導語：如何才能寫好一篇慢性病綜合防控，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：慢性病；防控；工作

【中圖分類號】R174+.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴隨工業化?城鎮化?老齡化進程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統疾病?糖尿病?骨質疏松等慢性病發病率呈現快速上升且年輕化的趨勢，已經成為我國社會的頭號健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費用貴?致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的公共衛生問題?

1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現狀

1.1 防控人力和財力突顯不足

我國人口眾多，人口流動大，社區的衛生服務工作繁重?與此同時，政府用于慢性病防控專項經費少，導致一些地區沒法配置最基本的慢性病防控設施，此外從事該工作的專業技術人才少，待遇低，使人才流失十分嚴重?

1.2 慢性病防控的綜合性不強

我國總體上已經確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防控工作只是衛生部門的事，慢性病防控以醫學措施為主，較少考慮政策?法律?經濟?環境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防控工作，責任相對淡化，統籌協調的力度較小，造成與慢性病防控相關的管理環節被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?

1.3 慢性病防控各運行環節的銜接不暢

目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節的現象?衛生保健系統的防控職能相互分割的衛生管理模式使處于高危狀態和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?

1.4慢性病防控體系不健全

我國目前大多數傳染病和地方病在疾控機構的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發病在各級醫療機構的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴峻?慢性病在體內有一個長期的發展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到，不會主動去就醫?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業人才匱乏，機構設施不健全，制度措施不健全，三級防控網絡不健全?基層社區絕大多數工作人員無臨床經驗，工作疲于應付，沒有慢性病防控的資質與能力，無法承擔慢性病二?三級預防之重任?

2. 加強慢性病預防控制工作的對策

2.1 加大經費投入，引進綜合型人才

建議政府加大對基層社區慢性病防控的經費投入，逐步完善慢性病防控設施，增加服務崗位?給予必要的財政支持，鼓勵有志之士到基層工作?此外，要引進高技術綜合型人才，培養學科領頭人?衛生部門要采取穩定團隊?定期培訓?繼續教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫學知識；又會預防醫學知識及技能的綜合性全科醫學人才?基層衛生部門的醫師要配置齊全，建立并嚴格執行專業人員崗位準入制度，發揮各地三甲醫院優勢，對基層社區醫師提供專業培訓，大力宣傳國家對慢性病防控的政策及措施，加強技術交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務?

2.2 建立多學科?多部門的防控體系

慢性病對于人體健康及社會發展的影響已經超出了衛生系統的范疇?國際衛生組織指出，衛生方面以外政策通常比系統內部的解決方式更有效?建議加強各部門間的溝通與協調?相關部門應按職能進行分工，履職盡責，積極制定促進衛生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動全民健身計劃與路徑；農業部門正牽頭國家食物營養發展策略；教育機構正開展大課間活動及陽光體育工程等?此外，可以將具體項目作為切入點，跨部門搭建合作平臺，目前的衛生部正與一些省合作共同開展控鹽活動，明確工作內容?目標及措施等，各部門更容易找準自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新機制

第一，開發慢性病相關政策，強化政府行為，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的經費投入?第二，加強各類慢性病防控知識的培訓，提高社區衛生服務人員素質和專業技術能力，以此推動社區慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛生信息化建設的契機，充分發揮信息技術的優勢，建立和健全社區慢性病管理信息系統，完善社區居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監測?管理?預防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛生行政部門制訂?實施慢性病防控規劃的政策提供科學依據?

2.4改變不良的生活習慣，養成健康的生活方式

慢性病相關行為的改變較知識知曉和態度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實踐中慢慢養成；需要慢性病防控知識的宣傳教育全面普及做先導；需要人們對慢性病防控相關知識知曉率的不斷提高為基礎?具體應做到：（一）限油控鹽，加強鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調整心理?（四）勞逸有度，生活規律?（五）摒棄陋俗，養成良習?

3. 結語：

慢性病的預防與控制越來越受到重視.以社區為單位，以減少慢性病發生率為目標，有計劃?有針對性的對慢性病人群開展健康服務，引導社區居民樹立健康理念?養成良好生活習慣，是慢性病防控關口前移的重要方式，對于防控慢性病及減少相關醫療費用，具有積極的意義?

參考文獻

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復旦大學健康風險預警治理協同創新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計算，每年因慢性病導致的經濟損失高達4834億元人民幣（不包括就醫費用）。隨著人口老齡化程度的進一步提高，慢性病的醫療負擔將會快速加重。雖然慢性病的發病受不可變因素、行為危險因素和社會危險因素等諸多因素的影響，但是學界公認，慢性病發生發展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認為，慢性病防治可針對病情發生、發展和惡化的不同階段，采取病因預防、三早預防和臨床預防三級預防模式。其中，病因預防為一級預防，三早預防為二級預防，臨床預防為三級預防。

我國對慢性病快速發展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導，將各類慢性病及其病種的預測與治理納入各地政府工作規劃，形成衛生工作常態。通過定期、前瞻、量化預測，把握影響規律，找準針對病種的主要干預措施，針對性落實三級預防措施，積極應對慢性病的挑戰。

要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預防控制中心調查發現，高血壓防治工作質量達標率僅為49.2%，工作數量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。

中心經過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機構共需配置3958人，需要在現有人力基礎上增加22.2%；工作經費需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認為，在現有基礎上，滿足上述人、財、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應該承擔的。

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項目在內容由“機構發展和政策改革”“人力資源開發”“監測”與“干預活動”四大板塊構成，四大板塊彼此銜接、相互促進。在策略設計上采取“健康促進為核心的屬地化”“針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預”和“強調建立綜合干預的執行框架”原則。不僅取得了顯著的直接效果，同時，成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化、創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式和執行框架及技術路線，并有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干。

從可持續考慮，對慢性病綜合防控中應著力推廣的五個重要環節和可持續發展的三個要素，以及健康教育與健康促進如何融入疾病控制的具體實踐提出若干建議。

關鍵詞：衛Ⅶ項目；健康促進；慢性病預防控制；疾病監測；干預模式

1背景

1996年中國政府針對慢性非傳染性疾病已逐步成為致殘、致死主要原因，并將給國家帶來嚴重的社會與經濟負擔。健康促進的意識和相關技能還沒有在慢性病防控中得到有效運用、以健康促進為基本手段預防控制慢性病尚未納入到常規衛生防病工作的現狀。決定利用世界銀行貸款第七個衛生項目“疾病預防項目”的機會，增設一個“疾病預防健康促進子項目”。

項目時間5年至2002年，項目執行范圍為北京、天津、上海、成都、洛陽、柳州、威海、云南省（僅STD/AIDS）。項目旨在引進并運用國際先進的健康促進方法，從病因學的角度，針對慢性非傳染性疾的行為危險因素開展預防與控制工作。

2上海項目的執行

2.1范圍框架

全市在靜安、黃埔、浦東、長寧、虹口、閘北、寶山、原南市、原盧灣、嘉定、徐匯、閔行等13個區組成上海項目執行區域。還包括試點醫院26家，試點學校42所，試點工廠11家。

2.2內容框架

四大板塊彼此銜接相互促進。⑴機構發展和政策改革：對相應機構進行有效的改革并完善健全慢性病控制有關政策、提出綜合的健康促進規劃，推進已有政策的落實，加速新的政策開發；⑵人力資源開發：引進國際先進理論和方法進行強化培訓；⑶監測；完善并建立監測系統，首次在國內建立行為危險因素監測系統（BRFSS）；⑷干預活動；以健康促進為基本手段以社區綜合防治為基本模式的強化干預，以“關口前移”為準則，降低相關危險因素水平并逐步控制慢性疾病。

2.3策略設計：健康促進為靈魂的屬地化原則

健康促進是有效的；健康促進策略能發展和改變生活方式以及決定健康的社會、經濟環境；健康促進是實踐人人享有健康的手段；渥太華倡導的5大行動領域是非常成功的；5種策略的綜合性應用比單一的手段對促進健康更為有效，但應屬地化有所側重。

運用健康促進理論，包括個體、群體、組織和社區行為改變的相關理論。以及健康信念模型、階段變化模型、組織發展理論、傳播理論（社會市場學）、創新與擴散理論。針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預技巧： 針對不同危險因素、目標人群和在不同的場所的干預。項目策略的具體描述為：⑴制訂政策并依此營造良好的政策支持環境；⑵營造良好的人際氛圍；⑶提供個人和家庭各種健康技能；⑷實行人群分類指導；⑸逐步建立綜合干預的執行框架：強調六大因素的綜合：①三大人群的綜合、②疾病和危險因素的綜合、③部門的綜合、④干預策略的綜合、⑤三級預防的綜合、⑥三大醫學知識和技能的綜合；⑹建立多部門合作機制；⑺多方位衛生服務的提供。

2.4項目特點：既富有創意也促進成效

①項目的綜合性。項目倡導使用多種策略干預一個危險因素，同時也倡導在一個場所干預多個危險因素；②項目設計中強調多部門協作，動員全社會參與；③爭取獲得政府和高層支持---政治承諾，確保持續發展；④監測作為制訂干預計劃和評價干預效果的手段和基礎；⑤項目的評價采用時間序列評價方法并強調過程評價；⑥人力培養作為保證項目質量和項目持續性發展。

2.5策略活動既富有創意也促進成效

上海項目出國培訓與考察46人次、組織參加全國項目辦培訓128人次、本市市級培訓68期、培訓總人次數5，474人次、基層培訓總人次數44，708人。發展了促進健康的公共政策，建立了有利于形成健康行為的政策環境。項目執行期間，共出臺慢病控制相關政策106 件，在項目結束后，繼續有效的 75 件， 占 70.75%。其余項目活動主要包括：

①強化全市公共場所控煙執法，使合格率逐步上升為96 %以上；②全市共計各類宣傳資料入戶發放8，284，579份，人均占有6份；③舉辦各類居民慢病知識系列培訓為2556期，有102046戶社區居民家庭（個人）接受了慢性控制知識培訓；④創建無煙單位活動：309個無煙居委會；2645戶無煙家庭；71所無煙學校；無煙醫院超過100家；⑤開展社區血壓免費測量活動：共設測量點385個，四年來測量血壓近200萬人次，新高血壓的檢出率逐年下降；⑥開展醫院35歲以上首診患者測量血壓：26所試點醫院全部執行，測量總數達到50萬人次，高血壓的檢出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量為近9萬信息的社區高血壓數據庫并逐步進入動態管理，333個試點居委會已經將社區高血壓工作納入三級管理范圍；⑧開展權威人士（醫生、教師）控煙活動：醫生控煙1142人、戒煙218人，教師控煙893人、戒煙286人；⑨開展煙草的有限銷售活動，占試點區范圍80%以上的748家商店與項目簽約執行并承諾“不向18歲以下未成年人出售煙草產品”，執行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年學生對煙草的可獲得性；⑩其他諸如創建一批健康促進場所等。

3項目的主要成效

衛Ⅶ項目是上海首次實施的由國際組織資助的以健康促進為主題的衛生項目，通過健康促進達到疾病預防，在我國公共衛生領域是一個具有開創性、示范性和先進性的項目。從根本上顛覆了我國傳統的慢性病防控的手段與方法，很多內容在中國都是第一次開展。該項目的意義在于引進國際先進的理論和方法，探索適合中國國情的通過健康促進達到預防與控制NCD、STD/AIDS和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經驗，以在更大的范圍推廣和擴散項目成果。具體干預效果可以表述為：

3.1干預的間接效果

3.1.1 成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化

衛VII項目充分運用了國際以健康促進控制慢病的先進理念，并在大面積范圍的執行中獲得了比較成功的效果和經驗。不僅開創了健康促進在控制中有效運用的先河，同時在健康促進理論和技能上得到有效驗證，并逐步形成本土化效應。主要表現在：逐步建立以健康促進為核心理念的疾病預防與控制的工作模式、建立新的健康促進系統工作方法、重視并創造了新的政策支持性環境、初步形成了國家與項目市健康促進人力資源開發的持久能力、開創并建立了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預模式。

3.1.2創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式與執行框架以及技術路線

衛Ⅶ項目產生的對慢病防控的格局、理念與策略影響持久且深刻。衛VII項目的執行模式和以往所不同的是：強調以一級預防為主的社區綜合防治、強調以健康促進為基本手段控制各類危險因素為關鍵策略、強調從設計到執行甚至到評價全過程的綜合控制。這種國際先進的疾病綜合控制模式在試點區范圍本土化執行中得到了充分應用和驗證，并在各項目市逐步得到推廣及應用。尤其是初步形成新的疾病預防與控制的工作體系與工作機制、嘗試在慢性疾病控制工作中建立的多部門合作機制、開創并建立了科學及運轉良好的行為危險因素監測系統與人文環境監測系統等方面更為顯著。

健康促進的理論和策略作為疾病預防控制體系中的基本工作模式。在中國首次開展了行為危險因素監測和社區環境監測，并為項目效果評價提供了客觀堅實的證據。

3.1.3有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干

項目的人力資源開發獲得了很大的成功，個人和機構能力的變化，形成了有效健康促進活動的基礎。衛VII項目給上海建立了一支既能熟練運用健康促進理論，又能在疾病控制實際工作中能實際運用健康促進技能的精英隊伍。

3.2干預的直接效果

3.2.1控制吸煙方面 社區人群控制吸煙的知識知曉比例達到96%以上；社區人群中良好信念的形成率達90%；社區居民、教師和醫務人員的吸煙率均下降了近10個百分點；能拒絕吸第一支煙的學生比例達到93%；能主動參與到勸阻他人吸煙的學生比醫務人員的比例也有明顯的提高。在2001年開展的上海醫務人員戒煙大行動中，有344家醫療單位、2078名醫務人員參加了戒煙戒煙活動，取得了預期的成功，有1336名醫務人員及醫療行政管理人員戒煙獲得成功，戒煙率達到64.3%。

3.2.2控制高血壓方面 社區人群知曉正常血壓值和35歲以上人群應每年測量血壓的比例分別達到83%和91%；能按標準定期測量血壓的比例高達95%；而不能堅持按照醫囑采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社區高血壓納入三級管理范圍已經達到164個群（居委會），管理率達到89%，控制率達到69%。

3.2.3提倡合理營養方面 社區人群對合理營養的知識知曉率也有明顯的改變；人均鹽的日攝入量也從9.7克下降到9.23克；對高脂飲食和高鹽攝入有了比較大的改善。

3.2.4強化體育鍛煉方面 人群靜坐生活方式比例從21.4%下降到18.6%，規律體育參與比例由28.6%上升到34.3%。規律體育活動參與比例，男性從28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。

3.2.5人群中超重和肥胖比例的變化趨勢 人群超重率有輕微上升，從23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影響超重和肥胖的因素很多，很難把超重和肥胖的變化與干預效果直接聯系。

3.2.6控制STD/AIDS方面 在知曉艾滋病和性病的傳播流行及預防的知識方面，知曉水平均達到90%左右，但改善明顯的是關于使用的知識和觀念改變的比例

4項目的可持續建議

（1）在慢性疾病預防與控制工作中可以著力推廣的的五個重要環節，①選擇有效的干預策略；②確定合理的干預人群；③控制項目活動有效執行；④通過貫徹始終的社會動員，提高目標人群的依從性；⑤項目活動應達到相當的覆蓋率，是保證項目效果的5個關鍵點。

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【關鍵詞】慢性非傳染性疾病；社區管理；模式；現狀

【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非傳染性疾病（以下稱慢性病）不是特指某種疾病， 而是對一類起病隱匿， 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據， 病因復雜且有些尚未完全被確認的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀危害人們健康的主要問題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國國情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進和群體預防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫改形勢下緩解衛生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當務之急[3]。本文就我國慢性病社區管理現狀綜述如下：

1 我國慢性病防控現狀及策略

慢性病社區管理必須要在發展高新技術同時，大力發展和應用適宜技術，以我國主要慢性病及其共同危險因素為預防控制重點，促進行為改善，以人群為健康需求為導向，能夠為基層普遍應用和推廣的有效技術，這些技術應符合成本效益原則，與當地社會經濟相適應[4]。2011 年，衛生部部長陳竺在衛生工作會議上強調，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現“井噴”式變化，要求在衛生宏觀思路和工作策略上必須做出相應調整和改變，做出長期性、戰略性安排。國家也已經將防治慢病寫進了“十二五”規劃[5]。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預防，做好臨床醫學和公共衛生的整合，從而真正實現一、二、三級預防的結合。

2 慢性病社區管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目-上海慢性病自我管理項目：以“專業人員集中授課、病人管理技能訓練+病友交流防病經驗、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復旦大學公共衛生學院與上海市部分社區衛生服務中心合作開展了“社區高血壓自我管理項目”，成功實施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個社區開展慢性病自我管理研究，6個月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國6個試點開展高血壓自我管理項目，干預半年后，高血壓患者知識知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對糖尿病患者的社區管理方案探究結果，通過科學、正規、合理的社區管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習慣改變等方面進行指導，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達到有效控制血糖以及減少并發癥發生的目的。

2.2 團隊式社區健康管理模式

2.2.1專科團隊管理模式 設置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2 名全科醫師、1 名全科護士組成，公衛醫師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉診、追蹤等； 其他全科醫師只負責篩查，不負責管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。

2.2.2 全科醫生團隊式的社區管理模式 在全科診療活動中，以全科醫師為主、全科護士為輔，公衛醫師參與，合理使用社區資源和適宜技術，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉診服務等”為主要工作內容，實施首診全科醫師全程負責的社區管理模式[9]。

多項研究[10-12]表明，團隊式社區健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認知、自我控制及治療的意識 從而達到減少心腦血管性疾病發病的目的。全科醫師團隊規范管理對糖尿病患者血糖、血脂指標控制良好，提高了臨床療效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世紀70 年代末由英國學者提出并在世界范圍內發展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛生組織確認為是改變人們行為的有效方式。是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法或者改變態度，利用人們趨眾的心理，對患者和家屬進行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問題，如治療信心不足、家屬不當干預、治療不依從等。如：社區最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經常監測血壓 說話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對其進行重點的飲食 運動以及睡眠等方面的指導，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區管理的糖尿病患者中同時實施同伴教育，可讓患者更了解這個疾病，利于心理調適，改善應對方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發癥的發生和減低慢性并發癥的風險，是一種較好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社區管理相關研究

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【關鍵詞】慢性病管理 互聯網+

一、慢病管理概況與現狀

（1）慢病管理內涵。慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。

慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續監測，評估與綜合干預管理的醫學行為及過程，主要內涵包括慢病早期篩查，慢病風險預測，預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。

（2）當前我國慢病管理面臨的局勢。我國慢病管理主要存在五大問題：慢病仍然居高不下，高血壓、糖尿病管理率低下，醫聯體、雙向轉診實施困難。而出現這些問題與以下幾個因素相關，即影響慢性病因素復雜；傳統醫學模式存在局限性；利益格局與醫療習慣的束縛；基層藥品的可及性；百姓缺乏健康技能。

慢病管理研究現狀

二、國內外慢病管理模式介紹

（1）國外慢病管理模式研究現狀。慢病照護模式即使可以提供正確的看護。多年來的管理效果表明，該模式確實對慢病進展有很好的控制作用，同時還可以減緩慢病進展速度。其他慢病管理模式主要包括同伴支持管理模式，它的主要做法是將慢病患者依相關標準組成不同的小姐、團體或俱樂部模式，團體成員可以通過交流實現資源共享，同時通過特定的慢病管理醫護團隊、醫療標準程序以及信息系統的介入對慢病患者小團體成員進行專業的輔助支持，從而使得患者可實現科學有效的慢病防控。

（2）國內慢病管理模式研究現狀。當前我國對慢病的防控主要集中于社區。我國慢病管理的指導思想是"以政府為領導，全民參與化，以預防為主并且防治結合。慢病管理在我國起步于2000年，開展了諸多有針對性的實踐，同時化為今后的進一步發展累積了很多寶貴的經驗和成功的典范。然而，慢病管理在我國的發展過程了顯現了很多不足，出現了很多問題。問題與不足的主要體現包括：首先，我國尚未建立健全慢病管理網絡，以致很多時候管理停留在形式層面而沒有得到實質性進展；其次，鑒于專業人員培養的滯后性，導致作為慢病管理主要為量的社區五生服務機構內專業慢病管理人員數量不足、素質參差不齊而且人員流動性大；居民健康檔案的建立如同虛設，存在患者基礎數據信息收集不齊、數據造假等現象，甚至優于信息追蹤不及時導致出現死檔現象。

三、“互聯網+”模式下的新型慢病管理

“互聯網+”模式下的慢病管理商業模式具有線上與線下相結合的特點。主要是以“慢病患者、醫生、藥店、醫院”四者為核心，通過他們之間的密切聯系，進行慢病商業模式的確立；與此同時，考慮到醫療保險在整個生態鏈里起到重要的作用，將保險與慢病管理相結合也正在興起。當前市場上慢病管理的商業模式主要存在以下幾種：

（1）廣告。慢病管理與線下藥店、藥企、醫院等進行合作，采取上游收費方式。慢病管理APP可搭建消費者―藥店―藥企―醫院的四方平臺，消費者可通過該平臺查詢藥品信息，搜索所需藥品在附近哪家藥店有售賣，是否有相關優惠等，對線下實體藥店進行宣傳；與藥企、醫院合作，直接推薦相關醫藥產品和介紹最新臨床研究、治療方案，對藥企和醫院進行宣傳。面向藥店、藥企和醫院，提供不同形式的廣告宣傳服務，收取廣告費用。

（2）電商。慢病管理線上平臺可以進行慢病管理器械以及相關保健品的售賣，通過售賣計步器、血糖儀、體溫計、血壓測量器、保健品等來獲取利潤，實現盈利。

（3）增值服務。慢性病特點是人口基數大，發病時間長，有可能終身需要服藥，高頻率醫院復查，同時對用藥以及生活習慣依從性非常低。治療慢病最重要的是用戶要加強自身的管理。針對此，慢病管理APP可在提供基礎的信息服務基礎上，提供個性化服務，開設營養師咨詢、線上問診、慢病管理方案制定等增值服務。

（4）與醫院合作，實現互聯互通。傳統的醫療模式一般都是“檢查―診斷―治療―復查”，這一系列過程都在醫院進行。而在當前移動醫療蓬勃發展的情況下，傳統醫療模式已不能滿足消費者的需要，只有將移動醫療與醫院充分結合，最大限度利用醫院資源才能適應當前移動醫療市場的發展。慢病管理可以與醫院建立互聯互通關系，用戶可以通過慢病管理APP預約掛號，查詢病歷和報告，在線支付等。同時，通過APP建立醫生與患者之間的聯系，醫生可對其患者治療狀況實時掌握；醫生也可進入慢病管理APP平臺，為用戶提供線上咨詢和線上問診服務，享受服務的用戶支付費用由醫生和APP平臺共享。

四、針對慢病管理的建議

（1）慢病防控的社會措施。慢病不僅是衛生問題，也是社會問題，隨著我國慢病的不斷加重，慢病的防控需要社會各界人士的參與。首先需要政府的大力支持，要不斷完善慢病管理防控策略、政策和規劃。其次需要社會各居民人士的努力，要呼吁慢性病防控要和健康促進相結合。接下來需要呼吁加大力度提高公眾的健康素養。最后，社會各界必須努力創新慢病管理的方式。

（2）慢病防控的醫療措施。慢病的有效管理的實現需要強有力的技術措施作為支持，而社區衛生機構是慢病管理的主戰場，需要社區居民的日常體檢、問診等。各級醫院則主要四是慢病管理的技術指導、疾病的登記等同時還要致力于疾病的防控技術的開發研究。而慢病管理信息系統需要對我國病人進行總體的觀察，對醫生提供管理和指導，為政府政策提供參考。

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[中圖分類號]R18[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（c）-090-02

社會經濟在飛速發展，生活水平在提高，生活方式日益現代化，而人們的健康意識卻相對滯后，體力活動逐漸減少，高熱量、高脂肪、高蛋白質、低纖維素的不合理飲食，使糖尿病、高血壓、高血脂的發病率快速增長, 發病年齡明顯提前。同時，隨著人口老齡化及環境污染的日益加重，與上述危險因素密切相關的心腦腎血管疾病以及惡性腫瘤等慢性病成為對人類健康的首要威脅。全國慢性病的死亡人數已占總死亡人數的70%以上，約25%的城市居民患各種慢性病，60%的就診病人為慢性病人[1]。重視三級預防，全面構筑針對慢性病的各道防線已刻不容緩。

1 慢性病對健康的危害

高血壓作為最大的心血管危險因素，是造成腦血管病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭的主要原因。從110/75mm Hg（1mm Hg = 0.1133kPa）開始,隨者血壓水平升高而心血管發病危險性持續增加, 血壓>180/110 mm Hg時，心血管發病危險性增加10倍，降壓治療可降低腦卒中危險性的40%，冠心病事件約15%，心血管死亡率33%，總死亡率20% [2]。我國高血壓人群存在 “三高”――高患病率、高致殘率、高死亡率和“三低”――知曉率低、治療率低、控制率低, 如何提高人們對高血壓危險性的認識，早發現、早診斷、規范治療，綜合控制高血壓及與之相關的危險因素，預防和減少心腦血管疾病的病死率、病殘率，將是今后醫務工作者乃至全社會面臨的一個艱巨的任務。

隨著生活方式的改變, 膽固醇是增加最顯著的危險因素, 血總膽固醇（TC）降低1%, 冠心病發生和死亡的危險降低2%, 他汀類治療3~5年可使冠心病患者、冠心病高危患者、高血壓患者和糖尿病患者心肌梗死、卒中和猝死等嚴重事件的發生率降低20%~40% [3]。

糖尿病的患病率、致殘、致死率以及對總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第3位。通過健康促進手段，可使糖耐量減低，從而使糖尿病的發病率下降46%，即一級預防可以防止糖尿病高危人群發展成為糖尿病；干預和強化治療即二級預防可使腦卒中、心功能衰竭、眼底病變等各種并發癥的發生率降低30%~60%，明顯減少與糖尿病有關的死亡。同時在發病后做好三級預防即防治病殘和醫學康復工作，可預防或減少后遺癥和功能障礙，明顯提高生活質量。在糖尿病人群中，高血壓的發生率顯著高于普通人群，二者并存，互為因果，相互影響，對靶器官的損害是高風險的聯合，血壓水平相同的高血壓患者，有無糖尿病使其心血管事件發生率相差10~20倍[4]，因此高血壓合并糖尿病患者更應引起足夠的重視。

惡性腫瘤已成為一類嚴重危害人民生命和健康的常見病、多發病，腫瘤病因除了與機體因素有關外，80%~90%由環境和社會生活習慣引起，保護和改善環境、防止和消除環境污染、消除職業性致病因素、識別并消除醫原性致癌因素、改變不良的生活習慣如吸煙、飲酒、不合理膳食等是預防腫瘤的重要措施。對高危人群定期進行健康普查，及時治療癌前病變，早發現，早診斷，早治療，可以有效降低惡性腫瘤的患病率、病死率，要達到這個目標，首先需要醫務工作者積極行動起來，大力開展衛生宣教，喚起全社會共同參與。

2 慢性病控制工作面臨的挑戰

目前，我國慢性病防治存在許多問題：健康教育工作深度不夠，普及面較小，人民群眾防治知識欠缺，絕大部分地區還是以大中型醫院為基礎的診斷和治療服務，重個人、輕群體，重治療、輕預防，重生理、輕心理的現象還很普遍，巨額衛生資源更多地投向了疾病晚期的被動治療，而不是用于主動預防。胡大一等著名專家多次提出：全國心腦腎血管疾病及糖尿病防治亟待實施新思維新策略，要轉變目前慢性病的防治模式，變以醫治病人為重點的“下游干預”為防止危險因素生成的“上游預防”，變經驗醫學為循證醫學，變單學科對單一危險因素干預，為多學科聯合進行多種危險因素綜合控制, 從以大醫院為中心的治療轉向以社區為中心的預防。防危險因素、防發病、防嚴重疾病事件、防疾病事件嚴重后果、防疾病事件后復發，三級預防是慢性病預防控制的一道道防線。

3 如何做好慢性病防治

發達國家多年的防治經驗表明：在社區開展以健康教育和健康促進為主的行為危險因素干預和病人治療管理活動，是預防控制慢性病的關鍵措施。以社區和家庭為中心，提供連續、長期、整體和個性化的衛生服務，是實行慢性病綜合干預措施的最佳途徑[5]。通過健康管理，倡導社區居民治療性生活方式改變，引導大家遵守健康的“種子（S-E-E-D）”法則：即①睡眠(sleep)法則 ：合理睡眠、午間小憩；②情緒(emotion)法則: 情緒穩定、心態平和；③運動(excise) 法則：有氧運動、動靜結合；④飲食(diet) 法則: 科學飲食、營養均衡(包括戒煙限酒)。教會慢性病患者掌握冠心病二級預防的ABCDE策略：即A. 阿斯匹林（aspirin）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE inhibitor）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；B. 受體阻滯劑（blocker）和控制血壓（blood pressure control）；C. 降膽固醇（cholesterol lowering）和戒煙（cigarette quiting）；D.合理飲食（diet）和控制糖尿病（diabetes control）；E. 運動（exercise）和健康教育（education） [6]。增強人們防病治病的主動性、自覺性和依從性，使之能積極參與到健康維護和預防疾病的過程中，養成健康行為，糾正不良習慣，消除危險因素，防止疾病發生，早日實現構建“全民健康社會”這一根本目標。

[參考文獻]

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[5]謝廣寧,李應光,王繼泉,等.現階段高血壓防治工作現狀與對策[J].社區醫學雜志,2004,2（4）:486.

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關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 真實性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實表現

在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實的原因

2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理。可想而知，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。

2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標

■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）

■

2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。

3 慢性病社區綜合防治督導評估

3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”。“沒有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我。”慢性病檔案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。

實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻：

[1]熊鴻.當前社區慢病現狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區慢病檔案的管理.青海省疾病預防控制中心 醫學動物防制，2005年9月第21卷第9期.

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【關鍵詞】中醫適宜技術；社區護理；應用

中醫適宜技術是指在中醫學理論指導下總結出來的治療技術，具備“簡、便、驗、廉”等特點，常見的適宜技術有針灸、推拿、拔火罐、熏洗、穴位注射等[1]。中醫適宜技術也稱為“中醫傳統療法”，是祖國傳統醫學的重要組成部分。研究、發掘利用和推廣中醫適宜技術是一項重要的中醫傳承工作。近年來，我國中醫管理局大力推廣中醫適宜技術在農村和城市社區衛生服務機構中應用，深受廣大居民的歡迎。本文主要對在社區護理中，中醫藥適宜技術廣泛應用的可行性進行了探討。

1在社區護理中廣泛應用的可行性

社區護理是社區衛生服務中重要的組成部分，是護理理實踐與公共衛生實踐的綜合體，其宗旨是促進和維持大眾健康[2]。社區護理以“未病先防”和“既病防變”為原則，充分體現了“預防為主”的思想。強調“防”的目的，就是保養身體，培育正氣，提高機體的抗邪能力。這與“正氣存內，邪不可干“、”精神內守，病安從來”等中醫思想不謀而合。從中可以看出，在社區的護理觀中，中醫藥適宜技術的觀念已經有了明顯的體現。社區的廣大居民對于中醫其獨特的養生保健、飲食文化、簡單的護理技術都能夠接受。這也就使得在社區中醫適宜技術模式構建時，其群眾基礎是非常堅實的。另外，隨著國際社區護理的快速發展、中醫藥社區衛生服務體系的不斷完善，中醫藥適宜技術在社區護理中更能廣泛應用。

2在社區護理中的具體應用

2.1在居家護理中的應用我國是一個發展中國家，在配置醫療資源時非常不均衡，隨著我國經濟的高速發展和老齡化的到來，居家護理已經成為了社區護理的一種主要的工作方法，而且能夠滿足廣大群眾的需求。所謂的居家護理是指對有后續照護需求的患者及其家庭，在其居家環境中，提供定期的專業性的健康照護服務，從而達到促進健康，維護健康，預防疾病和并發癥的目的[3]，其對象通常是行動不便的老年人和慢性病病人。居家護理服務不僅是技術性的護理服務，還包括三級預防保健服務。在居家護理中，護理人員為患者和家庭提供安全有效的各種中醫藥適宜技術，提高患者的自主能力和家人的照護能力，將殘障和疾病的影響降到最低。中醫藥適宜技術的開展豐富了社區護理的內容。

2.2在慢性病人中的應用慢性病已成為威脅社區居民及其家庭生活的主要健康問題.資料表明，慢性病已成為我國居民主要死亡原因[4]。社區最常見的慢性病為高血壓病、心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。維持慢性病的穩定，維持和提高患者的生命質量，是社區護理工作的重要內容。中醫學對慢性病防治有著系統的理論知識，并積累了豐富的經驗，其完善的理、法、方、藥，統一的防治體系，以及針灸、推拿等多種中醫藥適宜技術，具備防治慢性病的優勢，從相關的研究中可以看出，絕大多數的護士都能夠在社區護理工作中，通過用藥指導、調養生活起居、調護情志、康復及藥膳食療指導進行對慢病中醫護理干預。顯而易見，中醫養生保健法與人們的生活更近，特別是情志護理和藥膳護理，由于其方法簡便，效果優質等特點，在社區中，能夠得到進一步的推廣與使用。在社區的慢性居家護理中，中醫藥適宜技術得到了普及，例如，按摩、刮痧、針灸、中藥靜脈注射和拔罐、中藥熏洗等等，而深受社區居民喜愛。大力推廣應用中醫防治慢性病適宜技術和方法，特別是發揮中醫既病防變診療思路，對控制慢性病具有重要意義

2.3在老年人群體中的應用人口老齡化和老年人群的健康問題已成為世界性的公共衛生問題，老年人是社區的特殊人群，由于年齡和生理特點，通常患有多種難于治愈的慢性疾病。因此，老年人社區護理的核心就是要使老年人在終生帶病的情況下，盡可能維持獨立生活的能力或生活自理能力。在社區老年人護理中，為老年人提供精神調養、食療藥膳、養生功法等方面的知識指導，以及應用灸法、按摩、中藥敷貼、中藥熏洗等簡便易行的中醫護理技術達到增強體質、防治疾病、防止衰老，對于提高老年人生命質量起著重要的作用。

2.4在社區婦女保健中的應用婦女保健是我國衛生工作的重要組成部分之一，保護婦女的身心健康是關系到兩代人健康的大問題，也是人類文明進步的一種體現。婦女保健旨在貫徹“預防為主”的精神，中醫學在婦女保健和婦科疾病的診治方面不僅歷史悠久，并且有其特色。根據婦女的經、孕、產、哺乳、絕經期等不同時候的生理特點及主要疾病，提供生活起居保健、中藥藥物保健、飲食護養等指導，用灸法、中藥熏洗、中藥灌腸、中藥外敷等中醫藥適宜技術以達無病先防，有病早治，減科疾病發生，保障婦女的身體健康的目的。中醫婦女保健既是我國古人”防患于未然”思想的體現，更是目前我國衛生工作方針的具體落實。

3結論

在社區護理中，應用中醫藥適宜技術是一種基層醫療單位能夠提供，并且能讓社區居民樂于接受的可靠、有效、便捷的實用技術，尤其是在慢性病及老年病等方面的治療中，有著良好的效果[5]。不但豐富了護理學的內容，提升了社區護理效果，也可以使中醫藥適宜技術及中醫藥文化得到推廣與宣傳，更能充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的特色和優勢。

參考文獻

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[3]劉素珍，馬偉光，等.社區護理.北京：人民衛生出版社，2006（11）1：127-127.

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資料與方法

2011年7月對東陽市城區東側城鄉結合部東峴社區35歲以上居民開展挨家挨戶的基線調查，同時發放控油壺、鹽勺、健康教育資料，收集該人群中居民高血壓及危險因素相關信息，并進行統計分析。

調查內容：①問卷調查：包括社會人口學特征、高血壓病史和行為危險因素等。②體格檢查：身高、體重、腰圍和血壓。

分類標準：⑴高血壓3：血壓≥140/90mmHg或近2周內服用降壓藥物。⑵高血壓高危人群：正常高值血壓[收縮壓120～139和（或）舒張壓80～89mmHg]，同時伴有一項以上危險因素者。⑶一般人群判定標準：血壓正常（

統計學處理：將采集的全部數據錄入Excel數據庫，用SPSS13.0對其進行描述性分析、X2檢驗等，以P

結 果

一般情況：調查對象4382名，男2170名，女2212名。年齡35～99歲，平均年齡50.92歲。

高血壓患病及人群分類情況：4382名調查對象中，高血壓1095例，患病率25.0%。高血壓高危人群1554例，發生率35.5%。一般人群1733人（39.5%）。

高血壓危險因素發生情況：本次調查的4382名對象中，超重、肥胖或腹型肥胖1370例（31.3%）；高鹽飲食1281例（29.2%）；身體活動不足1192例（27.2%）。各危險因素在三大人群中的分布，見表1。

討 論

本次研究發現，社區居民高血壓患病率不容樂觀，但高危人群的比例更令人堪憂。而且高危人群中男55歲，女65歲以下66.0%。如果不重視這些人群的健康干預和血壓控制，那高血壓患者將成倍增加。大量研究結果證實：不健康的生活方式、超重肥胖是多種慢性病的危險因素5，6。本社區居民超重肥胖、高鹽飲食、身體活動不足發生率較高，而且主要分布在中、青年人群。而身體活動不足、高鹽飲食是導致超重的主要因素。因此，對社區居民（尤其是中青年人群）開展合理膳食、加強鍛煉方面的引導和干預已迫在眉睫，在高血壓防治中顯得日益重要。

參考文獻

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篇10

【關鍵詞】疾病預防控制；一體化服務；模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.719文章編號：1004-7484（2014）-01-0594-02

2009年以來，國家將“促進基本公共衛生服務逐步均等化”列為醫藥衛生體制改革重點實施內容之一，而疾病預防控制又是公共衛生服務的主要內容之一，是政府公共職能落實的重要體現。隨著公眾對疾病預防控制服務需求的不斷提高，政府對惠及全民的疾病預防控制工作給予了更多的關注。城鄉社區衛生服務機構作為疾病預防控制體系的網底，因其良好的可及性和廣泛性，正越來越多的承擔疾病預防控制工作，日益成為疾病預防控制工作惠及全民的落腳點。為了顯著提高城鄉社區衛生服務機構疾病預防控制質量和效率，使社區疾病預防控制各項工作更為科學、規范、全面、有序地開展，海拉爾區疾病預防控制中心從2010年開始對社區疾病預防控制工作指導模式進行了探索，建立并完善了疾病預防控制中心與社區疾病預防控制一體化服務模式，并取得了一定的成績。

1積極探索，建立完善“疾控中心與社區疾控工作一體化服務模式”

呼倫貝爾市海拉爾區地處東北部，是呼倫貝爾政治、經濟、文化中心。區域面積1440平方公里，人口29萬。2003年以來，海拉爾區疾病預防控制中心工作圍繞著以疾病監測為主的發現能力和以現場調查、實驗室檢驗監測為主的處置能力不斷得以加強建設，使疾病防控能力得到全面提升。在傳染病防控方面，有效控制了甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等重大疫情的發展；有效控制了艾滋病等重大疾病的快速蔓延，達國家控制目標；以布魯氏桿菌病和碘缺乏病為主的地方病防治成果繼續得到鞏固；隨著健康教育工作步步深入，居民健康知識知曉率和健康行為形成率逐年提高。近年來，隨著經濟的快速發展、人們生活方式的改變、人口老齡化的加速，使本地區疾病譜、死亡譜發生根本的變化，以高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤為代表的慢性病死亡成上升趨勢明顯。突發公共衛生事件的潛在威脅，又使傳染病預防控制形勢不容樂觀，疾控工作正面臨著慢性病和傳染病防治的雙重挑戰。這些對于城鄉社區疾病控制工作來說是新的課題和難題。所以，加強科學管理，建立新型的、運行規范的基層網絡體系，提高城鄉社區疾病預防控制工作規范化程度，提高工作效率，已經成為海拉爾地區城鄉社區疾病預防控制工作的當務之急。

為此，海拉爾區疾控中心在衛生行政部門的大力支持下，于2010年起，對流行病、地方病、慢性病、性病艾滋病、健康教育等公共衛生業務科室進行了技術和人員強化，并將工作職能進行了細化和責任分工。在區衛生局的支持協調下，疾控中心將慢性病防治、健康教育等職能交由海地區26個社區衛生服務機構承擔，建立工作銜接機制，疾控中心負責責任區域內各社區中心（站）疾病預防控制業務工作的組織協調和統一管理；指導社區衛生服務機構開展相關的業務工作，進行日常督導檢查和培訓工作。并將適宜城鄉社區開展的疾病預防控制工作交給社區衛生服務機構，充分發揮城鄉社區在公共衛生工作中的網底作用；切實幫助社區解決疾病預防控制工作技術困難與問題；積極主動為社區衛生服務機構和防保醫生提供優質、便捷的業務指導服務。

2強化規范管理，提高服務質量

2.1技術指導疾控中心每月定期對社區衛生服務機構的疾病預防控制工作開展全方位多形式的業務指導。及時識別與控制社區衛生服務機構疾病預防控制工作出現的問題，同時將各機構好的做法和經驗進行總結推廣。確保社區疾病預防控制各項工作、措施與目標得到有效落實。指導社區衛生服務機構開展慢性病防治、傳染病防治、免疫規劃實施、健康教育等工作。

2.2人員培訓結合實際開展或協助社區開展公共衛生醫生、信息員等的集中培訓工作。對防保醫生的業務知識和技能的培訓每年不少于4期，使相關人員能明確疾病預防工作控制程序、目標要求和責任要求，不斷提高業務能力和疾病預防控制質量，并根據社區存在的主要業務問題，開展不定期的、針對性的專題培訓。

2.3督導評估根據衛生行政部門和上級業務主管部門對社區疾病預防控制工作的要求，建立定期督導制度，疾病預防控制中心對各責任區工作落實情況進行逐項督查、考核和抽查。同時對本疾控中心疾病預防控制工作的各項業務指標完成情況進行評估。

3體會

3.1提升了社區疾病預防控制綜合能力通過疾控中心與社區疾控工作一體化服務模式的開展，可統一組織協調疾控中心和社區疾病預防控制工作業務指導，提高計劃性和合理性，節省人力物力資源，促進工作效率的提升。海區疾控中心可按照衛生行政部門對社區疾病預防控制工作的考核要求為框架，及時發現問題、分析問題，運用合理的督導方式，分步實施，突出重點，有效規范社區疾病預防控制工作，同時不斷完善區疾控中心的業務和管理能力的建設。通過理論培訓和大量的實踐，疾控中心每一位成員的業務水平不斷提高，服務質量不斷改善。

3.2進一步明確了疾控中心和社區衛生服務機構的職責盡管基本公共衛生服務項目中已明確社區衛生服務中心必須承擔疾病預防控制工作任務，但實際工作中一些社區衛生服務機構人員在認識上還未到位，認為是在幫疾控中心工作，需要加強督促管理。一體化服務模式開展以來，疾控中心和社區衛生服務機構的工作量都大有增加，尤其是疾控中心，既要做好常規工作，又要開展指導。隨著一體化服務模式的不斷深入，社區預防保健工作職能日漸突出，社區衛生服務的綜合能力不斷提升，各社區衛生服務中心也切實感受到自己業務工作的提高，并且逐步認識到社區疾病預防控制工作是自己必須承擔的工作職責，這一點無疑使疾控中心從繁瑣細致的具體工作中解脫出來。