導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇藥店醫(yī)保基金監(jiān)管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

福建廈門(mén)是全國(guó)較早實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的城市，在醫(yī)保惠及越來(lái)越多群眾的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來(lái)了壓力。醫(yī)保騙保手法已從早期的以藥品換物品，發(fā)展到醫(yī)院藥店勾結(jié)、門(mén)診假冒住院“空刷”醫(yī)保卡等多種手法，并呈現(xiàn)作案組織化、利益鏈條化苗頭。

騙保手法花樣百出

據(jù)了解，近年來(lái)，騙取醫(yī)保基金的手法不斷翻新，不少藥店經(jīng)營(yíng)者同時(shí)開(kāi)設(shè)門(mén)診部或與某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。廈門(mén)市查處的萬(wàn)善堂藥店就是一個(gè)典型案例。據(jù)了解，該藥店負(fù)責(zé)人李某每隔兩三天就將萬(wàn)善堂藥店收取的醫(yī)保卡送到德豐堂門(mén)診部刷卡后拿回，店里則備有生活用品、保健滋補(bǔ)品供醫(yī)保參保人用于“套刷”。該店要求營(yíng)業(yè)員發(fā)展“客源”盜刷醫(yī)保卡以完成門(mén)診部“外刷”的營(yíng)業(yè)額，并從中抽取一定的比例分紅。后續(xù)調(diào)查了解到，萬(wàn)善堂藥店和德豐堂門(mén)診部的老板是同一人。

廈門(mén)市查處的集美東南醫(yī)院涉嫌合同詐騙案，則創(chuàng)下了全市騙取醫(yī)保基金的最高紀(jì)錄，目前已查明該院騙取醫(yī)保基金496.6萬(wàn)元人民幣，涉及的參保人員達(dá)數(shù)千人。2009年1月至2011年4月間，集美東南醫(yī)院出資人、實(shí)際控制人蘇某和該院院長(zhǎng)張某組織人員大肆宣揚(yáng)“看病不花錢(qián)”、免收患者自付段費(fèi)用等，以此手段招攬參保人員到該院看病，采用“小病大治”的方式，由醫(yī)院醫(yī)生給參保人員辦理“假住院”騙取醫(yī)保基金。

一些不法分子甚至在沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為的情況下“空刷”社保卡。廈門(mén)市有關(guān)人士透露，現(xiàn)在詐騙醫(yī)保基金已從以往的刷非醫(yī)保藥、刷保健品、生活用品等“套刷”階段，向偽造醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“空刷”醫(yī)保卡發(fā)展。但苦于參與作案的參保人不配合，執(zhí)法人員很難查實(shí)。

“不拿白不拿”思想助長(zhǎng)騙保歪風(fēng)

廈門(mén)秋生律師事務(wù)所律師楊毅表示，醫(yī)保基金的監(jiān)管是個(gè)世界性難題，我國(guó)也不例外。在國(guó)內(nèi)目前最突出的問(wèn)題是個(gè)別群眾思想認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)騙取醫(yī)保基金行為的危害性和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。

記者采訪了解到，不少人將醫(yī)保基金視為“政府福利”，即使沒(méi)買(mǎi)藥看病也要想方設(shè)法將錢(qián)弄出來(lái)，存在“不拿白不拿”的思想，對(duì)騙保行為的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。一些醫(yī)保工作人員表示，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金的監(jiān)管面臨著新的挑戰(zhàn)。一個(gè)突出的問(wèn)題是，相對(duì)于在職職工，其他參保人群沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)，這些人看病買(mǎi)藥有個(gè)自付比例，而報(bào)銷(xiāo)部分全部從統(tǒng)籌基金的“大鍋”中支出。一些參保群眾自覺(jué)或不自覺(jué)配合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與騙取、套取醫(yī)保基金。

違法成本低打擊難

目前我國(guó)針對(duì)社保資金監(jiān)管的法律主要是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定，對(duì)于騙取社保基金的“責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”廈門(mén)市近年來(lái)查處的醫(yī)保騙保案件，也多以罰款來(lái)處理。而對(duì)涉及騙保案件的普通參保人，更只能罰款了事。

目前我國(guó)刑法中“保險(xiǎn)詐騙罪”針對(duì)的是商業(yè)保險(xiǎn)，個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在1萬(wàn)元以上的屬于“數(shù)額較大”，單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在五萬(wàn)元以上屬于“數(shù)額較大”，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下罰金。廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局一位工作人員說(shuō)，目前國(guó)家法律對(duì)醫(yī)保基金的保護(hù)力度，竟還趕不上對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)金的保護(hù)力度。

廈門(mén)市社保中心相關(guān)人士介紹，目前醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門(mén)之間是合同協(xié)議管理關(guān)系，因此騙取醫(yī)保基金也多以合同詐騙罪來(lái)追究。在廈門(mén)市集美東南醫(yī)院案件中，騙取醫(yī)保基金達(dá)496萬(wàn)元之巨，涉及數(shù)千參保人，可謂數(shù)額巨大、情節(jié)惡劣，但最終也是依涉嫌合同詐騙來(lái)追究法律責(zé)任，處罰尺度也相較保險(xiǎn)詐騙罪輕微。

篇2

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；信息系統(tǒng)

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的迫切性

隨著醫(yī)改的逐步深化，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，煙臺(tái)市目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，隨著醫(yī)保全覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保基金管理規(guī)模空前擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越大。頻繁就醫(yī)、過(guò)度診療、超量用藥的現(xiàn)象普遍存在，冒名就醫(yī)、掛床住院、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為屢有發(fā)生。所有的這些狀況已經(jīng)影響了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，這對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的更高的要求。

1.1 醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革，“人人享有”的全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，以煙臺(tái)市福山區(qū)為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)三個(gè)突出特點(diǎn)，一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大。2013年底，煙臺(tái)市福山區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到近16萬(wàn)人，參保率達(dá)到90%以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；基金總收支規(guī)模近年來(lái)每年凈增2000萬(wàn)元以上，2013年已達(dá)到22491萬(wàn)元。二是門(mén)診業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大。隨著門(mén)診大病和慢性病業(yè)務(wù)開(kāi)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，福山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診業(yè)務(wù)規(guī)模涵蓋了門(mén)診統(tǒng)籌病種5000余名患者的動(dòng)態(tài)信息管理、全區(qū)參保職工醫(yī)療卡使用信息等等。由于醫(yī)保門(mén)診業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大，導(dǎo)致了醫(yī)保基金門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)加大，因此，新形勢(shì)下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)保基金的使用監(jiān)管顯得尤為重要。三是醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)增多，且分布廣泛。福山區(qū)轄區(qū)內(nèi)目前有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家，定點(diǎn)零售藥店85家，每年就診數(shù)萬(wàn)人次，2013年醫(yī)保基金支出總額達(dá)7000多萬(wàn)元，而福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)職從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有4人。面對(duì)如此繁重的監(jiān)管任務(wù)和捉襟見(jiàn)肘的監(jiān)督力量，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力是當(dāng)前一項(xiàng)緊迫的任務(wù)。

1.2 潛在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

1.2.1 住院違規(guī)醫(yī)療行為

煙臺(tái)市雖已經(jīng)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌，但是，僅有16種大病，21種慢性病，大部分病種門(mén)診看病需個(gè)人自費(fèi)，因此醫(yī)院就以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、全面進(jìn)行身體檢查、治病與療養(yǎng)相結(jié)合等條件為誘餌，誘導(dǎo)參保人員住院治療。部分醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益，在診療過(guò)程中，存在夸大病人病情，增加檢查內(nèi)容，疊加使用藥物，濫用抗生素等情況，醫(yī)院失去合理控費(fèi)、節(jié)約基金的激勵(lì)，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。

1.2.2 門(mén)診違規(guī)醫(yī)療行為

如何規(guī)范定點(diǎn)零售藥店行為一直是亟待解決的問(wèn)題，出售生活用品、虛開(kāi)處方套取基金、串換藥品竊取基金的行為一直存在，違規(guī)形式多樣。例如，我們通過(guò)“網(wǎng)上民聲”一位職工的咨詢(xún)了解到，個(gè)別定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng)，提供兌換醫(yī)保卡個(gè)人賬戶(hù)金的違規(guī)操作，按兌換金額收取一定比例的手續(xù)費(fèi)，并主動(dòng)教唆個(gè)別人違規(guī)操作，造成了醫(yī)保基金大量流失，也犧牲了參保人員的長(zhǎng)期利益。

我們應(yīng)該清醒地看到，醫(yī)保稽核是減少和防范欺詐行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會(huì)因?yàn)橛辛酸t(yī)保稽核而消失，因此醫(yī)保管理部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈在所難免，而有些時(shí)候定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理，避免醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

1.3 人工監(jiān)管的局限性對(duì)完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

疾病的診斷治療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，復(fù)雜程度高，違規(guī)行為相對(duì)隱蔽，有時(shí)很難有效界定和處理。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管存在著一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，過(guò)度介入容易引起參保人員和醫(yī)務(wù)人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)全天候、全過(guò)程的監(jiān)控。因此，將“人防”的危懾優(yōu)勢(shì)與“技防”的“實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)”優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)控系統(tǒng)，已成為提升監(jiān)控及時(shí)性和可靠性的必然選擇。

2.完善醫(yī)保基金監(jiān)管模式的途徑

2.1 明確監(jiān)管法定權(quán)責(zé)

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，針對(duì)上述問(wèn)題研究了新辦法，明確醫(yī)保監(jiān)督檢查的執(zhí)法依據(jù)、職能分工、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、制定費(fèi)用結(jié)算協(xié)議、住院協(xié)議，使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)工作有規(guī)可依、監(jiān)管稽查有章可究、獎(jiǎng)勵(lì)懲罰有據(jù)可依。通過(guò)不斷規(guī)范和完善各項(xiàng)政策和措施，在政策體系上防范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為的發(fā)生。政策完善的同時(shí)，作為醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)將醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳放在重要的位置，以達(dá)到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員的自律管理。一是針對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳，要求經(jīng)辦人員必須熟練掌握好有關(guān)政策，努力為醫(yī)保患者提供質(zhì)量高效、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；二是加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳，廣而告之，這種宣傳效應(yīng)比單純查處幾個(gè)案例的益處大的多，通過(guò)使參保人員知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，通過(guò)輿論的力量促進(jìn)醫(yī)療與就醫(yī)行為由違規(guī)頻發(fā)向守規(guī)成習(xí)轉(zhuǎn)變。

2.2 深化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)保業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、環(huán)節(jié)多，監(jiān)管的工作量大、責(zé)任重，而在新形勢(shì)下，為了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、快捷、高效地對(duì)醫(yī)保門(mén)診基金進(jìn)行監(jiān)管，單靠人工監(jiān)管難以為繼，利用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)打造“升級(jí)版”稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢(shì)在必然。近年來(lái)，福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新，從起初探索使用計(jì)算機(jī)瀏覽尋找違規(guī)問(wèn)題到開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單程序?qū)`規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行篩查，再發(fā)展到對(duì)參保人員異常就診行為的網(wǎng)上監(jiān)控和初步建立違規(guī)預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)體系，經(jīng)歷了醫(yī)保信息化監(jiān)管從無(wú)到有、從有到優(yōu)的發(fā)展過(guò)程。煙臺(tái)市福山區(qū)結(jié)合煙臺(tái)市醫(yī)保大病門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)際情況，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)了由電子處方管理、中心統(tǒng)計(jì)分析、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)三部分組成的監(jiān)管模式，該系統(tǒng)的建成，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化，用科技手段來(lái)提高醫(yī)保的管理水平和決策的科學(xué)性，提高醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)辦事效率，方便患者就醫(yī)購(gòu)藥。該系統(tǒng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè)，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)督，支持醫(yī)保基金長(zhǎng)期安全運(yùn)行。這些有益的探索為提升醫(yī)保監(jiān)管水平提供了可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，今后仍然需要大力倡導(dǎo)。

2.3 擴(kuò)充力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是當(dāng)前的一個(gè)突出矛盾，擴(kuò)充監(jiān)管力量已成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，也意味著基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增加和監(jiān)管任務(wù)的加重，更需要足夠的監(jiān)管力量。考慮到醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)總結(jié)幾年來(lái)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們認(rèn)識(shí)到首先應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保稽查隊(duì)伍的建設(shè)，建立一支專(zhuān)業(yè)監(jiān)管稽查隊(duì)伍，人員由具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員以及具有掌握各種法律知識(shí)的執(zhí)法人員構(gòu)成，這部分人員既要具備較高的專(zhuān)業(yè)水平，查準(zhǔn)查實(shí)，又要善于交流和溝通，及時(shí)宣傳政策，化解矛盾，另外應(yīng)發(fā)動(dòng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，醫(yī)保基金是每一位參保人員的“救命錢(qián)”，每一位參保人員都有責(zé)任對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，因此，我們醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)單位的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督。

綜上所述， 在醫(yī)保經(jīng)辦工作中要提高對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)監(jiān)管的責(zé)任感和使命感，不斷完善、充實(shí)醫(yī)保監(jiān)管制度，確保醫(yī)保監(jiān)管工作到位，確保醫(yī)保基金健康、安全運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋京燕，景璽.以信息化手段開(kāi)辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，48（9）：23-25.

篇3

一、工作目標(biāo)

聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營(yíng)生活用品和購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對(duì)象及內(nèi)容

檢查對(duì)象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營(yíng)生活用品、串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金的行為。

三、工作時(shí)間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對(duì)全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門(mén)面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)

對(duì)集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對(duì)照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評(píng)價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對(duì)查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論之勢(shì)，對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對(duì)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開(kāi)展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書(shū)

防范欺詐騙保承諾書(shū)

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(zhuān)(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門(mén)，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門(mén)作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇4

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理作為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對(duì)于完善我國(guó)公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示：我國(guó)全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過(guò)程中取得了驕人的成績(jī)，但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問(wèn)題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社保基金實(shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存賬戶(hù)。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存賬戶(hù)活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社保基金財(cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的社保基金除了預(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買(mǎi)國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂(lè)觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過(guò)雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類(lèi)現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見(jiàn)不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過(guò)各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣(mài)各種不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的生活用品等）來(lái)謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問(wèn)題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒(méi)有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來(lái)說(shuō)，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒(méi)有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來(lái)看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問(wèn)題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來(lái)。在整體管理過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過(guò)程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來(lái)講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無(wú)法為日常基金管理信息公開(kāi)、來(lái)訪人員咨詢(xún)、辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來(lái)看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買(mǎi)地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過(guò)方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來(lái)計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買(mǎi)賣(mài)差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過(guò)暗訪買(mǎi)藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專(zhuān)家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來(lái)做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開(kāi)始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開(kāi)制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開(kāi)方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開(kāi)平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開(kāi)體系，從信息系統(tǒng)、公開(kāi)平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開(kāi)體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門(mén)較多、程序復(fù)雜，管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過(guò)文件形式來(lái)呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過(guò)于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開(kāi)展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門(mén)的工作來(lái)劃分，針對(duì)每個(gè)部門(mén)不同的工作來(lái)設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開(kāi)展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開(kāi)展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開(kāi)展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過(guò)與專(zhuān)家、學(xué)者進(jìn)行溝通來(lái)解決管理過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見(jiàn)的咨詢(xún)問(wèn)題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理不僅關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國(guó)民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過(guò)程中的問(wèn)題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來(lái)不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇5

記者19日從“第三屆海峽兩岸綠色通道緊急救援暨兩岸旅游安全高峰論壇”上獲悉，針對(duì)目前大陸居民赴臺(tái)灣旅游各類(lèi)安全事故較快增長(zhǎng)的情況，大陸居民赴臺(tái)旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目已啟動(dòng)。

大陸居民個(gè)人赴臺(tái)游自2011年6月啟動(dòng)后一直發(fā)展迅速。今年1至7月，大陸居民赴臺(tái)旅游達(dá)187.9萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)45%，占臺(tái)灣入境旅游總數(shù)的36%，其中個(gè)人游61.5萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)147%。

大陸居民赴臺(tái)旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目由大陸首家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司――江泰公司設(shè)計(jì)研發(fā)，采用與旅行社責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保示范項(xiàng)目配套銜接的方式，主要承保因意外傷害或突發(fā)疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，以及隨之產(chǎn)生的緊急救援服務(wù)和意外傷害金、傷殘保險(xiǎn)金等。

該保險(xiǎn)項(xiàng)目依托“海峽兩岸緊急醫(yī)療救援服務(wù)平臺(tái)”，在臺(tái)灣設(shè)立旅游保險(xiǎn)服務(wù)中心，為游客及旅行社提供24小時(shí)援助熱線、緊急救援、案件處理、理財(cái)準(zhǔn)備金管理、定責(zé)定損、健康檔案等一系列保障配套服務(wù)。

參加論壇的一些業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，這一項(xiàng)目可以讓赴臺(tái)大陸居民獲得滿(mǎn)足自身的專(zhuān)屬風(fēng)險(xiǎn)保障，其配套機(jī)制及服務(wù)將大幅降低由于大陸游客旅游期間遭受意外傷害事故或突發(fā)疾病而引發(fā)的醫(yī)療糾紛、責(zé)任糾紛等，提高游客自身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（稿件來(lái)源：《福建日?qǐng)?bào)》）

福州市將開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)血友病患者

優(yōu)惠待遇試點(diǎn)工作

據(jù)了解，符合規(guī)定的血友病患者可在試點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診接受特定重組人凝血因子Ⅷ注射治療，年度內(nèi)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償90%、試點(diǎn)醫(yī)院減免10%。參保人員其他治療需求產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在非試點(diǎn)醫(yī)院接受重組人凝血因子Ⅷ注射治療醫(yī)療費(fèi)用，仍享受原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種待遇不變。首批確定省協(xié)和醫(yī)院為試點(diǎn)醫(yī)院，享受優(yōu)惠待遇的患者在試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可在試點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)“寬進(jìn)嚴(yán)管”

近日，從莆田市人社局獲悉，該局采取多項(xiàng)舉措，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定點(diǎn)”）的管理。

該局實(shí)行“寬進(jìn)嚴(yán)管”措施，適度放開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，把符合福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，做到準(zhǔn)入門(mén)檻無(wú)差異，民營(yíng)與公立醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相同。在申報(bào)上，規(guī)范公開(kāi)辦理程序，實(shí)行縣（區(qū)）受理初審、莆田市局復(fù)核審批、邀請(qǐng)黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督員全程監(jiān)督，對(duì)行政審批全方位實(shí)行公開(kāi)公示。在退出上，建立“能進(jìn)能出”機(jī)制，若“兩定點(diǎn)”出現(xiàn)套刷卡、出售假藥、劣藥和禁售藥品等8種違規(guī)行為，將被取消其定點(diǎn)資格，5年內(nèi)不再確認(rèn)定點(diǎn)資格。

該局推行“記分量化”監(jiān)管辦法，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)施違規(guī)記分管理，采取“十二分”計(jì)分制，累積記分周期為一個(gè)自然年度。定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)自然年度內(nèi)，違規(guī)扣分累計(jì)超過(guò)7分以上的，按規(guī)定扣除違規(guī)金額、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消醫(yī)保定點(diǎn)等相應(yīng)處罰；每年各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都與“兩定點(diǎn)”重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)管理中出現(xiàn)的新問(wèn)題不斷修訂協(xié)議內(nèi)容。明確要求定點(diǎn)藥店在醒目位置擺放醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)牌，規(guī)定定點(diǎn)藥店不得經(jīng)營(yíng)食品（無(wú)國(guó)家“保健食品”標(biāo)志）、生活用品、化妝品等非藥品類(lèi)物品。

該局開(kāi)通公開(kāi)舉報(bào)渠道，明察暗訪、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、聘請(qǐng)黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督員、縣區(qū)間交叉等方式進(jìn)行檢查，整合社會(huì)監(jiān)督力量參與監(jiān)督，優(yōu)化醫(yī)保稽核軟件及基金預(yù)警軟件，加大對(duì)“兩定點(diǎn)”網(wǎng)上稽核力度。

據(jù)了解，目前全市已審批“兩定點(diǎn)”176家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)97家，定點(diǎn)藥店79家，基本實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。自去年以來(lái)，共查處違規(guī)“兩定點(diǎn)”22家，其中取消定點(diǎn)醫(yī)院3家，取消定點(diǎn)藥店1家，暫停定點(diǎn)藥店18家。

（周凌瀚）

2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記及續(xù)保繳費(fèi)工作已經(jīng)啟動(dòng)，繳費(fèi)期限截至12月15日

據(jù)悉，2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記及續(xù)保繳費(fèi)工作已經(jīng)啟動(dòng)，繳費(fèi)期限截至12月15日。

篇6

為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售店管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理、安全、有效使用，保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。按照市醫(yī)保處《關(guān)于在全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店中開(kāi)展“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》精神，結(jié)合我縣實(shí)際，通過(guò)精心組織，明確責(zé)任，層層落實(shí)等措施。創(chuàng)建活動(dòng)取得了較好的效果。現(xiàn)就創(chuàng)建工作情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保創(chuàng)建活動(dòng)順利開(kāi)展。為了保證創(chuàng)建活動(dòng)有序開(kāi)展并取得實(shí)效，首先成立了創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了工作職責(zé)，制定了工作措施。確立由醫(yī)療管理股具體組織實(shí)施，分管副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)抓落實(shí)的工作格局，從組織上加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，各成員相互配合，各負(fù)其責(zé)，充分發(fā)揮其職能作用，真正形成齊抓共管的創(chuàng)建工作局面。

二、加大宣傳動(dòng)員力度，形成濃厚的輿論氛圍。全縣共認(rèn)定定點(diǎn)零售藥店16家。主要分布在縣城區(qū)域范圍內(nèi)和部分人口較集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為了保證“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活能夠如期順利開(kāi)展，使之做到家喻戶(hù)曉，深入人心，且產(chǎn)生較好的社會(huì)效應(yīng)，首先我局及時(shí)將市處《關(guān)于在全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店中開(kāi)展“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給了各定點(diǎn)零售藥店。要求他們認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，充分了解到這次創(chuàng)建活動(dòng)的重要意義和工作要求，端正態(tài)度，提高認(rèn)識(shí)。二是在六月二十日我局組織召開(kāi)了全縣定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)參加的創(chuàng)建活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，按照市創(chuàng)建活動(dòng)工作要求，進(jìn)行了具體的安排和部署，同時(shí)在會(huì)上充分肯定了我縣定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保服務(wù)工作中的積極作用，誠(chéng)懇指出了我縣定點(diǎn)零售藥店目前的現(xiàn)狀，以及在醫(yī)保服務(wù)工作中存在的問(wèn)題，并且針對(duì)存在的問(wèn)題，著重強(qiáng)調(diào)這次創(chuàng)建活動(dòng)中重點(diǎn)整治的范圍和內(nèi)容，確保創(chuàng)建工作有的放矢，扎實(shí)整治，務(wù)求實(shí)效。

三、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，以實(shí)際行動(dòng)推進(jìn)創(chuàng)建工作。針對(duì)我縣部分定點(diǎn)零售藥店不能?chē)?yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，存在以藥易物，變相出售日常生活用品，食品等與藥品無(wú)關(guān)的物品以及人卡不符，冒名用卡，滯卡消費(fèi)，串換藥品等不良現(xiàn)象。要求各定點(diǎn)零售藥店必須認(rèn)真對(duì)照創(chuàng)建工作方案，進(jìn)行自查自糾。一是在自查過(guò)程中，針對(duì)自身存在的問(wèn)題，對(duì)員工進(jìn)行宣傳、教育和培訓(xùn)，讓全體員工充分認(rèn)識(shí)到這次創(chuàng)建活動(dòng)的重要性，以及在醫(yī)保服務(wù)工作中必須具備的職業(yè)道德素質(zhì)，充分了解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定以及應(yīng)該履行的職責(zé)和承擔(dān)的責(zé)任，確保在今后的醫(yī)保服務(wù)工作中，為廣大參保人員樹(shù)立良好的形象，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時(shí)，各定點(diǎn)零售藥店必須按照創(chuàng)建工作要求，向社會(huì)公開(kāi)作出醫(yī)保服務(wù)承諾，以此營(yíng)造創(chuàng)建和諧醫(yī)保氛圍。二是各定點(diǎn)零售藥店面對(duì)自查過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題，進(jìn)行深刻的反思和扎實(shí)整改，在規(guī)定的期限以?xún)?nèi)清場(chǎng)下架各類(lèi)不符合醫(yī)保規(guī)定的日常生活用品、食品、化妝品等物品，退還所有滯壓在店的醫(yī)保卡，并且做好參保人員的解釋、說(shuō)服工作，以免產(chǎn)生不必要的影響。從而，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)創(chuàng)建活動(dòng)的順利實(shí)施。在此期間各定點(diǎn)零售藥店上報(bào)自查整改材料16份。

篇7

一、擴(kuò)面情況分析

擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人)，凈增了1065人，增長(zhǎng)10.7%。主要原因有：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)被納入再就業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼;

(二)各級(jí)各部門(mén)對(duì)農(nóng)民工參保問(wèn)題的重視;

(三)靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng);

(四)加大了擴(kuò)面宣傳力度;

(五)勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法勞動(dòng)力度的加大;

(六)經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

二、參保結(jié)構(gòu)分析

2008年實(shí)際參保人員中，在職職工(含靈活就業(yè)人員)為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參保總?cè)藬?shù)的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。

從中看出：參保人員比去年遞增快，對(duì)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)的同時(shí)，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對(duì)基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。

三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析

2008年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2007年參保總?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64%、33%、3%。

從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。

四、年齡結(jié)構(gòu)分析

全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人(其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。

從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財(cái)政不繳費(fèi)，但劃入個(gè)人賬戶(hù)基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬(wàn)元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個(gè)人賬戶(hù)基金平均都在650元、達(dá)80萬(wàn)元，其一次性清算的醫(yī)保費(fèi)最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞增，而加大了基金的風(fēng)險(xiǎn)承受力。

五、基金收支情況分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收2871.6萬(wàn)元、實(shí)收3107萬(wàn)元(其中當(dāng)年收入2871.6萬(wàn)元、利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元收回欠費(fèi)104.73萬(wàn)元)。總收入比2007年的2805萬(wàn)元增了302萬(wàn)元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、擴(kuò)面取得成效;

3、上級(jí)對(duì)破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行一次性補(bǔ)助;

4、基金存款實(shí)現(xiàn)了保值增值;

5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。

(二)支出方面

基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2671.4萬(wàn)元，比2007年的1818萬(wàn)元，增加了853.4萬(wàn)元。其主要原因：

1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費(fèi)超過(guò)43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、醫(yī)療消費(fèi)水平普遍提高、定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很?chē)?yán)重，次均住院費(fèi)4850元，比上年明顯增長(zhǎng);

3、享受特殊慢性病門(mén)診待遇患者比上年增加了92人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)比上年增加了20萬(wàn)元。

(三)基金收支積累方面

2008年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3107萬(wàn)元，比上年收入2805萬(wàn)元增收了302萬(wàn)元，增長(zhǎng)10.7%，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53%比上年減少1%，個(gè)人賬戶(hù)的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬(wàn)元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，比上年的974.5萬(wàn)元增了32%，個(gè)人帳戶(hù)支出1385.4萬(wàn)元、比上年的843.5萬(wàn)元增了64%。2008年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬(wàn)元、支出1286萬(wàn)元、結(jié)余373萬(wàn)元;個(gè)人賬戶(hù)收入1448萬(wàn)元、支出1385.4萬(wàn)元、結(jié)余63萬(wàn)元。截止2008年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬(wàn)元、個(gè)人賬戶(hù)基金1692萬(wàn)元。從中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元、回收欠費(fèi)104.7萬(wàn)元;繳費(fèi)收入66.63萬(wàn)元，只增了0.02%，基本為零。

2、支出增幅較大，個(gè)人賬戶(hù)增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因：一是對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠;二是參保人的醫(yī)療保健意識(shí)及消費(fèi)水平顯著提高;三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會(huì)以促銷(xiāo)手段刺激個(gè)人賬戶(hù)消費(fèi)。

六、特殊慢性病管理情況分析

特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)74.72萬(wàn)元比上年增加了20萬(wàn)元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級(jí)以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：

1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二級(jí)以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展;

3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長(zhǎng)達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費(fèi)用情況分析

全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點(diǎn)零售藥店10個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(gè)(10個(gè)門(mén)診)，平均每個(gè)定點(diǎn)藥店承擔(dān)1622.5人參保人員的藥品供應(yīng)、每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出：

1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過(guò)了曲勞社發(fā)[2005]23號(hào)文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫(yī)院與參保人的比例1：1000要求。

2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來(lái)就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險(xiǎn)增加了很大難度。

八、離休人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌收支情況

今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級(jí)財(cái)政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入167.8萬(wàn)元，其中縣財(cái)政撥付130.8萬(wàn)元，企業(yè)繳納37萬(wàn)元，利息收入0.2萬(wàn)元，支付離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用186.3萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用支出157.3萬(wàn)元，健康獎(jiǎng)為29萬(wàn)元(上年)，收支結(jié)余-18.3萬(wàn)元，加上上年結(jié)余基金73.6萬(wàn)元，離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余55.3萬(wàn)元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬(wàn)元。

欠費(fèi)的主要原因：一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費(fèi)用支出成正比;二是縣級(jí)財(cái)政困難，未按人均2萬(wàn)元規(guī)定預(yù)算劃撥;三是人均2萬(wàn)元的統(tǒng)籌費(fèi)本來(lái)就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然

九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況

今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬(wàn)元，其中財(cái)政撥入20萬(wàn)元，企業(yè)繳納2萬(wàn)元，支出20.3萬(wàn)元，基金結(jié)余1.6萬(wàn)元。但是還有10萬(wàn)元左右要轉(zhuǎn)2009年財(cái)政預(yù)算才能支付。

十、附加商業(yè)保險(xiǎn)(大病保險(xiǎn))收支情況

今年大病保險(xiǎn)收入65萬(wàn)元(其中利息收入0.4萬(wàn)元)，支付保險(xiǎn)公司88.9萬(wàn)元，上年結(jié)余30.8萬(wàn)元，今年累計(jì)結(jié)余7萬(wàn)元。從中看出：

1、參保單位本年欠費(fèi)23.9萬(wàn)元，將在2009年度中繳清;

2、本年保險(xiǎn)公司將賠回醫(yī)療費(fèi)92萬(wàn)元，賠付比例103%，均超過(guò)往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工傷保險(xiǎn)基金收支情況

今年工傷保險(xiǎn)財(cái)政撥付6萬(wàn)元，經(jīng)與財(cái)政協(xié)商將工傷保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)10萬(wàn)元到生育保險(xiǎn)費(fèi)，支出7.3萬(wàn)元，上年基金結(jié)余22.6萬(wàn)元，減去調(diào)出的10萬(wàn)元，基金結(jié)余11.3萬(wàn)元。

十二、生育保險(xiǎn)基金收支情況

今年生育保險(xiǎn)基金財(cái)政撥付3.9萬(wàn)元，利息收入0.1萬(wàn)元，支付生育保險(xiǎn)基金19.4萬(wàn)元。上年結(jié)余基金5.4萬(wàn)元，加上調(diào)進(jìn)的10萬(wàn)元，基金結(jié)余0.1萬(wàn)元。

十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險(xiǎn)收支情況

今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入229萬(wàn)元，其中個(gè)人繳費(fèi)42.8萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助16萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助106萬(wàn)元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助12.1萬(wàn)元，縣財(cái)政補(bǔ)助40.2萬(wàn)元，基金支出41.1萬(wàn)元，基金結(jié)余188.3萬(wàn)元。

十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費(fèi)及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002萬(wàn)元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費(fèi)1591萬(wàn)元(財(cái)政繳了1297萬(wàn)、個(gè)人繳了294萬(wàn))，占總收入的53%、人均繳費(fèi)1526元;企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費(fèi)1320萬(wàn)元，占總收入的47%、人均繳費(fèi)2274元。從人均繳費(fèi)上看，行政事業(yè)單位的人均繳費(fèi)只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費(fèi)的67%，還不及全縣人均繳費(fèi)1794元，其主要因素有：

1、財(cái)政未將退休人員的單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算;

2、財(cái)政在計(jì)提繳費(fèi)基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項(xiàng)總和為基數(shù)計(jì)提;

3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10%計(jì)繳或一次性清算。

(二)行政事業(yè)單位的繳費(fèi)及個(gè)人帳戶(hù)分析

1、退休人員按退休金的6%計(jì)入:

年總額(229萬(wàn)元×12月)×6%﹦165萬(wàn)元

2、在職人員個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入:

年總額(1360萬(wàn)元×12月)×2.2%(平均計(jì)入比率)=359萬(wàn)元

3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬(wàn)元中,除在職人員個(gè)人繳納的2%外,財(cái)政實(shí)際只繳納了1297萬(wàn)元,其中劃入個(gè)人帳戶(hù)524萬(wàn)元,實(shí)際可用于住院報(bào)銷(xiāo)和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬(wàn)元

(三)統(tǒng)籌基金支出分析

本年住院總?cè)舜?950人，比2007年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬(wàn)元(企業(yè)885萬(wàn)元、行政事業(yè)單位774萬(wàn)元)，支出1286萬(wàn)元,其中企業(yè)參保人住院支出570.3萬(wàn)元、行政事業(yè)參保人住院支出715.7萬(wàn)元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出:全年的統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，其中行政事業(yè)單位支出715.7萬(wàn)元、企業(yè)支出570.3萬(wàn)元。可見(jiàn)，行政事業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)基本以滿(mǎn)足實(shí)際支出，只結(jié)余58.7萬(wàn)元，而企業(yè)卻結(jié)余314.7萬(wàn)元。

十五、經(jīng)驗(yàn)及對(duì)策

(一)醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策;

(二)專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開(kāi)發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段;專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。

(三)規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門(mén)診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出;

(四)積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個(gè)人賬戶(hù)基金，對(duì)緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處;

(五)企業(yè)單位能按時(shí)足額繳費(fèi)，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫(yī)保費(fèi)，其中2002年以來(lái)的企業(yè)改制和退休人員移交社會(huì)化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)511萬(wàn)元，而財(cái)政預(yù)算繳費(fèi)的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10%預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(六)如果把企業(yè)和財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開(kāi)運(yùn)行，財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金早就無(wú)法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費(fèi)的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財(cái)政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將無(wú)法運(yùn)行;

(七)財(cái)政應(yīng)足額預(yù)算離休人員和殘疾軍人的醫(yī)療保障金按時(shí)足額預(yù)算劃撥;

篇8

我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險(xiǎn)工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會(huì)精神為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)和改善民生大局，認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市勞動(dòng)保障工作會(huì)議精神，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險(xiǎn)政策。通過(guò)穩(wěn)健運(yùn)行、完善制度、強(qiáng)化創(chuàng)新、夯實(shí)基礎(chǔ)、嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓各項(xiàng)工作措施落實(shí)，確保完成省、市政府下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，為構(gòu)建和諧社會(huì)再創(chuàng)新業(yè)績(jī)。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到26100人，力爭(zhēng)達(dá)到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到118700人，力爭(zhēng)達(dá)到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到12800人，力爭(zhēng)達(dá)到14080人；同時(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)生育保險(xiǎn)的進(jìn)一步擴(kuò)面工作。

一、完善制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。把擴(kuò)面和基金征繳放到首位，以國(guó)有農(nóng)林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學(xué)生為重點(diǎn)，通過(guò)政策宣傳引導(dǎo)，簡(jiǎn)化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平臺(tái)參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長(zhǎng)，全面落實(shí)和完成省、市政府下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。

二、強(qiáng)化管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。

堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和支付辦法更加適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的需求。

圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌等重大政策、熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，大力開(kāi)展調(diào)研探索工作。特別要研究制定市內(nèi)縣外居住人員異地就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實(shí)現(xiàn)與市內(nèi)縣外各定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算，協(xié)調(diào)解決市內(nèi)縣外居住人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。

三、夯實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)管理服務(wù)上新臺(tái)階

提升醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)及實(shí)時(shí)結(jié)算的升級(jí)改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)住院明細(xì)的按日傳送和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的集中處理，進(jìn)一步提高費(fèi)用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。適應(yīng)新形勢(shì)和新任務(wù)的需要，不斷充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量，進(jìn)一步優(yōu)化科室職能和崗位設(shè)置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務(wù)相適應(yīng)的人員和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十七屆三中全會(huì)精神和科學(xué)發(fā)展觀重要思想，深刻領(lǐng)會(huì)和把握其思想內(nèi)涵和精神實(shí)質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。積極創(chuàng)造條件，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)精神、職業(yè)風(fēng)范的培育，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡(luò)，提高效能，逐步實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務(wù)格局。

四、嚴(yán)格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平

一是要加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。針對(duì)內(nèi)控制度專(zhuān)項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一進(jìn)行整改和落實(shí)，重點(diǎn)抓好“兩個(gè)完善”和“一項(xiàng)治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開(kāi)展醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)完善基金征繳、支付、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的制度和機(jī)制，形成層層把關(guān)，項(xiàng)項(xiàng)審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。

篇9

開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在勞動(dòng)人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營(yíng)造和諧的醫(yī)療保險(xiǎn)體系、構(gòu)建和諧開(kāi)發(fā)區(qū)這一高度，來(lái)健全開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為開(kāi)發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來(lái)，緊圍繞開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序平穩(wěn)運(yùn)行。

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)是國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，也是一個(gè)新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類(lèi)企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)充分考慮開(kāi)發(fā)區(qū)的實(shí)際，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的全面啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，制定了《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，作為開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一條主線，并在改革的過(guò)程中不斷充實(shí)完善，幾年來(lái)共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本框架。開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，得到了開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的高度重視，自組建以來(lái)，在財(cái)力緊張的情況下，不斷加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)保患者進(jìn)行政策咨詢(xún)和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財(cái)政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。

完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有法可依，在出臺(tái)《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的同時(shí)，有針對(duì)性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動(dòng)人事局先后出臺(tái)了《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為有獎(jiǎng)舉報(bào)及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診管理的通知》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺(tái)，確保了醫(yī)保患者的合法權(quán)益，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確保基金的穩(wěn)定。自成立以來(lái)，他們通過(guò)建立用人單位與職工個(gè)人共繳費(fèi)用的機(jī)制，全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參保基金3059萬(wàn)元，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源；還采取有效措施，扎實(shí)開(kāi)展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會(huì)的高度重視和區(qū)勞動(dòng)人事局的直接參與下，對(duì)我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國(guó)有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測(cè)算，通過(guò)發(fā)放宣傳就醫(yī)購(gòu)藥指南手冊(cè)、廣場(chǎng)宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險(xiǎn)信息等形式，積極吸納有繳費(fèi)能力但尚未參保的企業(yè)和國(guó)有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺(tái)了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)——《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個(gè)文件的出臺(tái)，推動(dòng)靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門(mén)的通力配合下，將國(guó)有企業(yè)買(mǎi)斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶惯@部分人員充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，從而滿(mǎn)足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開(kāi)發(fā)區(qū)成為營(yíng)口地區(qū)第一家完成此項(xiàng)任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過(guò)調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬(wàn)元。

強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，通過(guò)設(shè)立“定點(diǎn)

醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購(gòu)藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，確保基金健康良性運(yùn)作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心召開(kāi)了開(kāi)發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”的管理工作會(huì)議，60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的法人、分管院長(zhǎng)、醫(yī)保科科長(zhǎng)參加了會(huì)議，出臺(tái)了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動(dòng)良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對(duì)“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時(shí)，規(guī)范了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開(kāi)展了由全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過(guò)學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項(xiàng)政策，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力，保證基金的安全運(yùn)行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)保基金的不合理流失，提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，他們與中華財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司合作，實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)，以保證高額醫(yī)療保險(xiǎn)患者能夠及時(shí)救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，得到了參保單位和個(gè)人的贊許。同時(shí)，還下發(fā)了《關(guān)于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整頓的通知》，責(zé)令各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項(xiàng)“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對(duì)有令不行、有禁不止、有章不循的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實(shí)際，他們還成立醫(yī)療管理審核專(zhuān)家組，對(duì)“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費(fèi)用50多萬(wàn)元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅(jiān)持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對(duì)起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療材料進(jìn)行分類(lèi)，改變?cè)瓉?lái)按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價(jià)格定支付比例，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策隨市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬(wàn)元，基金支出2193萬(wàn)元，從成立到現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余5067萬(wàn)元。重新規(guī)劃了慢性病門(mén)診管理、特殊病門(mén)診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇10

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平逐漸提高，全民醫(yī)保逐步實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)工作矛盾多，難度大，收上來(lái)的錢(qián)怎么用，支的是否合理，老百姓的救命錢(qián)能否管得好，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重心，也是貫穿整個(gè)管理工作的一條主線。在實(shí)際工作中，要全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管服務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行“兩定單位”協(xié)議化管理，建立一個(gè)科學(xué)化、制度化、操作性強(qiáng)的醫(yī)療監(jiān)管體系，保障醫(yī)保基金安全有效運(yùn)行，從而緩解參保人員“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：制度建設(shè)、協(xié)議管理、透明工程、監(jiān)督管理

中圖分類(lèi)號(hào)：C93文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)、有效、安全合理運(yùn)行，要切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理體系建設(shè)。

一、要強(qiáng)化協(xié)議管理，為醫(yī)療監(jiān)管工作提供制度保障。

為做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，要制定并完善《定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》，把“三個(gè)目錄”實(shí)行項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理，具體量化到“兩定單位”的協(xié)議中去，量化到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，量化到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用額上，量化到實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為人的獎(jiǎng)懲、考核和結(jié)算項(xiàng)目上。通過(guò)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。建立“以病人為中心”，醫(yī)、患保三方互相制約、互相監(jiān)督的管理機(jī)制，為醫(yī)療監(jiān)管工作的順利開(kāi)展，提供制度保障。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)“服務(wù)協(xié)議”進(jìn)行年終考核，對(duì)醫(yī)院不規(guī)范用藥和檢查、虛抬藥價(jià)，多收費(fèi)等情況實(shí)行拒付，并根據(jù)情況在相關(guān)新聞媒體上對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行曝光。定點(diǎn)醫(yī)院不合理用藥，檢查受到了限制，醫(yī)療費(fèi)用不合理支出現(xiàn)象將得到有效的遏制，促使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。把有限的醫(yī)保基金真正花在刀刃上，切實(shí)維護(hù)廣大參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的合法權(quán)益。

二、要保證醫(yī)保政策透明度，推行管理“透明工程”。

實(shí)踐證明，只有提高醫(yī)保政策透明度，讓參保人員獲得充分的知情權(quán)利，才能使醫(yī)保工作真正做到取信于民，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作得到醫(yī)院、參保患者的支持和擁護(hù)。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所謂“三”是指實(shí)行國(guó)家七部委下發(fā)的三個(gè)目錄：即《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》，在醫(yī)療上進(jìn)行規(guī)范管理。

所謂“二”是“兩定”單位協(xié)議管理。即與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店，簽定協(xié)議，量化到各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，量化到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用額度上，量化到實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為人的獎(jiǎng)懲、考核上。實(shí)行專(zhuān)業(yè)監(jiān)督，輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，對(duì)藥品價(jià)格，藥品目錄等通過(guò)各醫(yī)院電子屏幕公布。在監(jiān)督層次上，實(shí)行業(yè)務(wù)主管科室監(jiān)督和內(nèi)部稽核審計(jì)科室的再監(jiān)督相結(jié)合，在監(jiān)督工作的組織管理上社會(huì)保障部門(mén)與各涉及部門(mén)共同監(jiān)督相結(jié)合。

所謂“一”是指一個(gè)結(jié)算方式。在結(jié)算工作上，通過(guò)完善協(xié)議管理，改革結(jié)算辦法。在結(jié)算方式上采取項(xiàng)目付費(fèi)與人均住院水平相結(jié)合的結(jié)算方式，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的積極性，減輕統(tǒng)籌金面臨的壓力。

“透明工程”就是讓參保職工明明白白自己的醫(yī)療消費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)院參保患者每日有醫(yī)療消費(fèi)清單。

三、要狠抓日常監(jiān)管，防止基金滴冒跑漏。

（一）嚴(yán)把住院關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把監(jiān)督關(guān)口前移，制定嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)管工作流程，要求所有定點(diǎn)醫(yī)院必須抽調(diào)專(zhuān)人成立醫(yī)保科。由醫(yī)院醫(yī)保科對(duì)住院患者人、卡是否相符，嚴(yán)控參保患者冒名頂替，杜絕騙保行為發(fā)生，把住住院關(guān)。同時(shí)，要建立社會(huì)義務(wù)監(jiān)督管理員制度，讓社會(huì)監(jiān)督積極參與，聘請(qǐng)政府、人大、政協(xié)、紀(jì)檢、財(cái)政、新聞媒體等相關(guān)部門(mén)的工作人員做為醫(yī)療保險(xiǎn)基金義務(wù)監(jiān)督員，通過(guò)暗訪形式發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，保證醫(yī)保基金的嚴(yán)肅性。

（二）科學(xué)施治，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)。由于財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不足，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)行以來(lái)，醫(yī)院已成為一個(gè)企業(yè)，贏利為第一要?jiǎng)?wù)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的驅(qū)動(dòng)力量促使醫(yī)師開(kāi)貴重藥物、濫檢查、采用昂貴的治療手段。許多規(guī)范和質(zhì)量控制成為一種擺設(shè)。醫(yī)院科室經(jīng)濟(jì)承包，二級(jí)法人制，美其名曰實(shí)行目標(biāo)管理，實(shí)際上是將科室收入與獎(jiǎng)金掛鉤。如此一來(lái)，醫(yī)務(wù)人員便逐利施治，不合理用藥層出不窮；隨意檢查，濫做檢查現(xiàn)象十分普遍；任意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，分解住院防不勝防。不但使醫(yī)保基金浪費(fèi)嚴(yán)重，而且增加了參保病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

在實(shí)際工作中，要從控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出入手，科學(xué)規(guī)范協(xié)議，聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)患者病歷進(jìn)行審核，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的“大方”、“人情方”和搭車(chē)開(kāi)藥等現(xiàn)象常抓不懈。要求定點(diǎn)醫(yī)院必須保證做到“四個(gè)一致”，即實(shí)際用藥與病情相一致；因病施治合理用藥，病歷記載與實(shí)際用藥情況相一致；醫(yī)院信息系統(tǒng)記載與病歷記載和醫(yī)保信息系統(tǒng)相一致，醫(yī)療收費(fèi)與物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相一致。還要通過(guò)技術(shù)手段，使醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，杜絕醫(yī)院篡改醫(yī)療信息的現(xiàn)象發(fā)生。

（三）抽調(diào)精兵，加強(qiáng)外轉(zhuǎn)患者監(jiān)督管理。由于外轉(zhuǎn)院患者具有病情重，費(fèi)用大，核對(duì)難的特點(diǎn)，要定期組織抽調(diào)專(zhuān)人負(fù)責(zé)外轉(zhuǎn)院患者的審核。患者轉(zhuǎn)院時(shí)，必須由本人或家屬提供患者的身份證復(fù)印件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每一名外轉(zhuǎn)院患者資料都要進(jìn)行核對(duì)。派人到省外定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)查病歷、收據(jù)，走訪參保患者，對(duì)于某些大額工傷醫(yī)療費(fèi)還采取用人單位公示等辦法，對(duì)查出的假收據(jù)，按規(guī)定予以拒付，對(duì)于那些拒不改正的，要采取司法手段追究責(zé)任，嚴(yán)格控制騙保行為發(fā)生，確保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。

四、要協(xié)調(diào)和處理好醫(yī)、保、患三者關(guān)系。

在醫(yī)療監(jiān)管工作中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常面對(duì)的就是定點(diǎn)單位和參保患者，這就構(gòu)成了在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)療市場(chǎng)的三大環(huán)節(jié)：定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保局、參保患者。這三方的利益和義務(wù)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中不可避免地要有所碰撞，定點(diǎn)醫(yī)院要求經(jīng)濟(jì)效益，患者醫(yī)療費(fèi)支出越大越好，醫(yī)保局希望對(duì)癥治療、合理用藥避免浪費(fèi)支出，醫(yī)保患者要求用好藥，治好病。這就給第一時(shí)間接觸二者，并代表醫(yī)保局的醫(yī)療監(jiān)管工作帶來(lái)了新課題――必須調(diào)整好、處理好三者的關(guān)系。這樣才能使醫(yī)療保險(xiǎn)工作順暢運(yùn)行。首先是通過(guò)定期，不定期的宣傳及座談的形式讓二者去了解并理解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓定點(diǎn)醫(yī)院在內(nèi)部管理上適應(yīng)這一新制度，醫(yī)院只有通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量才能吸引更多的病人，才能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的更多償付。其次是深入到定點(diǎn)醫(yī)院，幫助理順參保患者就醫(yī)、用藥檢查等細(xì)節(jié)的醫(yī)保程序問(wèn)題。使醫(yī)、保、患三方的利益關(guān)系相對(duì)有效地結(jié)合起來(lái)，形成關(guān)系制衡、相互影響、相互制約的共同體。

五、要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，建立考核管理機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保醫(yī)師）作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好與壞，醫(yī)保醫(yī)師將起到至關(guān)重要的作用。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生還存在開(kāi)大處方、超劑量配藥或搭車(chē)開(kāi)藥，無(wú)適應(yīng)癥用藥及檢查，掛床治療、過(guò)度治療、濫用抗生素、降低服務(wù)質(zhì)量等一系列違規(guī)現(xiàn)象，使醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，從而造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，增加了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。