導語：如何才能寫好一篇實踐循證醫學的基礎，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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按照著名流行病學家DavidSackett的論述,循證醫學的內涵是“自覺、公正、慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據,無論是醫生開具處方,制定治療方案,還是各級政府機構和衛生行政管理部門實施組織管理過程,都應以現有的最好的研究結果為根據,作出合乎客觀實際的科學決策,實施最佳方案。

按照循證醫學的基本精神,為了保證臨床醫療決策的科學性,要求醫生在臨床處理病人的過程中必須將個體經驗與當前最佳科學依據結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)通過對病人的各種檢查發現并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關證據(這種證據來自世界范圍內的各種文獻資料以及所有能夠獲取的來自各方面的醫療信息)并進行系統評價;(3)根據循證醫學證據對現行臨床診療決策和措施進行調整;(4)運用循證醫學證據和新的臨床診療原則指導臨床實踐。循證醫學作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫療模式的轉變,并由此影響醫學教育。

因為醫療模式規定著醫學教育的目標、體系、內容和方法。因此,按照循證醫學的要求改革臨床醫療模式,是順應當代醫學發展趨勢深化醫學教育改革的前提和首要環節。在長期形成的根深蒂固的傳統醫療模式面前,要實現向循證醫學醫療模式的轉變,必須從提高認識、改善管理和加強有關基本建設等方面作出不懈的努力。為加深對循證醫學的認識,必須在加大宣傳力度的基礎上,首先在臨床醫生中進行循證醫學的師資培訓。這種培訓至少包括以下幾方面的內容:一是認識循證醫學的本質、意義、價值,提高實踐循證醫學的自覺性;二是熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序;三是掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧,提高實踐循證醫學的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計算機應用能力,運用各種手段如期刊、網絡和各種媒體廣泛收集資料的能力,對各種文獻資料進行系統分析,作出確切評價并據此進行科學決策解決實際問題的能力。為適應新的醫療模式的運作,必須根據循證醫學的要求,制訂出相應的醫療管理規章制度。循證醫學與傳統的經驗醫學在臨床實踐中有著不同的運作模式。

傳統醫學的臨床實踐以個體經驗為主,它的運作過程實際上是個人知識經驗(包括直接經驗和間接經驗)在解決臨床問題中的應用過程。循證醫學的醫療運作過程雖然也離不開知識和經驗的運用,但它強調客觀證據,臨床醫生的每一項醫療決策,每一項診治手段,都必須有據可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據,作出診療決策。顯然,它的運作過程與傳統醫學有許多不同之處,傳統醫學的那些規章制度及相應的管理措施已不能適應循證醫學實踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規范臨床工作,以利于循證醫學的運作實施。為保證循證醫學實踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫學的要求,加強各種支撐條件和相應的硬件建設。

如圖書信息管理系統、計算機應用系統、網絡查詢系統以及醫學資源庫等方面的建設,都必須加強。對現有的各種設備條件,也有一個加工改造、改善管理、充分利用以適應需要的問題。要實現臨床醫療模式的轉變,還必須根據循證醫學的要求,面向未來,把握趨勢,切實加強醫學科學研究工作。醫療模式的轉變不僅僅在于形式的轉變,更在于豐富它的內涵。循證醫學是注重證據的醫學。我們實踐循證醫學,不但要從世界醫學文獻資料寶庫中獲取證據,還要以人類醫學科學的發展為己任,為世界醫學寶庫充實證據,提供資料,立足于用最新科研成果去開發新的診治手段。事實上,臨床研究的開展不僅是實踐循證醫學的必然,也是其中的重要環節。臨床醫生在醫療實踐中常常會遇到一些不易解決且無據可查的實際問題,以這些問題為選題進行研究,是臨床醫生醫療活動的一項重要和必要的工作。

當然,這種臨床研究應該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結論的觀念和方法,按照循證醫學強調的以國際公認的大樣本隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統評價(Systematic,SR)結果作為評價某種治療的有效依據的原則[2],嚴格按照大樣本觀察、設立對照、隨機分組、雙盲試驗的要求進行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結果。為了保證這種大樣本隨機對照試驗的臨床研究順利進行,必須借助各方面的力量,加強科室之間、醫院之間、各學科和部門之間乃至國際間的協作攻關。與此同時,必須高度重視基礎醫學對臨床醫學的促進作用。由于基礎醫學的發展遠遠超過臨床醫學的發展速度,基礎醫學始終是臨床醫學發展的基石,臨床醫學的每一項重大突破都來自于基礎醫學的研究成果[3]。而且由于基礎研究的設計和實施更加嚴密規范,更符合或接近大樣本隨機對照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎研究成果應用于臨床,是促進循證醫學向前發展的重要措施。

2循證醫學與教育觀念更新

在醫學教育領域,教育觀念的更新強調多年,但實際上傳統的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學過程。究其原因,很大程度上是因為傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的再現、驗證和重復運用的過程,以傳授知識、獲得經驗為目的,以培養知識經驗型人才為目標的各種傳統教育觀念與此高度一致并且完全適應,而以發展能力、培養創新精神為主旨的各種現代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實踐中自然難以實現真正意義上觀念更新。按照循證醫學理念建立起來的新的醫療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對循證醫學的發展趨勢和新的醫療模式的客觀要求,醫學教育至少要從以下幾個方面實現觀念更新:

(1)變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。近百年來,臨床醫學雖然有了很大發展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻資料為依據,在高年資醫生指導下,以個體經驗為主決定處理病人方式的傳統經驗醫學。而循證醫學則要求醫生將個體經驗與最佳科學依據結合起來做出決策,因此醫生不但要有知識經驗,而且要全方位地搜集證據,分析證據,運用證據,還必須通過研究去創造證據。毋庸置疑,創新開拓精神是實踐循證醫學的客觀需要。

(2)變傳授知識為教會學習。傳統教育重在知識灌輸,而循證醫學要求我們的醫學教育必須注重能力培養,著眼于教會學習。因為實踐循證醫學,運用新的醫療模式處理每一個病人的過程,實際上就是一個從世界范圍內收集資料、吸收信息、消化知識、運用知識的學習過程。因此,我們的醫學教育不能僅僅立足于讓學生學會,更重要的是讓他們會學,特別要注意培養他們運用各種現代化手段獲取知識解決問題的能力。

(3)變死學為巧學。傳統的醫學教育中學生學習的過程在很大程度上表現為記憶過程,學生總是希望盡可能多地吸收知識。然而醫學知識具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫學又要求我們運用盡可能多的信息資料去做出科學決策,解決臨床問題。面對有限的時間與無限的知識的矛盾,必須變死學為巧學。教師應指導學生學會在有限的時間內掌握那些最有用最迫切的知識,以實現學習的優化。

(4)變被動接受為主動求索。傳統的灌輸式、填鴨式教學決定了學生在學習過程中的被動地位。循證醫學實踐不僅要求醫生主動地獲取知識,而且要進行研究探索,臨床科研成為新的醫療模式的一個環節和內容。與此相適應,醫學教育必須讓學生改變僅僅接受現成知識,處處被動服從的學習習慣,充分發揮他們求知的積極性、主動性和創造性,由被動接受轉變為主動求索,由獲取知識轉變為探究知識。

(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統醫學的要求,醫生主要靠原有的知識經驗處理病人,循證醫學則要求醫生每天都要學習新的知識,依據新的證據資料做出醫療決策。因此,如果說傳統醫學教育模式是“充電”式的,循證醫學所要求的則是終身教育。學習者必須養成不斷學習的習慣和能力[4]。

3循證醫學與教學內容和方法改革

我國的高等教育長期以來存在教學內容陳舊,教學方法過死,人才培養模式單一的問題[5]。按照循證醫學的要求來看,這些問題在醫學教育中也表現得十分突出。比如,循證醫學強調在醫療實踐中從世界范圍內搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學內容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫學的整個實踐過程貫穿著嚴肅認真實事求是的科學作風,而我們的教科書多沿用過時的經典,各種“原則”多來自以往的臨床經驗及邏輯推理,缺乏大規模隨機對照研究作驗證,概念不嚴密,結論不準確,錯誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實踐,多少年來一直被奉為經典,然而近年來的大樣本隨機對照研究卻提示鈣通道的應用實際上增加了病人的死亡率[6]。

類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫學教育毫無疑問應該緊跟世界醫學發展的節拍,縮短教材周期,及時剔除錯誤的東西,更新教學內容,并建立規范化、經常化的教材更新制度,切實保證教學內容的優化。面對循證醫學的發展趨勢,我們還應該認真檢討醫學教學過程的創新教育問題。我國高教界權威人士指出,我們培養的大學生包括醫學生基礎知識、基本理論和基本技能的訓練較好,但創新精神和創造能力不足是很大的弱點。循證醫學的各個環節都對醫護人員的創新精神和創造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫學的要求改革教學方法,提倡啟發性教學、學導式教學和實驗設計教學,加強創新精神和創造能力的訓練培養,強化醫學生的主體意識和主動學習的精神,理所當然地成為醫學教育改革的重要內容和迫切要求。此外,優化醫學生能力結構,培養醫學生廣泛收集資料,分析運用資料進行科學決策以及按照大樣本大規模隨機對照的原則進行臨床觀察研究的能力,也是循證醫學所特別要求并且是以往的傳統教育比較欠缺的訓練,我們的醫學教育改革必須充分注意這一點。

4循證醫學與繼續醫學教育改革

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循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。

1.1循證醫學興起的背景

循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。

1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起

循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。

2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別

2.1循證醫學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。

2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別

循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。

3循證醫學基本思想和方法

3.1循證醫學的基本思想

相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。

3.2循證醫學的基本方法

3.2.1判定臨床醫學決策的方法

(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。

(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫學信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。

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[關鍵詞]循證醫學；口腔醫學教育；口腔醫學

循證醫學字面譯意是“遵循證據的醫學”，其發展源于20世紀90年代，在臨床醫學實教中屬新興學科，精確、謹慎、智慧地利用當前獲取的具客觀價值的研究證據，再整合醫生自己臨床經驗、專業醫學技能，理性化評價患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計劃，這是循證醫學核心內容[1]。循證醫學在世界醫學領域中的價值極大影響了醫學的傳統教育、傳統實踐，若在口腔醫學中運用循證醫學進行教學，可顯著提高口腔醫學教學質量，提升口腔醫療工作者的專業素養。

1循證醫學及其內容

循證醫學的研究證據來源于最基礎的臨床研究（以患者為主），專業醫學技能即為醫生臨床診療經驗；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫學著重指明臨床醫生需在科學證據充分條件下為患者診治，而當前客觀價值最高的證據可用作科學證據。依據臨床研究證據的可靠性、科學性，可分為5級：①第1級，特定病種特殊治療，采集隨機對照試驗所有高質量結果，系統評價或薈萃分析結果；②第2級，樣本量高的單個隨機對照試驗；③第3級，有對照且無分組隨機研究，例如，病例、隊列設計良好的對照研究；④第4級，研究缺乏足夠病例數觀察對照；⑤第5級，專業醫學觀點。在上述提及的5個級別中，可信度較高的當屬前兩級，其次第3、4級，而第5級易被個人經驗主管意識干擾，可信程度低。傳統、循證兩種醫學模式具差異化，這種差異性表現在諸多方面，具體如下：①證據出處。以往傳統化醫學的證據以教科書、零散臨床研究、實驗室及動物試驗研究為主；循證醫學重在患者實驗研究結果。②證據采納。由于臨床研究缺少充裕的時間及充分的條件，傳統醫學證據無全面性可言；循證醫學證據則強調全面化這一特性。③證據評定。以往傳統醫學缺少證據評價這一環節，循證醫學須對證據做一系統評估。④醫學對象。疾病是傳統醫學研究對象，患者是循證醫學研究對象。⑤療效測定。實驗室、影像學結果是傳統醫學評定療效指標；終點指標、生活質量是循證醫學療效評定指標。⑥療法選用。基礎研究、動物試驗推論、個人治療經驗是傳統醫學治療參考依據；臨床研究最佳證據是循證醫學治療參考依據。

2口腔醫學中應用循證醫學教育的必要性

近年來，人們越發重視口腔衛生、口腔醫療保健，因此，人們也嚴格要求口腔科的專業服務、醫療質量，這為我國發展口腔醫學醫生提供機遇，亦要求現行口腔醫療體制做出改革。現代科學技術的持續發展，促進口腔科學發展，許多新型的設備、技術、材料等入續投入口腔醫療中，為口腔醫生提供多種選擇。以往我國口腔醫學教學是沿用前蘇聯教學手段，在學習基礎、臨床、口腔等專業醫學課基礎上，再進行臨床見習、口腔實習，故專業課學習時間短。我國高等醫學教育多采取傳統教學法，重在關注知識灌輸，所教出的醫學生具備良好的基礎理論、基本訓練，但缺乏創新、創造。因此，轉變傳統醫學授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫學生靈活運用醫學知識能力，加強其探索、解決問題的自主學習態度。循證醫學享有“新世紀醫學”之稱，教學是基于“問題”模式開展的。循證醫學的教學首要工作是鼓舞、激勵醫學生學會在實踐中探索、總結問題，其次在于鍛煉學習者查閱文獻，并分析、評價文獻所提結論，總結出問題具體針對性答案，最后可以培養學習者熟練掌握循證醫學教育的方法、技巧.

3在口腔醫學教育中循證醫學的具體應用

該院結合口腔科實際情況，對教學稍微做出改革，以便于循證醫學適用于口腔醫學教育。該院有針對性地訂制教學方案，例如，學術講座、學術討論會、多媒體教學等，在教學開展過程中，注重醫學生主體性原則，教師為輔，旨在激發醫學生的學習主動性，取得滿意教學成效，將醫學生由被動學習狀態轉為主動提問狀態，于短時間內，基于臨床問題，熟悉并了解口腔醫學中有利用價值且迫切需要的專業知識，以優化學習質量，不僅可增強醫學生學習能力，還可提升口腔專業綜合素養。現將循證醫學的具體應用做如下介紹。

3.1口腔醫學以“問題為中心”實施教學

基于醫學教育視角來看，循證醫學的出發點在于解決臨床實際問題，其介紹了在臨床實踐中如何探索問題、如何探索最佳證據及如何綜合評價證據、疾病參考結果診治及指定預后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫學生塑造科學、正確的醫學觀念，也為今后規范口腔醫療工作者臨床實踐行為奠定基礎條件[4]。此外，教師還應指導醫學生主動參與循證的全過程，包括問題的提出、證據的尋找、系統評價證據。在口腔醫學結合循證醫學的施教過程中，不但要重視學習基礎知識，還要鼓勵醫學生積極提問，獨立思考問題，對查閱的醫學文獻做出選擇性、批判性的評價，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據。口腔循證醫學的教學強點能力培養，教導醫學生怎樣靈活學習，鍛煉自身成為學習設計者、領導者，從接受知識的被動者轉為探索知識的主動者，培養醫學生終身鉆研醫學的學習習慣。

3.2灌輸循證醫學理念，訂制治療最佳策略

將循證醫學理念灌輸至口腔醫學的教學中，可有利于提高醫學生的思維邏輯、實踐能力及醫學素養。在循證過程中，實踐主體是醫學生，除了掌握口腔醫學理論知識外，還應掌握計算機網絡技術的應用，以尋找最佳臨床證據。口腔循證醫學在指導臨床實踐時，應嚴格要求結合以下提及的4個要素決策臨床診療，分別為：①有關臨床科學證據；②口腔科醫師的專業判斷與臨床經驗；③患者提出的需求及價值觀；④當前社會環境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫師提出的決策，還應尊重患者意愿。在循證醫學中，需培養醫學生具備人本主義的“以患者為中心”思想。口腔醫生有義務實情告知患者其得到的臨床證據，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價格及有關不良反應等，從而幫助患者按照其自身價值觀，做出人性化的知情選擇。通過臨床循證，提供給患者有效、風險小、不良反應或并發癥少、經濟型的最佳治療策略，以體現出醫院的人本主義精神。

3.3循證醫學分層次開設課程教授醫學生、臨床醫生

針對前期臨床專科醫學生及未參與臨床見習、實習的醫學生，通過課堂講授方式擴充與循證有關的醫學知識，知識內容包括：①基本循證醫學概要，包括其含義、起源、發展進程、用途等；②檢索循證醫學文獻放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時間等；③循證證據的出處、搜素；④評價循證證據。通過了解最基本醫學循證知識，為今后醫學生在臨床實踐循證醫學提供幫助。對于已經參與臨床工作的醫學生、醫生，教師教導其應綜合實際臨床情況應用循證醫學，參考患者具體病況評估文獻提及的結果來處理臨床出現的問題；同時，教師需嚴格要求其遵從循證醫學提出的要求分析臨床問題，以便于提升隨機對照試驗的質量，以提供價值性高的研究成果服務于口腔循證醫學[5]。

4口腔醫學教育中循證醫學應用缺陷和前景

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【關鍵詞】循證醫學；婦產科；教學方法

【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0124-01

循證醫學是于上世紀90年代在臨床實踐廣泛發展的一種新興醫學模式。循證醫學的定義為“慎重、準確、明智的應用目前所能得到的最佳研究證據，結合醫生的專業技能和臨床經驗，并將患者的愿望完善結合，從而制定出有效的治療方案。”循證醫學體現了現代醫學的先進性、科學性，將循證醫學思想應用到婦產科的教學中是其發展的必然趨勢。

1 傳統醫學教育模式

目前婦產科的教學模式仍采用傳統醫學模式，老師只是注重知識的連貫性以及完整性，老師缺乏創新意識，照本宣科，學生沒有充分思考空間，對于書本上的內容也只是死記硬背、缺乏獨立思考能力。憑借自己的經驗、上級醫師的建議以及醫學期刊上的研究報告為患者治療提供依據的方法，對于新入門的醫學生來說可能是一種捷徑，但是臨床經驗存在一些非科學的成份而且醫學教科書更新換代較慢，因而存在一定的弊端。傳統模式下培養出來的學生，其理論知識和基本技能雖然不錯，但是真正到臨床工作中就會出現綜合分析能力欠缺、解決問題能力不足等缺點。

2循證醫學思想在婦產科教學中的應用

2.1 循證醫學思想在婦產科教學中應用的必要性

將循證醫學應用到臨床教學中，這是一種創新的教學模式。臨床醫學教育應順應循證醫學的發展趨勢，革新教學模式，才可具備新鮮活力。婦產科擁有極強的實踐性，一名優秀的婦產科臨床醫師應具備豐富的臨床經驗以及根據現有的最佳科學依據，用于指導婦產科臨床實踐。根據遵循醫學的理論原理和實踐方法開展實踐教學，可訓練學生將臨床知識和技術發展有機結合的能力。首先，老師應轉變傳統思想，始終秉承患者為中心的教學思想，自覺學習實踐循證醫學，實現由經驗醫學向循證醫學的轉變。其次，老師要向學生講解循證醫學的基本概念，強調此概念與婦產科學理論以及在婦產科臨床應用的關系，如循證醫學與子宮內膜異位癥，激發學生的學習積極性。鼓勵學生在實踐中善于發現問題并及時分析解決問題，指導學生能快速有效的查閱相關醫學文獻，找出具體解決方案。老師應遵循循證醫學的規律，有計劃、有目的的對學生進行專業訓練，促進婦產科的臨床醫生不斷提高自己的專業技術水平，同時能自覺運用循證醫學的原理并結合患者的具體病情，從而為患者制定出最佳的治療方案。

2.2循證醫學的實踐步驟

在婦產科醫學的臨床實踐中，在進行循證醫學實踐前，需要結合病人的病情和老師的指導，提出一個需要解決的關鍵性問題，這是循證醫學應用實踐最關鍵的一步，也是第一步。然后根據患者之前的病歷、身體素質以及檢查后需要解決的問題等幾個方面為依據，并參考最佳的臨床證據以及患者具體情況和自身的臨床專業知識，從而為自己的主治患者制定出一套最佳的診斷、治療方案。老師需要注意的是，在整個教學過程中，老師不要為學生提供答案，而是引導學生自主發現問題、分析問題，然后指導學生如何尋找答案。同時還應通過查閱期刊、數據庫以及網絡資源，如中國循證醫學中心站、美國國立實踐實際指南庫網站等，及時將新的科技成果運用到教學實踐中去。

3 循證醫學思想在婦產科教學中應用的效果

3.1 對教師的影響。

循證醫學改變了老師的傳統教學觀念，深刻認識到循證醫學的價值并熟練掌握了循證醫學的主要程序，從而提高了老師踐行循證醫學的能力。婦產科老師具有豐富的工作經驗，再結合著患者具體情況，可為患者提供更佳的治療方案，充分體現以人為本的思想，形成為人師表的榜樣形象。

3.2對學生的影響。

循證醫學強調培養學生的能力，指導學生如何主動學習，轉變學生的學習方式，從學習知識的被動接收者轉變成學習的主動參與者，使學生能夠自主掌握臨床技能和最新知識，促進學生建立一種以科學證據為基礎的模式。循證醫學更加注重學生的主動性和積極性，在教學過程中營造出一種互動的氛圍，將被動學習轉變為探索知識的過程。婦產科的學生應掌握循證醫學的基本概念和方法，在今后的臨床實踐中不斷發現問題并解決問題，從而成為一名合格的現代醫學人才。

3.3 實踐中的不足。

循證醫學思想在婦產科的教學實踐中十分有益，但是它也存在一些缺點。首先循證醫學的實施要投入大量的人力和物力。其次，由于循證醫學遵循的證據可能因為種種原因在正確性和可靠性方面存在一定的問題，如果我們盲目的遵循循證醫學，可能會引發嚴重問題。因而我們應理性對待循證醫學。

總結：循證醫學是現代醫學發展的趨勢，伴隨著循證醫學理論內容和方法的不斷改進，而且其注重培養學生的自主學習能力以及不斷探索的終生教育目標。醫學是一門社會性很強的學科，我們需要將循證醫學應用到婦產科的教學當中，從而提高學生的綜合素質。

參考文獻

[1] 徐文生，黃艷麗. 循證醫學在婦產科教學中的應用[J]. 廣西醫科大學學報，2009（08）.

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【關鍵詞】循證醫學 口腔頜面外科學 臨床教學

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學[1]。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯系實踐或應用于實踐的開始，對于醫學生進入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫學和傳統臨床醫學教育模式的比較

循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上[2]。 我國傳統醫療模式是以理論知識為基礎，以臨床經驗為指導制定醫療決策的。其運作過程是醫生知識經驗在臨床的再現、驗證和重復運用，實質上屬于經驗醫學的范圍。傳統臨床醫學教育模式與這種醫療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創造性的實踐；教師或上級醫生在完成臨床醫學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調教師的主導性，而沒有體現學生的主體性。傳統臨床實習階段，實習醫生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結合典型病例把課堂上講過的內容重復一遍，實習醫生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發展，難以激發學生的創新思維能力。

2.循證醫學的定義

David Sackett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。循證醫學為臨床醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫學教育角度看，循證醫學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據的方法論，同時也是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫學教育觀。其實質是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實習的重要性

口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫學理論與實踐相結合的第一步，是醫學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養醫學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據的合理化和實用化；（4）根據醫生的臨床經驗和患者的愿望要求相結合評價結果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。

4.何適應新的教學模式、改進教學方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發癥（如頜骨病理性骨折，神經損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發癥的發病率，特別是病理性骨折的發生率，神經的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現在，在循證醫學中根據唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫學中尋找答案，眾多臨床醫師把循證醫學和口腔頜面外科緊密聯系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據中獲知。其實，實踐循證醫學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫生常規地更新知識，提高臨床醫師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫生的力量和去發展口腔頜面外科學。

5.提高綜合素質，加強教師隊伍建設

加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。臨床教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢[5]。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉變為教會學生學習；②讓學生從死學轉變為巧學；③從被動接受轉變為主動求學；④從短期充電轉變為終身教育；⑤變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。

總之，做為口腔外科從業人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。

參考文獻

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[4]史宗道，石冰，陳娥等.在我國口腔醫學領域應用臨床流行病學與循證醫學和現狀調查與分析[J].中國循證醫學，2001，1（2）：102

[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234

[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

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1循證醫學的概念、核心思想及其與傳統醫學的區別

1.1概念循證醫學是指臨床醫師診治病人應該有充分的科學依據，任何醫療決策必須建立在科學證據的基礎上，而這種科學證據也應是當前最佳的證據。

1.2核心思想循證醫學的核心是應用高質量的臨床研究證據，對病人的病情及其醫療做出評價時，要充分利用當前的最佳證據，通過系統研究將個人的經驗和獲得的最佳外部證據融為一體。

1.3循證醫學與傳統醫學的區別循證醫學與傳統醫學最大的區別在于臨床醫師在制定醫療決策時既重視已有的個人臨床經驗，同時又強調采用現有的、最好的、客觀的研究依據，兩者缺一不可。

2醫學圖書館員在EBM中的作用

2.1指導醫師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻信息的技能，其次是沖破傳統觀念，改進服務方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫教研的文獻信息保障中心。

2.2為醫師提供EBM的證據來源EBM的證據來源非常廣泛，包括數據庫、醫學期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(bestevidence)資料庫：三是重要的醫學數據庫；四是其他有關EBM的專著指南等，醫學圖書館應重視對上述資源的開發，使之在臨床實踐中充分發揮作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務工作如今不少國家將醫院圖書館員稱之為臨床醫學圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫師提供高質量的有關病癥的特定信息，還要經常與臨床醫師一起參與巡查病房，參加一些有關的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫學知識及相關信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質量的情報服務幫助臨床醫師妥善解決問題。

3循證醫學對醫學圖書館員的要求

3.1熟練掌握EBM的知識應率先學習EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓和研究，充分發揮圖書館員的專業技術作用，此外，還應及時提供最新EBM培訓班信息。

3.2具備良好的專業知識在電子時代，醫學圖書館員需要具備的專業知識如下：一是醫學知識，包括基礎醫學、臨床醫學、預防醫學及中醫學知識；二是圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫學專業外語知識；四是醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；五是信息技術知識。

3.3為臨床醫師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫學實踐，圖書館應舉辦CochraneLibrary數據庫的使用方法及其他相關信息檢索技術的培訓班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫學的思想和方法，掌握證據檢索的技巧，提高他們的循證醫學意識和科研素質。

3.4參與信息篩選及其質量控制圖書館員今后的服務重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發現解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻的質量，篩選出切題合適的文獻為臨床醫師和衛生決策者服務。

3.5參與文獻的系統綜述或薈萃分析實現循證醫學的技術依據是隨機對照試驗(RCT)和對其進行的系統綜述或薈萃分析，收集所有相關的RCT文獻，是薈萃分析最基本的步驟，醫學圖書館員可以與統計學專家、流行病學專家、醫學專家共同完成這些工作，編寫出高質量的系統綜述或薈萃分析文獻。

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關鍵詞：循證醫學 心內科 臨床教學

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統的臨床教學，主要是依據課本和臨床老師的個人經驗和技能，這樣授課內容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經驗醫學模式向循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉變，傳統的教學方法顯然已經無法適應現代臨床需求。因此，我們必須結合循證醫學的理念，轉變臨床教學的教育模式。

1 循證理念與心內科臨床教學

循證醫學即遵循科學證據的醫學，是20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane 提出的，強調任何醫療衛生決策都必須依據當前可獲得的最佳科學研究證據，結合決策者或者臨床醫生自身的經驗、專業技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并作出科學、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫療決策（即對患者的處理、治療方案及醫療制度的制定等）應在現有最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗。作為臨床老師，任務就是培養合格的醫務工作者，能夠勝任臨床工作。傳統心內科醫學教育以老師為講解主體，學生為填鴨式的被動接受，無法培養學生的自主學習能力，并且心內科進展迅速，新知識、新技術、新理念持續涌現，傳統醫學教育不利于學生對醫學新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內科教學中引入并實施循證醫學。循證醫學能提高醫學生自主學習能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國外循證醫學教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。2000年四川大學華西醫院中國循證醫學中心在全國率先將循證醫學列入本科生、住院醫生培訓和繼續教育培訓教學計劃[2]。循證醫學教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式，而是傳統醫學教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫學教育并未成為主流，但是已經逐漸地得到重視并開始應用。陳進等[3]的調查表明，循證醫學在我國已受到廣泛關注，多地醫學院校領導選派業務骨干進行EBM培訓，并且近一半的學員已經具備一定的EBM相關知識，絕大多數的學員認為在臨床教學和實際工作中需要應用循證醫學。當然，循證醫學目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫學的基本認識、過于專注臨床業務和經濟效益而忽視循證醫學、循證醫學教育的師資力量不夠強大等[3]。

3 心內科教學中循證醫學的實施

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫學的系統培訓，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫師通過自學、進修、作訪問學者以及參加相關的學術會議等途徑完善自己循證醫學知識的體系，臨床工作中加強循證醫學的應用，體會循證醫學的作用和意義，從而能夠將循證醫學的核心思想貫穿于整個心內科教學過程。

3.2 循證醫學在心內科帶教中運用。教師準備：選擇心內科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構思能夠提示學生、指導學生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯系，要體現醫學基礎課和臨床課的邏輯性。準備內容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學生準備：在查看病人前，老師提前告知學生要學習的疾病，并且提供相關的臨床循證醫學證據或者指南如心梗指南等，或者讓學生利用網絡資源、圖書館資源自己查找循證醫學證據，然后仔細閱讀、學習。

查看病人：要求學生帶著問題進行問診及體格檢查，復習已有的輔助檢查，讓學生根據臨床表現和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結合這些具體特點做出治療要點。

進行討論：討論是該教學法的主要形式，通過學生之間的討論、置疑，各抒己見，將學習活動引向深入。首先學生討論自己總結的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學生所有的觀點均要有循證依據。

教師總結、評價：老師最后進行總結、評價是循證醫學理念教學的重點。總結過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據與該臨床病例相結合，將循證醫學理論知識實踐化。

總之，在心內科臨床教學過程中要貫徹循證醫學的核心思想，讓醫學生學會主動學習，并能從根本上提高學生的實踐能力和業務水平，促進疾病治療的規范化，從而改善治療效果，推動醫學發展。

參考文獻

[1] 唐金陵.循證醫學：醫學實踐的新模式[J].中華醫學雜志，2005，85（4）：276-278

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目前，藥庫的高資歷藥師經長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統的帶教方式傳授給學生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統，內容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數和時間有限，學生對知識接受有限。傳統的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發揮學生的積極性，在有限的帶教時間內取得更好的效果，是現階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫學帶教方式

2．1循證醫學的思維方式

循證醫學的核心思想是:以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學的發展中獲取最新、論據強度最高的證據，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據;③嚴格評估證據真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現階段，借助循證醫學的思維方式帶教可以克服傳統帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。

2．2在傳統帶教方式引入循證醫學思維方式探索

在充分應用傳統的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫學思維方法進行實習帶教。在傳統帶教中運用循證醫學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫學觀念:循證醫學的教育模式與傳統醫學教育不同，它的核心內容是大量查找文獻，這必須依托于網絡信息化工具，也是現代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫學思維方式:實習學生通過傳統的自由分散式學習后，教師根據學生的專業和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯網上的藥學文獻資源，根據所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數據庫，收集大量的研究證據，再評價這些證據的作用，并解決實際問題。③循證醫學思維方式要與傳統的帶教方式相結合:傳統帶教方式在培養中藥師方面有較好的經驗，引入循證醫學思維方式是對傳統的有效補充，其目的重在能力培養，即教會實習學生如何學習，有助于激發實習學生的內在興趣，培養他們科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監管后不知道如何繼續學習，使他們由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，從死學轉變為巧學，從被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識，從終結性教育轉變為終身教育。

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將循證醫學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫學的真正內涵,并將其應用于實踐。

那么,循證醫學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫學?循證醫學能解決哪些問題?循證醫學與經驗醫學的聯系與區別又在哪里?恰逢四川大學華西醫院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫師協會循證醫學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫學專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產生

循證醫學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫學,那就是――循證醫學是遵循證據的醫學實踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀后半葉,人類的疾病譜發生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫師無所適從的問題。

循證醫學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫學。回首循證醫學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫學實踐過程中,講究醫師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫學是一個高度實踐的科學,所以醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。

此外,循證醫學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。

至于如何做好循證醫學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫學在提出之初,非常強調對RCT的系統評價。但10余年后的今天,人們才發現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。

循證醫學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。

第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價。現在,各個行業都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。

綜觀十三年來循證醫學的這三個發展階段,其核心問題是循證醫學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫學的發展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫學證據證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規模的臨床研究和觀察結果。

出于藍而勝于藍

談到循證醫學與經驗醫學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫學的每一條都針對著經驗醫學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫學。因此,從理論上來說,循證醫學肯定是優于經驗醫學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫學已有幾千年的歷史,而循證醫學還很年輕。

至于循證醫學與經驗醫學的區別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫學很難做到系統與全面,而循證醫學則一定要求系統與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統來保證其系統與全面。③拿到證據后評價。經驗醫學并沒有要求評價證據,而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫學完全是臨床依據。⑥醫療模式。經驗醫學以疾病和醫師為中心,而循證醫學以病人為中心。

那么,循證醫學是否在各個方面都一定優于經驗醫學?不一定。循證醫學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫學做得非常客觀。綜觀循證醫學的工作過程:檢索了哪些數據庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監督,而經驗醫學則不具備這些。循證醫學所有的方法和證據都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據。

篇10

一、對象與方法

1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構成等方面差異無統計學意義。對照組實施傳統方法帶教，實驗組應用循證醫學教學，兩組學生在第一年都修完醫學的理論課程，對照組的平均理論成績為(87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統的醫學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發給學生，所有病例均有較精練的本專業醫學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據循證醫學的每個步驟，并對其系統培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯網搜索并收集相關證據;(3)應用現代臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結論具體提出，并就解決臨床相關問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結和評價。并對相關醫學證據的真實性加以評價和鑒定，其具體內容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關指標、收集并統計相關的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓練的質量，培育管理委員會將持續進行總結，對考核施行規范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規定。考試內容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫院科教部門輪流向輪轉科室及臨床學生發放《考核表》和《臨床輪轉自我小結表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內、外的學術活動等分別予以統計，同時對醫學專業基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態度以及對其醫德醫風等多方面進行自我總結，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫院統一組織實施，從外語、專業基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況。科室考核實行由專業人士評估和臨床學生評議相結合。專業人士通過對臨床學生掌握本專業的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫學知識和專業外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養等)，對輪轉相關科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結束時，按要求對所實習過的科室，按優、良、中、差四個等級進行統一評價。

4．統計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統計和處理，實習學生的考核成績采用均數和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統計學意義。

二、結果

1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優于對照組，有統計學差異(P＜0．01)。