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目的以循證醫學為依據制定慢性鉛中毒臨床路徑。方法對慢性鉛中毒病歷進行回顧性調查;查閱慢性鉛中毒相關文獻，組織職業病科醫療、護理、檢驗等專家討論制定。結果制定醫師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。確定慢性鉛中毒患者預期住院時間、重點醫囑及診療護理項目。結論慢性鉛中毒臨床路徑的應用有助于規范醫療行為，提高醫療服務質量，增加病人滿意度，促進病人的康復。

關鍵詞:

循證醫學;鉛中毒;臨床路徑

臨床路徑作為一種新的醫療管理模式，在我國開展了近20年，通過臨床多專業數百個病種的實踐應用，現已成為提高醫療服務質量、降低醫療風險及醫療費用的一種科學的管理方法［1］。為規范醫療服務行為、減少醫療資源浪費，促進醫療服務管理制度化發展，積極推進醫療機構制定并實施臨床路徑，2012年衛生部門制定并了相關衛生行業標準［2］。自衛生部開展臨床路徑管理以來，已制定了22個專業331個病種的臨床路徑，但在職業病專業中尚未開展統一的臨床路徑。慢性鉛中毒作為一種常見、多發的職業病，國家制定有診斷標準，治療方案相對明確，診療技術比較成熟，治療費用相對穩定，符合制定臨床路徑的病種標準。為給慢性鉛中毒患者提供最佳的醫療服務，規范化的診治方案，本文以河南省職業病防治研究院2011年—2013年診治的慢性鉛中毒病例為基礎，查閱慢性鉛中毒診療文獻，結合慢性鉛中毒的國家職業衛生標準，對慢性鉛中毒臨床路徑的制定進行了初步探索。

1資料與方法

1．1資料來源收集河南省職業病防治研究院2011年—2013年慢性鉛中毒住院病歷60份及臨床路徑制定相關文獻等。60例慢性鉛中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依據職業性慢性鉛中毒診斷標準進行診斷分級［3］，分為慢性輕度鉛中毒和慢性中度鉛中毒。隨著《職病防治法》、《職業健康檢查管理辦法》及《職業健康監護技術規范》等法律法規標準的實施，因在有害作業行業中，普遍開展了職業健康監護工作，目前發生職業性慢性重度鉛中毒發病率極低，總結近3年慢性鉛中毒病例中無慢性重度鉛中毒病例。

1．2方法對近3年慢性鉛中毒病歷進行回顧性調查，收集制定臨床路徑的相關指標，如診斷分級、平均住院日、護理級別、常規醫囑、鉛中毒的生物標志物、鉛中毒相關的臨床及實驗室檢查指標、驅鉛治療藥物、驅鉛治療療程、輔助治療藥物等相關資料;查閱國內外有關慢性鉛中毒診斷治療文獻;召開職業病科臨床醫護人員有關鉛中毒醫療實踐經驗研討會;開展慢性鉛中毒整體護理規范及鉛中毒患者健康教育等。從循證醫學的角度設計制定慢性鉛中毒臨床診療規范、醫師版和患者版慢性鉛中毒臨床路徑文本。

2結果與分析

2．1職業性慢性鉛中毒臨床路徑文本的循證

2．1．1從既往職業性慢性鉛中毒病歷資料中循證總結既往的病歷資料是制定臨床路徑文本的基礎，也是循證實踐研究的第一步。通過對近3年職業性慢性鉛中毒病歷的查看，匯總慢性鉛中毒患者的臨床癥狀體征，特別是針對慢性鉛中毒主要引起以神經、消化、造血系統損害為主的臨床表現及相關的輔助檢查結果進行統計、分析，獲得最佳、可信、實用的證據。對臨床路徑預期目標參數如平均住院天數、常規醫囑、輔助檢查項目、驅鉛治療藥物、驅鉛療程及療效等指標進行分析。收集到制定慢性鉛中毒臨床路徑的相關資料:60例均為慢性輕度鉛中毒或慢性中度鉛中毒;治療藥物選用靜脈滴注依地酸鈣鈉針驅鉛，輔以補充多種維生素、參芎注射液改善微循環、還原型谷胱甘肽抗氧化自由基治療;慢性輕度鉛中毒平均驅鉛治療2～3個療程，慢性中度鉛中毒平均驅鉛3～5個療程;血鉛、尿鉛是鉛中毒主要生物標志物;貧血、腹絞痛是鉛中毒常見的癥狀及慢性鉛中毒的護理級別、常規醫囑、輔助檢查項目等常規性的信息。

2．1．2從國內外有關慢性鉛中毒診治的研究進展中循證為確保選定項目的科學性和前瞻性，按照慢性鉛中毒的國家職業衛生診斷標準及本領域有關慢性鉛中毒診斷治療進展，收集相關文獻，作為制定慢性鉛中毒臨床路徑文本重要的參考資料。通過總結國內外醫學文獻中報道的慢性鉛中毒的診斷分級、輔助檢查、驅鉛藥物、驅鉛療程、護理等新進展，為科學制定慢性鉛中毒的臨床路徑提供臨床循證的支持［4－10］。

2．1．3對職業病科醫護人員臨床實踐經驗的循證，以備應對臨床治療中的變化職業病診斷醫師及護理人員在長期的工作中，通過對鉛中毒患者的密切觀察，積累了豐富的臨床經驗，有較強的臨床分析能力。要利用對職業病科臨床醫護人員臨床實踐的循證，提高診療水平及護理質量，并不斷總結經驗，提高認識，豐富知識。把個人臨床經驗同既往病歷資料、文獻中獲得的最佳證據結合起來，為臨床決策和科研提供真實有效的依據［1，11］。

2．1．4對患者需求的循證臨床路徑的制訂要從保護患者的利益為出發點，提高醫療服務質量及患者的滿意度。因此，要站在患者的角度考慮制定內容的合理性，既要符合科學性、系統性和完整性，又要具有適用性。職業性慢性鉛中毒是一種可防可治的職業病，在為患者提供規范化醫療服務的同時應加強健康教育，將臨床專業知識和患者的愿望結合在一起，確保為患者提供科學地、高質量的臨床護理工作。由于患者的文化水平、生活環境、經濟條件不同，對醫療服務質量的需求不一樣，在臨床路徑文本制定時要兼顧各層次患者的實際需求［12］。

2．2制定臨床路徑文本職業病領域開展臨床路徑仍處在探索階段，為滿足臨床路徑的適用性和病人第一的原則，按照醫療機構臨床路徑制定的標準，結合本院的情況，慢性鉛中毒臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑文本、患者版臨床路徑告知書及慢性鉛中毒臨床路徑實施變異分析表。

2．2．1醫師版臨床路徑文本慢性鉛中毒臨床路徑文本供臨床醫生使用，其制定需要反復討論、論證:首先由職業病科醫護人員根據收集的近3年慢性鉛中毒病例的相關資料，結合醫護人員對慢性鉛中毒診斷治療的臨床經驗，參閱國家鉛中毒診斷治療標準及文獻，制定慢性鉛中毒臨床路徑初稿，包含標準住院流程和醫師版臨床路徑表單。標準住院流程包括:臨床路徑的適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院天數、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異及原因分析等。醫師版臨床路徑表單適用對象為職業性慢性鉛中毒，內容含患者一般情況、主要診療工作、重點醫囑、護理工作、變異記錄及原因分析、退出路徑的原因及分析和醫護人員簽名［2］。初稿交院內職業病科醫師及職業病領域專家討論修改，根據專家的討論意見進一步完善慢性鉛中毒的臨床路徑，通過反復多次的討論制定出科學的慢性鉛中毒臨床路徑文本。職業性慢性輕度鉛中毒標準住院天數的確定是根據臨床病歷資料分析結果，結合文獻報道等［5－6，8－10］。職業性慢性輕度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續驅鉛治療2～3個療程，預期住院11～18d;職業性慢性中度鉛中毒臨床路徑表的時間安排以連續驅鉛治療3～5個療程，預期住院18～32d。按照臨床路徑文本要求，住院第一天需要完善相關檢查，后根據血鉛、尿鉛、血細胞分析、肝腎功能等檢查結果綜合分析以確定除驅鉛治療藥物以外的輔助用藥。

2．2．2患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本主要是體現患者參與診療的過程，根據醫師版臨床路徑的內容，按照住院診療階段分別制定相關項目。以通俗的語言向患者介紹具體的診療計劃，幫助其了解從入院到出院整個診療過程及預期的治療效果，治療中需得到患者及其家屬的配合，確保能夠順利完成診療計劃，提高治療效果。

2．2．3變異分析記錄臨床路徑實施過程中因為各種原因出現與預期診療計劃的不同均屬于變異，如治療過程中出現并發癥、出院時間的延遲及治療效果的改變等變化。在實施臨床路徑的過程中需將變異記錄下來，分析產生的原因，為進一步完善臨床路徑提供循證基礎，也為職業性慢性鉛中毒診斷標準的修訂提供臨床資料。

2．3臨床路徑的實施與評估

2．3．1實施培訓參照醫院醫療管理模式，醫務科組織成立醫院臨床路徑指導評價小組，對參與臨床路徑工作的全體成員開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓，對職業病科醫護人員重點培訓慢性鉛中毒臨床路徑的文本內容及實施流程，深入了解臨床路徑對于提高醫療質量、縮短平均住院日、減少醫療費用、提高患者滿意度的作用，明確各自的職責。對評價小組成員進行臨床路徑評價目的、內容、方法及結果分析等培訓。

2．3．2臨床路徑的實施臨床路徑的順利實施需要職業病科科主任的重視以及職業病醫師之間、醫護之間和醫患之間的溝通與合作。職業病診斷醫師根據患者職業接觸史、臨床表現及血鉛、尿鉛等實驗室檢查結果進行綜合分析、集體討論確定慢性鉛中毒的診斷，符合路徑的患者進入臨床路徑管理。主管醫師根據醫師版臨床路徑文本結合上級醫師查房意見開醫囑并做好相應記錄，護理人員執行醫囑并記錄。醫護人員對路徑執行過程中出現的變異和退出路徑的原因進行分析、記錄。

2．3．3臨床路徑實施中的評估慢性鉛中毒臨床路徑開始實施后，要定期收集執行醫生、護士在實施過程中遇到的問題和困難，組織討論分析原因，制定改進措施。定期匯總住院天數、醫療費用、治愈率、變異率、患者或家屬滿意度等評估指標資料進行循證分析和評估，對初期制定的慢性鉛中毒臨床路徑的合理性、有效性、科學性進行論證。根據臨床路徑實施中的評估意見對路徑進行不斷修改，在實踐中進行總結，進一步完善臨床路徑。這個過程應定期進行，不斷循環，同時結合國內外最新進展與本院實際情況及時修改、補充和完善臨床路徑，使之更加科學、規范、合理［1，13］。

3討論

臨床路徑的開展實施是持續改進醫療服務質量，保障醫療安全的醫療管理模式，是控制醫療費用不合理增長的有效途徑。國外對臨床路徑的研究與應用處于比較成熟階段，臨床路徑在我國經過近20年的開展應用尚處于發展完善階段。2009年衛生部為積極推進醫療機構臨床路徑工作實施，開展了臨床路徑管理試點工作，將臨床路徑作為醫院改革的重要任務，并把是否開展臨床路徑管理工作納入醫院等級評審的指標。通過對臨床路徑試點工作的開展和300多個病種臨床路徑的應用，取得了良好的成效。衛生部在“十二五”工作任務中，要求各地繼續按照衛生部要求，加大臨床路徑管理工作，擴大實施臨床路徑管理的醫院范圍，逐步增加臨床路徑管理專業和病種數。循證醫學作為醫學研究成果轉化為醫療衛生服務實踐的橋梁，為合理治療程序的制定提供了可能，其中循證問題和循證支持是循證醫學的基礎步驟，也是制定臨床路徑表的重要階段［14］。只有充分遵循循證的原理，才能保證臨床路徑表制定的合理、規范、實用。臨床路徑實施過程中，要求結合實際臨床工作，遵循疾病診治指南、循證醫學的進展不斷調整路徑的實施內容，以便提供給患者新的、最優化的診療方案。

篇2

【關鍵詞】循證護理;中醫護理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.224文章編號:1006-1959(2010)-09-2481-02

循證護理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀90年代出現的伴隨循證醫學而發展的一種新護理觀念,其主要理念是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展和完善。循證護理主要為針對在護理實踐中所發現的實踐或理論問題(如在康復護理中,中醫食養療法能提供什么樣的幫助),并收集及確認相關的實證資料(如前人護理經驗的科學總結、當代最新護理科研信息、國家中醫護理臨床指南等),并與病人的實際健康需要相結合,確立最佳護理方案,而后運用于實際工作中。循證護理與中醫護理有許多相通的地方,循證護理重視臨床實證與量化,強調治療方案的標準化與客觀化;而中醫護理是在中醫基本理論指導下的護理工作,它以整體觀念與辨證施護為特點,以陰陽五行等中醫哲學為指導思想,以中醫臟腑經絡、氣血津液的生理與病理為基礎。通過近幾十年的實踐,中醫臨床護理已總結出一套從理論到臨床的辨證施護方法和具有中醫特色的操作技術,偏重于醫生的主觀判斷和整體觀念,二者的指導思想不同而各有長處。把循證護理的思想觀念注入中醫護理的實施中,可在很大程度上彌補中醫護理的不足之處,從而加快中醫護理工作走向科學化、專業化、現代化的進程。

1.中醫護理的特色和優勢

中醫護理所具有的自身特色與優勢已經普遍得到國內外護理工作者的肯定和認同。將中醫傳統醫學的護理理念及經驗進行科學、系統的整理應用,并付諸于臨床實踐,是中醫護理事業得以向前發展的源泉。中醫護理的核心觀點是以整體觀念為指導,對患者實施辨證護理。所謂“辨證施護”就是以中醫理論為指導,辨證施護是中醫護理的基本特點,是中醫學對疾病的一種特殊的研究和護理方法。所謂辨證,就是將功能狀態作為研究人體的切入點,通過人體感官的“望、聞、問、切”獲取患者體表宏觀的物理表征及其自我感受,將這些信息通過“四診合參”,經過歸納分析,形成對疾病的原因、性質、部位及邪正關系、功能狀態等的認識,最好作為論治的目標和證據。

2.循證護理應用于中醫護理中的作用

基于循證護理對中醫臨床護理的促進作用,將循證醫學的方法應用到醫護理中更顯示出其可行性與必要性。循證醫學把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項研究結果進行系統查詢、嚴格評價和統計分析,并將盡可能真實的科學結論綜合后形成臨床實踐指南(clinical practiceguideline,CPG)提供給臨床和護理人員,以促進推廣真正有效的臨床干預手段,剔除尚無明確的證據證明有效的方法,最大限度地提高衛生資源的使用效率。將循證護理的方法運用于中醫護理,對中醫護理工作的促進作用有如下幾點。①循證護理可促進中醫整體護理的發展,推動中醫護理實踐更加科學化、專業化。循證護理是以真實、可靠的臨床證據為基礎,而中醫學認為人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體,并與自然、社會有著密切關系。中醫護理人員必須以傳統整體護理觀為指導,在護理工作中根據四診所收集到的資料全面進行分析評估、不僅要考慮病癥進行對癥處理,而且要考慮疾病發生的原因以及臟腑及經絡的病理變化,全面分析評估,做到有理有據施行護理工作。如口腔潰瘍,主要為心火亢盛,心火亢盛移熱于小腸而出現小腸實熱癥狀,表現為大便秘結、小便短赤、心胸煩悶等。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進行對癥處理的同時,要注意飲食及情志方面的全面調理。②循證護理有利于中醫護理對自身理論體系進行不斷完善。通過臨床實踐驗證護理干預效果,為臨床人員實施中醫護理技能操作提供科學的理論證據,使中醫護理工作更加具有規范化和現代化的特點。③循證護理可有效調動臨床護理工作者學習新知識及技能的積極性。循證護理有助于護士主動學習最新的理論知識和專業技能,發揮工作的主觀能動性和創造性,從而準確從科學的證據中尋找臨床護理的依據,提高中醫護理工作效率。④循證護理可促進中醫護理研究工作更加符合臨床需要。在繼承中醫特色的前提下,廣泛開展基礎實驗研究和臨床實驗研究,著重從護理理論的科學依據及技術操作的可行性、安全性、舒適性入手,選擇最適合于臨床研究的課題,按照循證護理的研究方法,加快對祖國傳統護理的學術思想與技術專長的挖掘及研究成果的轉化,使中醫護理工作在適應醫療技術發展的同時更好地滿足人民健康需求。

3.循證護理在中醫護理實踐模式轉變中的作用

當前,中醫護理工作仍主要以經驗型護理為主,表現為在應用護理程序時,盡管依照護理程序步驟展開工作,但仍無法跳出被動性接受工作的方法。實施臨床護理工作時,習慣于以護理經驗替代具有科學依據的決策,不能體現很好的評判性分析思維能力。制定護理措施時過于簡單機械化,習慣于照搬現有的護理診斷與措施,逐條組成單一的護理方案,缺乏個性化及針對性。在中醫護理工作的臨床實踐中,辨證施護的模式存在一定程度的局限性,具體表現為在分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象或辨證施護準確但收效甚微等。而循證護理強調通過臨床資料獲得依據指導實踐,以制定護理決策,對轉變現行中醫護理工作方法具有積極的推動作用。因此,在中醫護理決策和實施過程中,廣泛開展以循證護理為指導的護理工作,將在很大程度上促進中醫護理思想的發展,并提高中醫護理的有效性和可行性,值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]邱風蘭.循證護理對中醫護理發展的影響.護理研究,2009.

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關鍵詞:循證醫學;循證醫學實踐;教學改革

循證醫學又稱循證醫學實踐是一種新的醫學實踐形式，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據基礎上建立并且制定全面的臨床相關實踐的決策，在這個過程中，應當將醫務人員個人經驗與臨床證據結合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內迅速滲透到150多個國家和地區的醫療衛生領域和醫學教育各個方面，為臨床醫療決策的科學化，提高醫療質量做出了巨大的貢獻[2,3]。因此循證醫學被《英國醫學雜志》評為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一。由于循證醫學屬于舶來品，國外對于循證醫學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設循證醫學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫學設置為醫學生的必修課程。[4]現有更多的國家在不同層次醫學生或繼續教育課程中引入了循證醫學。在我國中醫領域最早接受臨床流行病學和循證醫學培訓的是四川大學華西醫院中醫科和廣西中醫藥大學。我校在中醫學專業本科生中開設“循證醫學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結如下，希望為中醫學專業循證醫學教學改革提供參考依據。

1開課的必要性

中醫學已有數千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫療效評價的科學性是中醫現代化和全球化的瓶頸問題。循證醫學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫生在對病人進行診治時，應充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據，任何決策均建立在科學證據的基礎上，結合當前的醫療環境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。循證醫學實踐的方法被廣大醫務工作者及國家衛生行政部門所接受，目前臨床疾病相關指南、國家衛生政策的修訂等都基于循證醫學的評價方法。隨著社會的進步和醫療衛生水平的提高，人們對中醫專業人才的培養提出了更高層次的要求。為了推動中醫藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現代化的進程，促進中醫模式從傳統經驗型向科學型轉變，中醫領域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經驗，因此在中醫學專業學生中開展循證醫學教育有其特殊性，切不可照搬西醫院校的方法和內容。在中醫藥領域進行循證研究應在其基本理論框架內進行，同時借鑒現代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫藥的特點，有效性評價應根據中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統證、病癥結合的評價，既符合中醫理論，也能為西醫和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫學能幫助中醫藥鑒別和確認中國傳統醫學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區所接受,得到更好的繼承與發展，因此對于現代中醫學專業的學生，走上臨床前學習循證醫學相關知識是十分必要的。

2課程設置時間及課時量

我校于2016年下半年將循證醫學引入中醫學專業四年級本科生的課程體系當中，屬于專業限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫學基礎課程。[10]但筆者認為中國低年級的醫學生課程任務較重，除了要學習醫學基礎課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設循證醫學課程，可以促進學生在實習期間經常運用循證醫學實踐的相關方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫學專業學生已經修完衛生統計學、預防醫學和醫學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統計學基礎的同學對循證醫學部分相關章節內容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛生統計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]

3教學過程及考核

由于本門課程課時量較少，因此針對中醫專業本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫學實踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫學實踐的思維模式。因此為中醫學專業本科生編訂的教學計劃中教學內容主要有：循證醫學基本概念、提出臨床問題、循證證據及其檢索、證據評價、系統綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內外循證醫學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫學的相關知識，其中貫穿一些歷史上的經典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導的形式，特殊問題課后單獨指導，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫學實踐的相關方法，培養循證醫學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足。總體來說，我校中醫學專業本科生循證醫學教學目前受師資力量、實習醫院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫學的方法與中醫理論體系進行有機結合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫院、教師和學生共同嘗試、摸索、創新以及不斷總結和完善.

參考文獻

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篇4

1循證醫學對針灸學的影響

1．1循證醫學的宗旨與目標循證醫學是在90年代初期逐漸萌芽并發展的一門新興基礎學科，目前在西方醫學教育體系當中廣為應用［1］。循證醫學強調臨床實踐過程，即對患者所采取的治療措施，必須建立在最佳的科學證據之上。醫師在決定臨床干預措施時，必須考慮三方面因素，即第一手的患者臨床資料、自己的臨床經驗和患者的意愿，三者結合，讓患者得到最好的治療［2］。循證醫學與傳統醫學的區別在于，傳統醫學通常以個人經驗為主，對于臨床證據的收集與分析不夠系統全面。而循證醫學則更加強調臨床研究證據，相對而言，基于循證醫學證據的治療方案更加審慎嚴密，更能體現醫生經驗、臨床研究進展和患者意愿的綜合價值。

1．2循證醫學與針灸學的關系針灸作為一種以針刺穴位為主要手段的外治療法，其基本技術是來源于人類從古至今長時間的實踐與總結。隨著人類對自身與自然的不斷認識以及歷代醫家對中醫理論的闡發與完善，針灸學逐漸依托經絡、腧穴等獨特學術內容而衍生為獨立學科。正因為以上原因，針灸學更加強調治療的個體化，特別是針刺手法等，更是難以用現代量化指標進行衡量。而且，針灸學發展至今已有數千年的歷史，在這個漫長過程中積累了海量的文獻，這些資料一方面為針灸臨床實踐提供了取之不盡的證據來源，同時又因其極其繁雜，而難以快速、有效地尋找到高質量的證據。循證醫學對于證據的獲得與評價有一套完整的方法學體系，這個體系是中醫學數千年所不曾嘗試的。作為向世界展示中醫的窗口和排頭兵，針灸學自然要最先接受循證醫學標準和理念的考問。將循證醫學與傳統針灸學有機結合，將是促進針灸學國際化、現代化的必由之路。

1．3循證醫學對于促進針灸學發展具有積極意義1999年3月31日，中國循證醫學中心(中國Co-chrane中心)注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個中心。值得欣喜的是，中國針灸界沒有落后于循證醫學發展的步伐。針灸上世紀90年代末至本世紀初，針灸學界逐漸認識到科學的研究設計方法對于驗證針灸療效、提高針灸學術水平的重要性。越來越多的研究者開始采用循證醫學研究手段進行針灸臨床研究，科研設計水平逐漸提高，隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)的數量急劇增加，為針灸的臨床應用提供了更多證據。循證針灸學，作為一個新概念被有關學者正式提出［3］。同時，在世界范圍內“針灸熱”的背景下，也使國外的醫療界同行對針灸的療效和安全性有了更多的了解，有助于針灸被更多的國外患者認識和接受。所以，循證醫學的興起對于針灸這門古老醫學重新被世人認識是很好的機遇，同時，其嚴格的評價體系不可避免地對以多年臨床實踐為基礎的針灸醫學形成挑戰。

2循證醫學時代針灸學面臨的問題

2．1針灸臨床研究文獻質量普遍偏低當運用循證醫學的標尺衡量針灸臨床研究的設計水平時，發現盡管經過了10余年的學習與應用，針灸臨床研究依然與國際公認的標準有很大距離。現行針對臨床隨機對照試驗的標準，如CONSORT聲明和STRICTA標準，以這些標準評價針灸臨床試驗質量，會發現很多研究存在一些共性問題。總結起來主要有幾個方面:隨機方法不正確或沒有真正意義上采用隨機(只是名義上聲稱采取了隨機分配，但具體隨機方法并無描述);分配隱藏方法缺乏描述;對照組設立隨意性強，缺乏科學依據;沒有組間基線資料的比較分析;樣本含量估算不準確;療效判定標準和療程不統一;沒有進行隨訪或沒有足夠的隨訪時間;統計方法不正確;失訪、退出病例沒有做恰當處理等等。這些容易使讀者對研究結果的真實性產生疑問，不利于臨床推廣應用［4］。

2．2針灸標準缺乏標準的制訂與實施，是現代社會體現行業技術水平的關鍵要素，是在某一領域掌握話語權的制勝法寶。眾所周知，個體化治療是針灸的一大特色，針對疾病，每個針灸醫生的理解和治療可能不盡相同。所以，針灸標準化，日益成為針灸學界面臨的另一課題。實際上，在針灸發展史中，一直有關于針灸標準的嘗試，如宋代著名的《銅人腧穴針灸圖經》和針灸銅人的鑄造，就是歷史上第1次官修針灸標準。建國后，針灸標準化得到一定發展，已經頒布了《腧穴名稱與部位》等12項國家標準，還有14項國家標準正在研制中。中國針灸學會建立了一系列標準化組織機構，編制了《針灸標準化發展綱要》和針灸標準體系。但是，應該清醒地認識到，標準化工作為我們提出了新的課題，同時對針灸標準化人才的培養提出了更高的要求，現在的針灸標準發展現狀并不樂觀。我國針灸標準制定起步晚，專業人才隊伍匱乏，所以目前，針灸標準體系的建設尚不完善，標準數量相對較少，標準質量有待提升。與此同時，目前，韓國、日本及部分歐美國家也在積極制定針灸標準，針對針灸國際標準化的主導權存在激烈的競爭。標準是循證醫學的產物之一，也是循證醫學指導臨床的一種方式。由于標準的缺乏，導致臨床醫療行為缺乏規范性，療效可重復性差，這也是針灸研究難于出成果，即使有成果也難以推廣的原因之一。

2．3針灸療效評價體系有待完善科學、客觀的臨床評價是任何一門臨床醫學學科發展的基礎。針灸自身的一些特點，決定其評價方法必然具有一定特殊性。針灸療法的效應不光與選擇哪些穴位相關，而且與針刺深度、刺激方法以及人體狀態等等密切相關。單一評價某些指標并不能反應針灸療效的全貌，可能導致針灸真實臨床療效不能被客觀、真實反映。例如，通過對現有已發表的Cochrane系統評價來看，以往普遍認為對某種疾病有效的針灸療法，卻因為沒有足夠的證據支持，而無法得出確切結論。這已經對針灸發展形成了阻礙，因為循證醫學的產出如系統評價的結果等，將很大程度影響患者、醫生甚至國家醫療政策制定者對針灸的態度。針灸臨床評價要借鑒臨床流行病學和循證醫學要素，既運用大家公認的方法，又不失針灸自身特點，這是針灸研究者的一項艱巨任務。

3與時俱進，提高針灸學術地位

針灸經過數千年的發展，已經成為被世界人民接受和歡迎的一種有效、便捷、無污染的治療方法，在美國，調查顯示每年超過200萬人接受針灸治療，其應用前景不言而喻［5］。在循證醫學已經成為全球主流醫學普遍接受的公認標準的背景下，古老的針灸學惟有與時俱進，在不失特色的前提下，采用現代手段，證明自己的確實療效、良好的安全性以及優異的衛生經濟學特性，才能實現發展和提高。

3．1加快人才培養，提高針灸臨床人員和研究者素質循證醫學畢竟還是一門年輕的科學，很多針灸從業者對其一知半解甚至一無所知。通過對某些病種的文獻質量評價可以看出，很多作者的臨床研究設計能力還停留在采用自擬標準觀察有效率的水平上。從20世紀90年代開始，國內針灸學界開始應用現代臨床研究設計進行隨機對照試驗，本世紀初，部分針灸從業者開始掌握循證醫學研究方法，進行針灸系統評價工作。但是，與龐大的針灸從業者隊伍比較，這個群體可謂鳳毛麟角。究其原因，與專業知識傳播不利、教育培訓渠道不通暢、重視程度不夠有關。有必要增加院校相關課程比重，提高研究生學位論文水平，同時，針灸學術期刊應該提高針灸學術論文準入要求，從研究設計方面加大編輯力度，使真正的高水平文獻得以采納。

3．2構建符合針灸特點的科研模式針灸因其復雜性干預的特征，注定不能照搬西方醫學的評價模式。在針灸特色評價體系建立過程中，一方面要按照國際公認的臨床科研設計方法，進行療效驗證;另一方面不能拋棄針灸特色內容，如經絡辨證、補瀉手法、穴位配伍等，這些針灸關鍵技術必須在臨床研究當中加以詳細描述、記錄，采用中醫特色的、非量化的方法加以評價。近年來，基于真實世界的中醫臨床科研范式漸漸成為針灸科研的主流，同時也成為了聯通古老針灸與循證醫學的橋梁。臨床科研一體化的科研范式，可以避免為科研而科研，科研成果與臨實脫節的窘境［6］。依據基于真實世界的中醫臨床科研范式，可以使針灸研究從臨床中來，到臨床中去，針灸辨證論治、復雜干預的優勢特色才能得以發揮。

3．3建立中國針灸標準體系20世紀80年代，在以我國針灸專家為主的團隊努力下，世界衛生組織相繼推出了《經穴名稱標準》《針灸基本技術術語標準》和《頭皮針穴名標準》。同時，我國也相繼推出了《經穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名稱和部位》(GB/T13734－1992)等國家標準。進一步，如何針對我國現階段針灸學科發展狀況建立健全針灸標準體系，是針灸標準化建設的具體任務之一［7］。除了穴名、經穴定位、針灸器具等標準外，作為針灸從業者，更加關心針灸操作標準的制訂。臨床針灸標準的制訂水平與循證針灸學的發展水平直接相關。只有當針灸臨床研究水平普遍提高，才能為標準的制訂提供依據，使我們的標準經得起國內、國外針灸從業者的實踐檢驗。通過前期的努力，目前已有包括針灸治療面癱、帶狀皰疹等5項WHO西太區標準以及針灸治療肥胖、便秘等15項國家中醫藥管理局標準相繼。在欣喜的同時，也清楚地看到，因為針灸臨床研究水平的限制，在國際最新證據評價體系的衡量之下，得到的是大量低水平證據，以致于難以拿出成系統、多層次的推薦方案。因此，有必要從自己做起，踏實做好每一項臨床研究，同時加強標準的跟蹤與更新。

3．4提高針灸在醫療系統的地位，鼓勵針灸從業者積極性盡管針灸在國內外廣受歡迎，但針灸專業在中國醫療體系中的地位尚待提高。針灸科在多數醫院，特別是綜合醫院屬于輔助科室，與重點專科無緣。針灸診療價格長期受行政干預，不受市場機制調節，其成本和價格不相匹配，長期處于極不合理的低價位，針灸診療的效益差，從業人員收入低，不受重視和尊敬，降低了其積極性，制約了學術研究和發展［8］。只有在經濟投入和產出方面給予針灸應有的待遇，才能使更多從業者有充分時間和精力從事臨床研究，提高學科整體水平。針灸以其“簡、便、驗、廉”的特點，在中醫學界占有不可替代的地位。循證醫學的興起，給針灸學與西方主流醫學平等對話提供了契機。雖然循證針灸學還處于起步階段，但循證醫學理念與方法在針灸學的應用必將繼續發展。

參考文獻:

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［2］張鳴明，劉鳴，編譯．循證醫學的概念和起源［J］．華西醫學，1998，13(3):265

［3］梁繁榮．循證針灸學［M］．北京:人民衛生出版社，2009:1－394

［4］蔣云峰，林麗霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA評價針灸治療白細胞減少癥隨機對照試驗報告質量［J］．現代中西醫結合雜志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美國針灸發展現狀［J］．中華針灸電子雜志，2014，3(1):37－39

［6］劉保延．真實世界的中醫臨床科研范式［J］．中醫雜志，2013，54(6):451－455

［7］中國針灸學會．中國針灸標準基本體系［J］．中國針灸，2011，31(6):549－550

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關鍵詞：循證醫學；方證相應；理論探討

中圖分類號：R222文獻標識碼：A

文章編號：1673-7717(2007)04-0683-02

“方證對應”是中醫辨證論治的具體應用，強調方隨證立，有是證用是方。循證醫學是遵循證據的醫學，在現代醫學領域的運用中取得了顯著的成效，而且運用越來越廣。如果能夠將循證醫學思維運用到“方證對應”的研究中，將會對發揮起極大的推動作用。

1方證對應關系研究的歷史與現狀

“方證對應”又可稱為“方證相應”，指在治療疾病時所選用的方必須與證候相對應，有是證用是方，方隨證立，證變則方變。

“方證對應”源于張仲景《傷寒論》，書中113方都是“證以方名，方由證立”，方證一體的形式表述。唐代孫思邈正式提出“方證對應”理論，并采用“方證同條，比類相附”的方法進行研究，以使方隨證立，證隨方呈。宋代朱肱將方證簡稱為“藥證”，提出“所謂藥證者，藥方前有證也，如某方治某病是也……”。明清以來，“方證對應”被越來越多的人所贊同，喻嘉言將“方證對應”解釋為“有是病即用是藥，病千變藥亦千變”。柯琴在《傷寒來蘇集》中運用“以方類證，以方名證，方不拘經”，大大豐富和發展了方證對應理論。

還有的醫家以具體方證為綱，進行方證研究，如柯琴全書列桂枝、麻黃、柴胡等湯證30余種，統轄仲景百余方證。徐大椿將113方進一步歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類方證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應”學說。日本醫家吉普益洞認為《傷寒論》“唯方與證耳”，提出按方類證，定方定證，多方合用的治療原則，使方證對應的傳統診療原則更具有科學性和客觀性。近現代，隨著人們對這一理論的認識的不斷深入，有學者在此基礎上提出了新的辨證方法――方劑辨證。

2“方證對應”研究的現實意義

2．1指導中醫臨床選方與用藥“方證對應”是中醫臨證選方的重要原則之一，是方劑發揮臨床療效的關鍵所在，也是準確、有效地運用成方的一條捷徑。證候具有動態變化的特點，因此，在臨證時要根據證候變化及配伍規律而加減變化，針對不同證候，不同病機，選應對應方劑或配伍新方，求得方證的最佳對應。“方證對應”的研究有助于增強臨床工作者對方證的識別能力，規范其診斷和治療的臨床操作過程，使“方證對應”這一指導原則更容易被掌握和運用。

2．2避免中藥新藥開發領域的盲目重復中醫藥為中華民族的繁衍生息、為人民群眾的生命健康做出了巨大的貢獻，在逐步改進提高中積累了豐富的經驗。中醫藥以其獨特的整體觀念和辨證論治的治療模式，以及中藥所特有的低毒性、療效確切、非耐藥特性、整體調節及雙向調節效應等在醫療康復保健方面的獨特優勢，越來越受到各國人民的重視和歡迎。但是現在中藥新藥的開發上存在著諸如無創新的低水平重復，對所謂新指標的盲目套用等缺陷，這些都嚴重制約了中藥新藥的開發與研究。中藥的開發，不能離開中醫理論。從方與證之間的聯系性和規律性出發，通過多種“方證對應”模式的研究，篩選出針對性強，應用指征明確，療效顯著的方劑或藥物進行新藥開發，可以避免新藥開發領域出現的盲目、重復現象，不僅可以有效地利用中藥資源，而且可以為保障人民健康做貢獻。

3循證醫學在中醫學具體運用的可行性與難度

循證醫學（evidencebased medicine E-MB）是遵循證據的醫學，是20世紀90年代初發展起來的一門新興交叉臨床醫學基礎學科，是臨床流行病學在醫學文獻二次評價中的具體應用。其學術思想、研究方法和研究結果對于指導政府的衛生決策和醫學教育，指導醫師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義，被譽為21世紀的臨床醫學。加拿大著名流行病學教授 David Sackett將其定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時結合臨床醫生個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利價值和期望，三者完美地結合制定出患者的治療措施[1]。

3.1運用循證醫學思維進行“方證對應”研究的可行性

循證醫學是在臨床流行病學基礎上派生出來的一門新型的臨床醫學基礎課，其主要研究內容可以認為是對已有文獻的二次評價，是融統計學、臨床流行病學在內的一種科研方法。目前在現代醫學中已起到了很大的作用。

中醫學歷來重視對古代文獻的搜集與整理，重視對名老中醫經驗的總結。《內經》與《傷寒論》這樣的經典名著也都是對前人經驗總結的基礎上寫出來的。這與循證醫學以整理所有相關文獻進行研究的目的同出一轍。縱觀中醫學的發展史，是一個繼承―總結―創新―繼承的過程。這其實就是文獻知識再評價再發展的過程。

“方證對應”是中醫學特有的精華，是辨證論治精神的集中體現。中醫學在幾千年的發展中積累了大量的數據，產生了眾多流派，對內、外、婦、兒、五官等科都有獨到的療效。可以借鑒循證醫學的方法多方搜集羅列所有與某方有關系的疾病或證候，通過以方統證的方法，借助現代高科技手段來研究方與證之間的對應關系，建立“方證對應”相關體系。

3.2循證醫學具體方法運用于“方證對應”研究的難度循證醫學系統評價是一個對文獻進行多次評價的進程。對于所選文獻的搜集、整理及評價，循證醫學有著嚴格的標準，不是對所有相關文獻都進行分析。文獻搜集完成后，要制定一系列標準進行選評，從文獻科研設計的合理性，內容的真實性以及有效性等方面進行再評價，合格者納入評價。這種嚴格的評價體系又對中醫文獻特點提出了挑戰，中醫文獻以老中醫經驗為主，古代醫案及老中醫在對有效醫案進行記載時，并無循證醫學所要求的隨機對照（RCT）這一說法。張仲景《傷寒論》中所論113方，被奉為“經方”，經過長時間的臨床驗證，經久不衰，至今仍有效地指導著醫療實踐。可這種有效經驗在循證醫學中屬于5級證據，即論證強度最差的證據。這種文獻是不符合循證醫學系統評價入選標準的，如果強行錄入，所得出結論也與循證醫學的初衷相悖。這一現狀對循證醫學方法在“方證對應”研究中的具體運用提出了挑戰，如何對古代醫案及老中醫文獻進行評價，如何評價其真實性？由此可見循證醫學的具體方法不適宜于“方證對應”研究，無法解決中醫最根本的問題，盲目搬用循證醫學的方法來進行方證研究是有一定難度的。

4運用循證醫學思維建立具有中醫特色的“方證對應”相關體系

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【關鍵詞】循證護理；中醫護理；臨床實踐

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-139-02

循證護理（evi-dence-based nursing，EBN〕是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程。其為先進的護理理念，現就循證護理理念對中醫護理實踐的發展作用與同行進行探討。

1循證護理促進中醫整體護理發展，加快中醫護理實踐走向科學化、專業化道路

循證護理以真實、可靠的科學證據為基礎，而中醫學認為人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體，并與自然、社會有密切關系。中醫護理人員必須以整體護理觀為指導，在護理工作中根據四診（望、聞、問、切）所收集到的資料全面進行分析評估、不僅要考慮病癥進行對癥處理，而且要考慮疾病發生的原因、臟腑及經絡的病理變化，全面分析評估施行護理。另外，中醫護理的另一重要特色是實施辨證施護，辨證論治”是中醫精神實質，“辨證施護”則是中醫對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據辨證的結果確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。 “辨證施護”是以中醫理論為指導，根據辨證施治的原則，結合疾病的具體證候，采取相應的護理措施的方法。具體體現為“同病異護”、“異病同護”。 如清?鄭樹圭在《七松巖集?淋濁》中，對“氣淋”的護理強調“只宜靜養”，這是根據氣淋的病因而制定的，而“砂石淋”的成因“屬郁怒傷肝者多”，所以在護理方面應“戒氣省勞，絕欲為第一” 由此可見，辨證施護體現了中醫護理的科學方法并與循證護理指導思想相統一。

中醫護理自身特色和優勢已普遍得到國內外護理同仁的肯定和認同。將祖國傳統醫學的護理理論及經驗進行科學、系統的整理、開發應用，并付諸實踐檢驗，是中醫護理事業得以向前發展的源泉。循證護理的開展，為其不斷自我完善理論體系與技能提供了有利的條件，通過臨床實踐驗證，不斷發現舊理論、舊經驗、舊技術與現代護理科學的矛盾，用新的實踐替代原有的實踐，并吸收當代最新的科技成果為我所用，不斷發揚創新，從而加快中醫護理工作走向科學化、專業化、現代化的進程。

2循證護理利于中醫護理實踐模式的轉變

當前，中醫護理工作仍主要以經驗型護理為主，表現為：在應用護理程序時，盡管依照護理程序步驟展開工作，但仍無法跳出被動性接受工作的方法；解決病人的健康問題時，習慣于以經驗替代科學的決策，評判性分析思維能力較差；制定護理計劃過于簡單機械化，習慣于照搬現有的護理診斷與措施，逐條組成單一的護理方案，缺乏個性化及針對性。在中醫護理工作的臨床實踐中，我們發現辨證施護的模式存在一定程度的局限性，具體表現為在分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象或辨證施護準確但收效甚微等等。如何克服這單一護理工作方法所存在的不足，是有待我們研究改進的問題。

而循證護理強調實證指導實踐，以制定護理決策，對轉變現行中醫護理工作方法具有積極的影響。循證護理一是重視準確運用科學的證據去管理臨床實踐活動，不僅憑經驗及直覺決定護理行為。護士主動了解病人健康狀況的動態變化，針對臨床實際存在的護理問題進行辨證，并自覺運用批判性思維方法，尋求科學有效的護理手段，準確施護，做到護理工作有據可依，具備科學性和規范性，從而提高護理工作質量及工作效率。二是重視調動護士學習新知識及技能的積極性，提高工作的主觀能動性和創造性。在循證護理實踐過程中，學會善于充分利用互聯網的信息資源，不斷進行自身知識及技能的更新，提高發現、解決及處理病人實際存在健康問題的能力，開闊思路，以臨床實際護理效果為出發點，不斷總結經驗及科學論證，尋求既滿足人的健康需求又有中醫特色的工作方法，推動護理工作向前發展及模式轉變。

3循證護理利于中醫護理科研工作滿足臨床需要

循證護理的開展關鍵在于護理人員能夠應用現有的最好的護理實證來制定出改善病人的狀況以及滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等多層面的健康需求。根據1992年AHCPR對臨床實證的分類，護理實證分為以下4類：一類實證：通過系統文獻回顧或研究趨勢分析，獲得的多項隨機控制實驗性科研結果；二類實證：通過至少一項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；三類實證：通過類實驗性科研獲得的實證；四類實證：通過定性研究或描述性研究獲得的實證，或來源于護理專家的臨床經驗，或專家組的報告[2]。中醫護理工作有著十分豐富的內容且歷史悠久，早在兩千多年以前《黃帝內經》就記載了大量的養身保健及防病治病的理論、技術和經驗，至今在臨床上仍為護士解決實際護理問題的重要手段。例如脾陽不振證型脘腹痛病情輕者，用花椒20g，吳茱萸15g，研末水調敷臍，12h換藥1次；便秘者（急下）用大黃粉6g水調敷臍[3]，可在較短的時間內緩解病人的癥狀，且方法簡單，療效獨特，安全無副作用，應用范圍值得我們臨床加以研究，整理并提高。

隨著EBN的引用，越來越多的護理理論與護理技術操作期待研究證據。要找出解決它們的新方法，就必須以可信賴的科研成果來解釋和支持。因此，護理科研應從護理應用學科的角度出發，以解決現實工作中的實際問題為主要突破口，在繼承中醫特色的前提下，廣泛開展基礎實驗研究和臨床實驗研究，著重從護理理論的科學依據及技術操作的可行性、安全性、舒適性入手，選擇最適合于臨床研究的課題并利用互聯網資源共享文獻數據庫中公開的研究路徑進行設計，融合循證護理理念，加快對祖國傳統護理的學術思想與技術專長的挖掘及研究成果的轉化，使中醫護理工作在適應醫療技術發展的同時更好地滿足人民健康需求[4]。

參考文獻

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[2] 李小寒.循證護理資源的獲取方法[J].中華護理雜志，2003，1：65

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關鍵詞：循證護理；中醫護理學；臨床實踐

循證護理(evi-dence-based nursing，EBN〕是指護士慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據，結合護士的專業技能和經驗，考慮病人的價值和意愿，三者結合，制訂出適合患者實際情況的護理計劃，提供相應的護理措施[1]。其為先進的護理理念，現就循證護理理念對中醫護理實踐的發展作用與同行進行探討。()

1．循證護理促進中醫整體護理發展，加快中醫護理實踐走向科學化、專業化道路

循證護理以真實、可靠的科學證據為基礎，而中醫學認為人體是一個以臟腑經絡為內在聯系的有機整體，并與自然、社會有密切關系。中醫護理人員必須以整體護理觀為指導，在護理工作中根據四診（望、聞、問、切）所收集到的資料全面進行分析評估、不僅要考慮病癥進行對癥處理，而且要考慮疾病發生的原因、臟腑及經絡的病理變化，全面分析評估施行護理。例：口腔潰瘍，中醫認為主要為心火亢盛，心火亢盛會移熱于小腸而出現小腸實熱癥狀，表現為大便秘結，小便短赤，心胸煩悶等癥狀。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進行對癥處理的同時，要注意飲食及情志方面的全面調理，中醫的整體護理實踐也是遵循這一原則。

另外，中醫護理的另一重要特色是實施辨證施護。“辨證施護”是以中醫理論為指導，根據辨證施治的原則，結合疾病的具體證候，采取相應的護理措施的方法。具體體現為“同病異護”、“異病同護”。例如：胃脘痛一病，為脾胃虛寒型。治療當溫中健脾，宜服黃芪建中湯或理中丸類。護理中要注意腹部保暖，可局部熱敷，飲食宜溫熱熟軟，易于消化，并應少量多餐；若臨床辨證為肝氣犯胃型，治療當以疏肝理氣為主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。護理重在調節人的情志，要開導病人，避免郁怒，使其肝氣條達。上述同是胃脘痛，因其“證”不同，故護理方法也不同，表現出同病異護的特點。與此相反，有時不同的疾病，如小兒麻疹和丹痧，這兩個不同的時行疾病，在病程后期，都會出現邪去津傷之證，護理時表現出異病同護的特點[2]。由此可見，辨證施護體現了中醫護理的科學方法并與循證護理指導思想相統一。

中醫護理自身特色和優勢已普遍得到國內外護理同仁的肯定和認同。將祖國傳統醫學的護理理論及經驗進行科學、系統的整理、開發應用，并付諸實踐檢驗，是中醫護理事業得以向前發展的源泉。循證護理的開展，為其不斷自我完善理論體系與技能提供了有利的條件，通過臨床實踐驗證，不斷發現舊理論、舊經驗、舊技術與現代護理科學的矛盾，用新的實踐替代原有的實踐，并吸收當代最新的科技成果為我所用，不斷發揚創新，從而加快中醫護理工作走向科學化、專業化、現代化的進程。

2．循證護理利于中醫護理實踐模式的轉變

當前，中醫護理工作仍主要以經驗型護理為主，表現為：在應用護理程序時，盡管依照護理程序步驟展開工作，但仍無法跳出被動性接受工作的方法；解決病人的健康問題時，習慣于以經驗替代科學的決策，評判性分析思維能力較差；制定護理計劃過于簡單機械化，習慣于照搬現有的護理診斷與措施，逐條組成單一的護理方案，缺乏個性化及針對性。在中醫護理工作的臨床實踐中，我們發現辨證施護的模式存在一定程度的局限性，具體表現為在分析判斷疾病的本質時存在辨證依據不足的現象或辨證施護準確但收效甚微等等。如何克服這單一護理工作方法所存在的不足，是有待我們研究改進的問題。

而循證護理強調實證指導實踐，以制定護理決策，對轉變現行中醫護理工作方法具有積極的影響。循證護理一是重視準確運用科學的證據去管理臨床實踐活動，不僅憑經驗及直覺決定護理行為。護士主動了解病人健康狀況的動態變化，針對臨床實際存在的護理問題進行辨證，并自覺運用批判性思維方法，尋求科學有效的護理手段，準確施護，做到護理工作有據可依，具備科學性和規范性，從而提高護理工作質量及工作效率。二是重視調動護士學習新知識及技能的積極性，提高工作的主觀能動性和創造性。在循證護理實踐過程中，學會善于充分利用互聯網的信息資源，不斷進行自身知識及技能的更新，提高發現、解決及處理病人實際存在健康問題的能力，開闊思路，以臨床實際護理效果為出發點，不斷總結經驗及科學論證，尋求既滿足人的健康需求又有中醫特色的工作方法，推動護理工作向前發展及模式轉變。　3．循證護理利于中醫護理科研工作滿足臨床需要

循證護理的開展關鍵在于護理人員能夠應用現有的最好的護理實證來制定出改善病人的狀況以及滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等多層面的健康需求。根據1992年AHCPR對臨床實證的分類，護理實證分為以下4類：一類實證：通過系統文獻回顧或研究趨勢分析，獲得的多項隨機控制實驗性科研結果；二類實證：通過至少一項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；三類實證：通過類實驗性科研獲得的實證；四類實證：通過定性研究或描述性研究獲得的實證，或來源于護理專家的臨床經驗，或專家組的報告[3]。中醫護理工作有著十分豐富的內容且歷史悠久，早在兩千多年以前《黃帝內經》就記載了大量的養身保健及防病治病的理論、技術和經驗，至今在臨床上仍為護士解決實際護理問題的重要手段。例如脾陽不振證型脘腹痛病情輕者，用花椒20g，吳茱萸15g，研末水調敷臍，12h換藥1次；便秘者(急下)用大黃粉6g水調敷臍[4]，可在較短的時間內緩解病人的癥狀，且方法簡單，療效獨特，安全無副作用，應用范圍值得我們臨床加以研究，整理并提高。

隨著EBN的引用，越來越多的護理理論與護理技術操作期待研究證據。要找出解決它們的新方法，就必須以可信賴的科研成果來解釋和支持。因此，護理科研應從護理應用學科的角度出發，以解決現實工作中的實際問題為主要突破口，在繼承中醫特色的前提下，廣泛開展基礎實驗研究和臨床實驗研究，著重從護理理論的科學依據及技術操作的可行性、安全性、舒適性入手，選擇最適合于臨床研究的課題并利用互聯網資源共享文獻數據庫中公開的研究路徑進行設計，融合循證護理理念，加快對祖國傳統護理的學術思想與技術專長的挖掘及研究成果的轉化，使中醫護理工作在適應醫療技術發展的同時更好地滿足人民健康需求[5]。

參考文獻

[1] 馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理:護理發展新動向[J].實用護理雜志,2001,17(6):1-3

[2] 張寶忠.中醫護理學基礎[M].哈爾濱:黑龍江科學技術出版社,2002.23

[3] 李小寒.循證護理資源的獲取方法[J].中華護理雜志,2003,1:65

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循證護理近年來已在我國護理領域迅速推廣，意為“遵循證據的護理學”，可定義為：慎重、準確和明智地應用所獲的臨床資料，結合護理人員的專業水平，考慮患者的愿望和價值，制定完善的護理措施。實踐步驟為：確定問題;檢查有關文獻資料;評價證據的真實可靠程序及臨床價值;根據資料、護理人員、患者三者之間的能動關系制定最佳護理計劃;實施計劃進行自評和評議。中醫基礎理論以整體觀念和辯證施治(護)為特點，以中醫臟腑經絡氣血津液的生理與病理為基礎。中醫一貫重視護理，古訓有“三分治療，七分護理”之說，中醫護理包括精神修養、個人衛生、環境衛生、飲食護理與禁忌及用藥護理等方面的內容。為適應現代護理模式的轉變，在護理工作中充分發揮循證觀念，圍繞以“患者為中心”創造特色整體護理。

2循證護理與中醫基礎理論的聯系

2.1以實證為依據循證護理的核心思想是尋求證據，應用證據。以有價值的，可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，應用實證，以對患者實施最佳的護理。中醫基礎理論是通過整體人體感官的“望、聞、問、切”獲取患者宏觀物理表象及自我感受，將這些信息“四診合參”，經過歸納、辨析，形成對疾病的原因、性質、部位、功能狀態的認識，作為論治施護的目標和證據。兩者都重視臨床證據和文獻依據，但層次、角度和目的有區別，循證護理注重的是對診斷和治療結果的量化，標準化分析與評價，主要用于指導臨床決策，而中醫護理更重視患者個體的主觀感受和客觀表現，對文獻研究也偏于定性而無量化，缺乏統一標準。

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國際醫學教育和方法的動態

談到中醫學教育的全球化，首先需要考慮國際主流醫療環境中存在哪些主要的阻力。主流醫學以循證醫學科學方法為主導，若想接納另一個醫療系統只有通過激烈的辯論并解決所涉及的社會和經濟問題來實現。如果達成了共識，認為中醫“以人為本”，為病人造福，并有必要開展中醫師教育，那么醫學院校才愿意將中醫納入已有的醫學教育體系中。然而中醫臨床療效的評價不能完全依靠目前為主導的循證醫學醫療方法，即通過隨機對照試驗和元分析來進行評價。一種新的評價方法———例如療效或以患者為中心的評價———將成為中醫辨證論治臨床療效的前提。因此有必要開發一個創新的解決方案，以便開始將中醫學教育引進已有的醫學教育之中。說服醫療教育工作者接受這一過程以及能否成功，取決于醫學評價綜合方法的建立。應當在全球范圍內成立專家工作組，提供權威的調查結果和指導。

迄今為止，中國的中醫教育和西醫教育都是分別開展的。在中國，盡管將中西醫教育相結合的呼聲很高，但事實上并沒有進行有力的嘗試，即使醫師的理論或臨床教育也沒有進行中西醫結合的嘗試。中國醫院的臨床中也沒有深層次地實踐中西醫結合。針對中醫教育全球化的策略和發展方向，應該深入地考慮教育所面臨的理論以及臨床難題，進而提出中西醫結合的教育模式。在探討教學大綱與教學方法等問題之前，應首先明確21世紀醫學的根本屬性和內容。中醫和西醫的本質首先應該是為病患服務，其次是為未來醫師的教育奠定基礎。文章以“以人為本”的醫學教育理念為主要討論內容。未來醫學教育面臨的問題顯而易見，應解決西醫和中醫是否應該并行發展，或是尋求并建立兩者相結合的新型醫學的問題。在全球化背景下，應該接納中醫模式，還是應該發展新型的結合醫學模式？這一方向性問題亟待解決。筆者認為，繼承和創新都是必不可少的。有關中西醫結合的教學大綱和教學方法也可以進行討論。

病患需求和臨床療效相關的醫學教育內容

在已有的醫學教育體系中研究中醫教育的課程大綱和教學內容，應審視傳統的循證醫學的臨床缺陷有哪些。醫學教育應體現病患的臨床需求。例如，化療會產生一定的不良反應，但是這些不良反應可以通過中草藥和中醫針灸來減弱。確實，類固醇以及抗抑郁藥所產生的不良反應可以通過中醫治療而減弱。這是將積極的中醫臨床內容與醫學教育相結合的例子。同樣，中醫婦科在治療不孕癥、更年期綜合征以及中醫治療男科等疾病的優勢也可以被視為中醫課程的重點內容教授給學生。中醫在皮膚科疾病的治療上，如牛皮癬和濕疹也有驚人的療效。通過針灸的方法治療壓力以及通過中藥制劑治療抑郁癥也是未來主流醫學教育的一個重要組成部分。是否有必要采取中西藥結合的醫學教育取決于其治療效果是否精進以及能否改善公共健康。在很大程度上這與患者的需要及其對結合醫學的反饋態度有關。在中西醫結合的框架內，患者的人身安全以及生活質量成為考量的重要指標。中醫將提供更為人性化且微創的治療手段。

“以人為本”的方針

任何醫學均以治療病患為最終目標。在不造成更大傷害的同時，盡可能通過藥物治療提高健康水平，延長人類壽命。結合醫學如果要在研究、教育和臨床等領域被主流醫學模式所接受，就必須證明其能為21世紀的臨床疑難提供更有效的解決辦法。人類文明的進程依賴于知識的不斷積累以及智慧的發展，這樣才能滿足社會的發展需要。醫學也屬于社會發展的一個部分。現代科學技術發展的今天，人們越來越回歸自然，往往會選擇天然食物和天然藥物。在中國文化復興的今天，中醫藥也面臨著全球化的進程。中醫藥需要被注入現代的元素以應對西方循證醫學帶來的潛在挑戰。現代社會正朝著個性化醫療的方向發展，患者將成為未來醫療體系各方面的中心，醫學學生要逐步適應這一情況。醫學教育也要適應社會和文化發展的趨勢，以滿足現代社會需求為前提培養未來的醫師。現如今網絡極大發展，患者對疾病的了解也越來越詳細，對療效的期待值也逐漸提升。醫療服務應為患者的健康負責，盡量避免傷害較大的介入式治療。同樣，未來的醫學教育模式也應該以此為據，適應“以人為本”的未來醫學。

中醫藥教育全球化的戰略性思考———結合醫學模式

為適應中醫藥全球化發展趨勢，首先要考慮中醫藥在結合醫學中所處的地位和作用，以及中醫藥對現代醫學的貢獻。以下幾個關鍵領域值得重視。

辨證論治作為一個診斷過程，對“以人為本”的未來醫學模式的建立具有戰略意義。辨證論治是中醫藥的根本所在，從整體的觀點出發辨別疾病的特點及發展趨勢。將中醫藥教育納入主流醫學學校教育，必須進行結構性調查，了解辨證論治的邏輯思維與方法。

結合醫學為醫學科學和醫學哲學搭建了一個重要的對話平臺。當科學技術發展與中醫理論所積累的對人體哲學認識相結合時，即成就了結合醫學的理論基礎。即需要將中國哲學概念中的陰陽、氣、平衡和諧與物理量子力學以及超對稱理論在粒子物理的標準模型等新發現相結合。這一研究方向是結合醫學教育的重要戰略內容，也是中醫藥國際化的重要一步。

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1循證醫學的概念、核心思想及其與傳統醫學的區別

1.1概念循證醫學是指臨床醫師診治病人應該有充分的科學依據，任何醫療決策必須建立在科學證據的基礎上，而這種科學證據也應是當前最佳的證據。

1.2核心思想循證醫學的核心是應用高質量的臨床研究證據，對病人的病情及其醫療做出評價時，要充分利用當前的最佳證據，通過系統研究將個人的經驗和獲得的最佳外部證據融為一體。

1.3循證醫學與傳統醫學的區別循證醫學與傳統醫學最大的區別在于臨床醫師在制定醫療決策時既重視已有的個人臨床經驗，同時又強調采用現有的、最好的、客觀的研究依據，兩者缺一不可。

2醫學圖書館員在EBM中的作用

2.1指導醫師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻信息的技能，其次是沖破傳統觀念，改進服務方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫教研的文獻信息保障中心。

2.2為醫師提供EBM的證據來源EBM的證據來源非常廣泛，包括數據庫、醫學期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(bestevidence)資料庫：三是重要的醫學數據庫；四是其他有關EBM的專著指南等，醫學圖書館應重視對上述資源的開發，使之在臨床實踐中充分發揮作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務工作如今不少國家將醫院圖書館員稱之為臨床醫學圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫師提供高質量的有關病癥的特定信息，還要經常與臨床醫師一起參與巡查病房，參加一些有關的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫學知識及相關信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質量的情報服務幫助臨床醫師妥善解決問題。

3循證醫學對醫學圖書館員的要求

3.1熟練掌握EBM的知識應率先學習EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓和研究，充分發揮圖書館員的專業技術作用，此外，還應及時提供最新EBM培訓班信息。

3.2具備良好的專業知識在電子時代，醫學圖書館員需要具備的專業知識如下：一是醫學知識，包括基礎醫學、臨床醫學、預防醫學及中醫學知識；二是圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫學專業外語知識；四是醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；五是信息技術知識。

3.3為臨床醫師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫學實踐，圖書館應舉辦CochraneLibrary數據庫的使用方法及其他相關信息檢索技術的培訓班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫學的思想和方法，掌握證據檢索的技巧，提高他們的循證醫學意識和科研素質。

3.4參與信息篩選及其質量控制圖書館員今后的服務重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發現解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻的質量，篩選出切題合適的文獻為臨床醫師和衛生決策者服務。

3.5參與文獻的系統綜述或薈萃分析實現循證醫學的技術依據是隨機對照試驗(RCT)和對其進行的系統綜述或薈萃分析，收集所有相關的RCT文獻，是薈萃分析最基本的步驟，醫學圖書館員可以與統計學專家、流行病學專家、醫學專家共同完成這些工作，編寫出高質量的系統綜述或薈萃分析文獻。