導(dǎo)語：如何才能寫好一篇精神分析哲學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

大衛(wèi)?羅伊的文章《過程思想與心理治療間對話的價值》[1]巧妙地闡釋了過程思想與心理治療在諸多方面的對話，并說明了兩者之間的對話互有裨益。本文試圖通過懷特海關(guān)于現(xiàn)實本質(zhì)的哲學(xué)洞見來確證沙利文的心理治療的人際理論的某些關(guān)鍵特征，從而對過程思想與心理治療的對話有所貢獻(xiàn)。在闡述其對動能的理解時，沙利文寫道：“在所有的哲學(xué)家之中，懷特海將宇宙視作一個機(jī)體，很顯然，我們可以將活的機(jī)體視為特定的動能。”之后，他引用《過程與實在》中的內(nèi)容詳細(xì)說明了其觀點[2]102。雖然懷特海并未特別關(guān)注心理學(xué)這一學(xué)科，但是我們發(fā)現(xiàn)，在懷特海的作品中有很多深刻的見解在很大程度上與沙利文的臨床觀察結(jié)果一致[3]。正如沙利文自己曾指出的那樣，懷特海的過程思想可以為當(dāng)代精神治療提供一個協(xié)調(diào)一致的理論基礎(chǔ)[4]。

一、關(guān)于理論的起源

哲學(xué)家時常會迷失在假設(shè)性觀點的迷宮中，與此不同，心理治療師必須接觸具體的個體。為了治療病人，心理治療師必須依靠關(guān)于自我和人格的可操作模型。這一理論框架需要關(guān)注健康正常的個體應(yīng)該是什么樣子的假設(shè)和理論母體，同時也要有判斷和評估良好人際關(guān)系模型的標(biāo)準(zhǔn)。例如，指引弗洛伊德的開創(chuàng)性工作的模型就深受牛頓物理學(xué)，特別是赫爾曼?馮?亥姆霍茲的研究的影響。這一傾向使得弗洛伊德能夠類比地將人類視作蒸汽機(jī)，這樣其中的有限能量無疑在這封閉的系統(tǒng)中得到了詮釋。弗洛伊德理論中常見詞匯如“阻抗”、“壓抑”、“置換”等，清楚地顯示了其理論基礎(chǔ)。

遵照經(jīng)典力學(xué)原理，弗洛伊德強(qiáng)調(diào)個體的獨立性并且強(qiáng)調(diào)直接接觸對于解釋人類行為的必要性。隨后，克拉克?麥克斯威爾的場理論徹底變革了物理學(xué)的機(jī)械觀念，該理論指出，即使物體相互間沒有直接接觸，作用與反作用在一個既定的電能場中也會發(fā)生。與此類似，參照麥克斯威爾的發(fā)現(xiàn)，沙利文通過重點強(qiáng)調(diào)關(guān)系和相互依靠的概念徹底挑戰(zhàn)了弗洛伊德本能驅(qū)力理論的基礎(chǔ)。

沙利文不主張將個體人格視為如獨立的、離散的實體那樣的研究客體，而是認(rèn)為人格只有在與他人的關(guān)系中才能顯現(xiàn)自身。這些他人可以是現(xiàn)實生活中的人或者現(xiàn)實人的人格化象征，如一個小孩的夢境或其想象中的角色。然而，認(rèn)為個體人格可以在“真空”中討論可能導(dǎo)致懷特海界定的“誤置的精確之謬誤”。對于懷特海和沙利文而言，人格只能是一個關(guān)系性的詞匯。用沙利文的話來說，“人格是在重復(fù)發(fā)生的人際情境中的相對穩(wěn)定的人際關(guān)系模式”[2]110。對于這些可觀察模式（即人格）的研究構(gòu)成了心理治療職業(yè)的本質(zhì)。

如果人格是一個關(guān)系，那么我們還應(yīng)該精確研究什么與此相關(guān)。對此話題的討論將揭示沙利文的基本假設(shè)在多大程度上與弗洛伊德的假設(shè)相沖突。為了更加充分地解釋人類行為，沙利文認(rèn)為有必要將他稱之為弗洛伊德的“機(jī)械主義”概念換成他的“動能”的概念。對此，他界定為“相對持久的能量轉(zhuǎn)換模式，這一模式在機(jī)體作為生活的機(jī)體的過程中體現(xiàn)其特點”[2]103。根據(jù)他的模型，人格被視為一個動態(tài)的活的有機(jī)體，它由很多相互作用的動能和次動能組成，這些動能在身份的重復(fù)性模式中得以顯示。人類機(jī)體不是一個有著長期自我認(rèn)同的、固定的、靜止的物體，而是一個正在進(jìn)行中的動態(tài)關(guān)系，它是一個由處于連續(xù)的流動或變化狀態(tài)之中的一些成分動能所組成的。因為在長時間的模式中會有相似性，所以個人身份的意識是被保存的， 盡管總是以一種相似的方式保存。

所有對于個體的全面認(rèn)識都必須包含其動能和次動能的范疇，這些構(gòu)成了個體的生活模式。沙利文寫道：“對任何生命個體的考察都必須包含三個終極因素：它與必需的環(huán)境媒介的共同存在；它的組織；以及它的功能性活動。”[2]98通過強(qiáng)調(diào)這種三層次的方法，即堅持心理治療應(yīng)該借鑒來自社會心理學(xué)和心理生物學(xué)的洞見，沙利文的理論在很大程度上超越了弗洛伊德。很明顯，當(dāng)有人擴(kuò)展了人格所存在的母體時，對于臨床實踐會產(chǎn)生非常顯著的延伸意義。咨詢師不僅需要將個體病人視為操作性的生物組織，同時必須要理解此人的環(huán)境媒介，這包括作為功能性活動的發(fā)生對象的其他人，以及特定文化（文化在很大程度上影響著個體對于世界的感知模式）。最后，在心理治療中，咨詢師與病人一起，必須嘗試在以上三個方面表現(xiàn)出來的全部關(guān)系上達(dá)成共識[5]19-25。

熟悉懷特海形而上學(xué)的人可能會對于沙利文的觀點感覺很熟悉。通過自己的研究，沙利文同樣認(rèn)識到了懷特海所宣稱的關(guān)于實體本質(zhì)的基本觀點，并將其構(gòu)建成一個適用于心理咨詢的切實可行的人格理論。沙利文的理論可以用懷特海的概念性術(shù)語（比如合生、現(xiàn)實實有、社群以及聯(lián)接等）來闡述表達(dá)。本質(zhì)上而言，在對人類個體的概念化方面，沙利文和懷特海一樣，拒絕基于一個“物質(zhì)形態(tài)論”的人格模型，并且堅持強(qiáng)調(diào)過程的動態(tài)性特征。另外，通過強(qiáng)調(diào)人格是其構(gòu)成關(guān)系的綜合，并且在一個既定的能量場中，人格受人際間力量的影響，沙利文是在用心理學(xué)術(shù)語來表達(dá)在懷特海關(guān)于“外延性連續(xù)體”討論中的觀點。

讀到沙利文關(guān)于人類個體的三個維度的理解時，懷特海主義者也許會立即想到《生成中的宗教》中一個類似的論述。懷特海指出，當(dāng)個體有意識地意識到三個相互聯(lián)系的概念的合流時，宗教性自我意識開始出現(xiàn)，這三個概念指：關(guān)于個體對自己的價值的概念；關(guān)于世界上不同個體彼此間價值的概念；關(guān)于主觀世界的價值的概念，其中主觀世界是從其構(gòu)成個體之間的相互作用中衍生出來的共同體，且該共同體對于每一構(gòu)成個體的存在都是必要的[6]。

這一思想和表達(dá)模式上的相似性不僅反映了懷特海和沙利文在思想上的相似性，同時也在更深的層次上表明了他們共有的對于人類的相似認(rèn)識。在談到身體時，沙利文使用動能和次動能的相互作用來闡釋；而懷特海則表述為“身體是由各種經(jīng)驗中心所構(gòu)成，這些經(jīng)驗中心在表達(dá)自身時相互影響”[7]32。

同時也要指出沙利文關(guān)于自我系統(tǒng)和選擇性忽略的觀念與懷特海的另外兩個概念之間的聯(lián)系。它們都是基于這樣的預(yù)設(shè)：當(dāng)前瞬間包含著其所有的過去。對于懷特海和沙利文而言，當(dāng)下總是尋求價值最大程度的實現(xiàn)，這些價值可以從這一現(xiàn)實世界的可獲得數(shù)據(jù)中得到。

對懷特海“現(xiàn)實世界”的意義更全面地理解，有助于我們將母體置于機(jī)體形成安全操作的背景中，從而更好地理解母體。受其主觀目標(biāo)的控制，自然地遵循歷史性路徑，這些路徑指向先前的滿足并且避免價值實現(xiàn)的最小化或瑣碎化。沙利文對于懷特海模型的贊同可以從他在闡釋機(jī)體如何對其過去數(shù)據(jù)進(jìn)行反應(yīng)時常會在“攝入”這一詞匯[2]28，76-77，141中體現(xiàn)出來。另外，沙利文關(guān)于無意識或者選擇性忽略的概念，表現(xiàn)出他對于懷特海消極攝入這一概念的創(chuàng)造性臨床應(yīng)用。

沙利文和懷特海都對經(jīng)驗采取一種動態(tài)的觀點，不同的是，懷特海選擇關(guān)注微觀世界的水平這一領(lǐng)域，這引發(fā)了他的機(jī)體哲學(xué)；而沙利文致力于研究人類經(jīng)驗這一特定領(lǐng)域，這催生了其精神治療的人際理論。由此，我們可以將沙利文的理論解讀為懷特海存在論的子集，或與此相反，將其視為懷特海理論中內(nèi)隱表達(dá)內(nèi)容的具體化。

二、關(guān)于人格發(fā)展

沙利文與弗洛伊德在理論上的一個本質(zhì)區(qū)別就是對于人格發(fā)展的看法。同時，在沙利文思想與懷特海機(jī)體哲學(xué)中所表現(xiàn)的感情之間存在密切聯(lián)系。這一部分將簡要描述沙利文的人格發(fā)展階段觀點，同時探討從其作品中搜集出的與懷特海機(jī)體哲學(xué)相關(guān)的觀點。兩位思想家都明確否定存在能夠在持續(xù)的轉(zhuǎn)變過程中保持不變的“物質(zhì)自我”這一觀點。為了呈現(xiàn)他們的發(fā)展性洞察，我們需要一種能夠真正表現(xiàn)他們觀點的動態(tài)性特點的語言與風(fēng)格。

緣于其對于精神分裂癥的研究，沙利文不僅逐漸擯棄了弗洛伊德將性能量作為人格發(fā)展的唯一動因的強(qiáng)調(diào)，也摒棄了弗氏對于人格發(fā)展階段的觀點。在沙利文看來，對于個體人格形成起重要作用的是人際關(guān)系而不是性能量的流動，并且進(jìn)一步超越了弗洛伊德所預(yù)見的有局限性的時間框架。沙利文將個體發(fā)展的第一個關(guān)鍵期命名為幼兒期，它從出生開始持續(xù)到清晰表達(dá)能力的出現(xiàn)。在這一過程中，特別考慮到這是自我系統(tǒng)的開端，因此嬰兒與母親的關(guān)系非常重要。接下來的階段是兒童期，這一時期持續(xù)到兒童表現(xiàn)出超越最直接的父母和子女關(guān)系而去尋找其他兒童作為玩伴的需要。少年期階段的特點是需要在同齡群體中尋求更廣泛的關(guān)系，這一階段接著支配著人格發(fā)展，其持續(xù)時間是個體在學(xué)校的最初幾年直到（并包括）個體出現(xiàn)對于自身性別一致性的最初意識這段時間。第四個階段是青春期，分為前青春期、青春期早期以及青春期后期三個次級范疇。

與其動態(tài)性觀點一致，沙利文相信，人格從來都不是固定的，而且會受到與新的人際環(huán)境相關(guān)的改變的影響。他認(rèn)為，以上列出的四個階段中確立的模式對于人格動能如何與環(huán)境相連以及機(jī)體作為一個整體如何加工數(shù)據(jù)有顯著的影響。有時我們無法協(xié)調(diào)這些階段，或者不能以一種積極的方式去經(jīng)歷每一階段所界定的特定人際維度，這是由于精神病學(xué)調(diào)查材料所限。

在個體發(fā)展階段的跨度方面，懷特海與沙利文也存在著一致。沙利文認(rèn)為正常人際發(fā)展的基本過程一直持續(xù)到20歲末甚至30歲初。同樣的，懷特海在1916年向英國數(shù)學(xué)委員會所作的會長演說上提到了這樣兩種觀察：“我們要記住，自我發(fā)展是有價值的智力增長，并且自我發(fā)展大多發(fā)生于16歲到30歲之間，”并且“重點不是個體18歲時是怎樣的，而是個體在那之后成長成什么樣的最重要”[8]1。

盡管大多數(shù)哲學(xué)家通常都熟悉懷特海教育哲學(xué)所擁護(hù)的浪漫、精確以及概括階段理論，但很少有人認(rèn)為懷氏是一個發(fā)展論者。在第一部分中我們發(fā)現(xiàn)了懷特海與沙利文在理論起源上的相似點，懷特海關(guān)于人格發(fā)展的圖式也與沙利文相似，這在懷特海的作品中有著充分的證據(jù)。

與沙利文一樣，懷特海強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系在人的整個發(fā)展中的重要作用。與其本體論的關(guān)注點相一致，懷特海對于將所有的環(huán)境因素都整合到一起的需要非常敏感。從文本上看，其發(fā)展的具體階段（懷特海可能傾向于稱之為“節(jié)律性周期”）遵循以下的結(jié)構(gòu)：幼兒期、青春期、青年期、特定的自我超越、平和。這些結(jié)構(gòu)與沙利文的發(fā)展階段在特征上很相似。根據(jù)懷特海的觀點，在這些周期內(nèi)都伴隨有浪漫、精確以及概括三個階段。

最后的兩個周期稱為“特定的自我超越”以及“平和”，這反映了人格在很大程度上包含了構(gòu)成它的全部關(guān)系。懷特海指出，青年人“特別容易受到那種關(guān)于‘平和’的幻象的影響，那是靈魂諸活動的和諧，自有著超越任何個人滿足的理想目標(biāo)”[9]371。盡管青年也許“易受幻象影響”，獲取它則要花費些時間，這就是為何懷特海看上去強(qiáng)調(diào)中間階段。對于特定人或物的愛使青年超越了當(dāng)下的自我關(guān)注，同時反映了其自我超越過程的開端，懷特海說“個人之愛的這一方面就是為了自私的幸福而執(zhí)意堅持一種條件，這沒有超越人格”[9]373。

對于懷特海而言，個體能夠爭取的終極完滿狀態(tài)反映了沙利文為成熟的適應(yīng)良好的成人所預(yù)想的理想和目標(biāo)。從這一角度，懷特海定義了“平和”并且指出：

“它造成意識興趣更加寬廣的范圍，擴(kuò)大注意的領(lǐng)域。因此平和是最大程度地自我控制――這種程度過大以至于‘自我’消失，興趣轉(zhuǎn)化為比個性更為廣泛的協(xié)調(diào)行為……這是防止狹隘的屏障”[9]368。

通過這些過渡周期發(fā)展出的人格并不是一個物質(zhì)性“自我”，而是一個動態(tài)的“聯(lián)結(jié)”或“樣式”，它不斷地合并經(jīng)驗，同時逐漸地擴(kuò)展其對于構(gòu)成它的關(guān)系性因素的意識覺察和反應(yīng)。對于這一擴(kuò)展有貢獻(xiàn)的不僅有身體機(jī)體的生理成長和個體的人際關(guān)系的成長，而且還包括自我系統(tǒng)的動能。沙利文認(rèn)為這一動能受到安全需要的驅(qū)動，而懷特海通過強(qiáng)調(diào)在既定聯(lián)結(jié)中美學(xué)價值的實現(xiàn)而對此動能進(jìn)行了討論。

到目前為止，關(guān)于人格發(fā)展的討論幾乎全部聚焦于理想狀態(tài)，此狀態(tài)假定每個人都能成為一個健康成熟的成人并能夠?qū)崿F(xiàn)平和的愿景。為了提供一個更為平衡的有關(guān)人的真實發(fā)展方式的描述，有必要對前述內(nèi)容進(jìn)行拓展。而達(dá)到此目的的一種做法就是去檢驗語言在沙利文和懷特海思想中的作用，而這一做法這也將有助于理解被阻滯的發(fā)展的這一話題。

三、關(guān)于語言的作用

除了列出其理論中人格發(fā)展的各個階段，沙利文同樣提到了人類感知和評估他們的經(jīng)驗的三種“思維”模式。沙利文給出了這三種模式的希臘文中對應(yīng)名稱的詞形變化，這有助于理解這三種模式。三種模式分別是：原型態(tài)，字面而言是處于第一位的意思；偶合態(tài)，表示一種并排的順序或安排；綜合模式，表示按順序放在一起。

原型模式描述的是嬰兒首次遇到隨機(jī)的模糊刺激，它不連貫而且沒有邏輯或者理智。嬰兒以一系列互不相連的瞬時狀態(tài)的方式攝入世界，在這些狀態(tài)中沒有自我與他人或者自我與世界的直接區(qū)別。

偶合模式使得兒童能夠構(gòu)造一些聯(lián)結(jié)，但是這些聯(lián)結(jié)通常是無序的并且缺少任何的邏輯基礎(chǔ)。“在此之后所以因此之故”的推理代表著一種偶合態(tài)推理模式，同樣，游戲“躲貓貓”背后的滑稽元素，就是利用了在這個階段兒童缺少那種皮亞杰稱為“客體永久性的概念”這一特點。

綜合模式使兒童能夠開始對世界以及構(gòu)成世界的關(guān)系形成現(xiàn)實的理解。盡管每個對應(yīng)模式都傾向于支配兒童發(fā)展的順序性階段，但是無論從哪方面講他們之間并不相互排斥。在后繼的發(fā)展階段中，思維的兩個原始模式可能會再次出現(xiàn)，并且影響個體在壓力、疲乏、精神疾病或者夢境時期的推理過程。

沙利文認(rèn)為，語言對于理解這三種思維模式是如何工作的有著至關(guān)重要的作用。在他的作品中，“語言”這一詞匯用來表達(dá)社會化過程所必需的一系列的符號生成活動。沙利文指出，對于語言的掌握使得兒童可以對一個健康的自我概念內(nèi)的各種相互沖突的人格化身進(jìn)行融合[2]172-189。

除了具有交流的作用，語言也可以起到防御的作用。隨著兒童不受約束的好奇心開始接觸世界，焦慮的來源威脅著要對這種好奇心進(jìn)行縮減。根據(jù)沙利文的觀點，語言通過隱瞞和扭曲對于現(xiàn)實的感知而將焦慮盡可能地最小化，由此保護(hù)了自我系統(tǒng)。兒童能夠迅速習(xí)得何時和怎樣使用這一防御姿態(tài)。

在描述一個在經(jīng)驗的綜合模式中運轉(zhuǎn)的過程時，沙利文對于這種人際現(xiàn)象作了討論。被他稱為“一致性確認(rèn)”的這個過程，使個體能夠通過別人的一致看法而證實其觀點，進(jìn)而支持他們的感覺、感知或者關(guān)系。在相對無焦慮的人際背景中，“健康”個體能夠用一種與事物的模式相一致的方式表達(dá)自己。而在焦慮水平較高的環(huán)境中（這種焦慮可能來自當(dāng)前環(huán)境也可能來自這種環(huán)境所喚起的痛苦記憶），一些人發(fā)現(xiàn)很有必要進(jìn)入沙利文稱為“偶合態(tài)扭曲”的狀態(tài)中，在此狀態(tài)中，自我系統(tǒng)對現(xiàn)實進(jìn)行某種程度的扭曲從而抵消焦慮。臨床現(xiàn)象“移情”代表了偶合態(tài)扭曲的一個情形，以至于病人傾向于將治療師視為他們記憶中的人。

個體對于綜合模式的正當(dāng)使用可以顯著提高其溝通的有效性并能提升人際關(guān)系，而偶合態(tài)扭曲導(dǎo)致個體誤解經(jīng)驗的真正本質(zhì)，并能妨礙健康的生活。因此在沙利文看來，精神病治療的主要目的之一就是找出并清除這種偶合態(tài)扭曲。

同樣，對于懷特海而言，語言對于理解人類經(jīng)驗起著決定性的作用。他將語言視為“表達(dá)的系統(tǒng)化”，并宣稱“毫無疑問，在所有表達(dá)思想的方式中語言是最重要的”[7]48。盡管他沒有具體地談到經(jīng)驗的原型、偶合以及綜合模式，但在其關(guān)于智力過程的第一周期的敘述中反映出了相同的順序模式，這一周期包括了“從獲得知覺能力到習(xí)得語言，從習(xí)得語言到分類思想以及敏銳的知覺”[8]31。

懷特海對于語言的本質(zhì)和功能的探索，開始于他的《思維方式》中名為《創(chuàng)造性靈感》的講演的核心內(nèi)容以及構(gòu)成其作品《符號主義》的幾篇講稿。與其存在論關(guān)注點相一致，懷特海在前面的講稿中將語言的功能描述為個體過去和現(xiàn)在的聯(lián)結(jié)。語言對經(jīng)驗之流的片段進(jìn)行組織并使其能夠被理解。懷特海將對語言的掌握視為自我身份和理解的關(guān)鍵元素，他寫道：“《圣經(jīng)》第六日的記錄應(yīng)該這樣寫：上帝給人以語言，他們便成了靈魂。”[7]57

因為語言在調(diào)節(jié)人際表達(dá)形式時具有社交功能，所以對于沙利文和懷特海而言，語言所扮演的角色是精確的。從心理學(xué)的視角而言，個體越充分地表達(dá)和理解塑造人際話語的操作性因素，個體越有可能意識到構(gòu)成人格母體的因果維度。正如對于事物的命名代表著兒童的首次歸類行為和在社會習(xí)俗下的分享能力一樣，對于塑造個體經(jīng)驗的因素的命名是邁向理解這些因素是如何影響個體思想和行為的第一步。通過闡釋在個體人格發(fā)展過程中語言的重要性，沙利文和懷特海不僅表明了他們在多大程度上抓住了這一重要心理治療學(xué)洞見，同時也闡釋了他們?nèi)绾螌⑦@一見解融入他們關(guān)于人的動態(tài)性觀點中。

四、關(guān)于治療實踐

在《精神治療訪談》[5]19-25中，沙利文列出了他認(rèn)為的精神治療的四個階段：開端、勘察、詳細(xì)詢問以及干預(yù)（或終止）。在這四個人際階段中，治療師通過盡可能地了解來訪者的過去以及來訪者與他人的聯(lián)系模式從而進(jìn)入來訪者的世界。基于在咨詢中獲得的語言或者非語言信息，咨詢師必須不斷地測試各種各樣的關(guān)于訪客癥狀的真正本質(zhì)，才能幫助病人更好地適應(yīng)他或她的世界。

在懷特海的術(shù)語中，精神治療訪談代表的是治療師的控制性嘗試，治療師通過盡可能地理解來訪者的現(xiàn)實世界從而幫助來訪者。從這一角度，治療師可以與來訪者分享一個替代性主觀目標(biāo)，或者幫助來訪者意識到消極攝入可能是針對病人經(jīng)驗的拒絕性因素。盡管將沙利文和懷特海的觀點完全地對等是不可能的，但我們可以說：因為咨詢師的視野很少被阻礙了病人觀察世界能力的偶合態(tài)扭曲所阻礙，所以懷特海的哲學(xué)和沙利文的心理學(xué)為對抗和治療來訪者焦慮的源頭提供了相同的臨床方法。

篇2

【關(guān)鍵詞】 高血壓急癥； 神經(jīng)內(nèi)分泌； 免疫學(xué)

中圖分類號 R392.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）17-0056-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.17.030

臨床上，高血壓急癥屬于較為常見的內(nèi)科重癥急癥，該疾病發(fā)病率高、病情兇險，致殘率與病死率居高不下，嚴(yán)重威脅患者生命安全與預(yù)后[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌因子、免疫指標(biāo)在高血壓急癥發(fā)病中起到重要作用[2]。為進(jìn)一步探究高血壓急癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)變化，本研究收集了2012年1月-2013年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例高血壓急癥患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2013年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例高血壓急癥患者臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，上述患者均與高血壓防治指南臨床標(biāo)準(zhǔn)相吻合[3]。其中，男38例，女22例，年齡45～78歲，平均（65.9±10.5）歲。高血壓腦病8例，顱內(nèi)出血11例，缺血性腦卒中15例，心肌梗塞5例，急性左心衰6例，急性腎衰竭5例，不穩(wěn)定心絞痛7例，鼻出血3例。選擇同期筆者所在醫(yī)院收治的60例高血壓患者作為參照1組，其中，男35例，女25例，年齡43～75歲，平均（60.5±8.7）歲。選擇同期來筆者所在醫(yī)院進(jìn)行體檢的40例健康人群作為參照2組，其中，男19例，女21例，受試人群年齡48～68歲，平均（55.6±3.2）歲，患者均無嚴(yán)重心肝腎疾病。三組受試人群的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下，采取上述三組患者5 ml靜脈血，在12 h內(nèi)進(jìn)行離心處理，300 r/min。離心10 min后，靜置，選擇上層清液，置于-20 ℃冰箱中保存。通過同位素放射免疫方法測定上述研究對象的血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，通過免疫散射比濁法檢測補(bǔ)體3（C3）水平與免疫球蛋白（Ig）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 三組受試人員Ang-Ⅱ水平比較

高血壓急癥組患者的Ang-Ⅱ水平（45.6±36.5）pg/ml顯著低于參照1組的（91.1±77.9）pg/ml、參照2組的（133.5±111.2）pg/ml，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.0969、5.6922，P

2.2 三組受試人員各項免疫學(xué)指標(biāo)比較

高血壓急癥組患者的IL-6水平、C3水平、Ig水平均顯著低于參照1組、參照2組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

在高血壓急癥發(fā)展過程中，會表現(xiàn)出顯著的神經(jīng)體液因子激活現(xiàn)象。血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）這種神經(jīng)內(nèi)分泌因子在高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中會產(chǎn)生非常重要的影響[4]。西方研究人員指出，Ang-Ⅱ能有效提高心肌收縮力，縮小動脈平滑肌，進(jìn)而興奮中樞神經(jīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)沖動上升[5]。Ang-Ⅱ水平及腎素水平顯著上升，這會導(dǎo)致有機(jī)體血壓水平進(jìn)一步加重。相關(guān)研究證實，Ang-Ⅱ?qū)е卵軗p傷，其在高血壓急癥發(fā)展中起到重要作用[6]。高血壓患者的細(xì)胞免疫指標(biāo)與體液免疫指標(biāo)均存在異常現(xiàn)象。有機(jī)體處于高血壓狀態(tài)，白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平顯著上升，合成增加。與此同時，IL-6水平會進(jìn)一步誘導(dǎo)VSMC水平上升，導(dǎo)致患者血壓水平進(jìn)一步上升。高血壓患者的免疫球蛋白（Ig）水平顯著上升，在機(jī)體血壓上升的狀態(tài)下，會出現(xiàn)免疫功能紊亂現(xiàn)象與血管損傷癥狀，這會進(jìn)一步加重高血壓疾病發(fā)展。B淋巴細(xì)胞在高血壓患者身上呈現(xiàn)異常活化狀態(tài)，該細(xì)胞能生成免疫球蛋白復(fù)合物，進(jìn)一步損害血管屏障功能與血管完整性。釋放的神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)、細(xì)胞因子，會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞增生或血管收縮。Ang-Ⅱ的快速激活，會進(jìn)一步導(dǎo)致IL-6等炎性細(xì)胞因子水平上升。Ang-Ⅱ與IL-6相互影響，共同促進(jìn)血壓上升。高血壓急癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌因子、免疫指標(biāo)相互之間存在密切聯(lián)系。簡言之，免疫系統(tǒng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂共同促進(jìn)了高血壓急癥的形成與發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)分泌因子、免疫指標(biāo)在高血壓急癥發(fā)病中起著重要作用。

綜上所述，高血壓急癥患者自身神經(jīng)內(nèi)分泌因子、免疫指標(biāo)均處于紊亂、激活狀態(tài)，兩者互相調(diào)節(jié)、共同作用，促進(jìn)了高血壓向高血壓急癥的病理發(fā)展，這將成為高血壓急癥預(yù)防與治療的新方向。

參考文獻(xiàn)

[1]周全，魏宗德.原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓與細(xì)胞因子的相關(guān)性[J].臨床心血管病雜志，2005，21（9）：519-521.

[2]王文清，李玲，徐麗梅，等.原發(fā)性高血壓患者體液免疫水平的變化及影響因素[J].心臟雜志，2007，19（3）：320-322.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010）[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-708.

[4]黃巧娟，黃於娟，朱繼金.降壓治療對高血壓急癥患者血漿BNP與AngⅡ濃度的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（3）：353-354.

篇3

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)環(huán)境 身份認(rèn)同 人機(jī)對話

一、引言

從20世紀(jì)90年代起，以計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為核心的現(xiàn)代信息技術(shù)在中國開始迅猛發(fā)展。2004年教育部頒布《大學(xué)英語課程教學(xué)要求（試行）》，使得網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)成為大學(xué)英語教學(xué)改革的目標(biāo)與方向。相對于課堂學(xué)習(xí)而言，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)是一種基于資源的學(xué)習(xí)[1]。這要求學(xué)習(xí)者對自己的需求和學(xué)習(xí)目的要有非常明確的認(rèn)識，對自己在網(wǎng)絡(luò)中的身份要有清晰的認(rèn)定。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)缺乏課堂和教師對學(xué)生的影響，很容易導(dǎo)致學(xué)生身份認(rèn)同的迷失，具體表現(xiàn)為：學(xué)習(xí)者面對虛擬的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境迷失自我，被動地在各種社會角色中穿梭。因此，學(xué)習(xí)者在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境中尋找身份認(rèn)同感，成為網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的一個重要方面。

學(xué)習(xí)者的“身份/認(rèn)同（identity）”是二語習(xí)得社會心理研究的重要課題。社會文化學(xué)派的代表人物之一是加拿大語言教育學(xué)者Bonny Norton，她使用“投資”（ investment） 的概念來分析認(rèn)同與二語習(xí)得之間的關(guān)系，認(rèn)為語言學(xué)習(xí)是對理想認(rèn)同建構(gòu)的一種“投資”，與學(xué)習(xí)者對“收益”的預(yù)期有關(guān)。

二、網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下外語學(xué)習(xí)者的身份認(rèn)同觀

筆者對使用《新時代交互英語視聽說（網(wǎng)絡(luò)版）》教材的學(xué)生進(jìn)行了跟蹤觀察和個別訪談，試圖了解他們在這種虛擬的“人機(jī)對話”網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)模式中，如何實現(xiàn)自我定位，尋找認(rèn)同感，并嘗試以語言學(xué)家Norton的身份認(rèn)同觀分析網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下外語學(xué)習(xí)者的身份認(rèn)同觀。

1. 在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，學(xué)習(xí)者的性格角色得以創(chuàng)建

在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中，“人機(jī)對話”的虛擬溝通讓學(xué)習(xí)者擁有兩個自我，即現(xiàn)實生活中的“我”和網(wǎng)絡(luò)虛擬空間中的“我”。學(xué)生A在現(xiàn)實生活中比較害羞、沉默寡言、不善言辭，這對于英語學(xué)習(xí)是不利因素，但到了網(wǎng)絡(luò)虛擬空間中，面對網(wǎng)絡(luò)中虛擬的“人”，學(xué)生A開始重建自己的性格，變得滔滔不絕，愛開玩笑，容易接納別人。顯然，當(dāng)在現(xiàn)實生活中的英語“投資”沒有“回報”時，學(xué)生A選擇了在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中“投資”英語學(xué)習(xí)。正如學(xué)生A所說：“我不喜歡現(xiàn)實中的‘我’，我正在試著改變自己”。久而久之，在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)習(xí)者的性格角色得到重建，朝著對英語學(xué)習(xí)有利的方向發(fā)展了。

2. 在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，學(xué)習(xí)者的社會角色得以重建

網(wǎng)絡(luò)不僅為學(xué)習(xí)者使用外語進(jìn)行溝通提供了平臺，而且促成了學(xué)習(xí)者多重社會角色的生成。“‘人機(jī)對話’時我把‘機(jī)’想象成‘人’”，學(xué)生B這樣描述自己在進(jìn)行“人機(jī)對話”時的學(xué)習(xí)策略。在網(wǎng)絡(luò)虛擬的空間里，學(xué)生B儀式化地扮演某類社會角色，在與網(wǎng)絡(luò)中的“人”對話過程中，她不僅是信息的傳遞者，也是社會角色的扮演者。她不斷重新設(shè)計自我，呈現(xiàn)自我并重新建構(gòu)自我，維持或變更她被給定的社會角色或身份認(rèn)同，在主動重現(xiàn)或重置身份認(rèn)同的過程中，提高英語學(xué)習(xí)水平。

3. 在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，學(xué)習(xí)者的主體性得以張揚(yáng)

在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)者的主體性和創(chuàng)造性體現(xiàn)在他對現(xiàn)有話語和語義呈現(xiàn)模式的改造性使用。學(xué)生C說：“在進(jìn)行‘人機(jī)對話’時，我總是嘗試使用一些我剛學(xué)到的詞匯、短語和句型，有些單詞學(xué)過就忘了，或者變得記憶模糊了，但當(dāng)我努力去用它的時候，這些詞又變得清晰起來。”顯然，在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中，學(xué)生C成為了英語語言的主宰者，他的主體性得以張揚(yáng)，這也有利于增強(qiáng)學(xué)習(xí)者對英語語言的模糊容忍度，減少英語學(xué)習(xí)過程中的焦慮狀態(tài)。

三、結(jié)語：網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)有助于建構(gòu)“第三種地方”的身份認(rèn)同

外語學(xué)習(xí)者的身份認(rèn)同建構(gòu)是在語言的使用過程中逐漸建夠起來的。即便是學(xué)習(xí)者只將英語作為“基本技能”和“工具”，在外語學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)習(xí)者都會不可避免的建構(gòu)新的認(rèn)同，比如“具有競爭力的求職者”“能言善辯外交家”“性格外向的主持人”等等。網(wǎng)絡(luò)、電視、報紙等各種多媒體手段高度發(fā)達(dá)的信息時代為在外語情境下的學(xué)習(xí)者提供了“大劑量”目的語學(xué)習(xí)情境建構(gòu)的可能性，學(xué)習(xí)者“高動機(jī)、高情感”的“投資”有助于獲得高“收益”。

網(wǎng)絡(luò) “人機(jī)對話”有助于英語學(xué)習(xí)者建構(gòu)自己的身份認(rèn)同，通過“投資”獲得“收益”，最終提高自己的英語水平。值得指出的是，二語習(xí)得的結(jié)果并非完全是學(xué)習(xí)者被目的語的文化同化，學(xué)習(xí)者的取向不同于經(jīng)典的雙語認(rèn)同類型（ Lambert， 1974） ， 既不是“削減性”（subtractive bilingualism）的目的語認(rèn)同取代母語認(rèn)同， 也不是“附加性”（additive bilingualism）的保持兩種語言文化認(rèn)同，而可能是建立一種跨文化的處境，即“第三種地方/中間地帶”（the third place），最終產(chǎn)生“生產(chǎn)性”的“1+1>2”的學(xué)習(xí)效果。人機(jī)對話的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)模式就是在建立這種“第三種地方/中間地帶”，學(xué)習(xí)者在建構(gòu)身份認(rèn)同的過程中，兩種語言共同發(fā)展，對兩種文化的理解相互促進(jìn)和深化， 最終學(xué)習(xí)者整體的認(rèn)知、情感、行動能力得以提高[3]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Norton，B. Identity and Language Learning： Gender， Ethnicity and Educational Change [M]. Harlow， England： Pearson Education， 2000.

[2]顧曰國. 網(wǎng)絡(luò)教育的基本理念、現(xiàn)存問題及發(fā)展方向研究報告 [J]. 外國語言學(xué)及應(yīng)用語言學(xué)研究， 2004 （9）.

篇4

關(guān)鍵詞作案司法精神醫(yī)學(xué)鑒定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.036

資料與方法

我院2007年共受理司法精神醫(yī)學(xué)鑒定刑事案例421例,其中在歸案后曾有過否認(rèn)作案的共39例。39例中男32例,女7例;平均年齡30.5±10.0歲;文化程度中學(xué)19例,小學(xué)15例,文盲5例;已婚20例,未婚16例,離喪3例;農(nóng)民21例,工人及無業(yè)者各5例,經(jīng)商4例,學(xué)生、教師、士兵及干部各1例。

方法:根據(jù)案卷資料及鑒定檢查所見,統(tǒng)計入組者的犯罪類型,否認(rèn)案件的時間,鑒定的醫(yī)學(xué)診斷,以及責(zé)任能力評定,并分析其否作案的可能原因。

結(jié)果

犯罪類型:兇殺14例,傷害6例,搶劫、盜竊、詐騙、受賄8例,、容留或強(qiáng)迫婦女7例,販毒、妨害公務(wù)各2例。

否認(rèn)案件的時間:歸案時承認(rèn),司法鑒定檢查時否認(rèn)26例;歸案時否認(rèn),司法鑒定檢查時承認(rèn)1例;歸案時否認(rèn),司法鑒定檢查時也否認(rèn)12例。

醫(yī)學(xué)診斷:依據(jù)CCMD-3標(biāo)準(zhǔn),診斷精神分裂癥17例,精神發(fā)育遲滯3例,腦外傷所致人格改變、癲癇所致人格改變、人格障礙2例,品行障礙1例,拘禁性精神障礙2例,無精神病9例,詐精神病1例。

責(zé)任能力評定:評定為完全責(zé)任能力者17例,限定責(zé)任能力者12例,無責(zé)任能力者9例。因被鑒定人為疑犯而未評定責(zé)任能力者1例。

否認(rèn)案件的可能原因:屬自我保護(hù)性質(zhì),對案件采取否認(rèn),或避重就輕,或?qū)⒇?zé)任推卸給別人及受害者有22例,主要見于無精神病者及各類人格障礙和人格改變者。司法鑒定檢查時處于精神病發(fā)病期,精神狀態(tài)明顯紊亂而否認(rèn)作案13例,主要見于精神分裂癥。司法鑒定檢查時處于患病期,因受妄想等癥狀影響而否認(rèn)作案2例,主要見于精神分裂癥。因出現(xiàn)拘禁性精神障礙而否認(rèn)作案2例。

討論

本資料表明,對作案行為采取否認(rèn)態(tài)度的被鑒定人具有一些顯著的特點:①否認(rèn)作案的時間:本組有2/3的被鑒定人在歸案時都承認(rèn)作案事實,但隨著時間的推移,在復(fù)審或鑒定檢查時才原來的口供。事實上,不管被鑒定人處于何種精神狀態(tài),通常在歸案后不久,其所交代的作案過程是比較可信的。②否認(rèn)作案者的醫(yī)學(xué)診斷:由于司法精神醫(yī)學(xué)鑒定中以診斷精神分裂癥為最多見,故否認(rèn)作案者也以精神分裂癥者為多,本組共占43.6%。但本組案例中無精神病及詐病者高達(dá)25.6%,是一個值得注意的現(xiàn)象。本院同期所有司法精神醫(yī)學(xué)鑒定案例中無精神病僅占6.7%。③否認(rèn)作案的原因分析:除非否認(rèn)作案的違法者自己最終坦白交代,否則肯定地分析其否認(rèn)作案的確切原因有時是困難的,但通過分析案情特點、被鑒定人的精神狀況和醫(yī)學(xué)診斷,以及被鑒定人的犯罪心理等方面資料,大多數(shù)情況下還是可以推測出其可能的原因的。本組資料表明,否認(rèn)作案者大多數(shù)(56.4%)是屬于自我保護(hù)手段,他們或采取斷然否認(rèn)的方式,或采取避重就輕的方式,或?qū)⒇?zé)任推卸給別人,或?qū)⒆约河芍鞣竿菩稙閺姆讣安恢槎袭?dāng)受騙者,但他們無一例外都對作案行為記憶清楚,且多數(shù)為無精神病者或詐病者。其次是各種人格障礙和人格改變者,只有少數(shù)(本組中有5例)是精神病患者,但這少數(shù)具有自我保護(hù)能力而確實有病的作案者病情常較輕。否認(rèn)作案行為者的第二位(33.3%)原因是被鑒定人處于疾病的發(fā)病期,多見于精神分裂癥,由于處于精神紊亂之中,對檢查不配合,其否認(rèn)的原因既可能是心理防御機(jī)制,也可能是純粹的精神錯亂,與正常人的有意否認(rèn)作案存在明顯區(qū)別。僅有2例因存在明顯的妄想,將作案的性質(zhì)進(jìn)行病理性的解釋,從而將作案的責(zé)任推卸給對方,自己則變成受害者。

掌握上述特點,有利于及時識破否認(rèn)作案行為的被鑒定人的實質(zhì),作出正確的司法精神醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論,為司法機(jī)關(guān)辦案提供準(zhǔn)確的證據(jù)。

篇5

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌；下肢；深靜脈血栓形成；護(hù)理分析

宮頸癌手術(shù)是一類常見的婦科手術(shù)， 術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的可能性較大， 特別是隨著近年來全身麻醉術(shù)的普遍應(yīng)用， 宮頸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的趨勢不斷加強(qiáng)[1]。所以， 正確及時的護(hù)理和治療則顯得至關(guān)重要。本院就宮頸癌手術(shù)患者預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理這個課題展開研究探討， 取得了令人滿意的成果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 抽取在2010年1月～2013年12月本院收治的90例宮頸癌手術(shù)患者， 隨機(jī)分成研究組和對照組， 每組45例， 研究組患者年齡20～74歲， 平均年齡（56.0±3.3）歲， 體質(zhì)量46～70 kg， 平均體質(zhì)量65 kg。對照組患者年齡19～75歲， 平均年齡（57.0±2.9）歲， 體質(zhì)量45～69 kg， 平均體質(zhì)量66 kg。兩組患者在年齡、體質(zhì)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組采用常規(guī)化的生活護(hù)理， 包括幫助患者翻身叩背、處理口腔衛(wèi)生、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等。

研究組在此基礎(chǔ)上增加預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施。主要包括：①中西藥結(jié)合干預(yù)：在手術(shù)進(jìn)行的當(dāng)天應(yīng)用川芎嗪：5%GS 500 ml+160 mg川芎嗪靜脈滴注， 1次/d。低分子肝素：速碧林， 體質(zhì)量為60 kg的患者使用0.6 ml， 腹壁皮下脂肪層注射， 每12小時1次， 連續(xù)使用3 d[2]。②促進(jìn)血液循環(huán)：手術(shù)后將腿抬高大約20～30°， 多做膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運動， 根據(jù)患者的實際病情可以考慮在術(shù)后第2天幫助患者下床活動。對于年老的患者， 由于是患有高血脂和靜脈曲張的患者， 身體免疫機(jī)制下降， 可以采用彈力襪促進(jìn)患者的靜脈回流， 大約使用1～2周。③防止血液高凝狀態(tài)：及時補(bǔ)充血容量， 手術(shù)后禁食期間每天的補(bǔ)液量不得少于2500 ml， 要盡量避免下肢輸液， 不能在下肢同一部位反復(fù)的穿刺， 盡量不輸庫存內(nèi)的血液。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

研究組1例發(fā)生深靜脈血栓， 占2.22%， 對照組8例發(fā)生深靜脈血栓形成， 占17.78%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 兩組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成情況（n， %）

組別 例數(shù) 發(fā)生血栓 發(fā)生率

研究組 45 1 2.22

對照組 45 8 17.78

P

注：兩組比較， P

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床上一種比較常見的由于血液在深靜脈處凝結(jié)， 阻塞管腔， 使得靜脈回流受到阻礙， 進(jìn)而引起血栓后綜合征和肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果得不到有效的治療， 會造成患者肢體局部甚至是全部功能喪失從而導(dǎo)致殘疾， 嚴(yán)重影響了患者的身心健康和正常的生活[3]。本院在這項研究中發(fā)現(xiàn)， 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生與血液處于高凝狀態(tài)、血液凝固性增高以及患者有不同程度的發(fā)熱癥狀有關(guān)。本院90例患者中有9例患者發(fā)生血栓， 其中有7例血小板高于正常水平， 有8例患者長期使用止血藥， 導(dǎo)致凝血機(jī)制異常， 9例患者均有不同程度的發(fā)熱癥。本院對此進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施， 使用低分子肝素的優(yōu)勢在于抑制血小板的功能比較弱， 微血管通透性增加不明顯， 而且出血的副作用小， 半衰期時間較長。川芎嗪是一類中藥， 功效在于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞， 改善血管舒縮功能， 降低血液的粘稠度， 改善血液的流變學(xué)特性[4]。

綜上所述， 在基礎(chǔ)護(hù)理之上， 加上川芎嗪和低分子肝素中西藥結(jié)合等護(hù)理措施， 有效預(yù)防了下肢深靜脈血栓的形成， 提高了療效， 值得在臨床上推廣運用。

參考文獻(xiàn)

[1] 季紅薇， 王向云， 徐慶娜. 婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓7例分析. 中國醫(yī)師雜志， 2009， 11（11）：1489-1490.

[2] 陳志龍， 鄧強(qiáng)， 張彥軍.消腫止痛合劑預(yù)防骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察.甘肅中醫(yī)， 2009， 22（12）：28-30.

[3] 張國鳳， 陳月芳， 戴亞萍.婦科腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成13例護(hù)理體會.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2007， 14（4）：71-72.

篇6

關(guān)鍵詞：高血壓；原發(fā)性；血壓晨峰；自主神經(jīng)；心率變異性；相關(guān)性

目前認(rèn)為血壓晨峰（morning blood pressure surge，MBPS）增高和自主神經(jīng)功能損害均是原發(fā)性高血壓（以下簡稱高血壓，essential hypertension，EH）患者發(fā)生發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[1，2]， 但兩者之間的關(guān)系目前尚未完全明了，有必要進(jìn)行探討。由于心率變異性（heart rate variability，HRV）是目前評價自主神經(jīng)功能損害程度的重要指標(biāo)[3]，檢測EH患者的MBPS值與HRV時域分析指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，可以反映EH患者M(jìn)BPS與自主神經(jīng)功能損害的關(guān)系，本研究旨在探討EH患者M(jìn)BPS與自主神經(jīng)功能損害的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年本縣高血壓普查中確診為原發(fā)性高血壓的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合2005年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②合并冠心病、心肌病、糖尿病、支氣管哮喘、慢性腎臟疾病者。共納入120例患者，其中男72例，女38例；年齡42～74歲，平均（53.67±13.28）歲；平均血壓（SBP/DBP）154.17±19.34/101.81±12.33mmHg。

1.2方法

1.2.1 MBPS檢測 應(yīng)用MOBIL-O-GRAPH 動態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國IEM公司產(chǎn)品）進(jìn)行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，以收縮壓（SBP）確定MBPS。計算公式：MBPS值=醒后2h內(nèi)的SBP平均值-夜間SBP最低值及其前后共3次SBP平均值[5]。

1.2.2 HRV時域分析指標(biāo)檢測 應(yīng)用TLC5000動態(tài)心電圖儀（秦皇島康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司產(chǎn)品）進(jìn)行24hHolter記錄，經(jīng)計算機(jī)處理計算以下HRV時域分析指標(biāo)：SDNN（24h內(nèi)全部正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，單位ms，主要反映交感和迷走神經(jīng)總的活性變化）、SDANN（24h內(nèi)連續(xù)每5minRR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，單位ms，主要反映交感神經(jīng)張力的變化）、rMSSD（24h內(nèi)相鄰正常心搏RR間期差值的均方根，單位ms，主要反映迷走神經(jīng)張力變化）。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析方法 計量資料用 x±s 表示；相關(guān)性分析：以MBPS值為自變量、HRV時域分析指標(biāo)為因變量進(jìn)行直線相關(guān)與回歸分析，計算相關(guān)系數(shù)和回歸方程，相關(guān)系數(shù)的顯著性檢驗采取t 檢驗，P

2結(jié)果

2.1 MBPS及各項HRV時域分析指標(biāo)檢測結(jié)果 各項檢測指標(biāo)范圍及均值（ ±s）分別為：MBPS 9.67～62.33（38.84±16.84）mmHg，SDNN 41.04～129.83（76.19±22.87）ms，SDANN 34.72～109.43（60.30±14.85）ms，rMSSD 8.13～31.42（16.99±8.55）ms。

2.2 MBPS與SDNN、SDANN、rMSSD的相關(guān)性分析 EH患者的MBPS值與各項HRV時域分析之間均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)有高度顯著性（均P

3討論

EH患者M(jìn)BPS增大、HRV降低（提示自主神經(jīng)功能損害）均可使EH患者發(fā)生心血管事件和心源性猝死的風(fēng)險明顯加大，明確EH患者M(jìn)BPS值與HRV時域分析指標(biāo)之間的相互關(guān)系將有助于對EH發(fā)生心血管事件和心源性猝死進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測和風(fēng)險控制，為臨床決策和防治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，隨著MBPS的增大，HRV逐步減低，MBPS與EH患者的各項HRV時域分析指標(biāo)均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明EH患者隨著MBPS值增大，其自主神經(jīng)功能損害程度將進(jìn)一步加重；MBPS增大、HRV降低將會加大EH患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險，所以對EH的降壓治療不僅要使患者的血壓水平達(dá)標(biāo)，還要注意控制其MBPS值，改善其自主神經(jīng)功能。

目前有關(guān)EH患者M(jìn)BPS與HRV相互關(guān)系的研究尚不夠深入，需要進(jìn)一步探討。作者認(rèn)為：隨著EH病程的延長尤其是MBPS值的不斷增大，可能導(dǎo)致壓力感受器受損不斷加重，敏感性不斷降低，從而對自主神經(jīng)的支配進(jìn)一步失衡，尤其是迷走神經(jīng)張力顯著下降，加上腎素-血管緊張素系統(tǒng)的過度激活導(dǎo)致血漿單胺類遞質(zhì)和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平明顯升高而直接抑制壓力感受器敏感性以及外周副交感神經(jīng)和心臟副交感神經(jīng)中樞，從而使各項HRV時域分析指標(biāo)降低[6，7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋越紅，李建英，黃國秀.老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與心血管危險因素相關(guān)性研究[J].臨床心血管病雜志，2008，24（5）：366-368.

[2]周渝，曹凌云，魯志剛，等.心率變異性的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（2）：154-156.

[3]王永記，孔晶，劉國玲，等.心率變異性的研究及其在原發(fā)性高血壓中的應(yīng)用[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2011，25（1）：54-56.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：4.

[5] Li Y， Thijs L， Hansen TW， et al. Prognostic in value of the moring blood pressure surge in 5645 subjects form 8 populations[J]Hypertension，2010，55（4）：1040-1048.

篇7

[關(guān)鍵詞] 同型半胱氨酸；相關(guān)因素；Logistic回歸；精神病

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0008-04

目前多數(shù)研究認(rèn)為血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）和高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）不僅與精神分裂癥（schizophrenia，Sch）、阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）及抑郁癥（major depressive disorder，MDD）等精神疾病相關(guān)，同時也是冠心病、腦卒中等血管性疾病的危險因素[1-4]。老年期精神病患者常同時合并這些軀體疾病，因此伴有HHcy的老年期精神病患者可能存在復(fù)雜的相關(guān)疾病診斷，目前國內(nèi)外對此研究極少。本文通過調(diào)查老年期重性精神病患者血清Hcy水平，探討HHcy的臨床意義，即可能與HHcy相關(guān)的疾病診斷，為臨床的診斷、鑒別診斷及治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為2011年6月～2013年3月在我院老年精神科就診的老年期精神病患者，采用隨機(jī)抽樣。參照上述已知的HHcy相關(guān)性疾病，我們將調(diào)查5種常見精神病：Sch、AD、VD、MDD和雙相障礙（bipolar disorder，BPD），被調(diào)查的軀體疾病擴(kuò)展為5種：高血壓病、2型糖尿病、冠心病、缺血性卒中（包括短暫腦缺血發(fā)作）和高脂血癥。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，性別不限；（2）被診斷為上述任何精神疾病者，并符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》中相關(guān)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未治療或入組前已停服抗精神病藥物3個月以上；（3）能配合完成所需調(diào)查資料收集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能影響Hcy代謝的軀體合并癥：貧血、甲狀腺功能減退、肝腎功能異常等；②過去兩周內(nèi)使用能影響Hcy代謝的物質(zhì)史，如：高蛋氨酸飲食者、煙酒、咖啡、利尿劑、抗癲癇藥、氨甲蝶呤、左旋多巴、雌激素和青霉胺等；過去3個月內(nèi)使用維生素補(bǔ)充制劑史。

所有研究對象都確認(rèn)祖籍是福州地區(qū)的常住漢族居民，對調(diào)查知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查問卷 患者資料由家屬或從住院病歷獲取，包括性別、年齡、既往和目前的精神疾病和軀體疾病診斷、煙酒咖啡嗜好、維生素補(bǔ)充制劑、左旋多巴、利尿劑、抗癲癇藥物等應(yīng)用、血清葉酸和維生素B12水平；對心功能不全或心絞痛病史或心電圖有ST-T異常者，進(jìn)一步查心臟彩超或外院行冠脈影像學(xué)檢查。

1.2.2 軀體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病：非同日血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 Pa），或已確診、服藥治療中。冠心病：心肌梗死病史；或經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)史；或典型癥狀+冠狀動脈CT或造影狹窄程度>50%；或心電圖示ST-T動態(tài)演變；或超聲心動圖見缺血區(qū)室壁運動異常。缺血性卒中：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)腦CT或MRI證實。高脂血癥：血清膽固醇≥6.22 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.26 mmol/L和（或）高密度脂蛋白≤1.04 mmol/L和（或）低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L。2型糖尿病：糖尿病癥狀加空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，需重復(fù)一次；或已確診、服藥治療中。

1.2.3 實驗室檢查 抽取早上空腹外周靜脈血，除血常規(guī)樣本外，2 h內(nèi)以3500 r/min離心10 min后分離血清，用于檢測生化全套（OLYMPUS_AU2700全自動生化分析儀及配套試劑），血清Hcy、葉酸和VitB12濃度由ROCHE HITACHI Cobas 601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，所用試劑和質(zhì)控品由ROCHE HITACHI公司提供，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化要求進(jìn)行操作。正常參考值：Hcy：（5～15） μmol/L，葉酸≥10.40 nmol/L，VitB12≥156.00 pmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件作統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及其四分位數(shù)M（Q1，Q3）表示，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，Logistic回歸分別在單因素和多因素（Enter法）條件下檢驗影響HHcy的因素，計算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）。統(tǒng)計檢驗水準(zhǔn)采用α=0.05，P

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

共入組合格病例583例，男235例（40.3%），年齡60～91歲、中位數(shù)69（64，75）歲，血清Hcy濃度（3.63～50.00） μmol/L、中位數(shù)15.50（12.01，20.76）μmol/L，診斷HHcy 322例（55.2%）。其中：診斷Sch、VD、MDD、BPD和AD分別為301、179、47、28和57例，包括Sch合并AD 4例、Sch合并VD 8例、混合型癡呆17例（見圖1）；平均年齡分別為（66.7±5.8）歲、（67.5±6.1）歲、（65.5±4.9）歲、（65.1±4.7）歲和（67.7±6.5）歲；病程中位數(shù)分別為31（18，38）年、0.3（1，4.5）年、28（3，39）年、7（1.5，4）年和3（2.5，6）年。5種軀體合并癥分析：75例無軀體合并癥，1個、2個、3個、4個和5個軀體合并癥者分別有123例、191例、143例、30例和10例。

2.2 單因素分析結(jié)果

根據(jù)血清Hcy水平，將研究對象分成HHcy組（Hcy≥15μmol/L）和非HHcy組（Hcy

2.3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

以HHcy為因變量，將單因素分析中有顯著性意義的9個因素為協(xié)變量引入二元Logistic回歸模型（Enter法，賦值見表1）。結(jié)果：修正了性別、年齡、血清低葉酸和低維生素B12因素間交互作用后，與HHcy顯著相關(guān)的疾病診斷只有冠心病（OR=1.645，P=0.014），見表2。

3 討論

血清Hcy是一種含硫的4碳α-氨基酸，是體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物之一， 其水平與不同性別、年齡、地域、種族、飲食、藥物、特殊軀體疾病等諸多因素有關(guān)，而起病年齡、病程、抗精神病藥物可能對它無明顯影響[5，6]。本研究在設(shè)計之初就考慮到這些干擾因素并加以調(diào)整或排除。

HHcy是Sch、MDD、AD和VD等精神疾病的危險因素，因為Hcy參與機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪、DNA代謝及胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成等重要物質(zhì)的甲基化反應(yīng)[7]。HHcy不僅導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)平衡紊亂，而且高水平Hcy所介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用可能干擾神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，從而影響大腦正常功能[8]。與HHcy相關(guān)的腦卒中和冠心病等屬于血管性疾病，其主要病理基礎(chǔ)在于Hcy的血管毒性作用，可能通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響脂質(zhì)代謝、影響凝血機(jī)制、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷徙和增殖，以及促進(jìn)膠原蛋白合成等生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)了動脈粥樣硬化的進(jìn)展[9，10]。還有一些研究認(rèn)為，HHcy與這些疾病的關(guān)聯(lián)性可能在于他們共享了某些易感性基因[11，12]。

Nilsson等[13]曾調(diào)查老年期AD、VD或MDD患者的血清Hcy水平共1060例，并與144例健康老人作對照研究后認(rèn)為，Hcy水平升高與血管性軀體病有關(guān)，而與精神疾病診斷無關(guān)。在調(diào)整了年齡、性別和血清葉酸、VitB12影響后，我們的研究結(jié)果顯示，只有CHD與HHcy有顯著關(guān)聯(lián)性，這支持Nilsson等的觀點。HHcy與本研究的10種疾病均有不同程度的關(guān)聯(lián)性。單因素分析中篩選出有顯著性意義的5種疾病中，血管性相關(guān)疾病占了4種（血管性危險因素同樣是AD的危險因子 [14]），這是否反映出HHcy的血管損傷作用可能強(qiáng)于神經(jīng)毒性作用有待深入研究。但排除了混雜因素后，Logistic回歸提示只有CHD與之有顯著關(guān)聯(lián)性，所以，在伴有HHcy的老年精神病人群中，CHD是一個不容忽視的合并癥。

本研究結(jié)果提示高齡、血清低葉酸、VitB12均與HHcy明顯相關(guān)，也進(jìn)一步支持HHcy與年齡、性別、血清葉酸、VitB12的關(guān)聯(lián)性[15]。女性發(fā)病率顯著低于男性，可能因為雌激素能促進(jìn)Hcy代謝并降低其水平[16]。葉酸和VitB12是影響Hcy代謝活性的重要物質(zhì)，老年精神病患者營養(yǎng)攝入不足且不均衡，血清低葉酸（24.2%）和VitB12（7.2%）較為嚴(yán)重。因此，需要加強(qiáng)該人群飲食管理，必要時可補(bǔ)充口服維生素制劑。

老年期精神病人群常合并復(fù)雜的軀體疾病，但缺少對自身疾病的關(guān)注。所以，本研究臨床意義在于提醒老年精神科醫(yī)師重視對HHcy患者的心血管疾病篩查和防治，促進(jìn)醫(yī)療安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lippi G，Plebani M. Hyperhomocysteinemia in health and disease： where we are now，and where do we go from here？[J]. Clin Chem Lab Med，2012，50（12）：2075-2080.

[2] Herrmann W，Obeid R. Homocysteine：A biomarker in neurodegenerative diseases[J]. Clin Chem Lab Med，2011，49（3）：435-441.

[3] 石義永，余宏，林傳鴻. 同型半胱氨酸與缺血性卒中[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（3）：464-466.

[4] Lim U，Cassano PA. Homocysteine and blood pressure in the 3rd National Health and Nutrition Examination Survey，1988-1994[J]. Am J Epidemiol，2002，156（12）：1105-1113.

[5] Ma YY，Shek CC，Wong MC，et al. Homocysteine level in schizophrenia patients[J]. Aust N Z J Psychiatry，2009，43（8）：760-765.

[6] Kim TH，Moon SW. Serum homocysteine and folate levels in korean schizophrenic patients[J]. Psychiatry Investig，2011，8（2）：134-140.

[7] Scott JM，Weir DG. Folic acid，homocysteine，and one-carbon metabolism：A review of the essential biochemistry[J]. J Cardiovasc Risk，1998，5（4）：223-227.

[8] 張文躍，祁小飛. 同型半胱氨酸代謝失衡與精神分裂癥[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20（3）：185-187.

[9] 鄭永強(qiáng)，鮑玉華，席剛明，等. 腦血管病與血漿同型半胱氨酸水平的關(guān)系研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2010，12（2）：180-181.

[10] 歐陽強(qiáng)，韋英海，陳陽. 高同型半胱氨酸血癥與腦梗死的關(guān)系[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（3）：433-434.

[11] Peerbooms OL，van Os J，Drukker M，et al. Meta-analysis of MTHFR gene variants in schizophrenia，bipolar disorder and unipolar depressive disorder： Evidence for a common genetic vulnerability？[J]. Brain Behav Immun，2011，25（8）：1530-1543.

[12] Bazzaz JT，Shojapoor M，Nazem H，et al. Methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism in diabetes and obesity[J]. Mol Biol Rep，2010，37（1）：105-109.

[13] Nilsson K，Gustafson L，Hultberg B. Plasma homocysteine and vascular disease in elderly patients with mental illness[J]. Clin Chem Lab Med，2008，46（11）：1556-1561.

[14] Kovacic JC，F(xiàn)uster V. Atherosclerotic risk factors，vascular cognitive impairment，and Alzheimer disease[J]. Mt Sinai J Med，2012，79（6）：664-673.

[15] Ganji V，Kafai MR. Demographic，Lifestyle，and Health Characteristics and Serum B Vitamin Status Are Determinants of Plasma Total Homocysteine Concentration in the Post-Folic Acid Fortification Period，1999-2004[J]. J Nutr，2009，139（2）：345-352.

篇8

【關(guān)鍵詞】 ICU ；急性腎衰竭；血液凈化；臨床療效

血液透析（IHD）和連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是目前救治急性腎功能衰竭的有效方法[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展， 血液凈化技術(shù)不僅廣泛應(yīng)用于急性腎衰竭合并心血管功能不全、腦水腫、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重的全身水腫等。而且， 目前臨床已廣泛應(yīng)用于治療膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和急性重癥胰腺炎等危重患者。在ICU發(fā)生的復(fù)雜性急性腎衰竭的患者， 其病情較危重， 單獨使用IHD可能達(dá)不到預(yù)期效果甚至帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥， 目前較多文獻(xiàn)報道CRRT更符合ICU的急性腎衰和并多器官衰竭患者的治療。但CRRT和血液透析具有相似的病死率、存活率、臨床療效， 兩種治療方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。本文對2010年6月至2012年6月南寧市第一人民醫(yī)院ICU病房39例各種原因?qū)е录毙阅I衰竭患者分別采取 IHD與 CRRT治療的資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年6月至2012年6月期間住ICU患者ARF病例39例， 其中男性25例， 女性14例， 年齡22～86歲，平均年齡（63.4±16.1）歲。全部病例均符合ARF標(biāo)準(zhǔn)。其中接受IHD治療者13例， 接受 CRRT治療者 26例。IHD組中病因為嚴(yán)重感染休克4例， 重癥胰腺炎2例， 嚴(yán)重創(chuàng)傷3例， 大手術(shù)2例， 擠壓傷綜合征 2 例。CRRT組中病因為嚴(yán)重感染休克10例， 重癥胰腺炎4例， 嚴(yán)重創(chuàng)傷4例， 大手術(shù)3例， 擠壓傷綜合癥征3 例， 充血性心力衰竭2例。全部患者中 29例伴2個及以上臟器衰竭。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 患者血管通路為股靜脈留置雙腔血透導(dǎo)管24例， 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管15例。IHD組血流量為200～250 ml/ min。無出血傾向者給予普通全身性肝素化抗凝；有出血傾向或血小板減少者均采取行無肝素治療， 用0.9% NaCl 溶液沖洗。采用 FRESENIUS 4008 B血液透析機(jī)于ICU進(jìn)行透析， 使用F6透析器， 膜面積為1.3 m2， 以碳酸氫鹽進(jìn)行透析， 透析治療4 h/次， 首次透析誘導(dǎo)2h， 隔天治療1次。如發(fā)現(xiàn)高鉀血癥則臨時增加透析， 透析液流量為500 ml/min。CRRT組血流量為100-250 ml/min 。采取低分子肝素間隙式給予法抗凝， 肝素用量與間隙時間依據(jù)凝血指標(biāo)、體外循環(huán)情況包括跨膜壓、血液外觀以及靜脈壓等進(jìn)行調(diào)整。有出血傾向或血小板減少者應(yīng)減少肝素的用量， 采取前稀釋法補(bǔ)充置換液。必要時可采取0.9%NaCl溶液沖洗管路。使用 FRESENIUS ADM08/ABM 床邊血液凈化系統(tǒng)， 于 ICU內(nèi)進(jìn)行透析。采取 AV600S或者AN69膜 M60血濾器， 依PORT配方于使用時配制置換液， 視患者凝血情況給予前稀釋 或后稀釋來補(bǔ)充置換液， 置換液流量為1000～3000 ml/h。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥患者加行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（ CVVHD） ， 使用 FRESENIUS 4008S專用超純凈透析液。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組透析治療后的血液生化指標(biāo)變化情況， 同時統(tǒng)計兩組相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組血液生化指標(biāo)采取t檢驗， 并發(fā)癥發(fā)生率采取χ2檢驗， 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計算。

2 結(jié)果

IHD組能比較迅速糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡， 改善氮質(zhì)血癥， 透析前后變化顯著。但透析間期的波動較大， 非透析日時患者病情反復(fù)明顯， 治療過程中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性較差。本組13例患者經(jīng)IHD治療， 死亡7例， 死亡率為53.8%， 并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%。CRRT組治療過程中血流動力學(xué)相對較穩(wěn)定， 雖然各項血生化指標(biāo)改善速度較慢， 但由于其治療時間長， 為重癥患者的營養(yǎng)支持提供治療空間和清除炎癥介子等優(yōu)勢。本組26例患者經(jīng)CRRT治療， 死亡13例， 死亡率分別為50.0%， 并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%。兩組治療前、后血液生化指標(biāo)變化見表1。

3 討論

急性腎衰竭（ARF）是嚴(yán)重威脅危重病患者生命的常見疾病， 流行病學(xué)調(diào)查顯示， ICU中急性腎衰竭的患病率高達(dá)31%[3]， ICU急性腎功能衰竭與普通病房相比， 病因及病情更為復(fù)雜， 全身狀況較為嚴(yán)重， 常有血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 以及合并有其他器官的功能障礙。所以當(dāng)內(nèi)科治療無效而被迫采取腎替代治療時， 其病死率超過50%[4]。本組研究表明， IHD可以快速的糾正水、電解質(zhì)、酸堿度平衡的紊亂， 有效改善氮質(zhì)血癥， 透析后效果顯著， 但透析間期的波動較大， 非透析日時患者病情反復(fù)明顯。CRRT治療各項血生化指標(biāo)改善速度較慢， 但由于其治療時間長， 患者病情可持續(xù)改善， 血流動力學(xué)穩(wěn)定， 能清除中分子物質(zhì)和炎癥介子。所以CRRT更多使用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和不能耐受血液透析治療的MODSD等危重患者， 而血液透析對于有出血傾向和CRRT過程中容易出現(xiàn)血管通路栓塞的患者更有優(yōu)勢。然而許多臨床研究和薈萃分析的結(jié)果顯示， CRRT和血液透析具有相似的臨床療效、生存率和病死率[5]。

伴隨機(jī)械和電子技術(shù)的發(fā)展， 血液凈化技術(shù)也逐漸拓展， 大大的提高了急性腎衰竭的生存率， 但對于ICU急性腎功能衰竭尤其合并多器官功能衰竭， 死亡率仍很高。患者死亡原因與原發(fā)病和其他器官功能衰竭有很大關(guān)系。CRRT在ARF治療中取得較好的腎替代作用。但要提高重癥ARF的生存率還需要對血液凈化技術(shù)進(jìn)行更深入的研究和創(chuàng)新。

參考文獻(xiàn)

[1] 邵詠紅，黃英偉，孔耀中，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性腎功能衰竭的臨床研究.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， 2004， 24（12）：1388-1390.

[2] 戴元元.血液凈化技術(shù)救治急性腎功能衰竭探討.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011，24（1）：148-149.

[3] 趙華，徐文達(dá). 連續(xù)性血液凈化技術(shù)在治療危重病中的體會. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（11）：698.

篇9

【關(guān)鍵詞】肝膽外科手術(shù)；下肢深靜脈血栓形成；危險因素

近年來，隨著肝膽外科手術(shù)技能的高速發(fā)展，手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性日漸降低。但是人們對術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成仍然缺乏足夠的認(rèn)識，不知道這是一種可能危及性命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]。本文就我院在2008年6月至2010年6月期間由于進(jìn)行肝膽外科手術(shù)而并發(fā)下肢深靜脈血栓的48例患者的治療資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

11一般資料選取2008年6月至2010年6月在我院進(jìn)行肝膽外科手術(shù)的患者578例，男346例，女232例，年齡為24～68歲。然后根據(jù)患者是否在術(shù)后并發(fā)DVT分成兩組，血栓組48例，非血栓組530例。血栓組主要的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體不同程度的腫脹以及腓腸肌壓縮，但是下肢深靜脈血栓的確診必須依靠彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。

12研究方法對患者可能存在的危險因素進(jìn)行回顧性分析，如患者的性別、年齡、合并感染、術(shù)后臥床時間、手術(shù)類型、相關(guān)內(nèi)科病史及生活習(xí)性等。

13統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 120統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。對于計量資料的比較采用獨立的樣本進(jìn)行t檢驗，對于計數(shù)資料的比較則采用χ2檢驗，并將單個銀色分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。

2結(jié)果

21兩組患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素比較：經(jīng)過t檢驗及χ2檢驗對兩組患者之間可能存在的危險因素盡享比較分析，發(fā)現(xiàn)冠心病、年齡、高血壓、謝綜合征、合并感染、手術(shù)后的臥床時間、休克在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P005）。詳見表1。

3討論

患者在進(jìn)行肝膽外科手術(shù)之后經(jīng)常合并存在很多種引發(fā)下肢深靜脈血栓形成的危險因素。這些因素可大致分成兩類[35]：①患者在進(jìn)入醫(yī)院接受肝膽外科手術(shù)之前就已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)體狀況或者一些基礎(chǔ)性疾病，比如高血壓、代謝綜合征、糖尿病、高齡、長期臥床等。②患者入院進(jìn)行手術(shù)的原因，比如：感染中毒癥、創(chuàng)傷、休克性病變等。而且，手術(shù)也可以導(dǎo)致血液處于高凝的狀態(tài)，從而誘發(fā)血栓的形成。此外，手術(shù)后使用的止血藥業(yè)可能導(dǎo)致血栓的形成。

本次分析結(jié)果顯示術(shù)后臥床時間以及年齡時導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的獨立預(yù)測危險因素。而休克可使下肢深靜脈血栓的發(fā)生率增加4倍，術(shù)后感染可使其增加3倍。對這些危險因素在臨床上應(yīng)給予高度重視，特別是在多種危險因素同時存在的情況下，應(yīng)該采取積極有效的預(yù)防措施，包括機(jī)械預(yù)防以及藥物預(yù)防，極力防止肝膽外科手術(shù)患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成。

參考文獻(xiàn)

[1]Cook D， Attaia J， Weaver B， et al. Venous throm boembolic disease an observational study in medicalsurgical intensive care unite patients J Crit Care，2000，15：127132.

[2]Dorfel T， Wruck T， Ruckert R， et al Vascular complications in acute pancreatitia assessed by color druplex ultrasonigraphy Pancreas，2000，21（2）：126133.

[3]Gold Laber SZ， Elliott CGAcute pulnlonary embolism： Part II：risk stratification， treatment and prevention Circulation，2003，108（23）：28342838.

篇10

關(guān)鍵詞：ICU；深靜脈血栓；調(diào)查；護(hù)理

隨著ICU臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)率逐年下降，不過，ICU危重癥患者發(fā)生深脈血栓機(jī)率居高不下。這是由于ICU危重癥患者有多種容易引發(fā)深靜脈血栓的危險因素，深靜脈血栓也是造成ICU患者致殘、致死的重要原因[1]。為探討ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的危險因素，降低深靜脈血栓發(fā)生率，本次研究中，隨機(jī)選取2014年1月～2016年1月我院ICU發(fā)生深靜脈血栓的30例患者臨床資料分析，調(diào)查發(fā)生深靜脈血栓的原因，從而提高相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2014年1月～2016年1月我院ICU發(fā)生深靜脈血栓的30例患者臨床資料分析，其中男18例，女12例；年齡28～80歲，平均年齡（59.5±3.8）歲；30例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后，均確診為深靜脈血栓，其中13例累及右下肢，12例累及左下肢，5例累及雙下肢。

1.2方法 我院ICU發(fā)生深靜脈血栓的30例患者臨床資料經(jīng)過問卷調(diào)查對單因素做統(tǒng)計分析，提出相關(guān)護(hù)理對策，對30例患者年齡、性別、機(jī)械通氣時間、靜脈采血次數(shù)、臥床時間及心功能等進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以χ2檢驗計數(shù)資料，以P

2結(jié)果

2.1年齡與深靜脈血栓的關(guān)聯(lián) 本次研究中對30例患者年齡進(jìn)行統(tǒng)計分組，其中≤30歲2例，31～65歲13例，66～80歲15例；對比發(fā)生深靜脈血栓的患者年齡，>65歲老年人發(fā)生深靜脈血栓機(jī)率更高，這是由于老年人群血管已經(jīng)發(fā)生老化，而且血管彈性開展衰弱，再加上血液黏稠度過高，都會使靜脈血液的流速遲緩。

2.2臥床時間和深靜脈血栓的關(guān)聯(lián) 分析30例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者臥床長，肌肉張力開始衰退，降低肌肉的收縮能力，使下肢血管失去原有能力，患者術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓。

根據(jù)以上研究發(fā)現(xiàn)，影響ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的危險因素主要包括患者年齡、臥床時間、靜脈采血次數(shù)、機(jī)械通氣時間、患者心功能情況等，都是引起深靜脈血栓的因素。

3 討論

經(jīng)過對以上危險因素的分析，提出相應(yīng)的護(hù)理對策，護(hù)理人員加強(qiáng)對患者靜脈穿刺的護(hù)理、加強(qiáng)對患者和肢體活動的護(hù)理、機(jī)械預(yù)防護(hù)理及出血預(yù)防護(hù)理等，可以有效降低深靜脈血栓發(fā)生，具體護(hù)理對策如下：①常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員為患者保持ICU病房整潔舒適的環(huán)境，可以利于患者靜脈的回流，做好患者的保暖工作，避免發(fā)生血管痙攣。指導(dǎo)ICU長期臥床患者要保持通暢排便，避免排便過力增加腹壓，使下肢靜脈回流受到影響，必要時可以給予大黃、硫酸鎂等通便。護(hù)理人員要注意觀察患者患肢腫脹程度、皮溫及淺靜脈充盈的情況[2]。②和肢體活動護(hù)理：ICU患者臥床時間過長，容易形成血栓，所以，臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員要幫助患者進(jìn)行主動、被動的肢體運動，促進(jìn)靜脈血流的速度，使患者血流動力學(xué)得以改善，避免形成血栓。觀察患者肢體腫脹情況、疼痛情況及過多端皮膚情況等，適當(dāng)抬高患肢，幫助靜脈回流，注意避免發(fā)生肺栓塞，如果患者有呼吸困難、咳嗽等癥時要及時上報醫(yī)生處理[3]。③靜脈穿刺護(hù)理：ICU患者應(yīng)用多種高滲溶液與刺激性藥物，穿刺管長期的留置，都易使患者靜脈內(nèi)膜受到損傷，從而形成血栓。研究發(fā)現(xiàn)，股靜脈置管與鎖骨靜脈置管相比，股靜脈置管發(fā)生深靜脈血栓的機(jī)率更大，所以，ICU患者大多行鎖骨下靜脈置管。要加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管的臨床護(hù)理，應(yīng)用正壓封管的方式也能有效避免發(fā)生血液反流，應(yīng)用肝封管和注意輸液順序、輸液速度等也能有效避免形成血栓[4]。④預(yù)防出血護(hù)理：護(hù)理人員定時檢查患者的凝血時間和血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，避免抗凝劑量不足，也要避免發(fā)生抗凝過度，觀察患者是否有出血癥狀，是否發(fā)生意識改變或嘔吐、顱內(nèi)出血等癥狀，如果發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀要及時上報醫(yī)生處理。⑤機(jī)械預(yù)防護(hù)理：機(jī)械預(yù)防可以利于患者下肢靜脈回流，通過刺激患者的踝關(guān)節(jié)與腓腸肌，應(yīng)用間歇充氣加壓泵等機(jī)械設(shè)備，改善患者靜脈血流速度與血流量，以此增強(qiáng)患者血管壁的剪切力，使患者血流淤滯情況得以改善，配合加減壓的作用，由遠(yuǎn)端肢體深靜脈系統(tǒng)，起到增強(qiáng)患者下肢血液循環(huán)的作用，以此避免凝血因子發(fā)生聚焦，防止患者血管內(nèi)膜黏附，從而起到避免形成血栓的護(hù)理作用[5]。

綜上，ICU患者主要是危重癥患者，發(fā)生深靜脈血栓機(jī)率較大，引起深靜脈血栓危險因素多，所以，只有護(hù)理人員給予有針對性的護(hù)理對策預(yù)防，才能減少深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)患者臨床康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李曉玉，張川，曾薇.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的原因分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（11）：1708-1714.

[2]羅秀俠.下肢深靜脈血栓重癥監(jiān)護(hù)患者的危險因素分析及護(hù)理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（22）：42-43.

[3]童瑪玲.術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志，2011，13（12）：637-638.