導語：如何才能寫好一篇循證醫學的含義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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你單位如有同志一九五六年六月～一九六年到原地質部各種技工、干部學校（訓練班）學習，在學習期間是否計算工齡問題，現答復如下：

一九五六年～一九六年原地質部為了適應國家經濟建設的需要，先后辦了許多干部、技工學校、訓練班，培養行政管理干部、技工、師資等。學生來源：主要根據中央下達地質部培訓計劃指標，到各省招收社會知識青年；復員退伍軍人；在職職工選送；從中技畢業生或中技肄業生中抽調的。學習期為一年左右，其待遇除在職學習領取原工資外，其他是享受助學金或生活費（18.36元左右）。

一九五七、六一年因國家經濟計劃任務壓縮，這些學校訓練班就停辦了，學員有的回原單位，有的分配了工作，有的繼續學習（報考中專）。

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1深入理解循證醫學證據的含義，將抗生素臨床治療與循證醫學證據有機結合

循證醫學意為“遵循科學證據的醫學”，它的核心思想是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。借鑒循證醫學理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫師的醫療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據基礎上，而不是僅靠經驗判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實際出發解決問題。在這一過程中，臨床醫師要檢索相關文獻，整理、評價相關資料的真實性、可行性，采用科學有效的證據指導臨床抗生素應用。由此形成抗生素合理使用的良性循環，促進臨床醫師日常臨床診療行為規范化，從而促進抗生素臨床應用的規范化與科學化。

2將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理應用抗生素的循證實踐能力

鑒于目前臨床抗生素應用的不合理現象，其中很重要的因素是臨床治療從經驗出發，醫師只憑經驗使用抗生素，未能充分結合抗生素的藥動學和藥效學知識實現合理用藥，同時，臨床聯合應用抗生素治療，其有效性尚待真實、科學的證據證實。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應用甚至濫用的主要原因。循證醫學的出現開創了醫藥學界新的發展階段，打破了傳統的醫學思維模式和經驗模式，循證臨床實踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發，作為唯一的也是根本的出發點，有目的地檢索證據、發現證據、而后評價證據、運用證據，同時根據臨床證據不斷調整診療思路和方法。循證醫學模式對臨床醫師的循證能力和實踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫師的實踐思維和行為能力也提出更大挑戰。在臨床應用抗生素時，將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理使用抗生素的循證實踐能力，加強臨床醫師、藥師及患者的緊密協作，臨床醫師在醫學實踐中應遵循科學的原則和依據，不能僅憑過時的、不完善的醫學理論或相對狹隘的臨床經驗辦事，應通過不斷學習和更新醫學知識，積極探索與發現臨床最新、最佳證據為己任，轉變傳統醫學行為模式，加強循證思維能力與實踐，為杜絕抗生素不合理應用提供重要保障。

3借鑒循證醫學原則，指導臨床醫師和臨床藥師合理使用抗菌藥物

3.1以臨床最佳證據為中心，實施個體化給藥方案

合理應用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫師的診療思路與方法，循證醫學對臨床醫師的診療路徑提出較為嚴格的要求，它要求臨床醫師從患者的臨床實際需要出發，不斷學習、搜集、整理有關抗菌藥物應用的最新的臨床研究、臨床報告、相關文獻、資料等知識，同時，對醫務人員評估和利用證據進行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據與患者的實際需要緊密結合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫務人員科學決策與實施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現象將會得到有效遏制。

3.2加強臨床醫師循證醫學教育，將抗生素臨床應用實踐與循證醫學相結合

在傳統的臨床實踐中，臨床醫師往往較多依據個人臨床經驗和推論，或是權威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據給予充分重視，存在較多弊端，遠遠不能滿足知識更新和臨床醫學發展的需要。為適應現代醫學技術的快速發展，臨床醫師應加強循證醫學教育，轉變傳統的思維模式和診療思路，積極學習并實踐循證醫學，不斷完善知識結構，構建充實的知識儲備。當臨床醫師樹立了循證醫學的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發點自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據，也將有意識地回顧和比較傳統用藥模式的有效性，積極尋找證據，同時，結合藥物經濟學評價，減少藥用資源的浪費。在循證醫學指導的診療過程中，醫師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。

4展望

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通訊作者：蔡杰

【摘要】 隨著醫學模式的轉變，醫療改革的深入，醫療實踐過程中的醫患矛盾已經由“技術型”向“服務型”轉化。這種改變不僅要求醫學生在專業上把縱向學習的基礎課橫向地貫穿起來，把所學的知識逐漸轉化為技能，還要求醫學生在臨床實踐中逐漸加強自身的責任感、事業心和同情心，樹立良好的醫德，進一步了解醫生這個職業的深刻含義，深刻地理解“健康所系，性命相托”的神圣職責。

【關鍵詞】 教學改革； 醫德

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.089

前蘇聯杰出的教育家蘇霍姆林斯基曾經說過：每一門學科的教師都應該毫無例外地找出本門學科中包含的對學生進行德育教育和世界觀教育的可能性，在教學過程中有機地滲透思想道德教育更是責無旁貸。為了適應醫學的發展，筆者在臨床教學改革中加入了醫德的滲透性教育，收到了良好的效果，現報道如下。

1 醫學教育改革勢在必行

長期以來，我國的高等醫學教育實行規范性、階段性教育，即基礎、臨床、實習三階段教育。雖然在過去的幾十年間培養了大量的醫學專門人才，但是隨著醫學教育的不斷發展，傳統的醫學教育日益顯露出弊端，如教學內容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳播而不注重學生思維的培養；主要是經驗醫學，其結果使一些從理論上推斷可能有效而實際無效甚至有害的治療方法得以長期廣泛的應用，一些真正有效地治療方法因不為臨床醫生所了解而長期無法在臨床推廣應用。

當代社會科學發展的特點之一就是知識迅速增長，日本《2020年科技預測》表明，2011～2020年人類知識將比現在增加2～4倍。哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說過，醫學生在校期間所接受的知識中有一半在十年內將被證明是錯誤的。隨著時間的飛逝，傳統醫學教育早已經被終身教育理論所替代。作為21世紀的醫學院教師，迅速轉變教育模式，適應新世紀醫學教育需要，授之于漁，使學生學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能，拓展臨床思維的能力，更是新世紀人才培養的需要。因此，醫學教育改革勢在必行。

2 通過PBL學習加強醫德教育

目前的醫學教育學改革，多建議應用以問題為基礎的教學法（Problem-Based Learning, PBL），這是1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創的教學方法。以疾病為線索提出問題，通過學生自學、討論而學習相關的知識，這里的問題既是學習的焦點也是相關學科的集合體。這種教學模式將復雜的醫學知識用“疾病”連接起來，將相關學科的基礎與臨床知識進行重新整合，打破了學科界限，使學生在有限的時間內學到問題背后的科學知識、解決問題的技能和自主學習的能力。這種教學模式基本上取代了傳統教學方式［1］。

筆者用道德兩難的案例作為PBL討論的切入點，在不孕癥部分的學習中圍繞醫學進展的熱門話題進行探討。如人工授精中非丈夫供精生產的嬰兒其目的是治療不孕的人道主義行為，但是其合理性、合法性、由此引發的醫學倫理及社會問題等，利用類似的由于現代醫學高科技的出現及應用，與傳統的生物醫學模式下以生命神圣和醫學人道主義倫理觀發生沖突而產生的許多倫理道德問題，讓醫學生針對醫生及醫學科學家的責任、義務進行思考及討論。同時，教師參與討論，并對學生進行引導。由于接觸了高于學生原有的推理水平的道德判斷，可以觸動學生的道德經驗結構，使其產生不滿足感，從而達到改變其道德經驗結構，提高思辯能力及道德判斷力的目的。

3 通過循證醫學的學習加強醫德教育

循證醫學的哲學思想起源于19世紀中葉，其基本思想和方法是：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個患者最佳的診治措施［2］。循證醫學意義如下：（1）使豐富的醫學資源最大限度的得到應用，使醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧；（2）尊重患者的價值和選擇，從根本上實現從生物醫學模式向生物學-心理-社會醫學模式的轉變；（3）不被較成熟的臨床理論以及較先進的診療手段所束縛，仍以精湛的專業技能和長期的經驗為診療核心；（4）對個體的病案，以極為負責的態度和科學的精神，來選用對此個體的最佳診斷和治療方案。筆者在教學中堅持“救死扶傷，治病救人，實行社會主義人道主義，全心全意為人民服務”這一醫德核心內容，在教學改革中突出了“以患者為中心”的服務理念。在學習婦產科手術前的準備及手術后的處理這一部分內容時，引入了循證醫學內容，對婦產科手術感染的危險因素、是否需要應用抗生素、抗生素的選擇、應用方法、應用時間等進行了循證評價，不僅使學生掌握了應用抗生素的原因，也掌握了抗生素的應用原則、應用方法，學會了合理應用抗生素。不僅學習了相關知識，也看到了濫用抗生素所帶來的后果――細菌耐藥性的增加、抗生素副反應、醫療成本增加、追求醫藥回扣等醫療背后的醫德問題。這種學習方式淡化了教師和學生的角色痕跡，營造了一個寬松、和諧、愉快而民主的學習環境，曉之以理，以理服人，注重說理的邏輯，做到有理有據，容易被醫學生的認知結構同化，形成一種內在的道德價值觀念，體現在其醫德實踐中［3］。

4 通過臨床實踐加強醫德教育

醫學是生命的科學，其特殊性決定了醫生必須具有崇高的醫德境界，才能對患者奉獻出真正的同情心、責任心和親人感。醫療質量的好壞不僅取決于醫務人員的道德品質，還取決于醫療技術水平。技術是否精湛直接關系到患者的生命。因此，長期刻苦、虛心學習，認真實踐，不斷提高自己的醫療技術，才能用精湛的醫術實踐自己的道德責任。醫德教育方法可以采用實際鍛煉法［4］，通過見習、實習及實驗室操作這些實際鍛煉的方法，通過教師的言傳身教，不僅可以培養學生優良的思想品德，更可以幫助他們把醫學倫理道德知識、觀念、信念、情感轉化為道德實踐，提高道德意識，豐富道德情感，不斷提高道德認識。

例如，在正常分娩的學習中，通過圖解、分娩機轉模型的應用，可以使學生理解正常分娩的過程，還可以通過模型讓學生學會正常的接生操作。不僅使學生掌握了這部分內容，也讓學生了解患者不是學生學習的“練兵場”，使學生知道正確的無菌操作技術和手術基本操作訓練是為患者服務的前提。良好的醫德不僅體現在醫患之間，也反映在醫務人員的相互關系之中。手術操作的訓練也可以培養學生各司其職、相互配合的協助精神，手術的順利完成是全體手術人員通力合作的結果。培養團結協作精神也正是教學改革的目的之一。

5 通過自我終身教育方式樹立醫德終身教育觀

傳統的教學觀念是一次性的學校教育，而在1983年漢堡召開的國際終身教育會議上強調，終身教育是“當前社會絕對必要的，是全體人民在未來得到和諧發展的唯一途徑，是更新勞動力知識技能的戰略性投資”，其根本點就是指教育應該與人終生相伴。這種思想已被許多國家作為教育改革的總政策、總原則寫入法令中。醫學知識的快速更新更是決定了現代醫學教育是終身的自我教育。

PBL教學改革的目標是運用基礎和臨床知識，建立有效地臨床推理過程，發展自學能力，因此，特別重視培養學生發現問題、解決問題的能力，以及推理能力（即批判性思維能力）和創造力。PBL可以激發學生發現他們的學習問題，制定自己的學習目標［2］。在教學中向學生介紹循證醫學的理念和原則，使學生能夠正確評價醫學文獻，學會文獻檢索的方法和技巧，以及網絡醫學資源的利用，在臨床實踐中發現問題。通過PBL學習，運用循證醫學的方法自己解決問題，在醫療實踐中培養學生自主學習的能力，適應科技社會的發展，勇于探索、敢于創新，這才是教育改革的目的所在。

醫德教育貫穿了一名醫生成長的全部過程，包括醫德理論學習期、醫德萌芽期、醫德成長期、醫德社會化前期、醫德成熟和持續發展期幾個階段。與醫學教育一樣，醫德教育也是終身性的教育，在教學改革中滲透醫德教育，也是促進醫德思維形成醫德終身教育的重要手段。切實抓好臨床課教學中的醫德教育，教會學生自己掌握學習方法，維持醫德教育的連續性，提高醫務工作者的整體素質，改善醫德現狀，是每一個教育工作者義不容辭的職責。

參 考 文 獻

［1］ Oneill PA. The role of basic sciences in problem-based learning clinical curriulum［J］. Med Education,2000,34(8):608-613.

［2］ Azer SA. Problem-based learning. A criticai review of its educational objectives and the rationale for its use［J］. Saudi Medical Journal,2001,22(4):299-305.

［3］ Green ML. A train-the-trainer model for integrating evidence-based medicine training into podiatric medical education［J］. J Am Podiatr Med Assoc,2005,95(5):497-504.

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[關鍵詞] 臨床決策；多方案擇優；黑箱模型；白箱模型；臨床教學

[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

臨床醫學專家所具有的特點之一是其擁有縝密的臨床決策思維能力，能夠面對復雜的臨床問題做出快速準確的決策。然而，在傳統的臨床決策模式中，決策方案的確定一般依靠醫生的直覺、以往的經驗和已有的知識結構[1]。在多方案擇優治療選擇決策中，臨床專家在其大腦中運用大量醫學信息進行決策思維的過程表現為經驗型的“黑箱”模型[2]，年輕醫師一般難以充分理解并學習其決策思路；甚至，有時即使決策專家本人也難以清楚地描述其決策過程的細節，因此，既往臨床醫師培養的“傳、幫、帶”逐漸積累學習模式的效率是比較低的。

另一方面，決策思維的黑箱模型也是開發人工智能臨床決策支持系統（CDSS）過程中知識獲取和決策模型建模的瓶頸。本研究在前期的網絡智能CDSS研究過程中，對多方案擇優臨床專家決策思維的相關內容進行了解析，提煉出了臨床專家決策思維過程中需要思考的必要元素及其邏輯關系，從而建立了決策思維的“白箱”模型，既可用于指導CDSS建設中知識獲取和決策模型建模，又可用于指導對年輕醫師臨床決策思維能力的教學培養，本文將分析多方案擇優臨床決策思維模式的特點及臨床教學培養目標。

1 臨床決策思維的黑箱模型

臨床決策選擇一般指醫師對患者進行診斷，確診某種疾病后，從多種治療方案中擇優選擇一種最適合患者的治療方案，即多方案擇優。多方案擇優需要科學的臨床決策，具有多維度的特征[3-4]。觀察分析臨床專家的多方案擇優決策思維過程，包括：首先醫學專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素（決策條件）、相關治療方法或方案的內容以及專家共識（診療規范、指南等）中的由條件組合決定選擇哪些方法或方案的決策邏輯規則等；然后，再通過分析具體患者的病情信息，找出與決策規則相對應的若干可選決策方案；再結合自身知識和經驗對可選方案進一步分析預測其實施預后情況（短期和遠期效果、生存率、復發轉移率、醫療費用效價比等），從而做出最終治療方案的選擇。上述臨床決策過程涉及對大量醫學信息的整合與分析判斷，這個過程常常是在決策專家大腦中快速進行的，對于“考慮的決策因素？權衡了哪些方法？遵循的規范指南？循證醫學依據？治療預后如何？”等若干子問題的分析解決過程，對決策專家以外的人來講猶如“黑箱”（圖1），一般難以看透和理解，其決策過程和涉及內容的透明和準確性也難以保障。既往基于臨床決策思維黑箱模型的“傳、幫、帶”教學模式，年輕醫師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學習體會、積累臨床經驗，很難有效地大批量地培養高標準的專科臨床醫師。

圖1 多方案擇優臨床決策思維的黑箱模型

2 臨床決策思維的要素與關系

一般臨床決策包括決策前的提出問題，搜集資料，預測未來，確定目標，擬定方案，分析估計和優選，實施中的控制和反饋，必要的追蹤等全過程，是一個比較嚴密的邏輯思維過程，多方案擇優是其中的一個關鍵環節。筆者曾總結了循證臨床決策模式的臨床思維可以分為縱向思維和橫向思維兩個過程[5]，縱向思維貫穿于臨床診斷和治療方案的整體決策思維過程中；而橫向思維則為縱向思維每一個步驟的橫向擴展，多方案擇優過程也是一個縱向思維和橫向思維相結合的臨床思維過程。

對上述多方案擇優臨床決策思維過程進行深入的解析發現，針對一個特定臨床決策問題的系統求解，一要能夠針對結構化（或半結構化）決策問題根據決策條件初步選擇行動方案，二要針對非結構化決策問題做出進一步的分析選擇。解析臨床決策思維過程可見，完整的臨床決策需要考慮決策條件（condition，C）、治療方法或方案等動作（action，A）及預后（prognosis，P）三要素及其邏輯關系，由此C、A、P三要素組成的產生式決策規則[8]如表達式1所示。

表達式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表決策條件，其下標表示C的序號，可有m個C，其上標xm表示第m個決策條件的取值，可以是定性、半定量（等級）或定量數值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一條由決策條件組合成的規則，對應一個決策條件組（Gg）；A代表行動（治療）方案，其下標數字表示A的序號，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表對應一個條件組Gg可有n個相匹配的A，其上標yn代表對第n個行動方案的推薦等級；P代表預后預測，其下標an表示Pan與行動方案An的一一對應關系，其上標zn代表An的第z種實施方式，Panzn是An的第z種實施方式的預后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對一個條件組Gg所有n個A的一對一預后說明的集合。

3 臨床決策思維的白箱模型

上述表達式1揭示了臨床決策思維過程中需要考慮的三要素及其邏輯關系。進一步可將臨床專家的決策思維過程的黑箱模型中的各項要素、規則與內容進行清晰的邏輯表達，即將黑箱模型轉化為一個白箱模型（圖2），決策邏輯結構清楚透明，讓人容易理解，看得明白。由圖2可見各個決策要素的內容及其邏輯的關系，其中從{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是針對結構化（或半結構化）問題的決策選擇，空心是從決策條件到可選方案集合之間的決策規則體現，從{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對非結構化問題的評估選擇，實心是對多方案擇優的必要的輔助決策選擇過程。此決策思維的白箱模型，可用于指導CDSS建設中知識獲取的內容、決策規則的建、輔助信息內容的建立及臨床決策模型建模；也可用于指導臨床醫師培養解決復雜臨床決策問題的臨床決策思維能力。

圖中字母和符號的含義同表達式1

圖2 多方案擇優臨床決策思維的白箱模型

4 臨床決策思維白箱模型的實例分析

臨床診療規范、指南以及專家共識等均是臨床決策的基本依據，而每年不斷出現的循證醫學研究成果是提高臨床決策水平的基礎。我國原衛生部醫政司的《原發性肝癌診療規范》[7]（以下簡稱《規范》）所述肝癌多學科綜合治療模式體現了臨床專家團隊智慧的臨床決策思維過程，以下針對特定臨床決策問題“原發性肝癌多學科治療選擇”，進行多方案擇優臨床決策思維模式的應用分析。

4.1 決策條件

對肝癌疾病進行系統化分析，在《規范》中提示決定肝癌治療方法的主要影響因素包括三個子問題，分別是全身健康狀況、肝功能儲備和腫瘤分期特征，前兩者是獨立的決策條件，后者是綜合性的決策條件。

“全身健康狀況”（C1）采用一般體力活動狀態（PS）評分[7]，評分為0～5分。“肝功能儲備”（C2）采用肝功能Child-Pugh分級方法，其分級標準是按總評分劃分，5～6分為A級，7～9分B級，10～15分C級。腫瘤分期特征采用影像檢查結果，包括肝外轉移、血管侵犯、腫瘤數目、腫瘤大小[7]，這四個分期特征都是影響治療方法選擇的獨立因素，故分別視為一個獨立決策條件。另外，“肝外轉移”又包括肝外器官轉移或淋巴結轉移任何一種情況，“血管侵犯”包括門靜脈主干侵犯或肝靜脈主干侵犯任何一種情況。

4.2 治療方法或方案

決策選擇的行動即治療方法或方案。通過對肝癌治療方法的全方位調查分析，目前可供選擇的治療方案如下：手術切除、局部消融、肝移植、經導管化療栓塞、放射治療、分子靶向藥物治療、系統化療、支持對癥治療以及手術切除聯合局部消融和局部消融聯合經導管化療栓塞等。對每種治療方案具體內容的介紹和操作規范請見相關文獻，本文不做重述。

4.3 決策選擇的規則及決策流程

分析歸納臨床決策條件，建立與行動方案相對應的決策規則是臨床決策選擇的關鍵環節。根據決策邏輯，理論上決定治療方案選擇的規則數量是各個條件分支的組合，根據上述六項決策條件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）種組合。但在臨床實際應用中，通過相似規則合并后共產生7組決策條件組合規則，如《規范》中肝癌多學科綜合治療模式臨床決策流程圖（圖3）所示，每條決策規則在決策流程中通過多個決策步驟實現。每一條決策條件組合規則，決定著可供選擇的若干治療方法或方案的集合。臨床專家決策過程的第一步，即根據具體患者的病情狀況，找出規則組合對應的方法或方案的集合。

HCC：肝細胞癌；TACE：經導管肝動脈化療栓塞

圖3 肝癌多學科綜合治療模式臨床決策流程

4.4 實施預后評估

《規范》中的臨床決策流程是專家團隊的智慧結晶，根據循證醫學確定了初步決策的臨床決策規則，對于每一條決策條件組合的規則，都可能有多種治療方法或方案可供進一步選擇。因此，需要對初步決策方案的實施預后評估，即假設實施某項可選方案，根據現有循證醫學研究結果的數據資料分析預測預后情況，再進一步選擇具體方案，這是多方案擇優決策選擇的必要決策過程。另外，還需要針對某些非結構化的問題，例如醫療費用-療效比、醫療技術水平及患者治療預期等，再從多種可選方法或方案中進一步選擇最終方案。本文所提出的白箱模式中的預后預測就是對假設執行某項治療方法或方案時，對相關非結構化問題的總體分析說明。

對每條決策規則所對應的可選治療方案集合中的每一種方法或方案，需要參考有關的循證醫學文獻數據做出進一步的評估選擇。這些數據包括對每一種治療方案的循證醫學推薦等級及推薦依據。對治療方案實施后的預后預測情況及各種應用案例。最終臨床決策方案的選擇也與實施治療的專家本身的知識水平和技術能力密切相關。

5 臨床決策思維能力的教學培養目標

臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體臨床現象進行分析和思考，最后做出科學判定的能力，是高層次醫學人才必須具備的基本素質，也是衡量其治療和診斷水平高低的標準。臨床思維能力包括多個方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現代醫學進步的要求，創新思維能力是學科發展的關鍵，循證思維能力是指導臨床實踐的有效手段[8]。本研究所提出的多方案擇優臨床決策思維的白箱模型反映了臨床決策選擇的縱向和橫向思維過程，是多種臨床思維能力的綜合應用。將橫向思維與縱向思維相結合，以肝癌診療的有關問題為中心，總結了肝癌多學科治療選擇的一個完整的臨床思維過程。這種臨床決策思維的白箱模型，對年輕臨床醫師臨床思維能力的教學培養也起到了一定的啟示作用。即為了提高臨床醫師決策思維能力，需要著重從以下四個方面進行教學培養。

5.1 知識更新

對于一種疾病最新研究進展的系統了解是進行臨床決策分析臨床決策條件的基礎。一般臨床醫生在大學期間所學的基本醫學知識是極其有限的，而臨床知識的豐富積累，不是一朝一夕達成的，需要一個長時期積累過程。因此，臨床醫師既要在臨床實踐中既要運用好相關疾病的基本臨床知識，又要通過繼續醫學教育和自修學習，特別是加強交叉學科之間的學術交流與合作[9]，全面掌握相關疾病診療各個方面的研究進展。

5.2 技術培訓

對于一種疾病各種治療方法的全面了解是進行臨床決策選擇治療方法的前提。現代臨床診療技術處于快速發展期，針對每一種疾病，往往已經涌現出了多種治療方法。目前，臨床分科較細，一種疾病的各種不同的治療方法，往往分布在不同的專業科室來實施，一個醫生要全面掌握各種診療技術幾乎是不可能的，因此一個醫生先要對自己專業方面的技術重點掌握，而對于所治療疾病的其他治療方法，需要通過定期積極參加繼續醫學教育項目[10]加強了解。

5.3 掌握指南

對于一種疾病臨床決策規則的分析掌握是進行臨床決策選擇的關鍵。本研究揭示了多方案擇優臨床決策思維所包含的內容，既需要系統分析病情狀況，通曉各項治療技術，又要及時學習掌握基于循證醫學研究成果的臨床決策規則。現代臨床醫學發展快速，得到廣泛認可的臨床決策規則常常是世界范圍的循證醫學研究成果，一般臨床醫生單憑自己的臨床經驗積累來決策是不夠的。在既往的臨床教科書中，對臨床決策規則的內容描述是很不全面的，隨著現代醫學的發展，基于循證醫學的大量臨床標準、診療規范、專科指南以及專家共識不斷涌現且不斷更新[11]，有大量循證醫學臨床指南信息可通過互聯網[12]學習查閱，這是臨床醫師需要及時學習掌握臨床決策規則的智慧源泉。

5.4 臨床實踐

對于一種疾病多學科治療的多方案擇優臨床決策選擇的實踐演練是對臨床思維能力的應用檢驗與提高。臨床上還有一些非結構化的決策問題，單憑理論學習或技術培訓是解決不了的，而是需要將醫學理論與臨床實踐相結合，通過反復參與解決實際臨床病例的多方案擇優問題，有效地提高臨床決策思維能力。臨床醫師要通過學習-實踐-再學習-再實踐的過程，增強分析、綜合、判斷、鑒別的能力，通過經常參加臨床疑難病例分析討論，達到提高臨床決策思維能力的最終目的。

綜上，本文詳細分析了多方案擇優臨床決策思維模式的白箱模型特點，不僅為網絡CDSS的多方案擇優臨床決策模型的設計提供了邏輯規則的參考，更為年輕醫師的臨床決策思維能力的培養要點提供了具體的指導。

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篇5

據記者了解，長期以來，總醫院心血管疾病研究所主任、心血管內科主任李俊峽教授一直在關注并研究各類指南、專家共識與臨床實踐之間存在的實際問題，他還曾經出任大會主席，主持召開過“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類問題，并在前不久，專門主編了一本《指南與臨床》專刊，薈萃了國內多位知名專家對相關具體問題的真知灼見。基于這些因素，本刊記者獨家專訪了李俊峽教授。

指南與臨床實踐的

“距離”是必然現象

采訪一開始，李俊峽教授便首先說：“所謂‘指南’，按照詞典的解釋，原意指‘指向南方’，后來引申為‘指導’等含義，用來比喻辨別方向的依據，也用來比喻辨別正確發展方向的依據。那么，醫學上的指南，就是指醫學權威機構依據大量的循證醫學證據，為臨床醫生制訂的臨床診療方面的科學依據。一般來講，指南是依據大規模多中心隨機對照臨床試驗結果制訂的，其目的是為醫生提供原則性的指導性建議。”

李俊峽教授繼續解釋說：“要想明白出臺各類指南的必要性，就必須認識到現代循證醫學的意義。循證醫學就是遵循現有最好的證據，進行臨床實踐和制訂宏觀醫療衛生決策。而且，根據已有的臨床試驗，制訂臨床指南，也是推動臨床醫生行醫規范化、科學化的一個重要過程。”

李俊峽教授進一步詮釋說：“國際上開展的臨床試驗數目非常多，且試驗的質量也很高，這些試驗經常是對系列問題的研究，研究完成后，就會出臺一些相關的臨床指南；雖然國內、國際相關權威學術機構制訂、出臺了一部又一部的指南和專家共識，但我們必須明白的是，指南及專家共識往往是針對某一特定疾病制訂的，它并不針對某一特定的患者；而在臨床上，醫生常常面對的是復雜的患者。同時，由于我國開展的臨床試驗比較少，過去大部分指南都是國外的學術機構制訂、撰寫的，達不到使指南本土化的目的。因此，醫生在處理復雜的臨床情況時要考慮對指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪中，李俊峽教授還闡釋說：“現在我們普遍感受到的一個事實是，醫療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實際上是一些權威專家組根據大型的、多中心的隨機對照試驗，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個體差異或者每個人所患疾病種類的多少，在臨床應用過程中，很多情況下我們卻沒有辦法找到合適的指南，比如說我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類患者往往會合并很多種其他疾病，或者說有些患者年齡很大——比如超過80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據此，李俊峽教授認為：“具有普遍意義的指南或者專家共識，并不普遍適用于臨床各種復雜情況，這往往就導致了指南和臨床實踐的差距；也就是說，指南與臨床實踐之間的‘距離’，是一種必然存在的現象。”

李俊峽教授繼續剖析說：“我認為，導致指南與臨床實踐之間產生差距的原因非常多，但歸納起來，大概有以下幾點：一是目前的指南非常復雜，一本高血壓指南就是一個大厚冊子，醫生要把整個指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫生即使看了這些指南，仍然不能活學活用。第三，現在每個指南針對的大多是單一的疾病，但是實際上每一位個體的人可能會得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉的年齡因素，他們往往同時患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們如果再去用某一種指南來解決問題，就比較困難了。第四，在現實中，醫生和患者關注的目標往往是不一樣的。比如說，醫生在臨床上可能會關注降低心血管的風險、關注治療效果，而患者往往關注的是用藥以后自己身體的感覺如何，或者關注經濟原因以及因醫生的一些臨床操作產生的并發癥對他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實踐與指南之間的差距。”

架起指南與臨床之間

更好結合的橋梁

記者在采訪前了解到，早在2012年12月21～22日，由心血管專業委員會主辦、總醫院心血管疾病研究所、北京大學人民醫院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會議上，李俊峽教授出任大會主席。那么，舉辦該次會議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問題呢？

對此問題，李俊峽教授首先回顧說：“基于我剛才提到的諸多問題，如何將指南與臨床更好地結合，是擺在每位臨床醫生面前的迫切任務。為架起指南與臨床之間更好結合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫務工作者全面理解指南的精髓與實質，全面規范化應用指南，我們組織召開了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇。”

關于那次會議的情況，李俊峽教授繼續回顧說：“在2012年召開的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準備工作中，我在另一位大會主席、總醫院分院院長魏萬林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學斌教授等進行了多次討論，對會議方式進行了多次修訂，對有關專家的授課內容進行了一定的限定，特別是對于病例討論內容，病例匯報者與會議討論專家及會議主席進行充分溝通，以期大家能夠有所準備，能夠針對病例并結合指南進行精彩的點評，從而使廣大聽眾切實能夠從中受益。”

李俊峽教授繼續介紹說：“那次會議上，我們邀請了陳灝珠、劉力生、顧復生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專家蒞臨指導，以臨床中復雜的病例為引導，根據指南對臨床治療的每一步進行討論，討論設主席及討論專家，討論專家根據指南進行辯論，其他與會人員也可發表評論，最后由資深專家進行總結，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應用指南的能力。”

既然那次會議主要討論指南與臨床實踐問題，而且現實中臨床實踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現狀呢？

對此問題，李俊峽教授認為：“在臨床實踐上，因為個體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點：首先，我們要切實掌握指南和理解指南。由于指南比較復雜，我們可以多聽一些專家解讀，加深對指南的了解程度；其次，對于指南我們要活學活用，要在臨床實踐中靈活應用指南，要將循證醫學和個體醫學結合起來，把一些循證醫學證據更好地應用到臨床醫療當中，這也是非常重要的，需要從臨床實踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實踐的不斷進展，我們要把指南與臨床有機結合起來，即將循證醫學與個體化醫療有機地結合起來。個體化醫療其實與循證醫學并不矛盾，有些醫生過于強調患者的個體差異而不能很好地應用指南，但個體化違背循證原則，而是基于患者的個體特點，結合循證證據采取合適的治療方案。所以，我們在臨床實踐中，一定要避免打著個體化的旗號而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究’與‘遵循指南’這一對立統一關系。”

冠狀動脈分叉病變，

一個支架還是兩個支架？

另據記者了解，李俊峽教授對心血管疾病有豐富的診療經驗，對冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨具特色。而在臨床實踐中，對于冠狀動脈分叉病變的介入治療，許多醫生存在著諸如“究竟放一個支架還是兩個支架好”等困惑。

對此問題，李俊峽教授首先解釋說：“冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，約占所有冠狀動脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會導致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發癥的發生率和影響介入治療的效果。因此，對于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術技巧更為重要。”

至于放一個支架好還是兩個支架好的問題，李俊峽教授認為，一個支架的優點是操作簡單、經濟，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數患者。缺點是分支血管閉塞，導引鋼絲、球囊、支架再通過困難。兩個支架的優點是更完全的分支開口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過容易。缺點是操作復雜、費用高，SAT、TLR高。對分叉病變進行介入治療時，是采用簡單的單純主干支架，還是復雜的主干和分支支架，目前尚存爭議，但更傾向于簡單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機對照研究結果幾乎獲得了一致性的結果：簡單的單純主干支架或分支球囊擴張的效果更好。加之操作簡單、費用低、曝光時間短，單支架術已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個支架與兩個支架”的選擇策略上，李俊峽教授認為，其主要依據，一是分支開口有無嚴重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術或主支支架分支PTCA，如直徑

就這一話題，李俊峽教授進一步剖析說：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類型包括必要時的支架術、T型支架術、裙褲型支架、V型支架術和Crush支架術以及在上述各種類型支架置入方式基礎上的改良方式。一是必要時的支架術，方法為首先在主干置入支架，再根據情況決定是否在分支內置入第二枚支架。二是 T型支架技術，首先置入分支內支架，再置入主支內支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對吻擴張。三是裙褲型支架技術，主要用于主支與分支血管直徑相差無幾且夾角

在結束這一話題時，李俊峽教授強調：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預后有密切的關系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專用支架的應用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來重要變革。”

在采訪中，李俊峽教授還向記者介紹了他領銜的總醫院心血管病中心。該中心是心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫療、教學、科研、預防于一體的綜合性重點學科，也是國內最早開展心血管病介入及手術治療的單位之一，還是最早在國內開展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國心臟病學院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫院”。同時，總醫院心血管病中心還承擔著第二、第三、第四軍醫大學的臨床教學工作，累計完成和承擔國家軍隊和北京市科研課題 10余項，在國內外核心學術期刊累計900余篇，編寫專著40多部，獲得國家、軍隊和北京市科技進步與醫療成果獎20多項，多次被評為醫德醫風先進科室和醫療質量優秀達標科室，多次榮立集體三等功。

采訪臨結束時，我們又回到了“指南與臨床實踐之間的‘差距’”這一核心話題上。

李俊峽教授最后總結說：“任何指南均有其時間與實踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進展、不斷更新的，所以說我們要更好地遵循指南，但是同時又不能機械地局限于指南。實際上，我們目前進行了很多的循證醫學研究，這其實也是指南不斷更新或進展的重要基礎。不管怎么說，處理好指南和臨床研究的關系，這對臨床治療是非常重要的……”

篇6

關鍵詞：臨床護理路徑；術后延續護理；膽結石；效果評價

人體膽囊或者膽管內出現結石，將引發膽結石病癥[1]，膽囊內形成結石會刺激膽囊的黏膜位置，進而增大對膽囊的刺激性，但當膽囊管或者膽囊頸部的位置發生了結石嵌頓，會導致其他感染癥狀的產生。在對膽結石進行治療的過程中，手術是一種極為有效的方式，但是在進行手術后，患者的病情恢復以及疼痛發生情況不理想，因此，本文對過程及結果進行探討并報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2015年3月～2016年3月所收治的經過內鏡治療的膽結石患者共84例，采用計算機表法的形式將其平均分為研究組（n=42）和參照組（n=42），在研究組患者中，有20例為男性患者，22例為女性患者，年齡19～75歲，中位年齡（45.2±2.65）歲，病程6個月～4年，平均病程（2.1±0.5）年；在參照組患者中，有17例為男性，25例為女性，年齡21～79歲，中位年齡（51.36±3.14）歲，病程1～6年，平均病程（5.6±0.6）年。本次分組的相關流程患者及家屬均已知曉，且簽署知情同意書，對兩組患者的臨床數據如病程、中位年齡以及性別等對比，呈現為P

1.2方法 兩組患者均行臨床護理路徑，具體方法如下：①在患者前往醫院治療的首日，醫師應對患者的病情進行詳細檢查，并準確記錄檢查結果，以便于護理人員及時跟進。護理人員在此過程中，要詳細向患者講解關于臨床護理路徑的相關流程，增強患者對于護理知識的了解[2]；②進行心理指導以及健康教育，患者在進行內鏡治療前，會出現緊張不安的不良情緒，護理人員要耐心與患者溝通，針對患者提出的問題予以細致全面的解答，以緩解患者的不安狀態，從而利于下一步的手術治療。③在手術前日，護理人員以及相關人員應對手術所使用的設備進行核對，防止器械遺漏，并對患者的生命體征進行詳細監測。④在手術過程中，護理人員要時刻對手術室內的溫度進行調節，并對患者的個人情況進行核對，當手術時患者出現不良反應時，醫師要進行急救，保證患者的生命安全[3]。

在此基礎上，研究組患者加行術后延續護理模式，具體方法如下：①疼痛調節，患者手術完成后，會出現不同程度的痛感，因此，護理人員要幫助患者選擇合適的休息，并叮囑患者不可隨意下地走動，如疼痛十分明顯且難以忍受，則護理人員給予相應的藥物指導，并將這一情況匯報給主治醫師。②當患者出院后，則應加強對患者的健康教育，要留下患者或者家屬的聯系方式，以便于及時的隨訪。在出院后，護理人員在電話隨訪時，務必叮囑患者的飲食，確保飲食清淡，不油膩，以便于早日康復。

1.3效果判定標準 患者經過護理后，術后恢復時間短，且并無顯著痛感，對護理的各項流程十分滿意，為護理有效；經過護理后，患者的痛感較為明顯，且術后恢復時間較長，為護理好轉；患者經過一系列的護理后，并未得到有效改善，為無效。

1.4統計學分析 本次進行研究的84例經過內鏡治療的膽結石患者其臨床數據均應用SPSS 17.0軟件進行分析，其中兩組患者的住院時間對比用（x±s）的形式表示，行t檢驗，兩組患者護理總有效率的比較用率（%）的形式表示，行χ2檢驗，當數據對比呈現為P

2 結果

兩組患者經過護理后，研究組患者的平均住院時間為（4.2±0.9）d，參照組的平均住院時間為（6.5±1.5）d，結果對比其t=8.5210，P

對兩組患者護理總有效率進行對比，其研究組總有效率顯著優于參照組患者，其中研究組患者中，有效人數35例，好轉人數5例，無效人數2例，總有效率為95.2%；在參照組患者中，有效人數30例，好轉人數4例，無效人數8例，總有效率80.9%，χ2=4.0865，P

3 討論

臨床護理路徑的主要含義就是對具體的某一種病癥，建立一套完整的護理體系，從治療前、治療中、治療后予以全方位的護理看護，從而保證患者的生命安全，且縮短患者的治療時間[4]。臨床護理路徑主要的參考依據就是循證醫學的各種模式，它主要以循證護理為開端，從而對循證護理模式進行創新和調整，以此強化護理行為，提高護理質量。

在本次研究的過程中，我院對經過內鏡治療的膽結石患者進行臨床護理路徑聯合術后延續護理的模式，通過進行健康教育指導、心理輔導以及入院監測等常規內容，對患者的身體狀態進行一個了解，從而對患者進行相應的臨床護理模式。在此基礎上，我院對42例經過臨床護理路徑的患者加行術后延續護理模式[5]，對患者手術后的情況進行分析，并根據患者疼痛情況進行藥物指導和指導，從而更快速的幫助患者緩解病痛，縮短住院時間。

本研究結果顯示，經臨床護理聯合術后延續護理的患者其護理各項指標均優于行基礎護理的患者，P

綜上所述，在對內鏡治療的膽結石患者進行護理過程中，采用臨床護理路徑聯合術后延續護理模式的效果顯著，其患者及家屬的滿意度有所提高，患者的住院時間有所減少，因此這一方法值得臨床進一步的應用和采納。

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篇7

案例教學法又稱為實例教學法和個案教學法，最早出現自美國哈佛大學教育領域教學[1]。案例教學法是一種突破傳統灌輸教學模式以案例為基礎的教學法。在案例教學法中，教師不以傳授知識的角色而是以教學課堂設計者和鼓勵者的角色進行教學，在教學過程中鼓勵學生積極參與討論，對教學案例中存在的和疑難情境，通過真實的發生的事情引入學生實際進入情境進行討論。案例教學法中，案例是作為一種引導，步步深入開展教學的一種方法，與傳統的在課題教學之初和教學之余引入案例相區別。前者是一種緊貼教學內容，針對課題研究，經過課程設計的、以特別甄選的、符合教程安排的、貫穿課程全過程的、具有代表性的、真實的，以其為課程引導展開課程教學的案例。后者只著重于課題教學之初或課程之余作為吸引學生眼球，在課程教學中一帶而過的案例，這種案例在選擇的時候也相對比較草率[2]。

2案例教學法在中醫內科教學中的應用意義

面對中醫內科學內容繁雜，知識點多，教授枯燥等問題，傳統的教學模式經常會造成學生對中醫內科學學習的心理疲倦，形成知識被動接收的模式，不利于學生對自身知識技能的學習和提高。案例教學法對中醫內科學教學有以下幾點意義[3]。（1）創建情境教學模式，以具體案例問題為中心，激發學生學習興趣。在案例教學法中以具體古籍典例或現代臨床病例為案例，并結合案例問題，引起學生對問題求索，案例求知的興趣和欲望，使得學生在課堂上集中注意力主動參與案例問題討論探求活動，實現充分調動學生學習積極性，使得教學效果得到提高。（2）案例教學可以培養學生的辨證思維分析能力。案例教學法通過課程內容與案例相結合，使得學生在學習新的知識的同時參與病例剖析，這樣既能加深學生對新的知識學習的印象更能通過病例剖析、綜合分析、教師的答疑不斷對學生的辨證思維分析技能的訓練，使得學生能夠獲得獨立分析問題和辨證解決問題的能力。（3）案例教學法通過具體病例與課程內容知識點的結合，使得學生在病例剖析時能夠對新知識進行具體實踐運用，從而加深學生對理論知識的深刻理解和記憶。

3案例教學法在中醫內科教學中的具體實施

3.1教學案例的選擇

恰當的案例選擇在案例教學中起著關鍵的作用。中醫學經歷幾千年的積淀，流傳下來的醫學著作和醫學案例也是非常豐富的。但因為時代久遠、文義晦澀等問題，不可隨意照搬教學。而是有選擇的加以利用。案例中有很多交代不清、分析不明、診斷有爭議、缺乏論證分析依據的案例不可納入教學案例中去[4]。對于教學案例的遴選，需詳細分析教材結構和教學大綱要求，結合教學課程有針對性的選擇，在選擇時一定要根據以下原則進行選擇：以國家規劃教材案例版為參考藍本，以參閱古今中醫醫案例典籍為引用依據，在確定以八綱辨證、病癥辯證、臟腑辨證中常見案例作為案例教學重點選擇辨證依據較為完整的案例為教學案例[5]。

3.2教學案例的設計

將教學案例課程設計分為精講、引入、討論、總結4個環節來進行課程講述。（1）精講。精講是指在講述每個疾病時，教師要抓住疾病中的臨床特點，找出案例中的關鍵問題，幫助學生形成對案例嚴密的邏輯分析能力。（2）引入。引入是指教師在課程整體設計中在恰當的位置將案例引入教學安排中。教師根據課程大綱安排和教學內容選擇相適應的案例，在案例中找出關鍵的問題作為思考題，可以采用課前案例發放組織學生自學查找資料進行案例學習探究，然后再進行課堂課程內容引入，老師精講后進行討論總結[6]。（3）討論。案例的討論應與案例中的問題討論相聯系，案例的討論應與課程知識安排相結合。在案例引入，教師精講后針對案例中的疑難問題和關鍵信息師生之間開始進行討論，在討論中教師應引導學生正確的辯證邏輯順序，引導學生發現問題，發現關鍵信息，引導學生邏輯性分析問題并解決問題。教師對重要內容時應預先做好準備問題，并對案例中潛在問題有充分估計，并預先擬定好對策。（4）總結。在案例教學中，總結是案例討論之后必須要有的過程。總結的形式不拘于一種方式，可以由老師對案例分析討論做出總結，總結案例中討論的關鍵點和討論中發現的學生學習的不足與知識點的遺漏點等，幫助學生認識到知識點在案例中的具體體現，分辨案例疑難問題[7]。也可由學生自己總結，老師作為輔助對學生總結的不足之處做出補充，這樣也避免學生在課堂案例學習中總處于被動學習的地位，培養學生總結案例的習慣和自主分析問題的能力。

4案例教學法的應用體會

在選擇教學案例時，一定要難易適中，不拘于傳統古代醫案和現代典型的病案的選擇，可多選擇臨床常見的案例，創建情境模式案例教學，使得學生更加容易接受和理解臨床中醫內科學課程知識。在每個課程系統結束之后，要及時安排一次綜合性的加深難度的案例分析，案例選擇要選擇有一定難度符合學生對課程認識規律的典型案例，分析可有效培養學生課程系統認識規律的思維模式，開發學生的案例分析思維活動[8]。中醫內學科屬于臨床醫學的范疇，對于中醫內學科的案例教學，一定要注重對臨床辨證診治思維模式的培養。臨床辨證診治思維的方法和步驟的培養和探索也為中醫臨床實踐新知識、新病例辨證存疑，去偽求真奠定基礎。在案例教學中要側重學生對臨床思維概念的領會，培養學生運用已學的知識對病歷資料綜合分析，提高自身辨證診斷治療的知識技能。案例教學法在近幾年的研究實踐中得到成效，也證明案例教學法在中醫內科教學中有良好的效果，但現今案例教學法在中醫內科學教學中還存在著很多紕漏，例如學生往往會受到一兩個案例分析的概括認識而忽略整個事物整體的分析認識，有些不具備具體案例的知識點受到忽視，也影響了中醫內科學整個知識系統的建立。所以，在重視案例教學的同時，還要不斷對案例教學法進行改進，對案例教學法進行完善。

作者:陳小永 王自闖 單位:河南中醫藥大學第二臨床醫學院

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【關鍵詞】中西醫結合；病理學；教學改革

【中圖分類號】R228【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日報》號召全國西醫界學習中醫，標志著中西醫結合正式登上歷史舞臺。從這一刻起，中西醫結合至少承擔了兩個歷史任務：一是中醫和西醫共同應用于臨床，治病救人；二是挖掘中醫藥寶庫，發展中醫學，并使之科學化。基于中西醫結合的歷史責任，中西醫結合教育培養的人才，不僅是單純掌握中西醫兩套醫療方法去治病的一般醫生，而且應該是對中西醫學的理論體系、認識范疇、邏輯方法、臨床思維特點、科研方法等都有所洞識、有所發展、有所成就的復合型人才。

然而，經過50多年的發展，中西醫結合方向培養的人才似乎沒有很好的完成中西醫結合的任務，業內和業外人士對中西醫結合的研究成果似乎都不滿意。這表明中西醫結合教育長期可能存在問題，需要進行改革。病理學是研究疾病發生發展規律、闡明疾病本質的一門醫學基礎學科，在高等醫學教育環節中起重要的橋梁作用，因此在醫學體系中占有極其重要的地位。為此，本文決定以病理學課程教學改革為例，探索中西醫結合教育改革的方向，拋磚引玉，以明確中西醫結合教育的培養目標，從而實現中西醫結合的歷史使命。

1中西醫結合教育存在的問題及后果

1.1結而不合： 結而不合是目前中西醫結合教育存在的主要問題，導致的原因和目前中西醫結合專業的培養目標有關。筆者查閱了北京、上海、南京等中醫藥大學中西醫結合方向的培養目標，大體表述如下：“系統掌握扎實的中醫基礎理論、基本知識、基本技能；掌握西醫的基礎理論、基本知識、基本技能；熟練運用中醫、西醫處理臨床疾病，能夠從事中西醫結合臨床醫療、科研和教學”。

在該培養目標的指導下，各院校的中西醫結合教學師資基本上就是由中醫學專業和西醫學專業的教師分別擔任；教材基本是中醫教材加西醫教材的常規組合；各院校該專業的特色無非就是體現在中西醫知識的比重上。因此，目前中西醫結合教育根本沒有自己獨特的教學體系，而就是中醫學或者是西醫學教學體系的翻版。這樣的教學體系教給學生的無非就是中醫和西醫各自的醫學認識和醫學實踐，至于能不能夠結合、怎么結合，以后完全看學生個人的造化。

1.2各自為政： 各自為政是中西醫結而不合的后果之一。縱觀中西醫結合臨床，大體西醫辨病之后，中醫辨證，然后各自用藥，最后觀察臨床療效，判斷中醫和西醫共同治療同一患者后是否可以達到減毒增效的效果。筆者以為，這種臨床結合模式基本用不著中醫和西醫集中在同一個人身上，因為只要懂西醫和懂中醫的兩個人一合作就能解決問題。因此，幾十年來中西醫結合培養的人才如果在臨床一直是從事這樣的工作，恰恰說明了中西醫間僅是合作，根本沒有結合，基本上還是按照各自的醫學實踐去診治。

1.3誤讀科學： 對科學的誤讀是中西醫結而不合的嚴重后果。學生分別學習了中醫和西醫之后，很容易就可以發現西醫在臨床上表現出的強大優勢似乎與大量現代科學技術的運用以及從物質的角度認識生命有關。在“西醫是科學的”潛移默化影響下，中醫科學化似乎就是用現代醫學技術探索中醫基礎理論、病機理論、證候及方藥的微觀物質基礎，實現對中醫理論的解釋和驗證。這也成了50多年來中西醫結合最主要的研究方向。然而，筆者以為該研究方向一定程度上體現了對科學的誤讀，是中西醫結而不合的又一現象。

什么是科學？科學并不就是指從物質的角度認識自然和生命，它的真諦在于不斷的實踐，去偽存真，實現對不以人的意識而轉移的客觀真理的追求。中西醫結合專業的學生由于西醫課時不足，再加上中醫先入為主，因此對西醫缺乏深層次的認識，僅看到了研究西醫的技術手段，沒有學到西醫認識生命和疾病的科學過程。當然，造成這種現象的原因不能歸咎于學生，而應是中西醫結合教學體系。這個教學體系沒有啟發學生中西醫能不能結合、怎么結合，只是簡單把兩種醫學體系填鴨給學生。當兩種醫學體系在“腦袋里打架”時，結而不合自然就成了必然現象。

2中西醫結合教育改革的方向

2.1培養科學精神： 不可否認，50多年的中西醫結合研究的確取得了一定的成果，比如中西醫結合臨床治療疾病、針灸的臨床實踐以及方藥的作用機理闡述等。然而，中醫學沒有進步是不能回避的一個事實，也就是說中西醫結合的中醫科學化任務沒有完成，甚至幾乎沒有涉足該領域，中醫里面依然是真真假假。為什么會出現這種現象？筆者以為，原因在于中西醫結合教育培養出來的人才認為：中西醫臨床結合治療以及用現代科學技術來闡釋中醫、中藥就是在發展中醫，就是在實現中醫科學化。而實際上，中醫科學化應是一條通過不斷實踐，實現對中醫去偽存真，不斷探索真理的一條艱辛之路。因此，中西醫結合教育首要的改革方向應是通過課程教育重點培養該專業學生的科學精神。下面筆者以病理學發熱的相關章節談一談這方面的探索。

按照常規的講解模式，發熱這一章節會讓學生掌握發熱、發熱激活物及內生性致熱愿的概念，熟悉發熱的分期、發熱時體溫的調節機制及熱代謝的特點，了解發熱時機體的代謝及功能改變。最后會告訴學生，發熱是機體重要的防御手段。如果通過該章節培養學生的科學精神，筆者以為要利用一些實驗，重點講解對發熱的認識過程，比如：為什么前列腺素E（PGE）是重要的中樞發熱介質；為什么發熱是機體重要的防御手段。筆者在講解后面一個問題的時候，給學生舉了個前輩做過的嗜水氣單胞菌感染蜥蜴的實驗：

首先，實驗分兩組：一組給感染的蜥蜴解熱藥阿司匹林，另外一組給感染的蜥蜴安慰劑。結果顯示：給阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而給安慰劑組的蜥蜴僅是輕微感染。這個實驗觀察了抑制發熱對感染的影響，闡述發熱對機體抗感染的積極意義。

其次，實驗分五組，分別把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的環境中去。結果顯示：環境溫度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是變溫動物，這個實驗通過升高蜥蜴的體溫觀察了發熱對感染的影響，同樣闡述發熱對機體抗感染的積極意義。

隨后，多中心通過類似的實驗得到了相同的實驗結果。這樣，發熱是機體重要的防御手段的觀點逐漸得到公認。如果一開始提出這個觀點是唯心的，那么通過眾多科學家正反兩個方面、嚴密的邏輯論證最終把唯心的觀點轉變成了唯物的真理，并且明確指出這個真理還是相對的，繼續接受質疑和檢驗。

筆者以為，這樣的講解才能告訴學生什么是科學精神。如果中西醫結合專業的教材都能按照這樣的思路進行編寫，增加重要論點得出的實踐過程，那么學生就會用科學精神去審視中醫，早晚會走上中醫科學化的道路，去驗證“辨證論治是不是美麗的謊言”、“中藥是不是有如書上所述的功效”及“針灸的臨床效果有多少是安慰劑效應”等，實現對中醫的去偽存真。只有這樣，中西醫才實現了真正的結合，也只有這種結合才能實現中西醫結合的歷史使命。

2.2

2.2.1中西醫各自醫學體系的特點： 不可置否，中西醫在認識生命和疾病上具有本質的差異。西醫展現出的鮮明特色：用物質來了解人體，用物質的變化來衡量人體的健康狀況。專業人士通常用“白箱法”來概括西醫的這種研究模式。由于人體發生疾病的時候，往往都是很多處會同時發生物質變化，如果只是固定某一處物質變化加以研究和治療，就會顯得局限和機械。

中醫展現出的鮮明特色：用系統比對和療效反推的方式來認識生命和疾病。所謂系統比對就是指把自然界和人類社會總結出的客觀規律運用到人體身上（比如：陰陽、五行、氣血），認為人體內部的運行規律也和自然界、人類社會相似，這是一種哲學思維模式。然后，通過四診將客觀觀察到的疾病癥狀和體征用這些術語進行概括性描述，認識疾病的證候就此產生了。除了系統比對，中醫的許多理論是通過臨床療效推求而出的。比如：經絡理論就是基于針灸在臨床表現出的療效而總結出來的；歸經理論也是由于方藥在臨床上表現出的特定效果而得出的。某些中藥在治療過程中發現可以化痰濕的癥狀，當再次用這些中藥治好了某種病理狀態后，就把這種病理狀態稱為痰濕證。專業人士通常用“黑箱法”來概括中醫的這種研究模式。

2.2.2減少隔閡的教學模式： 兩類不同的醫學體系放在一起勢必會相互排斥并產生隔閡，進而誘發“中醫和西醫根本就不能結合”的想法。這本是一個合理的現象，但如果這種情緒進一步蔓延，勢必會危害中西醫結合事業的發展。因此，減少隔閡、相互吸引，把中醫和西醫構建成矛盾雙方可能是中西醫結合教育重要的改革方向。可能也就是課程教學改革的切入點。下面筆者以病理學課程教學談一談這方面的探索。

⑴總論教學： 病理學總論部分系統概括了西醫對疾病的理解。疾病是機體在一定病因和條件作用下，因動態平衡被打破而發生損傷和抗損傷反應的異常生命活動。筆者認為，中西醫對疾病的理解是的切入點之一。事實上，中西醫對疾病的理解基本一致。筆者在講解時作了相應的比較。比如：“動態平衡被打破”對應于中醫的“陰陽失調”；“損失和抗損傷反應”對應于中醫的“正邪相斗”。西醫對病因的大體分類“遺傳因素和環境因素”，對應于中醫的“先天和后天、內因和外因”。西醫認為，疾病的轉歸取決于“損傷和抗損傷的勢力對比”，對應于中醫的“正邪此消彼長”。兩者對疾病理解的不同點僅限于：這些概念是不是用具體的物質來描述而已，這屬于認識手段上的差異。而事實上，中西醫采用各自的認識手段，最后實現了對疾病相同的認識。這也側面證明了：不同的認識手段都可以用來探索客觀真理。

⑵各論教學： 病理學各論主要涉及各個系統的疾病，重點在于講述疾病的病理變化。筆者認為，目前的各論教學過于強調了疾病的某個狀態，而弱化了疾病的發生發展過程。這樣可能會給學生留下西醫對疾病的研究是局限的、靜態的印象。這種印象可能會與中醫留給學生的系統性印象產生沖突。因此，動態、系統的講解某個疾病可能是的又一個切入點。下面筆者以慢性支氣管炎為例談一談這方面的探索。

探索的總原則：從疾病的發生一直講解到死亡。慢性支氣管炎按照該原則講解的線路如下：①慢性支氣管炎-肺氣腫-自發性氣胸-死亡（搶救不及時）；②慢性支氣管炎-肺氣腫-呼吸衰竭-缺氧-機體的代償反應-肺源性心臟病（失代償）-靜脈淤血、低排出量綜合征-喪失勞動、自理能力-死亡。按照該線路圖，筆者在講解時，把呼吸衰竭、缺氧、機體代償反應、失代償等章節的內容調整到了呼吸系統疾病章節。筆者認為，中西醫結合專業的病理學教材可以按照這樣的思路進行編寫，從而體現疾病的發生發展過程。這樣可能有利于降低不同醫學體系間的隔閡，并能促進兩者之間的交流。

⑶細節教學： 中西醫的相通點還可能存在于一些細微的地方。比如：神經系統疾病章節談到抑郁癥，將臨床使用有效的抗抑郁藥用于小鼠后，可以減少強迫游泳試驗中其靜止不動的時間，那么就把小鼠強迫游泳試驗中靜止不動的行為稱為“抑郁樣行為”。這種認識模式和中醫療效反推的思維方式極為相似。再如：發熱章節里面談到體溫正調節介質和負調節介質，這和中醫的陰陽觀念一致。這樣的哲學思維模式如今也正廣泛運用于病理生理機制的研究之中，這不也說明了系統比對的思維方式在西醫的微觀世界里其實也在運用。

3結語

中西醫兩套醫學體系存在認識手段上的差異，但也存在很多的共同點。因此，如果把中醫和西醫放在一起，它們注定會成為矛盾雙方。哲學認為，矛盾是一切事物發展的動力。那么，中西醫結合定會成為中醫發展和西醫發展的動力，這不僅可以促進中醫科學化，還可以形成有中國特點的西醫研究模式。為此，中西醫結合教育改革應以維持這對矛盾為總體方向。通過課程教學改革，一方面，避免兩者沖突，從而營造中西醫結合的氛圍；另一方面彰顯各自的特色，培育可實現各自發展的可結合點，從而實現中西醫真正的結合。

參考文獻

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篇9

【關鍵詞】藥師職責；藥物；不良反應；文獻；監測

【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0413-02

引言：目前醫院藥物的不良反應呈現每年遞增的趨勢,藥療事故也時有發生。藥師的工作在很多醫院也停留在簡單的處方調配,藥材的采購、保管等工作方面,怎樣減少藥物不良反應和藥療事故,怎樣使最少的衛生資源發揮最大的醫療效應和強化藥師的職責就提到了重要的議事日程。

隨著我國醫療體制改革的深入,醫院藥學工作也正從傳統的以藥物為中心的工作模式轉向以患者為中心的藥學服務模式。醫院實施以患者為中心的藥學服務模式,對藥師要求亦更高。通過引進先進的藥學服務理念、積極開展繼續教育、樹立藥師的專業形象、宣傳合理用藥知識、認真開展用藥咨詢、深入臨床進行藥學監護、開展藥物不良反應監測等方式拓展藥學服務的內涵和模式。總之,藥師可結合自身特點,聯合臨床醫、護工作人員,有針對性地搞好醫院藥學服務。

1藥物不良反應的文獻顯示

據文獻[1]報道湖北省2005年7－9月藥物不良反應病例有1312例，涉及24類藥物,466個品種;單一用藥1009例,合并用藥303例;由抗感染類藥物引起636例,占首位(48148%),其次為中(成)藥(262例,19197%),循環系統用藥物(103例,7185%),見表1"(2)1312例不良反應報告中,發生率前8位的主要為抗感染藥物,其中發生率最高的為阿齊霉素58例(4142%),其次為左氧氟沙星46例(3151%),頭孢哌酮鈉40例(3105%),頭孢曲松鈉20例(1152%),雙黃連注射液16例(1122%),頭孢噻肟鈉!頭孢他啶和頭孢氨芐分別為15例(1114%)"(3)不良反應的臨床表現:皮膚及其附件損害多見,多表現為各種皮疹!瘙癢,其次為藥物熱，神經系統損害和消化系統損害等。

據國外報道,6.7%的住院病人會發生嚴重藥物不良反應(包括用藥錯誤)。16.2%病人住院是因為藥物相關性的,其中治療失敗54.8%,不良反應32.9%,超劑量12.3%,49.3%是可以避免的。[2]

據北京晨報2002年12月22日佟彤報道，我國每年約有500－1000萬住院患者發生藥物不良反應。

在CBM的缺省檢索欄內打入“藥物不良反應”和“藥品不良反應”，可檢文獻5000余條。

因藥物不良反應失聰、失明，致癌、致殘、致死的時有發生。藥物不良反應真是猛如虎。

2藥物不良反應

2.1藥物不良反應概念界定WHO的藥物不良反應的定義是:一般是指在正常用量和用法情況下,藥物在預防、診斷、治療疾病或調節生理功能時所發生意外的、與防治目的無關的不利或有害的反應。

國家食品藥品監督管理局、衛生部2004年3月4日、施行的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》對藥品不良反應的含義解釋是：藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。

2．2原因分析:文獻[3]淺析藥物不良反應的原因指出，藥物方面的原因：有藥物的藥理作用；藥物的雜質；藥物的劑量；藥物的污染；藥物的質量問題；機體方面的原因有：種族、性別、年齡、個體差異、血型、病理狀況、營養狀況等，給藥途徑方面的原因有：誤用、濫用；給藥途徑；用藥持續時間；藥物的相互作用；減藥或停藥，其他因素的影響其他因素如飲酒、吸煙、飲茶及環境因素等也可引發或加重藥物不良反應。上述原因中，人的因素是決定性的。檢索CBM,在“藥物不良反應”檢索結果中，查“監測”447篇文獻，其中涉及“職責”的內容有文獻60余篇，內容有強調商家，藥廠、醫生、護士職責的，但是多數文獻的內容認為應強化藥師職責。

2．2醫藥專業的分工對監測職責的分析:鑒于專業的細分,醫師的專長是診斷,其所掌握的藥學知識極為有限,眾多新藥的藥理學、藥效學、藥動學、不良反應、禁忌證了解不夠充分,難免發生選藥不合理及配伍不當等問題。調查結果顯示,有可能發生藥品相互作用的處方占總量的66%,不合理用藥處方的不時出現更說明藥師應協助醫師選藥的必要性。藥師在藥品治療過程中,應隨時檢查、分析、判斷;或在調配、審方過程中發現問題,及時與醫師溝通,提出修改意見和建議,目的是保證患者合理用藥。

3強化藥師職責

3.1強化藥師職責時代要求:

《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確了臨床藥師的主要工作,應圍繞臨床用藥進行。

當前醫院藥師正面臨職能的轉變,從“以藥為中心轉向以病人為中心”,不再限于發病和調劑,而是指導合理用藥和進行藥物監測等。

在部分西方發達國家,醫院藥學已與醫學、護理學一樣被當作臨床學科,三者并稱為醫療中的三架馬車,相互之間缺一不可。而要實現真正意義上的以病人為中心除了技術和物質方面必須得到保證之外,更重要的還應該是體制上得到保證。美國的臨床藥學發展歷程就是一個很好的例證。美國食品與藥品管理局(FDA)、美國藥學會(APHA)、美國醫藥衛生系統藥師協會(ASHP)、美國藥學學院協會(AACP)等,均在不同時期針對不同內容及時地進行導向性指導和規范,從而使得美國藥師在醫院藥學服務中開辟出了一條切合自身發展實際的道路,在用藥咨詢方面得到了公眾的普遍認可，藥師第一,牧師第二的贊譽就證實了這一點。然而,長期以來,我國的藥學服務開展并不理想,藥學教育基本上以化學模式來設置課程,專業設置陳舊,人才培養目標狹窄,理論脫離實踐嚴重。每年從藥學專業院校畢業的學生主要為藥品生產、研發、藥檢等方面輸送,僅僅具備初級藥師的能力,而從根本上忽略了藥學服務、藥學實踐、藥品在臨床對人類的價值，即使部分學生進入了醫院,其在醫院藥學工作中,無論是專業知識還是臨床經驗都相對匱乏,且多年來一直從事單調、重復的調劑發藥,使得專業知識更趨老化"由于工作環境所限和發藥窗口的人為屏障,與醫學!護理學的共同語言不多,缺乏與患者必要的溝通與交流,缺少提供藥學咨詢服務的能力,或根本達不到基本的要求和技能,也使得藥師不愿意無能力,或無勇氣進入臨床從事更深層次的藥學服務,從而使得藥師在公眾和社會的認知度較低。[3]

3．2藥品的特殊性質要求強化藥師職責:

藥品是一類特殊商品,其信息的高科技性和不對稱性,使得藥品消費者的行為從來就具有被動性。藥品非同于一般消費品,患者所能掌握的醫藥常識遠遠不足以用來指導藥品的合理消費。同時,由于長期以來人們重醫輕藥的思想根深蒂固,養成了有病找醫師的習慣,用藥極少去咨詢藥師,也忽略了藥師的作用。并且,藥品具有雙重性,療效與不良反應并存。因此,藥師應盡快成為公眾不可缺少的健康參謀,為患者消費藥品提供專業意見和用藥知識,指導消費者合理用藥,減少和杜絕藥源性疾病,使患者能正確消費,避免用藥不當而延誤病情。毋庸置疑,藥品治療在整個醫療工作中占據首要、主體、關鍵和決定性的位置,藥品收入占醫院收支的大部分。因此,協助和指導臨床用藥即是藥學服務的中心。

3．3提高患者生存質量就應該強化醫院藥師職責:

20世紀80年代西方學者提出藥學監護(PC)這一概念,它把醫院藥學的全部活動建立在以患者監護為中心的基礎上,最大限度以改善患者身心健康為目標。醫院藥師要承擔起監督、執行、保護患者用藥安全、有效的社會責任。醫院藥師的工作內容應根據市場的發展加以調整。概括起來,醫院藥師的職責是:配合醫生對患者進行藥物治療;根據患者的病情、病史選擇安全有效的藥物和適當的劑型;根據藥物動力學原理擬定患者的給藥劑量、給藥途徑及藥物療程;溝通醫、藥、護的制約和協同關系,確保患者和消費者的最大利益,并對醫、護、患者進行用藥指導,提供藥物信息咨詢服務;開展ADR監測,體內藥動學監測和分析;建立患者用藥檔案,并對藥物治療做出綜合評價;開展深入的社會藥學服務。

藥學監護是臨床藥師開展合理用藥活動的產物,也是臨床藥學的一個飛躍。其目的在于明確藥師與患者之間的新型關系的建立,進而也擴大了藥師的職責范疇。使藥師跳出調劑供藥、管藥的圈子,走向臨床,面向病人,直接為病人服務。作為臨床藥師其中心任務是保證病人用藥合理、安全、及時、有效。藥師參與臨床將使藥師直接與病人建立聯系,直接參與制定藥物治療方案,這是藥師職能的一個性轉變,意味著藥師要承擔起對病人治療過程的監護責任藥師要從事一系列復雜的監護活動具備以下3項職能:①確定患者目前及潛在的物相關的問題;②解決目前的藥物問題;②預防問題的發生。這就要求藥師必須具備扎實的藥礎和醫療等多學科的知識,才能在提供給病人學服務中達到最高水準。

4結束語

《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確了臨床藥師的主要工作,應圍繞臨床用藥進行。醫藥藥師要強化職責就應深入臨床,指導合理用藥，開展治療藥物監測(TDM)，開展藥物不良反應(ADR)監測，還要開展藥物經濟學研究，推廣藥物利用研究，提供藥物信息服務與咨詢，以此杜絕防范藥物不良反應。

參考文獻

［1］金丹;耿鳳英;1312例藥品不良反應分析,實用藥物與臨床,2006年9(4)251-2