醫療機構現狀，單獨建立醫療風險基金或實施醫療責任風險均難以從根本上解決醫療責任風險的問題。結合全區實際，先提出以下工作方案：

一、 背景

近年來，全國各地醫患關系日益緊張，醫患矛盾日漸突出，出現了以下幾種現象：一是醫療治療中有過錯，患方主動索賠，但是堅決不走法律途徑；二是醫院盡力醫治無效后死亡，雖然院方無過錯，但是患方為了尋求安慰而想方設法找醫院索賠；三是患者有時將就醫過程中瑣事、生活或其他環境中的不如意直接發泄到醫務人員身上，甚至出現傷及醫務人員的行為發生。

一些糾紛通過協商解決了，一些糾紛升級為維穩事件等等。醫院和醫務人員只能無奈面對紛繁復雜的各類糾紛，在沒有建立醫療責任風險良好地化解機制前，有的單位和個人往往只能是選擇退避，要么讓病人轉院，要么自己離開。

二、思路

根據《關于衛生應急示范區建設專題會議的紀要》精神，結合實際，建議采取建立醫療穩控基金和醫療責任保險相結合的醫療風險化解方案。

三、方案

（一）醫療穩控基金

基金規模：100萬元以內，財政投入50%左右，剩下的從各醫療機構中按比例提取。基金實行總量衡定原則，如當年未動用該風險基金，下一年度不在增補；如當年使用風險基金，下一年度按最初建基金的比例補齊基金。

使用要求：一般糾紛不予動用，主要用于解決全區范圍內公立醫療機構發生的難以化解的醫療糾紛或影響到全區穩定、有區域內較大影響的醫療糾紛，基金使用由醫療糾紛防控領導小組聯席會議通過后使用。

監督管理：風險基金實行專業賬戶、專款專用，專用賬戶設在區衛生局；區衛生局、區財政局負責風險基金的繳納；區衛生局、區財政局負責風險基金的使用和支付等日常管理工作，區紀委（監察局）、區檢察院、區審計局負責對風險基金使用的監督管理和審計。

（二）醫療責任保險制度

按照等文件精神，在我區各級各類醫療機構推行醫療責任保險工作，從根本上建立化解醫療責任風險的機制。

參保范圍：全區范圍內的各級各類醫療機構（公立醫療機構、民營醫院、個體診所、衛生所、門診、村衛生室）。

承保單位：按照市上規定，選擇中國人民財產保險股份有限公司南溪支公司承保。

費率標準：由保險公司按市上確定的醫療責任保險責任限額及保費計算標準進行測算。

篇3

在山東省立醫院，我們觀摩了一場特殊的術前談話。

63歲的患者劉浩因患左側聽神經瘤，需要做風險較大的開顱手術。術前，神經外科的徐同江醫師負責與患者家屬談話。不過，這場談話是由“第三方”代表主持的。

在醫生對病情診斷、治療方案、替代方案、手術中可能發生的風險等做了詳細介紹后，“第三方”代表立即抓住幾個關鍵問題發問：“患者心臟患有主動脈擴張，是否需要預先處理？”“因手術受影響的一些面部神經和吞咽神經需多長時間恢復？能恢復到什么程度？”“對于術后可能出現的血腫，有沒有急救措施？”

在患者家屬就自己關心的問題問完醫生后，“第三方”代表又歸納總結了醫生提到的“幾種最壞的情況”，并對患者家屬說：“目前老人還有行動能力，如果萬一出現了大家都不希望發生的后果，心理上能否接受？”患者兒女表示：“接受。因為沒有其他選擇，做了還有一線希望。”隨后，醫方、患方、見證方在手術同意書、術前談話見證書等文書上簽字確認，見證全程錄音錄像。

整個術前談話持續了1小時20分鐘，其中醫生的解釋時間不低于1小時。在談話過程中，醫生用通俗易懂的語言，把病情講得明明白白。例如，“腫瘤處在小腦和腦干的夾角處，手術時需要在小腦和腦干間扒開一條縫，相當于腫瘤埋在土里，需要把它扒出來，因此可能對小腦產生損傷。”患者家屬離開時，“第三方”代表和醫生反復叮囑：“回去后跟家里其他人再商量一下，還有什么問題再跟我們聯系。雖然簽了字，但只要沒正式開始手術，隨時都可以反悔。”

主持見證的“第三方”代表來自道成（北京）醫院管理有限公司，這家企業在醫療服務中以“第三方”身份出現。見證員由退休醫務人員、醫學護理專業的大學畢業生和法律工作者組成，他們有著良好的專業背景，能夠就專業問題與醫生對話。作為醫院購買服務的一部分，“第三方”見證術前談話是免費的，患者自愿選擇。

從去年試點以來，山東省立醫院三級以上手術、涉及60歲以上老人和12歲以下兒童的手術以及糾紛高發的心外科、胸外科、神經外科手術，全部進行醫患談話“第三方”見證，以此促使醫生認真與患者溝通。

徐同江告訴我們：“過去，醫生術前和患者講得明明白白，可一旦出了問題又無憑無據。現在，醫患雙方都很踏實。雖然每次見證談話時間長了，但大家都覺得很有必要。第三方見證體現了公平公正，是對醫患雙方的保護。”

山東省立醫院心外科、胸外科、神經外科原是醫療糾紛的“高發區”，每個科室每年都有三五起糾紛。在推行“第三方”見證術前談話后，醫療糾紛下降為零。在整個東院區，醫療糾紛也因“第三方”見證明顯下降，院區今年的糾紛發生率降至0.2‰，遠低于業界平均約3‰的水平。

據介紹，目前已有山東省立醫院、山東省交通醫院等5家醫院引入“第三方”見證。在見證的15000多例手術中，除4例患者因手術效果產生較小的爭議并迅速解決外，其他患者哪怕出現了難以避免的手術并發癥，也沒有產生醫療糾紛。

從調解糾紛轉向防范風險

有關專家認為，在醫療糾紛多發的大環境下，推行“第三方”見證對于醫生和患者都是一種約束。由于“第三方”在場，并利用專業知識幫助患者確認治療方案和風險，患者對醫療意外的接受度大大提高。

山東省立醫院醫務處處長李冠楨坦言，醫院目前引進的“第三方”與其他的“第三方”有本質的不同。“無論是以醫調委還是以各種協會為主體的‘第三方’，參與醫患糾紛管理的模式一般都是在糾紛發生以后，坐等醫患雙方主動上門進行調解，在賠償數額上盡量撮合雙方達成一致。即使調解成功，患者對醫方的怨恨多數很難化解，更別說調解未成功的。”

他認為，以道成公司為主體的“第三方”則是在醫患相對和諧的術前直接介入，通過術前見證等方式協助醫院降低對患者的侵權損害，提高患者對術后結果的心理接受度，這就抓住了糾紛發生的“牛鼻子”，從根本上防范糾紛發生的可能性。同時，患者還可以通過“第三方”購買醫療意外險，轉移醫療風險。由于醫療風險客觀存在，萬一發生了侵權損害，“第三方”還可以引導患方通過醫調委調解、訴訟和仲裁等合法途徑維權。

山東省立醫院見證員李翠明說，由于醫務人員工作量大，很多醫生與患者溝通的時間很少，有的患者甚至見不到主刀大夫的面。推行“第三方”見證后，醫患溝通時間明顯增加，醫患關系更加融洽。

濟南市醫調委主任馬繼任認為，以見證術前談話為突破點，從調解醫患糾紛轉為防范醫療風險，抓住了目前醫患關系中的主要矛盾，有助于彌補醫療糾紛處理的機制性缺陷。

沒有名分的“第三方”身份

在觀摩術前談話“第三方”見證時，我們發現了一個細節：“第三方”代表在向患者介紹自己時，只是說自己受醫院的委托來見證術前談話，并未主動亮明自己的公司身份。

道成公司董事長徐志偉對此表示無奈：“患者一旦聽說‘第三方’是一家公司，馬上就會對其動機產生質疑，這是我們心中的隱痛。不僅患者如此，很多醫院也是這樣。”

徐志偉認為，“第三方”獨立于醫、患、保之外，運用醫學、法學、保險等手段，對醫療風險實施事前預防、事中干預、事后補償。因此，政府相關部門應對公司的身份進行認定，給個名分。“‘第三方’能否成為醫療服務質量的‘監理’公司？企業有自己的服務標準，但這個行業是否該有行業標準和國家標準？”徐志偉說。

道成公司從2006年開始在山東試水。當初，他們帶著保險公司的醫責險和醫療意外險打市場，并代為確定賠付金額和索賠，頗受醫院歡迎。但是，單純的保險模式難以為繼，公司不得不收縮陣地，集中力量摸索出了當前的醫療風險防范模式。

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【關鍵詞】 醫療；服務；分析；策略

醫療服務投訴，是指患者及其家屬在醫院接受醫療保健服務的過程中，對醫院或醫院工作人員所提供的服務不滿意而到有關部門反映問題的一種行為[1]。隨著社會主義市場經濟體制的不斷發展，醫療體制改革也在不斷向深層次推進，在這過程中，醫患關系一直是人們關注的焦點。就目前醫療行業狀況來看，醫患關系一直處在緊張與敏感階段，這就使得醫院的管理者必須注重醫患關系的維護與處理。

因此，正確、妥善處理患者投訴，改善醫務工作者的服務態度，增進患者對醫院即對工作人員的信任尤顯重要。如何應對、解決各種原因引起的患者投訴，是值得我們認真探討的課題。筆者根據實際工作經驗，對我院近年來接待的醫療服務投訴現狀進行分析，總結處理醫療服務投訴的方法，提出降低醫療服務投訴率、改善醫患關系的幾點建議。

1醫療投訴的形式

患者投訴的形式通常有三種：一是以最直接的形式向當班醫生或護士當面表示不滿，要求改善服務；二是以舉報信、投訴信、電話或當面向醫院管理層進行投訴，這是患者投訴中最主要的形式；三是直接向上級主管部門或新聞媒體求援，這一類投訴常常是在采取前兩種投訴形式沒有獲得滿意結果的情況下采用的。當然，除了這三類投訴形式之外，還有就是訴諸法律，但這類形式在醫療服務投訴中不多見[2]。

2醫療投訴的原因分析

醫療服務投訴的產生來自于醫患沖突，而醫患沖突的產生是由醫患雙方的因素共同構成的，因此常見的投訴原因有以下幾種。

2.1醫務方面的原因

2.1.1醫務人員服務態度

服務態度的好壞對醫患關系影響極大，是患者不滿和引起醫療糾紛的主要原因，主要表現為：對工作不負責任，與患者談話漫不經心，相互推諉，沒有盡力幫助患者解除痛苦，以至延誤或加重病情；對患者缺乏同情心，開大處方、搞不正之風，收受、索要紅包等等。

2.1.2醫患溝通問題

醫患溝通不夠也是醫患關系不和諧的重要因素[3]。主要是因為部分醫務人員溝通意識不強,態度不積極,技巧不熟練。如: 只重視手術、治療，忽略了患者的心理和情感需要；語言表達過于簡單；欠費未能及時告知患者及家屬;在未詳細詢問病情的情況下讓患者做檢查;對于患者病情及治療情況不能及時與患者及其家屬進行溝通等。

2.1.3費用問題

隨著患者消費意識、維權思想的逐步增強,對醫療服務收費方面的關注程度越來越高。在所接待的投訴中,有相當一部分源于收費方面的問題。主要原因又可以分為: ①門診收費劃價有誤; ②因工作環節方面所造成的多收費；③收費電腦信息系統出現問題; ④收費滯后造成補計費用,引起患者、家屬迷惑和不滿。

2.1.4 醫院管理問題：醫院管理脫節,科室各自為政，醫院是一個整體,全院一盤棋。如果醫務人員只顧個人的利益、科室的利益、而不顧病人的利益,整體的利益,病人自然會產生不滿。如患者反映的問題得不到及時、合理的解決，后勤服務差、就診環境差，門診就診等待時間過長等等。

2.2患者方面的原因

2.2.1對醫務工作過高要求

醫療服務是一種面對無數未知領域的高風險服務，有其不確定性。據統計，即使在西方發達國家，臨床醫療確診率也僅有70%左右，而患者對醫務人員的要求只許成功，對醫療效果期望過高等是造成醫患沖突的重要原因[4]。

2.2.2患者維權意識的提高

一方面，隨著社會進步、人民生活水平的提高，群眾文化水平也相應提高，人們的法律意識、自我保護意識不斷提高，對醫學常識有一定了解的患者比例也日益增多。在就診過程中，對醫務工作者表現出來的怠慢或疏忽表現出強烈的維權意識和自我保護意識，從而容易引起投訴；另一方面，一些患者單純的認為“我花錢看病，就是上帝，你就該為我服務，讓我滿意”，卻忽視了醫療行業不同于一般服務行業的高風險、高科技的特點，稍有不如意或不滿，就會造成醫患關系緊張。個別患者甚至自持是“上帝”，不尊重醫務人員的勞動，有些無理取鬧，影響正常的醫療秩序。

2.2.3患者盲目追求經濟賠償

這是近年來，部分媒體對醫療糾紛過分渲染，在報導的醫療糾紛案件中過多強調醫院對對患者的經濟賠償，受其誤導，一些患者以為只要上告投訴就能獲經濟賠償，存在以追究醫院責任、盲目追求經濟賠償為目的的投訴。

3醫療投訴的處理方法

投訴是醫院拓展服務和糾錯的第一信號，醫院必須正確地認識和對待病人投訴，在工作中首先注意投訴和糾紛的界定；其次要注意把少數無理取鬧的病人與正常的病人投訴區別開來。

3.1專人處理

發生矛盾后，當事人最好不要直接接待患者。最好由本部門專職人員接待，接待投訴的人要有親和力，要尊重來訪者，熱情接待、用心傾聽、善于溝通，有一定的調解能力和經驗。盡可能將患者及家屬帶回投訴辦公室，離開事發現場，以緩和患者的情緒，轉移其注意力，避免對其他服務對象造成影響，而且有利于和病人進行談話和有效溝通。

3.2注重接待技巧

接待技巧是解決醫療投訴的第一步，對待來訪的患方人員，接待者要熱情誠懇，冷靜禮貌，給投訴者充分的空間，把對醫務工作的不滿情緒喧泄和表達出來，在最短的時間內緩解與安慰他們因醫患沖突而導致的焦急與怨恨情緒；要認真傾聽患方的申訴，對反映的問題認真記錄，令投訴者感受到充分的尊重、理解與重視。

3.3妥善解決

做好深入細致的調查工作，查明原因，分清責任;根據調查結果，在責任明確的情況下，本著公正、合理、適度可行的原則，妥善研究解決辦法。

3.4達成共識

醫患雙方在責任認定和處理環節上存在較大分歧時，雙方在爭取自身利益的同時也要換位思考，加強溝通，盡量做到互諒互讓；要將醫患雙方意見及處理結果及時予以反饋，力求使得雙方對處理結果滿意或基本滿意。

4防范醫療投訴的對策

消費行為學研究表明：只有4％的不滿意客戶會投訴；96％的不滿意客戶不會投訴，但會將他們的不滿意告訴16―20人[5]。投訴只是眾多意見的冰山一角。實際上在投訴之前就已經產生了潛在抱怨。潛在抱怨隨著時間推移逐步變成現實抱怨，最后進一步轉化為投訴。為防范醫療投訴的發生，建議采取以下措施。

4.1提倡人性化服務

人性化服務就是堅持以人為本、樹立人權觀，保障患者的知情權，時時處處為病人著想，做好微笑服務、周到服務、誠信服務、規范服務、急病人所急、想病人所想、全心全意為病人、一切為了病人、為了一切病人，親密醫患關系，消除醫患之間的隔閡，在對癥下藥的同時，要善于給患者服用“順心丸”，使患者感到不是親人勝似親人。

4.2加強醫德醫風建設

醫院要廣泛開展醫德醫風的宣傳教育活動,同時加大監督與查處不正之風的力度。解除病人的疾苦是醫務工作者的天職,因此,樹立高尚醫德的教育必須常抓不懈,這樣才能不斷地增強全體醫務人員全心全意為病人服務的意識。例如在對新入院人員進行崗前教育時,將醫德醫風專題教育作為重要內容;為醫務人員建立醫德檔案,定期進行醫德醫風考核,并將考核結果與每個醫務人員的聘職、晉升、獎懲等切身利益掛鉤。

4.3加強醫患溝通,建立良好醫患關系

醫患關系是當前極為敏感的一個社會問題,醫患關系不協調所引發的醫療糾紛已成為社會關注的熱點,媒體炒作的焦點,醫患雙方的痛點,行政司法處理的難點[6]。成功的醫患交流溝通,不僅能取得雙方的密切配合與合作,提高醫療服務質量,而且能增進醫患間的相互理解和信任,避免糾紛的發生和矛盾激化,從而促進和諧互動式的新型醫患關系的良性發展。

4.4優化醫院服務管理模式

從簡化病人就診流程著手，合理調整窗口業務，優化布局，美化就醫環境，簡化服務流程，真切解決病人看病難的問題。杜絕“三長一短”的現象，盡可能將輔助項目合理化的集中，滿足患者的要求。

5小結

患者投訴是使醫院發現服務缺陷的一個重要來源,是醫院的一種資源。醫院管理者應該從患者的投訴中得到信息,受到啟發,引起思考從而使之成為提高醫療質量和改進服務水平的動力。我們要正確面對投訴,客觀地分析,獲取信息并使之成為可以利用的資源,迅速準確地找到問題的癥結,并從中捕捉到具有共性的、有價值的信息,以不斷改進工作,提高服務滿意度,提高醫院競爭能力,更好地為人民群眾的健康做好醫療衛生服務工作。

參考文獻

[1]郭天健，王治，趙琳.對醫療服務投訴案件的分析與思考.中華醫院管理雜志，1999，15(7)：434-436.

[2]方愛珍，張拓紅.三所大型綜合醫院患者醫療投訴及原因分析.中國衛生事業管理，2004，2（188）：91-92.

[3]吳建成,彭煒英. 醫患溝通是醫患關系的主題. 醫學與社會, 2003,16(3):37.

[4]何翔， 顧文斌.對醫療服務投訴的分析與思考. 中華現代醫院管理雜志，2005，11：3-11.

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1 嘉應學院醫學院附屬醫院 廣東省梅州市 514031 2 梅州市人民醫院 廣東省梅州市 514031

【摘　要】手術室作為治療、搶救、開展各種高危、疑難和微創手術的非常重要的場所，不可避免在手術治療以及護理過程中存在著安全隱患。近年來，隨著《醫療事故處理條例》的出臺，護理醫療糾紛明顯上升，這與手術室護理所存在的突出的安全隱患有密切關系。降低手術室護理的安全隱患是當務之急。為此，下面本文將具體來分析手術室護理的安全隱患，并針對這些安全隱患提出相應的解決對策，以期能夠有效防范醫療護理糾紛，保證手術室的護理安全。

關鍵詞 手術室護理；安全隱患；防范措施

手術室的護理安全對于患者和醫院都具有重要的意義。在醫療服務工作要求越來越高、難度越來越大、人們的法律維權意識不斷增強的情況之下，如何消除醫療服務隱患、提高服務質量和水平、保證手術室護理的安全是當前醫院關注的焦點。為此，下面本文將結合我院的實際案例情況，來具體分析手術室常見的護理安全隱患，并針對這些安全隱患提出相應的解決對策，以提高手術室護理安全隱患的防范水平。

1 手術室護理中存在的主要安全隱患

1.1 技術方面的隱患

與手術室護理安全隱患存在直接關系的便是手術室護理人員的知識范圍、業務素質和應急能力等。手術室承擔著比較特殊、富有挑戰性的任務，要求手術室護理人員有要有較廣的知識范圍、較強的業務能力以及靈活的應變能力。只有這樣才能夠應對手術過程當中出現的各種意外情況。而且，新的醫療儀器設備的使用對手術室護理人員的技術水平提出了更高的要求，一旦技術水平過低便會導致護理隱患。

1.2 操作不當產生的安全隱患

這包括以下幾種情況，第一是具體的手術室護理行為不當。比如在對病人進行護理時，由于不當的護理行為，容易造成不當，導致病人發生壓瘡或影響病人循環呼吸，甚至出現約束帶過緊或上肢過度伸張而造成的神經受壓。第二類是儀器使用不當，使用前未試機，或者出現臨時故障，導致儀器的污染或脫落。

1.3 醫療器械處理不規范所產生的隱患

因為儀器使用不熟練、操作不當而引起的護理管護理隱患是比較多的, 部分手術室的護理人員由于專業知識不扎實、儀器操作不熟練，導致手術時間有所延長，在手術室當中的出血量有所增加，從而出現了手術室護理風險。而且在手術之前以及關閉體腔之前，可能會出現錯誤的清點器械、敷料和縫針的現象，錯誤的操作可能會造成縫針彈出、方向不明尋找困難，忽略了器械的完好性等等隱患情況。

1.4 用藥失誤帶來的隱患

醫療糾紛的出現很多情況下是因為用藥有誤而引起的。一方面在輸液或者輸血的過程當中，因為查對錯誤或者擺放錯誤而造成了藥品的誤用；另一方面，在護送途中會出現各種意外情況，比如管道和引流管脫落，病人墜床、遺失是病人的CT片或者是X 光片等，這些情況都會導致醫療糾紛的發生。

1.5 人員管理不到位造成的隱患

由于護士人力資源比較緊張，導致手術室護理人員缺乏。一個護士巡回多臺手術，所以護士的精力比較分散，容易出現隱患。同時還存在著交接班不認真、手術當中醫生叮囑不仔細記錄、術后病人出現并發癥未及時發現等情況。

2 有效防范手術室護理安全隱患的對策和建議

2.1 轉變護理人員的思想觀念

轉變護理人員的思想觀念是有效防范當前手術室護理隱患的主觀措施。為此，從護士角度出發，要增強他們的自我防范意識以及安全意識和法律意識。從醫院方面出發，要建立起完善的安全護理系統，落實護士查房制度，通過安全護理提示牌來減少操作隱患；建立應急安全預警案例來強化護理人員的隱患防范意識和能力。

2.2 認真落實護理安全責任制度

護理安全責任制度是有效降低手術室護理風險的核心制度，要嚴格落實。為此要做好兩個方面的內容。第一，要進行個人護理安全責任書的簽訂，完善對護理人員的考核評估制度并制定出詳細的獎勵處罰細則；第二要落實對交接班制度、查對制度以及危重病人救治制度，要掌握消毒隔離的要則，熟知和掌握各項醫護制度的規則和要求。

2.3 加強對護理人員的專業素養培訓

對于手術室護理人員來說，靜脈穿刺是他們必須熟練掌握的一項最基本和最核心的操作技能。由于患者在術后受到藥物和穿刺的刺激，加上長期的營養不良，容易導致穿刺困難，而且在術后容易發生血栓靜脈炎。為了有效減少患者痛苦，保證靜脈穿刺一次性完成，要求護理人員在熟練掌握各項操作技能的基礎上強化對靜脈穿刺技能的牢固掌握。

2.4 手術前后做好與病患的溝通與護理工作

患者的精神狀態對手術的進展情況會產生一定的影響，患者良好的精神狀態有助于手術的順利開展。患者手術前易緊張，所以手術室護士在轉運患者時要態度和藹，使患者情緒放松；在手術進行時，不要談論與手術無關的話題，保證自己精力集中，術后轉運患者時動作要輕，并細心告知家屬注意事項。

3 結語

在護理質量管理的過程當中，安全是核心要素。而安全醫療的基礎就是安全護理。手術室是安全隱患高發的場所，手術室護理人員具備較高的護理素養是降低隱患發生的重要途徑。通過對上述安全隱患的分析，我們應當針對這些安全隱患，建立相應的手術室規章制度，嚴格落實崗位責任制度，提高風險意識和法律意識，加強對上述高危環節的質量管理，保證手術室的護理安全。

參考文獻

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全面建設小康社會背景下的鄉村文化建設研究——對十七屆五中全會有關鄉村文化建設內容的思考

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生態與我國的和諧社會建設

失地農民生存狀況滿意度研究——以錦州市經濟技術開發區為例

從倫理視角審視人造技術

試論醫療工作中的亞氏幸福觀

“以病人為中心”的合理解讀

從倫理視角完善我國的代為同意制度

醫療事故精神損害賠償制度的法律思考

國外艾滋病患者人權保障與立法制度

醫學生科研創新能力培養的現狀及其對策

臨床醫學專業留學生內科學雙語教學芻議

臨床醫學專業課堂教學效果初探——以《外科學》教學為例

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《全民健身計劃綱要》的實施途徑——以錦州小世界健身俱樂部為例

《動物寄生蟲病學》實驗教學改革初探

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基于建構主義理論的MCAI課件的應用意義

參考文獻的分類及其條目的編排格式

強迫·打擊·震驚——視覺文化研究的幾種模式

遼寧國有企業文化創新的戰略意義及其影響

改善和加強高校校園文化建設的思考

以宣傳思想工作拉動校園文化建設

加強醫學倫理素養教育的機制、途徑和方法

醫療技術管理的倫理建制

加強研究生臨床醫學基地建設的具體措施

《醫學倫理學》“主體參與式”教學模式的探索

醫學生思想狀況的調查與分析——基于廣西醫學高職高專的調研

醫務社會工作者的角色及審美要求

試論地方院校學科建設的策略——以西部地區一所醫學本科院校為例

醫學生醫德教育的途徑與方法

青少年同伴關系對自我意識發展的影響

多元文化心理咨詢模式與本土化心理咨詢模式

教育失衡:單親家庭大學生心理問題的成因

論道教的辟惡夢之法及其影響

以當代信息技術優勢培養大學生創新能力

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關鍵詞：血站 業務 檔案管理

1.建立健全獻血者原始檔案管理，為安全輸血創造有利條件

輸血醫學是衛生科學中的邊緣學科之一，具有很大的社會性、廣泛性和特殊性。當前，隨著人們的法律意識的增強，隨之而來的醫療糾紛也會不斷增加，采供血機構也同其他醫療機構一樣，不會置身事外。但就其工作性質來說，與患者產生的糾紛，往往是因為提供的血液產品致使某些受血者在輸血后出現不同類型的輸血反應。如何確保輸血安全，并很好地服務于臨床，已成為采供血機構迫切需要解決的重要課題。因此，建立健全獻血者原始檔案，是追根溯源、糾正日常采供血工作中出現差錯的有效方法。詳細而完備的各項記錄，為差錯查找提供了方便，減少了查找過程中諸多不必要的繁瑣環節，迅速、準確地找出差錯出現的原因及責任者，便于及時糾正。

2.獻血者檔案在無償獻血工作中的作用

2.1從促進無償獻血活動、保證輸血安全考慮。

無償獻血者檔案資料作為潛在資源是相當豐富的。無償獻血者檔案在宣傳及表彰無償獻血者、促進無償獻血事業的發展中起著重要的作用，如政府及有關部門要開展形式多樣的宜傳和表彰活動，選擇宣傳和表彰獻血先進人物就需要查閱獻血者檔案，并從中統計出所需的資料。另外，也可借助無償獻血者檔案開展禮儀服務。在推動自愿無償獻血活動發展的過程中，獻血辦或采供血機構可借助無償獻血檔案，特別是稀有血型，開展一些有益于促進無償獻血活動的禮儀。如我站每年都堅持開展獻血者聯誼等活動，交流信息增加感情。

2.2獻血者完整檔案的保留有利于再次動員獻血

通過現代血液檢測技術的篩選，為建立低危獻血者和稀有血型的獻血者隊伍莫定了基礎。建立健全獻血者檔案對保留和征召獻血者起著至關重要的作用。保障輸血安全的首要條件是從低危獻血者中采集血液，因此，獻血者原始檔案中的獻血者個人詳細資料、獻血體檢表與血液檢驗、特殊血型檢驗等基本信息，可使血站隨時了解和掌握有關獻血者身體狀況、采血過程有無異常等。在建立應急獻血隊伍和培養定期自愿無償獻血者及聯系成分獻血者的過程中，經常要與無償獻血者聯系。因此，通過查閱無償獻血者檔案可以方便地為工作人員提供獻血者的原始資料，利用電話、網上尋呼等手段就可以實現對獻血者的再動員和再召喚，這對于保證安全而充足的血液供應有著重要的意義.

3.按醫學科技檔案編研血站業務檔案，將促進輸血事業的發展

根據國務院批準的《科學技術檔案工作條例》，血站業務檔案按照醫學科學技術檔案管理，可達到完整、準確、系統、安全和有效利用的目的。醫學科學技術檔案是指在醫學科學研究、科學管理、生產技術和基本建設活動中形成的、具有保存價值的文字、材料、圖紙、照片、報表、錄音帶、計算機數據等科技文獻資料。其是醫學科學研究過程的真實記錄和反映，是深人進行科學研究工作的必要條件和依據，是衛生部門科研管理、生產管理、技術管理的重要組成部分。因此，原始檔案內容齊全與否，直接關系到檔案編研工作質量的高低。完整的獻血者原始檔案可為輸血科研提供真實可靠而珍貴的第一手資料和數據來源，進而對檔案原件進行收集、挑選與編排，用于輸血科研參考、對比研究。或者可利用保管的檔案，結合臨床需要和輸血醫學中的熱點問題撰寫學術和專題論文，以促進輸血醫療的不斷發展。

4.蓋歸檔章的要求

蓋歸檔章的位置一律加蓋在歸檔文件首頁上端居中的空白位置，如果領導批示或收文公章等占用上述位置，可將歸檔章蓋在其他空白位置，但以上端為宜，以籃黑色印泥為宜。 填寫歸檔章項目的要求應使用符合檔案保護要求的字跡材料，如碳素墨水等，檔案材料一律杜絕使用圓珠筆，鉛筆，紅色或純藍色筆。

5.歸檔文件目錄的項目分一下幾種

一是件號、是指每一個歸檔機構的歸檔文件在劃分保管期限（永久、長期、短期）后，分別在各種保管期限中的順序號；二是責任者、是指制發文件的組織或個人，即文件的發文機關或署名者。聯合發文填幾個主要的就可以了，不必一一填寫，責任者可填正規的簡稱；三是文號、即文件的發文字號，是由發文機關按發文次序編制的順序號，一般由機關的代字、年度、順序號組成，可按豎3排照實填寫；四是題名、即文件標題，它是直接表達文件的內容和中心主題的文件特征，是歸檔文件內容的起點，文件題名較長的可填二，三行不等，沒有標題或標題不規范的，可自擬標題，外加"[ ]"號；五是日期、即文件的形成時間，它是文件的重要特征之一，反映文件產生的時代背景，是查找檔案的常用途徑。

總之，檔案管理是一項管理性的工作，檔案管理系統不是孤立的，而是各項社會管理系統中不可缺少的組成部分。隨著我國經濟的快速發展，檔案管理工作有了很大的進步。我們要在原有的基礎上不斷完善，加強監督管理，使檔案內容更加完整、規范。

參考文獻：

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[2]南流.淺談血站檔案管理常見問題與提高[J].中國衛生產業.

[3]董魯玲.檔案管理在現代血站管理中的應用[J].檔案管理.

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一、責任競合對管轄權確定的影響

案件管轄，即由何地法院負責對當事人的爭訟作出裁決，這是每個民事案件都需要首先解決的問題。筆者對去年審理的140件和今年審理的30件管轄權案件進行了統計，責任競合案件分別為58件和14件，占比高達41%和47%，幾乎占了管轄權案件總數的二分之一。這類案件主要包括下列幾種案件：1、產品責任糾紛案件。如A地王某購買B地吳某瓷磚后，發現該瓷磚出現不同程度的變色，于是以吳某提供的產品質量不合格，侵犯了其財產權益為由訴至A地法院。吳某認為雙方是因產品質量不合格而形成的違約糾紛，不是侵權糾紛，應由B地法院管轄，提出管轄權異議。2、交通事故和醫療事故糾紛案件。如某甲在乘座C地客車時在D地受傷，甲以侵權之訴在D地起訴，該客車公司則認為雙方存在著客運合同，應由運輸合同目的地和始發地法院審理，D地法院沒有管轄權，提出管轄權異議。醫療糾紛亦同。3、雇工在從事雇傭工作中受傷糾紛案件。4、保管合同或合同中侵犯財產權的案件。上述案件具有一個共同的特點，那就是對事前存在合同關系事后發生人身和財產損失的案件，當事人雙方對加害方應承擔何種責任有著不同的理解。這種分歧可以基于責任競合的案件類型進行具體分析。

在責任競合情形下，受害人可能基于以下三種情況向加害方提起訴訟：

第一，單純就財產損失提起訴訟。受害人僅因財產損失提出賠償請求，那么視違約責任賠償額和侵權責任賠償額的數量關系，可能出現三種情況：一是前者大于后者，受害人應當選擇違約責任之訴，一般不以侵權責任要求賠償；二是前者等于后者，即說明請求權人無論依何種理由索賠，其最終結果相同，請求權人可任擇其一，取其便利者為先；三是前者小于后者，則請求權人應以侵權之訴為首選。在第二種情形下，受害人為最大限度地維護自己的權利，實現自己的利益，一般會在綜合考慮地域管轄的成本、請求權的時效以及勝訴幾率等多種因素的基礎上進行權衡，最終確定提出最有利于己方的訴訟。在所有這些情形下，加害人都會千方百計地提出異議，以爭取最有利于己方的管轄，從而在此后的實體審理中最大限度地減輕自己的責任，即使在作出同等賠償的情況下，加害人也會盡力減少自己的支出，降低訴訟成本。

第二，單純就人身傷亡和精神損害提起訴訟。如果受害人遭受人身傷亡或精神損害而提出賠償請求，如產品責任案件、醫療案件、交通事故等一般應選擇追究加害方侵權責任。在這種情況下，由于“可預見性規則”的限制，追究加害人的違約責任可能無法彌補受害人的人身傷亡損失，而且違約責任一般不包括精神損害賠償，所以，從充分彌補損失這一目的考慮，受害人一般選擇侵權之訴。而加害人則從減少賠償和降低訴訟成本支出方面考慮，會提出另類的異議。

第三，就財產損失和人身傷亡以及精神損害提起訴訟。受害人基于受到的損失提出財產人身等方面的賠償請求，在此種競合情形下，當事人對管轄權的爭議尤為激烈。

對責任競合的不同理解，客觀上使當事人對案件的管轄權也產生了不同理解，即形成管轄權爭議。在爭議中，法院處于居中的位置，對雙方的爭議進行裁決，對雙方的利益進行平衡，確定本案是違約之訴還是侵權之訴案由，從而確定本院是否享有案件的管轄權。而實際上法院是針對責任競合情形下產生的“管轄權的競合”作出裁決。相對而言，此類管轄權的確定比單純的一種訴因的管轄權爭議的處理難度要大得多，畢竟，我國《民事訴訟法》和相關司法解釋對不同案件的管轄權確定均作出了明確具體的強制性規定，如《民事訴訟法》第24條規定，“因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄”，第29條規定，“因侵權行為提起的訴訟，由侵權行為地或者被告住所地人民法院管轄”。這種類型的案件，法官自由裁量權并不大，當然在處理起來也相對比較容易。責任競合案件則不然，法律和司法解釋幾乎未對“管轄權競合”時應如何處理和確定作出規定，法官必須運用自己的自由裁量權作出抉擇，而這種抉擇必須在和其他管轄權案件同樣的時間內作出。因此，此類案件的龐大數量和法律規定的缺失使法官面臨極大的挑戰。

二、當前對責任競合案件管轄權處理面臨的問題

對于管轄，我國民事訴訟法明確規定，因合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或合同履行地人民法院管轄。同時規定，在不違反級別管轄和專屬管轄的情況下，合同的當事人可以協議選擇原告住所地、被告住所地、合同履行地、合同簽訂地、標的物所在地人民法院管轄。因侵權行為提起的訴訟，由侵權行為地（侵權行為實施地和侵權行為結果地）或者被告住所地人民法院管轄的情況。法律雖然對違約責任和侵權責任的管轄分別作出了規定，但對兩者競合時管轄權如何確定卻沒有規定，因此在個案處理中基于兩者競合導致的管轄權爭議從未停止過，同時由于地方保護主義的存在，使當事人在管轄權方面的爭議更加復雜化。主要表現在以下兩個方面：

一是當事人方面：1、頻繁變換訴因，爭取本地法院管轄。例如本院受理的原告曲阜某有限公司、濟寧市某銀行曲阜市支行訴信陽某有限公司一案，就因為原告先以違約之訴因起訴，被告則以原告所提出的違約之訴本院依法不具有管轄權為由提出管轄權異議。原告為避免到外地法院訴訟，又臨時變更訴因為侵權之訴，此后原告擔心以侵權之訴因難以勝訴，在庭審中變更訴因為違約之訴，被告又再次提出管轄權異議。如此變來變去，案件尚未進行實體審理，法院就開了四、五次庭，耗費了大量的時間和精力。

2、混淆案件訴因，濫用選擇請求權。受害人在責任競合時，沒有合理選擇其一提出賠償請求，而是將違約請求權和損害賠償請求權一并起訴，形成統一的請求權。例如金鄉某冷庫購進威海某公司制冷設備，在運行過程中因產品質量不合格使其庫存大蒜變質，并殃及鄰近冷庫。該公司在訴狀中要求威海某公司承擔違約和侵權的經濟損失。3、頻繁提出管轄權異議，爭取責任競合規避。訴訟是原、被告之間的攻防，針對原告的訴訟，盡管實體法規定，人們或當事人對其行為和后果應負法律責任，但被告仍積極防御，特別是在責任競合情形下，通過提出管轄權異議，規避可能加重己方責任的請求權之訴，或積極爭取可能減輕己方責任的請求權之訴，為達到上述目的，被告方可能抓住案由上的缺陷，頻頻行使異議權。

二是法院方面：1、案由確定不明，客觀上留下了管轄權爭議的空間。由于當事人法律知識欠缺或是表達能力限制或是一些人為的因素，訴訟理由與訴訟請求有時會出現詞不達意、甚至自相矛盾的情況，給法院確定案由帶來了不小的難度，使法院在確定案由時舉棋不定。而案由是對當事人爭議的高度概括，體現著當事人之間的法律關系、訴訟種類以及案件的審理范圍等諸問題，也是法院確定管轄權的依據，客觀上要求法院確定得當，才有利于當事人訴訟和法院審理。

2、對管轄權確定尺度不一，主觀上增加了管轄權爭議的難度。由于各地法院對責任競合以及案由確定等諸多影響管轄權因素的理解不一致，在出現責任競合的情況下，有的法院允許受害人就兩種責任同時提出請求，并使兩種責任得到并用；有的法院則自主決定應當采用哪一種責任，而不是由當事人自己選擇，例如，對于“侵權性的違約行為”和“違約性的侵權行為”一般都是按照違約行為處理，而對于已經發生責任競合的案件都是按照侵權行為處理的；有的則完全由當事人自己確定是按違約還是按侵權來處理等。總之，莫衷一是。在此情況下，同一法院對管轄權處理有時會出現同類案件不同裁決的情形，甚至完全相左的裁決也并不少見。

三、責任競合之管轄權爭議的原因分析

案件管轄權處理中出現上述現象并非偶然的。任何一種現象的出現都有其產生的主客觀原因。筆者認為，管轄權爭議存在上述現象，主要有以下幾個方面的原因：

（一）法律為原告自由選擇請求權提供了相當大的空間，但對選擇權的限制卻相對較少。我國法律對責任競合主要作出了下列規定。一是《產品質量法》第31條規定：“因產品存在缺陷造成人身、他人財產損害的，受害人可以向產品的生產者要求賠償，也可以向產品的銷售者要求賠償。”二是最高法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第29條規定：“因產品質量不合格造成他人財產、人身損害提起的訴訟，產品制造地、銷售地、侵權行為地和被告住所地法院都有管轄權。”三是《合同法》第122條規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或依照其他法律規定要求其承擔侵權責任。”可見，我國法律采取的是允許競合和請求權自由選擇制度。在這種制度下，我國法律允許當事人在責任競合時進行自由選擇，但對選擇權卻未作出具體的限制。綜觀法律規定和司法解釋，對當事人自由選擇權進行限制的只有最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋》第30條，“債權人依照《合同法》第122條的規定向人民法院起訴時作出選擇后，在一審開庭前又變更訴訟請求的，人民法院應當準許。對方當事人提出管轄權異議，經審查異議成立的，人民法院應當駁回起訴。”對當事人的請求權選擇限定必須在一審開庭前提出。但從此條看，也只是對當事人的選擇權進行了部分的時間限定，并未就當事人的選擇權進行實質的限定。

從各國的實踐看，以法國為代表的國家依據有關學說確立了禁止競合制度，主張“侵權行為法條款不適用合同履行中的過錯”。即合同的當事人不得將對方當事人的違約行為視為侵權行為，只有在沒有合同關系時才產生侵權責任。有無合同關系是判斷侵權責任與違約責任的分水嶺。以英國為代表的國家確立了有限選擇制度，即受害人有權選擇請求權，但一經行使其中之一，另一個請求權即歸于消滅。即使先行使的請求權敗訴也不例外。在一些特別情況下，英國法律還明確規定具體的請求權類型，如人身侵權只能提起侵權之訴。以德國為代表的國家確立了允許競合制度。提倡當事人任意選擇請求權，以侵權（或違約）為訴因提起訴訟敗訴后，還可以以違約（可侵權）為訴因另行起訴。我國法律并沒有排斥責任競合，特別是《合同法》第122條規定損害方“有權選擇”，肯定了競合的存在，而非采納作為非競合說的法條競合說。根據“法釋1999/19號”解釋七的標題“請求權競合”，立法者及最高人民法院也沒有采納請求權規范競合說，學界通常亦持相同見解。排除了前面兩種理論，無疑，我國法律的設計只能是以請求權競合說為基礎。但究竟采用的是自由競合說，還是相互影響說，根據崔建遠先生等學者不贊同受害人分別處分兩個請求權的觀點②，以及民法與合同法在侵權責任構成要件規定上的差別，似認為我國法律現行規定的傾向是在請求權自由競合說基礎上進行的修正，即“限制自由競合說”。正因為如此，原告基于利益驅動，頻繁變更訴因，變更訴訟請求，也在所難免；被告同樣基于利益驅動，為保護自己的利益，也頻繁提出管轄權異議，以爭取盡量降低訴訟成本。

（二）在訴訟制度的設計上更傾向于保護當事人的自由選擇權。

我國當前訴訟程序的設計理念，反映了經過“重實體、輕程序”的反思之后的追求程序相對獨立價值的理念的復蘇。這種追求以逐步在訴訟法中灌注了程序公正和訴訟效益的基本原則為標志，但還不完善。不僅表現在已有訴訟制度價值在現實領域不斷受到固有觀念的顛覆，而且隨著對訴訟程序獨立價值的學理性思考的深入和相關實踐的深化，公正和效益是否足以涵蓋了程序基本價值的全部，正成為學界關注的又一問題。我們認為在責任競合情形下，法律依據民法意思自治精神賦予受害人自由選擇權，對于充分保護受害人的合法權益，為受害人提供便宜行使訴權的平臺創造了有利條件。同時，在被告和原告兩相博弈的訴訟模式中，責任競合無疑也為被告實行積極防御提供了靈活的空間。從經濟分析法學的角度分析，在責任競合情形下，由于存在著同一不法行為的不同責任構成，受害人在請求權選擇和加害人在責任承擔方式選擇上都存在回旋余地，雙方基于自身利益極大化的追求在同一個訴訟過程中始終處于相互矛盾的運動之中，這就使程序本身具備了一種潛在的不穩定性，集中表現為程序進行過程中不斷提出的管轄權異議。程序運行的不確定狀態，起因于雙方旨在實現對自身權益最大限度維護的攻防行為，這也正是現有訴訟制度所確定的游戲規則，但卻沒有料到的是，這種在當事人一方看來能夠降低訴訟成本，最大限度地維護自身合法權益的做法，卻使自己陷入一種對程序能否按己方預期運行的毫無確定性的概率陷阱之中。不可預測性的增加，不僅增加了雙方的時間、精力和財力的投入，而且也使法院在這個雙方博弈的天平當中，不斷重復投入著司法資源。所以，從整體而言，責任競合情形下，訴訟制度基于公正理念賦予受害人的自由選擇權，雖然在雙方的相互博弈中能夠實現動態的公正，但卻降低了程序的司法效益和社會效益，降低了資源配置的優化程度。

（三）司法領域的“經濟沖動”，為責任競合情形下管轄權爭議注入了興奮劑。客觀上講，存在責任競合的案件，在案由確定上的確存在著一定的難度。但在實務中，由此帶來的管轄權處理的難度，其實遠遠低于由此帶來的實體處理的難度。實際上，在絕大多數管轄權爭議處理中，并不一定存在多少裁定依據上的困難，而在于管轄權確定的效益。上面我們分析了管轄權確定對雙方當事人的效益影響，評估的結論并不象我們預期的那樣會提高雙方的整體效益。但是，如果因此得出結論，管轄權確定對居中的法院也只是帶來司法資源上的額外耗費，那就大錯特錯了。畢竟，在當前體制下，不可否認的是，訴訟費收入構成了法院收入的主要來源之一。而管轄權確定的意義，也就不止于對某個個案確保實體審判的程序公正的價值，而有了更加直接和現實的利益驅動。這種司法領域的“經濟沖動”，不僅有著根深蒂固的體制原因，而且還往往帶有強烈的地方主義色彩，特別體現在對責任競合案件中有爭議管轄權的反復爭奪上。基于這些深層次的原因，我們可能就對某些法院出現案由確定不明或界定不清，有了更深刻的領會。這種管轄權處理中的經濟沖動，雖然可能不會影響案件實體審理和裁判的公正，但卻使外人和社會輿論從一開始就可能產生某種懷疑，因為程序是形式，當外在形式過多地沾染上了物質利益的貓膩，輿論就有理由懷疑從這個入口進去的的案件能夠保證毫不粘腥地出來嗎？無疑，責任競合情形下所導致的管轄權確定上的多種可能性，為法院爭取自身利益提供了不可多得的操作平臺。在這種情況下，責任競合案件中管轄權的確定就不再是一個純粹的法律技術問題，而是一個實實在在的法律經濟問題了。

（四）法律關于責任競合情形下管轄權問題缺乏明確規定，從而給予程序法官過多的自由裁量的空間。在我國民事訴訟法中，針對每一類具體的民事糾紛都明確規定了相應的管轄權，級別管轄、地域管轄和專屬管轄構成了我國的管轄權體系。應當說，這一體系是完整而清晰的。但對于存在責任競合的場合，出現可以同時適用兩個以上法院管轄的情形，民事訴訟法中卻沒有規定相應的適用規則。這可能因為民事訴訟絕大多數都是由當事人提起，法院不能主動啟動訴訟程序，因而只需在實體法中規定當事人在責任競合情形下可以視便利選擇行使請求權，同時在程序法中對每一類請求權的管轄權做出明確規定即可。我國的法律顯然就是這樣規定的。這種法律設計脈絡清晰，成本較低，且充分體現了私法自治的精神。但現在，問題是法官在這種管轄權競合的場合，并未做到被動管轄，而是在法律沒有對管轄權競合做出適用規定的情況下，積極進入到自由裁量的區域。對管轄權處理上的標準不一，反映了目前法律對法官的約束極為寬松。要解決這一問題，就要面臨在法律上進一步明確規定責任競合情形下，管轄權適用的一般原則。由于責任競合的實際情形十分復雜，根本不必要象地域管轄中那樣再詳細具體的規定，而只需要確定一般性的適用原則，對法官有一個軟約束即可。這實際上就是明確一個統一的尺度，即使不通過法律，通過司法解釋的途徑也是可行的。

三、責任競合之管轄權確定模式

責任競合是指由于某種法律事實的出現而導致兩種或兩種以上的權利產生，并使這些權利發生沖突的現象。責任競合而產生的“管轄權競合”使管轄權出現了一定程度的混亂，并進而使法院在工作中偏離了自己的基本職能，這種現象的存在不僅嚴重影響了法院的司法形象，降低了法院的公信力，也無謂地浪費了我們的司法資源。因此，我們必須對“管轄權競合”現象有所作為，構建責任競合時管轄權確定的模式。為此，我們可以先對我國現行的責任競合制度和有關法律規定進行考量。

從有關司法解釋和實務看，對責任競合案件管轄權的確定，法官一般主要依據下列兩項司法解釋。一是最高法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第29條規定：“因產品質量不合格造成他人財產、人身損害提起的訴訟，產品制造地、銷售地、侵權行為地和被告住所地法院都有管轄權。”二是最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋》第30條，“債權人依照《合同法》第122條的規定向人民法院起訴時作出選擇后，在一審開庭前又變更訴訟請求的，人民法院應當準許。對方當事人提出管轄權異議，經審查異議成立的，人民法院應當駁回起訴。”雖然前者是就產品責任糾紛案件的管轄權作出程序性規定，后者就當事人的自由選擇權作出實體規定，但綜合這兩項規定看，我國對于責任競合管轄權的確定基本原則為：當事人對責任競合案件享有管轄自由選擇權，即選擇產品制造地、銷售地（合同履行地）、侵權行為地和被告住所地法院管轄，選擇后如果進行變更，則應在開庭前提出，否則將不被允許。對變更后的訴訟請求（或訴因），對方提出管轄權異議，法院經審查后認為異議成立的，則駁回起訴。當然對于本院不享有管轄權的案件，人民法院可以依據《中華人民共和國民事訴訟法》第108第4款的規定駁回當事人的起訴。但異議成立的，為什么不可以裁定移送而“應當”也就是必須駁回起訴呢。依據〈中華人民共和國民事訴訟法〉第38條“人民法院受理案件后，當事人對管轄權有異議的，應當在提交答辯狀期間提出。人民法院對當事人提出的異議，應當審查。異議成立的，裁定將案件移送有管轄權的人民法院；異議不成立的，裁定駁回。”這種司法解釋與法律規定的沖突，是否意味著最高法院努力彌補法律對請求權競合情形下管轄權處理規定的真空呢？我們不敢妄自揣摩，但從這兩處規定看，顯然在責任競合情形下，司法解釋關于管轄權異議成立即應當駁回起訴的規定，較之于訴訟法關于異議成立即裁定移送管轄的規定，更有利于受害人自由地行使選擇權。而且，也避免了責任競合情形下法律對受害人應當享有的這項權利的強制性干涉，更加保持了受害人訴權的完整性。從對法院管轄權的處理方式看，司法解釋關于駁回起訴的規定，是不是意味著受害人既可以依據有利于在本地管轄的訴因再行起訴，又可以依據其變更的訴因到外地法院起訴呢？如果這種解釋成立的話，首先這樣確定的理論前提就是我國實行的是德國式的自由選擇制度，而不是英國式的有限選擇制度。但這又與當事人須在庭審前作出訴因選擇的時間限制相矛盾；這種矛盾意味著另一種可能，即我國采用的是一種相對獨立的模式，其在依民法基本精神承認受害人自由選擇權利的同時，也從某些特定領域或程序上對其選擇權進行了適當的限制。

在此情形下，如何確定案件的管轄權，以避免管轄權爭議呢。“法律之適用，非純為概念邏輯之推演，實系價值評斷及當事人間利益之衡量。”③。從法理上講，當事人既希望通過訴諸法院能將損失挽回，又希望盡量減少案件的成本支出（差旅費、住宿費、取證費等支出），以實現自己利益的最大化，原告在起訴時對訴因的選擇應作為一種理性選擇，是固化管轄權的一項重要標準，當然這種選擇是當事人的選擇而不是法院依職權的結果，對當事人對訴因的選擇應嚴格限制其變更權。一是嚴格規定行使變更權的條件。一般不允許變更，只有在法院認為當事人起訴確定的訴因對原告來說顯失公平的情形下，才允許變更；二是嚴格規定行使變更權的頻率。即使符合條件的變更，也只能行使一次；三是嚴格限制提出變更的時間。可以沿用現有規定，要求當事人必須在開庭之前提出。因此管轄權確定的一般原則為：當事人起訴時的訴因固化案件的管轄權，即違約之訴，由被告住所地或合同履行地法院管轄；侵權之訴，由侵權行為地或被告住所地人民法院管轄。或當事人在開庭前變更訴因，則會出現兩種結果，由本地法院管轄或被駁回起訴。

從我國當前的司法實踐來看，在出現責任競合的情況下，不少法院還在沿襲未允許責任競合時的通常做法。即：一是允許受害人就兩種責任同時提出請求，并使兩種責任得到并用，由此受訴法院對案件享有絕對的管轄權；二是由法院來決定應當采用哪一種責任，而不是由當事人自己選擇責任的運用。例如，對于“侵權性的違約行為”和“違約性的侵權行為”一般都是按照違約行為處理，而對于已經發生責任競合的案件都是按照侵權行為處理的，并依據這種責任的運用來確定案件的管轄權。另外，有些法院將交通事故、醫療事故以及產品責任案件均按侵權責任案件由侵權行為地或被告住所地人民法院處理。這兩種做法不僅不符合當前責任競合的處理精神，而且也不符合我國由職權主義逐漸向當事人主義過渡的司法改革方向。對此，不能作為我們處理責任競合時管轄權確定的原則和經驗予以推廣。

實際上，責任競合主要存在于產品責任、交通事故和醫療事故等

篇9

 剖宮產術是處理高危妊娠的重要方法之一。隨著手術、麻醉、抗感染技術的日益進步,剖宮產已成為解決難產和某些高危妊娠,挽救孕產婦及圍產兒生命常用的有效手段,對降低母兒死亡率有顯著效果。近年來,***市剖宮產率不斷升高，部分市直市管助產單位剖宮產率達到60%-70%。但隨著剖宮產率的升高,新生兒及孕產婦死亡率并未明顯下降。為制定有效的干預措施降低剖宮產率，我們于2012年6月份對***市2010年、2011年各助產機構剖宮產構成比例、剖宮產指征進行專項調研。現將調研結果分析如下：

一、基本情況:

表1 ***市調研助產機構一覽表

縣區名

數 量

縣級單位（含二級廠礦）

鄉級單位（含一級廠礦）

 

3

∕

鐵一局五處職工醫院、航天醫院、清姜衛生服務中心

區

3

***醫院、區婦保院

蟠龍衛生院

區

3

區醫院、區中醫院、區婦保院

縣

3

縣醫院、縣中醫院、縣婦保院

∕

縣

6

縣醫院、縣中醫院、縣二院、         西北機器廠職工醫院

陜九、七二廠職工醫院

縣

3

縣醫院、縣中醫院、縣婦保院

  縣

4

縣醫院、縣中醫院、縣婦保院

東方醫院

 縣 

4

縣醫院、縣中醫院、縣婦保院

城關鎮西關衛生院

縣

2

縣醫院、縣婦保院

∕

縣

2

縣醫院、縣中醫院

∕

  縣 

2

縣醫院、縣中醫院

∕

縣

1

縣醫院

∕

市直市管

11

市中心醫院、市人民醫院、市中醫院、市婦保院、解放軍三陸醫院（三級5家）；                                    四九醫院、第二人民醫院、第三人民醫院、解放軍五三七醫院、寶鈦職工醫院、蔡家坡中西醫院（二級6家）；    

合   計

47

三級醫院5家、二級醫院(含縣級及二級廠礦)34家、鄉級（含一級廠礦）8家。

此次調研共調查具有接產資質的助產機構47家，其中三級助產

機構5家，二級助產機構34家，鄉級助產機構8家。

二、調查結果：

1.***市剖宮產率基本情況

（1）各縣區助產機構接產情況

表2  ***市各縣區助產機構接產情況

縣區名稱

渭濱

***

***

***翔

***

***

***縣

***縣

***

***

麟 游

*** 縣

小 計

2010年

分娩數

6863

2446

4450

4740

4407

4638

3708

3675

1488

240

742

997

38394

順產數

3405

1241

2818

3338

2344

3466

2744

2352

1051

168

452

735

24114

剖宮產數

3458

1205

1632

1402

2063

1172

964

1323

437

72

290

262

14280

2011年

分娩數

7641

2607

4532

5027

4403

4831

3793

4165

1488

235

791

909

40422

順產數

3789

1275

2857

3488

2590

3391

2744

2769

1051

187

488

665

25294

剖宮產數

3852

1332

1675

1539

1813

1440

1049

1396

437

48

303

244

15128

合   計

分娩數

14504

5053

8982

9767

8810

9469

7501

7840

2976

475

1533

1906

78816

順產數

7194

2516

5675

6826

4934

6857

5488

5121

2102

355

940

1400

49408

剖宮產數

7310

2537

3307

2941

3876

2612

2013

2719

874

120

593

506

29408

（2）剖宮產率情況

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表3  ***市各縣區剖宮產率基本情況（%）

縣區名稱

2010年

2011年

合  計

渭濱區

50.39

50.41

50.40

***區

49.26

51.09

50.21

***區

36.60

37.00

36.82

***翔縣

29.57

30.61

30.11

***縣

46.80

41.20

44.00

***縣

25.26

29.80

27.58

***  縣

26.00

27.70

26.84

***  縣

36.00

33.51

34.68

***縣

29.37

29.37

29.37

***縣

30.00

20.43

25.26

***縣

39.08

38.31

38.68

***  縣

26.28

26.84

26.55

合  計

37.19

37.23

37.31

注：渭濱區、***區的剖宮產率是將其管轄范圍的市直市管的分娩數、剖宮產數算入其中。

 

表4 ***市直市管單位剖宮產率情況（%）

市直市管                            單位名稱

2010年

2011年

小計

分娩數

剖宮產

分娩數

剖宮產

分娩數

剖宮產

數

率（%

數

率（%

數

率（%

市中心醫院

1051

505

52.65

1170

616

48.05

2221

1121

50.47

市中醫院

637

329

51.64

729

459

62.96

1366

788

57.69

市人民醫院

1346

886

62.42

1445

902

65.82

2791

1788

64.06

市婦幼保健院

2957

1471

49.31

3269

1612

49.75

6226

3083

49.52

電子409醫院

398

170

43.94

462

203

42.71

860

373

43.37

第二人民醫院

322

157

48.76

332

146

43.98

654

303

46.33

第三人民醫院

601

287

47.75

680

288

42.35

1281

575

44.89

解放軍三陸醫院

142

82

57.75

165

91

55.15

307

173

56.35

解放軍573醫院

414

179

42.89

506

217

43.24

920

396

43.04

寶鈦職工醫院

109

57

53.21

109

58

52.29

218

115

52.75

合  計

7977

4123

51.69

8867

4592

51.79

16844

8715

51.74

 

 

表5  ***市各縣區助產機構剖宮產率基本情況（%）

縣區名稱

縣醫院

中醫院

婦保院

其他

渭濱區

0.00

0.00

0.00

34.23

***區

54.42

0.00

29.57

0.00

***區

35.79

44.34

39.23

0.00

***翔縣

29.38

30.34

34.45

0.00

***縣

51.50

44.27

0.00

35.46

***縣

26.05

30.73

28.95

0.00

*** 縣

35.18

36.71

24.00

18.66

*** 縣

38.05

25.21

31.90

23.29

***縣

30.28

0.00

0.00

0.00

***縣

30.24

0.00

0.00

0.00

***縣

41.90

30.15

0.00

0.00

*** 縣

26.85

24.34

0.00

0.00

合 計

34.99

34.86

28.23

30.93

注：以上數據為2010年與2011年合計，金渭兩區不包括市直市管單位數據。

   2、***市剖宮產指征構成：

表6   ***市剖宮產指征構成（%）

指           征

2010年

2011年

胎 兒 因 素

23.28

18.04

瘢 痕 子 宮

11.46

15.12

胎 位 不 正

11.18

11.77

骨盆、產道異常

10.48

10.79

相對頭盆不稱

9.85

10.04

羊 水 過 少

6.54

8.02

異 常 產 程

3.26

6.72

妊娠特有疾病

5.74

5.42

臍 帶 因 素

3.60

2.99

妊娠合并癥

1.83

1.57

引 產 失 敗（原發性宮縮乏力）

1.46

1.20

社 會 因 素

1.90

2.37

過 期 妊 娠

0.15

0.19

妊娠晚期出血

0.76

0.98

其    他

8.06

4.77

3、胎兒因素構成 ：

表7  胎兒因素構成

分  類

2010年

2011年

數

率（%）

數

率（%）

胎兒窘迫

2763

83.12

2267

83.07

胎膜早破

283

8.51

263

9.64

巨大兒

181

5.45

121

4.43

雙  胎

70

2.11

47

1.72

珍貴兒

24

0.72

27

0.99

胎兒生長受限

3

0.09

4

0.15

胎兒因素中，由胎兒窘迫作為手術指征行剖宮產占首位。

4、胎位不正構成：

表8 胎位不正構成

分  類

2010年

2011年

數

率（%）

數

率（%）

臀  位

1141

99.21

1207

97.97

橫  位

9

0.79

25

2.03

胎位不正中，由臀位作為手術指征行剖宮產占首位。

三、分析：

1、***市剖宮產率

***市2010年剖宮產率為37.19%，2011年剖宮產為37.23%，

兩年剖宮產率平均為37.31%，處于較高水平（省廳要求剖宮產率≦30%）。全市剖宮產率低于30%的縣有：***縣、***縣、***縣、***縣、***縣，其中剖宮產率最低為***縣 26.84%，對其進行分析，發現兩年***縣婦保院的分娩量占***縣的55.33%，而剖宮產率僅為24%，使全縣剖宮產比率降低。機構中：***縣、***翔縣、***縣人民醫院，***縣、***縣婦幼保健院剖宮產比率小于30%。這與以上助產機構手術指征把握嚴格有關。

剖宮產率大于35%的縣區為***區、渭濱區，***區、***縣、***縣。***區剖宮產率偏高的原因為***醫院及其管轄范圍內的4家市直市管單位剖宮產率大于40%所致，***區醫院剖宮產兩年平均為54.42%。渭濱區剖宮產率偏高原因為其轄區內的6家市直市管單位剖宮產率高所致。***區剖宮產率高是因為***區中醫院剖宮產率大于40%所致。***縣、***縣是因為縣醫院剖宮產率偏高所致，***縣人民醫院剖宮產率為51.50%。

市直市管單位的剖宮產率平均為為51.74%，遠遠高于全市的剖宮產率，其中剖宮產率最高的為市人民醫院，為64.06%，最低為解放軍537醫院，為43.04%。

2、剖宮產指征構成

表6顯示：胎兒因素、瘢痕子宮、胎位不正、骨盆、產道異常、相對頭盆不稱為我市剖宮產手術指征前五位。2010年、2011年剖宮產指征占比稍有變動，瘢痕子宮占比上升了4個百分點。對***醫院、***區中醫院、***縣醫院、***縣醫院的剖宮產指征進一步分析，指征順位與全市一致，不排除部分助產機構剖宮產指征掌握不嚴格，甚至存在掛靠剖宮產手術指征現象。

3、主要剖宮產指征

對前五位的剖宮產指征進一步分析發現，發現在胎兒因素中“胎兒宮內窘迫”為首位，占胎兒因素的80%左右，在“胎位不正”因素中臀位占近70%。而“胎兒宮內窘迫”、“相對頭盆不稱”、“臀位”這并非手術的絕對指征。表6-8顯示：全市2010年胎兒宮內窘迫占手術指征的19.35%，相對頭盆不稱占9.85%，2011年分別為14.99%與10.04%。兩年來共占剖宮產手術指征總數29.2%、25.03%。說明我市剖宮產率下降還有一定空間。臨床上對于胎兒宮內窘迫，嚴密觀察、宮內復蘇，大多數可糾正；相對性頭盆不稱、臀位的孕產婦要讓其充分試產，杜絕未試產或單純根據胎兒體重過大或孕婦身高偏低，或直接診斷“跨恥癥陽性”而行剖宮產術，如嚴格掌握以上幾種相對性剖宮產指征，我市剖宮產率有望下降至30%以下。

4、剖宮產率居高不下原因

產婦及家庭方面：一是優生優育成為廣大產婦及家庭的迫切愿望，因不孕不育治療后的珍貴兒逐漸增多，所以對胎兒期望值非常高，稍有異常，孕婦及其家屬會立即要求剖宮產保證胎兒健康。二是許多孕婦對正常分娩存在認識誤區，認為“剖宮產可保證母嬰安全，保持完美體型”；很多年輕孕婦很少進行勞動和鍛煉，甚至有部分人專職懷孕，導致耐力差，不愿忍受分娩過程中的長時間疼痛，家屬也不愿意焦急等待，拒絕正常產。三是孕婦膳食不合理，營養過剩，導致胎兒體重超標，孕婦恐懼生產過程中出現意外而主動選擇剖宮產。四是目前選擇“良辰吉日”要求做剖宮產的孕婦逐年增多。

 醫院方面：一是由于近年來醫療糾紛日益增多，醫務人員怕承擔風險而放寬了剖宮產指征。在產程中產婦或胎兒稍有異常就選擇剖宮產結束分娩，以減少不必要的麻煩；二是自然分娩對產程觀察時間長，而在這個過程中孕婦及胎兒變化快速，一旦出現異常仍需要需要剖宮產結束妊娠，往往造成家屬不滿，存在醫療安全隱患，為避免出現問題醫院會選擇剖宮產快速結束妊娠。三是剖宮產相對費用高，不排除醫院為了追求經濟利益，掛靠剖宮產指征進行剖宮產。四是醫務人員缺乏耐心，知識技能薄弱，對產程的處理沒有足夠把握，對分娩結局缺乏預見性，往往會選擇剖宮產結束分娩。

四、下一步工作建議：

    （1）提高對科學分娩知識的認識。

    醫療衛生機構應采取多種形式開展宣傳教育，加強孕期教育，向孕產婦充分說明剖宮產的利害關系，讓孕產婦認識到剖宮產的遠期不利影響，鼓勵孕產婦選擇自然分娩，從而降低剖宮產率。

   （2）提高醫務人員的技術水平。

舉辦專題培訓班，邀請省、市級產科專家對各助產單位產科醫務人員專業知識、技能進行培訓。一方面讓醫務人員認識到剖宮產只是解決難產的手段，而不是保障母嬰健康的途徑。另一方面加強醫務人員業務能力培訓，提高其識別診治危重癥孕產婦技術水平，減少不必要的剖宮產。

（3）促進自然分娩理念，推廣無痛分娩技術。