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【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；融合與銜接

一、引言

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和社會(huì)制度的不斷完善，居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加，因而對(duì)于各國(guó)政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與融合，也成為了未來我國(guó)醫(yī)療保障制度探索的方向。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自的特點(diǎn)

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與我國(guó)當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，即處于“低水平”下。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點(diǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)

（1）通過資源整合、風(fēng)險(xiǎn)集中的方法，來達(dá)到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失的目的。

（2）通過保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式，來達(dá)到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種來開展業(yè)務(wù)，市場(chǎng)可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系，其特點(diǎn)是靈活自由，可以適應(yīng)社會(huì)的多層次需求。

（4）醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對(duì)等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場(chǎng)所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”的情況。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中的幾種混合模式

盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各具特點(diǎn)，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實(shí)際中世界各國(guó)大多會(huì)將兩者結(jié)合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的模式

世界上大多數(shù)國(guó)家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充及附加形式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是通過社保稅進(jìn)行籌資，覆蓋勞動(dòng)者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補(bǔ)充形式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要是未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，同時(shí)還會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行負(fù)擔(dān)，這一模式大多被歐美國(guó)家所采用。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，社會(huì)保險(xiǎn)為輔的模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位，并且被允許占據(jù)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則只是作為一種補(bǔ)充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會(huì)保險(xiǎn)同時(shí)又無能力參加商業(yè)保險(xiǎn)的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存的模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險(xiǎn)的形式存在的。居民自主選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因而形成的模式是兩種制度各自獨(dú)立運(yùn)行。人們的付費(fèi)能力決定了商業(yè)保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)服務(wù)，付出的代價(jià)與服務(wù)是對(duì)應(yīng)的。而社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象則是參加商業(yè)保險(xiǎn)之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國(guó)家所采用。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的對(duì)策及建議

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩者相互融合的實(shí)質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用，與此同時(shí)要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)保障體系的補(bǔ)充作用。因而要采取一定的對(duì)策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：

（1）政府必須明確社會(huì)保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以充分的發(fā)展空間，同時(shí)加大與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

（2）要從整體上把握社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展策略。可以針對(duì)當(dāng)前社保體系制定短期、中期以及長(zhǎng)期的規(guī)劃和目標(biāo)，　同時(shí)要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對(duì)社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營(yíng)方式和業(yè)務(wù)品種等方面進(jìn)行全面的整合和統(tǒng)籌。

（3）合理的劃分政府與市場(chǎng)的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要從我國(guó)國(guó)情的實(shí)際情況出發(fā)，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對(duì)其制訂合理的封頂線及報(bào)銷比例，也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對(duì)基本醫(yī)療以外的屬于市場(chǎng)范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時(shí)優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制。目前，我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)4%　稅前列支的政策，因而要在明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化經(jīng)營(yíng)的前提之下，推進(jìn)此項(xiàng)措施的落實(shí)和完善。同時(shí)，要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)在監(jiān)管機(jī)制上各自的優(yōu)勢(shì)，相互借鑒、相互促進(jìn)，與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)胤艑拰?duì)于社保基金運(yùn)營(yíng)方式及渠道的限制，允許其參與資本市場(chǎng)的運(yùn)行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會(huì)得到改善，達(dá)到二者相互促進(jìn)、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會(huì)減震器”的作用，在維持社會(huì)穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]　朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究，　2009（01）.

篇2

投保人在購買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問,填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國(guó)產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時(shí)間合理

如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。

7及時(shí)提供病歷

現(xiàn)在保險(xiǎn)公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時(shí)首先提供自己住院病歷的復(fù)印件及出院錄。因此患者在出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時(shí)完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復(fù)印。

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險(xiǎn)公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)知識(shí),減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)其合法權(quán)益

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關(guān)鍵詞：

一、相關(guān)概念

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，營(yíng)利性的醫(yī)療保障方式。消費(fèi)者按一定數(shù)額交納保險(xiǎn)費(fèi)，遇重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人可自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位及個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指國(guó)家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的，由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病時(shí)，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所支付的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)的補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)勞動(dòng)能力和健康，盡快投入到社會(huì)再生產(chǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由各級(jí)政府承辦，政府借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段強(qiáng)制實(shí)行并進(jìn)行組織管理。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

（一）兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種之一，屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)范疇，由保險(xiǎn)人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實(shí)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可從中營(yíng)利。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)以及增進(jìn)勞動(dòng)者身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，由國(guó)家或者地方通過立法強(qiáng)制執(zhí)行，不取決于個(gè)人意志，同時(shí)具有社會(huì)性和非營(yíng)利性質(zhì)。

（二）保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是自然人，其作用在于當(dāng)投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)賠償以減輕損失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要以社會(huì)勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護(hù)社會(huì)公平和有利于社會(huì)安定，其實(shí)質(zhì)是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。

（三）兩者權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立在合同關(guān)系上，每一個(gè)具有完全行為能力的公民或法人，按保險(xiǎn)合同規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，即獲得請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，且保險(xiǎn)金額的多少與所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額成正比。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在勞動(dòng)關(guān)系上的，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了其為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就能夠享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇但他們所領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)金與所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并不成正比例關(guān)系。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以做為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充

新出臺(tái)的《醫(yī)療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系"和"積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式"等指導(dǎo)性的意見。明確了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中需要個(gè)人自費(fèi)部分和超過封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性的保障。按照國(guó)務(wù)院對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率水平的規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額一般在15萬元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費(fèi)用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來滿足這部分城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各有各的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)于不同的需求對(duì)象，向他們提供對(duì)不同醫(yī)療保障水平的需求，進(jìn)而改善全社會(huì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有極強(qiáng)的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療。政府實(shí)行的這種"公共理財(cái)"方式一是可以化解當(dāng)前政府面臨的財(cái)政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對(duì)正確的，但是我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的長(zhǎng)期過程。

在這一過程中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，搞好我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，在探索補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)空白的同時(shí)，選擇容易控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的模式，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)、開發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步細(xì)化，不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，以滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

毫無疑問，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)潛在市場(chǎng)很大，應(yīng)適時(shí)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，這將對(duì)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

篇5

1、屬性不同：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是屬于社保醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，來保障人們的健康；而社保中的醫(yī)療保險(xiǎn)是屬于一種基本醫(yī)療保障。

2、主體不同：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的；而社保則是由政府或其設(shè)立的機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的。

3、實(shí)施方式不同：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是基于雙方當(dāng)事人自愿的原則進(jìn)行投保的；而社保則是具有強(qiáng)制性的。

4、保障功能不同：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的是醫(yī)療方面；而社保除了具有醫(yī)療保障之外，還有養(yǎng)老、生育、失業(yè)等多種保障。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇6

關(guān)鍵詞：客觀風(fēng)險(xiǎn)因素；保險(xiǎn)意識(shí)因素；經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)因素

Abstract : Today's society, commercial health insurance plays an important role, but they are not more people know, affect the effective demand which, what factors? This paper will analyze one by one.

Keywords : Objective risk factorsInsurance awareness factorsEconomic fundamentals

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：

偉大的先賢孔子告誡世人：君子不立危墻之下。這也許是人類有史以來，最早的關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的記載。當(dāng)今，在面對(duì)“病”這一風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們可以選用一種特別的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方式——商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求重要意義

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求是預(yù)期可給人壽保險(xiǎn)公司帶來最大利潤(rùn)量的社會(huì)總需求，亦即與全體保險(xiǎn)公司提供的社會(huì)總供給相等從而處于均衡狀態(tài)的社會(huì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總需求。假若商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需差異極大，供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于需求，這樣就會(huì)給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來了極大地沖擊。

增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的重要性由此可預(yù)見，總結(jié)如下：

產(chǎn)品滯銷，經(jīng)營(yíng)者負(fù)債經(jīng)營(yíng)，對(duì)經(jīng)營(yíng)者持續(xù)經(jīng)營(yíng)造成困擾。

裁員，大量失業(yè)者涌現(xiàn)，對(duì)社會(huì)的就業(yè)產(chǎn)生就業(yè)壓力。

沒有充分資金注入，延緩自身發(fā)展，惡性循環(huán)，更加難以適應(yīng)新的市場(chǎng)需求。

金融市場(chǎng)三駕馬車部分職能缺失，資本市場(chǎng)不健康發(fā)展，銀行獨(dú)大，難以調(diào)控。

影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的是什么呢？從兩個(gè)方面來分析，第一個(gè)就是影響需求的基礎(chǔ)因素：經(jīng)濟(jì)因素，第二個(gè)因素是需求的自然因素：風(fēng)險(xiǎn)因素。

二、影響有效需求的自然因素

解決疾病這一風(fēng)險(xiǎn)的有效方法并不僅僅是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以解決，有多種途徑可以將這一風(fēng)險(xiǎn)化解，例如在銀行積累大量存款或者將不動(dòng)產(chǎn)變現(xiàn)。應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法有很多，客觀風(fēng)險(xiǎn)因素和社會(huì)公民的保險(xiǎn)意識(shí)就對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求起到舉足輕重的作用。

㈠ 客觀風(fēng)險(xiǎn)因素

1.人口特征

人口特征，主要指人口總量、性別結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、職業(yè)結(jié)構(gòu)。人口特征是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必然考慮的重要基礎(chǔ)要素。人口總量影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求總量，性別結(jié)構(gòu)則是當(dāng)男性比重較大時(shí)需求上升，人口老齡化影響深遠(yuǎn)，越高則需求越盛，當(dāng)相對(duì)危險(xiǎn)的職業(yè)從業(yè)者較多時(shí)，需求也會(huì)相應(yīng)提升。

2.國(guó)民健康水平

健康水平越高，則對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求越少。近年來居民健康水平受到了極大的威脅，流行疾病，例如SARS,H7N9等，威脅并未離去；環(huán)境惡化，例如PM2.5就在身邊；慢性疾病，例如惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病威脅極大。

3.醫(yī)療水平

近年來醫(yī)療水平得到突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，但是醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)令人咋舌。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)療分部不均勻也間接對(duì)農(nóng)村居民提出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求。

4.國(guó)家安定

戰(zhàn)爭(zhēng)和動(dòng)蕩問題影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的因素，原因在于，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的風(fēng)險(xiǎn)中，并不包括戰(zhàn)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)。反之，國(guó)家安定，社會(huì)和諧發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求也會(huì)隨之增加。

㈡ 保險(xiǎn)意識(shí)因素

1.社會(huì)意識(shí)形態(tài)

保險(xiǎn)意識(shí)，是一個(gè)社會(huì)的社會(huì)意識(shí)形態(tài)重要組成部分。這里特別指出社會(huì)意識(shí)形態(tài)中對(duì)保險(xiǎn)意識(shí)存在影響的部分。他們分別是文化形態(tài)、教育水平、消費(fèi)心理。

文化形態(tài)和教育水平都會(huì)影響到消費(fèi)心理，在農(nóng)耕文明的影響下，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)偏于保守，而在資本主義發(fā)達(dá)國(guó)家，則積極需求保險(xiǎn)產(chǎn)品。中國(guó)和日本形成了鮮明的對(duì)比。

2.城市化水平

一般情況下，城市化水平越高，那么居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求也就越高。在城市中，一方面，城鎮(zhèn)人口對(duì)外界較為正式的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制較為依賴，另一方面，城鎮(zhèn)居民收入較高，消費(fèi)能力更強(qiáng)。由此可以得出結(jié)論，城市化的水平越高，那么對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求影響也就越大。

3.相關(guān)法律法規(guī)

相關(guān)法律法規(guī)的完善程度越高，越能提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求。而相關(guān)法律法規(guī)也是包含兩個(gè)方面的，一方面，限制保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為，使得保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)更為規(guī)范。另外一方面就是關(guān)于遺產(chǎn)等稅收機(jī)制，相應(yīng)的立法也會(huì)影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求（保險(xiǎn)金不計(jì)入借貸和征收遺產(chǎn)稅）。

4.道德水平

道德水平對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響難以斷定。一些道德水平較低的地區(qū)，不可避免的出現(xiàn)逆選擇的情況要遠(yuǎn)高于道德水平較高的地區(qū)。而在一些道德水平較高的地區(qū)，傳統(tǒng)道德也制約了居民的保險(xiǎn)意識(shí)，將收入儲(chǔ)存或投資于家人的需求，忽略自身面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，也使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求受到影響。

三、影響有效需求的基礎(chǔ)因素

㈠ 國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的影響

有關(guān)GDP對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的影響，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的增加，保險(xiǎn)需求也就隨之增加，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然不能例外。究其根本原因，就是GDP的增長(zhǎng)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了強(qiáng)而有力的購買能力，而且，經(jīng)濟(jì)規(guī)模的擴(kuò)大，社會(huì)財(cái)富的增加，就使得風(fēng)險(xiǎn)載體增多，風(fēng)險(xiǎn)總量提升，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，自然也就隨之水漲船高。

㈡ 收入因素對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響

根據(jù)馬斯洛需求理論，人們?cè)跐M足生理需求之后，將會(huì)考慮安全需求。而收入就是影響人們從生理需求向安全需求跨越的重要因素。一方面，收入水平直接影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力，另一方面，隨收入增加，人們的消費(fèi)水平和相應(yīng)的人力資本也就會(huì)增加，為了維持這樣的水平，人們自然的對(duì)商業(yè)榮醫(yī)療保險(xiǎn)就有了更高的需求。可見，收入因素也是影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的強(qiáng)力因素。

㈢居民儲(chǔ)蓄余額（SDUR）對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響

居民儲(chǔ)蓄余額關(guān)系重大，一方面，居民儲(chǔ)蓄存款余額越高，那么對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買能力也就越高，一旦居民保險(xiǎn)意識(shí)達(dá)到一定高度，則迅速成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買力，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求。另一方面，目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，例如太平洋人壽的“金佑人生重大疾病保險(xiǎn)”是擁有儲(chǔ)蓄功能，則銀行儲(chǔ)蓄便與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形成了某些替代功能，對(duì)于利率、通貨膨脹率的影響，居民酌情將資金用于儲(chǔ)蓄或購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

㈣利率（IR）對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求受到利率的制約。利率變動(dòng)影響居民投資選擇，當(dāng)利率收益相當(dāng)或高于保險(xiǎn)收益時(shí)，所產(chǎn)生的替代效用影響了居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇。利率對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)者產(chǎn)生影響，影響了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者對(duì)資金收益的運(yùn)作，對(duì)供給產(chǎn)生重大影響。所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效收益受到利率水平的制約。

㈤CPI和通貨膨脹對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響

CPI（消費(fèi)物價(jià)指數(shù)）是市場(chǎng)通貨膨脹最直觀的表現(xiàn)。CPI的增長(zhǎng)，一方面減少了未來任何固定金額給付的真實(shí)價(jià)值，另一方面通過降低實(shí)際利率水平減少了具有固定收益率的資產(chǎn)或者負(fù)債的實(shí)際收益率。使得消費(fèi)者的收入水平實(shí)際增長(zhǎng)低于名義增長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，購買能力下降，從而降低了對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效需求，產(chǎn)生負(fù)面影響。

㈥基尼系數(shù)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的影響

基尼系數(shù)過高表示社會(huì)分配不公平極大，大部分的財(cái)富聚集在少部分人的人手中，但是，人們所面對(duì)的疾病風(fēng)險(xiǎn)和意外風(fēng)險(xiǎn)大致相同，也就是說個(gè)人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求并不會(huì)隨著一個(gè)人的財(cái)富累積而無限制的增加，更多的居民依然受到收入的限制而不能購買自己所需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，嚴(yán)重限制了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的增加。可見基尼系數(shù)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求的增加起限制作用。

總結(jié)可知，提升商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效需求意義重大，可從多方面入手，使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中起到相應(yīng)的推動(dòng)作用，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%.這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”

市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長(zhǎng)期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。

管理難度較大

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。

經(jīng)營(yíng)管理不先進(jìn)

在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國(guó)目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。

第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。

智能化系統(tǒng)通過地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。

案例：

太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。

與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。

此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。

個(gè)人健康管理系統(tǒng)

■ 肖樺

個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是know your number的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息（包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息），對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。

KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

篇8

目前，市場(chǎng)上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有以下四類：

1、重大疾病保險(xiǎn)

即以疾病發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。即只要被保險(xiǎn)人確認(rèn)罹患了保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，也不管一共發(fā)生了多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn)公司的約定額度補(bǔ)償。

2、費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)

即以意外事故或疾病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用為給付條件，按約定的比例給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。最常見的是住院醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)，也有一些門急診費(fèi)用報(bào)銷保險(xiǎn)。

在門急診費(fèi)用報(bào)銷方面，市場(chǎng)上主要銷售的是附加意外傷害門急診醫(yī)療保險(xiǎn)，由普通疾病引起的門急診保險(xiǎn)非常之少。

3、收入津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)

即以因意外傷害或疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的收入保障保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病，使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn)。通常有住院津貼（補(bǔ)貼）型保險(xiǎn)、失能收入保障保險(xiǎn)。

4、長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)

是指為因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。這是一種主要負(fù)擔(dān)老年人的專業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理及其他相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支出的新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

對(duì)于不同的人群而言，由于家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、肩負(fù)的家庭責(zé)任、已有的保障情況等不同，在選擇時(shí)也應(yīng)有所側(cè)重，分清輕重緩急，選擇不同的產(chǎn)品類型，而不是貪大求全。 有無社保關(guān)乎選擇重點(diǎn)

對(duì)于市民而言，有無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是投保商業(yè)保險(xiǎn)前首先要考慮的因素。

有社保者：

一般來講，擁有醫(yī)保的市民，通過個(gè)人醫(yī)保賬戶和社保統(tǒng)籌部分，每年大約有70%的醫(yī)療費(fèi)用都可以通過社保報(bào)銷。

因此，這部分市民投保時(shí)可優(yōu)先考慮收入津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，以借此彌補(bǔ)生病請(qǐng)假帶來的收入損失和自己支付的部分醫(yī)療費(fèi)。

其次是意外醫(yī)療保險(xiǎn)。意外醫(yī)療保險(xiǎn)屬于費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，一般是附加在意外傷害保險(xiǎn)之后。

意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率較低，且能夠報(bào)銷意外門急診的醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)社會(huì)醫(yī)保的個(gè)人賬戶用完之后，商業(yè)意外醫(yī)療保險(xiǎn)即能充分發(fā)揮作用。

接下來可考慮重大疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)是確診即給付保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病需要治療時(shí)，雖然可以通過社保解決大部分醫(yī)療費(fèi)，但自付部分仍然是非常沉重的開支，且社保對(duì)于用藥、醫(yī)院等都有相當(dāng)?shù)南拗啤Ｉ虡I(yè)重大疾病保險(xiǎn)可說是對(duì)社會(huì)醫(yī)保的有效補(bǔ)充。

在預(yù)算比較充裕的基礎(chǔ)之上，可再考慮疾病費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩種保險(xiǎn)可以為被保險(xiǎn)人帶來更為寬松的就醫(yī)和護(hù)理?xiàng)l件。

總體而言，有社保者考慮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)先順序?yàn)椋菏杖虢蛸N型醫(yī)療保險(xiǎn)>意外醫(yī)療保險(xiǎn)>重大疾病保險(xiǎn)>費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)>長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

無社保者：

由于缺少了社會(huì)醫(yī)保的保障，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是無社保者的全部保障，因此考慮的優(yōu)先順序應(yīng)該有所變化。

首先是費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)，包括意外和疾病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種，用這種保險(xiǎn)可支付掉大多數(shù)一般意外或疾病的住院和手術(shù)費(fèi)用。其次是重大疾病保險(xiǎn)，對(duì)發(fā)生重大、災(zāi)難性的疾病起到保障作用。接下來是收入津貼型保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)。

投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之后要注意：大多數(shù)保險(xiǎn)公司都規(guī)定，被保險(xiǎn)人就醫(yī)醫(yī)院、用藥與社保規(guī)定的范圍是一致的，超出這一范圍，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍需“自掏腰包”。

篇9

［關(guān)鍵詞］健康風(fēng)險(xiǎn)；重大疾病；商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

隨著國(guó)家對(duì)教育事業(yè)的不斷重視，教育改革的不斷深化，給高校教師帶來身體上和精神上的雙重壓力增加，健康風(fēng)險(xiǎn)加劇。目前教職工主要依靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來分散部分風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)覆蓋面不足。這就需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供更高層次的保障，一方面，將商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)作為教職工福利，在病前做好警示預(yù)防，在病后緩解經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面，也是高校保持長(zhǎng)期高效生產(chǎn)力的有效途徑。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者基本上都認(rèn)同商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)在補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的積極意義。

1教職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析

1．1教職工健康狀況嚴(yán)峻

本文收集了2012—2013年，共1616份高校教職工的體檢報(bào)告，分析教職工存在的健康風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)教職工體檢多項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不難看出教職工存在各類重大健康風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病和指標(biāo)異常狀況并不能立即發(fā)展成為重大疾病，而是各種慢性病和特殊疾病形成的潛在隱患。其中，心電圖異常者占比9．03％，高血脂占比高達(dá)50．37％，肝功異常占5．32％，腎功異常占12．68％，患有脂肪肝的教職工達(dá)19．87％，高血壓、膽結(jié)石、存在指標(biāo)異常的教職工也不在少數(shù)。這類疾病的特點(diǎn)：病程時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)大，自負(fù)比例相對(duì)較高。迫切需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮輔助作用，全部或部分分擔(dān)社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的自付費(fèi)用。

1．2重大疾病個(gè)人自付額度較大

截至2013年年底，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例已達(dá)到83．26％，基本醫(yī)保充分發(fā)揮了主體性作用。盡管如此，重大疾病所產(chǎn)生的巨額費(fèi)用仍難以分擔(dān)。大病的定義并不是幾種疾病，而是個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。當(dāng)自付費(fèi)用高于人均可支配收入，也就高出了職工個(gè)人大病風(fēng)險(xiǎn)的自付能力線。2013年，云南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為23236元，根據(jù)基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例，自付比例為16．74％。由此可推算出職工由基本醫(yī)保和自付共同承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用為138805元（23236÷16．74％＝138805）。按照基本醫(yī)保83．26％的報(bào)銷比例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可支付的大病保險(xiǎn)費(fèi)用為115569元（138805×83．26％＝115569）。由此可以得出，當(dāng)大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用超過138805元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付大病費(fèi)用超過115569元，那么大病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共付最高限額為8萬元，慢性病統(tǒng)籌支付比例為80％，自付比例為20％。大病保險(xiǎn)是對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的自付費(fèi)用進(jìn)行支付。大病保險(xiǎn)的年度起付線是1萬元，年度最高支付限額為15萬元。大病醫(yī)保還會(huì)根據(jù)基本醫(yī)保外的自付累計(jì)費(fèi)用按比例進(jìn)行支付（見表1）。根據(jù)云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種重大疾病保障工作的通知和高校教職工存在隱患的重大疾病情況，表2對(duì)10種重大疾病的治療康復(fù)費(fèi)用和自負(fù)的平均額度進(jìn)行測(cè)算。

2我國(guó)商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品概況

商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)的種類多種多樣，承保期限、承保年齡、承保大病種類，存在諸多差異。根據(jù)承保的重大疾病病種，商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)可分為3類。A類保險(xiǎn)為專屬防癌險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤這種重大疾病，具有高齡可保，專屬防癌，繳費(fèi)期短等特點(diǎn)。B類保險(xiǎn)為6～10種重癥疾病保障保險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病等。C類保險(xiǎn)所承保的病種更多，在30種以上，除包含A、B類保險(xiǎn)中的病種外，還包含多個(gè)肢體缺失、慢性肝功能衰竭代償期良性腫瘤、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓等。最多承保的病種多達(dá)60余種，能夠滿足不同人群的需要。根據(jù)承保年齡大致分為兩個(gè)階段，30天～45歲（或30天～55歲）、50～75歲。承保年齡第一階段（Ⅰ）的重大疾病保險(xiǎn)一般為多種重疾的保險(xiǎn)，承保年齡第二階段（Ⅱ）的重大疾病保險(xiǎn)主要是專屬防癌險(xiǎn)，具有一定的針對(duì)性。此外，還有專為女性設(shè)計(jì)的重疾險(xiǎn)，承保乳腺癌、婦科癌癥、女性原位癌等重疾（見表3）。

3基于重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分散高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)的建議

根據(jù)體檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)狀況，教職工不同年齡階段人數(shù)與健康比例，隨年齡的增加，健康比例下降，教職工年齡多集中在30～60歲，而目前的重疾險(xiǎn)承保年齡能滿足大多數(shù)教職工需求。基于對(duì)教職工健康風(fēng)險(xiǎn)和年齡構(gòu)成與健康比例分析，本文認(rèn)為可以從以下兩個(gè)方面考慮對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散。

3．1可購買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)高校教職工的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況和當(dāng)前存在的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)種類，本文認(rèn)為高校教職工可以通過以下四類對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散：第一類是低價(jià)保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)具有可續(xù)保、價(jià)格低廉、承保病種較為廣泛的特點(diǎn)，適合較為年輕、健康狀況良好的教職工。例如：中國(guó)人壽—中民健康保障計(jì)劃，承保癌癥、腦腫瘤等10種重疾，每年保費(fèi)為480元，保額為10萬元。第二類是專保特定型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)一般適合年齡較大的退休教職工，為其投保專屬防癌險(xiǎn)。年齡較大的退休教職工，往往健康狀況較差，為患癌的高發(fā)人群。高齡退休教職工為學(xué)校的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)，為其提供專屬保障，是對(duì)其工作的肯定，也是對(duì)知識(shí)財(cái)富的重視與珍惜。此外，應(yīng)為高校女教職工投保女性專屬重疾險(xiǎn)，女教職工同時(shí)承受家庭與工作的雙重壓力，再加上生理與心理上的差異，使得女教職工的患病風(fēng)險(xiǎn)加大，高校應(yīng)對(duì)女教職工給予特殊保障，一方面是對(duì)女教職工的認(rèn)可，另一方面是對(duì)社會(huì)與家庭和諧的貢獻(xiàn)。第三類是長(zhǎng)期保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。通過對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的測(cè)算，教職工由慢性病引發(fā)的重大疾病費(fèi)用自負(fù)較重，主要是特定治療手段和進(jìn)口藥品等。此類保險(xiǎn)的投保要依據(jù)教職工易患重大疾病的體檢狀況與年齡分布和教職工家族病史與自身意愿。第四類是儲(chǔ)蓄返還型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。高校為教職工購買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是作為一種福利，應(yīng)滿足教職工的需求。對(duì)于健康狀況較好的教職工，更希望得到直接的資金補(bǔ)助，而不是隱性的健康保障；對(duì)于存在一定健康隱患的教職工，更希望根據(jù)自身情況投保，造成了資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。比如：招商信諾的安享康健重大疾病保險(xiǎn)，期滿保險(xiǎn)金按128％返還。既滿足了投保人的醫(yī)療保障目的，同時(shí)又滿足了被保險(xiǎn)人的差異性需求，實(shí)現(xiàn)了福利與保障的平衡。

3．2高校教職工購買重大疾病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的額度

由于重大疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例較低，限制過多，導(dǎo)致自付比例較大，根據(jù)前文中對(duì)10種重大疾病的自負(fù)費(fèi)用分析，可以看出惡性腫瘤的支付費(fèi)用的一般水平為2．5萬元～27萬元，由于CT、伽馬刀、核磁共振等不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，同時(shí)考慮護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期檢查費(fèi)用，實(shí)際支出應(yīng)高于這一水平。因此購買防癌險(xiǎn)，對(duì)于存在家族病史，對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)敏感度強(qiáng)的教職工，可選擇保額為20萬～30萬元的重大疾病保險(xiǎn)。對(duì)于存在心臟血壓方面指標(biāo)異常的教職工，容易引發(fā)急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈病變、心臟瓣膜手術(shù)，其自負(fù)費(fèi)用基本都為1．5萬元～7萬元，因此所投保的重大疾病保險(xiǎn)的保額在10萬元較為合適。肝腎臟指標(biāo)存在異常的教職工，易引發(fā)終末期腎病，重大器官移植術(shù)等，這類疾病的自負(fù)費(fèi)用較重，自付費(fèi)用很可能在30萬元左右，由于還需要長(zhǎng)期服用抗排異和透析，投保的重大疾病保險(xiǎn)保額應(yīng)在40萬～50萬元。

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篇10

【關(guān)鍵詞】道德風(fēng)險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；信息不對(duì)稱

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)特點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)存在以下特征：一，醫(yī)療服務(wù)需求難以預(yù)料。每次疾病的發(fā)生，都會(huì)增加個(gè)體死亡及其身體功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重疾病很難重復(fù)發(fā)生。二，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱。患者由于缺乏對(duì)疾病及其治療方法的專業(yè)知識(shí)，通常不會(huì)質(zhì)疑醫(yī)生提出的治療方案，由于自身利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)利用其身份獲得額外收入的傾向，而患者處于信息劣勢(shì)地位，不得不屈服于醫(yī)生。三，由于醫(yī)療服務(wù)具有嚴(yán)格的資格限制，及醫(yī)學(xué)教育成本非常高，醫(yī)療服務(wù)不適用競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)理論。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入使的被保險(xiǎn)人不再太在意高額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不用擔(dān)心患者負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而給醫(yī)院帶來經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人患病時(shí)往往希望能接受更好的醫(yī)療服務(wù)，　因此都要求醫(yī)院在賠付的限額之內(nèi)提供更貴的醫(yī)療服務(wù)，不僅如此，還有一些被保險(xiǎn)人故意制造假證明來騙取賠付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是患者的醫(yī)療花費(fèi)，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，他們希望患者選擇更多、更好的醫(yī)療服務(wù)，所以“小病大治”、“大處方”　的現(xiàn)象十分普遍。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種保險(xiǎn)產(chǎn)品有其特殊性，一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以保障投保人的醫(yī)療需求為目標(biāo)；另一方面，它們又以利潤(rùn)最大化為經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方，即要面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，又要面對(duì)被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，還要面對(duì)醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡堋?/p>

由上分析可知，保險(xiǎn)公司要走出經(jīng)營(yíng)困境，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)健康發(fā)展，必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)設(shè)計(jì)合適的保險(xiǎn)條款。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)條件下最優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)

一般而言，在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人常處于信息不對(duì)稱狀態(tài)中。保單發(fā)行生效之后，保險(xiǎn)人不能或很難觀測(cè)到被保險(xiǎn)人的行動(dòng)，在這種情況下由于自身利益的驅(qū)動(dòng)，被保險(xiǎn)人就存在道德風(fēng)險(xiǎn)。所以在保單設(shè)計(jì)中，必須要考慮對(duì)被保險(xiǎn)人的激勵(lì)問題。

設(shè)被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人的效用函數(shù)分別為u（·）、v（·），且在各自定義域上存在二階導(dǎo)數(shù)，u′＞0，u″≤0；v′＞0，v″≤0。被保險(xiǎn)人的初始財(cái)富為w0，意外保險(xiǎn)事故造成的損失為x，x為一個(gè)非負(fù)隨機(jī)變量。保費(fèi)率p，保險(xiǎn)金額π，保費(fèi)為pπ。當(dāng)發(fā)生損失為的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人向受益人支付的賠付額為s（x），s（x）＞0，在必要時(shí)，s（x）是可導(dǎo)的。設(shè)A代表被保險(xiǎn)人所有可選擇行動(dòng)的集合，被保險(xiǎn)人的任意一個(gè)特定行動(dòng)以a表示，從理論上說可以是任意n維決策向量，但是為了方便起見，假定a是一個(gè)代表被保險(xiǎn)人防范保險(xiǎn)事故發(fā)生的努力水平，即a是一維變量，a的最小值為a，最大值為a，即A=[a，a]。假設(shè)量c（a）是被保險(xiǎn)人防范努力所引起的負(fù)效用，即作為效用化成本，并且c′（a）＞0，c″（a）＞0。在存在道德風(fēng)險(xiǎn)的情況下，人的行動(dòng)會(huì)影響到保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率及損失的大小，設(shè)保險(xiǎn)事故造成的損失x的分布函數(shù)為F（x，a），概率密度函數(shù)為f（x，a），不發(fā)生保險(xiǎn)事故的概率為F（0，a）。被保險(xiǎn)人付出的防范努力越大，則保險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性就越小，且對(duì)于給定的損失x＞0，必有■=fa（x，a）＜0，a∈[a，a]，即給定損失x（x＞0）時(shí)，付出的努力越大，則損失發(fā)生的可能性就越小。設(shè)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的Arrow-Pratt絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)厭惡系數(shù)分別為Pp、PA，且Pp≥0，PA≥0。

完全競(jìng)爭(zhēng)保險(xiǎn)市場(chǎng)下，每個(gè)保險(xiǎn)人都不可能獲得超額利潤(rùn)，因此假定保險(xiǎn)人的最大期望效用底限是不虧損。存在道德風(fēng)險(xiǎn)的情況下，考慮到被保險(xiǎn)人的激勵(lì)相容約束，建立如下的最優(yōu)保單設(shè)計(jì)模型：

上述模型暗含保險(xiǎn)人參與約束下，被保險(xiǎn)人參保后的期望效用達(dá)到最大，因?yàn)椴荒苁遣荒苁贡槐ｋU(xiǎn)人期望效用最大的保單設(shè)計(jì)是不可行的。因，上述模型已經(jīng)包括了被保險(xiǎn)人的參與約束。（3）式中，是保險(xiǎn)人希望的行動(dòng)，是被保險(xiǎn)人可選擇的任何行動(dòng)。

激勵(lì)相容約束意味著被保險(xiǎn)人總是選擇最大化自己的期望效用，必須滿足下列一階條件：

（4）

據(jù)“一階條件法”我們可用（4）式代替原來的激勵(lì)相容約束，于是問題（1）、（2）、（3）構(gòu)成的模型可由（1）、（2）、（4）替代，由（1）、（2）、（4）構(gòu)造拉格朗日函數(shù)：

其中：h（x，a）=■為概率密度函數(shù)f（x）的似然函數(shù)，表達(dá)了在損失x中包含的有關(guān)被保險(xiǎn)人行動(dòng)的信息量。拉格朗日剩子λ為正常數(shù)，而μ≠0（若μ=0，激勵(lì)相容約束（4）將不起作用），故似然函數(shù)不是一個(gè)常數(shù)函數(shù)時(shí)，則（5）右端必不是一個(gè)常數(shù)。從而可得到如下結(jié)論：

定理1：存在道德風(fēng)險(xiǎn)的情況下，最優(yōu)的保險(xiǎn)合同不能達(dá)到帕累托最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。

對(duì)于拉格朗日函數(shù)L（s（x），p），關(guān)于保費(fèi)率p的一階條件為：

（6）式是一個(gè)與無關(guān)的常數(shù)，從而可知道德風(fēng)險(xiǎn)下保費(fèi)率是一個(gè)與無關(guān)的常數(shù)。

若保險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)中性，被保險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)回避型的，則，保險(xiǎn)人的效用函數(shù)為一個(gè)線性函數(shù)。此時(shí)保險(xiǎn)人的期望效用最大等價(jià)于他的期望收入最大，于是上述最優(yōu)化模型（1）、（2）、（4）中的約束條件（2）變?yōu)椋?/p>

定理2：在保險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)中性，被保險(xiǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)回避型的情形下，如果意外保險(xiǎn)事故損失的分布密度函數(shù)滿足單調(diào)似然率特征：h（x，a）=■是損失x的遞減函數(shù)，則發(fā)生意外保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人所受到的實(shí)際損失x-s（x）是意外事件造成損失的遞增函數(shù)，而最優(yōu)保費(fèi)Pπ小于損失x的期望值E（x），并且Pπ與x無關(guān)。

三、政策建議

防范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，需要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府從被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方面入手。　投保人與保險(xiǎn)人合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用可以降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度，防范投保人對(duì)額外醫(yī)療服務(wù)的需求，必須采取需方控制醫(yī)療費(fèi)用的手段。常見的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)形式有：

1.免賠條款。即被保險(xiǎn)人對(duì)于發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須自己首先承擔(dān)一筆小額費(fèi)用，超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用才由健康保險(xiǎn)公司承擔(dān)。實(shí)行免賠條款以后，首先可以減少賠付審核時(shí)的管理費(fèi)用，此外，合理的免賠額可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的服務(wù)需求從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。

2.共保條款。他要求被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)特定比例（例如25%），其余部分由健康保險(xiǎn)公司償付。在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的午餐，被保險(xiǎn)人的自付水平越高，額外醫(yī)療服務(wù)的利用就越少，總的醫(yī)療費(fèi)用就越低。

3.保單限額。一些疾病的治療費(fèi)用非常高，且很難估測(cè)該疾病最終的花費(fèi)，為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定上限來限定保險(xiǎn)的總額是必要的，這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但不適合大病和重病患者。

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