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篇1

[關鍵詞] 腺樣體切除術;兒童;非化膿性中耳炎;護理

[中圖分類號] R473.76[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(a)-121-02

非化膿性中耳炎也稱滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、分泌性中耳炎、漿液性中耳炎。是中耳在咽鼓管阻塞后繼發細菌和病毒感染、引起免疫反應的病理過程,若不及時治療,拖延日久,中耳可能發生粘連、鼓室硬化等不易恢復的病變,或繼發感染而化膿,甚至形成膽脂瘤。近20年來,本病的發病率有明顯的增加趨勢,有資料統計10歲以下小兒患者占85%[1],其病因大多與腺樣體肥大阻塞咽鼓管咽口有關。目前腺樣體切除術為分泌性中耳炎的治療提供了一種微創、有效的治療方法。本科2002年1月～2007年9月共收治慢性非化膿性中耳炎伴有腺樣體肥大的患兒180例,通過術后精心的治療與護理,效果滿意,現將護理體會報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

2002年1月～2007年9月共收治兒童滲出性中耳炎并腺樣體肥大的患兒180例。其中,男110例,女70例,年齡最大14歲,最小3歲,平均7.5歲。病程最長的3年半,最短的2個月。臨床表現為進行性聽力下降,耳痛、低調性耳鳴,伴入眠打鼾、張口呼吸者126例。檢查見鼓膜慢性充血,內陷,光錐變形或消失;147例伴鼓室積液。純音測聽示不同程度的傳導性耳聾,聲阻抗測試B形曲線136例,C形曲線44例。171例伴雙側扁桃體Ⅱ°或Ⅲ°肥大;91例伴有鼻竇炎,臨床表現為長期鼻塞、流膿涕,對藥物治療反應差。全部患兒術前進行水平位、冠位CT及常規鼻內鏡檢查,示腺樣體均肥大。

1.2 手術方法

180例患兒均在全麻下進行手術,經口氣管插管,全麻成功后用2條細導尿管自鼻腔伸到鼻咽部自口內拉出,牽拉軟腭暴露鼻咽部。120例行腺樣體刮除術,用手觸摸腺樣體,選擇適當大小腺樣體刮匙刮除肥大的腺樣體, 60例在鼻內鏡下應用鼻竇切割吸引器切除腺樣體。用2%的呋麻液棉球壓迫止血5 min左右,撤出棉球。其中169例同時行雙側扁桃體切除術,完全止血徹底,待患兒蘇醒后,拔除氣管插管。36例同時行鼓室置管術。術后常規靜脈點滴抗生素5～7 d,伴有鼻竇炎的患者給予丙酸氟替卡松(輔舒良)或雷諾考特鼻噴劑噴鼻。

2結果

180例患兒住院治療5～10 d,術后行X線鼻咽側位片檢查,腺樣體無肥大,睡眠打鼾和張口呼吸基本停止,除1例于術后4 h發生鼻腔出血給予后鼻孔填塞,止住出血外,其他患者無咽鼓管損傷及其他并發癥發生。

術后隨訪6個月～3年,治愈(聽力明顯改善,耳鳴消失,入眠打鼾、張口呼吸消失,聲導抗測試鼓室圖為“A”型或“AS”型)95例;好轉(聽力較治療前好轉,耳鳴減輕,入眠打鼾、張口呼吸消失,聲導抗測試鼓室圖為“C”型)74例;無效(耳鳴、聽力無改善,入眠打鼾、張口呼吸消失,聲導抗測試鼓室圖為“B”型)11例;總有效率為93.9%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1做好患兒及家長的心理護理和宣教,保持良好的醫患關系,配合手術的順利進行,減少手術并發癥。由于患兒年齡小,環境陌生,經常表現出異常緊張、劇烈哭鬧等行為,因此護士應采用多與患兒溝通,一起玩游戲、講故事等方式,以消除患兒緊張、恐懼心理,使他們積極配合治療;患兒入院時熱情接待,耐心介紹醫院的環境及主管醫生、護士,與患兒談話時采用親切、耐心的語言和語氣;還應講解腺樣體肥大與分泌性中耳炎的因果關系,強調慢性分泌性中耳炎對兒童健康的危害,消除患兒及家屬對手術必要性的疑慮;詳細講解手術過程、手術效果及預后情況,借鑒以前成功病例,增強患兒及家屬對手術成功的信心。除護士多與患兒接觸互動,醫生也應積極參與,因為多數情況下,病房護士并不陪同患兒進手術室,故增進醫生與患兒的良好關系,有利于患兒順利地接受手術。

3.1.2術前準備及檢查:向患兒及其家屬介紹手術及注意事項,協助醫生做好各項術前檢查,對于較大的患兒,可指導其咳嗽,做深呼吸,為術后護理做好準備。注意清理鼻腔分泌物,用夏方硼砂漱口液或生理鹽水漱口,保持口腔清潔。注意患兒有無出血性疾病,檢查有無松動的牙齒,避免手術中牙齒脫落造成呼吸意外。按全麻手術常規做好準備,術前禁飲食4～6 h。術前30 min肌內注射阿托品、苯巴比妥鈉。局部使用0.5%麻黃堿滴鼻或布地奈德噴劑噴鼻,改善鼻通氣。術前測量呼吸、血壓、脈搏等生命休征,便于術后對照。床旁備好氧氣、吸引器、開口器、監護儀等急救物品和藥品。

3.2 術后護理

3.2.1 保持呼吸道通暢,防止窒息。患兒術后回病房即給予氧氣吸入及心電監護儀監測,應盡量去枕平臥,頭偏向一側,以防止舌根后墜及分泌物誤吸。床邊常規準備氣管插管包。患兒未清醒前,設專人護理,盡量避免患兒躁動、哭鬧,拔除氧氣管和輸液管,防止墜床。完全清醒后改半坐臥位,利于鼻腔分泌物和口腔分泌物排出。

3.2.2 注意病情變化,嚴密觀察生命體征:術后局部出血是常見的手術并發癥,由于出血部位于口腔內,不容易被發現,必須嚴密觀察患兒的生命體征,注意患兒有無頻繁的吞咽動作,口腔有無血性分泌物。由于術后的效應,6 h內多數患兒還處于嗜睡狀態,術后給予心電監護儀監測,注意監測血氧飽和度的變化,密切觀察患兒的生命體征、面色、意識狀態、口唇顏色、胸廓起伏情況,口鼻滲血情況,并做好記錄。完全清醒的患兒,囑其勿用力咳嗽,以免增加創面出血;口內有分泌物者,鼓勵輕輕用舌頭送出口外。頸部放置冰袋冷敷,能刺激血管收縮,起到止血止痛作用。術后常規應用0.5%麻黃堿滴鼻,也可酌情使用抗生素和止血藥物。

3.2.3 飲食指導:由于吞咽動作會牽拉手術創面,容易引發出血,延緩創口愈合,個人意見不提倡過于追求術后6 h的及早進食,而且術后局部疼痛較重,患兒多食欲不振,可適當延長至術后10～12 h或更長時間再進食流汁。冷酸奶、冰激凌是兒童較喜歡的口味,既能補充營養,又能減輕疼痛,減輕局部組織充血腫脹及出血,可作為食物的首選。24 h后,隨著疼痛的減輕,孩子食欲恢復,鼓勵孩子多餐進食,同時誘導孩子多說話,多伸舌。每次餐后再用復方硼砂漱口液漱口,可保持口腔清潔,減少感染發生,預防手術局部組織攣縮。

3.3 出院健康指導

術后2周避免進食硬性食物,細嚼慢咽,避免用力吞咽及劇烈咳嗽,預防呼吸道感染,保持口腔清潔衛生,2周、3個月時定期回院復查。

4 討論

目前認為腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎的主要原因。其機制為:①增生肥大的腺樣體壓迫、堵塞咽鼓管咽口,導致咽鼓管的逆行和中耳腔引流障礙,并造成鼓室負壓致黏膜滲液;②增生肥大的慢性腺樣體炎是局部長期存在的感染灶,可引起咽鼓管的逆行感染而致中耳炎癥;③鼻腔和鼻咽部的通氣障礙致使咽鼓管的逆流,破壞咽鼓管正常生理功能,兒童咽鼓管比成人的短、平、直,更易發生咽鼓管反流而致中耳炎;④腺樣體可以釋放炎性遞質,如前列腺素、組胺等,它們能增加血管的通透性,引起咽鼓管和中耳黏膜水腫。

對于兒童反復發作的或頑固性分泌性中耳炎,肥大的腺樣體組織不但機械性阻塞咽鼓管,同時局部免疫增強也可加重中耳炎[2],這是治療分泌性中耳炎需要首先處理肥大腺樣體的依據。因此,手術切除腺樣體是治療兒童分泌性中耳炎的主要方法,該手術具有創傷小、術后恢復快、手術效果理想的優點。腺樣體切除術前良好的宣教和心理護理,精細的手術準備,術后嚴密觀察生命指征,注意有無出血、窒息等并發癥,合理指導飲食,強調術后定期隨訪,是確保手術順利完成,提高手術質量,減少醫患糾紛的重要環節。

[參考文獻]

[1]王天祥,樊忠.實用耳鼻喉科學[M].濟南:山東科學技術出版社,1997:94-95.

篇2

嬰幼兒時期的分泌性中耳炎可導致聽力損失及后遺癥，影響語言學習，從而影響患兒的生活質量，因此越來越受到廣大耳鼻喉科醫生及聽力學家和家長的重視。而腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎的最主要原因之一，部分兒童因保守治療不能有效緩解相關癥狀而需手術治療[1]。由于兒童上氣道相對狹窄、咳嗽反射較差、配合欠佳等原因使兒童在腺樣體手術后容易出現鼻分泌物和手術創面的滲血堵塞咽腔，甚至誤吸入肺，從而造成呼吸道梗阻[2]。因此，兒童腺樣體全麻術后蘇醒過程中，護士如何做好氣道管理的護理是保證手術安全的重要環節之一。2010年1月～2010年3月，我院共完成全麻下腺樣體手術70例，現就手術后麻醉蘇醒過程中如何做好氣道管理護理談談作者的臨床體會。

1 臨床資料

小兒腺樣體肥大病例70例，男40例，女30例;年齡3～6歲，平均年齡4.5歲。所有病例均有打鼾癥狀， 均伴有分泌性中耳炎，其中12例出現睡眠呼吸暫停現象， 20例呈腺樣體面容， 45例伴有扁桃體肥大行腺樣體切除并扁桃體切除。全麻插管，用開口器將口腔充分顯露，細膠管經鼻入從口腔引出，兩端收緊系于開口器上，將軟腭拉起后經口腔置入鼻內鏡與切割器，徹底切除腺樣體創面充分止血后結束手術。

2　麻醉蘇醒過程中與蘇醒后氣道的護理要點

2.1　器械、藥品準備氣管插管拔除之前，準備好吸痰管、口咽通氣管和面罩，并檢查所有設備都處于良好待用狀態。

備地塞米松針和山莨菪堿針用以防治氣道痙攣和水腫[3]。

2.2　拔管前的氣道護理 拔除氣管插管前，首先用吸痰管分別經鼻、經口及經麻醉插管吸引分泌物，間隔5min后再次吸引鼻腔和口腔內分泌物，觀察兩次分泌物的性質和量的變化。如兩次分泌物均為血性，尤其是第二次仍吸引出較多的血性分泌物時，說明手術創面有活動性出血，需通知手術醫師進行相應的止血處理。鼻、口、咽及氣管內分泌物處理完畢，患兒恢復自主呼吸脫離呼吸機后，此時應協助麻醉師觀察患兒脫機狀態下的呼吸節律、胸廓起伏情況和血氧飽和度。待患兒各觀察指標正常及對喚醒有比較敏感的反應后再預備做麻醉管拔除后的氣道護理。

2.3　拔管后的氣道護理 拔除氣管插管后，協助麻醉師將面罩連接于呼吸機進行面罩給氧，患兒呼吸平穩，脫離面罩后，隨時喚醒患兒，頭偏向一側以防止誤吸，鼓勵患兒用口呼吸和主動咳嗽吐痰，及時清除口、咽腔分泌物。期間同樣要協助麻醉師觀察患兒血氧飽和度及呼吸情況，吸引口咽分泌物并注意性質和量的變化。如出現血性分泌物增多，同樣要及時告知手術醫師做必要的處理，如出現舌根后墜影響呼吸，則置入口咽通氣管幫助呼吸，以免出現大量出血和呼吸道梗阻等嚴重并發癥。

2.4　回轉病房后的氣道護理 回轉病房后叮囑家長注意患兒是否口咽有血性分泌物滲出，及時告知醫生與護士。患兒可以進食的時候，飲食應進溫涼的流食，不能進過熱與粗糙食物以免造成創面的損傷與出血。

參考文獻

[1]蔣衛紅，趙素萍，謝志海，等.兒童慢性鼻竇炎治療探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2 0 0 5， 1 2( 7 ): 4 1 5 -4 1 8.

篇3

【關鍵詞】鼻內鏡下腺樣體切除術；兒童慢性鼻竇炎；治療效果

【中圖分類號】R762 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-02

兒童慢性鼻竇炎是常見疾病，治療方法有手術方法和藥物方法，近年來，隨著微創技術不斷發展，鼻內鏡下腺樣體切除術在臨床中應用越來越廣泛，本研究探討了鼻內鏡下腺樣體切除術對兒童慢性鼻竇炎的治療效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月-2016年2月84例兒童慢性鼻竇炎患兒等分兩組。鼻內鏡組男20例，女22例；4-10歲，年齡（5.12±2.10）歲。發病時間1年-3年，平均（1.24±0.21）年。保守組男21例，女21例；年齡4-10歲，年齡（5.24±2.12）歲。發病時間1年-3年，平均（1.26±0.22）年。兩組一般資料經統計為P>0.05。

1.2 方法

保守組采取保守療法，丙酸氟替卡松噴鼻，每次1噴，每天1次，用藥15天。同時給予頭孢克肟口服，每次0.1g，每天1次，用藥15天。

鼻內鏡組實施鼻內鏡下腺樣體切除術。墊高肩部，保持頭部仰伸位，進行全身麻醉和經口氣管插管麻醉，用腎上腺素棉片擦拭患兒雙側鼻腔，促使鼻腔收縮。鼻內鏡下清除患兒雙側鼻腔分泌物，促使肥大腺樣體充暴露，在患兒口腔處設置開口器，將兩根導尿管經下鼻道和前鼻孔插入鼻咽部，從口腔導出，后將導尿管拉緊，向前上方提起軟腭并固定，加大軟腭和咽后壁之間距離，以方便進行等離子電刀操作。鼻內鏡直視下將肥厚腺樣體切除，用棉球進行創口壓迫止血。對于合并扁桃體肥大或扁桃體炎的患兒需切除扁桃體。術后用酸氟替卡松噴鼻，并用抗生素和生理鹽水沖洗鼻腔。

1.3 觀察指標

比較兩組慢性鼻竇炎治療效果；1年復發率。

顯效：癥狀消失，鼻竇CT以及鼻內鏡檢查正常，鼻腔無炎癥反應；有效：癥狀改善，鼻竇CT以及鼻內鏡檢查改善，鼻腔輕微炎癥反應；無效：未達到上述標準。慢性鼻竇炎治療效果為顯效、有效百分率之和[3]。

1.4 統計學處理方法

數據借助SPSS17.0軟件統計，計量資料、計數資料進行t檢驗、檢驗，結果以P

2.結果

2.1 兩組慢性鼻竇炎治療效果相比較

鼻內鏡組慢性鼻竇炎治療效果高于保守組，P

2.2 兩組1年復發率相比較

鼻內鏡組1年復發率低于保守組，P

3.討論

兒童鼻竇炎是臨床常見兒科疾病，以咳嗽、鼻阻塞、膿涕、頭痛等為主要癥狀，患兒還可伴隨支氣管炎、腺樣體炎、中耳炎和哮喘等癥睢6童慢性鼻竇炎是癥狀持續時間大于12周的鼻竇炎。近年來，隨著環境惡化等因素影響，兒童慢性鼻竇炎發病率逐年升高，受兒童年齡、生理和解剖等不同影響，兒童慢性鼻竇炎在-癥狀、治療等方面也存在一定差異。兒童鼻竇黏膜比較厚且竇口比較狹長，鼻道狹窄，鼻竇黏膜功能不完善，分泌物排出不利，加上免疫力低下，容易感染細菌而引發兒童慢性鼻竇炎，腺樣體肥大是導致兒童慢性鼻竇炎發生和反復發作的主要原因。

在治療上，傳統藥物保守治療可一定程度緩解臨床癥狀，但無法根治，容易反復。手術治療目的則在于將細菌隱藏部位消除，減輕后鼻孔阻塞癥狀。但傳統腺樣體手術術野不清晰，容易損傷組織，出現咽鼓管口損傷和狹窄，并發中耳炎；咽后壁損傷則可引發鼻咽口咽干燥不適。另外，還可導致咽鼓管周和腺樣體上端殘留，尤其是腺樣體突入后鼻孔切除不干凈，容易復發。

鼻內鏡下腺樣體切除術是一種新型手術，屬于微創手術，可在切除的同時止血，保持術野清晰，避免損傷咽鼓管口等周圍組織，促進療效的提高，降低復發率。另外，鼻內鏡下腺樣體切除術切除干凈，不會損傷黏膜，可避免鼻腔氣化模式和結構發生變化，改善引流和通氣，達到治愈目的。

本研究中，保守組采取保守療法，鼻內鏡組實施鼻內鏡下腺樣體切除術。結果顯示，鼻內鏡組慢性鼻竇炎治療效果高于保守組，P

綜上所述，鼻內鏡下腺樣體切除術對兒童慢性鼻竇炎的治療效果確切，可提高治療效果，降低復發率，是兒童慢性鼻竇炎理想治療方法，值得推廣。

參考文獻

[1]宋太洪.用鼻內鏡下腺樣體切除術治療兒童慢性鼻-鼻竇炎的效果探討[J].當代醫藥論叢，2017，15（6）：77-78.

[2]溫巾雅.鼻內鏡下經鼻腺樣體切除術患兒的圍手術期護理[J].昆明醫科大學學報，2015，36（3）：178-180

[3]任麗華.鼻內鏡下單純腺樣體切除術與腺樣體切除加鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（12）：1318-1320.

篇4

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患兒睡眠均有打鼾、張口呼吸、憋氣，有的還伴有智力下降。本組48例，男28例，女20例，年齡4~12歲，平均7歲，平均住院天數7 d，其中扁桃體肥大22例，腺樣體肥大14例，扁桃體肥大合并有腺樣體肥大12例。

1.2 手術治療效果 以上病例均采取扁桃體摘除術和在內窺鏡下采取腺樣體刮除術，治愈48例(100%)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前注意事項

詳細的入院評估和疾病知識宣教重點向家長耐心講解疾病的有關知識，做好各項檢查前的解釋和指導工作，消除家長的心理障礙，并配合醫護人員完成各項檢查，做好患兒的思想工作。[2]睡前應保持鼻腔通暢，用0.5％麻黃素液滴鼻，囑患兒盡量采取側臥位或俯臥位睡眠，以減輕上呼吸道阻塞癥狀，保證良好睡眠。做好術前宣教及手術準備，預防上呼吸道感染。向家屬講明禁食水的重要性，以免術中胃內容物返流，堵塞呼吸道而發生意外。并督促其執行。

2.1.2 術前準備

做好患者的清潔工作，如洗澡、理發，做好抗生素皮試。根據醫囑準確用藥，常規手術前30 min肌內注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥2~3 mg/kg，有助于穩定情緒及減少腺體分泌，使手術順利進行。[4]術后第1天，動員患兒多講話，常伸舌，做吞咽動作，督促患兒進食，以防粘連而影響咽部運動功能。

2.2 術后護理

2.2.1 保持呼吸道通暢，患兒是在全麻下行腺樣體刮除或扁桃體切除術。患兒全麻未清醒前專人守護，，取平臥位頭偏向一側，及時吸出口腔內的唾液、血液，防止誤吸或窒息。對舌后墜者，用口咽導管保持呼吸道通暢。

2.2.2 嚴密觀察呼吸變化情況 。 兒童咽部手術，特別是術后過早拔除氣管插管，有加重呼吸道阻塞以致發生窒息的危險。術后兒童睡眠時觀察呼吸的變化尤其重要，嚴密觀察呼吸頻率、深淺及血氧飽和度的變化，觀察鼾聲情況，如有呼吸不暢，應立即叫醒患兒，或改變并墊高肩部。術后床旁必須備氧氣、吸痰器、氣管插管及急救藥品，以備隨時使用。

2.2.3 觀察有無出血。全麻未清醒或睡眠時觀察患兒有無頻繁的吞咽動作。如果發現患兒有頻繁的吞咽動作或吐出多量鮮血時，應立即通知醫生，做好止血準備。患兒清醒后口腔內有分泌物、血液時，要囑患兒輕輕吐出勿咽下，以便于觀察傷口出血情況。同時監測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色變化等情況。術后頸部給予冰塊冷敷，可刺激血管收縮，減少滲出。

2.2.4 飲食護理全麻完全清醒后6―8h患兒可進少量冷流食，次日至第3d，進溫流食，3d后改半流食。

2.2.5 患兒未完全清醒前，由于麻醉劑的作用，常有哭鬧、躁動的表現，要穩定其情緒，避免哭鬧，以免引起創面出血；床旁加護欄，防止墜床。

2.2.6 按醫囑使用抗生素抗感染及超聲霧化吸入治療。

2.2.7 指導家長應觀察患兒夜間睡眠情況，注意憋氣、打鼾、張口呼吸等癥狀是否緩解與消失，出院后1周，1個月，3個月，半年進行復查。

2.2.8 適當增加體育活動，增強抵抗力，預防感冒的發生。

2.2.9 出院前教育 為了使患兒術后在家中順利地度過恢復期，指導患兒及家長：①出院后1周避免吃硬食及刺激性食物，宜選擇清淡、易消化、富含營養的飲食，并避免大聲說話及咳嗽，防止咽部傷口出血；②經常漱口，保持口腔清潔，按時服用抗生素及進行鼻腔噴霧。

3 討論

由于OSAS兒童的長期缺氧，影響其發育，所以此類手術需要早做。本院對出院患者進行門診隨訪調查顯示：本組患兒術后身體抵抗力均有增強，上呼吸道感染的次數減少，收到了良好的社會效益。

參考文獻

[1] 賀定華，馮永，黃友棣，等．扁桃體和腺樣體切除治療小兒鼾癥的療效觀察．中國醫師雜志，2005，7(4)：534.

[2] 閻承先.小兒耳鼻咽喉科學.天津科學技術出版社，2000，1(1):1063.

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目的 探討兒童全麻治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的術前護理及術后并發癥的觀察護理。方法 對24例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥兒童施行全麻低溫等離子治療術前護理，術后并發癥的觀察及護理。結果 24例患兒無1例發生并發癥，治療效果滿意。結論 全麻低溫等離子治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥是一種創傷小、出血少、疼痛輕、愈合好的一種手術方法，但仍需要良好的術后護理配合。

【關鍵詞】 兒童 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 低溫等離子 圍手術期 護理

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）不僅見于成年人，也是兒童的一種常見病，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的發病率為1%～3%［1］，多因耳鼻咽喉部慢性病變所引起，典型的臨床表現為睡眠紊亂和噪性呼吸，肋軟骨向內移動的非常規呼吸，可伴有呼吸暫停。患兒生長發育遲緩，智能障礙及心理行為異常，嚴重者有心肺功能不全［2］。我科于2005年7月–2007年1月共收治兒童OSAS患者24例，經低溫等離子手術治療并通過睡眠呼吸監測的比較，患兒癥狀明顯改善，現將手術前后護理介紹如下。

1 臨床資料

本組扁桃體合并腺樣體肥大的兒童24例，男性11例，女性13例，年齡4～7歲，病程1月～5年，本組所有兒童均有張口呼吸，睡眠打鼾。其中伴有憋氣8例，合并鼻竇炎4例，并發分泌性中耳炎3例。術前檢查：雙側扁桃體均為Ⅱ～Ⅲ度，CT或X線鼻咽側位片等證實腺樣體占據鼻咽部2/3或以上。并經纖維鼻咽鏡檢查證實。

2 治療方法

全部患兒經口內氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥頭高位，開口器暴露口咽部，麻醉插管置于口角一側，以不妨礙另一側手術為宜，雙側鼻腔腎上腺素面片預先收縮，采用美國Arthrocare公司低溫等離子射頻消融系統Reflex70刀頭，能量設置為7，鉗夾扁桃體，沿扁桃體包膜進行切割，遇有出血立即腳踏凝血鍵止血，隨切割的進行始終牽拉扁桃體使其包膜暴露于術野直至完整切除。確認咽鼓管咽口后，內鏡直視下采取自下而上，自咽鼓管后唇緣向鼻咽中線，刀頭方向指向腺樣體，逐漸切除腺樣體，創面仍用凝血鍵止血。

3 圍手術期的護理

3.1 術前護理 兒童是在一種極其呵護的情況下成長，兒童的突然患病，往往使家長十分緊張，會產生一些內疚和焦慮心理，因此對醫療及護理質量要求較高。家長對患兒疾病的擔心，加上孩子的哭鬧，使其心情急躁，產生逆反心理，往往因細節問題產生偏激情緒。因此，在兒童入院后，責任護士在詳細了解兒童既往病史的基礎上，應重點向家長耐心講解疾病的有關知識，做好各項檢查前的解釋和指導工作，消除家長的心理障礙，并配合醫護人員完成各項檢查，護士在與患兒交談時態度誠懇、和藹、耐心，盡量減輕兒童對環境及醫務人員的陌生感，避免各種不利兒童情緒的惡性刺激，例如因各種治療造成的恐懼感。兒童在住院期間，不僅需要精湛的醫療技術，優質的護理質量，更需要積極的心理護理，才能使患兒減少恐懼、焦慮，以輕松愉快的心態，積極配合治療，更利于患兒能早日康復。

3.2 術前準備 兒童鼻咽部比較狹小，扁桃體反復感染和腺樣體肥大是導致兒童OSAS的主要原因，加之兒童配合較差，因此等離子手術必須在全麻下進行，術前晚囑兒童禁食水，并用0.5%麻黃素液滴鼻，以減輕上呼吸道阻塞癥狀，保證良好睡眠。 術前30min按0.01mg/Kg體重劑量肌肉注射硫酸阿托品注射液以減少術中呼吸道分泌。

3.3 術后護理

3.3.1 全麻術后護理 OSAS兒童由于長期存在夜間低氧血癥、高碳酸血癥，通過低溫等離子手術呼吸道阻塞癥狀改善，術后兒童處于低碳酸血癥，刺激呼吸中樞興奮性降低，即便是全麻已清醒，但也不能過早拔管，術后過早拔除氣管插管，有加重呼吸道阻塞以致發生窒息的危險。在清醒后必須留管3～4h，當低碳酸血癥完全改善后方能拔管。兒童全麻未清醒前專人守護，氣管插管未拔前，及時吸出管內分泌物，清醒拔管后，取平臥位頭偏向一側，及時吸出口腔內的睡液、血液，防止誤吸或窒息。對舌后墜者，用口咽導管保持呼吸道通暢。

3.3.2 呼吸的觀察 嚴密觀察呼吸變化情況，兒童咽部手術，特別是在正常生理狀態下，延髓呼吸中樞的興奮性是靠血液中CO2濃度刺激來維持的。通過血氧飽和度的監測和血氣分析，密切觀察氧分壓與二氧化碳分壓的變化，及時加大氧流量。OSAS患者，由于夜間睡眠時的呼吸暫停，血液中的CO2濃度相對較高，呼吸中樞長期處于高濃度CO2刺激下，其對CO2的敏感性降低，一旦上呼吸道阻塞病變解除，血液中的CO2濃度突然降低，此時可產生呼吸中樞麻痹而導致呼吸驟停［3］，所以術后兒童睡眠時觀察呼吸的變化尤其重要，嚴密觀察呼吸頻率、深淺及血氧飽和度的變化，觀察鼾聲情況，如有呼吸不暢，應立即叫醒患兒，或改變并墊高肩部。術后床旁必須備氧氣、吸痰器、氣管插管及急救藥品，以備隨時使用。

3.3.3 保持 為了防止嘔吐物誤吸引起窒息，全麻未醒時取平臥位或頭偏向一側，全麻清醒后取半臥位或坐位。

3.3.4 口腔護理 手術后1～2d，用朵貝爾氏液棉球清洗口腔2～3次/日，以保持口腔清潔，預防傷口感染。手術當天不刷牙，不漱口，避免漱口鼓腮時牽拉傷口引起出血。

3.3.5 飲食護理 低溫等離子創傷小，出血少，全麻完全清醒后6～8h兒童可以經口進冷流質飲食，術后第二天進半流質，逐漸過渡到軟食、普通飲食。囑患兒一周內避免吃硬食及刺激性食物，鼓勵患兒漱口、講話、伸舌，以促進局部血液循環，防止感染和傷口疤痕形成，本組患兒中24例術后第3d能進半流食，無出血等并發癥發生。

4 小結

低溫等離子手術是治療兒童鼾癥的一種較為有效的方法，但術前、術后的護理具有一定的特殊性。我們認為，術前做好心理護理和各項準備工作，術后嚴密觀察生命體征和并發癥，尤其做好呼吸的觀察及護理是早期發現問題，避免護理并發癥，使患兒安全度過手術期的重要措施。

參考文獻

［1］ 趙鵬軍．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停并發癥的研究進展［J］．國外醫學兒科學分冊，2001，28（4）：194．

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專長：兒童氣管、支氣管異物，食道異物，兒童鼾癥，小兒鼻竇炎及出血等。

門診時間：周三上午

收件人 health@bphg.省略

發件人 寶寶媽媽

問題 常年鼻塞，有沒有辦法治好？

我女兒小時候就經常鼻塞、流鼻涕，先清后黃。睡覺常打呼嚕，張口呼吸，有時不流鼻涕也鼻塞，夏天好一些，冬天加重。在她2 歲時，我們帶她到醫院看過一次，拍片結果為腺樣體肥大，C T 顯示有鼻竇炎。當時醫生說孩子太小，沒有什么辦法，只開了些抗炎的藥，但用了也沒什么效果。

現在女兒3 歲了，癥狀比以前更嚴重，安靜時也能聽到她鼻子呼呼地響，半夜經常因鼻塞而憋醒，現在整個晚上基本上都是張口呼吸、打呼嚕，翻來覆去更換，有時半夜甚至會坐起來睡，真是可憐。我們住在比較偏僻的山村, 不知道怎么辦才好，只好求助于我們一直信賴的《父母必讀》，請貼身醫生幫助我們：請問對于這么小的孩子來說，腺樣體肥大需不需要做手術? 鼻竇炎有沒有什么好的治療方法?

醫生的診斷

根據你所描述的病情，我認為你的孩子患有腺樣體肥大及慢性鼻炎- 鼻竇炎的可能性較大。

關于腺樣體肥大

腺樣體肥大的孩子是否需要手術，要視情況而定。如果腺樣體肥大為輕度，局部鼻咽氣道無明顯狹窄，不引起睡眠打鼾，可不必手術治療；如果腺樣體肥大程度較重，造成鼻咽氣道明顯狹窄，引起嚴重的睡眠打鼾、張口呼吸，甚至有憋氣、呼吸暫停現象，孩子睡眠時出現缺氧及二氧化碳潴留，會影響到生長及智力發育，還會影響心肺功能、內分泌功能等，部分治療較晚的孩子還可出現典型的腺樣體面容。對于這樣的孩子，我們建議盡早手術治療，手術多在4 ～ 6 歲進行。因年齡過小，對手術及麻醉的耐受能力越差，且手術后不能很好配合治療及護理，不利于患兒術后傷口愈合。但是，對于部分腺樣體重度肥大，嚴重影響患兒睡眠，甚至造成生長發育遲滯的患兒，最好在3 歲以內予以手術治療。

關于慢性鼻炎－鼻竇炎

慢性鼻炎- 鼻竇炎不但會引起孩子長期流涕、鼻塞，而且還會引起頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力下降。常見的治療方法有如下幾種：鼻腔內減充血劑、鼻腔內皮質內固醇激素、抗生素、黏液稀化劑、抗組胺藥、手術治療。以藥物保守治療為主，手術治療為輔。對于合并腺樣體肥大的鼻竇炎患兒可行腺樣體切除術。

治療建議

腺樣體肥大及慢性鼻炎- 鼻竇炎是兒童時期常見病及多發病，兩者常同時存在。治療上，應采取綜合治療措施。積極治療鼻炎- 鼻竇炎，增進機體抵抗力，加強營養，對于合并中- 重度腺樣體肥大患兒，同時手術治療。你們可到當地醫院兒童耳鼻喉科請醫生擬定治療方案。

貼身醫生支招：鼻塞的家庭常用護理方法

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1 術前用藥

口服抗生素預防感染,朵貝爾氏液漱口。

2 術后用藥

抗生素、止血等藥物靜脈點滴,朵貝爾氏液漱口。

3 術前注意事項

①注意保暖,避免感冒:保證充足睡眠,增進食欲,增強機體抵抗力。②注意口腔衛生,術前3天給予漱口液(甲硝唑與0.9%生理鹽水按1:1配制)漱口每日3～4次。③指導病人作吞咽訓練,將拇指、食指輕置于喉部適當位置,囑患者反復作吞咽練習。④教會病人非語言交流方式:如書寫、肢體語言等以備術后采用。⑤指導病人及家屬手術當日準備冰淇淋、冷流質。⑥術前禁食禁飲6～8小時。

4 術后注意事項

臥位:局麻術后取半臥位,以減少出血及疼痛,必要時頸部冷敷,全麻者采取去枕平臥位,頭偏向一側,病人未清醒時應特別注意注意是否有頻繁的吞咽動作,以防止出血流入胃中或嗆入氣管。

腺樣體切除術后出血一般不多,口腔中帶有少許血絲為正常現象,術后一天出血可自止,出血較多者常有兩種原因,原發性出血:多因手術時有腺樣體殘留;繼發性出血:多為感染或創面偽膜脫落過早引起,應立即查明原因,出血多者需進行鼻咽填塞止血。

腺樣體手術切口一般不縫合,要囑患兒手術當日不講話,勿哭鬧,勿用力咳嗽,口內有分泌物不可咽下,要輕輕吐出。

注意保暖,防止受涼,引起感冒咳嗽加重出血,影響傷口愈合。

注意有無脈速、心跳加快、出冷汗、惡心等癥狀,否則,要考慮是否創口出血咽入胃內刺激所致,若伴有面色蒼白應疑有休克可能,立即測血壓,并及時報告醫生處理。

一般在術2～3 天,體溫小于 38℃,屬正常現象,稱之為吸收熱,若不符合此規律,術后 2 天-3天體溫不斷升高,這是感染現象,應立即處理。

注意有無耳痛、耳閉等癥狀,因為若手術損傷腺樣體旁咽鼓管咽口及其周圍組織等,可導致此癥狀的發生。

飲食:術后4～6 小時,若無傷口出血征象,可以開始進流質飲食,不應過冷或過燙,不宜飲用帶渣飲食,可用牛奶、汽水、果汁、稀藕粉、米湯等。

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關鍵詞：鼻內窺鏡下；扁腺肥大；圍手術期；安全護理

腺樣體和扁桃體肥大是引起小兒鼾癥的主要原因，是兒童期常見病、多發病、對兒童的智力及骨骼發育有一定的影響，如身材矮小、智商下低、部分小兒病程較長者會出現腺樣體面容，特別是肥大的腺樣體阻塞咽鼓管可致分泌性中耳炎，嚴重影響小兒的聽力，經保守治療無效者,可采取手術治療。陜西省三原縣醫院五官科收治37例小兒腺樣體、扁桃體肥大患者，采取氣管插管全身麻醉鼻內窺鏡下腺樣體刮除加雙側扁桃體擠切術，術前對患兒及其家屬進行相應的健康教育、實施護理措施，術后恢復良好，鼾癥消失，現報告如下。

1 臨床資料

本組共37例，男21例，女16例，年齡4～9歲，6歲患兒占55％。病程10個月～2年，臨床表現為入睡時打鼾、鼻塞、張口呼吸、11例患兒出現睡眠時呼吸暫停，夜間易驚醒，嚴重者由家長抱著才能入睡，未出現頜面部發育異常及典型腺樣體面容。37例患兒均行氣管插管全身麻醉鼻內窺鏡下腺樣體刮除加雙側扁桃體擠切術，術后傷口愈合良好，無并發癥發生。

1.1  術前護理：①術前評估：根據不同年齡，病情輕重，全面了解患兒基本情況，包括身高、體重、營養狀況、生活飲食習慣、現病史、用藥史、藥物過敏史及患兒心理特點等、全面進行評估，并鼓勵患兒使其樹立信心，接受手術，配合治療和護理；②家長的健康教育：向患兒家長講述有關疾病的知識、用藥知識、飲食方面知識，強調術前檢查的重要性，調動他們參與護理患兒的積極性，更好地配合治療與護理，本組37例患兒家長經過必要的教育后均能主動參與患兒的護理；③術前準備：協助醫生做好必要的檢查，預防患兒感冒，教會患兒正確的漱口方法，4～6次/d，用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，用形象比喻的方法告知患兒術前準備的重要性，術前1天進行鼻腔清潔，術前6 h禁飲食，避免術中發生嗆咳引起窒息，術前30 min執行術前用藥。

1.2  術后護理：①保持呼吸道通暢：給予去枕平臥，頭偏向一邊，使口腔內分泌物能自行流出，防止窒息，床旁備好吸引器、氣管插管及急救藥品。兒童咽部黏膜薄而敏感，術中氣管插管易引起咽喉部水腫，應嚴密觀察呼吸頻率、深淺度及血氧飽和度的變化，觀察鼾聲好轉情況，如有呼吸不暢應立即改變并墊高肩部，本組37例患兒均給予持續低流量氧氣吸入，改善通氣[1]。術后鼾癥均消失；②觀察生命體癥及出血情況：密切觀察生命體征及血氧飽和度變化，注意患兒神志、面色、切口滲血情況，其中90％以上患兒出現少量痰中帶血現象，告知患兒及家屬勿過分緊張，屬于正常現象，如果患兒出現頻繁的吞咽動作或吐出大量鮮血時，需立即通知醫生，并配合止血治療，患兒清醒后口腔內有分泌物及血液時，指導其輕輕吐出勿咽下，防止引起胃部不適，同時便于了解傷口出血情況，并觀察分泌物顏色、量、性質，做好記錄；③防止出血：可采取頸部冷敷，此法可防止或避免手術部位出血，并可減輕疼痛。用6層紗布包裹與頸部彎曲度一致的小冰塊，置于頸部兩側，冬季可減少冷敷時間，同時觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。手術當日避免說話及咳嗽，預防切口出血；④減輕疼痛：術后24 h內患兒訴口咽部創口疼痛，給予頸部冷敷，同時分散其注意力，如講故事、玩喜愛的玩具等，一般不用止痛劑，同時多飲涼開水，以濕潤黏膜；⑤合理進食：全身麻醉術后6 h內禁食禁飲，防止嘔吐引起窒息。6 h后進涼流食，白天每間隔2～3 小時進乳類、豆漿、米湯、菜汁、鮮果汁，少喝含糖高的飲料。術后24 h內進食瓶裝牛奶時不能吮吸，以免在口腔及扁桃體手術腔形成負壓誘發創面出血，進食時速度應緩慢，小口、少量、慢慢吞咽，吞咽不可用力過猛，以防止手術腔疼痛和流質食物誤吸氣管而引起嗆咳。次日改為半流質飲食，進食各種粥、蛋羹，少量多餐，盡量多吃，術后第3天可進軟食，軟飯、軟面條、切碎煮熟的蔬菜及肉末等，食物應新鮮多樣，適當下床活動，促進胃腸道消化吸收，兩周內勿食堅硬、油炸、粗糙及辛辣刺激性食物。保持口腔清潔，每次進食后用生理鹽水漱口，本組37例患兒均能遵守飲食計劃；⑥預防感染：手術后患兒自身抵抗力下降，應采取保護性措施，防止醫源性感染，病室內每天進行空氣消毒，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，護士操作前后規范洗手，嚴格限制探視人員，遵醫囑正確應用預防感染藥物；⑦防止術后并發癥：術后第2天鼓勵患兒作咀嚼、吞咽、張口、申舌等動作，以促進局部血液循環，防止傷口粘連、瘢痕攣縮等后遺癥。

2 出院指導

2.1  預防感冒，少去公共場所，防止交叉感染。

2.2  保持傷口清潔，進餐前后及睡覺前用淡鹽水漱口，多吃高蛋白富含營養的食物。

2.3  保持健康的生活方式，例：足夠的睡眠、規律的鍛煉等。

2.4  兩周內進軟食，不吃堅果及膨化食品，以免吞咽時引起傷口出血，飲水時不得用吸管，以免吸吮時口腔內負壓增加引發傷口出血。

2.5  如有下列癥狀來院復診：張口呼吸、睡眠打鼾、持續發熱。

3 體會

扁桃體可產生淋巴細胞和抗體，故具有抗細菌抗病毒的防御功能，腺樣體又稱咽扁桃體，為一群淋巴組織，附著于鼻咽的后壁，隨年齡而增生，6歲時即達最大程度，以后逐漸退化，若增生影響全身健康及鄰近器官或者與慢性扁桃體炎合并存在者，一般采取手術治療，術前做好患兒心理護理及其家長健康教育，使其更好配合治療與護理，術后保持呼吸道通暢，預防切口出血，合理飲食及預防感染是防止并發癥的關鍵。

篇9

右美托咪定；氯胺酮；蘇醒期躁動

R614.2 A 1674-4721（2014）11（c）-0092-03

Objective To investigate the effect and safety of dexmedetomidine and low-dose ketamine on infantile dysphoria during revival period in full anesthesia. Methods Sixty-six children received adenotonsillectomy under general anesthesia from February 2011 to February 2013 were selected and randomly divided into three groups（dexmedetomidine group，low-dose ketamine group and control group），22 children in each group.After endotracheal intubation under anesthesia induction，the children in dexmedetomidine group were treated with pump infection of dexmedetomidine（1 μg/kg，10 ml），the children in low-dose ketamine group were treated with pump infection of low-dose ketamine（0.2 mg/kg，10 ml），the children in control group were treated with pump infection of normal saline（10 ml）.The heart rate，blood pressure，oxygen saturation，incidence rate of agitation，restlessness score and wake up time of three groups were observed and compared. Results Heart rate and mean arterial pressure in dexmedetomidine group and ketamine group at extubation and after extubation was lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Heart rate and mean arterial pressure in dexmedetomidine group at extubation and after extubation was lower than that in ketamine group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Incidence rate of agitation，restlessness score in three groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Both dexmedetomidine and low-dose ketamine can prevent infantile dysphoria during revival period，and dexmedetomidine is more safer.

Dexmedetomidine；Ketamine；Dysphoria during revival period

扁桃體剝離合并腺樣體切除術是一種常見的小兒外科手術，累及咽喉、呼吸道的手術，對術中麻醉深度要求較高，而全身麻醉蘇醒期躁動較常見且發生率高，有研究報道為18%～80%。手術刺激強，術后疼痛明顯，咳嗽、嘔吐等容易引發咽部創面出血，導致反流、誤吸使呼吸道阻塞或窒息。右美托咪定是一種新型的腎上腺α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜的作用，無呼吸抑制，廣泛應用于減少小兒術后蘇醒期躁動和鎮靜。本研究觀察右美托咪定及氯胺酮對小兒腺樣體扁桃體切除術蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2013年2月在全身麻醉下行腺樣體扁桃體切除手術患兒66例，ASA Ⅰ～Ⅱ級、年齡3～7歲、體重12～30 kg，隨機分為右美托咪定組、氯胺酮組和對照組，各22例。排除患兒近2周上呼吸道感染、右美托咪定過敏史、先天性心臟病、肺部疾病及其他嚴重系統性疾病或心理疾病。3組患兒年齡、體重、手術時間、麻醉時間及術后拔管時間差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。經本院倫理委員會批準，并獲患兒父母同意并簽訂書面知情同意書。

表1 3組一般資料的比較（x±s，n=22）

1.2 麻醉方法

患兒手術前常規禁食水。入麻醉準備室后建立靜脈通道，靜脈注入丙泊酚2 mg/kg，等待患兒入睡后抱入手術間，監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度的情況。患兒入手術室后均注入咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H20113433）0.04 mg/kg、芬太尼（中美合資協和藥業有限公司，批號：H20113508）2 μg/kg靜脈誘導。氣管插管后，右美托咪定組靜注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：H20090248）1 μg/kg稀釋為10 ml，氯胺酮組靜注氯胺酮0.2 mg/kg稀釋為10 ml，對照組靜注生理鹽水10 ml，每組均在10 min內注完。機械通氣潮氣量是6～8 ml/kg、頻率為13～16 /min、監測和調節呼吸頻率以保持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～40 mm Hg。各組患兒持續泵入丙泊酚（西安力邦制藥，批號：H19990282）7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（中美合資協和藥業有限公司，批號：051132）0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，直到手術結束停止。

1.3 觀察指標

術中監測血壓、心率、血氧飽和度的數值。記錄各組手術時間、拔管時間、術后躁動發生率，評估躁動程度采用Cravero評分法：1分為患兒遲鈍、對刺激無反應；2分為睡眠但對刺激有反應；3分為清醒并對刺激反應準確；4分為哭鬧、輕度躁動；5分為需要約束的狂躁行為，定向力障礙。4～5分認為有躁動，靜脈給予丙泊酚1 mg/kg鎮靜。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 討論

小兒麻醉后蘇醒期的躁動常表現為哭鬧、不安靜、恐慌、易激惹等，目前對小兒躁動發生的機制多數人認為主要與患兒因疼痛、不適、環境陌生等有關，此外，患兒與父母隔離，容易給小兒造成心理創傷及不安情緒，這也是使 患兒躁動的原因之一。小兒扁桃體腺樣體切除術后患兒蘇醒期表現哭鬧和咳嗽使傷口滲血，對呼吸、循環系統有一定程度的影響，因此怎樣讓患兒平穩地度過麻醉蘇醒期是麻醉中的焦點問題。

相關文獻表明，在全身麻醉下行耳鼻喉科手術的患兒，麻醉蘇醒期躁動發生率最高。本研究選擇3～7歲腺樣體扁桃體切除術小兒作為研究對象。臨床預防小兒全身麻醉術后躁動的藥物主要為阿片類藥物、曲馬多和鎮靜藥等，阿片類藥物對術后躁動的預防和治療效果較好，但出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。曲馬多有效地預防全身麻醉術后躁動的發生，無呼吸抑制不良反應。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，鎮靜作用起于藍斑細胞膜超極化，大腦內負責覺醒與睡眠的部位是藍斑，通過位于大腦藍斑的受體發揮鎮靜和抗焦慮作用，還可減輕機體的應激反應，而無呼吸抑制。相關文獻顯示，右美托咪定最常見的副作用是心動過緩。通過降低交感神經活性，穩定血流動力學，具有心血管保護作用。本研究顯示，右美托咪定組和氯胺酮組拔管時、拔管后心率和平均動脈壓較對照組低（P<0.05），因此，右美托咪定的使用可有效拮抗血流動力學異常，對呼吸功能影響輕，抑制術中的不良反應，保障患兒術后的安全。

氯胺酮曾經在小兒靜脈麻醉中最常用，其術后有一些不良反應，臨床上使用低于麻醉劑量的氯胺酮，以減輕不良反應。本研究中0.2 mg/kg小劑量氯胺酮，減少全身麻醉患兒術后躁動發生率。研究結果顯示，術后蘇醒期血流動力學穩定，鎮痛作用良好，有效降低術后躁動的發生率，但術后鎮靜效果與右美托咪定組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

右美托咪定及氯胺酮在3～7歲小兒腺樣體扁桃體切除術后躁動發生率明顯降低，右美托咪定的效果好于氯胺酮，術前靜脈泵入右美托咪定能預防小兒全身麻醉術后躁動，值得臨床推廣應用。

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篇10

關鍵詞：小兒；睡眠呼吸障礙；診療

【中圖分類號】R72【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)03-0290-02

1 資料和方法

1.1 一般資料顯示，2009.4-2011.03我科共收治61例睡眠呼吸障礙患兒，其中有29例女患者，32例男患者，年齡分布在3-12歲之間，平均年齡為5.5歲；病史從2個月到5個月不等，平均病史為1.2個月。61例患者都存在不同程度上的睡眠不安、睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、呼吸困難、夜間睡眠多汗、反復低熱、遺尿、鼻塞、涕多等特征，通過X線鼻咽側位片的測量檢查可知，有8例患者病理性肥大（腺樣體A/鼻咽腔N比值≥0.71），34例中度肥大（A/N比值介于0.61及0.70之間），19例正常（A/N比值≤0.60）。由兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診療指南判定標準可知，重度9例、中度21例、輕度31例。其中有12例為阻塞性睡眠呼吸暫停患者，49例低通氣患者。

1.2 診療方法。由于大部分患者的扁桃體和腺樣體較小，部分家長不同意手術治療及一些患兒有手術禁忌癥等原因，本科對61例睡眠呼吸障礙患兒進行內科治療。

1.2.1 基礎治療和護理。首先讓家長幫助患兒改變睡眠、飲食和生活習慣，堅持側臥位入睡，晚餐不宜過飽，避免睡前觀看驚恐類電視節目或進行任何興奮性活動，幫助孩子減輕學校負擔，盡量不服用鎮靜藥物，以減輕低氧血癥和夜間呼吸暫停的發生幾率。肥胖患兒進行減肥時，避免使用減肥藥物。

1.2.2 對癥下藥。過敏性鼻炎會導致鼻腔狹窄阻塞，嚴重者會造成小兒睡眠呼吸障礙，此時應采用口服鼻內縮血管藥物和第二代抗組胺藥、鼻吸糖皮質激素等手段進行治療，以改善氣道阻塞，減輕打鼾。

1.2.3 使用智能型CPAP機經鼻持續氣道正壓通氣，將面罩帶于正要入睡的患兒面部，并打開機器，保證正壓氣流穩定、柔和的進入咽部，氣流壓力不可過大，保持咽部的軟組織不塌陷為好，如此可使得患兒氣道通暢。

1.2.4 氧療。為減少微覺醒次數和降低阻塞性呼吸暫停，應在夜間對有低氧血癥的患兒給予吸氧。

1.3 檢測指標。除了對所有患兒進行胸部X線、心電圖、出凝血、生化、尿、血等常規檢查外，還應采用多導睡眠儀對患者在治療前后六個月內進行8小時的持續檢測，對睡眠呼吸低通氣指數、呼吸紊亂指數、氧減累計時間占總檢測時間百分比、最低血氧飽和度等進行檢測和記錄。

1.4 統計學處理。采用SPSS軟件進行統計學處理，對治療前后PSG參數進行比較和t檢驗，當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果顯示

2.1 隨訪結果顯示。患兒治療后需要一段時間進行恢復，治療后對所有患兒進行6-12個月的回訪，結果顯示所有患兒無呼吸暫停，睡覺質量普遍較好，沒有出現遺尿、張口呼吸、睡眠打鼾等現象，也沒有任何并發癥發生。所有患者中，有效2例，顯效3例，治愈56例。

2.2 相關指標對比。經過6-12個月的治療后，對比治療前后的PSG檢測可知，TS90%數值逐漸提高，低通氣時間和總呼吸暫停時間明顯下降，血氧飽和度顯著上升，SaO2明顯上升，AHI顯著降低。其中P＜0.01，差異具有統計學意義。

3 討論

3.1 發病機制討論。小兒睡眠呼吸障礙是由于頜骨發育異常，口咽、鼻咽、鼻部疾病等引起的。兒童的腺樣體和扁桃體為身體免疫器官，在2-6歲時增殖發育，其體內含有大量吞噬細胞，可生成具有天然免疫力的抗體和因子，對侵入體內的有害物質進行積極防御。咽擴張的張力是使氣道開放的主要力量，包括舌腭肌、咽腭肌和頦舌肌。快速眼動睡眠期，咽擴張肌張力會顯著下降，當大量抗原對其進行刺激時，氣道便被腫大的腺樣體和扁桃體所阻塞，此時咽腔變得狹小，腭弓極易產生震動現象，呼吸調控功能失調，形成小兒睡眠呼吸障礙。

3.2 小兒睡眠呼吸障礙的診斷。對小兒睡眠呼吸障礙的診斷包括多道睡眠、脈氧儀、應用錄像、鼾聲錄音、纖維鼻咽鏡、鼻咽側位X線攝片檢測以及體格和病史檢查。對患者進行體征檢查時，發現打鼾為夜間最顯著的癥狀。白天的主要癥狀為易激怒、迷茫、定向力障礙等。其中PSG對OSAHS進行診斷的最好標準，他能準確的對患兒治療前后的效果及臨床數據變化進行顯示。應把LSaO2和AHI作為病情判斷程度和疾病診斷的主要依據。

3.3 小兒睡眠呼吸障礙的內科治療。由經驗可知，手術切除腺樣體及扁桃體是治療小兒睡眠呼吸障礙的有效手段。但患兒大多年齡較小，身體正處在生長發育的關鍵時期，手術進行時需對患兒進行全身麻醉，很多家長不愿意讓患兒承受風險，因此拒絕使用手術方式對其進行治療。所以，在患者腺樣體和扁桃體不是特別肥大的情況下，內科治療顯得特別重要。如果必須進行手術治療，術前也應先進行內科治療，以便對患兒身體調理到最佳狀態。現階段，內科治療小兒睡眠呼吸障礙采用的為綜合治療的方式，其中采用的消除過敏原、氧療、減肥及持續正壓通氣等措施效果顯著，值得大力推廣。

4 總結

本文為對小兒睡眠呼吸障礙的機制及內科療法進行總結，搜集了61例患兒資料，通過對比治療前后患兒的臨床數據資料，并進行統計學分析，發現內科治療小兒睡眠呼吸障礙有著顯著成果。但在很多方面仍存在不足，有待后續學者進一步探討和研究。

參考文獻