導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。

智能化系統(tǒng)通過科學地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學的風險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責任，并可針對保險責任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。

篇2

在《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》當中有明確指出：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫(yī)療檔案管理內(nèi)容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過程中都是具體依據(jù)國家所頒布的《社會保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進行執(zhí)行。因此，一名從事醫(yī)療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內(nèi)容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內(nèi)容，才能更為有效地提高社會服務(wù)水平。

二、以對醫(yī)療檔案前期文書的處理為切入口

從醫(yī)療檔案管理的角度來看，檔案工作的規(guī)范化、標準化是實現(xiàn)有效檔案管理的重要前提。要使檔案規(guī)范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節(jié)，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規(guī)范化、標準化實現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權(quán)益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據(jù)。“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫(yī)療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規(guī)范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規(guī)范化、標準化問題，以提高檔案實體質(zhì)量，為檔案工作實施規(guī)范化、標準化管理打下牢固的工作基礎(chǔ)。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規(guī)格上就要求統(tǒng)一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續(xù)有無。以上所提到的種種都是提高醫(yī)療保險檔案管理工作有效性所應(yīng)該關(guān)注和重視的內(nèi)容。

三、以醫(yī)療檔案管理的信息化發(fā)展為切入口

案卷質(zhì)量的高低將會直接影響到檔案工作規(guī)范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統(tǒng)性，都將影響我們醫(yī)療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯(lián)網(wǎng)信息時代的到來，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動自身的發(fā)展。醫(yī)療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經(jīng)證明傳統(tǒng)意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現(xiàn)出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

四、以對檔案管理工作正確的認識為切入口

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1.社會醫(yī)療保險處與醫(yī)院財務(wù)管理方法不一致。

從當前情況來看，定點醫(yī)院的醫(yī)保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫(yī)療保險處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會計處理中事先不能預(yù)測扣款的發(fā)生，收回的金額與實際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。

2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財務(wù)部門缺乏信息溝通。

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負責與醫(yī)療保險處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費；財務(wù)部門負責對醫(yī)保費用的發(fā)生及收回進行會計記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對醫(yī)保欠費的會計處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問題。而財務(wù)人員因為對醫(yī)保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對于收回醫(yī)保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫(yī)保欠費進行系統(tǒng)的管理。

3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。

由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒有規(guī)定的方法或準則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費用及住院費用部分。

這導(dǎo)致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復(fù)。科目設(shè)置不詳細，賬務(wù)錄入不準確等顯然會造成賬務(wù)處理混亂。財務(wù)人員對醫(yī)保進行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯入情況，也會產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。

（2）醫(yī)保欠費無法及時收回。

費用的發(fā)生往往先于資金收回，財務(wù)核算時通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財政赤字導(dǎo)致的無法全額撥付，這使得財務(wù)人員在進行賬務(wù)處理時往往會出現(xiàn)發(fā)生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務(wù)人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫(yī)保欠費不能清楚反映。

由于醫(yī)保結(jié)算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時再到財務(wù)部門報賬。

醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價證券存放于財務(wù)部門，而使用時一般進行連號登記。醫(yī)保部門因為需要到不同醫(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。

針對出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。

2.建立定期對賬制度。對賬務(wù)不相符情況及時溝通處理。

不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準確性，醫(yī)保部門人員在與社會醫(yī)療保險處對賬結(jié)算中更有針對性。

3.合理設(shè)置會計科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。

財務(wù)部門應(yīng)對醫(yī)保費用按各地區(qū)實際情況劃分明細，醫(yī)保資金收回按對應(yīng)科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫(yī)保未收回欠費，對發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關(guān)負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費的賬面價值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費時可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進醫(yī)保欠費的收回工作。

三、總結(jié)

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最需要醫(yī)療服務(wù)的人群是老年人群體，而近年來，老年人群體的贍養(yǎng)情況不容樂觀，其中最主要的原因是社會的迅猛發(fā)展導(dǎo)致老年人現(xiàn)狀的變化，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：老年人在家庭中的傳統(tǒng)權(quán)威地位逐漸減弱；新的勞動力大量涌入城市，自身的壓力導(dǎo)致他們無法很好地兼顧老人的贍養(yǎng)情況；長期的內(nèi)心壓抑致使老人的發(fā)病率不斷加大，并且人口老齡化問題也有不斷加重的趨勢。在此情形下，醫(yī)院難以統(tǒng)籌兼顧，在日常管理中應(yīng)該積極關(guān)注社會問題，同各方一起共同為解決老年人的醫(yī)療難題而努力。

二、新型農(nóng)合醫(yī)保制度對政府、醫(yī)療機構(gòu)和大眾心態(tài)產(chǎn)生的影響

（一）政府和醫(yī)療機構(gòu)如何協(xié)力推行新型農(nóng)合醫(yī)保制度

政府是新農(nóng)合醫(yī)保制度的制定者，各醫(yī)療機構(gòu)等具體職能部門是執(zhí)行者，而執(zhí)行者是否具備堅決有效的執(zhí)行力將對該制度的實施效果產(chǎn)生重要影響。兩者之間雖然存在博弈，但只要明確一點便能將新農(nóng)合制度切實推行下去，即始終以大眾的根本利益為出發(fā)點。因此，一方面政府應(yīng)加大政策和資金支持，另一方面各醫(yī)療機構(gòu)要正確處理好與市場的關(guān)系，頂住現(xiàn)實壓力。

（二）實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和大眾之間的利益關(guān)系平衡

醫(yī)療費用問題始終是圍繞在醫(yī)患雙方心頭的“一片陰霾”，一邊是大眾呼吁藥品降價的呼聲，一邊是醫(yī)院“欲降價而不得”的無奈。就醫(yī)院來看，隨著財政撥款比例的逐步下調(diào)，醫(yī)院的管理資金遭遇了瓶頸，迫于壓力，不得不通過市場渠道來籌集經(jīng)費，而藥品差價便是醫(yī)院獲取資金的重要來源之一。推行新農(nóng)合醫(yī)保制度將使得這種情況得到改善，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，

三、對新型農(nóng)合醫(yī)保制度的深入探究

（一）引導(dǎo)大眾向優(yōu)質(zhì)的社區(qū)醫(yī)院靠攏

大眾傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念已經(jīng)不符合當下醫(yī)療事業(yè)的實際，隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)的職能越來越完善，有的甚至已經(jīng)能比肩知名醫(yī)院。然而，大眾對此仍持懷疑和觀望的態(tài)度，不利于充分發(fā)揮各種醫(yī)療資源的價值。因此，一方面政府要加強對這類醫(yī)院的扶持力度，鼓勵和幫助其發(fā)展；另一方面，醫(yī)院本身要加強自我宣傳，明確自我定位，以更加真誠、專業(yè)的服務(wù)贏得大眾的認可。

（二）增強大眾的參與感，完善醫(yī)院職能

新型農(nóng)合醫(yī)保制度的推行需要大眾尤其是基層民眾的參與，因為它與基層民眾的切身利益息息相關(guān)，如果執(zhí)行得當，他們的積極性便能最大限度地激發(fā)出來。為此，政府應(yīng)增強政策透明度，及時向大眾傳播新型農(nóng)合醫(yī)保制度的最新進展。醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)該結(jié)合新農(nóng)合制度的本質(zhì)，以大眾利益為根本出發(fā)點，不斷改善工作方式，提高管理水平。

四、結(jié)語

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【關(guān)鍵詞】萘普生-β-環(huán)糊精；包合；正交設(shè)計

萘普生(naproxen)又名消痛靈，化學名為（＋）-α-甲基-6-甲氧基-2-萘乙酸，為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。其療效確切，耐受性好，副作用較少，是目前臨床上解熱止痛藥中較為理想的藥品。

目前萘普生流通于市場的基本劑型有片劑、注射液、栓劑、膠囊、顆粒，收載于中國藥典05版第二部［1］。制成傳統(tǒng)劑型的優(yōu)點為：口服吸收完全，起效快，生物利用度也高。但由于其分子中羧基的存在，對胃刺激性較大，常引起出血性潰瘍等不良反應(yīng)，同時存在腎及肝損害。故本研究將萘普生制成β-環(huán)糊精包合物［2］，以改善其在水中的溶解度，促進吸收，并降低口服后對胃黏膜的刺激，以提高其臨床應(yīng)用價值。

1儀器與試藥

1.1儀器SHIMAZU-UV2450紫外可見分光光度計（日本島津），AB265-S型電子分析天平（瑞士梅特勒-托利多），恒溫磁力電子攪拌器（常州國華電器有限公司），RS-8G智能溶出試驗儀（天津大學無線電廠）。

1.2試藥萘普生對照品(購于中國藥品生物制品檢定所，批號100198-200403)，萘普生原料藥（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司惠贈，批號0710120），β-環(huán)糊精（上海化學試劑公司，批號T20010308），其余試劑為分析純。

2實驗方法與結(jié)果

2.1檢測波長的確立分別對萘普生對照品、β-環(huán)糊精的氫氧化鈉溶液在200～600nm范圍內(nèi)進行全波長掃描，在330nm處萘普生對照品溶液有最大吸收，β-環(huán)糊精及溶劑均無吸收，與文獻報道相同［3］，故確定330nm為檢測波長。見圖1、2。

2.2標準曲線的制備精密稱取萘普生對照品5mg，用0.1mol/L氫氧化鈉溶液配成0.2677g/L的溶液，再用相同溶劑稀釋成濃度分別為0.2008g/L、0.1606g/L、0.1004g/L、0.0803g/L、0.0402g/L的溶液，在330nm波長處測定其吸光度，以吸光度（D）為縱坐標，濃度（c）為橫坐標，繪制標準曲線，回歸方程為c=0.1631D-0.01406（r=0.9998，n=6）。結(jié)果表明，萘普生濃度在0.0402～0.2677mg／L范圍內(nèi)線性關(guān)系良好。

2.3原料藥純度測定精密稱取萘普生原料藥5mg，計3份，分別置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液適量，振搖使溶解，定容至刻度，搖勻。在330nm波長處測定其吸光度，利用回歸方程計算其純度，結(jié)果：其平均純度為82.93%，RSD為1.81%。

2.4包合物的制備根據(jù)文獻［3］，按處方比例稱取β-環(huán)糊精適量，在一定溫度下制成飽和水溶液；另稱取4.6mg萘普生，用少量無水乙醇溶解；恒溫攪拌下將萘普生乙醇液緩慢滴入β-CD飽和溶液中，滴畢，繼續(xù)攪拌一定時間，得白色混懸液，停止攪拌，冰水浴冷卻，置冰箱中冷藏16h，抽濾，用適量乙醇、水洗滌，將濾餅于60℃真空干燥，即得。

2.5萘普生-β-CD包合物的定量分析稱取包合物，記錄重量。按式〔收得率=M萘普生-β-環(huán)糊精包合物/(Mβ-環(huán)糊精+M萘普生)×100%〕計算收得率；精密稱取萘普生-β-環(huán)糊精包合物約10mg，置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液，振蕩，超聲10min，使之充分溶解，定容，搖勻，在330nm波長處測定吸光度，利用回歸方程計算樣品溶液中萘普生的含量，按式〔包合率=M被包合的萘普生/M投入的萘普生×100%〕計算包合物的包合率。

2.6正交設(shè)計為尋求最佳包合工藝，根據(jù)文獻及初步篩選的結(jié)果，β-環(huán)糊精與萘普生的用量比例、攪拌時間、包合溫度3個因素對包合物的包合率有較大影響。因此選擇上述3項為考察因素,每因素各取3個水平，因素水平安排見表1。表1因素水平表

2.7工藝篩選指標的確定包合率是衡量包合效果的重要指標。包合率越高，包合效果越好，因而權(quán)重系數(shù)定為0.7；收得率在大生產(chǎn)中也很有意義，在β-環(huán)糊精和藥物投入量一定的情況下，收得率越高，包合效果越好，故收得率作為次要篩選指標，權(quán)重系數(shù)定位0.3，將包合率和收得率的綜合評分作為工藝篩選的指標。公式為：綜合評分=萘普生包合率×0.7+包合物收得率×0.3。

2.8正交試驗及結(jié)果根據(jù)表1，選擇L9(34)正交設(shè)計表（表2），按上述方法進行9組實驗，每組平行3次，共制得27份萘普生-β-環(huán)糊精包合物，并測定包合物收得率及包合率，結(jié)果見表2。方差分析結(jié)果見表3。由方差分析結(jié)果可知，影響萘普生包合因素主次為A>B>C，最佳工藝條件為A1B1C1，即萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h。表2L9(34)正交試驗結(jié)果表表3方差分析結(jié)果

2.9包合物物相鑒別β-環(huán)糊精包合物的鑒定方法有相溶解法、薄層鑒別法、紫外分光光度法和熱分析法等方法。本實驗采用紫外分光光度法進行物相鑒定。將萘普生、萘普生-β-環(huán)糊精包合物、β-環(huán)糊精的氫氧化鈉溶液分別做紫外掃描，掃描范圍為200～400nm。結(jié)果表明，萘普生已經(jīng)與β-環(huán)糊精形成包合物。見圖3。

2.10驗證試驗稱取萘普生原料藥6mmol，按照以上實驗結(jié)果所得萘普生-β-環(huán)糊精包合物最佳包合工藝，即萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h，共制成3份萘普生-β-環(huán)糊精包合物，并求得其包合率及收得率，結(jié)果見表4。由表4可知，該法簡便易行，重現(xiàn)性好。表4驗證試驗收得率和包合率統(tǒng)計表

3討論

采用正交試驗設(shè)計，對萘普生-β-環(huán)糊精包合物的工藝進行篩選。確定最佳包合條件為：萘普生與β-環(huán)糊精的比例為1∶1，包合溫度70℃，攪拌時間0.5h。并在此條件下制備了3批包合物，其收得率和包合率分別為(52.93±1.08)％和(85.44±1.82)％，工藝簡單可行，且重現(xiàn)性好，得到的產(chǎn)品細膩均勻，質(zhì)量容易控制，具有推廣應(yīng)用價值。

包合時間可影響包合率，但0.5h包合率最高，分析原因可能是，當包合物形成后，繼續(xù)攪拌可使一部分包合物溶解于溶劑中，產(chǎn)生平衡，而使收率及包合率下降。

【參考文獻】

［1］國家藥典委員會．中華人民共和國藥典2005版二部［s］．北京：化學工業(yè)出版社，2005：644-645．

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按照國家經(jīng)貿(mào)委1999年的定義，環(huán)保產(chǎn)業(yè)是以防治污染、改善環(huán)境為目的所進行的各種生產(chǎn)經(jīng)營活動。環(huán)保產(chǎn)業(yè)包括三個方面：一是環(huán)保設(shè)備(產(chǎn)品)生產(chǎn)與經(jīng)營，主要指水污染治理設(shè)備、大氣污染治理設(shè)備、固體廢棄物處理處置設(shè)備、噪音控制設(shè)備、放射性與電磁波污染防護設(shè)備、環(huán)保監(jiān)測分析儀器、環(huán)保藥劑等的生產(chǎn)經(jīng)營。二是資源綜合利用，指利用廢棄資源回收的各種產(chǎn)品，廢渣綜合利用，廢液(水)綜合利用，廢氣綜合利用，廢舊物資回收利用。三是環(huán)境服務(wù)，指為環(huán)境保護提供技術(shù)、管理與工程設(shè)計和施工等各種服務(wù)。

這種定義和分類的依據(jù)是傳統(tǒng)的產(chǎn)業(yè)分類法，其特點是按照活動領(lǐng)域或?qū)ο蟮奶卣鱽磉M行劃分。這種分類方法的優(yōu)點是可以明確環(huán)保產(chǎn)業(yè)各部門在三類產(chǎn)業(yè)中所處的位置，便于進行宏觀國民經(jīng)濟的統(tǒng)計和分析。然而，這種定義和分類方法也有難以克服的缺點，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.忽視了對生態(tài)環(huán)境保護和可持續(xù)發(fā)展具有重要意義的“資源開發(fā)與保護”活動。在以上分類中雖然已經(jīng)包括了“資源綜合利用”類環(huán)保產(chǎn)業(yè)，但只包括了提高資源利用效率和減少有害物質(zhì)排放的環(huán)境功能部分，而沒有包括對重要生態(tài)環(huán)境資源如土地、水源、植被、物種多樣化等的保護和綜合開發(fā)活動的內(nèi)容。

2.忽視了目前對環(huán)境保護和國民經(jīng)濟發(fā)展起重要作用的“清潔生產(chǎn)技術(shù)和潔凈產(chǎn)品”。潔凈產(chǎn)品特別是清潔生產(chǎn)技術(shù)是“產(chǎn)品生命周期”中具有重要環(huán)保功能的部分，發(fā)展清潔生產(chǎn)技術(shù)和潔凈產(chǎn)品是從根本上改變環(huán)境污染狀況的最終歸宿所在。

3.以上分類難以區(qū)分環(huán)保產(chǎn)業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的功能特征。不僅在統(tǒng)計上不便操作，不便于對各類環(huán)保產(chǎn)品和服務(wù)進行科學的投入產(chǎn)出分析，而且難以為經(jīng)濟發(fā)展處于不同階段的國家或地區(qū)制定科學的環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略提供依據(jù)。

二、環(huán)保產(chǎn)業(yè)的新定義與新分類方法

為解決以上我國環(huán)保產(chǎn)業(yè)定義和分類方面存在的問題，我們有必要借鑒國際上的定義方法，從產(chǎn)品和服務(wù)的環(huán)境功能角度，對環(huán)保產(chǎn)業(yè)重新分類。

1.環(huán)保產(chǎn)業(yè)的定義

目前，環(huán)保產(chǎn)業(yè)在國際上有狹義和廣義兩種定義，狹義的環(huán)保產(chǎn)業(yè)是指為環(huán)境污染控制與減排、污染清理以及廢棄物處理等方面提供設(shè)備和服務(wù)的行業(yè)，主要是相對于環(huán)境的“末端治理”而言。用于“末端治理”的產(chǎn)品和服務(wù)，其環(huán)境功能與使用功能一致。廣義的環(huán)保產(chǎn)業(yè)既包括能夠在測量、防治、限制及克服環(huán)境破壞方面生產(chǎn)與提供有關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)的企業(yè)，還包括能夠使污染排放和原材料消耗最小量化的清潔生產(chǎn)技術(shù)和產(chǎn)品。這種廣義的定義是針對“產(chǎn)品生命周期”而言的，它包括產(chǎn)品的設(shè)計、生產(chǎn)、使用、廢棄物的處理處置或循環(huán)使用等環(huán)節(jié)，也就是“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳^程。通常來說，幾乎每個行業(yè)都有清潔生產(chǎn)技術(shù)，而潔凈產(chǎn)品則特指對環(huán)境無害的產(chǎn)品。

借鑒以上廣義的定義，環(huán)保產(chǎn)業(yè)的新定義為：以實現(xiàn)環(huán)境可持續(xù)發(fā)展為目的所進行的各種生產(chǎn)經(jīng)營活動。它包括四個方面：一是與自然資源開發(fā)和保護有關(guān)的生產(chǎn)服務(wù)企業(yè)；二是與節(jié)能降耗技術(shù)、減排及降低產(chǎn)品有害物質(zhì)含量有關(guān)的技術(shù)研究開發(fā)、設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)；三是廢污物的循環(huán)利用、處理處置技術(shù)的研究開發(fā)和設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)；四是提供環(huán)境監(jiān)測、污染治理等生產(chǎn)經(jīng)營活動的企業(yè)。

2.環(huán)保產(chǎn)業(yè)的分類

采用國際上廣義的環(huán)保產(chǎn)業(yè)定義，在此基礎(chǔ)上，按照產(chǎn)品生命周期理論以及產(chǎn)品和服務(wù)的環(huán)境功能，可將環(huán)保產(chǎn)業(yè)分為自然資源開發(fā)與保護型、清潔生產(chǎn)型、污染源控制型和污染治理型環(huán)保產(chǎn)業(yè)四類。這種定義和分類方法不僅便于同國際接軌，而且還有利于進行投入產(chǎn)出分析，有利于研究我國可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略面臨的形勢和制訂有很強針對性和可操作性的發(fā)展戰(zhàn)略與對策。

三、各類環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入產(chǎn)出分析及發(fā)展對策

1.自然資源開發(fā)與保護型環(huán)保產(chǎn)業(yè)

自然資源開發(fā)與保護型環(huán)保產(chǎn)業(yè)主要包括為改善生態(tài)環(huán)境、保護生態(tài)環(huán)境不進一步惡化而進行的各種自然資源開發(fā)和保護、環(huán)境生態(tài)系統(tǒng)平衡恢復(fù)等活動。如植被恢復(fù)、沙漠治理、地下水資源開發(fā)與保護、物種多樣化、新能源的開發(fā)等，它是可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容，在目前世界環(huán)境保護及我國實施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略中具有重要地位。資源是綠色國民賬戶中的重要組成部分，將自然資源開發(fā)與保護活動作為環(huán)保產(chǎn)業(yè)的重要構(gòu)成部分，有利于克服目前我國將資源和環(huán)境分頭管理造成環(huán)境惡化、可持續(xù)發(fā)展水平降低的嚴峻狀況。

自然資源開發(fā)與保護型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入主要包括在資源開發(fā)保護(如綠地建設(shè)等)和生態(tài)平衡恢復(fù)活動中投入的各種研究、生產(chǎn)(治理)費用(如沙漠治理)及其放棄的短期收益(如退耕還林、退耕還湖)。其產(chǎn)出主要是環(huán)境資源價值(如林木儲量、水資源儲量、物種多樣化等)的增加和各種損失(如洪水、土地沙漠化等)的減少。具體可表現(xiàn)在采用經(jīng)濟與環(huán)境一體化核算制度(SEEA)時國內(nèi)生產(chǎn)凈值(EDP)的增加。

自然資源開發(fā)與保護型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入巨大，在目前SEEA還不完善的情況下，其產(chǎn)出效應(yīng)在國民經(jīng)濟統(tǒng)計體系中沒有反映出來，但增加其產(chǎn)出是實現(xiàn)國民經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的重要途徑，是一種長遠效益。這類產(chǎn)業(yè)中大部分經(jīng)濟活動投入巨大、見效慢、產(chǎn)出物的消費具有不可分割性和非排他性等“公共物品”特性，基本上不具備市場化的條件。因此，在發(fā)展戰(zhàn)略上應(yīng)采取以政府統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一投資、統(tǒng)一管理為主的思路。目前，我國環(huán)境資源惡化的主要原因在于宏觀管理力度不足、資金投入不夠。在發(fā)展對策上，應(yīng)隨著我國經(jīng)濟實力的增強，以較快的速度加大資金投入，同時，做好規(guī)劃，并加強資金使用的管理。

2.清潔生產(chǎn)型環(huán)保產(chǎn)業(yè)

清潔生產(chǎn)是通過資源的有效利用、稀缺資源的代用及資源的再利用，實現(xiàn)資源的節(jié)約和合理利用，在生產(chǎn)過程中，減少廢棄物和污染物的產(chǎn)生和排放，以實現(xiàn)廢棄物和污染物的減量化、資源化和無害化。從環(huán)境保護的角度看清潔生產(chǎn)型環(huán)保產(chǎn)業(yè)，主要包括研究、開發(fā)和在生產(chǎn)過程中采用先進的技術(shù)和設(shè)備，減少生產(chǎn)過程的三廢排放量、提高資源和能源的利用效率以及減少產(chǎn)品中有害物含量等。

早在1994年公布的《中國21世紀議程》中，我國就將開展清潔生產(chǎn)列入可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略和重大行動中，并制定了行動依據(jù)、目標和行動內(nèi)容。1998年又在國務(wù)院《政府工作報告》中提出“鼓勵企業(yè)實行清潔生產(chǎn)”的號召。將清潔生產(chǎn)作為環(huán)保產(chǎn)業(yè)的重要構(gòu)成部分，是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，是實現(xiàn)污染治理由“末端治理”向“前端治理”轉(zhuǎn)變的重要戰(zhàn)略措施，也是加入WTO后企業(yè)提高產(chǎn)品國際競爭力的重要對策。

清潔生產(chǎn)型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入品和產(chǎn)出品分散在各個產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)過程中，是能全部市場化的產(chǎn)業(yè)，各產(chǎn)業(yè)內(nèi)部完全具有自我積累和發(fā)展的機制。目前制約我國清潔生產(chǎn)型環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要因素是市場機制。因此，整體上應(yīng)采取以企業(yè)為主體的發(fā)展戰(zhàn)略，政府通過在政策和資金上加大對清潔生產(chǎn)技術(shù)創(chuàng)新的扶持力度，推進企業(yè)研究、發(fā)展和推廣清潔生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備和潔凈產(chǎn)品。同時，在我國采取措施推進ISO14000標準的實施，培育、發(fā)展和完善環(huán)保產(chǎn)業(yè)市場，規(guī)范市場秩序。

3.污染源控制型環(huán)保產(chǎn)業(yè)

污染源控制型環(huán)保產(chǎn)業(yè)在現(xiàn)實中表現(xiàn)為兩個大的部分，其一是各類生產(chǎn)型企業(yè)內(nèi)部的各種污染處理工藝以及為這些企業(yè)提供廢棄物和污染物處理、綜合利用與回收技術(shù)和設(shè)備的生產(chǎn)企業(yè)；其二是各種排放集中處理、綜合利用與回收企業(yè)，在性質(zhì)上相對于企業(yè)生產(chǎn)過程的延伸。后者的投入產(chǎn)出是可以進行獨立統(tǒng)計的，前者則難以劃分為獨立的產(chǎn)業(yè)部門，較難進行投入產(chǎn)出(特別是產(chǎn)出)統(tǒng)計。

污染源控制型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入包括資本品、上游企業(yè)提供的各種中間品和勞動力；其產(chǎn)出包括為排污企業(yè)提供污染物處理服務(wù)和保護環(huán)境兩個方面，這種功能的兩重性為其產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供了前提。

環(huán)境經(jīng)濟學理論認為，隨著經(jīng)濟體系的逐步完善，政府職能的逐步轉(zhuǎn)變，污染源控制服務(wù)更多地具有公共物品的特性，其投入將更多地依賴政府財政中的公共投入。但是，污染源控制型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)出功能具有兩重性；一方面，保護環(huán)境是這類產(chǎn)業(yè)產(chǎn)出的公共物品功能；另一方面，它還同時具有為排污企業(yè)提供污染物處理的功能，從后者來看，具有較完備的投入產(chǎn)出體系。在污染源控制職能社會化后，其服務(wù)職能具有市場化(即將污染控制作為一種服務(wù)提供給各排放企業(yè))的基礎(chǔ)。因此，在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段，可以采取不同的產(chǎn)業(yè)政策。由于我國目前處于經(jīng)濟發(fā)展的初級階段，在以后一個較長的時期內(nèi)，應(yīng)采取以政府投資為引導(dǎo)、政策為導(dǎo)向、企業(yè)為主體的發(fā)展戰(zhàn)略，依靠市場和政府的共同作用，通過各種行政和經(jīng)濟手段，引導(dǎo)社會上的科技、資金、管理等綜合力量參與進來，形成“政府組織、部門牽頭、企業(yè)出資”的新機制，為污染控制型環(huán)保產(chǎn)業(yè)提供市場化的條件，形成良性的積累和發(fā)展機制。而在經(jīng)濟發(fā)展的較高級階段，由于其規(guī)模經(jīng)濟特征和溢出效應(yīng)，在調(diào)整行政和經(jīng)濟政策的同時，政府通過政府控股、收購等方式，由政府控制這部分產(chǎn)業(yè)，將其作為基礎(chǔ)設(shè)施進行建設(shè)和管理，由政府來提供這部分公共物品的服務(wù)。

4.污染治理型環(huán)保產(chǎn)業(yè)

污染治理是指當污染物已經(jīng)排放到環(huán)境中并已產(chǎn)生外部不經(jīng)濟效應(yīng)以后，通過采用污染治理技術(shù)減少環(huán)境中的有害物質(zhì)含量，從而改善環(huán)境質(zhì)量的一種方式。

污染治理型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的投入包括資本品、上游企業(yè)提供的各種中間品和勞動力，其關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)主要是資本品和中間品的生產(chǎn)企業(yè)。污染治理型環(huán)保產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可以為其上游企業(yè)(主要是環(huán)保機械設(shè)備制造業(yè)和化學工業(yè))的發(fā)展提供需求。但是，由于其產(chǎn)出的完全公共物品特性，有些環(huán)境問題涉及到整個流域甚至是全球環(huán)境問題，而且，污染治理的投資與運作費用較之污染控制要大得多，且產(chǎn)出的效費比很低，完全不具備市場化的條件。

篇7

［關(guān)鍵詞］非物質(zhì)文化遺產(chǎn) 保護 思考

［中圖分類號］G11［文獻標識碼］A［文章編號］1009－5349（2011）06－0073-01

隨著我國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)申報工作的進行，人們對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)這一名詞的認知程度已經(jīng)越來越高，但是這些認識大多停留在表面層次，事實上，它具有自己的內(nèi)涵和特點以及保護它應(yīng)該遵循的原則。

一、非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的內(nèi)涵及分類

聯(lián)合國教科文組織把文化遺產(chǎn)分為物質(zhì)文化遺產(chǎn)和非物質(zhì)文化遺產(chǎn)兩類。而非物質(zhì)文化遺產(chǎn)又被稱之為無形文化遺產(chǎn)，最早提出保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的組織是世界知識產(chǎn)權(quán)組織。

非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的真正概念是什么呢？在聯(lián)合國頒布的《保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)公約》中對這一問題做出了明確的回答。即非物質(zhì)文化遺產(chǎn)指的是被各群體、團體、有時為個人視為其文化遺產(chǎn)的各種實踐、表演、表現(xiàn)形式、知識和技能及其有關(guān)的工具、實物、工藝品和文化場所。另外公約還對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)進行了分類，主要包括：1.通過口頭流傳和表述，這其中包括了用來傳播的交流語言；2.各種各樣的肢體表演的藝術(shù)；3.不同民族的各種風俗習慣、節(jié)日禮儀等；4.通過實踐總結(jié)出的各種知識，包括自然界和宇宙；5.通過各種活動總結(jié)得到的手工藝技能等。而在我國，又在原有公約的基礎(chǔ)上，補充上了“文化空間”的概念。

二、非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的特點

在學術(shù)界，關(guān)于非物質(zhì)文化遺產(chǎn)特點的研究，提出了很多有價值的意見和理論，通過對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)概念及分類的理解，總結(jié)出其具有的以下幾個典型的特點。

（一）本土性。所謂的本土指的是生存的空間、根基。從本質(zhì)上說，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)并不是從某一特定空間外傳入的，而是在這一空間地域內(nèi)土生土長的，具有這一地域特點的。它的產(chǎn)生受到該地區(qū)歷史環(huán)境的影響，是本地區(qū)人們通過長時間的生活習慣形成的，并世世代代傳承下來的。不同民族、不同地域的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)大多是不同的，就算是同一民族、不同地域也可能產(chǎn)生不同。

（二）民族性。人的生存與活動都是一種以歷史為前提的實踐方式，不同民族人的生存方式與實踐活動都有著各自的差異，所產(chǎn)生的結(jié)果也必然帶有一定的民族差異。所以作為不同民族創(chuàng)造而來的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，有著很強的時間和地域的文化差異，即鮮明的民族性是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的一個重要特點。

（三）整體性。這一點是從非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)來說的，任何一種文化遺產(chǎn)都包含歷史環(huán)境、傳承載體和精神內(nèi)涵這三個必不可少的構(gòu)成要素，三者之間相互作用，相互聯(lián)系形成一個統(tǒng)一的整體，缺少任何一種都無法稱之為文化遺產(chǎn)，同樣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)也不例外。特定的歷史環(huán)境、傳承載體和精神內(nèi)質(zhì)有機地結(jié)合在一起，相互作用形成統(tǒng)一的文化整體，從而產(chǎn)生了非物質(zhì)文化遺產(chǎn)形態(tài)，這是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)產(chǎn)生所必須遵循的規(guī)律，也是學習非物質(zhì)文化遺產(chǎn)時所必須注意的。

（四）傳承性。相比較于傳統(tǒng)的物質(zhì)文化遺產(chǎn)，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)是一種正在，而且以后還會繼續(xù)傳承下去的文化遺產(chǎn)，它在特定的群體、時間、地域依然具有相當旺盛的生命力。而這些是物質(zhì)文化遺產(chǎn)所不具備的。非物質(zhì)文化遺產(chǎn)依然在群體中傳承并且不斷改變著，這里的改變是基于特定的文化主體的前提下，原有的內(nèi)在精神是不會發(fā)生改變的。比如說傳承中的民族語言、歌曲、舞蹈等。

三、保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)所要遵循的原則

人們已經(jīng)越來越意識到保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的重要性，但是如何保護才能達到較好的實際效果呢？通常情況下為了很好的保護非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，應(yīng)該遵循以下幾個原則：

（一）生命原則。作為一種人類精神創(chuàng)造的結(jié)晶，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)具有自己旺盛的生命力，這一生命力的存在包含很多條件的存在。所以如果想要不斷維持增進非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的生命力，就必須通過調(diào)研等手段，尋找到這一生命的存在根本，把握其精神靈魂。即貫穿其中由特定民族精神(心理)凝鑄的核心價值觀，從而在源頭和根本上準確認識，精心保護。

（二）創(chuàng)新原則。從邏輯上說，這是第一項原則的必然延伸。既然非物質(zhì)文化遺產(chǎn)是一種生命存在，它就不可避免地在與自然、社會、歷史的互動中不斷發(fā)生變異。這種變異，有正負兩個方向：其負向為畸變――走向扭曲變形，導(dǎo)致自身基因譜系的損傷以至斷裂；其正向便是創(chuàng)新――它是非物質(zhì)文化自身生命在面對新的生存環(huán)境時，吐故納新，順應(yīng)同化，自我調(diào)節(jié)變革的結(jié)果。這種積極創(chuàng)新，促使保護對象得以應(yīng)時而變，推陳出新，生生不息。

（三）整體原則。有兩重意思：一是生態(tài)整體――這是由非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的生態(tài)性特征決定的。二是文化整體。一個具有悠久歷史的民族，她所創(chuàng)造的非物質(zhì)文化，是多種多樣、豐富多彩的，雖然在具體內(nèi)涵、形式、功能上有所不同，但它們都是該民族精神情感的衍生物，具有內(nèi)在的統(tǒng)一性，是同源共生、聲氣相通的文化共同體。我們所要保護的，正是這樣一個文化整體。

總之，如果保護工程能在這樣的原則下進行，可以肯定，保護力度越大，就越有益于對象生命力的恢復(fù)與發(fā)揚，同時避免新的破壞，真正實現(xiàn)“有效保護”。

【參考文獻】

[1]余悅.非物質(zhì)文化遺產(chǎn)研究的十年回顧與理性思考.江西社會科學,2010(9).

篇8

1.1公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的有利因素

1.1.1促使公立醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高市場競爭力

醫(yī)院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫(yī)療行業(yè)的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫(yī)療衛(wèi)生部門，從主觀上的獲取醫(yī)療保險基金也引發(fā)過度的醫(yī)療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制，醫(yī)院為規(guī)避基金風險等問題，參保患者可以接受較為合理的醫(yī)療服務(wù)，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫(yī)院成功的搶占醫(yī)療保險市場，為醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價提供有利的發(fā)展空間，不斷創(chuàng)新的管理機制也極大的提升公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，在公立醫(yī)院內(nèi)部不斷調(diào)整配置項目和服務(wù)項目后，醫(yī)院的市場競爭力也表現(xiàn)的尤為明顯，可以說醫(yī)療保險預(yù)付制為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時為醫(yī)院帶來源源不斷的市場效益。

1.1.2促使公立醫(yī)院降低醫(yī)療管理和服務(wù)成本，提高資源利用率

受到全國經(jīng)濟發(fā)展的影響，許多醫(yī)院的運營成本和醫(yī)療服務(wù)成本也極大的提高，巨大的醫(yī)療管理和服務(wù)成本管理為醫(yī)院的發(fā)展帶來一定的限制因素，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制下，醫(yī)院在合理的總額、定額資金一定的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內(nèi)部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發(fā)生，并通過技術(shù)調(diào)整升級來降低醫(yī)院的管理和服務(wù)成本。另一方面，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制實施后，相比傳統(tǒng)的項目付費、單元付費等支付方式，醫(yī)院對費用的結(jié)算和醫(yī)療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創(chuàng)新也直接減少相關(guān)管理人員和開支，極大降低醫(yī)院的整體管理成本，為國家節(jié)省開支。

1.1.3促進公立醫(yī)院積極參與醫(yī)療保險管理，增強控費的主動性

從公立醫(yī)院的根據(jù)單元付費模式、項目付費模式的實際情況來看，無論哪種具體的付費結(jié)算方式都會引起醫(yī)院通過控制醫(yī)療項目、重復(fù)醫(yī)療項目來降低入院標準，小病大治來獲得醫(yī)院利益最大化，從而導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的增長。在實施醫(yī)療保險預(yù)付制后，總額定量，超額費用將會由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，公立醫(yī)院的整體費用管理意識也進一步提升，為規(guī)避所要承擔的風險，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本以及服務(wù)成本，從被動節(jié)約走向主動控制經(jīng)費的態(tài)度上，提高醫(yī)院整體資源的利用率，也為醫(yī)院在公共事業(yè)管理中做出突出貢獻。受到總額預(yù)付制的影響，醫(yī)療保險機構(gòu)將醫(yī)療費用使用的控制權(quán)力全權(quán)交付給醫(yī)療服務(wù)方，即醫(yī)院，而醫(yī)療保險機構(gòu)的工作重點則落到醫(yī)療經(jīng)費的預(yù)算、醫(yī)療經(jīng)費的審核、醫(yī)療經(jīng)費的執(zhí)行等方面，極大地降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理成本，也使得其監(jiān)管作用更加凸顯。

1.1.4有利于合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

目前全國許多衛(wèi)生資源分配不均是由多方面原因造成的：①醫(yī)療資源分配不合理。②人們對醫(yī)療消費觀念上也存在著許多的偏見。③醫(yī)療保險政策在安排上和醫(yī)療機構(gòu)報銷比例上差別不明顯，也未能正確引導(dǎo)患者的醫(yī)療消費行為。在實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制后，其中的額度會充分考慮各級別醫(yī)療單位的等級、服務(wù)患者的人口特征、患者特點、就診時間、就診次數(shù)與平均就診治療費用等方面；并且，政策上提供的轉(zhuǎn)診制度、家屬床位管理措施在付費的標準上應(yīng)向上調(diào)整比例，正確的引導(dǎo)患者和家屬小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院的醫(yī)療消費觀念。如此，各大中小醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得更充足的醫(yī)療保險總額，并通過醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)更新、服務(wù)質(zhì)量的提高，吸引更多的民眾參加醫(yī)療保險事業(yè)，從而從現(xiàn)實的要求上促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公共管理事業(yè)的健康發(fā)展。

1.2公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的不利因素

1.2.1影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性

在總額預(yù)付制實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)隨即規(guī)定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度預(yù)算總額費用的管理制度，即在醫(yī)療機構(gòu)用完全年預(yù)算的總額費用后，其收治患者所發(fā)生的醫(yī)療費用將由患者就醫(yī)醫(yī)院承擔，部分醫(yī)務(wù)工作者認為如此救治患者等同于無償為醫(yī)療保險患者進行醫(yī)療服務(wù)，隨著參保人員的增加，公立醫(yī)院收治的醫(yī)療保險患者越多，醫(yī)院虧損的越嚴重，極大的挫傷許多醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時，受到醫(yī)療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫(yī)生的救治難度，醫(yī)生一方面考慮醫(yī)院的醫(yī)療保險總額限制，也要顧及患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，因而引發(fā)許多患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾，也極大的降低醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性。作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，解除患者的病痛是理所應(yīng)當，而患者上門就診，醫(yī)院本無權(quán)拒收患者，部分醫(yī)院的不良做法也極大地激化了醫(yī)患矛盾，同時，為當?shù)蒯t(yī)療保險政策的進一步推廣和執(zhí)行帶來不利影響。

1.2.2影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率

在總額預(yù)付制的實施下，預(yù)算方法必然引起市場作用的減少，在沒有市場主動作用的刺激下，醫(yī)療機構(gòu)不自覺會放慢醫(yī)院的整體工作效率，在醫(yī)生的服務(wù)行為方面，為減少定額超支行為，將極大影響醫(yī)療提供方的主動服務(wù)性，在發(fā)展業(yè)務(wù)的主動性方面也會極大降低。因醫(yī)療保險總額的限制性，許多公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量開始慢慢降低，服務(wù)態(tài)度也開始變差，當然這也與醫(yī)療機構(gòu)自身行為及患者的無理投訴有關(guān)。但作為醫(yī)療機構(gòu)，要努力提高患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，減少排隊就醫(yī)、入院的情況，避免拒收患者等現(xiàn)象發(fā)生。

1.2.3影響公立醫(yī)院的資金運營

受到我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不完善的影響，許多公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的補償機制服務(wù)不到位，在大部分的公立醫(yī)院，由國家和政府補償還不能達到四成，而許多企業(yè)醫(yī)院在改制調(diào)整成為事業(yè)單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫(yī)院經(jīng)費開支目前只能根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展情況來維持長久的運營與發(fā)展，醫(yī)院在沒有資金的支持下，未來的發(fā)展也將面臨著嚴重的問題。在醫(yī)療保險總額制度實施中要求，限定醫(yī)院每個年度醫(yī)療保險支付費用的支出上限，一旦經(jīng)費預(yù)算超支并缺乏依據(jù)，并不再根據(jù)醫(yī)院的歷史醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行衡量，單單衡量醫(yī)療保險基金的結(jié)余情況，也為許多公立醫(yī)院的實際運營造成不良影響，受到嚴重資金不足的影響，許多醫(yī)院也有面臨倒閉的風險。醫(yī)院每年收治大量醫(yī)療保險患者超出預(yù)算的比例不在少數(shù)，而該項醫(yī)療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償?shù)馁Y金對醫(yī)院來講是很大的損失，是醫(yī)院獨自不能承擔的。同時，預(yù)算經(jīng)費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經(jīng)費不足，不能選擇較為恰當?shù)闹委熓侄危颊卟荒艿玫郊皶r救治的情況是存在的。

1.2.4增加醫(yī)、保、患三方矛盾

1.2.4.1醫(yī)院與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)之間的矛盾。醫(yī)院與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的第一個矛盾點是醫(yī)療保險基金提供的是限額，而醫(yī)療服務(wù)提供的卻不能因限額而被控制，是無限的服務(wù)范疇，醫(yī)療保險基金支持是根據(jù)上年度收繳情況來確定總額基數(shù)的，收支之間存在著一定比例。所以在醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)進行多種保障方式來確保資金的安全運轉(zhuǎn)。作為醫(yī)療服務(wù)本身，具備主動與被動性的消費模式，受到醫(yī)療科技的不斷提高，診斷技術(shù)也多種多樣，新藥物、新技術(shù)也被不斷推廣，醫(yī)療費用的增長成為必然。而在市場作用下的醫(yī)院為生存和獲利，為爭取更多的醫(yī)療保險基金的支持，部分醫(yī)院為患者提供過多的醫(yī)療服務(wù)項目，這樣造成醫(yī)療費用的浪費，為此醫(yī)療保險機構(gòu)作出政策和經(jīng)費調(diào)整等措施，也極大激化雙方矛盾。另一方面，參保患者就診人數(shù)與醫(yī)療保險指標固定性不協(xié)調(diào)造成的矛盾，一般醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的診療費用實施控制，分別在總額費用和人均醫(yī)療費用上，而控制標準的制度也是由醫(yī)療保險收繳情況以及參照以前的撥款情況來根據(jù)比例所調(diào)整的，對超標部分根據(jù)考核情況進行分配。隨著參保人員比例逐年增長，患者也開始自主選擇醫(yī)院，而其流動性與數(shù)量變化不定，也極大影響醫(yī)療保險報銷政策對不同級別醫(yī)院的制定。因此，許多醫(yī)院也承受著門診量與總額費用不能控制的壓力。

1.2.4.2醫(yī)院同患者之間存在的矛盾。大部分參保患者對醫(yī)療保險制度與政策缺乏正確的認識，同時，醫(yī)院宣傳和推廣醫(yī)療保險解釋不足致使醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。部分患者在對醫(yī)療保險制度與政策不詳?shù)那闆r下對醫(yī)務(wù)工作者提出不適當?shù)囊螅玑t(yī)生不能準確解釋往往會造成服務(wù)滿意度的下降。其中，對許多患者自行承擔的費用以及報銷比例方面醫(yī)務(wù)工作者若沒能及時告知，也出現(xiàn)過大量拒絕付款的情況，導(dǎo)致矛盾升級。許多患者因參與基本的醫(yī)療保險，便會對醫(yī)療保險產(chǎn)生過高的報銷期望值，這也是與患者同報銷政策之間存在的矛盾，但會轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院方面，患者就醫(yī)后，希望得到最好的醫(yī)生、最先進的儀器進行檢查，個人不希望付高額的醫(yī)療費用，而我國目前醫(yī)療保險體系所能提供的是基本醫(yī)療保障。因此，醫(yī)院根據(jù)所能提供的總額進行服務(wù)會嚴格按照醫(yī)療保險程序進行操作，也會根據(jù)限定的支付標準進行操作和治療[1]。

1.2.4.3醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同患者之間的矛盾。醫(yī)療服務(wù)是一種具有特殊性的服務(wù)，不同患者病種不同，治療方法也不同，許多病種伴有多種并發(fā)癥，要根據(jù)患者的具體情況展開具體的治療，目前我國針對治療的評價手段還沒有形成一個自己獨有的體系，醫(yī)療機構(gòu)在處方、治療手段、檢查等方面是否合理都很難判斷，因此，對醫(yī)療保險費用審核及扣款的合理性也很難把握，正因為醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)審核的局限性同患者病情復(fù)雜性引發(fā)了兩者之間的矛盾。

1.2.5制約醫(yī)療技術(shù)水平的提高、普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

在總額預(yù)付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫(yī)院對新技術(shù)的試驗和使用機會減少，傳統(tǒng)治療方案在醫(yī)療保險范圍內(nèi)而新技術(shù)并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術(shù)治療的機會，又考慮到總額限定，許多醫(yī)生也自動放棄新技術(shù)的學習和新型藥物的使用，也極大降低部分醫(yī)務(wù)工作者探索醫(yī)學熱情，對未來醫(yī)學技術(shù)的推廣和提升帶來負面的效應(yīng)，同時，對普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理方面也產(chǎn)生不利的因素[2]。

二、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院的應(yīng)對策略

2.1轉(zhuǎn)變觀念，增強“保基本”的意識

基本醫(yī)療保障是醫(yī)療保險實施的重要原則之一，作為醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)、投保者以及指定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，都要嚴格按照基本醫(yī)療保障的制度去執(zhí)行，這也是全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險發(fā)展的必然趨勢。而醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)的實施過程，同樣也需要各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者共同實現(xiàn)，為轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)工作者對基本醫(yī)療保障的觀念，醫(yī)務(wù)工作人員必須要增加“保基本”的意識，充分理解和掌握醫(yī)療保險制度與政策，在醫(yī)療保險的服務(wù)宗旨下，給出合理用藥、檢查與治療方案，不轉(zhuǎn)嫁高額費用到患者身上，才能確保醫(yī)療保險政策與醫(yī)療服務(wù)的良好結(jié)合，促進醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良性發(fā)展。通過實踐證實，醫(yī)院與醫(yī)療保險的健康互動，會極大促進醫(yī)院的發(fā)展，達到醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的雙贏。

2.2明確服務(wù)定位，調(diào)整服務(wù)格局

針對全體醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作者，從根本上樹立服務(wù)意識，這也是管理者制定醫(yī)療服務(wù)方案、救治服務(wù)方案、提供診療內(nèi)容的一切前提和出發(fā)點，而對服務(wù)意識能否落實到每一位醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)心，也直接對開展的醫(yī)療救治服務(wù)行為的順利實施至關(guān)重要。醫(yī)療服務(wù)意識的提升需要全體醫(yī)務(wù)工作者的意識大轉(zhuǎn)變、心理狀態(tài)和外在行為的一致也需要管理者認真考慮醫(yī)務(wù)工作者的根本利益，從服務(wù)醫(yī)務(wù)工作者做起[3]。同時，醫(yī)務(wù)工作者對待患者的態(tài)度與行為也是反應(yīng)醫(yī)療體系隊伍的重要指標之一，提升患者醫(yī)療服務(wù)滿意度要落實到實處，樹立正確的服務(wù)救治意識、克服為難情況，以最好的服務(wù)質(zhì)量去溫暖患者的內(nèi)心。當然，服務(wù)意識和態(tài)度的提升并不能一蹴而就，需要長期的教育積累，也需要在良好的管理氛圍和實踐條件下形成。

2.3加強內(nèi)涵建設(shè)，提高競爭力

2.3.1積極調(diào)整管理策略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和工作效率

積極進行各層級管理部門的管理策略調(diào)整，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平及工作效率為策略調(diào)整的前提，將效率及質(zhì)量并抓，將服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)院的工作任務(wù)主線，帶動以患者為服務(wù)中心的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，立足現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備、管理者要借總額預(yù)付制度為契機，挖掘服務(wù)潛力，向管理策略要效率、掙效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，嚴控醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本

自醫(yī)療保險制實施以來，投保者可以自由選擇醫(yī)院進行醫(yī)療救治，這樣無形增加醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性，作為醫(yī)療服務(wù)的主體，想在新的環(huán)境當中處于競爭優(yōu)勢，只有在不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度的同時，在醫(yī)院進行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低醫(yī)療成本，提升市場運作的競爭力。醫(yī)療機構(gòu)可以采取不同的核算策略，開展不同科室的成本核算制度、根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目開展成本核算、按照病種展開核算等，借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫，可以有效節(jié)省核算中的人力成本。根據(jù)核算成果大力發(fā)展醫(yī)院優(yōu)勢專科或診療服務(wù)項目。目前全國范圍實施的醫(yī)療保險基金支付方式多是以混合支付的方式進行，其中，總額預(yù)付制也通常是同其他支付方式結(jié)合進行實施的。如同病種支付混合，根據(jù)病種支付的主要原因是可以實施高新技術(shù)的治療手段，并進行病種核算，可以提高醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)測算病種醫(yī)療費用的成本；在門診根據(jù)人頭付費，也可以進行就診次數(shù)的成本核算，以便確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的同時，也能夠使得醫(yī)院、患者、保險管理機構(gòu)三方獲益，這樣成為醫(yī)院持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展的手段之一。

2.3.3加強醫(yī)療保險運行情況監(jiān)控，及時有效地介入醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理

加強醫(yī)療保險運行監(jiān)控，以確保總額預(yù)付制下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療安全。受到總額預(yù)付制強制計劃的影響，許多醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)等諸多因素本身不確定的情況下，醫(yī)療保險總額要有計劃性地完成，要確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不可因醫(yī)療保險費用約束而限制甚至影響醫(yī)療行為及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一切以患者的安全和健康為出發(fā)點。在常規(guī)管理下，努力推行臨床路徑，保障患者利益，避免總額預(yù)付制度下臨床醫(yī)生的不良診療行為，如強制轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療服務(wù)費用、對患者進行轉(zhuǎn)診甚至拒診等現(xiàn)象；加強臨床藥品的管理，在合理、規(guī)范的前提下用藥，嚴禁追逐利益行為下的各種診療、開藥。針對必要的診斷、檢查不可因醫(yī)療保險費用限制而降低服務(wù)標準，以免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生，醫(yī)療保險監(jiān)管部門做到定期維護醫(yī)療保險執(zhí)行力度，在醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理上落到實處。也可以增設(shè)獨立的醫(yī)療保險基金監(jiān)管組織，將醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)、醫(yī)院、患者的責、權(quán)、利進行劃分，由監(jiān)管機構(gòu)對整個醫(yī)療保險基金的運行進行規(guī)范、指導(dǎo)及監(jiān)督，監(jiān)管機構(gòu)可以對醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同醫(yī)院間的協(xié)議內(nèi)容進行調(diào)整，對雙方行為進行約束。保證醫(yī)療保險基金的安全、正確的使用，確保各級醫(yī)院能夠在公平、公正的平臺上同醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)加強合作，保證患者的利益。

2.3.4建立醫(yī)療保險管理的激勵機制，提高醫(yī)護人員主動控費的積極性

實施管理激勵的意義是用于規(guī)范公立醫(yī)院的管理流程，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量以及發(fā)展醫(yī)院的文化，根據(jù)美國哈佛大學心理學家WilliamJames的發(fā)現(xiàn)，一般受到充分激勵的員工，其能力可以發(fā)揮到80%~90%，而與普通未受到激勵的員工發(fā)揮的20%~30%的能力相比，遠遠超過3~4倍，因此，激勵管理也是醫(yī)院發(fā)展專業(yè)化平臺、精細化平臺的內(nèi)生需求。醫(yī)療保險支付方式也應(yīng)當在不同醫(yī)療機構(gòu)中引入適當?shù)氖袌龈偁帣C制，通過市場調(diào)節(jié)作用來改善供需的不平衡性，提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率以及提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，憑借良好的口碑贏取市場資源和利潤。良好的競爭也可以降低醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的運營成本，對矛盾三方都是一個有力的調(diào)節(jié)方式。在總額預(yù)付制實施后，面臨新型制度，探索構(gòu)建有力的激勵約束方法，一方面可以控制醫(yī)療保險總額的不過度消耗，也能保證醫(yī)院和員工的自身利益，在保證醫(yī)療安全、質(zhì)量的同時提升醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，提升醫(yī)院整體凝聚力和士氣。

2.4加強醫(yī)護人員培訓和再教育工作

在全系統(tǒng)內(nèi)，對醫(yī)護工作者做好兩個方面的培訓與教育工作。第一，做好對醫(yī)療保險政策的教育及學習，醫(yī)務(wù)工作人員因?qū)︶t(yī)療保險內(nèi)容及政策的不熟悉引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突屢見不鮮。因此，作為醫(yī)務(wù)工作者必須在加強業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)同時，提升對醫(yī)療保險政策知識的理解，能夠準確的幫助患者就醫(yī)療保險問題進行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環(huán)節(jié)中的滿意程度，也為醫(yī)務(wù)工作者自身形象的樹立打好基礎(chǔ)。第二，作為醫(yī)院的管理層，要定期對廣大醫(yī)護工作者進行進行和培訓，提升醫(yī)務(wù)工作人員的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，選派基層工作人員到高一級別醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)學習，選派醫(yī)護精英到基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)鍛煉，都是極大提高醫(yī)療隊伍整體服務(wù)能力的較好的學習機會。對醫(yī)護人員的培訓和再教育工作是醫(yī)護工作者自身提高的一個重要機會，也是提升醫(yī)院整體實力不可缺少的過程。

2.5加強醫(yī)療保險政策宣傳，協(xié)調(diào)好醫(yī)、保、患關(guān)系

在醫(yī)療保險的政策方面，要加強宣傳與推廣，在社會形成較為良好的醫(yī)患關(guān)系溝通渠道，最大程度的減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，也是保證醫(yī)療保險順利開展的重要前提，也是保障醫(yī)院正常運行減少醫(yī)鬧的主要方法。在醫(yī)院中患者經(jīng)常注意的位置，公示最新的醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)、政策、制度、就醫(yī)問診流程、醫(yī)療保險咨詢電話、投資流程、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險機構(gòu)網(wǎng)站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫(yī)療保險相關(guān)知識，讓患者在就醫(yī)各個環(huán)節(jié)中滿意，也為醫(yī)院減少過度的醫(yī)療需求、減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗、樹立醫(yī)院正面形象、帶來經(jīng)濟和社會效益服務(wù)。

2.6積極推行患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診工作，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

篇9

關(guān)鍵詞肺心病紅細胞免疫功能脂質(zhì)過氧化

Relationshipbetweenperoxidationinerythrocytemembraneandandredcellimmunefunctionincorpulmonalesubjects

JIANGYong-Tang,CHENXue-Kui,ANJi-Hongetal.

DepartmentofRespiratorySystem，The2ndClinicColleage-NornamBethuneUniversityofMecicalSciences,Changchun130041

AbstractObjective：Toevaluatetherelationshipbetweenperoxidationinerythrocytemembraneandredcellimmunefunctionincorpulaonale.Methods：Theredcellimmunefunctionandthelevelsofmalonyldialdehyde(MDA)inplasmanderythrocytemembraneweretestedbyredcellyeastmixtureroseandthiobarbituricacid(TBA)methods.Results：ThelevelsoferythrocyteC3breceptorwassignificantlydecreasedinacutestagecorpulmonale(P<0.01).ThelevelsofplasmaanderythrocytemembraneMDAincorpulmonalewerehigherthanthoseinhealthy(P<0.01).Conclusion：Theresultsindicatedthatlipidperoxidation,particularlyinerythrocytemembrane,mightcontributetothedecreaseoferythrocyteofreceptor.

KeywordsCorpulmonaleRedcellimmunefunctionLipidperoxidation

丙二醛(MDA)是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)中重要的中間產(chǎn)物，MDA可嚴重損壞細胞膜組分、結(jié)構(gòu)和功能〔見：JainSK.Theaccumulationofmalonyldialdebyde,anendofproductoffattyacidperoxidation,candisturbaminophospholipidorganizationinthemembranebilayerofhumanerythrocyte.JBiolChem,1984;259:339〕。紅細胞膜上存在具有免疫粘附活性的C3b受體，由于紅細胞免疫粘附(Redcellimmuneadherence,RCIA)作用，紅細胞得以發(fā)揮攜帶和清除循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)，促進吞噬細胞吞噬，調(diào)節(jié)細胞免疫等多種功能〔見：郭峰.紅細胞免疫研究概況.中華微生物學和免疫學雜志，1995；15(3)：18〕。為探討肺心病患者紅細胞膜MDA對紅細胞C3b受體的影響，我們自1995年9月～1996年4月選擇住院肺心病患者進行觀察，報道如下。

1材料與方法

1.1病例選擇正常對照組：體檢健康者24例，肺心病組：60例。全部病例分兩組：急性期32例，恢復(fù)期28例。

1.2方法

1.2.1紅細胞C3b受體花環(huán)率(RBC-C3bRR)和紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-ICR)試驗采用郭氏方法。

1.2.2紅細胞膜脂質(zhì)過氧化水平測定血漿及紅細胞膜MDA測定用內(nèi)藤氏法。膜蛋白定量采用Lowry法。

1.3統(tǒng)計學處理兩組間比較用t或t′檢驗，用直線相關(guān)分析和多元逐步回歸分析判定各指標間的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1紅細胞免疫功能肺心病RBC-C3bRR明顯降低，RBC-ICR和正常無顯著差異。血漿MDA和紅細胞膜MDA水平明顯升高。急性期肺心病患者RBC-C3bRR和RBC-ICR顯著低于恢復(fù)期患者，后者RBC-C3bRR降低和血漿MDA升高仍和正常組有顯著差異。RBC-ICR升高和紅細胞膜MDA升高與正常組無明顯差異。

2.2紅細胞C3b受體活性和脂質(zhì)過氧化損壞關(guān)系肺心病患者血漿MDA和紅細胞膜MDA水平呈正相關(guān)，血漿和紅細胞膜MDA水平升高和RBC-C3bRR降低呈負相關(guān)，多元逐步回歸分析血漿及紅細胞膜MDA與紅細胞C3b受體的偏回歸系數(shù)分別為-0.1160，-0.1613，復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.7601。提示紅細胞膜MDA和紅細胞C3b受體關(guān)系更密切，見表1，表2。

表1肺心病患者血漿MDA和紅細胞膜MDA與紅細胞C3b受體花環(huán)率相關(guān)分析(n=60)

Tab.1RelativeanalysisbetweenRBC-C3bRRandMDAinplasmaanderythrocytemembraneincorpulmonal(n=60)

Dependent

variableIndependentrP

RBC-MDAP-MDA0.9209<0.01

RBC-C3bRRRBC-MDA

P-MDA-0.8718

-0.7339<0.01

<0.01

表2紅細胞免疫功能、血漿和紅細胞膜MDA水平測定結(jié)果

Tab.2Resultofredcellimmunefunction,MDAinplasmaanderythrocytemembrane

nRBC-C3bRRRBC-C3bRRP-MDARBC

(±s，%)(±s，%)(nmol/ml)(μmol/ml)

Normalcontrol2419.50±4.308.25±6.154.67±0.100.452±0.026

CorPulmonale6010.87±4.851)7.94±5.774.62±0.241)0.569±0.0081)

Remissionstage2815.55±2.731)9.30±6.175.12±0.141)0.469±0.046

Acutestage326.78±1.032)6.74±4.932)7.55±0.212)0.641±0.0572)

Note:vsnormalcontrol,1)P<0.01;2)vsremissionstage,P<0.01

3討論

本組資料顯示：肺心病患者紅細胞C3b受體花環(huán)率明顯降低，紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率無明顯改變。提示紅細胞C3b受體降低，紅細胞免疫粘附功能降低，為原發(fā)免疫功能低下，即紅細胞膜上C3b受體受到破壞和影響所致。我實驗室曾報道肺心病患者血漿MDA水平升高。本研究進一步證明其紅細胞膜MDA亦增高，兩者呈正相關(guān)。MDA是脂質(zhì)過氧化降解的中間產(chǎn)物，脂質(zhì)過氧化作用可嚴重破壞細胞膜成分、結(jié)構(gòu)和功能。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)肺心病患者MDA升高和紅細胞C3b受體活性呈明顯負相關(guān)。進一步多元逐步回歸顯示兩者關(guān)系更為密切。提示血漿MDA升高，尤其是紅細胞膜MDA升高可以嚴重影響C3b受體活性。

篇10

隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷拓展，基金規(guī)模迅速擴大，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付業(yè)務(wù)也在迅速增加。繁重、低效的支付方式，嚴重影響了工作正常開展，工作人員壓力非常大，辦事人員等待時間很長。同時，根據(jù)《關(guān)于進一步加強社會保險基金安全管理工作的通知》（人社部發(fā)〔2011〕30號）規(guī)定，“區(qū)縣以上經(jīng)辦機構(gòu)在支付和報銷各項社會保險待遇時，要采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式，一律不得直接支付現(xiàn)金。”采用網(wǎng)上銀行撥款支付是貫徹上級要求，解決傳統(tǒng)模式下存在問題的有效方式。

二、網(wǎng)銀支付的優(yōu)點

網(wǎng)上銀行是指銀行通過網(wǎng)絡(luò)向客戶提供查詢、對賬、轉(zhuǎn)賬、代扣等服務(wù)項目，使客戶可以足不出戶就能安全便捷管理賬戶資金。網(wǎng)上銀行不受時間、空間限制，與傳統(tǒng)付款方式相比，網(wǎng)銀支付具有以下優(yōu)點：

（一）方便高效

傳統(tǒng)支付方式下，參保人員需經(jīng)過申報、領(lǐng)款兩個流程，如果出現(xiàn)問題，可能還需往返多次。實行網(wǎng)銀支付后，經(jīng)辦人員只需在申報時提供銀行賬戶信息后即可離去，由財務(wù)人員將結(jié)算款撥入指定賬戶。傳統(tǒng)支付方式一筆業(yè)務(wù)開一張支票，不僅耗時費力且容易出錯，而網(wǎng)銀支付則只需要輸入口令、錄入支付金額、通過復(fù)核即可完成，復(fù)核發(fā)現(xiàn)的錯誤可以及時更正，并且能夠批量支付，大大提高了效率。

（二）嚴謹?shù)闹Ц读鞒?/p>

有權(quán)進行網(wǎng)銀操作的工作人員均持有自己的U盾（密鑰），并且須錄入各自的登錄、操作口令后才能進行相關(guān)工作。網(wǎng)銀支付嚴格遵循根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實際情況設(shè)定的支付流程規(guī)則，每人都只是整個支付流程的一個環(huán)節(jié)，無法進行其他環(huán)節(jié)的操作。一般情況下，由一人制單，另一人復(fù)核，也可設(shè)置二級甚至更多級別復(fù)核，對于大額支出還可以設(shè)置主管審批。與傳統(tǒng)支付方式相比，網(wǎng)銀支付流程內(nèi)控約束性更強。

（三）實時監(jiān)控

網(wǎng)銀支付使得支付過程變得簡便，也得以對基金進行實時監(jiān)控，財務(wù)人員可以隨時掌握賬戶余額和基金支付情況。通過設(shè)定參數(shù)還可以限定支付額，監(jiān)控異常支付。

三、網(wǎng)銀支付的管理

在提供高效便捷服務(wù)的同時，網(wǎng)銀支付也有較高的管理要求，主要有：

（一）對人員、崗位、業(yè)務(wù)科室流程的要求

1.需要高素質(zhì)復(fù)合型人員

網(wǎng)銀支付需要較強的綜合技能，操作人不僅要掌握會計技能、熟悉業(yè)務(wù)政策，同時必須掌握計算機、辦公自動化、網(wǎng)絡(luò)信息安全等信息化技能。加強技能培訓，提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)，才能發(fā)揮網(wǎng)銀支付的優(yōu)越性，使網(wǎng)銀支付真正安全、高效。

2.完善財會部門崗位分工

根據(jù)網(wǎng)銀支付的要求，要在基本財務(wù)制度、內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)上，對財會部門的崗位分工進行補充完善，明確各工作人員在網(wǎng)銀支付過程中的角色。在此基礎(chǔ)上修訂新的崗位職責，充分合理分工，確保符合財務(wù)制度、內(nèi)控制度的要求。

3.整合業(yè)務(wù)部門工作流程

網(wǎng)銀支付不僅是財會部門的工作，還需要各業(yè)務(wù)部門的配合，部分業(yè)務(wù)部門工作量可能會增大，但總體工作量是減少的。因此需要加強與業(yè)務(wù)部門工作流程的對接并加以整合，提高經(jīng)辦效率。

（二）強化支付流程制度建設(shè)

網(wǎng)銀支付具有更嚴謹?shù)闹Ц读鞒蹋浠A(chǔ)是支付流程制度建設(shè)，應(yīng)該做好以下基礎(chǔ)工作：

1.維護操作員信息及權(quán)限

根據(jù)崗位職責，分別將網(wǎng)銀支付操作員信息維護進系統(tǒng)，指定其操作類型，并將每一個U盾指定分配到具體操作人員名下。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)操作人員的業(yè)務(wù)分工，對每一位操作人員進行授權(quán)，明確其可以操作的賬戶以及制單類型。

2.規(guī)劃設(shè)定各種支付流程

對日常業(yè)務(wù)進行歸類匯總，設(shè)定轉(zhuǎn)賬、業(yè)務(wù)流程。業(yè)務(wù)主要適用于同行支付的同類型業(yè)務(wù)（如零星報銷等），其余采用轉(zhuǎn)賬方式。支付流程設(shè)定包括指定制單員上傳支付信息，根據(jù)具體情況確定單筆支付限額（超過限額的經(jīng)復(fù)核后還需要主管審批），指定一級或多級復(fù)核員。

3.明確網(wǎng)銀工作職責

明確網(wǎng)銀工作職責，主要是為了規(guī)范操作，降低失誤的概率。包括：一是加強U盾及各操作員登錄、支付口令的管理，避免丟失或泄露，支付結(jié)束后應(yīng)退出網(wǎng)銀系統(tǒng)、收好U盾；二是盡量使用業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)，減少制單員大量錄入時出現(xiàn)的失誤；三是嚴格強調(diào)復(fù)核員的工作職責，必須審查原始憑證，確定金額、人員、賬戶信息正確后才能予以通過；四是確保計算機網(wǎng)絡(luò)安全，在采取統(tǒng)一安全措施之外，必須要求操作人員不得隨意上網(wǎng)，以減少感染病毒、木馬所帶來的危害。

（三）網(wǎng)銀支付帶來的會計處理變化

網(wǎng)銀支付模式下出納會計（制單員）應(yīng)在確認網(wǎng)銀支付成功后才可制作記賬憑證。由于因賬戶信息錯誤導(dǎo)致的付款失敗頻繁發(fā)生，因此出納會計（制單員）應(yīng)該在次日對前一天的支付業(yè)務(wù)進行查詢，支付成功的及時制作記賬憑證，付款失敗銀行退回的應(yīng)及時與收款人聯(lián)系并再次付款，直到成功后才能制作記賬憑證。記賬憑證中銀行存款科目要嚴格按照付款、銀行退回、再次付款的過程記入，確保賬實相符。

四、醫(yī)保基金網(wǎng)銀支付的展望