導語：如何才能寫好一篇醫療保障制度的意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1.農民工普遍參保意愿不強，個人繳費能力差

調查結果顯示，共有128人（占被調查者23％）沒有參加醫療保險。許多農民工的最大愿望是“打工賺錢，回家蓋房娶媳婦”，想法單純、對眼前的物質利益比較看重、對市場經濟的風險認識不夠是農民工參保繳費意識較弱的原因之一。農民工群體大多生活在貧困地區，技能單一，他們抵御自然災害和市場風險的能力較弱。加上微薄的收入，基本醫療保險制度設立的起點比較高，為了保證生活不可能有多余的錢購買醫療保險。而且大醫院的收費較高，多數農民工難以支付昂貴的醫療費用，很多民工群體中的成員往往依仗著年輕、體質好硬挺過來，有的甚至帶病上工。調查發現，農民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合為年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合為年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合為年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。農民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在農民工這種入不敷出的情況下，加上藥品和醫療價格不斷攀升，根本沒有“閑錢”買醫療保險。另外，農民工變換工作地點就得退保，這不利于他們參加基本醫療保險的連續性，也打擊了他們變換工作地點后續保的主動性。

2.農民工缺乏平等獲得醫療保障的權益

目前農民工群體基本上屬于自費醫療范疇。根據憲法規定的公平原則，每個公民都應享受基本的國民權益保障，不應該從政策和制度上根據出身、生源地和職業等區別對待每個公民，這樣的體制不但有悖于公平的人權理念，對進一步加快企業改革和社會發展也產生了不利的影響。目前，社會保障體系仍未覆蓋農民工成為城市社會保障的對象，對農民工醫療保障權的保護機制也沒有實質性的改變，使農民工處于權利保護的真空地帶。

3.農民工缺乏自我維權意識

許多農民工對法律法規不了解、不熟悉，有些人甚至認為自己是臨時工，用人方不需要對他們履行義務和職責。事實上，不管是正式工還是臨時工，用人方都要負擔職業病的診斷治療費用及為農民工購買醫療保險的責任。

二、建立農民工醫療保障制度

面臨的主要挑戰近年來本省農民工醫療保障制度建設取得很大進步，以解決農民工住院、大病醫療保障問題為重點，堅持“低費率、保大病”的原則，制定符合實際的參保政策，積極探索完善農民工參加醫療保險和新型農村合作醫療的銜接辦法和政策，但相對于構建社會主義和諧社會的目標、經濟社會發展的要求以及農民工的需求，本省農民工醫療保障制度建設仍面臨不少挑戰。

1.在意識上存在的誤區

在農村醫保制度與城市醫保制度不能接軌的情況下，農民工在城市內繳納的醫療保險，不能帶回戶籍所在地，也不能享受相應待遇。對于回到戶籍地就沒有多大實際意義的社保，農民工退保是在社會保障制度框架下的“理性”選擇。筆者認為，正是因為這樣的狀況，反映了出針對農民工長遠利益的社會保障制度的缺失。積極設計和完善農民工的社會保障包括醫療保險制度，才是解決困擾農民工退保問題的根本所在。

2.加強政府職能作用

近年來，雖然農民工醫療保障問題引起了整個社會的關注，政府部門也出臺了不少相關政策，但國家法律所賦予的農民工醫療保障方面的權利難以得到落實，農民工生產和生活條件也沒有得到根本性的提高。無論從制度層面還是政策層面來看，農民工權益保護都與政府的角色密切相關。建議政府應建立相應的機構來解決農民工問題，加強勞動保障方面的執法力度。3.報銷醫療費手續復雜按目前新型農村合作醫療的規定，參保人員有病就醫要先到戶口所在地的村鎮醫院就醫，村鎮醫院認為需要并同意，才能到上一級醫院(縣、市、省)就醫。否則，看病的醫藥費不能報銷。農民工很多時候因為手續繁瑣且成本太高，不愿享受這一保險。因此，即使有近一半的受訪農民工參加了新型農村合作醫療，但他們在異地城鎮工作中實際很難享受到許多應有的醫保待遇。另外，有57％的受訪者表示，他們如果轉換工作單位或轉移工作地時，已參加的醫療保險不可以跟著轉移；63%農民工的流動性高，在現有醫保制度缺乏可攜帶性的情況下，很多人都變成只交費而不能受益。

三、建立農民工醫療保障制度的建議

農民工在中國經濟發展中扮演了極其重要的角色，他們已成為一個不容忽視、規模龐大的特殊社會群體。農民工進城后面臨許多挑戰包括住房、子女教育、養老、醫療服務等社會保障問題，為農民工提供社會保障具有重要意義。筆者特提出以下建議進一步加強和完善對農民工醫療保障機制的建設。

1.抓好地方性法規的建設，鼓勵與提倡各地政府根據本地實際，制定具體的方法

通過法律手段來保障對農民工的醫療保障資金的投入。運用法律手段來規范農民工醫療保障制度建立過程中的權、責、利關系，明確各級地方政府在這一方面所應承擔的相應責任。依法管理農民工醫療保險基金，在有條件的地方推進商業保險試點工作，以此來增加農民工抵御風險的能力。

2.從實際出發，解決比較突出的農民工醫療保障問題

調查中發現，很少有受訪者表示愿意加入城鎮職工醫保體系，因為這個體系不適應收入低和流動性大的農民工。從現實出發，優先解決突出的農民工基本醫療保障或是與其相關的問題。首先，應該建立與城鎮職工同等性質的農民工最低生活保障制度。農民工的特點之一就是經濟承受能力差，因此，他們一旦遇到疾病，就很有可能因此而失業。如果一旦失業，后果將難以預料。輕者可能導致其基本生活難以維持，重者則可能危及其生命安全。政府應將其納入城鎮最低生活保障制度，和城鎮職工享受同等待遇，并以立法形式確立農民工社會醫療保險制度。

3.開展健康教育，提高農民工自我的保護意識

政府要高度重視加強對農民工的教育和培訓工作，提高他們的全面素質。進行健康宣教以提高農民工的衛生保健意識。做好農村務工人員的宣傳和引導工作，讓他們理解社會保障的政策和規定，提高他們積極主動的參保意識。適當組織醫院、醫務工作者直接進入農民工密集區域，免費為農民工義診，發放藥品，傳授基本醫療衛生知識，普及受傷后自救和互救的有關技巧。針對農民工中存在的重大健康與疾病問題，以滿足農民工基本健康為重點，普及基本衛生知識，提高農民工自我保健的意識和能力。

4.建立農民工的醫療保障信息庫

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[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。

1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]。基本醫療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統一模式

在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫保基金的安全運行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。

2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統一模式

在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響

三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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【題目】廣東醫療保障體制的優化探析

【緒論】香港醫療保障制度的經驗與啟示緒論

【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎

【第二章】粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀

【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析

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關鍵詞：醫療保障制度 福利分配效應 福利經濟學

我國的醫療保障制度建立始于20世紀50年代初，經過一系列的改革與重建，目前已形成了職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險為主的基本醫療保障體系，覆蓋了全國94.6%的人口。本文認為，統籌城鄉醫保制度的效用更多的體現于其分配效應上：一方面，縮小城鄉保障水平差距，提高農村居民的價格補貼力度，干預農村居民的醫療消費決策，改善其有病不醫和醫療需求不足的狀況，實現醫療資源在城鄉之間的公平分配；另一方面，改善醫保基金僅在農村內部調劑和分配的局限，將互助共濟范圍由城市和農村不同險種的內部擴大到城鄉之間，實現城鄉之間的風險分擔和收入分配，縮小城鄉間的收入差距。[1]

福利經濟學第二定理認為，給定適當的初始稟賦，任何帕累托有效的結果， 理論上都可以通過競爭性市場來實現，即稟賦再分配與競爭性市場結合能產生既公平又有效的結果。衛生資源是一種稀缺資源， 任何一個社會都需要考慮如何利用有限的資源提高居民的健康水平。按照帕累托效率方式分配進行醫療資源的分配時，社會上很多人對這種分配結果感到不滿意，因此在對醫療資源進行分配時還要考慮效率以外的因素， 最主要的因素就是公平。對健康公平的關注經常集中在人們是否得到了他們需要的衛生服務上。

本文基于對多所市級重點醫院重癥患者家屬的調研，得到以下調研結果。

在生活成本方面可以分為兩類，醫療費用和生活費，在醫療費用上ICU病房的病人一天的醫療費大約在6000元左右，這6000元主要是病人一天中的藥物費用，醫療器械使用費用，病人的照看費用等費用，不包括病人的手術費用，如果有手術的必要的話，一天的醫療費大約會在上萬元左右，而生活費主要出自病人和病患家屬的吃，住上，病人家屬一天的餐費在10―20元，而由于病人家屬夜間是自己在病房外撐起簡易床鋪，因此在住的方面花銷不是太明顯，總體來說，病患家屬在醫療費的花銷上比較固定，而在生活費的花銷上有所差異，主要因家庭情況決定。

此外，患病親屬的心理狀態受到經濟狀況的影響較大，一些有較好的醫療保障的家庭，例如擁有職工醫療保險的家庭或者能夠二次報銷的家庭，由于報銷比例較高達到百分之九十甚至更高，因此對于他們來說，高額的醫療費有了保障，精神壓力就會小很多，心態也更加的積極樂觀。反之，由于某種原因沒有參加社保新農合，也沒有職工醫療保險的病患，由于所有醫療費用自理，因此高額的醫療費用對他們來說是巨大的壓力，相應的精神負擔會重很多，心態也偏向低沉消極。此外，即使參加了醫保，但是多數病患家屬反應報銷比例事實上達不到國家標準，只是百分之五十到百分之六十左右，很多價格昂貴但又是硬性需要的自費藥不給報銷，加上病人的病情日漸嚴重，這類病患家屬的心情亦是低落而又復雜的，精神負擔也相對較重。

經過更深層次的調研，我們發現，目前我國的醫保制度還不甚合理，體現在：

一、越貴的藥越不能報銷

醫保一直說是能夠報銷百分之九十，但是在ICU里不完全適用，藥物按等級劃分，甲類藥物則大多不在報銷范圍內，也就是說，越是重的病，越無法報銷，而ICU里用的基本都是無法報銷的藥，報銷比例極低，還有限額，所以對病患家屬家庭負擔的減輕作用很小。

二、醫保繳費期限、職工醫療續保期限規定缺乏彈性，較為僵硬、死板。

住院的花費對普通家庭來說并不是一個小數目，如果住院費用得不到報銷，對普通家庭來說最后都只有放棄治療的無奈選擇。而固定的醫保繳費期限是這類問題出現的根本原因，在制度上，應該更加規范化，人性化。職工醫療保險，整個醫藥費大概可以報銷50%，但是錯過了續保期，不讓報銷。每年都要規定一定的期限去繼續交費續保，如果在規定的時間里沒有交費續保，就不能參加今年的醫療保險。但是因為一些特殊的原因，沒有辦法及時續保，導致一大筆費用不能及時報銷，給病患家屬帶來沉重負擔。

三、不同地區之間報銷門檻存在。

外地醫保起止線比較高，報銷的比例低，很多檢查費不能報，能報銷的有的僅僅是藥費。

根據調研結果，本文給出了以下政策建議：

一、改善基層醫療條件

國家應該對基層的醫療條件建設給予大力幫扶。通過調查我們發現隨著醫療水平的進步，城市醫院已基本能滿足病患的需求，但是偏遠鄉村里的醫療水平仍較落后，部分患者由于得不到及時的治療甚至病情被誤診，而耽誤了最佳的治療時機，病情惡化，使病人與家庭承受了更多痛苦。國家應對基層醫療傾注更多的關注，提升基層醫療水平，使更多疾病被扼殺在萌芽，減少病患痛苦。

二、擴大醫保報銷力度

我國的醫療保險基金已基本覆蓋城鄉，可以說醫保制度已經較為完善，但是力度欠缺，很多患者家屬反映醫保只能報銷醫藥費中較小的一部分，病人還是要承擔其余很大的部分，而這對于一些困難家庭來說簡直是雪上加霜，一場大病就可以耗光一個家庭幾十年積攢下來的積蓄。政府應該對醫療保障投入更多的資金，將更多的藥品劃入醫保報銷范圍，最大程度上減輕病患家庭的經濟負擔，使病患家庭盡快擺脫大病后的陰影。

三、消除不同地區之間的報銷門檻

國家可以立足全國，制定統一的醫保報銷制度，形成更加統一有效的報銷機制，取消不同地區的報銷門檻，減輕病患家屬異地求醫的負擔，避免“看病更難、更貴”的問題進一步嚴重。

站在福利經濟學的角度上看，本文認為醫療保障具有很強的公共產品屬性， 需要政府提供足夠的公共開支， 需要政府建立完善的公共醫療保障滿足大多數人的基本醫療需求， 同時，資源有限性與需求無限性決定醫療保障必須選擇建立適合國情的制度體系，而我國也需要引入市場機制以提高衛生資源的使用效率。從短期來看，隨著政府在醫療方面公共開支的增長，已經給民眾帶來了價格上的優惠。從長期來看，一個壟斷的醫療市場必然帶來服務質量的下降和價格的上升。 對政府提供的部分醫療資源，可以在一定程度上采取市場化的運作模式，也可以提高醫療服務質量和資源配置效率，從而降低醫療價格，提高全社會的福利水平。具有準公共產品性質的醫療保障制度的建立完全依靠市場會存在著市場失靈，而完全依靠政府也會存在政府失效，要建立合理的醫療保障制度需要市場與政府的結合，明確政府主導與市場機制相結合，充分發揮兩者在不同衛生領域的職能和作用，政府在保障公平的基礎上利用市場解決效率問題才有可能使衛生資源的運行效率達到或接近帕累托效率。這一方面有利于解決市 場失靈問題，另一方面可以保護弱勢人群，促進社會公平。[2]

參考文獻：

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[2]候劍平.李宏偉.中國醫療保障制度的福利經濟學分析 [J]北方經濟，2006，（8）

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【關鍵詞】新型農村合作醫療城 鎮居民基本醫療保險 城鎮職工基本醫療保險

一、城鄉醫療保障制度分割存在問題分析

首先，城鄉二元醫療保險制度的建立，人為的進一步拉大了城鄉差距。我國以前所采取的城市偏向的公共資源配置制度與工業主導發展模式導致城鄉在經濟發展上的不均衡，造成了城鄉醫療保障水平存在差異。而進入新世紀以后，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩種以戶籍類型區分的醫療保險制度的先后建立，則將這種差異人為的進一步拉大。2014年7月，國務院關于進一步推進戶籍制度改革的意見中提出，要進一步調整戶口遷移政策，統一城鄉戶口登記制度，努力實現社會公共服務的均等化。而城鄉二元醫療保險制度的存在，制約著這一目標的順利實現。

其次，城鄉二元醫療保險制度的存在，造成了公共資源的浪費。我國現行的醫療保險制度分為城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療三種，具體業務經辦機構分別歸屬人力資源社會保障部門和衛生部門，各個險種分別有自己的信息管理系統、結算辦法。由于多頭管理，各部門又缺乏溝通銜接的機制，造成新農合與城鎮職工醫保、新農合與城鎮居民醫保重復參保現象時有發生。新農合和城鎮居民醫保的籌資模式都是個人自愿參保，中央、省、市和縣四級財政補貼，重復參保現象的發生，造成了財政資金的浪費。

再次，城鄉二元醫療保險制度的存在，制約了醫療衛生事業的發展。城鎮醫療保險和新農合自成體系，分別有各自的藥品目錄和診療項目目錄，以河北省為例，城鎮醫療保險藥品目錄中包括西藥1136種，中成藥939個;新農合藥品目錄包括西藥1284種，中成藥767種。兩個藥品目錄既有交叉，又有所不同。有的藥品在醫保藥品目錄內，卻不屬于新農合目錄范圍，有的新農合能報銷而醫保不能報銷，這就造成了醫務人員在治療時無所適從，從而制約了醫療衛生事業的發展。

二、統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析

首先，統籌城鄉基本醫療保障制度是我國經濟社會發展的必然趨勢。根據國務院關于進一步推進戶籍制度改革的意見，通過進一步推進戶籍制度改革，統一城鄉戶口登記制度，全面實施居住證制度，是戶籍制度改革的發展目標。伴隨著這一發展目標的實現，城鎮戶口和農業戶口也將成為歷史。而城鄉差別的消滅，也使得城鄉二元的醫療保險制度失去了存在的基礎。

其次，統籌城鄉基本醫療保障制度是實現社會公共服務均等化的必然選擇。醫療保障制度作為社會保障體系的重要組成部分，公平是這種制度存在的基石。新農合與城鎮居民醫保做為我國醫療保障體系建設的階段性產物，在制度建立之初，的確有效緩解了參保人員因病致貧、因病返貧等問題，但隨著經濟社會的進一步發展，這兩種制度的補償比例不一致，參保人員享受醫療衛生服務不均等的矛盾日益突出，這種現象的發生，與公平性這一社會保障制度的本質要求相去甚遠。因此，實現城鄉基本醫療保障制度的統籌也是維護公正的要求。

再次，統籌城鄉基本醫療保險制度，是增強醫保基金抵御風險能力的必然要求。無論是城鎮居民醫保，還是新農合，都屬于社會保險范疇，而保險就一定要遵從大數法則。將居民這個整體劃分成條塊參加不同的醫療保險，就人為地縮小了風險分擔范圍，減弱了醫保基金的抗風險能力，不利于醫保基金的平穩運行。

三、統籌城鄉醫療保障制度的實現路徑

（一）整合業務經辦機構，將由衛生部門管理的新型農村合作醫療管理中心和由人社部門管理的醫保中心合并，成立醫療保險局，統一劃歸人社部門管理。衛生部門本身是醫療服務的提供方――醫療機構的主管部門，同時也是醫療服務的購買方――新農合管理中心這個管理新農合資金單位的主管部門，同一個部門既是運動員，又當裁判員，容易造成新農合資金的濫用。人社部門做為社會保障制度的實施者，在控制基金風險方面有著天然的優勢。因此，應整合新農合和醫保中心，將所有醫療保險業務統一歸口人社部門管理。

（二）整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，建立覆蓋全體無業人員的居民醫療保險制度。首先要進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，將包括農民工（本身這個稱呼就是特定歷史發展階段的產物，將來必然會隨著戶籍制度改革而消失）在內的所有在用人單位就業的從業人員納入職工醫療保險范圍，在法定就業年齡從事非全日制、臨時性、季節性、彈性、自營和家庭就業等靈活形式就業的人員本著自愿原則參加職工醫保;另一方面要取消城鄉差別，不分戶籍類型將所有無業人員納入居民醫療保險制度覆蓋范圍。

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[關鍵詞]退休醫療保障制度

退休人員作為特殊群體，對于他們的醫療待遇，國務院很重視。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確提出“對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”當我們對基本醫療保險對象各個年齡段群體進行分析時，由于人體的生理特點，不同年齡段的群體的身體健康狀況都有很大的差距，越老免疫力越弱，病越多，這是一種自然規律。據國外有關資料表明，65歲以上老人2/3時間是在疾病中渡過。因此在制定職工基本醫療保險政策時，要充分考慮老年人這一特殊群體，以切實保障其基本醫療需要。

1.加強對老年退休職工的保險政策，對不同年齡段采取不同的照顧

對65歲以上退休老人，按65歲至75歲、75歲至85歲、85歲以上劃分為三個年齡段，分別按不同年齡段增加醫療保險費。可以根據地方實際財力，對85歲以下的兩個年齡段，通過提高用人單位繳費比例和提高社保中心劃人個人賬戶比例來解決。另外采取降低起付標準減少個人負擔的醫療費，以保障老年人不因為醫療改革而增加個人太多的醫療費壓力。對85歲以上退休老人，可以在規定最高支付標準內實行免費治療。

2.建立企業補充醫療保險，保障退休老同志的正常醫療費用

目前，退休職工和在職職工均參加了兩個醫療保險，包括基本醫療保險、大額醫療保險。按照這兩個醫療保險規定，參保人員均要按比例支付一定的醫療費。即使在加強對老年退休職工保險政策，對不同年齡段采取不同照顧后，個人支付的問題仍然存在。這就需要我們研究解決特困退休職工這一特殊群體所面對的實際問題。退休職工曾為企業的發展做出過貢獻，企業與當地政府應想方設法為他們解決困難。

3.完善監督機制，保障參保人員有限的醫療費得到有效利用、目前大家比較重視健全基本醫療保險基金的管理和監督，這從總體上保障基金的有效利用是很有必要的。但是在治療和用藥過程中存在的問題，我們也不能忽視。

在市場經濟的作用下，作為定點醫療機構和定點藥店，在執行醫療保險政策中時有偏離政策的行為發生。如亂收費、亂用藥、小病當大病治、或是低價藥能治好，卻開高價藥的現象時有發生，造成患病老年人不應有的負擔。只有加強對定點醫療機構和定點藥店的管理，通過提高醫療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫療成本，節省醫療費用開支，從而實現醫療保險機制的有效運行。因此，應盡快建立治療監督體系，形成政府和群眾相結合的監督系統，建立各項有效的配套管理辦法，對定點醫療機構和定點藥店實行嚴格的考核，加強對治療方案和藥品價格的監督，保障參保人員的切身利益。

4.發展社區衛生服務，為老年人提供方便、價廉、優質的醫療保健服務

發展社區衛生服務是適應人口老齡化與疾病模式轉變的一項重要措施。社區衛生服務實際上是把原有的醫院功能從治療擴大到預防保障和康復，把服務對象從僅針對病人擴大到社區所有人群。這是針對疾病模式轉換在醫療服務模式上的相應轉變。社區衛生服務主要從事預防、保健、健康教育和常見病、多發病、慢性病的治療和康復，具有有效、經濟、方便、綜合、連續的特點，適合老年人的特點和要求。今后主要應從健全機構網絡，加強人員隊伍建設，素質培養，探索適宜的發展模式入手。要把老年醫療保健納入社區衛生發展規劃，逐步建立起社區老年醫療保健服務體系。

(1)逐步建立起完善的社區衛生服務站，滿足老年人的基本醫療需求。由醫療、預防、護理三方面人員組成，建立起滿足社區居民需要的衛生服務體系，以向老人為重點的提供集預防、保健、醫療、康復為一體的連續、方便、有效而經濟的衛生服務。這樣可以解決老年人由于行動不便，能就近看病，客觀上保證了有病能及時治療，避免了病情的發展，減少藥費的開支，應該說這也是我們解決醫療保險政策存在不足的一個舉措。

(2)探索多層次、多形式的社區衛生服務，解決老年人看病難的問題。采用家庭病床方式，為那些長期患病、不便住院的老年人建立家庭病床，由社區醫生定時上門巡診治療。這種服務方便患者和家屬，適宜老年慢性病人和疾病恢復期的康復治療，比住院治療節省誤工、交通費等間接費用。既保證老年病人得到及時治療，又為他們節約了住院費用。

(3)為老年人提供預防、保健護理、康復和心理咨詢等服務。積極開展多種形式的健康知識教育，定期請專家到社區進行老年人防病保健講座、心理健康講座和營養知識講座，并提供各種保健知識資料。中國水電十一局有限公司以洪昭光教授的健康理念，從健康長壽、養生保健、飲食與健康、生活小常識、急病救治常識幾個方面，編寫了《健康保健知識讀本》等書，對于普及老年人保健和衛生科學知識，增強老年人自我預防和保健技能起到了很好的作用。

總之，廣大退休老同志為祖國的建設和發展貢獻了畢生精力，如今他們年老多病更應該得到社會的關注。在實施醫療保險制度改革中，我們要充分考慮這一群體的實際情況，共同努力，采取積極措施，來保障他們的基本醫療需求，提高他們的身體健康水平。并發揚中華民族尊老、敬老、愛老的傳統美德。

參考文獻

[1] 任蘭英. 落實《老年法》——亟需解決早年國企退休老人的醫療保障問題[A].

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內容摘要 :老齡化是關系到社會生產和經濟發展的重大問題之一,對國家醫療保險制度改革方向的確定影響極大。本研究針對北京市老齡化人口基數大、空巢家庭增多加快等現象所帶來的醫療市場需求變化,提出了建立綜合性醫院、社區等基層醫療服務機構與社會老年康復醫院等多元化衛生服務體系,開展老年人健康教育、提早預防慢性病以及發展老年人醫療護理保險的應對方案。

關鍵詞:老齡化 社會醫療保險 影響 對策

聯合國人口司組織規定一個國家或地區60歲以上老年人占總人口比重達到10%的為 “老齡化社會”,65歲以上老年人口占總人口比重達到7%的為“高齡化社會”,達到14%的為“高齡社會”。按此計算我國1999年已開始步入老齡化社會,并且我國的老年人口占全球老年人口總量的五分之一,為世界之最。另外,我國老年人口的增長速度較快,從1982年第三次人口普查到2004年的22年間,老年人口年平均增長速度為2.85%,高于1.17%的同期人口增長速度。據專家預測,到2100年,中國60歲以上老年人口預計將達3.18億,占總人口的31.9%。

老年人對醫療服務的需求明顯高于中青年人,因此隨著老年人口的增加,醫療衛生消費支出的壓力會越來越大。據統國家計數局數據顯示2004年中國基本醫療保險基金支出達862億元,占基金收入的75.5%。這個數字比上一年增長了31.6%,增長速度比基金收入增長快了3.5個百分點。今后,如何應對老齡化發展,保障老年人的“老有所醫” 已成為我國醫療保障方面亟待解決的問題之一。

北京市老齡化現狀及其特點

目前,我國已有21個省(區、市)進入了人口老年化時代。2004年底,我國60歲及以上老年人口達到1.43億,占總人口的10.97%。老齡化水平超過全國平均值的城市有上海、天津、江蘇、北京、浙江、重慶等。其中,北京的老齡人口占13.66%,居全國第四。北京市人口老齡化的主要特征表現在以下幾個方面。

老年人口數量大,高齡化趨勢明顯。1953年普查時北京市60歲及以上老年人口數為17.4萬,1990年普查為109.4萬,2007年達到了210.2萬人。其中2007年北京65歲及以上老年人口為158.8萬人,占總人口的13.1%;80歲及以上老年人口為27.7萬人,占總人口的2.3%,與2005年的10.8%與1.4%相比有明顯提高。

人口老齡化地區差異明顯。根據2007年北京市老齡工作委員會公布數據顯示,北京市18個區縣中,60歲及以上老年人口占總人口比例均超過了10%,各區縣的老年人口比例差異比較明顯:排在前三位的是宣武區、崇文區和朝陽區,分別為20.7%、20.2%和19.9%;排在后三位的是房山區、大興區和昌平區,分別為14.3%、14.5%和14.9%。最高的宣武區比最低的房山區高了6.4個百分點。

老年人家庭空巢化(老年單身戶和老年夫婦戶)比例增長較快。截至2007年底,北京市純老年家庭人口數為38.1萬人,占老年人口總數的18.2%,比上年增長了15.2%。另外,北京老年人口中不愿意與子女共同生活的比例也正在增加,尤其是在知識分子集中的中關村地區,空巢家庭的比例超過了30%。

人口老齡化對醫療市場的影響

(一)老年人的患病特點

由于生理機能的衰退,老齡人的身體抵抗能力下降,屬于高患病率人群。其患病特點主要有:

慢性病比率大。2009年2月由衛生部公布的《第四次國家衛生服務調查》結果表明,我國居民兩周患病的疾病結構在過去的十年間發生了重大變化,其中慢性病的比例由39%增加到了61%,而這其中 60歲以上老年人慢性病患病率是全人群的2.5～3倍。

老年人致殘率高,全人口各種殘疾現患率總和為4.9%,而60歲以上老年人為27.4%,是全人口的5.6倍。由此可見,隨著老年人口的增加,針對老年人慢性病的預防、治療以及老年護理將會成為我國醫療市場的重要組成部分。

(二)對醫療市場的影響

老齡化程度的加深將對醫療市場產生深刻的影響,其表現為:

醫療服務需求量的增加。由于老年人慢性病患病率遠遠高于了其他年齡組人群,其醫療費用自然高于居民的平均醫療費用,據北京市統計,離退休人員占醫療保險參保對象的18.3%,而醫療費用占41.3%,為在職人員的3倍左右。而今后隨著社會的發展與醫療技術的進步,老年人口的快速增加,我國居民的醫療衛生服務需求量仍會持續增加。

醫療服務需求呈現多樣化。由于老年慢性病人以及老年人空巢家庭的增加,使得病人的特殊護理需求明顯增加。目前的以醫院為中心的護理服務,不僅會由于高額醫療費用的負擔,容易造成老年人病不能醫,還可能會因為老年人住院時間相對較長而導致醫院床位緊張,使得急救病人也得不到及時治療等現象的發生。因此,面對老年人不斷增長的醫療需求,建立與完善諸如老年家庭病床、社區護理、以及養老院等多元化醫療服務體系已成為社會醫療服務的發展趨勢。

北京市醫療市場的問題及政策提議

(一)面臨的問題

1.醫療費用支出的增加。據統計,北京市的醫療費總量增長速度連年持續在10%以上,大大高于北京市的GDP增長率。其中2005年比2004年增長了近19%,2006年比2005年增長了11.9%。為了抑制總醫療費用的過度增長,北京市衛生系統出臺了關于醫療費總量控制、結構調整的實施細則,但是收效不大。究其原因主要是從老年人的生理特點看,隨著年齡的提高,健康問題日漸突出,因此作為醫療費用支出主體的老年人口的快速增加,必然使得醫療費用總量呈現出上漲趨勢。另外,從政策上一味地強調控制醫療費用總量,也會影響到老年人的就醫服務質量的保障。

2.老年人對醫療服務的不滿。根據北京市老齡委2007年的首都老年人近況調查,在中老年人最需解決的問題中,看病就醫方便問題位列第三,可見就醫問題已成為了老年人關注的重要問題之一。據1999年北京市老年人基本需求調查結果表明,有68.9%的北京老年人表示重視醫療條件,但是只有44.7%的老年人對醫療條件表示滿意,而且19.3%的老年人明確表示不滿意。不滿的原因主要集中在老年人看病難、為老醫療服務措施尚不完善、社區醫療衛生保健站難以推廣、醫療費用支出大等問題上。

(二)政策提議

滿足老年人的就醫需求,實現醫療資源的有效利用,針對北京市老齡化發展特點,筆者認為,今后社會醫療保障體系的發展應注重以下三個方面。

1.建立多元化醫療護理服務體系。老年人慢性疾病相對較多,而慢性病治療需要長期的健康護理、高度的身體健康管理意識以及健康知識的掌握。所以隨著老齡人數的快速增加,醫療市場對慢性病人的治療與護理的需求會大幅度提高。這種情況下如果將老年人患者的治療康復完全依托于綜合性大醫院病房,由于老年人長期占用床位這一稀缺的醫療資源,會造成此類醫院的床位緊張,影響急需治療的重病病人的及時治療;其次,老年人長期住院也會推高醫療總費用。這兩種現象都造成了醫療資源的浪費。另外,北京市 “空巢老人”的增加也會造成老年人在身體衰弱不能自理時,難以依靠家庭護理問題的增多。因此,需要建立起一個以綜合醫院為中心的老年人醫療,以社區醫院為主的老年人護理,以社會養老院為補充的老年人康復的多元化服務體系,以滿足老年人醫療和護理的多樣化需求。

在上述服務體系中,各服務機構的責任各不相同。綜合醫院的醫療服務資源相對完善,可以在老年急診患者的治療以及初期的康復方面發揮作用。而當病情穩定之后,可以轉入集康復與護理于一體的社區等基層醫院。這是因為基層醫院的特點就是利用方便、經濟、具備繼續進行醫療服務的能力,所以基層醫院可以按老年人的健康狀況分級、分類進行醫療保健服務;并且還可以通過建立老年服務病床、老年家庭病床、對生活自理程度較低的空巢老人進行定期家庭護理、尋訪等多種服務形式,為老年人提供關懷衛生服務。另外,為了滿足有一定經濟實力的老年人的衛生服務需求,還應鼓勵創建社會性老年康復機構,以此作為綜合性醫院醫療衛生服務的補充。

2.開展老年人健康教育并提早預防慢性病。老年衛生服務涵蓋預防、治療、護理、康復、健康教育等多方面的內容。可以發揮社區衛生服務機構的功能,針對老年人常患的高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等疾病制定社區綜合防治技術規范,增強老年慢病患者主動參與進行自我健康管理的意識和能力;為老年人組織定期的體檢服務,做到防患于未然;還可以通過開展各類健康教育講座,提高老年人預防疾病、增進健康意識。

3.完善老年人醫療保障制度體系。目前北京的醫療保障體系并沒有覆蓋老年人的后期護理費用,而對于患了重癥的老年人來說,治療費用以外的后期護理費用也是一個巨大的開支。因此老年護理保險制度對緩解老年人的就醫負擔很有必要,這也是老齡化城市醫療保障制度發展的趨勢。而且,從長遠來看,建立老年護理保險制度可以促進諸如護理機構、護理人員、專業保險等相關人員需求的增加,帶動其他行業的經濟發展。

參考文獻:

1.2006年全國老齡辦.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告

2.北京市老齡工作委員會辦公室編制.北京市2007年老年人口信息和老齡事業發展狀況報告

3.北京市統計局.北京統計信息網,2006

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一、三大基本醫療保險制度銜接的可行性分析

目前從三大醫療保險的發展現狀來看，貴陽市三大醫療保險雖然在管理機制、參保率、保障水平等方面雖然還存在一定的差距，但差距不是很大，這在一定程度上為實現三大醫療保險銜接提供了可行性。

（一）政策可行性

隨著我國城鄉一體化的發展，整合三大基本醫療保險制度勢在必行。2009年，國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》以及《貴州省人民政府關于印發貴州省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（黔府發〔2012〕36號），要求整合基本醫療保險制度，強調三大醫保制度的有效銜接。2016年1月國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，提出了“六統一”的要求。貴陽市隨后也制定了《貴陽市城鄉居民基本醫療保險實施方案（試行）》，“明確將整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。”這一系列政策的出臺為實現三大醫保制度之間的相互銜接創造了有利條件，奠定了政策基礎。

（二）經濟可行性

近年來，隨著貴陽市總體經濟的不斷提高，城鄉居民的總體收入也不斷增長，“十二五期間，城鎮、農村居民人均可支配收入分別從16597元、5976元提升到27266元、11972元，城鄉居民收入比從2.78：1縮小到2.28：1。”從這些數據可以看出，雖然目前貴陽市城鄉居民的收入仍存在一定的差距，但是，農村居民的收入實際增長率明顯高于城鎮居民收入的實際增長率，城鄉之間的收入差距也在逐漸縮小。此外，貴陽市大力支持返鄉農民工就業，促使城鎮中的無業居民與農村居民就近就業，打工收入不斷增長，縮小不同群體之間的收入差距，使民生得到不斷改善。因此，三大醫療保險制度保障的對象之間在經濟承受能力方面的差距不大，這為三大醫療保險制度的銜接提供了一定經濟基礎。

（三）社會條件可行性

隨著貴陽市城鎮化進程的發展，城鄉一體化格局也不斷形成，經濟結構和人口結構發生了明顯變化，許多參保人員的身份在城鎮居民、城鎮職工和農村居民中變換，例如，戶口為農村戶口的在校大學生，在戶籍所在地參加了新型農村合作醫療保險，在學校又參加大學生醫療保險，這種身份的變化導致重復參保率的現象日益嚴重。“據人社部透露，我國需切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐。據推算，我國重復參保的比例約占城鄉居民參保人數的10%左右。”重復參保率增加，保障待遇的不平等，使得人們對享有同等醫保待遇的呼聲不斷高漲，要求改善醫保公平性的呼聲也越來越強烈，在這樣一種社會需求中，從某種程度上加速了三大醫療保險制度銜接的必要性，也為三大醫療保險制度的銜接提供了社會條件。

（四）制度可行性

保障待遇設置差異不大，從住院待遇來看，雖然三大醫療保險制度在住院報銷比例方面有一定的差距，城鎮職工醫療保險的待遇明顯比新農合和城鎮居民醫療保險的待遇要高，但在待遇設置方面三者基本上具有相似性，三者都主要報銷住院統籌費用，且均根據醫院的不同等級設置不同的起付線和報銷比例。從制度設計的初衷來看，三項基本醫療保險制度的目的都是為了解決人民的基本醫療需要，分散疾病風險，最終達到互助共濟的目的，因此，三項基本醫療保險制度之間銜接在制度方面具有可行性。

（五）技術可行性

隨著“十二五規劃”成果的不斷顯現，貴陽市無論是在經濟還是在醫療保險制度方面都取得了顯著的成就，尤其是貴州在大數據發展上取得成果使得醫療保險異地就醫聯網結算和醫保關系轉移接續方面具備了較強的技術條件，有能力為三大醫療保險制度的銜接打造一個網絡平臺和管理機制。

二、三大醫療保險制度銜接的障礙性因素分析

“實際上，國務院此前就曾提過‘三保合一’，早在2013年，國務院辦公廳還發文要求由中央編辦負責，在當年6月底，完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責。”三年過去了，三項制度并軌仍為實現，制度銜接必然遭遇了較多的障礙性因素。

（一）制度設計性缺陷，導致政策不統一

我國基本醫保制度的設計上延續了城鄉分離的二元結構，使得各統籌地區在籌資水平、待遇標準、報銷比例等方面都存在較大的差異性，其中三大基本醫保制度銜接最大的制度障礙就是籌資機制的問題。城鄉居民基本醫保的籌資水平比較接近，大概在400元左右，兩者比較容易統一；而城鎮職工醫保的籌資水平大約在2800左右，與前面兩者相差近7倍。在籌資水平較大的情況下，如果將三大保險基金統籌，待遇均等化，那么必然會影響城鎮職工的保障水平，進而引發較多的社會問題。

（二）醫保的分散管理，阻礙了制度的有效銜接

現行的醫療保險制度管理上實行的是屬地管理。在管理部門歸屬問題上，“城鎮職工、居民醫保由人力資源社會保障部門管理并組織實施，新農合由衛生部門管理并組織實施。”這將造成幾個方面的問題，首先，會浪費大量的行政資源和社會資源。由于管理部門不同，經辦機構不同，出于各個部門利益的需要采取不同的醫保運行模式，從而擠占了大量的行政資源和社會資源；其次，不利于三大醫保政策之間的相互協調以及醫保信息的共享管理，對于不同醫保對象之間身份的相互轉換也非常不利。

在統籌的層次問題上，新農合的統籌層次為縣級，城鎮職工和居民醫保的統籌層次均為市級，統籌層次的不同，也嚴重影響到三項制度之間的銜接。目前，無論是從貴陽市三大醫保制度的橫向管理還是縱向管理來看都缺乏有效的轉移銜接機制。從橫向管理上看，貴陽市各市縣級管理單位之間屬于平級，不存在合作關系。從縱向管理上看，三大醫療保險歸屬的管理部門不同，且其管理部門之間不存在合作與領導關系。在制度設計上，三大保險的參保對象各有要求，報銷比例和報銷目錄都不相同。因此，貴陽市沒有形成醫療保險的轉移銜接機制來保障三大醫療保險制度的有效銜接。

（三）基層醫保的經辦能力不足，制約了制度的有效銜接

基層醫保的經辦能力是保證醫保制度正常運作的重要力量。三大基本醫療保險制度整合后，醫保經辦機構管理人數將會劇增，參保登記、費用征繳、支付等等工作量也會大幅度的增加，管理服務的難度將會進一步加大。而現行的基層醫保經辦機構的工作人員較少，力量比較薄弱，而且專業人才缺乏；資金支持不足，難以吸引優秀人才。現有的經辦能力遠遠不能適應城鄉醫保統籌發展的進程。

（四）相關配套措施的缺乏，拖延了制度銜接的進程

三大基本醫保制度的整合并非可以單兵突進，而是需要多種改革聯動進行。

一是需要醫療服務、醫藥體制改革的緊密配合。“我國醫療資源約80%集中于城市，占全國一半以上的農村人口只占有醫療資源的20%，農村人口平均衛生資源占有率遠遠低于全國平均水平。”如果不改變這種醫療資源分布不合理的狀況，那么在三大醫保統籌后，農村人口會大量轉診城市，造成城市醫療資源緊張。同時，我們也要逐步完善現行的城市醫療服務，“通過公立醫院的改革來切斷醫藥之間的利益鏈條，實現管辦分離、醫藥分離并確保其公益性，同時扶持社會或民營醫療機構發展，使之在相互競爭中不斷提升服務質量。”

二是需要可持續性的財政支持。現行的三大醫保制度在醫保基金的收支平衡方面實行單獨核算，各自實現自身的收支平衡，而實行制度銜接后，意味著新農合和城鎮居民的籌資標準將會提高，城鎮職工的籌資水平。現行的醫療保險籌資機制下，“城鄉居民基本醫保的繳費中，70%―80%由財政補貼，20%左右由個人承擔。”籌資水平的提升也意味著財政配套比例的增加，必然要求加大公共財政的投入。

（五）立法滯后，缺乏制度銜接缺乏保障

國務院的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，使我國基本醫療保障制度架構從“3+1”變為“2+1”，朝著三保合一的目標邁出了堅實一步。但是國家對于三保合一尚未頒布相關的法律，各地方政府也未出臺相關的政策，沒有法律的保障，三保合一的過程將會困難重重。

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1．醫療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮居民與企業職工基本醫療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮居民基本醫療保險制度統一，城鎮機關、事業、企業職工基本醫療保險制度統一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業、機關事業與靈活就業人員的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險，非城鎮戶籍人員綜合醫療保險的成都模式。

2．醫療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫療制度重復參保問題，城鄉居民醫療保障制度整合，機關事業單位公費醫療制度改革，建立醫療衛生服務體系。中期目標：城鎮機關企事業職工醫療保障制度整合，城鄉居民與城鎮職工醫療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉居民醫療保障制度，城鎮職工醫療保障制度，重大疾病保險制度，醫療衛生服務體系。

3．醫療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫療保障制度整合與體系完善基本目標的實現，并對醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫療保障制度內容體系的完善。

醫療保障制度內容體系的完善是實現整個醫療保障制度體系完善的基礎，建立和發展醫療保障制度中的缺失性項目，是實現醫療保障制度內容體系完善的重點。內容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發展醫療衛生服務體系。

2．醫療保障制度結構體系的整合。

醫療保障制度結構體系的整合是實現整個醫療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉居民醫療保障制度整合。新型農村合作醫療制度的規范化，將部分失地農民納入新型農村合作醫療制度，城鄉居民醫療保障制度的統一。其次，城鎮醫療保障制度整合。推進機關事業單位與企業職工醫療保障制度整合，實現城鎮職工醫療保障制度與居民醫療保障制度的銜接。再次，城鄉醫療保障制度的銜接。城鄉居民醫療保障制度與職工醫療保障制度的銜接。

3．醫療保障制度層次體系的完善。

醫療保障制度層次體系的完善是整個醫療保障制度體系完善的關鍵，醫療保障制度層次體系的完善既包括醫療保障制度中政府、單位與個人的責權關系的協調，也包括醫療保障制度的多層次性，還包括醫療保障待遇調整機制的建立。制度主體責任的協調：醫療保障制度中國家、單位與個人責任的協調，重大疾病保險制度的政策性與商業化結合。多層次的醫療保障制度：建立統一的城鄉居民醫療保障制度，多層次的職工醫療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫療衛生服務體系。醫療保障待遇調整機制：建立醫療保障待遇動態調整機制，提高城鄉居民醫療保障制度待遇水平。

三、醫療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫療保障制度整合與體系完善的法律機制。

醫療保障制度整合與體系完善必須通過相關立法加以推進和確定。核心立法是依據《社會保險法》制定和實施《醫療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫療衛生服務條例》。《醫療保險制度條例》：準確定位醫療保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《重大疾病保險制度條例》：準確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《醫療衛生服務條例》：規定醫療服務的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、服務方式、服務標準、政策支持體系及管理機制。

2．醫療保障制度整合與體系完善的財政機制。

醫療保障制度整合與體系完善需要相應的財政機制支撐，財政機制既包括財政用于醫療保障制度的支出穩步增長，也包括醫療保障制度中財政責任的均衡化。財政支出穩步增長的主要用途：醫療保障制度中的政府責任，醫療服務體系建設。財政責任的均衡化：醫療保障制度中央財政責任的具體化，醫療保障制度中中央財政責任的區域均衡化，醫療保障制度中中央和地方財政責任的合理化。

3．醫療保障制度整合與體系完善的管理機制。

篇10

關鍵詞：醫療保障資金 監督 管理

在黨的十報告第七個部分改善民生和創新管理提高人民健康水平中提出了“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”和“健全全民醫保體系”。十期間，國家發改委相關負責人表示，中國的“醫改”已經織起了全世界最大的醫保傘，如今，基本醫療保障已經覆蓋了全國95%以上的人群。可以說，正是因為有了醫療保障，才有效的緩解了人民群眾看病就醫的壓力和負擔，如何使用醫療保障資金關系到廣大人民的身心健康和億萬家庭的幸福安定，關系到和諧社會的穩定和發展。如何監督和管理關系到絕大多數老百姓切身利益的數額巨大的醫療保障資金，如何實現醫療保障資金的安全運轉和保值增值，創造更大的使用效益和社會效益，是擺在每一個醫療保障工作從業者面前的現實問題，也是醫療保障資金管理者需要面對的巨大挑戰。

一、醫療保障資金在管理過程中存在的主要問題

（一）醫療保障資金的監督與管理缺少相關法律依據和制度約束

以國務院1998年12月下發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〈1998〉44號）為標志，我國開始真正意義上的建立起了醫療保障制度，2007年新型農村合作醫療制度在全國推開，2010年城鎮居民醫療保障制度在全國鋪開，至此，覆蓋全體公民的城鄉醫療保障制度逐步建立起來，并不斷發展，醫療保障制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩步增長，醫療保障資金日益增多。但至今加強醫療保障資金管理的國家層面的法律法規仍不完善，責權分配不明晰。地方性法規更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。

（二）醫療保障資金的收繳與分配結構存在不均衡的特點

我國的醫療保險制度具有權利與義務對等的特點，醫療保障資金以收定支、量入為出，繳費多少直接與保障待遇相關聯。城鎮職工醫療保險主要以單位和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險則是以國家補助和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險繳費額度明顯低于城鎮職工醫療保險繳費額度，因此，在享受醫療保障待遇方面的差異也較大。從醫療保障資金運行狀況可以看出，參保者的基本醫療需求可以得到滿足，個人承擔醫療費用壓力得到減輕。但是三種醫療保險之間保障程度的不均衡也是顯而易見的。城市與農村、城市職工與城鎮居民，保障能力不相一致。農村缺醫少藥，農民收入相卻對較低，但保障能力遠不及離退休干部和城市職工，而城鎮居民的醫療保障又低于農民。

（三）醫療保障資金存在流失現象

醫療保障機構的監管人員較少，監督力量不足，又缺少社會監督，缺乏對醫療保障資金從收繳到支出的全過程監管。理論上講，自醫療保障制度建立之初就設立了藥品目錄、病種目錄等多種監管措施，又逐步推行了次均費用、單病種付費、總額預付等多種醫療保障資金的使用方式，但監管不到位的現象仍然存在。惡意騙保現象層出不窮，開假處方、寫假病歷、冒名頂替、掛床等現象時有發生；過度的醫療服務大有人在，擴大檢查范圍、高精尖技術能用則用、只用貴的藥不用合適的藥等；醫療費用支出結構不合理，三甲醫院人滿為患，醫療費用高，基層醫療衛生機構無人看病，醫療費用低。這些現象都不同程度的導致醫療保障資金的流失，阻礙了醫療保障事業的持續健康發展。

二、加強醫療保障資金監督與管理可采取的措施

（一）健全相關法律法規

俗話說“沒有規矩，不成方圓”。在醫療保障資金的監管方面也需要建立更細致的“規矩”，讓監督與管理變得有法可法、有章可循。讓違反相關法規、騙保套保的人找不到生存的空間，除了現在的道德約束、經濟制裁外，還要依法追究相關責任人的法律責任。凈化醫療保障市場，切實保障醫療保障資金在陽光下運行，使國家的惠民政策真正的造福于全體人民。

（二）加強學習，提高醫療保障從業者的監督與管理能力

醫療保障工作人員除了應當具有高度的事業心和責任感，還要不斷提高醫療專業知識、管理能力、計算機運用能力等綜合素質，只有這樣才能滿足不斷發展的醫療保障工作需要，將醫療保障資金管好用好，創造最大的社會效益。

（三）完善監控措施，科學主動進行資金監管

利用醫療保障網絡系統，對醫療衛生機構資金使用的全過程進行動態監管，發現違規違法現象及時制止。隨著定點藥店的增加，在方便老百姓的同時，要確保其藥品數據的真實性，杜絕銷售日用品、套取現象等違法現象。對醫療保障資金實施有效的事前、事中、事后監督。

（四）加強輿論引導，擴大宣傳覆蓋面

相對于城鎮職工醫療保險，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的宣傳覆蓋面較低，要積極利用新媒體及互聯網，通過電視、電腦、微信、短信等電子媒介、宣傳畫、宣傳單、條幅、墻體廣告等平面宣傳媒介及宣傳動員會等形式開展豐富多彩的宣傳活動，使全體公民切實了解我國的醫療保障制度、明白自身應享有的權利、知曉醫療保障基金的使用程序，動員全社會的力量對醫療保障資金的合理使用進行監督，對不合理、不合法問題進行舉報。