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關鍵詞：老年人；醫療需求；醫療保障制度

在世紀之交，我國60歲以上老年人口超過了人口的10%，達到世界衛生組織確定的人口老齡化標準，而且，我國的老齡人口還在以每年3%的速度增長，預計到2050年，老齡人口的比例將達到28%，居世界之首。可以說，人口老齡化是我國21世紀人口發展的重要特征之一。人口老齡化給社會經濟帶來的諸多影響中，醫療服務需求及相關保障是相當重要的一個方面。醫療保障是一個國家社會保障制度的內容之一，它是指社會和國家為其社會成員的健康和疾病提供醫療費用和服務，以保障和恢復其健康的一種社會保障制度。醫療保障包括醫療保險、醫療救助、特殊人群醫療保障、公共醫療衛生服務等內容，涉及到相關的政策、法律、籌資渠道、管理模式等諸多方面。

一、老年人健康狀況和醫療保健需求分析

1.老年人發病率高，有較高的治療疾病恢復健康的需求：據有關資料統計，65歲以上的老年人發病率是中年人的兩倍，是青少年的2-5倍。據對大連市三所大型綜合性醫院1998、1999年出（入）院調查統計，在97380人次住院患者中，60歲以上老人為33715人次，占住院總人數的34.7%；據市衛生防疫站對市內五區1998、1999年腫瘤發病情況統計，在9256名患者中，60歲以上老人占61%；市體檢中心近三年對離退休干部正常體檢中發現，除衰老體弱或一般性炎癥外，患有高血壓、冠心病、高血脂等各種慢性病和器質性病變的高達66.34%。據此，相當數量的老年病人需要通過醫療，盡快治愈或緩解病情，保持健康。

2.老年人醫療費用負擔重，有醫療快捷和經濟的需求：醫療費用高是老年人生活費用支出的突出問題。老年人發病率高，慢性病多，就診率高，住院次數多且時間長，自然帶來一個費用高的問題。在60歲以上老人中，一般退休金比較低，而且年齡越大，退休越早，退休金越低。還有不少不享受退休金的老人和農村老人，他們更為醫藥費擔憂。因此，老年人除期望降低醫藥價格外，也希望得到簡便、經濟的醫療服務。

3.老年人生活條件特殊，有患病護理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料時，困難尚小。一旦病重、住院、喪偶或不能自理時，患病照料便成了一大難題。而今家庭照料功能逐步減弱，患病老人對社會服務需求增高，對社會依賴性增強。

4.老年人保健知識匱乏，有接受健康教育的需求：據有關專家對多種老年病發病原因分析，有60%是由不科學的生活習慣和生活方式形成的，有70%是與老人自身心理不健康有關。據此，老年人亟需社會提供科學、普及的健康教育。

5.老年醫療保健服務機構不健全，不適應老年保健服務需求：由于老年病特點即病期長、需要特殊護理等原因，不少老人還是感到治病難。目前，沒有專門的老年病院，在現有的綜合性醫院里沒有專設老年病科，不少患多種慢性病的老人，在醫院各科轉來轉去不得其所。以居家養老為主的老年群體，特別需要社區衛生機構提供就近、方便、快捷、經濟的醫療保健服務。

二、老年人現有醫療保障制度的現狀

隨著生活水平的提高和生活習慣的改變，城市老年人口的主要患病類型在變化。目前，老年人口被確診患病率最高的疾病是：高血壓、骨關節病、冠心病、慢性支氣管炎等四種疾病，同時患骨折、糖尿病、前列腺病、腦中風的比例也很高。據調查，有80-90%的老年人患有一種或多種慢性病，這些慢性疾病一般難以痊愈，患病期較長，所需的醫療費用也較高。

老年醫療保障制度處于缺失狀態，在現今社會中，老年人比勞動人口需要更多的醫療服務，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花錢的疾病，在這種情況下，“封頂線”就成了制約老年人看病的障礙。社會醫保顧不上老年人，商業保險公司追求盈利，不愿意開發適合老年人的險種，使老年人無法加入到商業保險中去。退休人員發病率高，但醫藥費尤其是企業經濟效益差的和退休人員多的單位醫藥費長期報銷不了的難題己相當普遍，這種現狀使不少退休人員陷入困境。高齡老人的經濟保障和醫療保障的覆蓋面太窄，人均保障水平太低，高齡老人享有離退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孫子女提供經濟來源。

三、完善醫療保障制度的對策

1.提高認識，重視老年醫療保健工作各級政府應加強對老年衛生工作的領導，給予必要的投入。各級衛生行政部門應把老年醫療衛生工作納入衛生工作總體計劃。

2.逐步建立和完善基本醫療保險制度，并隨經濟發展相應調整基本醫療保險費率，提高基本醫療保險的保障水平。同時還應積極發展各種類型的老年補充醫療保險，如對老年人常見的慢性病、大病、重病要制定一些特殊辦法，給以適當的醫療費用保障。

3.建立和完善以社區衛生服務為依托的老年醫療保健服務體系：居家養老是當今社會養老的主要形式。社區的醫療衛生服務機構，是最適應老齡化需求的服務模式，保證老年人得到就近、及時、便捷、價廉質優的醫療保健服務，完善社區衛生服務的管理體制，建立家庭健康責任制，強調以防為主，防治結合；建立和完善雙向轉診、便民服務制度；把社區老年醫療服務列入職工基本醫療保險支付范圍。社區還應逐步建立起老年人口健康檔案，進行日常健康監測、健康教育與健康管理。

4.加強對老年群體的健康教育：建議健康教育中心進一步加強這方面的宣傳教育和對基層單位的指導，形成全社會關注老年保健教育的氛圍，強化老年人自我保健意識。

5.加強老年醫療保健服務設施建設，按照區域衛生規定原則，充實老年醫療服務、康復、護理和臨終關懷等設施，大力發展家庭病床等上門服務，為老年人提供預防、醫療、康復、護理照料等便捷的一體化服務。

6.調整醫療資源布局與結構，加強醫院老年病科、臨終關懷科建設，根據實際需要，設立老年病、臨終關懷病房。開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關懷患者的長期醫療護理服務模式。

總之，我們要重視老年群體的醫療保健問題，提高老年期的生命質量。但說到底、從整個人口來看，老年階段的“頂部”健康主要的還應從“底部”抓起，需要全程的健康保障。我們談21世紀老年人口的生命質量，就需要關注目前的中青年人乃至兒童的健康。許多慢性病盡管“顯形”于老年階段，實際上起源于中青年時期，是不良的生活習慣和行為方式隨歲月不斷累加的結果。與藥物治療相比，普及健康教育、強化健康管理，加強人群的自我保健意識和能力以及早期檢查、早期診斷更為重要。發達國家已有的成功經驗表明，重視投入和良好的預防措施確實能取得事半功倍的效果。我國的預防保健戰略應該緊密結合時代特點，將改進生活方式、促進心理健康、治理環境污染等作為重要內容，加大對預防的投入，始終貫徹預防為主的方針。展望21世紀，提高老年人生命質量，還需要我們開闊視野，關注和運用高新科學技術領域的發展成果，為人類長壽和健康造福。

參考文獻

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關鍵詞：商業醫療保險；社會醫療保險；補充

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關概念

1.商業醫療保險：是指由商業保險公司經營的，營利性的醫療保障方式。消費者按一定數額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用賠償。商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業醫療保險。

2.社會醫療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫療保險費，建立社會醫療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫療費用補償的一種醫療保險制度。勞動者患病時，社會醫療保險機構對其所支付的醫療費用給予相應的補貼或報銷，使勞動者恢復勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產。社會醫療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。

二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別

1.兩者屬性不同。商業醫療保險是商業性質的保險公司運用經濟賠償手段經營的險種之一，屬于社會經濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現，商業保險公司可從中營利。而社會醫療保險是國家根據憲法規定，為保護以及增進勞動者身體健康而設立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質。

2.保險對象和作用不同。商業醫療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟賠償以減輕損失。社會醫療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫而支出的醫療費用，由社會醫療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質是國民收入再分配的一個方面。

3.兩者權利與義務的對等關系不同。商業醫療保險建立在合同關系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權利，且保險金額的多少與所繳保險費數額成正比。而社會醫療保險是建立在勞動關系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務，就能夠享受社會醫療保險待遇但他們所領取的社會保險金與所繳納的醫療保險費并不成正比例關系。

三、商業醫療保險可以做為社會醫療保險的有力補充

新出臺的《醫療改革方案》明確提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”和“積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”等指導性的意見。明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫療費用給予補充性的保障。按照國務院對基本醫療保險繳費費率水平的規定，社會醫療保險統籌部分的醫療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據參保人員醫療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病（如心腦血管病、糖尿病）患者的問題。此外，社會醫療保險對醫療保險項目范圍之外的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術及藥品、某些特需治療疾病所發生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業醫療保險來滿足這部分城鎮職工對醫療保障高層次的、特殊的需要。

社會醫療保險和商業健康保險各有各的優勢和劣勢，其自身特性決定了它們應在醫療保險市場中化解不同的風險，服務于不同的需求對象，向他們提供對不同醫療保障水平的需求，進而改善全社會的醫療風險分配狀態，最終達到醫療資源配置的最優。

由于醫療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫保絕不是全民免費醫療。政府實行的這種“公共理財”方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產力發展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導的、全覆蓋的”醫療保障將是一個不斷發展和完善的長期過程。

在這一過程中，商業醫療保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好我國醫療市場的調研，掌握不同區域、不同層次及不同人群對醫療保險產品的需求情況，在探索補充社會醫療保險空白的同時，選擇容易控制經營風險的模式，加強對商業醫療保險險種的設計、開發以及業務管理工作，將現有的綜合醫療保險業務逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫療保險的需求。

毫無疑問，當前我國社會醫療保險制度的實行，需要商業醫療保險來補充。商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國整個醫療保險事業的發展與完善起到積極的推動作用。

參考文獻：

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關鍵詞：服刑人員 人權 醫療保障 制約因素

監獄不僅是刑罰執行機關，更是社會文明的窗口，監獄人權保障一直是人權保障最為核心和敏感的部分之一。英國首相丘吉爾曾經說過:“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態度，乃為對任何國度文明最佳之試金石。”健康權是服刑人員最重要的人權，因而針對健康權的醫療保障自然成為監獄人權保障工作的晴雨表。目前針對我國監獄服刑人員的醫療保障雖有一定程度的發展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫療保障制度的發展。對此，筆者認為，原因有以下幾點。

一、立法不足

目前，我國就監獄服刑人員的醫療保障制度已經初步形成，但仍存在許多缺陷，表現在：

（一）服刑人員醫療保障中的某些關鍵性問題缺乏法律規定

誠然，為服刑人員提供醫療保障是監獄代表國家所應當承擔的法律責任，然而，監獄應該為罪犯提供什么樣的醫療保健，我國法律卻沒有作出具體規定，使得監獄管理者能夠輕易規避自己的義務。監獄缺乏一個可操作的標準，在實際工作中就會承擔一些不該承擔的責任和風險。①此外，監獄醫療管理法律規章的缺乏，使得監獄管理者傾向于照抄照搬一些社會醫院的管理制度，因不切實際往往成效甚微。

（二）現行法規陳舊、粗略，操作性不強

隨著科學技術的發展，醫療水平愈加發達，一些醫學概念、醫學術語在不斷更新，現行的關于服刑人員醫療保障方面的法律法規已經不能很好地適應該領域的發展。由于理論與實證研究的不充分、立法技術有限，并遵循“宜粗不宜細”的立法傳統，服刑人員醫療保障方面的法規普遍過于粗略。例如，《監獄法》第54條規定，監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度。罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。但僅為籠統規定，至于應當具備哪些醫療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規定。再比如《罪犯保外就醫執行辦法》對保外就醫的條件和程序規定也很不完善，使得實踐中有權審批的機關不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權之嫌。

二、醫療經費嚴重不足

目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區還不到3元。雖經2007年財政部和司法部聯合下文,調整了該標準,但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數增加、醫療費用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫療費用缺口仍然較大, 據悉，有24個省(區、市)監獄統計,近3年醫療經費實際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。對此，監獄只得把大量的精力投入到監獄企業生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造，造成惡性循環。

三、醫療保障水平普遍較低

我國服刑人員的現有醫療保障水平普遍偏低，主要體現為以下三個方面：一是醫療技術不高；二是醫療設施落后；三是所用藥物低廉。導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。

四、監管人員權利保障意識不高

監獄服刑人員的人權保障是整個國家人權保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權利的人，其權利應當完全剝奪；其二，權責認識不到位，只看到作為監管人員具有代表國家教育改造懲罰服刑人員、維護監管秩序的權力，殊不知自己還應當依法保障服刑人員的權利；其三，由于糾錯懲罰機制不健全，監管人員可以隨心所欲；其四，監管人員素質相對較差，法律知識欠缺，使其對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國監獄醫療保障長期以來存在著一個很大的誤區，即只重視對服刑人員身體疾病的救濟，而忽略對其心理疾病的診治。而據統計，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。此前江蘇省就曾做過一項調查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會一般人群。②目前，全國范圍內設置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業工作人員的監所只占少數，扎實開展心理疾病診療的監獄微乎其微。

六、服刑人員維權意識缺乏，維權路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質普遍不高，法律意識不強。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟途徑的封閉性，服刑人員的維權之路注定舉步維艱。

七、對服刑人員醫療保障監督不到位

就目前而言，檢察機關對監管場所的監督主要限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，缺乏對罪犯醫療保障方面的監督機制，使得服刑人員應當享有的醫療保障很難落到實處。仍以保外就醫為例，實踐中普遍存在監管人員辦理保外就醫、，致使本應當保外就醫的服刑人員不能及時保外就醫。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。③

參考文獻：

①陳興良主持討論:《我國監獄行刑理念與實踐一一罪犯權利保護的新進展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁。

②鄭振玉、孟慶躍：《監管場所醫療衛生服務需求與供給分析》載《中國衛生經濟》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁。

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

篇5

1、近日，國家醫療保障局、財政部印發了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，文件當中有一條規定：實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。

2、其實是這樣的——取消的是居民醫保個人賬戶跟職工醫保沒關系，文件當中所指的城鄉居民醫保的個人（家庭）賬戶，與人們通常理解的醫保個人賬戶并不是一個概念。提到醫保個人賬戶，大多數人的第一反應的都是職工醫保的個人賬戶。

3、我國城鎮職工基本醫療保險按統籌管理，分成2個帳戶，即統籌帳戶和個人帳戶。

4、其中個人賬戶專門用來存儲參保人繳納的保險費和用人單位繳納的按一定比例劃入的資金。這個賬戶中的錢都屬于參保人自己，可以用于報銷之外的醫療費用，如在定點藥店購藥等。

（來源：文章屋網 ）

篇6

【關鍵詞】衛生服務 經濟可及性 探析

衛生服務可及性用于評價和衡量衛生服務系統質量、效率和公平的指標。而衛生服務經濟可及性指的是衛生服務價格、患者支付能力、購買意愿的關系，以醫療保障、供方、需方著手，考察患者的經濟收入、醫療服務利用和醫療保障情況。而這三方面也和患者的切身利益相關。經濟可及性包含間接和直接成本，間接成本的病人陪護、住院食宿和直接成本的治療費用、非正規付款都會阻礙低收入者的醫療問診。這兩方面均會讓患者陷入長期負債和更貧困的境地。

一、衛生服務經濟可及性影響要素

隨著社會的快速進步，衛生服務經濟可及性影響要素也有了一定的變化。衛生服務經濟可及性的影響要素大致有三大主要方面和十個小方面。這三大主要方面是居民醫療利用、醫療保障補償、居民衛生服務支付。而十大小方面是人均衛生支出水平、政府衛生支出費用比例、醫療衛生費占家庭比例、醫療保障籌資水平、醫療保障參保率、衛生服務價格、醫療保險報銷情況、求醫間接成本、影響居民衛生服務因素和住院門診服務費用負擔。

二、衛生服務經濟可及性和改善進程

（一）衛生服務經濟可及性和公平性。

衛生服務的公平具有兩大原則，即支付能力和效益。支付能力認為，個人需以自我經濟能力去繳納服務費用。而效益原則認為，誰得到了利益就由誰去支付費用。衛生服務公平中更強調衛生籌資垂直公平和服務利用水平。衛生系統需在某個經濟水平下，以個人支付能力開展衛生籌資，獲得最佳的滿意度。因為衛生服務公平性需要衛生服務可及性公平，就證明不同經濟群體都應當得到衛生服務需要。但是，收入水平低的人群常常會陷入不利地位，而籌資公平就是為了減少因病返貧情況的發生率。

（二）衛生服務經濟可及性和貧困。

事實上，衛生服務經濟可及性與貧困的關系是種惡性循環。居民收入會有一部分變為醫療衛生費用，低收入群的收入水平低，難以維系日益高昂的衛生保健費，這樣便造成了不平等資源利用，減少低收入群衛生服務經濟可及性。低收入群致貧一是因為喪失勞動力而致貧，二是病傷花費過多致貧。疾病讓人致貧，由此減弱了貧困居民衛生服務經濟可行性。

（三）衛生服務經濟可及性和醫療保障

我國目前的醫療保障籌資水平低，衛生服務的籌資公平度不高。許多居民自付醫藥費有很大的經濟負擔。相比較而言，我國城鎮職工醫療覆蓋經濟可及性比較高，而居民基礎醫療覆蓋經濟可及性略低，新農合的農村居民衛生服務經濟可及性更低。盡管醫療保障能減少居民的醫療費用支出，但不合理、低標準的籌資也制約了居民的衛生服務。現行醫療保障并不能全面實現衛生服務經濟可及性。

（四）衛生服務經濟可及性和社會經濟分層。

國家衛生服務調查發現，我國貧困地區、弱勢群體的公共衛生服務水平較低。低收入者患慢性病的機率比全體人群要高，并存在許多未治療者和未住院者。醫療保障制度有限，衛生資源處在各收入階層分配較不公平。公平性的衛生系統需以人們支付能力開展衛生籌資，政策制定上，國家應當改善貧困群體經濟可及性，以相關政策保障他們獲得基本的衛生保健和醫療服務。

（五）衛生服務經濟可及性和衛生籌資政策。

衛生籌資問題體現于過度依賴個人現金支付、公共籌資不足、衛生資源配置不合理。衛生政策和籌資政策彼此相連，衛生籌資政策能夠合理的改善低收入群衛生服務經濟可及性。現階段，對改善低收入群的醫療保障已經出現了許多的方法和政策。政府執行衛生服務監督需重視低收入群體的利益。

三、提高衛生服務經濟可及性的相關策略

（一）構建全民醫療保障制度。

全民醫療保障能夠提高全民的健康水平，讓人人都享有醫療衛生服務保障。衛生服務屬于重要公共產品，國家和政府都要擔負責任。政府要解決低收入群體衛生服務可及性，以不同適用條件和范圍，去結合購買衛生服務和舉辦衛生服務的形式，努力擴大醫療衛生服務覆蓋面。大量且無差別供給醫療服務，做到免費和低廉，才能達到衛生服務經濟可及性。

（二）加大衛生服務投入和改革衛生投入方向。

不管是農村還是城市，其收入和經濟原因都會影響到衛生服務利用情況。部分居民因為經濟困難而無法及時就診和住院。為了讓國民享有基本衛生服務，更好的解決低收入群體衛生服務可及性的問題，政府應當加大衛生服務投入和改革衛生投入方向。只有減輕低收入群體的醫療經濟負擔，才能逐步實現全民覆蓋。社會醫療和其他醫療救助投入對居民的衛生服務可及性有著很大的促進作用，能夠提供低成本和高效果的衛生服務。城鎮職工、居民醫療保險、新農合，需要政府的支持和援助。

（三）達到基本衛生服務的均等化。

城鄉經濟統籌協調發展，要保證基本衛生服務的均等化。均等化現實意義是，以制度安排去解決衛生服務不均等問題，合理解決衛生服務可及。城市社區衛生服務站和農村衛生院作為城鄉居民醫療衛生服務的突破口，社區衛生服務可及性有明顯優勢，可采用社區家庭病床去改善低收入群衛生服務可及性。依照規范化和標準化要求，積極改善社區衛生服務能力和工作環境，合理分流一些就診病人，并鼓勵醫保融入社區衛生服務，提升衛生服務可利用性和地理可及性。城鎮和農村需構建起救助和補償機制，解決弱勢群體就醫難問題。

（四）提高衛生服務系統的服務效率和質量。

若要增強衛生行政部門執行政策的動力，城市公立醫院需帶頭解決民眾醫療服務可及性問題。相關醫院可實施藥補政策，減輕民眾負擔和保障制藥企業利益。我國新醫改明確指出，和企業存在穩定勞動關系的工作人員，可參照國家規定的繳費責任，歸入城鎮職工醫療保險中。農民工可依據實際情況，參與到戶籍的務工所在地的基本醫療保險和新農合保險。同時，根據醫保銜接問題，該方案還明確提出，把城鄉流動農民工當做重點對象，改善農民工的基本醫療保險，實現定點醫療和醫保經辦的直接結算，實現城鎮醫保、城鄉醫療救助和新農合的銜接。現階段，我國特色基本醫療保障框架已經形成，但費用負擔、可及性和公平性上存在城鄉失衡情況。城鄉醫療保障要統籌發展、整合銜接，從而提高居民醫療服務的合理性、可及性和公平性。

四、結束語

可及性是衛生保健服務籌資、提供和組織的重要概念，也是重要的政策目標。衛生服務經濟可及性特指服務獲取方便、地域接近、診療快捷、醫患關系融洽和價格公平。對低收入群體的衛生服務可及性進行改善，能夠提高衛生服務利用程度，實現醫療保障的普及性。解決低收入群體看病貴和看病難的問題，需減少衛生服務可及性的阻礙。政府不僅要提高低收入群體衛生服務經濟可及性，還要制定政策措施，完善好低收入人群衛生服務可及性的問題。

參考文獻：

[1]黃曉光，榮超，張晉萍，尹楓，管曉虹.社區衛生服務經濟補償的問題與政策建議[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2009，01.

篇7

整合的相關概念與內涵解析

近年來，學術界已逐漸出現一些關于醫保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”等相關概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內在聯系的基礎上探討醫保制度整合的內涵。關于“醫保制度整合”與“全民醫保”的聯系與區別。朱俊生提出“全民醫保”的核心內容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標準［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫保和居民醫保的人數分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農合的人數達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現了制度全覆蓋層次上的全民醫保，那么，如何實現均等化層次上的全民醫保呢？世界衛生組織（WHO）與瑞典國際發展合作機構（SIDA）指出：社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。依據這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現全民醫保，整合辦法是打破現有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據就業狀態和收入來源，重構醫保對象的社會群體分類，并調整相應的醫保制度［5］。不難看出，全民醫保是整合的目標，整合蘊含著動態性，是實現全民醫保的必要手段。

關于整合與“醫保一體化”的關系。“一體化”是一個源自區域經濟學的名詞，是指多個原來相互獨立的實體通過某種方式逐步結合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎上，將醫保一體化界定為“通過在制度上整合規范、在管理上統籌安排、在組織上統一協調、在受益上基本均等，實現醫保體制機制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”三者之間的內在邏輯關系可以表述為：只有通過整合實現了醫保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現均等化層次上的全民醫保，使醫保體系全面、協調、可持續發展。

“城鄉醫保統籌與銜接”也是在討論醫保制度整合時出現頻率較高的一個概念。從實務部門的角度出發，醫保制度的“統籌”主要是指醫保基金的統一管理以及醫保經辦機構的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉換機制，方便參保人社保關系的轉、接、并、續［8］。因此，“統籌”側重醫保基金的整合和管理的整合，“銜接”側重個人醫保關系轉接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉醫保統籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉戶籍界限，使得城鎮居民和農村居民之間醫保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉醫保統籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現醫保服務均等化，特別是城鄉之間的均等化。在厘清“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”四個概念異同的基礎上，本文對整合的內涵界定如下：醫保制度整合是指打破以醫保制度的人群分割與城鄉分割，建立制度相對統一、責任明確、轉接靈活的醫保體系，實現多種醫保制度在較高統籌層次上的管理、組織、信息和標準一體化。

整合的方案與標準探討

（一）整合方案

多元分割的醫保制度為整合提供了多種可能的方案，現有文獻中，多數學者主張先行整合居民醫保與新農合，鄭功成的“三步走戰略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰略規劃下，多元制度的整合步驟是先實現居民醫保和新農合的并軌，再實現城鄉居民醫保和職工醫保的并軌，該戰略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區域范圍內統一的繳費型醫保制度，然后通過提高統籌層次構建全國范圍內的國民健康保險制度，基本消除城鄉公共衛生事業與醫療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數量的農民工，也有學者從解決農民工醫療保障的視角出發，提出新農合與職工醫保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質之外，有勞動合同的農民工，與城鎮戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫保關系可參考城鎮職工處理，若新農合與城鎮職工醫保繳費周期與基金結構一致，兩制度會嚴密銜接［11］；胡務認為農民工城鎮醫保可以與新農合進行銜接，并且研究了農民工大病醫療保險與城鎮基本醫療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發放等額的“醫療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫保項目［14］。不難看出，與其他方案強調通過行政力量實現醫保制度一體化的思路相比，醫療保險券整合方案在設計理念上是“靠腳投票”，即將醫療衛生資源的部分控制權轉移給參保人，強調通過市場機制拉平多種醫保制度的差異，不僅如此，醫療保險券形式的整合方案還為解決我國農民工和異地養老人群的醫保關系接續困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫保與新農合的方案已在我國一些統籌地區得到實際應用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務工作經驗，總結了東莞醫保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫保體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫保待遇；第二階段打破居民城鄉戶籍界限，在2004年建立起統一的城鄉居民基本醫保制度，實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫保上的無差異；第三階段打破就業人群和非就業人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業職工和居民醫保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫保制度，實現醫保體系的城鄉一體化運行，開創了醫保統一制度、統一繳費標準、統一基金調劑使用、統一管理服務的“四統一”局面［16］。其他已經采用或者正在采用第一種整合方案的地區還包括：江蘇鎮江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫保與新農合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結合、不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當，只要妥善處理好組織機構整合（即醫保管理中心和新農合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫保和新農合相比，職工醫保采用單位與在職職工繳費相結合、設立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。

（二）整合標準

由于不同的醫保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標準，目前學術界存在三種意見：第一種是達到多個標準，劉繼同、陳育德認為整合最后應達到“一個制度、多種標準”［19］，也就是現行各制度統一為一個制度，但是針對不同人群設計多種繳費標準，顧昕也認為三大醫保制度要構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次醫保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統一”的“城鄉整合”模式［21］，其主要思路是在制度統一的情況下，具體給付標準可根據城鄉、地區生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應當是剛性與柔性的統一，有差別的統一，職業與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標準，如果想實現真正意義上的社會保障，應該納入財政預算，一步到位建立全覆蓋全國統一的社會保障制度，不能分區分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內標準差異化，等時機成熟再向一個標準轉變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉醫保體系的保障水平差異很大，實現城鎮醫保制度與農村醫保制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現不同制度框架下保障水平“多種標準”向“單一標準”的轉化［24］。總體上看，第一種意見，即“一個制度、多種標準”得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用，例如：成都市2007年將居民醫保險和新農合整合為統一的城鄉居民基本醫保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標準分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉居民可根據自己的實際情況選擇不同的標準繳費［25］。采用“一個制度、一個標準”的地區目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業職工、居民、農民、靈活就業人員、退休人員及失業人員，都被統一納入東莞市社會基本醫保制度中，然后依據就業狀態，將所有參保人重構成“由用人單位辦理參保”、“個人以靈活就業人員身份參保”和“村（居）民委員會辦理參保”三類；在待遇和繳費標準設計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫保待遇，繳費比例也相同，以住院統籌保險項目為例，三類人群的住院醫療費用報銷比例均為5萬元以內的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統籌繳費比例則統一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學術界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標準”的制度設計下，不同人群雖然籌資標準相同，但考慮到收入來源和經濟能力有所不同，籌資來源還是有所區別的，例如：住院統籌繳費標準統一設定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮（街）財政補貼1%，這樣既體現了“均等受益”的原則，又實現了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據以往的發生率、費用情況和發展變化趨勢，預測人均醫療費用，再根據社會及個人合理負擔的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學者的關注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責任，一些學者建議政府應當在醫療籌資領域發揮主導作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當增加政府的分擔比例，各地可以根據實際經濟情況具體確定保費分擔比例［26］；對于廣大農村參保者，政府應克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設的轉移支付力度，否則，單純依靠農村集體、社區或農民個人的力量，農村社會保障制度建設只會與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關于籌資方式，目前，我國三大醫保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業繳納社會醫療保險費。來自世界衛生組織、世界銀行和許多學者的研究表明，稅收作為一種醫療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛生組織中超過55%的國家或地區都是以稅收籌資為主的醫療籌資體系［32］，據此，有學者認為稅收是醫保籌資領域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫保籌資領域不可逆轉的趨勢，目前由三大醫保制度以及其他配套機制形成的全民醫保框架，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫保體系［26］。設計“醫療保險券”整合模式的課題組也建議醫療保險券對應的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應當通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導致醫療費用支出的上升，個人不應當因為自己的不良行為給社會帶來負擔［14］。

（三）籌資水平

現有的三大醫保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據醫保基金收支當期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調整，周壽祺提出不同費率的城鄉醫保制度銜接必須經過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫保的投資力度和規模，加快制度創新與整合，利用社會保險大數法則與風險分擔機制，解決籌資問題［34］。實務操作過程中，廣東省率先實現新農合和居民醫保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現城鄉補助一致［26］，鎮江市在整合過程中，籌資標準已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學者針對整合中的籌資水平與財政補助規劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫保繳費率做了系統的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫保和居民醫保走向一體化，實施統一的城鎮人口基本醫保制度的話，就要提高現行醫保制度的實際繳費率［35］。

境內外的整合經驗借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區范圍內建立單一的基本醫療保險制度，將不同職業、不同人群全部納入到基本醫療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區，其灣于1995年實施的全民健康保險，統一了勞動保險、政府雇員保險和農民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業雇主為其雇員建立醫療保障，進而為小公司、農民和自雇人員建立區域性醫療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫療救助制度，Yu認為這一模式可以為發展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經驗是通過醫療保障財務結構的改革來達到醫療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應成為醫保的被保險者，在法律上均享有醫保權益，這項制度在日本構建統籌城鄉的全民醫保制度的過程中發揮了極其重要的作用［39］。從國際經驗來看，由于身份的中間性和工作狀態的不穩定性，失地農民、農民工和靈活就業人員等特殊人群是醫保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫保覆蓋面擴大到農民和公務人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫保的覆蓋面從10%提高到50%，經歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內典型城市的整合經驗歸納

國內方面，比較典型的開展醫保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫保、城居醫保、新農合和醫療困難救助制度整合成一個基本醫保制度，每年從基本醫保費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發達地區的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉一體化的醫療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區開展統籌城鄉醫保制度的實踐與探索進行了專題研究，結果表明：這四個地區醫保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當地的經濟和社會發展相適應，或者可以說是各地的發展條件決定了他們的制度選擇，當地政府的理念創新與積極的財政投入也是制度發展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區醫保經辦管理的統一化確保了制度整合的有效運行［41］。學者們對其他地區整合經驗的總結研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區［43］、北京市［44］、鎮江市［17］、重慶市［45］等。從地區分布上看，有學者建議醫保制度整合宜在率先在城市化率較高經濟發達地區展開［17］。事實上，在我國率先探索醫保制度整合的地區中，大多數確實是集中在經濟比較發達和城市化程度比較高的地區，還有一些分布在醫保改革的示范地區。由于我國經濟發展水平的地區差異明顯，在醫保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經濟社會發展水平，在一些欠發達地區，目前還不具備城鄉居民同等費率的條件，適宜穩定“一個制度，多種費率”的現狀，逐步在提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準，為“一個制度、同等費率”做準備［16］。

總結與評述

篇8

關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫療保障制度成了經濟新常態背景的必然要求，醫療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫療保險平衡性不穩定，保障問題日益突出。隨著醫療保險制度的縱向發展，醫療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫療保障體系，進一步推動新醫療改革進程，為同行業其他事業單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫療保險制度的主要任務是普及基本醫療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫療保障制度。醫療保險基金的籌集和使用必須保證動態平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫保機制順利運轉[1]。

2醫療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫療保險基金存在一定的監管風險

（1）醫療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監管工作面面俱到，同時其監管手段較為落后，基本上都是在事后才發現問題，尚未形成網絡全程監控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫療卡的現象，極大地造成了醫療保險基金的流失。僅靠醫保部門監管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監管風險。

2.2醫療機構內部控制機制不健全，易誘發管理問題

很多企事業單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫療專業或財務管理專業畢業，即使后續參與了相關的技能培訓和專業培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫療保險基金的內控管理創新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業單位的職工在長期工作中已經形成了固態的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創新力較差，跟不上新時期醫療保險基金事業發展的變化。

3醫療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫療保險基金的監管力度

要想構建科學的醫療保險基金內部控制制度，強化醫療保險基金管理工作，就要加大對相關醫療事業單位的監管力度，通過上級部門監管、網絡線上監管及審計、社會監督等形式，致力于形成全過程、全系統的監管模式。（1）加大線下機構服務行為監督力度。以醫療保險基金為出發點，規范定點醫療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監督機制。僅靠醫療單位的職工加以監督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監察局、審計部門等的聯系，發揮部門聯動作用，形成監管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監管，確保社會監督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫療保險基金審計關卡，發揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規章制度，以系統性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規章制度，如醫療保險基金征繳程序、醫療保險基金會計管理制度、醫療保險基金內部控制崗位管理制度、醫療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫療保險基金內部控制的規范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數事業單位績效考核主要針對重點項目、重點業務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執行監控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規范醫療保險基金收支業務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監管力度，通過線上監控和線下監控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫保信息系統

信息化時代，醫療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫療單位創新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫保信息系統，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫保信息系統涵蓋醫療保險基金政策、基本業務等，設置系統標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫保監管系統[6]。（2）強化企業內部溝通系統建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統一部門溝通系統和數據標準，或拓寬不同系統間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫療改革工作取得了顯著成效。醫療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫療事業單位，醫療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

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[7]周家順.完善內部控制制度強化醫保基金管理[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(1):31-32.

篇9

新醫改實施近6年來，取得了一系列進展和成效，積累了重要的經驗。注重中國特色的基本醫療衛生制度建設；凝練了“保基本、強基層、建機制”的原則和循序漸進的實施路徑；政府積極發揮主導作用，為深化醫改提供強有力的保證，同時充分發揮并尊重地方實踐的首創精神。

總體成效

居民健康狀況持續改善，2009-2013年，孕產婦死亡率從31.9/10萬下降到23.2/10萬，嬰兒死亡率從13.8‰降至9.5‰，城鄉居民健康差距不斷縮小。衛生總費用結構不斷優化，2009-2013年，政府衛生支出所占比重從27.5%上升到30.1%，個人衛生支出所占比重從37.5%下降到33.9%；城鄉居民抵御疾病風險的能力有所增強，2013年，城鎮職工醫保和新農合住院實際報銷比分別達到73.2%和56.6%。基層醫療衛生服務體系建設顯著加強，服務可及性明顯提高；基本公共衛生服務公平性顯著改善，城鄉居民享受到10類41項免費的基本公共衛生服務，居民對醫療衛生服務的滿意度不斷提升。同時，中國醫改也受到國際社會的廣泛關注，相關機構的評估報告從不同角度對中國醫改的進展和階段性成果給予了積極評價，總體認為：中國醫改在整體上將居民的需要作為優先重點，強調政府責任，引領中國衛生體系朝著正確的方向前進。

七大重點領域的進展

作為醫改的“抓手”，國家制定了五項重點改革任務，包括加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革試點，并取得顯著進展。

第一，基本醫療保障體系基本建立，為實現全民醫保奠定重要基礎。我國基本醫療保險制度覆蓋人數從2008年的11.3億人增加到2013年的13億多人，已基本實現醫療保障制度的全民覆蓋。具體體現在籌資水平逐年提高，2015年城鎮居民醫保和新農合人均財政補助標準提高到380元，籌資公平性逐步改善（圖1）；支付方式改革快速推進，醫藥費用增速有所減緩；風險保護不斷加強，群眾就醫負擔有所緩解；醫保制度的發展，助推醫療衛生服務體系的優化。

第二，基本藥物制度作為一項制度創新，獲得較快發展。建立基本藥物遴選，保障居民常見疾病的必需用藥；建立招采合一、量價掛鉤、雙信封制等基本藥物采購新機制，推動藥品流通領域改革；采取多項措施，保障基本藥物的生產供應。以實行基本藥物制度為契機，推動基層衛生綜合改革；基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，提高可負擔性；基本藥物實施范圍不斷擴大，促進醫療衛生機構和患者合理用藥。

第三，基層衛生綜合改革成效明顯，運行機制和服務模式開始轉變。本輪醫改突出強調政府對衛生服務投入的主體責任。基層醫療衛生機構各項財政補助經費基本落實，大力支持基層醫療衛生機構建設，軟硬件條件明顯改善。創新人事編制管理，實行全員聘用和崗位管理制度，完善收入分配機制，提高基層醫務人員待遇，探索績效工資制度。加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，轉變服務模式，開展區域協同，開展以全科醫生為核心的全科團隊服務和簽約服務，改善居民就醫體驗。

第四，公共衛生服務均等化項目全面實施，落實預防為主的理念。政府補助標準不斷提高，從2009年人均15元提高到2015年的40元，項目類別增加到12大類，同時實施艾滋病防治、婦幼衛生等重大公共衛生服務項目。通過建立較為完善的組織管理制度，探索行之有效的項目實施和管理辦法，規范公共衛生服務內容、創新服務方式以及強化基層醫療衛生機構公共衛生職能等，在財政投入和經費管理、體系建設和能力提升、實施路徑和精細化管理以及服務利用與公平性改善等方面均取得了顯著進展。

第五，公立醫院改革試點穩步推進，積累了有益經驗。由于公立醫院改革的復雜性、艱巨性和長期性，改革初期選擇了17個國家試點城市和311個國家試點縣開展探索。在取消“以藥補醫”建立合理補償機制、探索建立現代醫院管理制度、推進價格調整、提高醫務人員收入待遇以及加大財政投入等方面都取得了階段性成效，積累了一些好的經驗。

改革效果逐步顯現，醫藥費用過快上漲的勢頭得到初步控制。對2012年底啟動改革的343個試點縣的分析可以看出，2013年，縣級醫院次均診療費用和人均住院費用年均增長率分別為3.2%和6.3%，均低于同期全國平均水平（分別為5.7%和7.3%），群眾看病費用自付比也有所下降。截至2014年9月，64%試點縣的患者縣域外就診比例已控制在15%以內，48%的試點縣在10%以內，基本達到了大病不出縣的目標。

篇10

這些產品的出現，是因為保障型保險產品受經濟周期波動的影響較小，而期繳產品更能規避市場短期波動帶來的不利影響。

信誠人壽相繼推出“康贏年年”和“安康連連”。兩款產品均為返還型期繳分紅險，最大特點是“安心保證資金”，即期滿全額退還已繳標準保費；此外，生存金返還和滿期金的給付均以保單的首年標準保費為計算標準，不受因理賠而導致的附加重疾險責任中止的影響。

同一時期，海爾紐約人壽的“豐溢兩全”分紅保險主打“保障”旗號。首先，在被保險人18至60歲期間，“豐溢兩全”提供雙倍的身故保險金。其次，“豐溢兩全”除了每3年給付一次相當于10％基本保險金額的生存保險金外，在被保險人年滿80歲后還給付相當于110％基本保險金額的滿期生存金，這多出來的10％就是提前給付的最后一次生存保險金。

部分中小壽險公司也紛紛調整銀保產品結構，由以投連險為核心轉向突出保障，比如招商信諾1月份推出分紅險產品“珍愛一生重大疾病保障計劃”。該產品保險范圍比監管層規定的25種重疾還多出5種，同時有意外、非意外身故保障。此前招商信諾在銀保渠道銷售的只是投連險產品，并無分紅險。

保險公司主推保障型產品的熱情與日俱增，光人保健康一家保險公司就在1月份集中推出3款保障型健康保險，分別為“關愛專家雙重呵護”終身重大疾病保險、“康健無憂”防癌護理健康計劃以及“健康專家”防癌疾病保險。其中，“關愛專家雙重呵護”保障病種達36種，并且按照疾病相關性分為兩組，可以進行兩次疾病賠付。