導語：如何才能寫好一篇醫保的管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。

【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度

隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫療保險管理組織

進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。

2醫保質量標準化管理指標

我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監控和考評

為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。

由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。

4．3獎優懲劣

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【摘要】本文主要從社保檔案相關管理方面的特點入手，與我國實行的法規政策相結合，對我國完善社保檔案的管理制度的必要性加以分析，并對現階段我國社保管理中存在的問題進行了相應的探討，同時針對這種狀況提出了相應的措施，意在加快我國社會檔案的管理效率，最終為我國實現信息共享給予一定的幫助。

關鍵詞 社保；檔案管理制度；建立與完善

一般來說，人們把國家制定的相應的法律法規等方式進行合理化的配置，把其中一部分支出來對那些收入水平過于低下的公民加以相應的扶持，這就叫做社會保障。它是國家福利之一，會因國家整體上的生活水平和經濟發展水平的提高而增加，從某種程度上可以改善我國相對貧困的人們的生活水平，這利于我國朝著更加健康穩定的方向發展，同時在促進我國GDP 有效增長上起著至關重要的作用。

一、建立社保檔案相關管理制度的必要性

（一）由企業的有效改革決定。由于我國的經濟不斷增長，有相當一部分的私營企業為了讓經濟利益得到最大化，將原來傳統的終身聘用方式進行了更改，跟其雇員簽訂了定期的合同，到期后可以跟雇員進行續簽，這種方式可以說給企業的發展帶來了很多新鮮的活力，將那些對于公司的發展沒有益處的職員淘汰。然而企業這樣的體制改制，將很多事業人員再就業的問題又拋向了國家的政府部門，這樣一來，我國想要讓這種和諧穩定的社會形態得到保持，就一定要制定相應的社會保障體系，通過這種方式手段解決我國的失業人員生活問題，保證他們的基本生存。

（二）由國家性質決定。我國現在的社保體系分為四個部分，主要是社會保險、社會救濟、社會優撫以及社會福利，其中最主要的就是社會保險，它對于存在人們生活當中的比較突出的失業問題、養老問題和看病問題都可以有效地進行解決。而與之相關的單位如果想要將我國一直奉行的“為人民服務”等宗旨更好地體現出來，就一定要加強對社會保障相關的檔案管理，促進我國的社保制度相關法制變得更加的完善化和合理化，將其積極作用充分地發揮出來，好讓我國的社會矛盾得到有效緩解，讓我國的人心得到穩定，進而使得我國經濟發展得更加快速。只有將我國的社保相關檔案的管理制度完善，才能夠徹底把我國的“以人為本”的宗旨體現出來，才能讓那些生活能力低下的家庭得到最基本的溫飽，這也是為我國進入小康社會提前做好準備，打好基礎。

二、社會保障相關檔案管理制度的現狀

（一）管理的部門比較多，管理沒有合理化與系統化。現在我國的社保檔案管理的部門比較多，這就造成了責任變得比較分散，沒有對其進行合理化和系統化的管理，是造成社保體系得不到有效建立和完善的關鍵因素。我國現在實行的法律制度跟建設的組織機構模式都反映出了我國的社保體系得不到統一化的管理，相關管理中心只是對公民基本保障相關的檔案資料進行管理，比如醫療保險等這些資料，而民政部門只負責管理城市居民的最低生活保障金以及社保中不含有社會保險的額外三項資料。這種將檔案管理分散的方式，無疑對辦事的效率造成了一定的影響，有一些要求提供社保證明來辦理其他業務的公民就不得不數次登門于不一樣的管理部門，有的公民還有可能遇到各部門來回推脫的現象，讓這種意在“便民的管理”變成了“憂民的管理”。

（二）沒有足夠的公開性跟透明度。在這方面，我國社保檔案也存在著一定的缺點，我國公民沒有對“涉保”記錄的原件進行有效查詢的權力，即使是得到了這種權限，也要他們滿足其中的一些限制條件，讓公民處于一個“有保不能查”的局面中，對此造成了社保檔案的管理缺乏公開性和透明性，不利于社保體系長久發展。

三、加強社保檔案相關管理的建議

（一）建立統一的社保檔案相關管理機構。只有建立起相應的管理機構，才能夠徹底將現行這種管理部門眾多、責任比較分散的局面給打破，根據合理化的管理，使我國社保體系不斷地發展和完善。只有將相應的管理制度有效地建立起來，我國的相關部門辦事效率才能得到提高，真正給公民帶來便利，讓我國建立的社保體系真正地實現便民和利民。

（二）使建立的社保體系變得法制化。將社保體系變得更加的法制化才能夠使公民的合法權益得到有效的保障，充分將“以人為本”這種觀念給體現出來。政府部門應該把與之相關的制定法律法規等工作提到日程中來，并盡快將相關的方針和政策頒布出來，對現在的制度進行必要的更改，讓法律法規不斷地完善和明確，根據這種日益規范化的社保充分實現有法可依和有法必依，使社保流程更加規范，落實其中關鍵流程，依據這種法律的強制性對管理部門進行相應地約束，讓管理部門提高對檔案管理的重視力度，全面提升檔案管理部門相關人員的工作效率。

四、結語

雖然現在我國已經開始意識到建立社保檔案相關管理制度的必要性，但是在其合理性和公開性等方面還存在著一些問題，這就要求相關政府部門建立一個一體化的相關管理機構，加強社保檔案的管理意識，為促進社會穩定和經濟發展提供必要的前提和保障。

參考文獻：

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關鍵詞：醫療保險；病歷；質量控制

病歷作為醫療文書檔案，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，也是醫療質量、技術水平、管理水平的綜合評價依據，具有法律效應[1]。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，醫保"第三方付費"模式的運行，病歷成為醫保經辦機構稽核定點醫療機構醫保基金使用是否規范的重要依據[2]。為減少醫保審核扣款，確保醫、保、患三方的利益，我院針對醫保監管審核制度建立了病歷質量持續改進機制，取得了一定成效。

1 醫保病歷存在的問題

2009～2012年，醫保主管部門對我院2568份醫保病歷進行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地區條件限制，我院尚未完全實行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發生。醫生在電子病歷書寫過程中，因復制粘貼操作導致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。

1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫囑等級護理級別不吻合；②上級醫師查房次數與病程記錄不一致；③手術記錄、護理記錄未全面反映醫用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫囑與治療時間不吻合。

1.3醫囑相關缺陷 ①漏下檢查、治療等醫囑，造成無醫囑實施了相關檢查治療；②有專科檢查醫囑，病程記錄未詳細反映出每天專科檢查的結果。

1.4輔助檢查相關缺陷 ①特殊檢查報告單報告的檢查部位與收費不一致；②病歷中缺相關的檢查、檢驗報告單，尤為突出的問題是檢驗報告單未按檢查順序粘貼歸檔。

2 病歷質量持續改進方法

醫保監管審核賦予了醫保病歷更多的內涵要求，為適應醫保監管要求，確保醫院正常的利益，醫院采取了加強基礎質量管理，強化自控意識，突出環節質控，終末質量管理評價等措施，實現了病歷質量的持續改進和提高。

2.1加強政策培訓 通過全院講課、崗前培訓、科室早交班、制定醫保宣傳手冊、網上專欄等多種形式開展醫保政策宣傳培訓，提高醫務人員對醫保政策的認識，掌握醫保監管審核重點，積極主動參與到病歷的質量控制中來。

2.2規范就醫流程 ①針對病歷首頁基礎信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認真核對并填寫身份證號碼或醫保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補填，以利于及時發現糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報告單簽收手續，督促主管醫生及時將報告單歸入病歷，減少報告單丟失；③完善各類記錄簽字手續。如自費或單筆費用超過500元以上的部分支付費用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規范設計各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監測記錄單等。做到醫囑單、報告單、各類記錄單和收費單的一致性。

2.3加強病歷質量監控 ①不斷提高病歷書寫標準。醫院按照醫保監管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規范，強調病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑執行單要充分反映醫囑內容和收費事項，保證病歷的真實性、準確性、完整性、連續性、及時性、規范性，盡力減少有操作、有收費無記錄的情況；②強化病歷環節質量管理。科室主任、副主任、護士長是科室質量控制負責人，負責隨時監控科室在院病歷的質量，督促主管醫生及時書寫完成病歷和檢查報告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網上病歷質控數質量與科主任考評掛鉤。質控科對在院病歷實施實時監控，發現問題及時在網上發出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標考評；③嚴把病歷終末質控關。質控科按照病歷質量考評標準，對歸檔病歷進行詳細檢查，按月考評，并將結果通報各科室，達到病歷質量的反饋控制，促進病歷質量的持續改進。

2.4以監管審核促進質量提升 ①認真對待監管審核。由于疾病診療過程往往在前期進行，而醫保監督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現場抽查，科室均抽調專人配合，積極與醫保檢查審核人員進行溝通，對相關事項給予解釋，尤其是專科用藥、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進措施。醫院醫保辦對監管審核中提出的問題進行分析匯總，及時向醫院匯報，制定改進措施。同時，將檢查結果反饋相關科室，并督促改進措施落實。

3 改進效果

通過不斷完善內控措施，醫院醫保病歷資料明顯完善，病歷內涵質量有了顯著提升，缺陷病歷數量明顯減少，缺陷率持續降低（見表1）。收到了在本市同級醫院中，抽檢病歷次數最少，病歷份數最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫院管理規范的良好形象，連續多年評為醫保優秀定點醫療機構。

4 結論

醫院是實施醫保制度下尋求各方利益的匯交點，并與醫保制度存在著相互依賴相互制約的對立統一關系[4]。病案管理是醫保工作的重要基礎環節。嚴格的病案管理，真實完整的病案資料是醫保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質量直接影響著國家、醫院、患者三方的利益。病歷質量的持續改進貫穿于患者就醫的整個過程，使醫務人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實，使醫保病歷管理工作更加規范化，確保了醫保政策落實到位，提高了醫療質量和醫保管理水平，使醫院的社會效益和經濟利益實現了最大化。

參考文獻：

[1]孫艷.住院病歷書寫質量的分析[J].現代醫院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]張曉磊.從醫療保險的需要談病案質量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-16.

[3]榮惠英.醫保病歷質量管理的實踐[J].中國衛生質量管理，2011，18（2）：55-57.

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只有對外觀設計加以保護，是設計者、開發者的權利得到有效保護，才能激發其創造力，從而促進優秀產品的開發和我國工業水平的提高。我國為保護外觀設計，建立可一整套專利保護制度。我認為，這些制度存在一些亟待解決：

一、審查標準上的問題

我國外觀設計專利申請量及授權量均居世界第一，但外觀設計專利質量水平較低，不少低劣的外觀設計魚目混珠于外觀設計專利之列。[①]在許多廠家和申請者的心目中，并沒有創造自己獨特產品、獨特造型的概念，模仿現象很嚴重。有的外觀設計專利產品創造性很低，只是由十分常見的圖案和形狀進行簡單的組合而成，這樣使專利保護范圍過大，妨礙了相關領域的技術。申請授權的外觀設計專利中，屬于一般產品的外包裝和標貼的占了相當大的數量。在許多國家，這類標貼和包裝不能作為外觀設計進行保護，只有構成獨立產品的包裝物，才能作為一種產品的外觀設計保護。

引入創造性標準

之所以造成上述問題，皆由我國外觀設計專利授權標準所生。《專利法》第23條規定：“授予專利權的外觀設計，應當同申請日以前在國內外出版物上公開發表過或者在國內公開使用過的外觀設計不相同和不相近似，并不得與他人在先取得的合法權利相沖突。”由此可見，現行專利法對授予外觀設計專利僅具新穎性標準，而無創造性要求。這是一個明顯較低的授權標準，從而直接導致了我國外觀設計專利的較低質量水平，其不僅不利于鼓勵和保護創新設計，而且在市場競爭中產生了負面。美國聯邦貿易委員會2003年“競爭與專利政策報告”即認為，低劣的專利質量、標準和程序又可能不經意的產生反競爭的作用，造成無保證的支配力，及不合理成本的增加。[②]

我以為，在外觀設計專利授權中引入創造性標準是提高專利質量根本途徑。我國第三次修改專利法應考慮引入創造性的標準。這樣不僅使我國外觀設計專利授權標準與國際接軌，更重要的是可以更好的鼓勵優質的產品設計申請專利，提高我國工業設計水平，增強產品的競爭力。

二、審查周期上的問題

我國對外觀設計實行初步審查制度，自申請人提出申請到獲得授權，至少需要8個月的時間。這種審查方式，較多的考慮到專利申請在規格、法律上的共性，以求達到公平。可是針對某些特定產品，則忽視了相應產品的個性，授權周期顯得相對緩慢[③].在申請外觀設計專利保護的產品中，包裝類、紡織類產品占相當大的比重。這些產品設計周期短，生命力短暫。對產品生產者而言，只需要在特定的時間內對其產品進行相應保護，并不指望該產品長期存在。如想冷飲產品及其包裝，生產只需要在一兩個夏天進行有效保護。同時，他們在完成設計后就進行產品投放準備。他們希望在準備工作時，就可以盡快獲得專利權。這樣，產品一上市，就可以獲得法律保護。外觀設計審批合格后，專利局將向其發出辦理登記手續通知書，通知申請人審批合格，可以授權。當申請人按時交納了相應費用，才可以授權。這樣對這些需要迅速獲得專利保護的申請人來說，產品被批準獲得法律保護的時間太晚了。當產品獲得保護時，也是該產品在市場上黃金季節結束之時。

建立注冊制與非注冊制并存的外觀設計專利保護制度

《歐洲共同體外觀設計法》（Community Design Regulation）是2001年12月歐盟理事會通過的一項針對歐盟外觀設計保護的理事會法規。這一法規對于外觀設計實行注冊制與非注冊制并存保護制度：[④]

（1）注冊制共同體外觀設計（Registered Community Design ，RCD）。注冊制共同體外觀設計必須向OHZM或成員國的工業產權局提出注冊申請，經OHZM形式審查合格后，方可獲準注冊。每項注冊制外觀設計的費用5年保護期350歐元。

（2） 非注冊制共同體外觀設計（Unregistered Community Design ，UCD）。指在任何外觀設計自在歐盟公開之日起，無需提交任何申請文件或費用，即自動享有3年保護期。一項UCD允許一項外觀設計自其在歐盟境內首次銷售起3年期限內受到保護。該權利自動產生，只要該外觀設計完全滿足與注冊的共同體外觀設計相同的關于有效性規定。由于此種外觀設計保護期較短，因此適合于流行中的產品設計。

非注冊制的外觀設計保護對于時裝、新奇產品、玩具等需要立即且短期保護的產品來說，即為合適。這樣生產者可以大膽的在銷售旺季將產品投放市場，并且受到外觀設計保護。當一件外觀設計處于其申請已提出但未被批準，因此不能主張權利的階段時，非注冊的外觀設計也可提供保護。因此建議我國亦建立此種制度。

雖然非注冊制非常有用，但是設計人如果要尋求最終保護，仍應明確的獲得一項注冊的外觀設計，因為這種注冊的外觀設計在行使權利時無需證明該權利的存在及權利人的資格。

三、關于授予專利后的公告制度

《專利法》第40條規定：“實用新型和外觀設計專利申請經初步審查沒有發現駁回理由的，由國務院專利行政部門作出授予實用新型專利權或者外觀設計專利權的決定，發給相應的專利證書，同時予以登記和公告。實用新型專利權和外觀設計專利權子公告之日起生效。”可見，外觀設計獲得專利權保護后必須立即公告，這是申請人獲得專利權保護的必經程序。公告本身沒有，問題在于公告是否可以被延遲呢？產品開發商在獲得專利權后，并不一定立即將產品投入銷售市場。如果此時將外觀設計公開，他人在幾天之內便可能對其進行仿冒并率先投放市場。從而使專利權人的外觀設計無法獲得最有效的保護。

為了解決這一問題，《歐洲共同體外觀設計法》規定了延遲保護制度。注冊的外觀設計通常在注冊后即于共同體外觀設計公報中公開。但是，權利人可以請求延遲公開，延遲期限最長可達自申請日或優先權日起30個月。延遲公開對于那些擁有若干外觀設計專利而尚未選定最后將行銷其中哪一種情況也十分有利。日本有申請保密制度。對于研制周期較長的產品，如汽車車型，從產品開發到上市平均兩年半，不希望過早的公開其外觀專利，針對這一需求，外觀設計專利申請可以最為保密申請不被公開在外觀設計公報上，要求必須在一處申請之日起提出該要求，保密時間最長期限為3年。

我國可以借鑒延遲公開制度。權利人若不相立即公開其外觀設計，可以向國務院專利行政部門提出申請要求遲延公開，從而更有效的保護其外觀設計專利。

四、關于外觀設計專利的保護期限

我國外觀設計專利權保護期限為10年。在1993年申請的外觀設計中，獲得專利權并且專利權保護期限達到10年的不到10%.大多數人申請專利只為獲得專利權證書，從而獲得職稱、稅收等方面的利益。[⑤]因此其在獲得專利權之后并沒有將專利適用于商品生產的意識，很多專利因為專利權人的原因而喪失了專利權。有的專利權人則只為獲得短期商業利益，并不將其作為自己的一種品牌產品長期占領市場。而對于一些實力雄厚且具有戰略眼光的大企業來說，他們希望自己的產品可以長期占領市場，獲得有效保護。對他們講，10年保護期較為短暫。

對于外觀設計，其保護期限在各國法律中不盡相同：外觀設計在日本的保護期為自核準注冊之日起15年；在德國，其保護期限為自申請之日起20年；在英國，其保護期為自注冊之日起5年，可延長4次，每次5年；在美國，其保護期限為自核發證書之日起14年；在法國，其保護期限為自申請之日起25年，經注冊人聲明還可延長25年。可見我國外觀設計專利保護期限與發達國家相比較為短暫。

我認為，既然主張實行注冊制與非注冊制并存的保護機制，那么對于核準注冊的外觀設計專利保護期限可以定為自申請之日起5年，可以續展4次，每次5年。這樣既可以適應那些僅需要對外觀設計進行短期保護的權利人的需要，又可以滿足那些要求長期外觀設計專利保護的大企業的要求。

注釋：

[①]吳冬：《我國應建立符合本國特色的外觀設計專利保護制度》，知識產權出版社。

[②]徐清平：《論我國工業品外觀設計的保護》，載《專利法2004》，知識產權出版社。

[③]鮑黎黎：《外觀設計保護制度與我國之適應》，載《知識產權》，2006，4.

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關鍵詞：醫保支付制度；改革；醫院管理

醫保支付制度是一個完整的系統，其中涵蓋了詳細的支付標準與范圍、多種支付方式的選擇、科學的結算方式、監管財務風險等。支付制度的改革不僅是醫療機構的改革，更重要的是延伸醫療保障制度的改革。醫療保險支付能夠有效的控制醫院的服務行為，引導醫療事業從新回歸公益方向，同時也能夠有效的控制醫保基金的運行過程。所以開展醫療保險支付的改革，對整個醫療體系以及醫療保障體系都有著深遠的意義。

一、醫保支付制度改革的必要性

（一）醫療費用增長趨勢。十二五計劃內有提到要深化醫藥衛生體制的改革，其主要指向是醫療費用增長的問題，推動支付制度的改革[1]。國內部分地區所采用的是按服務項目付費的支付方式，形成的局勢是醫療機構的收入與服務項目的種類與服務數量是呈正比的，這一現象極易形成過度醫療與醫療費用的不合理增加。據統計結果顯示，2011年，國內綜合門診患者與住院患者平均醫藥費用為186.1元與7027元，按照價格比與上一年相比上漲了7%與7.6%左右，而隨著幾次的調查顯示，醫療費用的增長并沒有緩解的趨勢。

（二）醫保基金運行受到威脅。近些年來，國內的醫療保險基金在逐漸擴展規模，但是在大范圍下仍存在結余運用不充分的現象，甚至出現入不敷出的情況。十六次年會上有地區代表表示，截止2012年底，國內城鎮基本醫療保險累積結余7644億元，其主要原因是現階段醫保制度一繳費型為主，導致個人賬戶的資金沉淀過多。結余過高的現象說明參保者沒有享受到應該享受的醫療保障。所以為保證醫療保障基金的正常運行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、醫保支付制度改革對醫院管理的影響

（一）回歸醫療機構的公益性。通過對國外與國內已經成功進行支付改革的經驗上看，有效的進行支付方式的改革，可以控制醫療費用的持續增長，同時也可以約束醫療機構的不合理醫療行為，使其能夠回歸公益性質。例如，廣東地區采取的總額預付支付制度，實施月度支付、年終考核。有效控制醫療費用，保障患者利益，使其醫療保障基金結余回歸社區機構，自實施此政策起，轉年市民在醫院就醫的平均比例就下降了10%，從實踐經驗看，按病種付費實施以后，醫保費用的支出與患者的負擔都有所下降[2]。

（二）推動醫院實施成本控制。醫保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的雙向經濟作用，充分調動醫療人員的積極性，將醫療機構的中心轉向至醫療質量、醫療安全、醫療內部成本控制等方面。在醫療保險支付的方式上，總額預付是進行控制的最有效途徑。總額預付制度是醫療保險管理方對供應方提前支付階段性的費用，提供服務一方在成本額度內提供相應的服務，總額預付支付方式的優勢是能夠是院方主動控制成本。

三、優化支付的有效途徑

（一）切實的實行成本核算。實行成本核算需要醫療機構通過成本定價法的使用，明確服務價格與價值的統一，在實際行使按病種進行醫保支付時，需要相關部門共同協商制定相關制度標準，保證醫生在開展實際診斷等醫療行為時進行規劃檢查，降低醫療成本與患者的醫療費用支出[3]。規范化的臨床措施制定，能夠針對相應的病種實現有效同時符合標準的成本核算，這種成本核算方式的運營，可以補充現代醫療機構成本管理上所存在的不足。在一些大型的醫療機構中，需要基于成本標準，按照病理進行規范化醫療方案的制定，在此過程中要沖分明確實際病種成本與醫保付費之間的差額。

（二）對財務風險進行控制。醫院與醫療保險機構結算方式的依據不同，所以所核算出的差額也會存在差距，而針對醫院資深財務管理的不善或是過度服務等問題所出現的費用，醫療保險機構不予以報銷，所以這一部分的費用將列為壞賬損失。而醫療保障機構實施支付保障的過程，也在一定程度上反映了醫院過度收費的行為，醫院現有的財務風險也會隨之增加。如此環境下，醫院如果進行財務風險的躲避，以及實現醫院價值的最大化，則需要進行成本控制，建立科學的財務管理系統，實現醫院資源的科學配置。

四、結論

結合上文所述，現代經濟快節奏的發展下，醫療結構與醫療保障機構都在進行支付制度的整改，而就實踐結果觀察也可以得知，支付方式的改革確有其價值。通過醫保支付制度的改革，醫療結構的過度醫療現象會受到限制，而醫保進行核算的過程中，也能夠及時的反應出醫院內部的過度醫療行為，保障了患者的利益，同時也能夠推動醫院成本控制的實施。

參考文獻：

[1]張梅.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究[J].行政事業資產與財務，2016，02（03）：50-51.

篇6

關鍵詞：造血干細胞移植；口腔黏膜炎；護理

造血干細胞移植前大劑量的放化療對口腔上皮、結締組織、細胞外基質有直接的毒性作用，從而導致黏膜屏障作用的破壞，口腔和腸道的黏膜炎發生率可高達100%[1]。口腔黏膜炎是造血干細胞移植中最令患兒感到痛苦的毒副作用之一，多出現于移植后7～10 d。是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應，為造血干細胞移植患兒最常見而嚴重的并發癥，其發病率高，危害嚴重。由于口腔潰瘍持續性疼痛，不僅可導致咀嚼吞咽困難，且味覺改變影響患兒的營養供給和治療的連續性。有效科學的口腔護理可預防或減輕患兒的口腔并發癥，對于提高造血干細胞移植成功率具有重要的意義。現將2012年6月～2014年6月我科4例造血干細胞移植患兒并發重度口腔黏膜炎的護理體會分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2012年6月～2014年6月收治的4例造血干細胞移植后并發重度口腔黏膜炎患兒為研究對象。4例患兒均為男孩，年齡4～12歲。其中急性淋巴細胞白血病3例，急性髓性白血病1例。親緣性基因骨髓移植1例，非親緣性骨髓移植3例。

1.2方法 參照世界衛生組織（WHO）口腔粘膜炎分級標準，每天動態觀察并記錄患兒口腔黏膜顏色及出現紅斑、潰瘍的面積，進行詳細記錄，并采取針對性的護理措施。口腔粘膜炎分級標準：0級：口腔黏膜無異常；I級：口腔黏膜有1或2個1.0 cm潰瘍或數個小潰瘍，疼痛加重，能進半流質；III級：口腔黏膜有2個>1.0 cm潰瘍和數個小潰瘍，疼痛明顯，只能進流質飲食；IV級：口腔黏膜有2個以上>1.0 cm潰瘍和（或）融合成片，疼痛加劇，進食困難。

1.3口腔黏膜炎的護理

1.3.1評估口腔黏膜炎的程度 我們根據患兒的主訴和體征，依據口腔評估標準WHO黏膜炎標準）對患兒口腔黏膜炎進行準確評估，以期能準確反映每個患兒口腔黏膜炎的解剖學改變和嚴重程度，制定合理使用的治療護理方案。

1.3.2保持口腔清潔 要求患兒每次進食前后、睡前均用滅菌注射用水250 ml+5%碳酸氫鈉250 ml、依信漱口液、生理鹽水500 ml+甲酰四氫葉酸鈣（亞葉酸鈣）50 mg（囑患兒將該含漱液咽下少許）、生理鹽水100 ml+甲硝唑注射液100 ml等含漱液交替漱口，含漱3～5 min/次，指導患兒使藥液充分與舌下、頰部和咽部接觸，充分發揮藥液的作用。督促監督患兒含漱到位，向家屬及患兒解釋充分含漱對減輕口腔黏膜炎的重要意義。

1.3.3口腔黏膜炎的護理 為防止口腔出血及防止口腔潰瘍損傷處細菌播散引起感染擴散，通常移植中發生黏膜炎是不主張用牙刷刷牙。進行口腔護理時先用含有利多卡因的復方漱口水進行漱口，用以止痛，減輕患兒痛苦。護理過程中，護理部位要包括牙齦的內外面、牙齒的內外面及咬合面、內頰粘膜、舌面及硬腭面，重點部位（潰瘍面）要多擦拭幾遍，要求操作時動作輕柔，以防止進一步黏膜損傷，特別是血小板低時，防止刺激粘膜及牙齦引起出血，然后協助患兒漱口[5]。在特殊時期（白細胞和中性粒細胞低下時），應用重組人粒細胞刺激因子300 ug加入生理鹽水500 ml中含漱。護理結束后用氧氣吹氧潰瘍面，15～20 min/次，3次/d，吹氧結束后潰瘍面涂抹1%碘甘油、制霉菌素粉、蒙脫石散（思密達）等。指導患兒涂藥30 min后在進食。

1.3.4密切觀察口腔黏膜炎的變化 應密切觀察口腔粘膜的顏色、性狀，注意有無新的潰瘍，潰瘍的大小等情況，以便采取及時對癥治療措施，如感染加重，可調整抗菌藥物的種類劑量，使用促白細胞生長藥物，以防引起全身感染[2]。

1.3.5提高患兒的依從性 用通俗易懂語言向患兒及家屬講解口腔護理及保持口腔清潔的重要性，采用鼓勵性語言，適當時候可采用誘哄形式。也可以采用另外成功例子作對比，爭取最大程度配合。

1.3.6營養支持 避免粗糙刺激性食物，勿進食過燙的食物；當疼痛明顯而影響吞咽時，進食前10 min予含利多卡因的漱口液含漱后，再進食流質，如粥湯、菜湯等[3]。加強靜脈營養，給予脂肪乳劑、靜脈用維生素、復方氨基酸，以及10%葡萄糖內加入氯化鉀靜脈滴注，定期監測外周血電解質、白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮，維持水、電解質平衡。

2 結果

通過WHO黏膜炎標準對患兒的評估，4例患兒得到有效護理均在14～21 d內逐漸好轉，恢復正常。

3 結論

導致骨髓移植患兒出現黏膜炎表現的主要原因有兩個方面：預處理化療造成的直接損傷和中性粒細胞減少造成的局部感染破壞口腔黏膜表面。口腔黏膜炎在骨髓移植2 w后容易發生，常在移植后粒細胞開始恢復時逐漸減輕。但如果不加強局部護理和清潔，將會延遲口腔黏膜炎好轉，口腔糜爛、潰瘍進一步進展，需氧和厭氧菌繁殖合并病毒和霉菌感染導致菌血癥或敗血癥，嚴重影響病人的生活質量和移植后其他并發癥的防治[4]。因此給予積極的口腔護理，可促進口腔黏膜炎的愈合，減少因此引起的臨床癥狀，提高患兒的生命質量，減輕患兒痛苦，提高造血干細胞移植的成功率。

參考文獻：

[1]胡曉蓉，廖巧芬，管文化，等.非親緣異基因骨髓移植相關性口腔黏膜炎的護理[J].護士進修雜志，2003，18（4）：321-322.

[2]董桐俊，徐超，閆微，等.造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的護理[J].護理實踐與研究，2012，9（11）（上半月版）：77-78.

[3]徐雅靜，程方平，李曉林，等.郟縣私情葉酸鈣漱口液對造血干細胞移植后患者口腔黏膜炎的療效觀察[J].醫學臨床研究，2008，25（10）：1733-1735.

篇7

[中圖分類號] R551.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0054-03

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是血液內科的常見病、多發病，近年來發病率逐年升高。MDS的臨床ax特征主要為骨髓造血細胞發育異常的形態學改變和外周血難治性一系或多系血細胞減少，部分可轉化為急性白血病[1]。MDS藥物治療的方法主要有誘導分化劑、刺激造血藥物、糖皮質激素、集落刺激因子和化療，但效果均不滿意[2]。目前免疫抑制劑治療MDS取得了較好的近期療效，血液學改善率達60%左右[3]。環孢素A（CsA）是一種選擇性高、毒性低的新型強效免疫抑制劑，本研究旨在探討CsA、沙利度胺聯合應用治療MDS的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

入選的62例骨髓增生異常綜合征患者系我院2011年1月～2013年6月住院治療的患者，符合張之南等主編的《血液病診斷及療效標準》。①性別：男34例，女28例；②年齡36～65歲；③骨髓增生程度：明顯活躍7例，增生活躍33例，增生低下22例。④按FAB協作組標準和分型，其中難治性貧血（RA）44例，難治性貧血伴環形鐵粒幼細胞增多（RAS）11例，難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）7例。全部患者根據治療期間是否應有環孢素分為治療組和對照組兩組，每組31例。兩組患者的性別、平均年齡、MDS分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的性別、平均年齡、MDS分型等一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者治療期間均予保肝護腎，如合并感染者予抗生素治療，貧血嚴重或血小板過低伴出血傾向者分別輸注紅細胞懸液或單采血小板。對照組予沙利度胺口服，初始劑量每天100 mg，如無不良反應則每周劑量遞增50 mg/d，直至達最高劑量每天200 mg，然后改為維持劑量每天100～200 mg；治療組同時加用CsA口服，CsA起始劑量為5.0 mg/（kg·d），維持劑量10.0 mg/（kg·d），直到血液學反應出現或副作用發生。如有外周神經病變出現，應立即停藥并對癥處理。治療6個月，并評估臨床療效及比較兩組患者治療前后Hb、PLT的變化情況。

1.3 療效評價

參考MDS國際工作組標準[4]，療效評價分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、血液學改善（HI）和無效（NR）。有效率包括完全緩解、部分緩解及血液學改善。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的療效評價結果

2.2 兩組患者治療前后Hb、PLT的變化情況比較

治療前，兩組患者的Hb、PLT水平比較，差異無統計學意義，治療6個月后，結果顯示，治療組和對照組患者的Hb、PLT水平均較治療前明顯上升，且治療組患者的Hb、PLT水平較對照組上升更顯著，組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Hb、PLT的變化情況比較（x±s）

2.3 不良反應

治療組2例患者在治療中出現肝損害，經保護肝細胞治療后均好轉，無須停藥。1例患者出現腎損害，停用CsA后均好轉。對照組患者出現便秘、嗜睡、頭暈、水腫、皮疹、麻木感等與沙利度胺相關的不良反應，經對癥處理后均能耐受。

3 討論

MDS是造血干細胞增殖分化異常所致的造血功能障礙，部分患者經歷一段時期MDS后可能會轉化成為急性白血病；部分患者常因感染、出血而死亡，也有的始終不轉化為急性白血病[5]。目前MDS的治療方法較多，例如誘導分化治療、小劑量化療、免疫抑制劑治療、造血細胞生長因子（HGFs）及小劑量化療聯合HGFs等，但總有效率僅為35%～70%，CR率僅為20%～35%，因此，尋找更為有效的治療方案是臨床醫生關心的重要問題[6]。且我們的經驗體會是，MDS的治療必須個體化地分別決策。對于大多數病程平穩，主要表現為頑固性血細胞減少而基本上沒有惡性表征的患者，如RA和RAS，則治療目標應是提高血細胞數量和保持較好的生活質量[7，8]。

環孢素A（CsA）是目前臨床常應用的免疫抑制劑，具有抑制Th細胞合成和釋放IL-2，抑制細胞毒性T淋巴細胞的擴增和合成某些造血抑制因子，如TNF、INF、腫瘤生長因子（TGFB）等的作用，及抑制細胞毒T細胞誘導的細胞調亡的作用，使臨床癥狀改善，血象恢復，病態造血消失，異常染色體消失[9，10]。沙利度胺是具有多種功能的免疫調節劑之一，在MDS中其作用機制為調節血管新生相關因子的表達，抑制血管生成，并通過調控基質細胞的數量和功能來改善貧血，調節T細胞的免疫功能。有研究報道，沙利度胺能改善低危MDS年輕患者貧血和粒細胞減少，減少輸血頻率，總治療有效率為l1%～56%，對于一部分血清促紅細胞生成素（EPO）升高，依賴輸血，應用EPO和G-CSF治療無效的患者，應用沙利度胺治療仍然有效[11，12]。本研究中，兩種藥物聯合使用通過不同的作用機制發揮協同作用。結果顯示，治療6個月后，治療組的有效率為74.2%，明顯高于對照組的53.3%（χ2=6.237，P < 0.05）。且治療6個月后，治療組的患者的Hb、PLT水平較治療前及對照組上升更顯著（P < 0.05）。與常新東[13]報道的觀點是相符的。吳文強[14]觀察沙利度胺聯合CsA治療MDS的療效，其中治療組35例予沙利度胺聯合CsA治療；對照組32例予CsA治療；治療6個月時治療組有效率為74.3%，明顯高于對照組的有效率59.6%（P < 0.05）。治療期間沒有發現嚴重的藥物不良反應，進一步證明沙利度胺聯合CsA治療MDS療效顯著，且安全性好[15，16]。

綜上，環孢素A聯合沙利度胺治療骨髓增生異常綜合征可以提高臨床療效，且無明顯不良反應，值得推廣和應用。

[參考文獻]

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[14] 吳文強. 沙利度胺聯合環孢素A治療骨髓增生異常綜合征臨床分析[J]. 檢驗醫學與臨床，2012，9（15）：1905-1906.

篇8

[關鍵詞]肝細胞生長因子；骨髓間充質干細胞；顆粒脂肪移植；血管形成；基因轉染

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1260-04

Experimental study of transplanted mesenchymal stem cells transfected with adenoviral ventor mediated HGF gene enhance angiogenesis of grain fat grafts

WANG You-hu1，LIU Yi2

（1.Department of Otorhionolaryngology，Nead and Neck Surgery，The First Hospital Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；2.PLA Center of Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective To investigate the angiogenetic effect of transplanting mesenchyma stem cells （MSCs） transfected with HGF gene on fat grafts. Methods MSCs of male Wistar rats were collected and cultured in vitro，and were transfected with Ad - GFP or Ad-HGF.The transfection infectivity of Ad - GFP to MSCs was assayed by fluorescent microsopy and flow cytometry.150rats were randomly divided into 5groups： control group （group A，30rats），MSCs group （group B，30 rats），Ad-HGF group （group C， 30rats），MSCs transplanted with Ad-GFP group（groupD，30rats）， MSCs transplanted with Ad-HGF group（groupE， 30 rats）.Then free fat tissue from inguinal region，mixed with MSCs，Ad-HGF，MSCs transplanted with Ad-GFP and MSCs transplanted with Ad-HGF respective，were transplanted to rats back， but control group were only mixed with DMEM-LG. fat grafts were obtained on day 3，5，7，14，28，60 implantation，The expression of CD34 in fat grafts were detected by immunohistochemistry. Results Transfection efficiency was correlated with the multiplicity of infection （MOI）and a highest transfection efficiency （86.4）could be achieved at MOI of 100.MSC expressed HGF at a high level after being transfected with the Ad-HGF for 48h .The HGF expression could maintain for at least two weeks.Microvesselquantity in group E was much more than that in other group （P

Key words：HGF；MSC；Fat grafts transplant；angiogenesis；gene transfection

Traktueue等[1]預測脂肪移植將來在修復組織缺損中將扮演重要的角色，但是顆粒脂肪移植后存在最大問題是移植脂肪因缺血、缺氧后液化壞死，易被吸收或形成囊腫、纖維化，從而影響遠期效果。因此，脂肪移植要取得進一步的進展，就要深入研究脂肪移植后的再血管化[2-3]。

骨髓間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）是一類重要的干細胞，可跨胚層分化為各類細胞。其容易分離和培養擴增，同時具有可移植性，易于外源基因轉染和表達，是基因治療理想的載體細胞。肝細胞生長因子（ hepatic growth factor，HGF）是一種多功能的細胞因子，其生物學活性通過單一受體c-Met（c-met protoncogene product） 介導，引起細胞內一系列信號轉導途徑的級聯激活，從而調節細胞的增殖、分化、運動和血管生成等。基于此，我們用腺病毒為載體，把HGF基因導入骨髓間充質干細胞，然后與顆粒脂肪混合移植，充分發揮MSCs多項分化潛能和HGF強大的血管效應，旨在為顆粒脂肪移植建立新生血管誘導生物組織工程模式。

1 材料和方法

1.1實驗材料：Ad-GFP（攜帶綠色熒光蛋白的重組腺病毒）和Ad-HGF（攜帶人肝細胞生長因子基因的重組腺病毒），蘭州總醫院哈小琴老師惠贈；Percoll試劑（Amersham Pharmacia Biotech公司）；兔抗人CD34多克隆抗體及SP試劑盒（武漢博士德生物工程公司）；DMEM-LG培養基（Gibco公司）；OLYMPUS XT70型熒光倒置顯微鏡（OLYMPUS公司，日本）；流式細胞儀（BD公司，美國）；Imge-Pro Plus 圖像分析軟件（Version 4.1）（美國Media Cybernetics公司）。

1.2MSCs的分離、培養與擴增：應用Percoll（1.073g/ml）密度梯度離心法從健康雄性Wistar大鼠（體重120g）的骨髓中分離得到單核細胞，接種于含10%胎牛血清的DMEM-LG培養液中，置于37℃、5%CO2 條件下培養，72h后換液。原代培養6d左右形成細胞克隆，約10天形成貼壁細胞層。胰蛋白酶消化后傳代擴增，第3～5代用于實驗。

1.3重組腺病毒介導GFP基因/HGF基因轉染MSCs：將細胞以1×106 接種于6孔板，貼壁后，棄去培養上清，加入含不同感染強度的Ad-GFP病毒顆粒的DMEM-LG培養基（0、25、50、100、200pfu/ cell）孵育2h，換含5%血清的培養基繼續培養48h檢測熒光。轉染48h后在熒光顯微鏡下觀察綠色熒光強度并用流式細胞儀檢測轉染效率。Ad-HGF感染采用Ad-GFP轉染率最高的病毒強度。

1.4實驗動物分組處理及指標檢測

1.4.1實驗動物分組處理：150只雌性Wistar大鼠（蘭州總醫院動物實驗科提、供）隨機分為：空白對照組（A組 n=30）、Ad-HGF組（B組 n=30）MSC組（C組n=30）、Ad-GFP感染MSC組（D組 n=30）、Ad-HGF感染MSC組（E組 n=30）。用3%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（40mg/kg）取腹股溝區脂肪1ml，均勻剪成小塊，用生理鹽水沖洗。A組 顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG；B組 顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1х108pfuAd-HGF液；C組顆粒脂肪1ml+0.4mlDMEM-LG+1×106MSC；D組顆粒脂肪1ml+0.4ml DMEM-LG+1×106MSC（攜帶GFP基因）；E組顆粒脂肪1ml+0.4mlDME-LG+1×106MSC（攜帶HGF基因）均勻震動5min，用注射器接12號針頭注射于背部的皮膚與肌肉之間。3、5、7、14、28、60天每次各組取5只脫頸處死，并沿被膜分離出移植物，標本用10%富爾馬林固定，規制成石蠟切片， HE染色進行組織病理學觀察。

1.4.2 血管染色和血管計數方法：按照免疫組化SP法操作步驟進行，工作液濃度為1：150。每張切片分別在周邊區和中央區各選3個高倍（×4OO）視野，每個視野中進行微血管計數，然后求其均值。凡是染成棕色單個內皮細胞或內皮細胞簇均作為1個血管計數。

1.5統計學分析：所有數據采用SPSS11.5統計學軟件進行處理，數據用均數±標準差（x±s）表示， 并進行單因素方差分析和多個樣本均數之間的多重比較，P

2 結果

2.1MSCs 的體外培養：從骨髓中分離獲取的單個核細胞培養24h后逐漸出現貼壁細胞，換液逐漸除去未貼壁細胞，培養4天可見似分裂中的成纖維樣細胞，6天可見多個細胞克隆形成似，12～14天細胞形態不一、多呈梭形，90%以上融合。傳代細胞于24h內貼壁，10～12天融合。

2.2GFP基因/HGF基因在MSC中的高表達：Ad-GFP轉染對數生長期MSCs 48h后在熒光顯微鏡下觀察，在低倍的視野下呈“滿天星”狀，在高倍視野發綠色熒光的MSC，呈不規則形，有些細胞的輪廓清晰可見，有些融合成片（如圖1）。當MOI=100時，用FCM檢測GFP表達率89.6%，感染效率最高，說明重組腺病毒能夠有效的感染MSC。ELISA檢測HGF分泌量結果顯示，感染MSC后HGF基因可在短期內高效表達，48h表達量最高（如圖2）。

2.3 移植顆粒脂肪組織的病理學變化：所有移植體均被纖維被膜包裹。移植后5、7天，E組有大量的血管長入移植物（如圖3）。鏡下，早期脂肪移植物內及周圍有單核細胞、淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，其中A、B、C、D中央液化壞死明顯，只有周邊脂肪組織結構完好；而E組壞死較少，且新生血管豐富，有些血管呈垂直狀向移植物延伸移植物。移植后26、60天E組包裹纖維被膜厚，而間隔較薄，體積保持明顯好于其他4組，細胞分化成熟。

2.4平均微血管密度記數：免疫組化染色后血管呈棕黃色，切片背景清晰，微血管形態不規則，管腔由染成棕黃色的內皮細胞圍成（如圖4）。腔內可見紅細胞，部分血管無明顯管腔呈條索狀，有的只見到單個或成團的內皮細胞， Ad-HGF轉染MSC組7天新生血管達到高峰，14天后趨于穩定。與其他4組相比較，在第3天無差異，但在術后5、7、14、28、60天時均有差異（P

3 討論

隨著目前分子生物學、基因轉染等技術的發展，為加速顆粒脂肪移植后血管的重建提供了新的思路。

HGF是一種特異的促內皮細胞生長因子，具有很強促血管內皮細胞有絲分裂、增生，抑制凋亡作用。在兔與小鼠缺血模型中，HGF 能刺激新生血管生成，且不論在體內還是體外試驗HGF 的血管生成活性比血管內皮生長因子（VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）更為強大[4]。但是，HGF半衰期短，費用高，局部給藥困難等缺點而難以推廣應用。而我們在HGF基因加速創面血管新生方面已取得了一定的進展[5]。

本實驗以腺病毒為介導，將HGF基因導入體外培養的MSCs中，和大鼠自體顆粒脂肪混合移植到其背部，發揮HGF強大的血管作用和MSC多項分化作用，共同協同促進顆粒脂肪移植體的新生血管。實驗結果顯示，Ad- HGF轉染MSC組新生血管生成7天達高峰，提前于其他四組和文獻報道[6]的14天，且無論在早期還是長期移植體血管的數量明顯多于其他4組（P

MSCs不僅免疫毒性很低，易于外源基因轉染和表達等優點，而且移植后可促進新生血管的生成，其途徑：①MSC產生VEGF、bFGF、PDGF血管生成素；②能分化成血管內皮細胞和平滑肌細胞[9]。實驗結果也顯示MSC組的新生血管平均數量多余空白對照組。至于MSC是否像文獻報道那樣能分化成血管內皮細胞和平滑肌細胞，有待進一證明。

本實驗選用腺病毒為載體，該病毒有以下優點：安全、無致畸，致病及致癌性；對分裂細胞及癌細胞株的轉染效率達到90%～100%；腺病毒感染細胞時DNA不整合到宿主細胞染色體中；腺病毒容易制備、純化和濃縮，可達到較高滴度；腺病毒載體插入外原基因的容量較大。實驗結果顯示通過腺病毒介導，GFP基因/HGF基因成功導入MSCs，并高效表達。

綜上所述，骨髓間充質干細胞經轉染肝細胞生長因子基因后能持續的表達HGF，從而有效的促進自體顆粒脂肪移植后新生血管的生成，有望提高脂肪移植的遠期效果。但是要將基因治療與干細胞移植真正應用于臨床，必須進一步研究這種促血管生物工程模式的安全性、穩定性和可控性。

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篇9

醫院特殊的經營性質使其在社會經濟體制發生轉變時出現財務管理的滯后現象，當社會上大多數盈利性質的企業都根據自身的市場定位以及市場競爭做出內部管理調整的時候，醫院還沒有就其所處的醫療市場做出快速反應。由于醫院內部的結構具有一定的復雜性，如果在管理過程中缺少相應的財務管理制度，那么必將引起醫院財務管理中多種問題的發生，所以，醫院有必要從多方面加強對財務管理工作的改善。醫院對醫療環境的改善及對財務管理工作的加強不僅能夠確保醫院的健康發展，而且能夠提高醫院為人民服務的質量水平。

1加強醫院財務管理的必要性

在市場經濟條件下，優勝劣汰的機制成為主流。要想在激烈的市場競爭中獲得生產和發展，就必須根據市場環境的要求不斷地進行完善。現階段，在整個醫療市場發展中，醫院面對的競爭壓力在不斷的增大，所以醫院必須對自身的競爭意識及服務質量進行不斷的提升，才能夠更好的促進醫院的發展。財務管理是醫院正常運行過程中的重要環節，它的管理水平直接影響醫院的市場競爭力。醫院是一個內部資源有限的整體，為了更好的對內部資源做好規劃，醫院就必須加強對醫院財務的管理工作。但是，在目前的醫院財務管理當中仍然存在很多問題，因此，探討醫院財務管理問題很有必要。

2醫院財務管理中存在的問題

2.1對財務預算管理重視程度不太夠

醫院作為醫療服務行業，資金預算管理是醫院平穩發展的重要基石，醫院預算管理是根據醫院的職工、工作任務以及發展計劃進行估計和分析的，是對醫院各項財務活動進行統籌安排和計劃實施的重要基礎。現階段，部分醫院還沒有充分認識到預算管理工作對于醫院發展的重要性，也沒有認識到醫院財務管理工作的重要功能，只是簡單的將預算管理作為財務部門的一項工作，在預算過程中并沒有與其他部門進行一定的溝通交流，從而忽略預算過程，錯誤的財務預算思維造成醫院的預算處理缺乏科學性、可靠性和有效的控制監督。

2.2醫保部門與財務部門的溝通合作不太好

隨著現代社會的發展，醫保已經成為了人們看病治病中的重要保障，同時，醫保的審批結算工作需要多個部門共同配合完成，所以，加強財務部門與醫保部門之間的溝通工作具有重要的意義。醫保部門職責是向醫保申辦機構申請醫保資金及催要相應的醫保欠款，財務管理部門的主要職責就是對財務應用情況進行記錄。然而，部分醫院在開展醫保財務管理過程中，部門間的交流機制不完善，直接影響醫保部門與財務部門之間的交流工作，降低了對醫保補發數量、醫保應用情況等信息的核對效率，進而對醫保財務管理的真實性與準確性造成一定的影響。

2.3醫院的財務管理制度不太完善

在過去的經濟發展條件下，醫院在社會當中的公益性角色比重更多一些，因此，多數醫院是在政策扶持下運行和發展起來的。而醫院的財務管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過去的經濟體制模式下，對于現今市場經濟發展所形成的競爭模式沒有進行及時的反應，在制度的擬定和內部管理上存在滯后。部分醫院在開展財務管理工作過程中，沒有充分認識到財務管理制度對于財務管理工作的重要作用，這也直接影響了醫院財務管理制度的改革及完善工作。目前，醫療市場的競爭越來越大，醫院的發展壓力也逐漸增強，如果醫院仍以原有的財務管理制度對財務管理工作進行指導，那么醫院的發展必然不適應時展的要求。當醫院面對市場競爭所帶來的風險時，舊財務管理制度會造成無章可循的態勢，這對于醫院在市場競爭大潮中把握方向、保持發展是極為不利的。

3醫院財務管理改進措施

3.1加強對財務預算管理的重視程度

財務預算問題是影響醫院財務管理的重要障礙，因此加強醫院財務管理水平要積極從財務預算出發，進行合理的制度改革。醫院在進行財務預算管理過程中，要充分考慮到整個醫院的發展情況，同時，加強財務部門、業務部門、領導等多方面的結合，從而更好的提高醫院全體人員對于財務預算工作重要性的認識程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫院財務管理工作的正常運行。醫院在對預算編制進行改革過程中，應積極采用零基礎預算的財務管理模式，加強醫院財務預算管理工作，完善相關的預算、評估制度。零基礎的預算制度能夠完全按照市場條件對全部收支項目進行合理的分析和評價，減少主觀的個人意識，有助于建立一個更加公平、合理的財務評估體系。

3.2加強醫保部門與財務部門的溝通合作

為了更好的加強醫院醫保財務管理工作的進行，醫院應該加強醫保管理部門與財務部門之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫院財務管理的整體水平。醫院的醫保管理部門應充分結合醫院自身的實際狀況，以月為單位向相應的結構進行資金的申請，同時加強與財務管理部門的交流，確保財務管理信息的時效性。此外，??建完善的明細賬目，及時找出結算過程中出現的差額因素，并且對其進行分析，提出相應的處理措施，保證醫院醫保財務信息的準確性和真實性。另外，醫院財務管理部門加強與醫保管理部門之間的合作，醫院應該對醫保管理部門及財務管理部門工作人員進行專業技能及專業知識的定期培訓等，從而更好的提升他們的醫保服務意識，降低記帳差錯現象的出現幾率。

3.3加強對財務管理制度的完善

財務管理制度是醫院進行財務管理工作的重要保障。為了更好的開展財務管理工作，醫院應該加強對會計機構及各項財務會計管理制度的改革及完善。傳統的財務管理制度已經不能適應醫院現代化的發展，所以醫院必須結合自身的實際情況對現有的財務管理制度進行一定的健全，加強對財務管理的標準及制度的完善，從而更好的確保醫院財務管理工作的進行。比如，醫院需要全面落實上級部門的文件精神，做好醫保費用支付制度的改革工作，同時結合每年醫院醫保費用的控制標準，來進行合理的配置，保證參保人員可以符合醫療要求，實現醫療衛生資源的高效應用，對醫療費用的增長情況進行合理控制。

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1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結