導語：如何才能寫好一篇城鄉醫療保障制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫療保障；城鄉統籌；必要性

中圖分類號：F84　文獻標識碼：A

我國醫療保障制度具有城鄉二元結構，表現為重城輕農的制度設計理念和城鄉分割的管理運行體制。這種醫療保障制度既不公平也非效率，它人為地割裂日益模糊的城鄉關系，明顯不適應現階段我國政治經濟社會發展的需要，迫切需要改革，從而構建城鄉間更為公平的、一體化運作的基本醫療保障制度，即城鄉統籌的基本醫療保障制度，促進我國醫療保障制度的健康發展。

一、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于保障基本人權，維護憲法尊嚴。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護?！堵摵蠂藱喙s》規定：“本盟約締約國確認人人有權享有社會保障，包括社會保險?！蔽覈鴳椃鞔_規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利，國家發展為公民享受這些權利所需的社會保障、社會救濟和醫療衛生事業”?，F有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。

二、構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能。秉承計劃經濟時代重城輕農設計理念的二元醫療保障制度，忽視在市場經濟條件下城鄉居民面臨共同的疾病風險和農民擁有經濟資源不足的現實，非但沒有承擔起農民的醫療保障功能，反而淪為加大城鄉居民收入、弱化農民經濟狀況的制度安排，是市場體制不完善的表現。可以說，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。

三、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生問題是一個政治問題，在現代民主政治背景下，一個在民生方面長期沒有建樹，或無力解決重大民生問題的政黨和政府，不可能獲得政治合法性。黨的十七大報告明確提出“加快推進以改善民生為重點的社會建設”，指出“必須在經濟發展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生”?！翱床‰y、看病貴”成為日益突出的社會熱點和民生問題，是重要的政府治理內容。相較于城鎮居民，重城輕農二元醫保制度使農村居民“看病難、看病貴”問題更為突出。據統計，目前農村中因病致貧、因病返貧的農民占全部貧困戶的33.4％。真正解決“看病難、看病貴”這一民生問題，需要構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度，這既是貫徹“以人為本”科學發展觀、踐行“三個代表”和改善民生的必然要求，也是健全預見性治理機制、提高政府治理水平的要求。

四、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于穩定社會，推進和諧社會建設。城鄉二元醫療保障制度不利社會穩定和諧：重城輕鄉、挖農補工的做法，極大地損害了農民的利益，加大了城鄉居民收入差距，制度不公、過于懸殊的城鄉差異引發工農矛盾；新農合補償力度不足，不能形成風險共擔機制，極易導致農民貧困，城鄉收入差距懸殊過大和貧困容易產生仇富情緒，不利社會穩定：城鄉二元醫保制度不利于農村社會底層“精英”向上流動，易導致其不滿和怨恨；中間階層和橄欖型社會結構有利于社會穩定，城鄉二元醫保制度不利于農業人口向非農化、市民化轉變，不利于減小城鄉居民收入差距，自然難以形成有利于社會穩定的社會結構；醫保缺陷和待遇低下加劇了本就緊張的醫患矛盾、醫保部門與醫療供需矛盾等。城鄉統籌的醫療保障制度建設有助形成成果共享機制、有助于形成人才合理、有序的流動機制、有助于社會結構轉型、有助于消除社會矛盾，是社會主義和諧社會建設的重要內容。

五、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于消除二元體制，促進城鄉一體化發展。我國已處于“以工促農”、“以城帶鄉”的城鄉統籌發展時期，必須充分發揮工業化、城鎮化對農村建設發展的帶動作用，必須改變城鎮化滯后工業化的不利局面，消除阻礙城鄉間人口、要素流動的城鄉二元戶籍制度、就業制度、土地制度和社會保障等制度。目前，各地多將農民工納入具有較高繳費門檻和連續繳存要求的城鎮職工醫保體系，限制了農民工參保和事實公平，城鎮更缺乏對農民工家屬的醫保制度安排，這種醫保制皮安排不利于農村人口的非農轉化。另外，我國農業人口規模巨大，依靠大中城市吸納農村人口將面臨或已經出現了兩個問題：一是傳統城市地區發展空間有限；二是欠發達農村人口老化、弱化。故此，我國不能照搬西方大城市工業化的城市化道路，必須同時依靠農村城鎮化和農村生活現代化提升我國城市化水平。構建城鄉統籌的社會保障制度，可以吸引優秀人才到農村和小城鎮就業、發展，促進農村城鎮化、農村生活現代化以及農業現代化。國內學者認為，養老保險、醫療保障(險)和最低生活保障制度應該優先發展成為全民共享的社會保障項目。

六、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于推進國民經濟又好又快發展。城鄉統籌的基本醫療保障制度建設可以通過以下幾條途徑促進經濟可持續性發展：城鄉統籌的醫療保障制度可以促進城市化發展和社會主義新農村建設，有利于協調城鄉關系、促進經濟良性發展；城鄉統籌的醫療保障制度有利于提高農村居民的健康水平，促進經濟增長。據測算，過去40年的世界經濟增長中，約8～10％來自人口健康水平的提高，而亞洲經濟發展奇跡大約30～40％來源于本地區人群健康的改善；城鄉統籌的醫療保障制度有助于化解農民大病經濟風險、減輕農民負擔，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，有助于改變農民消費行為。提高消費水平、促進經濟增長；城鄉統籌的醫療保障制度有利于促進社會穩定，穩定是經濟發展的前提條件。

七、構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度有助于全面小康社會建設和現代化建設。全面小康社會是一個政治經濟社會文化等各方面綜合發展、彼此協調的社會樣態，基本現代化是比全面小康社會更為進步的社會樣態，發展水平應該更高、關系應該更協調。全面小康社會和基本現代化建設的重點在于減少城鄉差異、在于社會建設。城鄉統籌的基本醫療保障可以從幾個方面減少城鄉差異、促進社會進步：有助于消除二元體制對城鄉經濟一

體化發展的不利影響，促進農民收入增加、提高財政對農民的人均補貼能力；有助于農民抵御疾病風險、穩定農民收入：確保農民獲得及時救治、加之收入改善，有助于農民生活質量提升：有助于形成公共衛生和基本醫療服務保障的均等化機制。

八、城鄉分治、割裂運行的二元醫保管理體制弊端頗多，迫切需要變革。城鄉分治、割裂運行二元醫療保障制度的弊端主要表現為：①城鄉醫療保障制度在定點醫療機構選擇與管理、藥品與診療項目甄選、信息化、行政和業務管理、基金管理等方面的軟硬件資源是可以共享共用的。城鄉分割運行體制不利于醫保管理資源的整合和有效利用，加劇具體醫保制度經辦人員與業務經費緊張的局面。②經濟欠發達地區縣域城鎮居民較少、經濟發達市縣和撤縣建區地區農民較少，難以滿足醫療保險運行的大數法則，加之逆向選擇效應，城鄉分割管理不利于醫保基金安全和可持續發展。③分割管理體制增加不必要的部門溝通和協調成本、易引發部門利益之爭、加大城鄉醫保制度之間差異，不利于城鄉醫療保障整合發展。④城鄉分割的管理體制給醫療機構帶來不必要的負擔。⑤城鄉分割的管理體制加大醫保政策復雜性，加大群眾理解難度。⑥隨著城鄉一體化進程加速，城鄉之間、工農之間界限日漸模糊，居民身份變更頻繁，兩部門分割管理體制不利于醫保關系銜接，容易引發管理矛盾，也容易產生重復參保、漏?，F象。構建城鄉統籌的基本醫療保障制度能有效消除以上弊端。

九、城鄉統籌、一體化的基本醫療保障制度建設是新農合走出發展困境的根本出路。新農合現有發展思路面臨發展困境：新農合大病補償水平極低、缺乏小病保障，不能真正解決農民因病致貧、因病返貧問題，也難以滿足富裕起來的農村居民的醫療保障需求；除極少地區外，集體經濟對新農合扶持條款難于落實；城鄉一體化發展快的地區越來越多地人們參加職工醫保制度，一方面使大數法則失效，另一方面也使以戶為單位解決逆向選擇問題的制度設計受到挑戰；非農化使現有農村人口更多的是年齡大、文化水平低、沒有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社會弱勢群體，解決鄉村留守人員的醫療保障問題需要打破城鄉分治的制度設計理念：除極少數地區外，鄉級財政困難是不爭的事實。突破新農合發展困境在于摒棄重城輕農醫保設計理念、放棄醫保城鄉分割管理體制，走城鄉統籌發展道路。

十、城鄉統籌、一體化的基本醫療保障制度建設有助于醫藥衛生體制改革的順利進行。首先，城鄉統籌的基本醫療保障制度建設可以解決我國醫療保障建設最核心的公平問題和管理體制問題，必將對其他醫保問題解決產生積極影響。其次，城鄉統籌的基本醫療保障制度建設對醫療衛生體制改革和藥品生產流通體制改革也有積極影響。一是有助整合醫療保障力量，優化醫療供需利益格局，實現有效規范、約束供方行為，即可控制衛生費用，也可重樹醫生聲望：二是有助于衛生部門專心做好區域規劃、標準制定和監管規制等職能工作，促進衛生資源合理配置和衛生行業形象提升，是轉變政府職能的應然之舉：三是促進政府加大投入力度，改變政府衛生投入過少的不合理現狀：四是激勵患者到基層就醫的醫保制度安排對醫療衛生資源有效配置有積極影響，有助于城市基層衛生服務機構和農村衛生服務體系的健全和完善，促進整個衛生行業的健康發展。

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關鍵詞： 城鄉統籌；農民工；醫療保障制度 

  

        0 引言 

        目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。 

        1  現存三種模式差異比較 

        1.1 面對人群不同  城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。 

        1.2 繳費來源不同  城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。 

        1.3 醫療保險待遇不同  城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。 

        1.4 繳費要求不同  城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。 

        2  現階段農民工醫療保障實施狀況 

        2.1 農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層  農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫, 所以“新農合”對他們來說名存實亡。 

        2.2 現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低  一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。 

        3  農民工投保意愿調查 

        調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。

     4  基于城鄉統籌下的模式選擇 

        根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。 

        第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。 

        第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大, 流動于不同城市間, 在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。 

        第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。 

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【關鍵詞】 醫療保障制度；，，衛生服務；，，醫療市場；，，供需平衡

摘 要： 目的：探討醫療保障制度改革對成都市衛生服務指標的影響。方法：對成都市醫療保障制改革前后(2000年~2001年)衛生服務指標變動情況進行統計分析。結果：① 醫改后，全市門診服務量呈下降態勢；② 衛生部門綜合醫院、醫學院校附屬醫院住院工作量上升，工礦企業醫院工作量呈下降態勢。結論：在三項制度改革中，重新整合和優化醫療衛生資源配置，使有限的衛生資源更好地為保障人民群眾的健康服務，是各級衛生行政管理部門應及早進行的重要工作之一。

關鍵詞： 醫療保障制度； 衛生服務； 醫療市場； 供需平衡

2001年，成都市醫療保障制度改革、城鎮醫療機構分類管理、醫藥分別管理、分開核算、藥品集中招標采取等項改革措施齊頭并進，推動了衛生改革走向深入。為探討醫療保障制度改革對成都市城鎮居民就醫療病行為以及衛生服務指標的影響，為衛生改革提供決策依據，現對有關資料分析如下。

1 資料與方法

資料來自成都市衛生局《成都市2001年度衛生事業發展情況簡報》。對成都市醫改前后不同醫療衛生機構衛生服務指標變動情況進行分析，并用秩和比法［1］進行綜合評價。檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

21 門診服務工作量由表1可見，醫改前后4種不同類型的醫療衛生機構診療人次的變動趨勢各不相同：工業及其他醫療機構診次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；衛生部門綜合醫院診次下降287834人次，下降幅度-4.55%；醫學院附屬醫院診次上升65574人次，上升幅度為218%；集體所有制醫療機構診次上升142839人次，上升幅度達2223%。總的來看，醫改后，全市門診服務工作量呈下降態勢。

表1 醫改前后成都市醫療衛生機構衛生服務指標的RSR分析　略

22 住院服務工作量① 除工礦企業醫院出院人數呈下降趨勢外，衛生部門綜合醫院、醫學院附屬醫院和集體所有制醫院的出院人數均在上升。② 除醫學院附屬醫院實際占用總床日有所上升外，其余醫療機構實際占用總床日無一例外地呈下降態勢。③ 反映病床負荷效率的平均病床使用率，不同醫療機構的變動情況差異較大；醫學院附屬醫院已達飽和(101%)，集體所有制醫院與上年持平；而其他醫療機構均在原來工作量不飽滿的情況下持續下降。

23 衛生服務指標的綜合評價經RSR分析，醫改前后成都市不同醫療衛生機構衛生服務指標，醫學院校附屬醫院與集體所有制醫療機構總體呈上升態勢；而衛生部門綜合醫院與工礦醫院則總體呈下降趨勢，但統計學意義不顯著(P>0.05)。

3 討論

31 病人就醫行為的趨勢2003年全國第三次衛生服務調查結果顯示［2，3］，我國城鄉居民兩周就診率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就診次數由18次下降至09次，自我醫療的比例由285%增至357%。由于健康教育不斷普及，城鄉居民衛生保健知識的逐步提高，許多居民具備了一定的自我醫療能力。隨著醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革的進一步深化，人們的就醫行為已經發生較大的變化，愈來愈趨向于“大病上醫院，小病去藥店”和自我醫療。病人就醫行為的改變導致居民對醫療機構門診服務的利用有所降低。

32 醫療機構衛生服務指標總體呈下降趨勢的原因2001年我市各類醫療機構衛生服務指標總體呈下降趨勢，主要源于醫療保障制度的全面推行。此項制度改變子醫療費用的支付方式，從而對公費醫療報銷體制下的過度消費部分產生了“擠出效應”，相應減少了醫療服務總需求；同時，醫療服務供需雙方在新的支付機制下，重新形成供需平衡尚需一段較長的時間，在新的供需平衡形成之前，市場將會處在一定的失序狀態中，這也會對需求的實現產生抑制作用。

33 醫改對成都市醫療市場的影響醫改對醫療市場的影響，主要是由醫療機構在醫療市場中所處的競爭地位決定的。醫療保障制的改革，擴大了醫保病人就醫選擇的自由度，由于選擇性就醫的意識增強，病人自然流向了技術力量雄厚、有較強競爭力的醫學院附屬醫院和經營較靈活的集體所有制醫療機構。比如，成都市衛生局所屬三級醫院技術水平相對于醫學院附屬醫院較低，而其收費標準則與之相當，因而在對高收入特殊人群患者的競爭中處于弱勢；與集體所有制醫院比較，則又不具靈活的價格競爭優勢，所以，在對低收入人群患者的競爭中也處于弱勢，故衛生服務指標出現下滑。此外，作為長期處于計劃經濟體制下的工礦企業醫療機構，部分已處于經營不善的狀況，醫療衛生資源利用不充分，醫療技術水平缺乏競爭力，在三項制度改革的大潮下，首當其沖地受到了嚴峻考驗。值得注意的是，醫改后，工礦企業醫療機構病床使用率未達50%，大量寶貴的衛生資源閑置，效率效益均低。在三項制度改革中，如何重新整合和優化醫療衛生資源配置，提高衛生資源利用率，使有限的衛生資源更好地為保障人民群眾的健康服務，是各級衛生行政管理部門應及早進行的重要工作之一。

34 醫療保障制改革對醫療機構的要求醫保付費模式對醫療機構的內部管理提出了更高要求，醫院要在醫療制度改革的激烈醫療市場競爭中立于不敗之地，很多工作亟待加強。

341 醫療保險政策實施后，醫、患、保三方面的醫療模式對醫院的醫療費用有更大的約束力，同時，病種費用仍將是病人選擇性就醫的重要指標。所以，醫院應制定醫療費用標準，實施常見病、普通病的病種費用監控，以控制醫療費用的不合理過度增長。

342 用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，是建立在我國國情基礎上的“保障基本醫療”實行“低水平、廣覆蓋”的醫療保障改革的宗旨。醫療機構應規范醫療行為［4］，控制不必要的用藥和檢查，定期考核醫保規章制度的執行情況，加大對醫保費用的管理力度，合理利用衛生資源和醫保費用。

343 建立和完善醫療價格機制，實施醫療費用公示制度。嚴格執行物價標準，設立電子觸摸屏費用查詢系統、網上公布藥品價格并及時刷新、實行門診與住院醫療服務價格清單制、方便病人查詢醫療費用等。目前，此項工作在醫療衛生機構的實際開展情況，距離廣大人民群眾的普遍合理的期望尚有較大距離［5］。

344 開展循證醫學實踐，促進醫院管理、藥品管理和科室疾病診治的科學化和規范化，使病人獲得最佳的臨床結果和生存質量［6］。

345 深化醫院人事制度改革，重點規范醫務人員收入分配機制并嚴格管理，提高醫院工作績效；加強成本核算，有效控制醫療成本。

參 考 文 獻

1 田鳳調，著秩和比法的應用北京：人民衛生出版社，2002，1~5；65~68

2 中華人民共和國衛生部2003年中國衛生統計提要

3 中華人民共和國衛生部2004年中國衛生統計提要

4 陳強，唐冬平醫院對醫保費用自我監控的思考中國衛生資源，2003，6(3)：132

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說實在話，舞鋼的全民醫保，并不是筆者心目中所期望的全民醫保。全民醫保真正的內涵是實現公共服務的均等化，其核心至少有兩點：一是全面覆蓋；二是同一受益標準。但舞鋼的“全覆蓋、無縫隙全民醫療保障制度”，實際上分成了三大塊，即城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療、參照新農合針對“第三類人”的醫療保障，后兩者適用的都是新農合的標準。換句話說，舞鋼的全民醫保對三大塊人群，執行兩套保障水平差異很大的醫保標準。因此，舞鋼的醫保模式創新并不是真正意義上的全民醫保。但筆者仍然為之叫好，因為這是醫療保障制度建構理念上的重大突破——醫療保障制度應該實行全面覆蓋，即便是最低水平的保障。就舞鋼市而言，此前“第三類人”游離于醫療保障制度之外，而更具有普遍性的是，農村居民的制度性醫療保障整體缺失。而醫療保障制度改革應該重塑的理念就是，無論是城鎮居民、農村居民抑或“第三類人”都應該無一遺漏地被納入保障的安全網。

考慮醫療保障制度設計時應秉持何種理念和原則，實際上就是討論醫療保障制度改革的規范性目標和制度轉軌過程的公平問題。在這方面，羅爾斯的正義論以及阿瑪蒂亞·森關于社會公正理論等，都為我們提供了很好的思考視角。從羅爾斯的理論出發，首先應該從“無知之幕”的初始立場來重新考量城鄉社會保障的二元結構。擯棄現實生活中人們在地位、能力和利益等方面的不同和沖突，從“無知之幕”的角度重新考量，城鄉社會保障制度的二元結構和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規范社會保障制度，無論城市、農村，應選擇一體化的社會保障制度。

其次，根據平等自由絕對優先原則，社會保障是每一個公民的基本權利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時沒有滿足。

最后，根據“差別原則”，補償作為“最少受惠者”的農民。在城鄉二元結構的背景下，農民作為一個群體在社會中處境最差，就有權要求得到更多的社會資源，無論這種補償是否會導致社會總體效用的最大化。這種社會資源，在羅爾斯看來，就是社會基本品（primary social goods），即包括自由和機會、收入和財富以及自尊的基礎。

阿瑪蒂亞·森的理論同樣賦予我們很多啟發。首先，從森的理論出發，基本醫療保障作為“實質性自由”是發展的首要目的。在討論建立全民統一的基本社會保障制度（包括基本醫療保障制度）時，降低效率、損害國家競爭力、妨礙經濟發展，乃至“洋躍進”都是反對者的通行觀點。根據森的“以自由看待發展”這一更為基本的觀點，以這樣的方式提出問題，本身往往就是缺乏一種重要的認識，即接受基本醫療保障的機會作為一種“實質性自由”，是發展的組成部分，其與發展的聯系，并不需要通過其對國民生產總值增長或對工業化進程促進的間接貢獻而建立起來。

而實際上，醫療保障的自由和權利對經濟進步也做出了很大的貢獻。然而，盡管這種因果聯系確實是顯著的，但是由這種因果聯系所證明的自由和權利的作用，只是這些自由在發展中所起的直接的建構作用之外的額外的貢獻。換句話說，健康本身就是發展的一個目的，我們必須將農村醫療保障缺失以及基本醫療服務缺乏等問題納入發展的評價體系中，促使我們去正視和解決這些問題。

其次，以可行能力剝奪看待因病致貧和因病返貧。從森的理論出發，農村醫療保障制度（或目前的合作醫療）就不能僅僅定位于降低大病的經濟負擔，減少大病發生的醫療費用導致的農民收入視角下的貧困。因為從可行能力的視角出發，根本的問題要求我們按照人們能夠實際享有的生活和他們實實在在擁有的自由來理解貧困和剝奪。發展人的可行能力直接順應這些基本要求。誠然，提高人的可行能力一般也會擴展人的生產力和掙錢能力。這種關聯提供了一種重要的間接聯系，通過它，可行能力的改善既能以直接的、又能以間接的方式幫助豐富人的生活，使剝奪情況減少、剝奪程度減輕。但是這種工具性聯系盡管重要，卻不能取代對貧困的性質和特點的基本理解的需要。

最后，醫療保障作為實質自由的“工具性”功能要求覆蓋全民的基本醫療保障制度亟待建立和完善。建立覆蓋全民的醫療保障制度有利于直接擴展防護性自由，進而促進社會自由、乃至經濟自由、政治自由和透明性自由，發揮作為實質自由的“工具性”功能，從而為發展做出貢獻。

另外，人權、健康權、社會保障權等理論也有助于我們反思農村醫療保障制度的建構理念。我國作為《經濟、社會及文化權利國際公約》的締約國，就應該認真履行條約規定的盡最大能力實施和非歧視的一般義務，保證人人享受社會保障的實質權利。這當然包括當前農村居民的醫療保障權利。我國農村居民同樣享有健康權，國家應該尊重、保護農民的健康權，并有義務通過合適的政策安排實現農民的健康權。社會保障權作為一種人權，國家應該保證人人享有，不得有任何歧視。而我國農村居民的醫療保障權利長期被忽視，實質上是對人權的踐踏，對一部分國民的歧視。

綜上所述，從羅爾斯的正義論出發，無論是從“無知之幕”的角度重新考量，還是基于個人權利必須平等的視角，還是根據“差別原則”，補償作為“最少受惠者”的農民，目前城鄉社會保障制度的二元結構造成嚴重的不平等，和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規范社會保障制度，無論城市、農村，應選擇一體化的社會保障制度。同樣，從阿瑪蒂亞·森的“實質性自由”和可行能力出發，覆蓋全民的基本醫療保障制度亟待建立和完善。從人權、健康權和社會保障權等權利的角度看更是如此。無論是農民的醫療保障，還是舞鋼市“第三類人”的醫療保障，都是同一個道理。

城鄉醫療保障制度的嚴重不公平嚴重背離了農村醫療保障制度的建構理念。為了實現真正意義上的公共服務均等化，必須從目前的二元割裂的制度結構走向全民醫療保障。但全民統一的基本醫療保障經常受到質疑（城鄉統一的社會保障制度也是如此）。比較常見的觀點是以“國情”、特別是“財力有限”為由，說中國還不發達，缺乏建設統一的社會保障的能力。如北大陳平教授就極力反對建立統一的社會保障體系，在他看來，在中國這么大的發展中國家搞統一的社會保障體系是根本不可行的，戰略目標是錯誤的，是“洋躍進”?！敦斀洝冯s志的總編輯胡舒立女士也認為“全民醫保脫離實際”，“口號喊得越動人，越容易把我們引向歧途”。

但正如中國改革開放以來經濟的較快發展卻伴隨著農村健康狀況的相對惡化一樣，經濟增長和財力增強并不一定直接帶來人們醫療保障水平的提高，相反，收入水平相對較低，也并不意味著我們在醫療保障層面無所作為。從森的理論出發，我們一方面要區分增長引發（growth-mediated）和扶持導致（support-led）兩種機制，另一方面，要認識到公共服務、低收入和相對成本之間的關系。

森和德熱茲區分了兩種迅速降低死亡率的成功類型，分別稱作“增長引發”和“扶持導致”的過程?，F在重建農村醫療保障制度，就要綜合運用增長引發和扶持導致兩種機制?？v向來看，目前我國的經濟發展水平和財政實力比以往任何時期都要好，要充分運用增長引發的機制，通過發揮高速經濟經濟增長的作用，主要的切入點就是擴展農村醫療保障，建立城鄉統一的基本醫療保障制度。橫向來看，和發達國家相比，我國確實經濟發展水平較低，但這不能構成反對建立統一的基本醫療保障制度的理由。因為我們可以發揮扶持導致的機制，而扶持導致的過程并不等待人均實際收入水平的大幅度提高以及財政實力的大幅度增強，其機制實質上是把優先重點放在基本醫療保障上。

森的相對成本理論同樣可以用來回答很多人對于現有的經濟發展水平和財政實力是否能夠支撐全民基本醫療保障制度的擔憂。根據森的理論，扶持導致這一過程的可行性依賴于以下事實，即有關的社會服務（諸如保?。┦莿趧用芗统潭葮O高的，因此在貧窮——低工資——經濟中是相對便宜的。一個貧窮的經濟可能只擁有較少的錢用于醫療保障，但與富國相比，它也只需要較少的錢就能提供富國要花多得多的錢才能提供的服務。相對價格和成本是決定一個國家能負擔什么的重要參數。在給定一定的社會投入的情況下，特別重要的是要注意與醫療保障等社會服務有關的相對成本的變化。改革開放之前農村醫療保障制度的實踐也充分證明了這一點。

因此，除了增長引發的過程，扶持導致的過程作為一條發展道路所取得的成功，確實指明了一個國家不必等到（通過可能是相當長期的經濟增長）富裕起來之后，才開始爭取基本醫療保障的迅速擴展。通過適當的醫療保障制度安排，盡管收入相對較低，但生活質量還是可以迅速提高的。況且，醫療保障制度的發展也能夠促進經濟增長率的提高這一事實，也增強了在貧窮經濟中應該大力發展基本醫療保障制度這類社會安排，而不必等到先“富裕起來”的觀點的說服力。

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一、我國農村新型合作醫療保障制度面臨的困境

（一）政府在農村醫療保障中責任缺失。第一，政府主體責任不明確。從醫療保險的特殊性來看，農村醫療保障具有公共產品的特點，它是促進整個農村經濟發展、全面建設小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應當義不容辭地承擔起公共產品的供給責任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農村醫療保障的根本前提，承擔農村醫療保障責任的主要是國家，其次是社會。如果農村醫療保障資金主要來源于個人平均繳納的費用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農村醫療保障體系建設過程中，政府的主導責任是缺位的，這主要體現在政府醫療保障體系的結構失衡。以2000年為例，農民人均衛生總費用為188.6元，城市居民人均衛生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農村衛生事業費占全國衛生事業費的比重僅為32.72%。同時政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。2000年居民個人衛生支出占醫療費用總數的比重已達到60%以上，而農民個人支付的醫療費用則達到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平?！比欢?，當前新型農村合作醫療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫療衛生方面的投入主要集中于城市醫院的建設，對農村衛生院的投資很少，所以農村衛生院的設備簡陋，人員素質不高。

（二）農民對制度的不認同。新型農村合作醫療制度在試點中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現。第一，農民主動參加合作醫療的意愿較低。合作醫療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數參加者提供較高的補償。由于亂收費、亂集資現象的存在使得農民對主管部門不信任。很多農民怕交了錢不能受益，也害怕出現“領導干部吃好藥，農民群眾吃草藥”的現象。另外，農民對合作醫療政策、對自己的權利和義務不甚了解，也是原因之一。第二，農民的逆向選擇問題。由于國家規定必須堅持農民自愿原則，這就體現出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風險大的農民，傾向于參加合作醫療；而身體健康、疾病風險小的農民，利用醫療服務的概率低，預期效用低，因而不愿意參加合作醫療。如果參與合作醫療的多為健康狀況差的人，那么醫療基金的使用必定加大，可能導致新型農村合作醫療陷入入不敷出的困境，抗風險的能力更小，整個制度將難以正常運行。第三，合作醫療基金籌集困難。合作醫療基金的主要來源是農民自己籌資，但農民大多數位于貧困地區，收入水平相對較低，其經濟收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫療中。第四，許多基層干部本身對醫療保障制度在認識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫療制度有畏難情緒，認為收費難、管理運作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數農民對農村醫療保障仍然抱著觀望的態度，影響了農民參加合作醫療的積極性。

（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨的法律法規出臺，專門規定新型農村合作醫療制度的問題，只是正在一些農村地區進行試點，并出臺了一些相關意見。如，2003年1月衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定了新型農村合作醫療制度的概念及到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標；2003年12月衛生部、民政部等聯合的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的意見》，充分肯定了創建新型合作醫療對解決三農問題的重要作用，并提出試點工作的主要目標任務。但是上述意見只在宏觀層次具有指導意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規定具體的權利、義務及職責?？梢哉f，我國目前的農村合作醫療制度基本上處于無法可依的狀態。立法滯后勢必造成新型農村合作醫療制度在實施過程中缺乏足夠的法律依據，僅僅依靠政策規定和行政手段推行，則不能適應社會主義市場經濟發展的需要。同時，我國農村醫療保障制度的法律實施和法律監督機制相當薄弱。例如，籌資機制，盡管中央政府明確表示將對農村醫療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實施。而由于缺乏強有力的監督機制來確保政府為農村醫療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農村醫療保障制度的運行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴格管理與監督機制，農村醫療保障資金運作效率不高，透明度低，出現了諸如挪用、截流醫療保障資金的行為，導致農民對以新型合作醫療為主要內容的農村醫療保障制度缺乏熱情。

二、重構我國農村新型合作醫療保障制度

（一）差異化的農村醫療保障模式。我國農村醫療保障的模式主要有福利型、風險型、福利風險型合作醫療。福利型合作醫療，其特點是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫療費用，即“保小不保大”；風險型合作醫療，其特點是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農民予以幫助，其抗風險能力強，能減輕高額醫療費用對農民家庭的負擔；福利風險型合作醫療，這是在福利型合作醫療的基礎上引進機制形成的一種合作醫療形式，它可以解決多數人的小傷小病，減輕了群眾的負擔，受到大多數農民的擁護。由于我國東中西部農村地區的經濟社會發展差異很大，因此應根據不同的模式建立不同的農村醫療保障形式：其一，城鄉一體化醫療保障制度。對于經濟比較發達的東部農村，由于經濟發展水平較高，農民已經不只滿足于風險型的合作醫療，對醫療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風險型合作醫療的模式。同時，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保障體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，提高資金的運營效率。其二，農村社區衛生服務制度。在我國中部地區，適用風險型醫療保障制度，可以使用和推廣以鄉村衛生院為中心建立農村社區衛生服務制度，其主要資金來源包括村集體衛生保障基金、農民個人互助和國家投入的基金。其三，風險型合作醫療制度。西部欠發達地區或貧困地區，由于經濟發展程度不高，農民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風險合作醫療保障制度，建立大病醫療統籌，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

（二）明確政府責任。首先，基于在低水平的經濟發展條件下要迅速推進工業化進程的考慮，國家為解決工業化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農民利益的做法，待國家實現了工業化以后再來解決農民問題，這種二元結構的社會經濟政策所導致的城鄉差別巨大的客觀現實，短期內不可能使城鄉醫療保障制度完全統一起來，城鄉之間醫療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農民的收入水平低，因此作為公共產品的醫療保障不應該僅僅局限于城鎮居民，更要面向廣大農村。從某種意義上說，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支持與保護。這是建立完善的市場經濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保障體制，也有利于維持城鎮職工基本醫療保障制度的正常運行。此外，隨著我國不斷向城市化發展的趨勢，農村人口持續不斷地向城鎮遷移，如果不解決農民的醫療保障問題，勢必對城鎮醫療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保障制度的平穩運行。所以，在解決農民醫療保障問題上，政府不僅應充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起政府對全社會的高度重視，將農民醫療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規劃。

（三）基金籌集與管理機構設置

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天津市第三醫院　天津市　300250

【摘　要】一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫療保障制度是否完善、有力的重要標志。近些年，隨著國家對醫療衛生的重視程度不斷提高，我國的醫療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫療保障問題也受到了社會各界的廣泛關注。雖然我國已經初步建立了以城鄉居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設計理念等方面都存在著一定的爭議和問題。本文詳細地列出了目前我國重特大疾病保障制度所面臨的的一系列問題，并通過對問題的詳細分析針對性地提出了一系列推進我國重特大疾病保障制度健康發展的建議和措施。

關鍵詞 重特大疾?。槐Ｕ蠙C制；改革；發展

一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫療保障制度是否完善、有力的重要標志。近些年，隨著我國經濟社會的不斷發展，國家對醫療衛生的重視程度不斷提高，近些年，隨著我國的醫療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫療保障問題也受到了社會各界的廣泛關注。我國雖然已經初步建立了以城鄉居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設計理念等方面都存在著一定的爭議和問題，我們必須深入地對我國的重特大疾病保障制度進行分析和探究，便于我國重特大疾病保障制度的改革和發展。

1 我國重特大疾病保障制度面臨的問題

1.1 重特大疾病的界定難度大

我國重特大疾病保障制度面臨的首要問題就是我們很難簡單的從專業的醫學角度對重特大疾病進行量化和界定。在實際操作中，如果我們簡單的只以病種來界定重特大疾病的范疇，往往由于忽視了疾病的輕重緩急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我們以病人在醫院治療所花費的費用作為界定重特大疾病的標準，又將會導致讓許多重特大疾病患者因為治療費用沒有達標而不能從國家重特大疾病保障制度受益。另外，在我國現行的重特大疾病保障體系下，重特大疾病患者在醫院治療所需要的花費除了取決于所患的疾病以外，還與一些范圍外的診療服務以及非醫療費用在總體費用中所占的比例大小有著密切的關系。按照我國目前的醫療技術水平，對于許多的疾病診斷還存在著一定的不確定性，許多病種的分類和界定也不規范，用藥選擇范圍較廣，再加上患者在治療過程中所表現出的個體差異，這些綜合因素的作用，大大地增加了我們對重特大疾病準確界定的難度。

1.2 重特大疾病保障水平參差不齊

有研究表明，如果一個病患自己支付的醫療費用超過個人治療總費用的15%，這個家庭受到災難性的費用支出的可能性就會大大增加，這一理論對于我國醫療保障制度的建立具有一定的參考意義。一般情況下，重特大疾病的治療費用非常昂貴，如果這筆高昂的治療費用不能及時有效地得到保障，這將會給患者帶來致命的生命危險，并給患者家庭帶來沉重的甚至是災難性的經濟打擊。我國目前對規定范圍內的重特大疾病的補償水平往往根據地區的不同呈現出非常大的差異性。例如：全國尿毒癥透析的平均報銷補償比例為71% 左右，而最低的地區的實際報銷補償比例僅為45% 左右；全國惡性腫瘤的平均報銷補償比例約為80%，而最低的地區的實際報銷補償比例僅為51% 左右. 另外，實際報銷補償比例高于70% 的病種非常少，多數重特大疾病的實際報銷補償比例不足60%。綜上所述，我國現行的重特大疾病保障制度對重特大疾病的實際報銷比例不高，對于分擔居民重特大疾病治療費用的作用不夠顯著，其保障水平有待進一步提高。

1.3 醫療救助體系不完善

我國從2003 年開始逐步在城鄉推行醫療救助制度，通過社會募捐和政府專項撥款等各種渠道募集醫療救助資金，自助經濟困難的個人和家庭參加居民基本醫療保障，同時對身患重特大疾病的經濟困難者進行一定比例的醫療補助。但目前我國的醫療救助制度存在著資金匱乏、范圍窄、審批時間長、審批程序繁瑣等諸多問題。制度規定只有在重特大疾病目錄里的治療項目和治療藥品才可以報銷，而重特大疾病所需要的一些特效藥、進口藥、特殊的醫療服務等往往并不在可報銷的范圍內。另外，我國絕大多數地區的重特大疾病保障制度并沒有與商業保險進行合作，這一現象也在一定程度上導致了現行重特大疾病保障制度的保障效果不夠明顯。

1.4 重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民醫療保障制度的目的是要爭取利用最少的資源，在全面覆蓋所有居民的基礎上，努力實現最大化的健康產出，使國家的醫療資源得到合理的分配和充分的利用。結合我國的實際國情，雖然我國的基本醫療保障制度已初步實現全面覆蓋每一位居民，但是我國現行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部門、保障標準、保障范圍等方面均存在著一定的差異性，各個保障制度的銜接存在著障礙，導致我國整個醫療保障體系缺乏全面性和全局性，嚴重制約了重特大疾病醫療保障工作的穩步推進和健康發展，更不利于我國有效、公平、公正的居民醫療保障體系的建立。

2 推進我國重特大疾病保障制度健康發展的建議

2.1 加強對重特大疾病保障制度的宣傳力度在現實生活中，許多居民和重特大疾病患者對于國家賦予自身的醫療保障待遇并不是十分的清楚。造成這種局面的原因一方面是人們對國家醫療保障制度的關心程度不夠，另一方面就是國家和醫療保障機構對國家的醫療保障制度和醫療救助制度的宣傳力度不夠。重特大疾病保障制度作為一項惠及全民的國家制度，我們不僅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遺余力的宣傳重特大疾病保障制度，努力做到使全國人民都知曉這項制度，以此來保障這項制度的有效性和公平性。因此，我們的醫療保障單位可以領用電臺、報紙、雜志、電視以及發達的網絡媒體等各個渠道對重特大疾病保障制度進行宣傳，便于重特大疾病保障制度能為更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2 明確界定重特大疾病的內涵

目前，在我國現行的醫療保障體系中對重特大疾病缺乏統一的內涵定義和界定，導致了我國居民醫療保障制度在保障患者權益方面的不公平性。為了避免這些不公平性的存在，也為了便于規范醫療保障的實際操作，迫切的需要我們從國家的層面上明確的對重特大疾病的內涵進行界定。例如，國家要明確界定屬于重特大疾病范疇的病種，然后全國統一實行標準為患者提供醫療保障。另外，可以將以治療費用界定重特大疾病的辦法作為補充性標準，對于經濟困難無力支付治療費用的家庭按此標準進行醫療保障，全面確保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3 努力提高重特大疾病保障水平

我國現行的重特大疾病保障制度的保障水平因地區不同而參差不齊，保障水平普遍偏低。基于此種情況，重特大醫療保障管理機構可以采取二次補償的辦法使重大疾病患者直接從醫療保險機構獲得二次的現金補償，有效減輕患者的經濟負擔。另外，重特大疾病醫療保障機制要加強與商業保險的合作，形成責任共擔和利益共享的合作補償機制。我們應當大力鼓勵居民向商業保險機構購買重大疾病保障保險，利用商業保險的專業優勢來提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4 完善醫療保障體系

政府要堅持以創新的理念的思維逐步改革我國的醫療保障體系，對我國的醫療保障體系重新進行統籌設計、協調管理，使各項醫療保障制度緊密相連，充分發揮各部門在醫療保障制度建設中的只能和作用，采用綜合專業的方法進行重特大疾病的病種界定，積極探索針對重特大疾病的規范化治療手段，改革醫療保障方式，加強對醫療服務的行為監管，建立醫療機構內部的激勵約束機制，全面保證醫療保障工作的有效管理，逐步提高醫療機構的工作效率，穩步高效地推進我國重特大疾病保障制度的健康發展

參考文獻

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1農村醫療保障與發展概述

1.1農村醫療保障的內涵

目前我國農村醫療保障發展層次較低，長期以來問題的積累，使得農村醫療保障基本上屬于政府推動下的農民對于疾病風險的集體性的保護。在廣大農村地區人口相對較多，醫療條件比較差，而貧困的農民為了能夠抵御疾病的侵蝕而建立起來的一項制度，“具體包括合作醫療、健康保險、統籌醫療、計劃免疫保償和婦幼保償制度等，其中合作醫療是主要形式?！?/p>

1.2農村醫療保障制度的恢復、重建與創新

該《決定》明文要求：到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度；建立以大病統籌為主的“新型”合作醫療制度和醫療救助制度。2003年7月，新型農村合作醫療制度試點工作在全國展開。

2當前農村醫療保障的現狀——以畢節地區為例

截止目前，畢節地區農業人口(剔除舉家外出數)5750658人，已有4988l97人參加了新型農村合作醫療，參合率達到86.7％，超過全省平均水平，居全省第三，其中金沙縣最高達到92.1％。這一切實解決農業、農村、農民問題，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措，對于提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用，已成為惠及全區廣大農民群眾的德政工程。

3畢節地區農村醫療保障制度運行中存在的主要問題及分析

3.1新型農村合作醫療的不足

醫療服務和藥品價格虛高，削弱了對貧困人口補償收益?？h級醫院的收入來源主要集中在藥品收入和檢查費用上，而鄉級除了藥品收入較高外，治療護理和床位收入占的比例較高。以畢節地區某縣級醫院為例，藥品價格普遍比藥店的價格高，高幅最高達到近100%。門診和住院收費門類繁多，以急診輸液為例，輸液一次床位費16元，醫院留觀費10元，換藥費每次0.5元，加上注射費2元，一次輸液僅服務費就花去近30元。

3.2農村醫療救助的不足

資金籌集困難表現在兩個方面，一方面是中央政府投入不足。資金供給和需求之間的缺口很大。中央政府提供的資金，還遠遠不能滿足需要。第二是地方政府缺乏發展農村衛生的內在激勵。分稅制改革使得資金向中央集中，地方財力削弱，尤其是基層政府財力削弱。在任何一個財政分權的治理結構下，地方政府都希望降低本地公共服務的成本。

3.3醫療救助職能主體不明確，相關部門之間配合不順

醫療救助工作本應由民政部門主管，但現實中畢節地區存在無人主管或多頭主管的情況，求助者不知該找誰，以致求助無門。除了民政部門外，醫療救助還涉及醫療衛生、勞動保障和財政等部門，各管理主體間的協調與配合還存在很大不足。

3.4農村醫療服務供給能力差

3.4.1醫療設備落后

根據實際調查畢節地區鄉、村級醫療衛生機構存在業務用房質量差，醫療衛生專業設備短缺的現象，個別衛生所甚至無法開展基本的常規檢查。以畢節地區某縣級衛生院為例：該縣的16所衛生院中4所衛生院有危房，危房面積占用房面積最大的達30%，最小的所占比例為8.53%，平均為18.2%。

3.4.2衛生人員缺乏

在衛生人員方面，由于農村工作生活環境比較差，大部分醫務人員都不愿在農村工作，不用說大學畢業生，就是中專生也不愿立足于農村，所以導致農村醫技人員匱乏?？h級醫療機構衛生技術人員中，59.17%的人員只具有中專學歷。

4完善我國農村醫療保障建設的政策建議

4.1將城鄉醫療救助制度作為基本醫療保障體系的重要組成

其實我國城鄉醫療救助工作事實上早已經開展了，農村醫療救助是從2003年就開始實施的，到2006年時就已經覆蓋了農村的所有貧困人口，城市的醫療救助制度是從2005年開始探索和試點，到了2008年年底也覆蓋了所有城鎮的困難居民。醫療救助主要是作兩方面的工作：一方面是要幫助城鄉困難人口，當然目前最重要的就是城鄉低保對象和農村的五保戶，要資助他們參加城鎮居民醫療保險或者說新型農村合作醫療，這是要幫助他們的，他們自己掏不出這部分錢，政府要幫助他們參加保險；第二塊內容就是參加了基本醫療保險之后，居民醫療保險和新農合都有一個起付線和封頂線，并且個人還要承擔部分費用，有些人承擔不起，那就要通過醫療救助制度進行二次幫扶。

4.2積極完善農村合作醫療籌資機制，提高籌資標準和補償水平

農民個人繳納醫療保險資金的數額以多少為宜，主要取決于三個因素：一是年人均醫藥費實際支出；二是農民愿意每年繳納醫療保險資金的數額；三是農民實際支付能力和心理承受能力。根據我國農村實際情況，適當扣除集體與政府可能的補助與支持部分，再按照“以收定支、略有節余”的原則合理地確定醫療費用的報銷比例，農民個人應繳納的醫療保險資金以上年農民人均純收入的2%左右為宜。畢節地區某鎮農民參加農村合作醫療保障費用2009年起從10元提高到20元，結合當地農民人均收入，20元在農民可承受范圍之內。根據當地農民收入水平的改變還可以及時調整收費數目。

參考文獻:

[1]朱玲.鄉村醫療保險和醫療救助[J]. 金融研究，2000年第5期

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[關鍵詞]和諧社會；農民工；農民工醫療保障

一、農民工醫療保障現狀

全國第五次人口普查表明，2005年全國進城務工和在鄉鎮企業就業的農民工總數超過2億，其中進城務工人員1.2億左右，并且這一數字還將遞增。農民工廣泛分布在國民經濟各個行業。據新華社的一份統計數據表明，目前在全國第二產業就業人員中，農民工占到了57.6%，其中加工制造業占68%，建筑業占80%；在全國第三產業從業人員中，農民工占到了52%；城市建筑、環保、家政、餐飲服務人員90%都是農民工。由于文化素質較低，農民工對高層次就業崗位的選擇機會非常小，絕大多數只能從事那些技術含量低，臟、重、累、苦、險的工作。不僅勞動強度大，經濟收入低，而且缺乏必要的勞動保護，生活環境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據有關部門統計資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業共發生安全生產事故586起，受傷害的90%是農民工。2004年底在北京農民工某聚居地的調查顯示，500份問卷調查結果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農民工生病在3次以上；在生過病的農民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實際看病花費的l/l2。農民工，作為農民與工人的結合體，他們是農民，又身處城市，而無法享受新型的農村合作醫療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮職工一樣享受平等的醫療保障待遇，他們往往被排除在城鎮醫療保障體系之外。

二、農民工醫療保障缺失的原因探究

1.農民工醫療保障制度性缺失和不完善。在傳統的醫療保障體制中，我國醫療保障制度的三大支柱是城鎮公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。其中除公費醫療制度外，勞保醫療其主要對象是國有企業職工，部分集體企業參照執行，其經費來源于企業按工資總額的一定比例提取，其主體服務對象仍為廣大城鎮職工，農民工難以爭得一席之地。而新型的農村合作醫療，其主體服務對象為農民，采取個人繳納為主，公共財政資助與合作信用保險相結合的籌資機制。農民工并沒有被包含在這三個支柱的醫療對象之中，完全處于醫療保障網絡之外。由于政策及制度設計的偏失，農民工權益保障問題在很長時間內沒有得到充分重視。盡管近年來出臺了一些有關農民工醫療保障政策，但由于操作性不強，農民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農民工是以青壯年勞動者為主的群體，但由于其總體工作環境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農村流動人口對醫院服務的利用率大大低于當地居民。11%的人患病后不采取任何醫療措施；65%的人患病后靠自我醫療，因為花費較低；24%的人患病后雖去就醫，但其中48%的人是利用基層衛生機構或私人診所(多數是無照經營)提供的服務，只有在疾病嚴重時，才會去高層級醫療機構；而在應該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因為支付不起昂貴的住院費用。

2.城鄉二元格局對農民工醫療保障的制約。我國目前仍為城鄉二元格局的經濟結構，農村社會保障制度長期滯后，究其原因，主要是我國城鄉二元經濟結構的長期存在，在此基礎上也形成了二元社會保障體系。二元戶籍制度的實行，雖然促進和加速了國家工業化的進程，但同時也造成了我國城鄉差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉不平等的最大根源，使得農民進城后仍然無法擺脫“農民”的身份。農民工已是產業工人和城鎮人口的重要組成部分，但在城市他們仍處于與城鎮戶口的市民身份不同、權利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉分割制度在醫療方面的體現是：二元經濟結構導致了城鄉社會保障的落差。國家通過建立項目齊全、水平比較高且個人不負擔任何費用的社會保障制度，使城市職工的低工資得到了適當的補償，城鎮企事業職工的醫療問題由國家和企業共同承擔，而農民工的醫療保障主要依靠家庭，國家對農民的社會保障的承諾卻微乎其微，除少數農民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟外，國家在農民工的醫療方面不承擔任何責任，這就意味著大多數農民工在醫療方面得不到國家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會救濟外，農村實際不存在完整的社會保障體系。據有關統計顯示，在2003年，占國家人口70%左右的農民的社會保障支出僅占全國社會保障費的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會保障費89%。城市人口人均享受的社會保障費用己是農村人均30倍之多。盡管現階段，有一部分地區已經實行了新的農村合作醫療制度，但作為農民中的一個特殊群體的農民工來說，其“看病難，就醫貴”的問題，并沒有切實解決。

3.醫療資源配置不合理對農民工醫療保障建設的影響。經過30年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展并沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衛生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衛生支出年均增長11.48%，后者的增長是前者的近5倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病，在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“后顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。

我國醫療資源配置極不合理，經濟發達的東部地區和城市集中了我國大部分衛生資源，而城市衛生資源又主要集中在少數大醫院，也就是說80%左右的衛生資源集中在城市，城市中80%的衛生資源又集中在大醫院，而農村的合作醫療開展難度較大，缺醫少藥問題嚴重。衛生部原部長高強在其報告中曾指出：醫療衛生事業發展不均衡，醫療資源配置不合理，與改革開放初期因為醫療資源嚴重缺乏而導致的老百姓就醫困難不同，現在看病不容易更多的是醫療資源結構性失衡造成的。醫療資源過分集中在大城市、大醫院，醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院。不僅讓社區和農村沒有能力承擔起基本的醫療功能，而且也讓以“高藥價、高耗材”為特征的過度醫療消費愈演愈烈。老百姓得了病在當地得不到有效治療或者不相信當地醫療機構，只奔大城市大醫院，從而讓這些醫院陷入門診的海洋中。世界衛生組織2000年的報告顯示，中國衛生系統的績效被列為全球191個國家的第144位，衛生籌資的公平性被列為全球倒數第4位。

三、創新農民工醫療保障機制的思考與對策建議

未來15年我國將進入城鎮化快速發展時期，城鎮人口年均增長1個百分點，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農村轉移人口，而農民工是最有可能成為城鎮人口的潛在人群。如果農民工長期游離于社會保障體系之外，根本不可能在城鎮穩定下來，勢必影響城鎮化進程及其質量，不利于農村人口向城鎮轉移和促進“三農”問題的解決.

1.農民工醫療保障制度的選擇。目前實行的城鄉分割的二元結構是一種變相的社會身份等級制，在這種結構框架中，農民工的權益被排除在社會權益保障的范圍之外。農民工權益問題同時也是一個基本人權問題，是恢復農民的“國民待遇”問題，是承認和擴大公民權利問題，是一視同仁地保障城鄉勞動者合法權益的問題。當前最重要的是打破城鄉二元結構，使農民工真正享有憲法所賦予的平等權。

農民工社會保障制度的選擇既要適應農民工的特點和需求，保證其社會保障權益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮社保相銜接。體現這些要求的一個關鍵，是為農民工醫療保險專門建立過渡性的個人賬戶制度。其優勢是繳費有選擇的彈性，便于農民工低費率進入，易為用人單位接受；賬戶權益可累積計算；增強待遇的可攜帶性，適應農民工頻繁流動需要不斷轉移和接續社會保險關系的情況，保證其社會保障權益不受侵害；便于通過個人賬戶折算，與城鄉社會保障制度有效對接。

2.發揮政府的作用是完善農民工醫療保障制度的重要前提。在市場經濟條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產品，公共物品是指具有非排他性、非競爭性的產品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農民工醫療保障制度屬社會保障制度范疇，具有非競爭性和非排他性，是一種典型的公共產品，是以確保廣大農民的基本生活條件為目標和宗旨的，這一性質決定了農村社會保障職責的主角是政府，理應由政府來提供。縱觀世界各國的社會保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實施的，是一種政府行為。社會保障制度是社會財富和資源的再分配，在構建農民工醫療保障制度的過程中，國家承擔著不可推卸的職責，政府有義務根據國家財力和社會經濟發展水平來推進農村社會保障建設，通過一系列的制度創新來構建并逐步完善農村社會保障制度，并以之替代土地保障制度，促進城鎮化和農業現代化進程。

農民工在農村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國有，農民工只對其所承包的土地享有經營權，對土地進行承包權的轉讓則缺乏相應的政策依據，因而對土地承包權的轉讓自由度很小。當他們離開自己的家鄉進城務工時，就無法通過轉讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔醫藥費用。要解決這方面的問題，政府的責任重大：一方面，政府承擔著推進城市戶籍制度改革的任務。各級政府應積極推進城市化進程，繼續深化戶籍制度改革，進一步降低農民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進行農村承包土地經營制度改革，及早出臺一些土地流轉政策。如：農民工如何將承包土地交給國家以取得一筆土地經營轉讓金，然后存入個人醫療和其他社會保障的相關賬戶，作為基本醫療保險金，也就是學術界和政府正在研究的“土地換保障”機制。同時，政府要協調處理好各方面的利益關系，切實保障農民工的權益。

3.創新和完善農民工醫療保障機制。農民工這一群體所從事的工作一般是工業、建筑業、餐飲業和服務業，工作的特點是工作量大、工作強度高、環境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動性大，工作更換頻繁及缺乏培訓，加上多數休息時間不足，導致事故發生概率進一步增高。據有關部門統計，2004年共有10.8萬農民工因生產意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達0.5%，他們面臨著嚴峻的工傷、醫療、養老等問題。因此，首先為農民工建立工傷保險制度，應當作為最基本的社會保障項目優先加以建立。該保障項目對農民工是一種職業風險的分散機制，對用人單位則是符合國際慣例和建立在《勞動法》基礎上的工傷賠償機制。探索對農民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實行農民工綜合保險制度，包括老年補貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫療三項保險待遇。綜合保險費率為12.5%(其中7%為養老補貼)，由單位繳費；費基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農民工入保，占農民工總數的近50%。由勞動保障部門管理，商業保險公司運作。這種辦法簡單易行，本人不需繳費，易為農民工接受，較好地解決了農民工面臨的工傷和大病醫療風險防范的問題，具有一定的參考意義。

近期，中國人壽保險股份有限公司借鑒“新型農村合作醫療保障體系”的運作方式，提出通過建立“農村意外保障體系”來解決農民普遍擔憂的意外事故風險。政府可以借鑒在“新農合”試點和推廣過程中建立積累的客戶和運營經驗，利用其強大的公眾影響力、宣傳渠道和相應的基層組織積極推廣和普及“農村意外保障體系”。保險企業則負責包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運營服務。在推廣“農村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負責主導、保險行業具體實施”的方式，有利于實現運作的專業性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會保障資源，消除社會發展的不和諧因素，從而進一步增強社會穩定性，為持續穩定和諧發展提供保證。

4.推進農民工醫療保障制度的法律制度建設。社會保障制度是一項復雜的經濟制度，要使農村社會保障工作走上規范化的軌道并發揮積極作用，就必須保證其規范性和相對穩定性。而制度的權威性、嚴肅性和強制性都需要法律來維護。立法是制度生死攸關的保障，實現社保的法制化，是國外社會資金管理的成功經驗，也是市場經濟的客觀要求。社會保障是關系國計民生和由計劃經濟向市場經濟平穩過渡的重要事業，依靠行政部門的規定、辦法很難維持其強制性和社會認同感，必須正式立法，以體現社會保障的法律規定性。時至今日，我國還沒有一部系統完整的社會保障法規，農村社會保障一直依靠各級政府的政策、文件進行引導，強調農民在自愿基礎上參加的原則。因為政策不具備法律效力，很容易受到國家政治、經濟等變化的影響，使農村社會保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風險和不穩定性。

因此，加強農村社會保障的立法，是建立農村社會保障制度一個重大舉措。國家應盡快制定《農村社會保障法》，將關系到國家穩定和億萬農民切身利益的農村社會保障中的有關各方承擔的責任以法的形式明確下來。通過立法對農村社會保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規定，將農村社會保障的運行納入法制化、制度化軌道，使農村社會保障制度的運行有法可依，有章可循。

我國現在仍是一個農業大國，在工業化的歷史進程中，改變農民工的生存現狀，切實保障農民工的合法權益，逐步建立農村社會保障制度，按照城鄉統籌發展的要求，逐步加大公共財政對農村社會保障制度建設的投入，是貫徹落實“以人為本”的科學發展觀的內在要求，也是社會主義現代化建設持續、健康、穩定發展的基礎之一，更是構建社會主義和諧社會的必要保證。將農民工納入社會保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權利，這是消除社會保障體系上的城鄉二元結構特征、完善社會保障制度建設的一大跨越，是中國社會文明進程的一大跨越，這一步跨越，托起了農民工的夢想，也托起了國家的希望。這不僅因為我們是農民人口占絕大多數的國度，農民問題仍是中國社會經濟發展最根本的問題，而且農民工是城鄉聯系的橋梁，也是解決農民、農村問題的關鍵點。這一跨越在縮小城鄉差別的同時，充分體現了社會公正和公平，它有助于社會建立起城鄉均衡發展的理念，樹立起公共資源共享的平等價值觀，而這深層觀念上的革新，將是經濟社會不斷發展的強大動力。

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[關鍵詞]制度　經濟　醫療保障

我國的醫療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫療保障體系建設中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實可行的改革措施與配套政策。以醫療保障在內的現實經濟生活中，交易費用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應的，因而運用制度經濟學來探索我國醫療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫療保障制度的發展歷程

醫療保障與人們日常生活的關系最為密切，對提高人們生活質量的意義也最為明顯。我國的醫療保障制度經歷了由計劃經濟體制到市場經濟體制轉變的制度變遷。在計劃經濟體制下，我國醫療體系處于城鄉分割、三元并立、封閉運行的狀態。在城市建立以企業為單位的勞保醫療和以機關事業單位為主體的公費醫療制度，在農村建立以社隊為本位的合作醫療制度，各自封閉運行。隨著改革開放的推進，傳統醫療保障體制賴以生存的制度基礎發生了變化，支撐計劃經濟體制下形成的醫療保障制度的經濟基礎被瓦解。不論是農村還是城鎮，不管是農民還是市民，他們在不同經濟成分中的經濟地位發生了深刻變化。以農村為主要內容的農村經濟改革逐漸弱化了農村集體經濟的基礎，使原來農村中的社會保障制度名存實亡，尤其是醫療衛生保障體系的瓦解，使農民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優先的市場改革目標也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫療保健矛盾突出，衛生資源配置錯位。因下崗、失業而享受低保的無業人員的收入與快速上漲的醫療費用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴重的路徑依賴效應，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫療保障權益日益受到損害，政府頒布了各項醫療保障的改革政策，重新探索新的醫療保障制度，形成了目前的城鎮職工基本醫療保險，即以城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為主體，城鄉醫療救助制度等為補充的新型醫療保障制度。制度的動態演進必須具有“適應性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應改革開放的發展，為人民不斷探索新的、合理化的醫療保障制度。

二、現行醫療保障制度中存在的問題

1、道德風險和“搭便車”現象

道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動?？扑怪赋觯敶贫冉洕鷮W應該從人的實際出發來研究人，對人的行為的假定要更接近現實。自亞當斯密以來，經濟學家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經濟人。因而道德風險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經濟與經濟人本身。其產生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫療保險中，道德風險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫患雙方都可以搭上第三方支付機構的“便車”，醫生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫療服務以增加醫院的收入，公費醫療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫療服務而存在過度使用醫療服務的傾向。本文認為，“搭便車”現象也是道德風險的一種表現，它是指某些人或某些團體在不付出任何代價(成本)的情況下從別人或社會獲得好處(收益)的行為。產權界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產生的根源。每+經濟人都愿意強調公用成分，為私人消費追求公家的補貼。在醫療保險中，采用第三方支付機構這種制度被醫患雙方認為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經濟活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價)獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎之上的，因此，醫患雙方“搭便車”的現象越普遍，醫療保險資金的負擔就越重，那么整個制度運行的效率就越低。

2、市民醫療費用自擔依然沉重

近年來，醫療費用上漲過快，這可能是由社會、經濟的發展和醫療技術的進步等多種因素導致的，但歸根結底，醫療保險制度的不完善、對醫學新發展、新技術的濫用、缺乏對醫療機構制約和調控的機制、醫療機構沒有形成競爭機制等制度性缺陷才是導致醫療費用上漲的最主要原因。在基本醫療保險實施過程中，制度性缺陷加重了個人的負擔。為了防止患者過度使用醫療服務的傾向，在進行城鎮職工醫療保障制度改革時，制度設計者設置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風險的措施，但這一措施控制過嚴，削弱了醫療保險中風險分擔這一基本功能，提高了個人對醫療費用風險承擔的比例。另外，制度設計者試圖以個人醫療賬戶來進一步強化個人的風險意識和責任。事實上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹慎消費的作用，并且由于目前的個人醫療賬戶資金額有限，也無法發揮當初設想的充當老年醫療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫療保險的市民，由于保障程度低，其分擔的費用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔所有的更高的醫療費用。在追究我國醫藥費用居高不下的原因中筆者發現，藥價虛高、市場失靈以及醫藥消費所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現行醫藥供應鏈上出現的問題，而現行的醫藥體制和醫藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機制、政府干預過多等是其問題形成的主要原因。在政府實行第三方支付機構的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經濟人會有機會主義的傾向，他們為謀取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機應變，采用微妙的手段濫施醫療服務以獲取醫保補貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險之后繼而推出了城鎮居民醫療保險，以覆蓋城鎮非從業居民。然而醫療保險正處于轉型期間，改革任務尚未完成，各種醫療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續搭著公費醫療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導致社會成員在醫療保障享受上的不公平。另外，城鎮居民基本醫療保險把自由職業、靈活就業人員等都納入到這一體系中，但實際上他們所需上繳的醫療保險費用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費。因此，為了老有所養、病有所醫，他們就只能自己繳納養老保險和醫療保險費，所繳的費用只能是國家和個人的兩方負擔。這

樣的分擔方式導致收入較少的靈活就業和自由職業者繳納的費用相對多，而收入較多的企業職工繳納的費用卻相對少，這也是現行制度的不公平表現。這種不公平帶來的較高繳費金額，使許多沒有交費能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經濟困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補貼，而具有逆向轉移支付的作用。另外，大病保障醫療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫療保障制度自身的財務穩定性與可持續性，最終加重醫療保障體系的治療負擔，使醫療保險制度難以得到有效運轉。

三、完善我國醫療保障制度的措施

我國醫療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發展。

1、擴大醫保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴展

徹底取消機關、事業單位遺留的公費醫療計劃，把符合條件的中小企業職工、靈活就業人員和統籌區域內農村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進統籌發展和城鄉融合。

2、提高保障程度和制度的強制性

政府提供較貧困居民和中小型企業的參保補貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進醫療服務之間的競爭機制

國家應放棄為了保護公立醫院壟斷地位而在市場準入方面對私人醫療服務領域進行不合理的限制，鼓勵私立醫院和個體診所的發展；同時也加強醫藥供應鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內部混亂和低效率，不斷提高藥品質量、降低藥品價格。

4、在制度結構上，從現行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實現多元醫療保障制度覆蓋全民的基礎上，將城鎮居民醫療保險與農村新型合作醫療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫療保險并軌，形成統一的全民醫療保險。

四、結語

正如科斯在《企業的性質》中指出的，市場的運行是有成本的，通過形成一個組織，就能節約某些市場的運行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達到最優配置，提高市場的運行效率，制度減少著協調人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫療保險制度的收益都大于成本，這項制度產生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務尚未完成，制度仍需要進一步深化，醫療保障體系的改革對經濟行為影響的有關分析也應該居于經濟學的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變人們為其偏好所付出的代價，新制度經濟學家揭示了人類行為與制度的內在聯系。我國醫療保障體系尚不完善應歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應加強教育力度，不斷發展科學文化水平，提升人類智慧，才能完善醫療制度，達到“帕累托最佳境界”。

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一、引 言

自從2000年世界衛生組織（WHO）在對191個國家醫療保障制度的排名中，將中國醫療衛生籌資公平性排在倒數第4位之后，[1]中國城鄉健康公平問題就日益為世人所關注。

公平是一個內涵豐富并難以準確界定的概念。WHO認為，衛生健康領域中的公平意味著生存機會的分配應該以需要為導向，而不是取決于社會特權或收入差異；應該是共享社會進步的成果，而不是分攤不可避免的不幸和健康權利的損失。具體而言，衛生健康公平涉及四個方面：一是健康公平,可以理解為一種結果公平，即公平最終應表現為人群健康狀況的基本相似。二是衛生服務可及性公平，即保障所有人都能夠得到最基本的醫療服務。三是實際服務利用公平，即公平表現為具有相同醫療服務需求的人可以得到相同的醫療服務。四是籌資公平，指按照支付能力的大小支付醫療費用。[2][3]簡言之，健康公平的衡量可以主要從衛生服務的提供、籌資和人群健康三個方面進行?？葱l生服務是否遵循按需分配的原則進行了配置，衛生費用是否根據支付能力的大小進行相應支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范圍內。

對健康公平性的研究和探討是衛生和醫療保障理論界研究的熱點之一。國際上，一些研究已經擺脫純粹理論分析的局限，利用基尼系數、集中系數、Atkinson指標等不平等度量指標對一些國家健康公平性狀況進行了實證分析（Grand,1987;Wagstaff,1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界衛生組織提出了健康籌資分布公平性指標FFC（Fairness of Financial Contribution），并以此指標為基礎對世界191個國家健康籌資分布公平性進行了排序。國內學者也對健康公平性問題進行了若干研究（劉遠立，[6]1998；閆菊娥等，1998；歐序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鴻等，2003；李斌，2004）。不過，相關研究一般以理論分析居多，實證分析尤其是運用不平等度量指標進行的實證分析較少（張鷺鷺等，2000；吳成丕，2003），對健康公平的三個方面進行全面分析的更少。本文采用歷史的、比較的分析方法，運用基尼系數、洛倫茨曲線等分析工具，分別從籌資公平、服務提供公平和健康公平三個方面對我國城鄉居民健康公平問題進行了定性與定量分析。

二、籌資公平：城鄉二元醫療保障制度公平性

醫療衛生的籌資方式主要有稅收籌資、社會保險、商業保險和個人自費等4種。這4種籌資方式的公平性與他們的再分配程度呈正向關系。稅收再分配性最強，社會保險方式次之，商業保險再分配程度更低。不過，這3種形式都具有一定的風險分擔功能，因而是相對公平的籌資方式。而自費方式完全沒有再分配，財產和收入的不平等必然轉化為健康的不平等，因而是最不公平的。4種籌資方式對應著醫療保障制度的不同形式：普遍保障、社會保險、商業保險和自我保障。因此，醫療衛生籌資公平性可以用一國醫療保障制度總體的公平性來衡量。

1980年代以后，改革開放政策的推行使城鄉二元社會結構呈現出不同的特征，醫療保障方面的城鄉二元性特征也日益凸顯。在城鎮，公費和勞保醫療制度對于非公有制企業職工的排斥，以及1998年建立的基本醫療保險制度對于鄉鎮企業、城鎮個體戶和自由職業者以及職工家屬等人員的排斥使城鎮健康籌資公平性比以前降低，僅剩60%左右的城鎮人口享有國家和社會提供的醫療保障。而農村健康籌資公平性更是一瀉千里。1985年全國實行合作醫療的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作醫療的1997年，農村居民參加合作醫療的比例僅為9.6%。而農民中自費醫療的比例接近90%。因此，中國城鄉醫療衛生服務籌資總體的公平性也就可想而知了。

筆者對這一不公平狀況做了進一步的量化分析。分析指標選用了洛倫茨曲線（Lorenz Curve）和基尼系數(Gini coefficient)。這兩個指標最初用于反映社會收入分配不平等程度，后來也被廣泛運用于對健康不公平的衡量。其基本原理是將收入按不同人群分為若干等級，橫軸表示每一等級的人口數占總人口的累計百分比，縱軸表示與人口對應的每一等級健康資源占健康資源總量的累計百分比（如圖一、圖二和圖三）。連接各點得到洛倫茨曲線?；嵯禂档扔诼鍌惔那€與對角線圍成的面積/對角線下直角三角形的面積。基尼系數取值范圍在0到1之間，0代表完全公平，1代表完全不公平?；嵯禂涤卸喾N計算方法，本文采用三角形面積法。設洛倫茨曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積為S，則：

Xi和Yi分別是各類人口累計的百分比和相對應的健康資源累計的百分比,其中X0=0,Y0=0

X和Y分別是各類人口累計的百分比和相對應的健康資源累計的百分比,其中X=0,Y=0

本文分析數據來源于1993、 1998和2003年國家衛生服務調查結果報告。調查表明，中國有公費醫療、勞保醫療、半勞保醫療、統籌醫療、醫療保險、合作醫療等多種形式的醫療保障制度，有的類似于稅收籌資方式，如公費醫療，有的則是社會保險籌資方式，如醫療保險、合作醫療等。原則上，本文以總人口中享有各種醫療保障的人數比例之和為基礎計算基尼系數，將城鄉分為七大類地區進行討論（如表1）。根據計算結果繪制的洛倫茨曲線如圖1、圖2和圖3。

據此計算的1993、1998和2003年城鄉醫療衛生服務籌資的基尼系數分別為0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系數大于1993年基尼系數，二者都大于2003年基尼系數。聯合國有關組織規定：基尼系數在0.3－0.4表示收入差距在可接受范圍內；0.4－0.5表示收入差距較大。將1993與1998年基尼系數與這一標準進行衡量可得出結論，20世紀末中國城鄉醫療衛生服務籌資已經淪落到了很不公平的地步，且1990年代這一趨勢在繼續！不過，將1998年基尼系數與2003年基尼系數相比較則可以發現，城鄉醫療保障制度公平性有很大改善。這主要歸功于2003年開始的新型農村合作醫療制度的實施，使得原來保障覆蓋面最低的第四類地區農民享有合作醫療的比例從1998年的1.83%增長到了2003年的24.3%。

不同階段城鄉醫療衛生服務籌資公平性與政府的職能缺位不無關系。計劃經濟時期，政府與公有經濟組織對城鄉醫療保險制度進行的資助，使得大部分人口都能夠享受醫療保險；政府部門辦醫院的政策保證了城鄉人口都能夠享受到價格低廉的醫療服務。由此保證了城鄉醫療衛生服務籌資較好的公平性。而1980年代以后，政府主導的醫療保障制度被局限在城鎮內部狹小的范圍內，農村合作醫療則失去了政府的大力扶持，處于被放任自流的狀態。由此導致全國，尤其農村自費醫療群體大大增加。同時，政府放開了醫藥市場，虛高的醫藥費用限制了低收入人群對醫療服務的可得性。結果，城鄉收入分配的巨大差異不可避免地導致了城鄉居民醫療衛生服務籌資的不公平。由此可見，1980年代以后政府實施的城鄉有別的醫療保障發展策略，政府對醫療衛生領域干預的不到位使城鄉醫療衛生服務籌資與社會結構一樣呈現二元性特征，總體上很不公平。不過，這一結果與社會結構的二元性并無必然聯系。2003年國家衛生服務調查結果表明，在二元社會背景下，對于農村地區尤其是貧困落后的農村地區實施醫療保障制度能夠有效改善我國城鄉醫療保障不公平現狀。

三、供給公平：城鄉二元衛生服務體系公平性

改革開放后，城鄉衛生服務供給呈現出明顯的二元性特征。例如，1985年以后，在全國衛生機構床位總量增加的條件下，農村衛生機構床位數不升反降，結果在1980年代后期城鎮衛生機構床位數超過了農村。城鄉衛生技術人員的發展也顯示了這一趨勢。城鄉衛生資源配置的基尼系數更詳細地反映了這一不公平狀況。根據1998年國家衛生服務調查資料，筆者對調查地區病床、衛生技術人員、衛師、衛士等衛生資源配置的基尼系數進行了計算（如表2）。結果表明，城鄉衛生資源配置的基尼系數在0.3―0.5之間。這表明城鄉衛生資源配置處于不公平狀態，尤其是高級技術人員衛師的分配，已經非常不公平。相應的洛倫茨曲線如圖4，圖5和圖6。

不同時期城鄉衛生服務供給公平性與政府在衛生服務領域職能定位的偏差不無關系。無論是經濟學基本理論還是世界各國的實踐都已經證明，醫療領域存在嚴重的市場失靈，會導致社會醫療支出的浪費與醫療資源配置的貧富不均?？陀^上要求實行政府干預，彌補市場失靈導致的效率與公平缺失。可是，1980年代以后，政府放棄了以往堅持的衛生領域政府干預為主和衛生工作的重點在農村的經驗，不但沒有強化對衛生領域的干預與公共投入力度，反而將經濟領域改革的經驗簡單復制到衛生領域，把衛生資源的配置交給了原本就失靈的市場?！柏斦謾唷敝聘母飳⑿l生系統的資金和管理權限劃歸地方政府。以GDP為中心的政績觀與基層財政的緊張等原因導致全國范圍內政府衛生投入普遍不足，農村衛生投入更是嚴重不足。統計表明，1980年，政府衛生投入占衛生總費用的1/3，到1990年降為1/4。擁有全國60%人口的農村，僅僅享有國家衛生事業費投入的1/3。在1990年代得到改善的基礎上，2000年城鎮與農村人均衛生事業費的比例仍然達到了3.62。③政府投入的不足導致衛生機構收不抵支，運營困難。在地方財政卸包袱的沖動下，國企改革的經驗被復制到衛生領域，醫改一步步走向市場化。此舉更加速了城鄉衛生服務供給不公的進程。城市醫院，尤其是大醫院由于設備和人力優勢，加上市民較高的醫療消費水平，很容易在競爭中占據優勢地位，形成收入增加――設備改善――收入增加的良性循環；而農村醫療機構則由于設備和技術劣勢，加上農民醫療消費水平的低下，很容易陷入病源流失――收入減少――設備落后――病源流失的惡性循環。

四、結 論

計劃經濟時期，雖然整個社會結構二元性特征明顯，但城鄉衛生服務籌資與衛生服務供給公平性都很好。公平的改善還促進了效率的提高，極大地改善了人民的健康狀況。1980年代以后，社會結構依然呈現二元特征，而城鄉健康不公平問題凸顯。1993與1998年城鄉醫療衛生服務籌資的基尼系數分別達到了0.518596和0.523624。這表明20世紀末我國醫療保障制度已經到了非常不公平的地步。1998年城鄉病床、全體衛技人員、衛師、衛士配置的基尼系數分別為0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城鄉衛生資源配置同樣存在較大的不公平?；I資和供給的不公平不可避免地體現在了城鄉健康水平上，導致了城鄉健康和疾病模式的不公平。城鄉之間健康水平的差距拉大；城市居民已經基本完成了疾病模式的轉變，其面臨的衛生健康問題，更多是“后醫學時代”所要解決的問題。而農村人口仍舊處于疾病模式轉變的過程中，他們依然處于“醫學時代”，需要通過實施預防保健、改善基本衛生條件等加速疾病模式的轉變。不過，城鄉二元社會結構與城鄉健康不公平之間并無必然聯系。事實上，1980年代后城鄉出現健康不公平主要是由于政府在城鄉醫療保障和衛生供給領域職能缺位，將應承擔的職責交給原本就失靈的市場而造成的。要改善這一狀況，必須強化政府對醫療保障和衛生領域的干預，建立覆蓋全民的醫療保障制度，并堅持衛生領域的政府主導，將農村作為全國衛生事業的重點。2003年新型農村合作醫療開展后，城鄉醫療衛生服務籌資的基尼系數顯著降低的發現使我們對未來充滿信心。

注 釋：

①人口指實際調查人口，有保障人數系各地實際調查人口與享有保障人數比例相乘而得

②衛師包括中醫師、西醫師、中西醫結合醫師、護師；衛士包括中醫士、西醫士、護士、助產士

③李衛平，石光，趙琨：我國農村衛生保健的歷史、現狀與問題，《管理世界》2003年第4期，第36頁。

主要參考文獻：

［1］ WHO, World Health Report 2000,省略

［2］吳成丕．中國醫療保險制度改革中的公平性研究［J］．社會保障制度，2003（9）．

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［5］Van Doorslaer, Eddy, and Adam Wagstaff(1992), Equity in the Delivery of Health Care: Some International Comparison，Journal of Health Economics,11.

［6］劉遠立，費朝暉．論衛生保健的效率與公平［J］．醫學與社會，1998（1）．