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篇1

[關鍵詞] 丹參-冰片藥對； 丹參-紅花藥對； 藥對配伍； 藥動學

[Abstract] Herb pairs are usual clinical compatibility forms and one of compound prescription sources in Chinese medicine. Pharmacokinetic research in vivo is one of the important items in elucidating the mechanism for synergistic and attenuated mechanisms of herb pairs. The paper comprehensively summarized and systemized the pharmacokinetic researches of marker-ingredients about Danshen-Honghua and Danshen-Bingpian in order to elucidate the rationality and scientificity of herb pairs and provide some feasible suggestions on the pharmacokinetics of drugs in the future. In view of complicated system of Traditional Chinese medicines and a chemical system that is not separated from its natural state， comparative pharmacokinetic researches on marker-ingredients from the herb pairs are reasonable to elucidate the synergistic and attenuated mechanisms of monarch-subjects compatible herbs and monarch-guide compatible herbs. Such pharmacokinetic research can better explain the mechanism of drug compatibility， while the pharmacokinetic researches based on the monomer chemical compositions and marker-ingredients that have been separated from complex chemical environment of traditional Chinese Medicine are still unreasonable and should be discussed deeply.

[Key words] Danshen-Bingpian herb pair；Danshen-Honghua herb pair；compatibilities of herb pairs；pharmacokinetics

對是2個相對固定藥物的配伍組合，是中醫臨床遣藥組方常用的配伍形式，亦是歷代醫藥學家長期臨床實踐的經驗總結。盡管藥對組成簡單，但具備中藥配伍的基本特征，是以“七情和合”為主要配對原則，強調兩藥之間的配伍關系、且療效較單味藥更佳，充分體現了藥對配伍的功效。有些藥對本身就是1個方劑，如丹參-紅花、天麻-川芎藥對分別是丹紅注射液和大川芎丸[1-2]。所以研究藥對的配伍特點和臨床應用規律，對于掌握遣藥組方、提高臨床治療水平、發展中醫藥配伍理論和創制現代中藥都具有十分重要的理論意義與實踐價值。

經口服或注射方式進入機體后，藥對的藥效成分對機體的作用和機體對藥效物質的處置是十分復雜的，可能牽涉到多種有效成分對多個環節或靶點干預作用的龐大網絡體系[3-6]。通過研究藥對藥效成分的藥動學，探討藥對配伍對藥效成分的吸收、分布、代謝等體內過程產生的影響，闡釋藥對配伍的重要機制是非常重要的內容之一。隨著液質聯用等高靈敏儀器的普及，體內微量成分亦可實現精確定量，這無疑大大促進了中藥藥動學的學術進步[7-10]。本文僅以經典丹參藥對的藥動學研究為例，從藥動學和生物藥劑學角度進行總結和分析整理，闡釋基于藥動學研究的藥對配伍合理性和科學性。

1 丹參藥對配伍的概況

丹參被《神農本草經》列為上品，名其“主心腹邪氣，破散除瘕，止煩滿”，是非常重要的一味活血化瘀藥。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、丹參多酚酸鹽粉針和丹參多酚酸粉針均從丹參的藥效成分開發，應用于冠心病、心絞痛、心梗等疾病的急救治療。以丹參為主藥的中藥注射劑有10種之多，有5個品種均為2味丹參藥對組成，如丹紅注射液（丹參-紅花3∶1）、冠心寧注射液（丹參-川芎1∶1）、香丹注射液（丹參-降香1∶10）、丹香冠心注射液（丹參-降香10∶1）等[11]。復方丹參滴丸也是開發非常成功的臨床心腦血管急救藥品之一，遠銷歐美等國家，其組方亦是以丹參為主，由丹參-冰片、丹參-三七2個著名丹參藥對組成。《中國藥典》一部收載的雙丹口服液（部頒、局頒標準收載的還有雙丹片、膏、顆粒、膠囊）是由丹參-牡丹皮藥對按照2∶1組方而成，用于瘀血痹阻所致的胸痹。其他以丹參為主藥的成方制劑有幾百種之多，藥典收載的有精制冠心系列、復方丹參系列、冠心丹參片、心寧片、樂脈顆粒等，其處方中均存在重要的丹參藥對。丹參藥對的組成原則不外乎君臣（相須配伍）、君使（相使配伍）兩大類，本文就以君臣配伍的丹參-紅花藥對和君使配伍的丹參-冰片藥對為例整理總結相關文獻資料，探討丹參藥對配伍的藥動學研究進展。

2 丹參的藥效成分

丹參具有活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰功效，適用于胸痹心痛，脘腹脅痛，Y瘕積聚，熱痹疼痛，心煩不眠，月經不調，痛經經閉等癥，為治療心血管等疾病的一劑良藥。丹參含有水溶性和脂溶性成分2類藥效成分，其中水溶性成分包括丹酚酸B、丹參素、丹酚酸A、丹酚酸C、咖啡酸、原兒茶酸、迷迭香酸等酚酸，其中丹酚酸B含量最高；丹參素多為丹酚酸B在提取濃縮等加熱過程中產生的水解產物，在成藥中的含量較高，同丹酚酸B和丹參酮ⅡA一樣，亦作為成方制劑的質控指標之一[11-12]。丹參酚酸成分具有抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、調血脂及細胞保護等作用[13-16]，已開發藥效組分制劑有丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。脂溶性成分包括丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB、隱丹參酮、羥基丹參酮等二萜醌類，其中丹參酮ⅡA和隱丹參酮含量較高，此類成分有保護心血管、抗氧化等作用[16]，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是已開發單體成分制劑，按化學藥管理；同時丹參酮類成分如丹參酮ⅡA、隱丹參酮具有較好的抗腫瘤作用，其應用前景亦被業界廣泛重視[17-18]。

3 丹參配伍藥對的藥動學研究進展

3.1 丹參2類藥效成分在體內藥動學的相互影響

中藥是多成分的集合，盡管藥動學研究同化學藥一樣，多數集中在單體化學成分的研究，通常忽略了其他成分與單體化合物的藥動學相互作用。但這種相互作用引發的藥效協同是中藥方劑整合作用的根本，丹參的藥效成分在體內的藥動學還是相互影響的，這也就是體現中藥整體性的一個方面。

3.1.1 水溶性成分間在體內藥動學的相互影響 丹參注射液是由丹⑻崛〉奈蘧水溶液，被廣泛用于心絞痛等心腦血管疾病的臨床治療，丹參素是水溶性成分之一，含量最高、活性強，作為該藥質量控制的指標成分。余丹等以丹參注射液為例，比較丹參注射液復雜體系存在（即丹參注射液和丹酚酸B注射液2個注射液組）與不存在（即丹參素和丹酚酸B 2個單體組）的情況下，丹酚酸B對丹參素藥動學行為的影響。結果顯示，2個單體組中丹參素的藥動學行為并無顯著差異；而2個注射液組中丹參素藥動學卻存在較大的差異，提示丹參注射液復雜體系的存在與否密切關系到丹酚酸B對丹參素藥動學行為影響的程度。大鼠靜脈注射丹參注射液加丹酚酸B，與單獨注射丹參注射液相比，大鼠體內丹參素的曲線下面積（AUC）顯著增加39.1%，清除率下降25.9%；丹參素在各組織分布迅速，給藥后5 min，丹參素在各組織中的濃度最高，丹參素在體內的分布從高到低依次為：腎>心>肝>肺，丹參素在腎中的分布遠遠高于其他任何組織，丹參素在尿中的排泄明顯減少[19]。進一步研究表明：丹參素和丹酚酸B的藥動學最易受其他成分的影響，丹參素、丹酚酸A、丹酚酸B的藥動學均受外加原兒茶醛的顯著影響，相應的AUC分別提高78.1%，51.0%，82.9%，而相應的CL分別顯著降低42.5%，32.9%，46.8%[20]。采用灌胃給藥，丹參其他水溶性成分亦能使丹酚酸B的吸收增加、消除減慢。丹參水提取物中的共存成分能促進藥效成分丹酚酸B、丹參素和丹酚酸A的吸收，能減緩其消除 [21]。

3.1.2 脂溶性成分間在體內藥動學的相互影響 宋敏等采用給予大鼠丹參酮提取物和丹參酮單體的方式灌胃給藥，研究結果表明，丹參酮提取物的其他組分可協同促進丹參酮ⅡA在大鼠體內的吸收，同時也促進隱丹參酮向丹參酮ⅡA轉化，2種作用的加合致使丹參酮ⅡA的AUC為丹參酮ⅡA單體組的18.5倍、最高達峰時間（tmax）也有顯著性差異。同時大鼠體內隱丹參酮的最高血藥濃度（Cmax）和AUC比單獨給予隱丹參酮單體分別提高5.3，3.8倍。說明丹參酮提取物中的其他成分可促進藥效成分隱丹參酮的吸收，從而對其藥代動力學行為產生明顯的影響。說明提取物中的其他成分使隱丹參酮在大鼠體內的吸收速度加快，同時使其從中央室向周邊室分布[21]。

3.1.3 脂溶性與水溶性成分間在體內藥動學的相互影響 給予大鼠口服脂溶性丹參酮（0.933 mg?kg-1丹參酮ⅡA、1.158 mg?kg-1丹參酮Ⅰ、1.065 mg?kg-1隱丹參酮）和水溶性丹酚酸（5.012 mg?kg-1丹酚酸B、0.516 mg?kg-1原兒茶醛、1.341 mg?kg-1紫草酸、4.410 mg?kg-1丹參素），2類成分同時服用，各藥效成分的體內藥動學參數均受到顯著影響。其中丹參酮類成分能提高丹參素的生物利用度，加速紫草酸和丹酚酸B的清除速率和體內分布，同時也加快丹酚酸B在體內向丹參素的轉化。另一方面，丹酚酸類成分亦能影響丹參酮類成分的體內藥動學參數，能顯著提高體內隱丹參酮向丹參酮ⅡA的轉化率和丹參酮ⅡA的生物利用度[22]。

聯合靜脈注射丹參酮ⅡA（11 mg?kg-1）和丹酚酸B（23 mg?kg-1）給予大鼠，與單獨注射相比，丹參酮ⅡA和丹酚酸B二者的藥代動力學參數均發生了顯著的變化：丹參酮ⅡA和丹酚酸B的AUC分別提高18.35%，59.31%；MRT和t1/2均顯著延長，其中丹參酮ⅡA和丹酚酸B的駐留時間（MRT）分別從9.3，20.2 h延長為32.8，49.1 h；丹參酮ⅡA和丹酚酸B的分布容積（Vss）分別從（0.094 1±0.020 4），（0.098 1±0.007 0）L?kg-1提升為（2.350 3±0.501 1），（2.521 0±0.520 8）L?kg-1，一個藥效成分的存在會顯著影響另一個藥效成分的藥動學參數[23]。

3.2 丹參-冰片君使藥對的藥動學研究進展

冰片是常用的佐使藥，《本草綱目》言其能“通諸竅”，即所謂的“芳香走竄，引藥上行”、“獨行則勢弱，佐使則有功”，故常作為藥引增加其他藥物的治療效果。丹參-冰片藥對在復方丹參類制劑中的配伍比例是56.25∶1，方解以丹參為君藥、冰片為佐使藥。有關丹參-冰片藥對配伍的藥動學研究，均基于使藥冰片對君藥丹參藥效成分的藥動學影響，既有冰片對丹參單體化學成分的研究，又有冰片對丹參藥效組分、提取物的藥動學研究。

3.2.1 冰片對丹參多酚酸的藥動學研究 丹參多酚酸是丹參非常重要的藥效成分，以丹酚酸B為主的丹參多酚酸已開發成丹參多酚酸鹽和丹參多酚酸粉針。Lai等分別給大鼠口服丹參多酚酸提取物（800 mg?kg-1，紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A含量分別為3.92%，50，60%，5.71%）與丹參多酚酸提取物加冰片（0.06%）的混合物，探討冰片對紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的藥動學參數影響。藥代動力學參數比較分析，丹參與冰片配伍，冰片使紫草酸與丹酚酸A的Cmax分別從1.45，1.19 mg?L-1升高到2.38，1.55 mg?L-1；亦使紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的AUC0-∞分別顯著提高21.7%，33.7%，25.9%；冰片還分別顯著提高了3種酚酸的生物利用度21.61%，33.77%，17.90%。除此之外，冰片延長3種酚酸的t1/2和MRT0-∞，說明冰片減緩了3種丹酚酸的分布和排泄，從而可能抑制了CYP3A參與的體內代謝和P-gp的蛋白分泌[24]。Yang等通過給大鼠灌胃丹酚酸（895 mg?kg-1，丹酚酸B含量為56.1%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對丹參酚酸B體內藥動學的影響。單用丹酚酸，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（3.04±3.84） h，（4.40±1.95），（40.32±17.26） mg?L-1?h；合用冰片，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分別為（1.04±0.89） h，（6.02±2.85），（48.16±19.58） mg?L-1?h，可見冰片能加快丹酚酸B的腸吸收、提高丹酚酸B的血藥濃度和生物利用度，這與上述研究趨勢一致，但此研究冰片的給藥量比Lai等研究的給藥劑量更大[25]，其實驗的合理性有待探討。

丹參素作為丹參的主要藥效成分之一，鄭曉暉等采用丹參灌胃給藥（10 g?kg-1）與合用冰片合煎液灌胃給藥（丹參10 g?kg-1+冰片0.18 g?kg-1）給予新西蘭兔，測定血漿和腦脊液中丹參素的質量濃度來研究冰片對丹參素藥代動力學的影響。與單用丹參相比，配伍冰片后丹參素的分布半衰期（t1/2α）、消除半衰期（t1/2β）、吸收速率常數（Kα）、AUC0-∞分別由（0.342±0.12），（3.25±0.53） h，（2.93±0.62） h-1，（2.94±0.24） mg?L-1?h升高為（1.659±0.26），（76.680±12.34）h，（12.670±1.36） h-1，（56.981±8.95） mg?L-1?h，4個藥動學參數均明顯增大，提示冰片與丹參配伍可影響丹參素的吸收和代謝，冰片能提高丹參素的生物利用度。合用冰片，丹參素的t1/2Ka降低，提示冰片可加快丹參素在體內的吸收速率；丹參素的分布容積V/F增加約2倍，提示冰片明顯增加丹參素在體內與血漿蛋白等大分子的結合率。同時丹參素的腦血比結果提示冰片提高血腦屏障對丹參素的通透性、增加丹參素在腦脊液中的分布。使藥冰片可提高君藥丹參中丹參素的生物利用度，減慢代謝，促進血腦屏障對丹參素的通透性。該研究可為君-使對藥體內作用機制的研究提供思路[26]。按照同樣的藥劑量，考察了冰片對丹參素在不同組織器官分布的影響。丹參素在家兔組織的濃度分布從高到低依次是腎、心、腦、肝，證實了中醫將丹參藥材歸心、肝經的論述（排泄方式以腎排泄為主）。合用冰片后，丹參素在心臟濃度低于檢出限，丹參素在腦、肝、腎的濃度均顯著增加，即丹參素的分布特征由腎>心>腦>肝轉變為腎>腦>肝>心，分布差異有統計學意義（P

原兒茶酸作為丹參的水溶性酚之一，具有抗血小板凝集、降低心肌耗氧量、保護心肌和神經細胞等多方面藥理活性[29-34]，幾十年不斷受到學者的關注。楊潔等采用分別灌服原兒茶酸（30 mg?kg-1）以及原兒茶酸+冰片（原兒茶酸30 mg?kg-1+冰片15 mg?kg-1）研究了冰片Φげ我┬С煞衷兒茶酸在兔體內藥動學的影響。結果顯示，原兒茶酸單用和原兒茶酸-冰片合用，體內藥動學行為均符合一房室模型。冰片使原兒茶酸的t1/2Ka，tmax，AUC0-∞，CL/F，V/F分別由單用的（54.955±8.13），（90±6.33） min，（22.1±2.04） mg?L-1?min，（0.905±0.309） L?min-1?kg-1，（85.982±16.26） L?kg-1轉變為合用后的（2.638±0.59），（30±2.35） min，（33.966±4.11） mg?L-1?min，（0.589±0.020） L?min-1?kg-1，（58.883±9.01） L?kg-1，原兒茶酸t1/2Ka和tmax明顯縮短，CL/F和V/F降低，而原兒茶酸的AUC增加，說明冰片促進了原兒茶酸在兔體內的吸收、減緩了排泄，提高其生物利用度[35]。

3.2.2 冰片對丹參酮的藥動學研究 張[[等[36]研究小、中、大劑量的冰片（15，30，60 mg?kg-1）對丹參酮ⅡA體內藥動學的影響來闡述二者的配伍增效規律，為臨床用藥和組方提供實驗依據。和單獨口服丹參酮ⅡA相比，在口服小、中、大劑量冰片后丹參酮ⅡA的AUC0-t和Cmax明顯提高，其中丹參酮ⅡA合用冰片的AUC比單用的增加了181%；而合用冰片的CL比單用的降低了65%，說明冰片能增加丹參酮ⅡA的口服吸收，顯示了冰片在復方丹參方配伍增效中扮演重要角色，有助于解釋組方的合理性和科學性。且小劑量對丹參酮ⅡA具有明顯的增強其生物利用度的作用，高劑量冰片反而對丹參酮ⅡA的增效作用沒有小劑量明顯。Yang等通過給大鼠灌胃丹參酮提取物（48 mg?kg-1，丹參酮ⅡA含量為42%）和冰片（800 mg?kg-1），研究冰片對丹參酮ⅡA體內藥動學影響，明顯變化的丹參酮ⅡA的tmax，其他藥動學參數無顯著影響，結合上文的研究可能與冰片的劑量過大有關[25]。王怡等通過研究不同劑量天然冰片組成的復方丹參滴丸抗心肌缺血作用，探討天然冰片在該方中的最佳劑量及量效關系。結果顯示，天然冰片在復方中的作用存在大劑量優于低劑量的趨勢，但幾個大劑量的作用強度基本相近，說明冰片量小作用弱，量大亦無明顯作用，提示冰片在組方中無明顯量效關系，可能發揮佐使作用，但冰片是否存在最佳劑量，有待進一步研究[37]。基于冰片有一定的毒性，在促進丹參的生物利用度的同時，盡量降低冰片的用量，對復方的有效性和安全性更有意義。

君藥丹參是核心，在方劑中起決定性作用；冰片使藥具有引經、協調諸藥，使復方藥力成為一個有機整體的作用。冰片在許多方劑中起到增加其他藥物的治療效果，已有研究顯示，冰片與其他藥物配伍可以提高藥物的生物利用度、促進開放血腦屏障和黏膜、增加藥物分布等[38-40]，這些作用展示出其獨特的價值理論和實踐意義，進一步深入研究將為發現使藥引藥直達病所的體內機制和增效作用，為中藥引經理論及配伍理論的研究提供新的思路和方法。

3.3 丹參-紅花君臣藥對的藥動學研究進展

紅花和丹參均為重要的活血化瘀中藥，丹紅注射液是丹紅藥對按照3∶1比例組方。丹紅方以紅花為臣藥，與君藥丹參相輔，能祛瘀生新，除邪而不傷正，共奏活血通絡之功，且經現代工藝處理后藥理作用突出而不良反應明顯減少。羥基紅花黃色素A是紅花的水溶性查爾酮苷類成分；而丹酚酸B、丹參素等丹參多酚酸是丹參的主要水溶性成分。目前，對于丹參-紅花配伍的藥動學研究較多，但大多數是檢測丹參紅花復方制劑中某些化學成分在血中的變化情況，僅有少數對其配伍前后的主要化學成分的吸收、分布和代謝進行比較研究。

3.3.1 丹參對羥基紅花黃色素A的藥動學影響 丹參素、羥基紅花黃色素A均對缺血心肌/再灌注損傷大鼠的各項藥效指標均具有改善作用，但兩者合用后在降低心梗面積、抑制cTnI，LDH和CK-MB水平方面作用加強，對MI/R損傷心肌起到增強保護的作用[41]。甘美嬋等采用靜脈單獨注射羥基紅花黃色素A及合用丹參素（丹參素-羥基紅花黃色素A為3∶1，8.2 mg?kg-1）的方式，研究丹參素對羥基紅花黃色素A在大鼠體內藥動學的影響。單用羥基紅花黃色素A與合用丹參素，羥基紅花黃色素A均符合二室開放模型。合用丹參素與單用羥基紅花黃色素A相比較，盡管羥基紅花黃色素A在大鼠體內的t1/2β，AUC等主要藥動學參數的差異均不顯著，但羥基紅花黃色素A的清除率和分布速度參數發生了顯著變化。一方面，羥基紅花黃色素A單用及合用丹參素的消除率分別為0.002 2，0.001 6 L?min-1，羥基紅花黃色素A合用丹參素較單用，羥基紅花黃色素A的消除率降低了27%，說明配伍丹參素，羥基紅花黃色素A的體內消除有一定的延緩。另一方面，單用羥基紅花黃色素A，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及藥物向中央室分布速率常數（K10）分別為（0.178±0.028） min-1，（0.053±0.011），（4.8±1.2） min；合用丹參素，羥基紅花黃色素A的Kα，t1/2α及K10分別為（0.42±0.10）min-1，（0.64±0.12），（10.9±2.2） min，與單用相比較，合用丹參素可使羥基紅花黃色素A的分布速度有所減慢。可見單從丹參紅花的藥效成分聯合用藥來看，丹參素對羥基紅花黃色素A的藥動學參數還是會產生顯著影響[42]。

賈璞分別采用寒凝血瘀模型SD大鼠和正常大鼠尾靜脈注射紅花注射液和丹紅注射液，檢測羥基紅花黃色素A在動物體內的藥動學特征。單用紅花和紅花配伍丹參，羥基紅花黃色素A在正常大鼠和模型大鼠體內的藥動學行為均符合三室模型。在正常大鼠體內藥動學，紅花單用與配伍丹參，相應羥基紅花黃色素A的分布半衰期t1/2α分別為2.08，14.91 min，羥基紅花黃色素A的t1/2α顯著提高，提示丹參使羥基紅花黃色素A在大鼠體內分布減緩；而配伍丹參可使羥基紅花黃色素A的t1/2β從32.35 min延長到68.39 min，又減緩了羥基紅花黃色素A的體內消除；對應的AUC從（2 707.82±47.41） mg?min?L-1升高到（2 876.86±32.95） mg?min?L-1。另由K12，K13，K21，K10的變化可以看出，丹參加快了羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，降低了從中央室向其他部分的傳遞。模型大鼠體內藥動學結果顯示，紅花配伍丹參后，羥基紅花黃色素A的t1/2α從2.73 min顯著降低為1.41 min，丹參可使羥基紅花黃色素A在大鼠體內快速分布；另一方面，丹參使羥基紅花黃色素A的t1/2β從36.55 min延長到52.37 min，延緩了羥基紅花黃色素A在體內消除；對應的AUC分別從（2 620.43±18.71） mg?min?L-1升高到（2 771.70±25.75） mg?min?L-1，配伍丹參提高了紅花主要藥效成分羥基紅花黃色素A在體內的吸收。丹參能減緩羥基紅花黃色素A的消除、加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞 [43]。

3.3.2 紅花對丹參素、原兒茶酸的藥動學影響 賈璞[43]亦通過檢測丹參素、原兒茶酸在動物體內的藥動學特征，研究了紅花對丹參藥效成分丹參素、原兒茶酸的藥動學影響。丹參配伍紅花后，丹參素在正常大鼠體內藥動學亦符合二室開放模型，單用與對藥配伍的丹參素t1/2α分別為7.92，1.75 min，對藥的分布半衰期顯著降低，紅花可促進丹參素在大鼠體內迅速分布；相對應丹參素的t1/2β從17.97 min延長到20.40 min，紅花可延緩了丹參素的體內消除，更利于發揮藥效；相對應丹參素的tmax和AUC分別從（6 265.86±35.06） mg?min?L-1和（300.85±34.77） mg?L-1提高到（8 802.67±33.13） mg?min?L-1和（395.55±10.31） mg?L-1，分別提高了40%和31%。丹參配伍紅花后，丹參素在模型大鼠體內藥動學參數也有一些發生顯著變化，單用與對藥配伍的丹參素AUC和Cmax分別從（5 458.24±33.56） mg?min?L-1和（243.83±4.93） mg?L-1顯著提高到（8 027.36±27.03） mg?min?L-1和（524.04±13.67） mg?L-1，分別提高47%，116%，與正常大鼠的藥動學相似；相丹參素的K12和K21稍有增大，證明紅花可導致丹參素從中央室和周邊室的轉移加快。

在正常大鼠體內藥動學，丹參單用與配伍紅花的原兒茶酸t1/2α分別為2.64，5.86 min，配伍紅花可使原兒茶酸的t1/2α顯著提高、分布減緩；相對應的原兒茶酸t1/2β分別為25.76，17.71 min，紅花加快了原兒茶酸的體內消除，不利于發揮藥效；相對應的原兒茶酸AUC和Cmax分別從（867.56±42.01） mg?min?L-1和（34.59±5.58） mg?L-1降低到（466.76±21.49） mg?min?L-1和（24.78±7.28） mg?L-1，原兒茶酸AUC和Cmax降低46%，28%。另表觀分布濃度增大，提示紅花可加快原兒茶酸的分布。在模型大鼠體內藥動學，紅花使原兒茶酸的Cmax和AUC均顯著降低，而其t1/2α和表觀分布容積均增大，同時室間傳遞速率常數增大，配伍紅花促使原兒茶酸從中央血流豐富的器官向周邊血管相對少的組織分布加快。

總之，丹⒑旎ㄅ湮櫸⒒有同作用，能促進彼此主要藥效成分在體內的分布吸收，使藥效更加突出。一方面，紅花能促進丹參素在體內迅速分布，并延緩其在體內消除，更利于其發揮藥效；紅花促使原兒茶醛由中央血流豐富的器官向周邊血管相對較少的組織分布。另一方面，丹參亦能減緩羥基紅花黃色素A的消除，并加快羥基紅花黃色素A從中央室向周邊室的傳遞，該藥動學研究結果較好地詮釋了丹參-紅花藥對配伍的“良”關系[43]。

4 結語

本文以經典君臣配伍的丹參-紅花藥對和君使配伍的丹參-冰片藥對為例整理總結相關的文獻資料，探討丹參藥對配伍的藥動學研究進展，從藥動學參數和生物藥劑學角度進行總結和分析整理，闡釋基于相關藥動學研究的藥對配伍合理性和科學性。相關的藥動學研究均是采用藥對配伍（或組合“標識成分”）給藥與單獨藥味（或單獨“標識成分”）給藥相比較的方式。在丹參-冰片藥對配伍的使藥冰片對丹參藥效成分的藥動學影響比較研究中，既有冰片對單體化合物丹參酮ⅡA、原兒茶酸、丹參素藥動學的影響研究，亦有冰片對丹酚酸（或丹參酮）藥效組分或飲片的丹酚酸B、紫草酸、丹酚酸A、丹參素、丹參酮ⅡA等“標識成分”的藥動學影響研究，從多個角度來闡述冰片對君藥丹參的主要藥動學參數積極影響，丹參-冰片藥對的配伍科學性和實驗理論依據。闡釋丹紅配伍“良”關系的藥動學研究與丹參-冰片藥對類似，既有丹參素和羥基紅花黃色素A 2個單體活性成分的配伍組合藥動學，又有基于丹參注射液（或紅花注射液）與丹紅注射液兩個制劑的配伍組合藥動學研究。

本文詳細總結整理了“丹參-冰片”和“丹參-紅花”藥對基于藥效成分的藥動學研究，進而闡釋了該藥對配伍增效的機制。丹參的經典藥對還有“丹參-三七”、“丹參-川芎”、“丹參-降香”、“丹參-丹皮”、“丹參-山楂”等十幾種之多，也有基于藥效成分的藥動學研究來探討其藥對配伍增效的報道：三七能提高丹參藥效成分丹參素通過內耳入腦、延長駐留時間；使藥降香可提高君藥丹參有效成分丹參素體內生物利用度、減少消除；丹皮可明顯促進丹參素吸收入血、作用時間延長、生物利用度提高等[44-48]，在此不再贅述。

綜上所述，基于藥效成分的體內藥動學闡釋丹參藥對配伍的增效機制，是一個較為復雜的過程，也是一個不斷探索中藥配伍理論科學的研究過程，有合理科學的一面，亦有待商榷的偏頗一面。一方面，僅僅以1個或幾個配伍藥對的化合物單體在動物體內的藥動學情況，完全參照西藥體內藥動學模式是行不通的，因為每味中藥含有某一類或幾類、幾十或上百種含量不等的化合物單體，本身已經是一個復雜的成分系統，即使丹參的脂溶性成分、水溶性成分或二者中所謂“標識成分”經相同給藥途徑在同一種屬動物的藥代動力學過程常常存在著顯著的差異[19-23]，故任何單一組分的藥代動力學過程難以代表中藥整體的藥代動力學過程，其研究闡述中藥配伍的理論可行性有待商榷。另一方面，基于藥對配伍或單味中藥的藥效組分“標識成分”的藥動學比較研究，基本上考慮了中藥的復雜體系存在背景、未脫離與其天然共存的化學體系，可以較好闡述藥對配伍的君臣、君使增效機制，佐證了中藥的“藥輔共生”理論，進一步認識中醫藥的物質基礎、中藥新藥的開發及臨床配伍用藥均具有實際指導意義。因此對于藥對配伍的研究開發須具有科學、辯證的態度，不能一概而論，須在科學研究的基礎上總結經驗、摸索合理的研究思路，才能不斷取得更大的進步。

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篇2

1.神經病學的基本概念理解

神經病學不同于其他的疾病研究，神經病學是研究中樞神經系統、周圍神經系統及骨骼肌疾病的的病因及發病機制、病理、臨床表現、診斷、治療及預防的一門臨床醫學學科。神經病學與心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、消化系統、內分泌系統、外科、婦產科及眼科、耳鼻咽喉口腔科疾病密切相關。神經病學的涉及范圍很廣，造成的原因也很多樣，我們也無法具體的總結和列出神經病學的主要導致原因以及可能導致的結果。

2.神經病學的研究范圍和研究目的

2.1神經病學的研究內容

神經病學研究范圍包括神經內科各種疾病，如：血管性疾病（腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄等）、中樞神經系統感染性疾病、腫瘤、外傷、變性疾病、自身免疫性疾病、遺傳性疾病、中毒性疾病、先天發育異常、營養缺陷、代謝障礙性疾病及各種神經內科疑難雜癥。

2.2神經病學的癥狀體現

神經系統疾病的主要癥狀表現為運動、感覺、反射和植物神經機能障礙，其原因則包括感染、中毒、外傷、腫瘤、變性、通傳因素、血管改變、代謝障礙、免疫異常、先天畸形等類型的疾病，神經病患者的患病原因是不一樣的，因此，他們表現出來的癥狀和行為也是不一樣的，我們需要加以區別。

3.高等醫學中神經病學的基本分類

3.1運動性失語癥

3.1.1基本癥狀體現

運動性失語癥是指患者的發音與構音功能正常，而言語的表達發生困難或不能，但能聽懂別人的講話，也就是不能說話，他的大腦某個區域可能受到一些傷害，并且阻礙了他的語言表達能力。

3.1.2檢查時的注意事項

檢查時可仔細傾聽患者講話，注意是否流利清楚，詞匯是否豐富，要求其復述醫生的講話，這樣能夠很好的鍛煉病患的表達能力，并且能夠極大的反映患者的真實情況，讓醫生做出更加準確的判斷。

3.2命名性（失憶性）失語癥

3.2.1基本癥狀體現

所謂的命名性失語癥，俗稱失憶，是指對人名或物名失去記憶，但對其用途和特點仍熟悉，并用描繪其特點的方式加以回答；當告知正確名字或名稱后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。這種病情主要是使得患者的記性降低，并且在一定的時間內不能恢復，使得患者的與人交流能力得到破壞。

3.2.2檢查時的注意事項

檢查時令病人說出所示物品名稱，不能回答時可以正確或錯誤名稱告之，看其反應，反復的告知患者物品的名稱和特點，幫助患者更加方便的記憶，從而也達到治療的目的。

3.2.3感覺性失語癥

（1）基本癥狀體現：感覺性的失語癥從一定的意義上來說就是接受和分析語言的功能發生障礙。輕者僅能聽懂簡單生活用語，重者對任何言語不能理解，對于外界事物的變化沒有一個很好的感知能力，不能及時的面對外界的情況作出一系列的應答和應對。

（2）檢查時的注意事項：檢查時可讓病人指出被告知的物品或執行簡單的口述動作，如閉眼、張口等，觀察其是否理解，對于執行的命令要有著代表性的意義，不能使得病人不能簡單的理解物品的含義和執行。

3.3失用癥

3.3.1基本癥狀體現

失用癥是喪失了正確地使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。即在無肢體癱瘓或共濟失調等運動障礙的情況下，不能或不會按一定順序正確完成上學的有目的的動作。

3.3.2檢查時的注意事項

檢查時可觀察患者的各種自發性動作，或將火柴、牙刷、柱子等置于手中，囑作出用火柴點煙、刷牙、梳頭等動作，觀察能否正確完成。

3.4失認癥

3.4.1基本癥狀體現

各種感受通路正常，但不能通過感知認識熟悉的物體，如不能識別觸摸到的物體（體覺失認癥，即實體覺喪失）；不能辯論看到的熟人，熟人對于患者來說就是陌生人，他們不能想起與朋友的記憶，并且不能辨認出對方的熟悉度，使得病患的病情更加的嚴重和難以控制。

3.4.2檢查時的注意事項

檢查時可詢問患者手指名稱，囑指出左右側，有偏癱者詢問有無偏癱，并了解其是否關心等，要將他們的基本情況都做一個了解，并且最大可能的鍛煉他們的認人能力，時刻關注和了解他們的動向和想法，做到最大可能的治好他們。

4.高等醫學中神經病學的基本研究方法

4.1磁共振檢查

4.1.1涵義理解

又稱核磁共振，是近十年來開展起來的一種生物磁學核自旋成像技術。它是利用高強的外加磁場和附加脈。

4.1.2特點比較

無放射性、對人體無害，適用于年老體弱或過敏性體質不能做CT增強掃描者，并能在不改變的情況下，獲得不同位置的斷層圖象。

4.2腦超聲波檢查

4.2.1基本原理理解

其原理是應用超聲診斷儀向人體發射頻率在2000Hz以上、人耳聽不到的聲波，由于人體各種組織器官密度的不同，引起其反射量也不相同，再經儀器接受顯示，成為不同的圖象。

4.2.2特點分析研究

可以檢測心臟和大血客內血流方向，血流狀態并可計算血流量，礦可用以測定顱外段頸動脈和椎動脈有無阻塞、狹窄以及供血情況，對防治缺血性腦血管病有很大價值。

篇3

關鍵詞 神經病學 臨床實習 教學方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.329

加強學生的能力和素質的培養,是我國現代高等教育的最終目標和主要特點之一[1]。臨床實習階段是醫學生由學生轉向臨床醫師的關鍵時期,臨床教學工作對醫學生的成長起著至關重要的作用。而作為基層醫院,還存在著教學資源相對不足,患者拒絕或不配合教學的情況時有發生。為此,我們從多年的神經病學臨床實習教學實踐中,探索出了一些適合基層醫院的帶教方法,現將神經病學臨床實習教學效果總結如下。

規范臨床教學查房

實習生在神經科實習期間,每周都要安排1次主治醫師和副主任醫師的教學查房。被安排查房的病例,多為神經科收治的腦血管等常見病和多發病;而對某些癥狀與體征均典型的少見病種,更要及時示教。規范教學查房的步驟主要包括:①實習醫生要熟悉病情,做好匯報病情及體檢的準備;②臨床帶教老師應結合病人情況,選擇最需要解決的診斷或治療等臨床問題為目標;③實習醫生簡要匯報病情后,要作重點體格檢查,同時帶教老師給予糾錯及正確示范;④密切結合病人,深入分析病人的診療問題;⑤歸納總結要求實習生掌握的內容,點評實習生在查房中的表現,布置下一次查房內容。我們在臨床分析中,通過啟發教學、示范科學的臨床思維方式與過程,提出具體的處理意見并形成醫囑,解決了病人實際問題,從而病人很樂意配合我們的教學,認為我們不是把他們當作“教具”,而是幫他們解決實際存在的問題。通過查房傳授給實習生相應的臨床知識與技能,不但能使其如何發現問題、提出問題和解決問題的方法,而且還掌握了建立診斷和選擇治療的方法與過程,從具體病人提升到理性認識,加深了他們對神經系統常見病、多發病和部分典型的少見病種的認識,提高了實習教學的質量。

采用多媒體教學

多媒體技術在教學中的應用是教學方式的一場改革[2]。在神經病學教學中,采用多媒體教學,將各種文本、圖像、視頻和動畫等有機地融為一體,使教學信息呈現形式豐富多彩,增強了學生求知欲,從而最大限度調動了學生學習的積極性,提高了教學效率。由于神經內科與基礎學科,尤其是神經系統解剖學關系密切,認為神經病學難學、難懂,這是很多實習生的共同感受。因為神經系統疾病的定位定性診斷正是他們“頭痛”之處,為此針對這種情況,我們通過講小課或看錄像的形式,把臨床常用的神經解剖知識,結合臨床病例進行指導,使實習生覺得更容易理解和記憶。另外由于基層醫院存在教學資源相對不足,一些具有季節性、地方性疾病少見,如格林-巴利綜合征、重癥肌無力或急性脊髓炎這類非常重要而病人相對較少的病種,我們就充分發揮網絡的優勢,制作相關疾病生動的課件,有利于學生系統的掌握本地區較少見的病例及季節性少見的病例,彌補了基層醫院這方面的不足。

重視臨床病例討論

臨床病例討論是一個醫師臨床思維能力、分析解決問題能力的綜合體現。在實習生臨床病例討論中,教師作主導,學生為主體。我們選擇適當病例(如典型、疑難或罕見病例),討論其診斷或治療,提前印發病歷摘要給實習生,提出能引導學生參與討論的問題,如歸納病例特點、定位及定性診斷、鑒別診斷、提出進一步診治意見等,要求實習生必須提前書寫發言提綱。為更接近臨床工作的實際,病歷摘要只提供初次接診病人的基本臨床資料,讓學生主動思考,培養從主訴推導假設診斷,進一步結合病史和體檢,選擇必要的輔助檢查,然后再依次提供進一步的資料,引導學生結合基礎與臨床知識展開討論。不必要一開始就提供全部有確診意義的資料。在臨床病例討論中,教師應積極互動與及時引導,最后教師再作出總結與點評。病例討論的意義在于培養實習生的邏輯判斷和語言表達能力,使之具有敏銳的觀察和慎密清晰的思路。通過上述措施,使實習生逐步養成了一種獨立思考問題的習慣,同時也培養了其臨床解決問題的能力,提高了臨床醫療水平。

加強臨床操作指導

神經內科基本技術操作(如腰椎穿刺術),要想在很短的實習時間內熟練掌握是不易的,加上基層醫院有時病人拒絕讓實習生操作,所以我們采用操作指導“三步曲”進行培訓:①術前討論:包括本項操作的適應證、禁忌證、并發癥及其防治措施、器材準備、操作過程(包括術前準備、、穿刺點選擇、消毒與無菌操作、麻醉方式及要點、穿刺手法及要點、抽液速度與數量、標本處理、拔針后穿刺點的處理)以及術后對病人的處理等。主要由實習生講述。②術中指導:帶教老師要“放手不放眼”,用適當的語言或肢體動作,及時指導操作和糾正錯誤,要全程監督每個細節,必要時應立即補位,保證該項操作過程規范、準確、順利。操作完畢指導學生清潔用過的器材。③術后總結:點評學生在本次操作中的優與缺點,分析存在問題的原因和改進措施。通過對臨床操作的系統指導,提高他們的動手能力,規避差錯事故的發生,可避免不必要的醫療糾紛。另外,神經系統體查是實習帶教的重點,也是難點,實習生很難在短時期內掌握體查的正確手法和理解病理體征的臨床意義,針對這一難點,我們錄制了高年制醫師進行神經系統全面體查錄像帶及典型陽性體征病人錄像帶,組織每一批實習生入科時觀看。在每天查房的病人體格檢查中,帶教老師示范和實習同學動手實踐相結合,力求手法準確到位,并理解每一項目的臨床意義。

培養實習生的人文素質

社會的發展和進步使當前醫療的重點從過去的“以疾病為中心”的醫學模式，轉化為“以病人為中心”的醫學模式。在這種新形勢下，要求醫生必須具備良好的綜合素質，不僅要有扎實精湛的醫療技術，還要有救死扶傷、治病救人的人道主義精神，具有與各種人群打交道的本領以及應對各種復雜事件的能力［3］，因此在教學過程中，既要把神經病學專業知識、臨床技能傳授給實習生，還要把良好的醫德醫風、倫理道德規范和認真負責的工作態度傳授給實習生。我們在入科教育中，增加了醫患溝通技巧內容，包括傾聽、表達與解釋、情感交流及對患者的鼓勵等。帶教老師在臨床教學實施過程中，通過自身的儀表語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫學倫理、人道主義的人文教育，塑造實習生的健康人格和崇高醫德。

綜上所述，通過神經病學科的臨床實習帶教，使實習生掌握了神經病學的基本知識和基本技能，同時提高了人文素質，為今后的臨床工作打下了堅實的基礎。

參考文獻

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篇4

【關鍵詞】神經病學/教育；教育，研究生；臨床醫學；教育考核；迷你臨床演練評估

根據現行的臨床醫學專業學位試行辦法，為培養復合型、應用型高級醫療人員，關鍵在于培養與鍛煉臨床醫學專業碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經病學的迅猛發展，專業操作技能項目及復雜性日益增多，如何培養臨床醫學專業碩士研究生的專業技能迫在眉睫，其中神經病學臨床教學的考核評估是重點和難點。近年來，國外現行且具有成效的評估工具———迷你臨床演練評估（mini-CEX）已被國內醫學教育陸續引進[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫生的實際臨床診療行為，可用于評估醫學院實習醫生、住院醫生的學習效果。在前期的臨床醫學專業碩士研究生專業技能培養中，本院結合國內外專業技能培訓內容，結合本院神經內科特點，充分利用全軍醫學臨床模擬培訓中心這個先進平臺，在臨床醫學專業碩士研究生神經病學臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。

1mini-CEX簡介

mini-CEX是一種新的迷你臨床評量方法，早期用于美國內科醫學會組織的內科專科考試，后經Norcini等[4]修訂，用于住院醫師臨床技能評估測試。該方法已在國外廣泛應用，成為醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具。臨床指導教師直接觀察學生與患者的互動，考核重點式的診療行為后，臨床教師給予相應的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應用診斷性輔助檢查與醫療決策，還包括學生的專業態度和組織效能。隨著醫學教育的快速發展，在我國也越來越重視和強調對醫生臨床技能的重點式評量，但仍有眾多臨床醫生在醫患互動過程中從未在病史采集或體格檢查時被臨床教師實際觀察與評估過[5]。因此，推行mini-CEX這一標準的臨床技能測評工具可有效完善目前臨床醫學教育存在的缺陷。

2神經病學臨床實踐教學能力培養的重要性及目前存在的問題

國際醫學教育組織在制定的全球醫學教育最低基本要求中提出，重視學生綜合能力的培養，強調素質培養是人才培養的重要因素之一[6]。目前，各國、各地區均非常重視臨床專業技能的培養，但各國、各地區醫師職業范圍及分科等的差異，專業技能培養差異較大，沒有固定的培養內容、培養方法及培養驗證體系，缺乏關于專業技能培養的研究。神經內科系統疾病是高發性疾病，同時，病種復雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國主要疾病致死原因的第1位，因此，神經內科專科醫生的培養極為重要。從本院神經內科歷屆培養的臨床醫學專業碩士研究生調查看，其畢業后在專業理論技能、專業科研技能方面均達到了培養要求，而在專業臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫生[7-8]。導致臨床醫學專業碩士研究生培養這種窘狀的原因很多，包括目前國內尚未形成規范、統一的神經內科臨床醫學專業碩士研究生專業技能培訓課程，缺乏臨床醫學專業碩士研究生實踐教學能力的訓練課程，致使現在臨床醫學專業碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫療質量，而且對人才梯隊的建設造成長遠的不利影響。

3mini-CEX考核的實施情況與分析

3．1考核對象及方法

2011年9月至2017年5月進入本院神經內科學習的神經內科臨床醫學專業碩士研究生12名及非神經內科臨床醫學專業碩士研究生22名。每名學生的考核共2次，第1次在入科學習4周后進行，第2次在臨近出科前1周內進行。評估者為本院神經內科的5名副主任醫師及6名主治醫師組成的帶教醫生團隊，均已進行過mini-CEX培訓，每次考核由1名帶教醫生組織評估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫生選擇相應難度的疾病病種，學生以抽簽方法隨機挑選患者。每名考生的mini-CEX考評時間為20～30min，其中考核時間為15min，教師同時進行評估，其后給予5～10min的反饋輔導。考核過程中責任教師直接觀察考生針對患者執行診療工作，觀察考生與患者的互動，從醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進行測評，完成從自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等醫療工作，并完成評量表的評分[9]。采用9分制，分為3個等級，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現優異為7～9分。考核結束后責任教師立即對考生的表現進行點評，對考核項目中存在的缺陷及時進行糾正，在診治方面向學生提出建設性意見，整個面對面的評價與回饋持續5～10min，最后請帶教醫生和考生分別對該次評估進行滿意度評價，并提出建議，以利于不斷改進教學及評估方式。

3．2mini-CEX考核的價值與注意事項

為建立科學、規范的考核評價體系，本院在臨床醫學專業碩士研究生出科考核中引進了mini-CEX的相關理念和操作方法，在實際應用中，證實了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評估、操作性強等特點。同時,考核的結果又能對模擬培訓的內容、培訓時間及培訓要求進行檢驗及優化，便于最終形成一套適合研究型醫院發展的臨床醫學專業碩士研究生神經病學專業操作技能的培訓方案。3．2．1加強臨床教師培訓，保證考核評價的一致性有研究表明，臨床教師之間評價的一致性和準確性將會影響mini-CEX的有效性[10]。同時，mini-CEX的評量標準較抽象，教師對標準的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實際應用中本院特別注意到了這點，科室建立由2～3名研究生責任教師組成的研究生指導小組，責任教師均由科室定期、統一進行培訓，經過3次培訓、3次模擬考核，統一評分標準，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實施細則，以縮小教師間的評價差異，達到考核標準與臨床教師評價的一致性。責任教師則在臨床醫學專業碩士研究生出科考試中應用mini-CEX進行考核，具體負責帶教、指導、監督、評估、考核臨床能力訓練等工作。為保證不同考生之間考核標準與評分尺度的一致性，每次由科室指定1名責任教師進行考核，保證了考核的規范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實時反饋為保證考核良好進行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實施中也至關重要。在現場中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側面，而不是對側。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統地評判標準和批評者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學生所接受[11]。mini-CEX較傳統考核有個重要優勢在于實時反饋環節。臨床教師可直接觀察學生的醫療行為，詢問學生有關患者的診治計劃后根據學生的表現，在結構式表單上給予評量，并進行實時反饋，教師首先指出考生的優缺點，并提出相應的建議；學生通過與教師的交流能及時認識自身的知識缺陷，對自我認知水平、自己的技能缺陷等需改進的環節進行針對性地改進[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學”。這種臨床實踐經驗的積累，對學生臨床技能的培養具有重要意義，是訓練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹立人文關懷的觀念傳統臨床技能考試忽視了對醫患溝通、人文關懷等方面的關注。mini-CEX將醫患溝通與臨床技能同時納入考核范圍，體現了以人為本的新醫療模式，提高了對患者心理需求的關注度，充分尊重了患者。同時，讓臨床醫學專業碩士研究生的醫患溝通技巧得到了練習，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應用效果使用mini-CEX的結果顯示，在第1次測評時臨床醫學專業碩士研究生在人文關懷、溝通技能項目平均分數和合格率測評結果方面均表現欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業能力、疾病診療技術方面，而忽略了對患者人性的關懷有關。在考核后所有臨床醫學專業碩士研究生均認識到醫患溝通能力在患者診治過程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對患者進行健康宣教，使用患者可接受的語言進行診療方案的溝通，對患者的情緒和肢體語言做出合理的回應，在獲得患者同意的情況下進行醫療技術操作，診療過程中時時關注患者的反饋。在輪轉結束時臨床醫學專業碩士研究生人文關懷、溝通技能項目的合格率均明顯提高，醫學人文綜合素質得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統內科學出科考核比較，可與臨床例行工作同步進行，具有操作簡單易行、考核內容全面等優點。臨床教師依據7個項目給予評量，隨即給予反饋，同時兼具教學與評量的作用。本院的實踐證明進一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫學專業碩士研究生神經病學的規范化培養，提高了神經內科與非神經內科臨床醫學專業碩士研究生對常見神經系統疾病的診療水平，最終達到提升醫療質量的目的。因此，可在臨床醫學專業碩士研究生神經病學的考核中應用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫生中使用尚需進一步探索。

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1．內科藥物治療學

涉及面廣，整體性強，是內科醫生防治疾病的基本手段，更是臨床藥學重要的專業基礎，對于將來從事綜合性工作的臨床藥師來說，是貫通臨床醫學和藥學的橋梁課程。藥物治療學主要研究藥物的藥理作用能否轉化為治療效應，最大限度地減低藥物不良反應，以及在臨床醫療活動中合理使用藥物的具體問題。近年來，隨著醫學基礎學科，特別是藥理學和藥劑學等學科的飛速發展，以及以循證醫學(evi-dence-basedmedicine)為基礎的醫學模式的轉變，使內科藥物治療學進入了嶄新的發展階段［5］。面對迅速增長的大量藥物，如何選擇和應用，制定合理的用藥方案，是臨床藥學專業學生需要重點掌握的內容。內科藥物治療學的教學目的，是使臨床藥學學生對疾病的發生、發展、臨床表現，檢查方法和診治原則等方面有一系統全面的了解，熟悉內科各系統常見病、多發病的診斷與鑒別診斷和治療常規，重點掌握治療原則和用藥方法。通過講授內科藥物治療學，為今后學習其它臨床學科、進行畢業實習以及從事臨床藥學工作奠定堅實的基礎。該課程教學包括系統學習和臨床實習兩個階段。通過系統學習，具備扎實的理論知識，才能指導今后的臨床實踐。在臨床實習階段，要把學到的理論知識與各種疾病相結合，正確地運用到藥物治療的實踐中去。

2．外科藥物治療學

臨床藥學專業培養目標是會“用藥”的臨床藥師，而不是會“做手術”的外科大夫。所以外科及藥物治療學的教材內容及重點應以外科學總論部分為主，如無菌術和外科的基本操作技術、體液失調和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監測治療與復蘇、疼痛治療、圍手術期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應用以及其他術前術后與藥物處理密切相關的一些外科疾病，實驗和見習課時亦安排在與上述講課內容有關的科室或手術前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則，配合手術制定合理的藥物治療方案，能夠承擔外科臨床藥師的職責。

3．婦產科藥物治療學

教材內容及重點應以婦產科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，如婦產科常用診療技術和治療方法，各種常見生殖系統炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學，月經失調、絕經期、不孕癥與性激素的補充治療，產科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案，能夠擔負婦產科臨床藥師的職責。

4．兒科藥物治療學

教材內容及重點應以兒科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，使學生熟悉小兒的生理和病理學特點，掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計算方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負兒科臨床藥師的職責。

5．神經病藥物治療學

教材內容及重點應以神經病科常見病、多發病為重點，注意加強藥物治療學內容，使學生熟悉神經病學檢查和診斷要點、常用治療藥物，掌握神經病科用藥特點、用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負神經病科臨床藥師的職責。

6．精神病藥物治療學

教材內容及重點應以精神病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉精神病學臨床表現和診斷要點，掌握精神病科常用治療藥物的特點、用藥方法及主要不良反應，制定合理的用藥方案，能夠擔負精神病科臨床藥師的職責。

7．傳染病藥物治療學

教材內容及重點應以傳染病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉傳染病學流行病學特點，掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負傳染病科臨床藥師的職責。

8．皮膚性病藥物治療學

教材內容及重點應以皮膚性病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉皮膚性病學臨床表現和診斷要點，掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負皮膚性病科臨床藥師的職責。

二、關于臨床藥學課程

1．臨床藥理學

臨床藥理學是一門以人體和藥物為研究對象的新興學科，即研究藥物與人體之間的相互作用規律，是藥理學的一個分支。它將藥理學和臨床醫學緊密的結合，吸收和利用相關學科的進展，使基礎理論與方法直接用于臨床，為研制開發新藥或提高治療水平服務，推動醫學和藥學的發展。傳統的臨床藥理學包括藥物不良反應及藥源性疾病、藥物流行病學、藥物經濟學、臨床藥物評價、甚至藥事管理學的部分內容，并與藥理學和藥物治療學頗多交叉和重復。鑒于對臨床藥學專業開設臨床藥學課程的統一考慮，將上述有關內容分出，單獨設課，為避免學科之間概念的混亂，減少不必要的內容重復，界定和規范教材內容及范圍，適當調整學時和學分非常必要。臨床藥理學作為臨床藥學一門獨立的重要專業課，教材編寫的內容和重點應放在總論部分，如新藥的臨床研究與設計、治療藥物監測與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時間藥理學、遺傳藥理學、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等，為制訂臨床治療方案，指導臨床合理用藥，以及進行新藥的臨床評價提供理論基礎。

2．藥物流行病學

藥物流行病學是臨床進行藥物療效、不良反應和藥物經濟學評價的一種方法學，教材的編寫重點是與藥物臨床應用有關的流行病學研究方法、設計原則、基本類型、因果聯系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統計學方法，目的是要求學生系統地掌握藥物流行病學的基本理論、基本方法與基本內容，具備開展循證藥學(evidence-basedpharmacy)研究的能力。

3．臨床藥物評價

相當于臨床藥理學的各論內容，按系統或治療的重要疾病評價臨床常用藥物，比較其療效和不良反應特點，以及發展和應用趨勢。如抗微生物藥物合理應用與細菌耐藥變遷的關系、作用于中樞神經系統藥物的臨床評價、循環系統藥物的臨床評價、呼吸系統藥物的臨床評價、消化系統藥物的臨床評價、血液系統藥物的臨床評價、激素類藥物的臨床評價、抗腫瘤藥物的臨床評價等。目的是使學生初步具有臨床常用藥物的基本知識和分析評價藥物應用的能力，了解臨床應用藥物的最新進展，為將來從事臨床藥學工作打下堅實基礎。

4．藥物不良反應及藥源性疾病

按系統或器官綜合介紹引起不良反應及藥源性疾病的臨床常用藥物(包括中成藥)，使學生掌握藥物不良反應的分類、監測及藥源性疾病的相關概念、發生機理、診斷與防治的基本原則，具備分析、處理藥源性疾病的基本能力。教材內容包括藥源性肝臟疾病、源性腎臟疾病、藥源性心血管疾病、藥源性血液系統疾病、藥源性呼吸系統疾病、藥源性消化系統疾病、藥源性神經系統疾病、藥源性內分泌系統疾病、藥源性皮膚病、藥物所致變態反應、藥物依賴性等。

5．藥物經濟學

藥物經濟學是一門新興的藥學學科，研究如何以有限的藥物資源實現最大限度的健康效果改善，可以培養臨床藥學專業人員在藥學實踐中的綜合分析能力。重點介紹藥物經濟學研究的設計、評價方法與指標、成本收益的識別與計量、預測與不確定性分析等。使學生懂得藥物經濟學能夠協助社會有關部門制定合理的藥品政策，幫助醫院和臨床醫護人員優化治療方案，給消費者(患者)提供全面的藥品治療信息，指導醫藥公司的新藥開發以及市場營銷。

6．藥事管理學

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在實習過程中，本人嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經常化，將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施，有記錄，實習期間，始終以”愛心，細心，耐心”為基本，努力做到”眼勤，手勤，腳勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優質服務，樹立了良好的醫德醫風。

在各科室的實習工作中，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作，認真執行無菌操作規程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行…………內，外，婦兒及重癥監護等各項護理操作(記上具體操作)，嚴格執行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業務知識。

通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解。通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務。

學過神經病學的同學也許會發現，同一種病因損害神經系統不同的部位，其臨床表現可迥然不同，相反，盡管不同的病因，如果損害的是神經系統的同一部位，其臨床表現幾乎完全相同，這也決定了認識神經系統疾病的診斷思維的方式的不同。在對神經系統疾病的認識過程中，特別強調首先是對疾病的“定位”，然后才是“定性”。學會和掌握這一思維方式，對于正確認識神經系統疾病，有十分重要的意義。

神經病學，被人們譽為具有高度邏輯性和理論性的一門臨床學科。我們說神經系統復雜，這是針對人類對神經系統的認識能力而言的，事實上，神經系統猶如一個龐大而又十分有序的信息交通網，通過這個網絡將周圍器官和中樞有機地結合起來，形成復雜的生命體，在這個網絡或中樞的任何部位出現問題或遭到破壞，就會通過各種形式表現出來，面對這復雜而又有序的網絡和中樞，如果沒有嚴密的邏輯思維和對其結構的認識，是不可能判斷出來的，因此，思維的嚴密邏輯性也是神經病學的特征之一。

無論是學習神經系統的解剖、生理、病理生理，還是學習神經系統疾病，同學們都覺得“難”，它之所以“難”，是因為其解剖和生理機能復雜，內容抽象，而學習時間相對較短，很顯然，要求同學在短短的幾周的實習時間內，全面地認識神經系統疾病是不現實的，關鍵是學會認識神經系統疾病的方法。掌握了認識神經系統疾病的方法，然后再去認識具體的每一疾病就會顯得十分容易了，那么，什么是認識神經系統疾病的方法呢?

上面談到，神經系統猶如一個龐大的網絡系統，它的基本單位就是神經傳導通路，通常由感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器構成，一條條傳導通路有機地結合就構成了神經系統網絡。有了網絡的概念，我們就能較好地掌握實習的方法和重點，從而達到認識神經系統疾病的目的。下面就談談如何利用網絡的觀點來掌握實習方法，從而搞好神既然神經系統是一個龐大的網絡系統，我們要認識它首先就必須要對神經系統這個網絡的組成及功能有一定的了解，網絡的組成和功能就是我們說的神經系統的解剖和生理。因此要搞好實習首先要復習和掌握有關的神經系統的解剖和生理，這是了解和認識神經系統疾病的前提和基礎。

我們知道組成神經系統網絡的基本單位是傳導通路，因此我們的復習和學習首先應該從這些基本的單位開始，以傳導通路為主要線索，來復習有關的解剖和生理功能。由于同學們學習時間的限制，在校學習和實習期間不可能做到對這個網絡全面了解，因而，同學們在復習時應該抓住重點，也就是說抓住構成網絡的主要干道，如各對顱神經的分布及功能，進出顱的部位;腦干的內部結構和功能;脊髓主要傳導束的位置、起止和機能;常用的各種深、淺反射弧的組成和意義;脊髓神經各皮節分布區域等等。

這些內容，在教科書及有關的參考資料中都用表格形式做了簡明扼要的描述，復習時可參考這些書籍。掌握了網絡的“主干道”，就能較好地把握網絡的主體，這對認識神經系統疾病十分重要。可以說對該網絡的組成和功能了解越全面，對認識神經系統疾病的幫助就越大，因此，同學們應該盡可能多地掌握有關解剖和生理知識。神經系統疾病的發生實質上就是網絡上的某個環節、部位發生了故障。要發現這些故障的部位及原因，就必須采取相應的方法來獲取有關資料，這就是問病史、查體及輔助檢查。

在問病史方面，除了需要掌握一般的問病史的方法外，還要特別注意：

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關鍵詞：醫學八年制；臨床教學；標準化病人；OSCE考站

八年制醫學教育是我國醫學教育改革的重要內容之一，旨在縮短醫學教育時間，培養高學歷、高水平的臨床醫學尖端人才。如何切實提高八年制醫學生的臨床工作能力也是檢驗臨床教學質量優劣的一個指標[1]。臨床實習是臨床教學中最基本的教學活動，是對實習醫生進行專業知識、專業技能和臨床思維能力培養的重要環節，是切實提高醫學生技能水平的重要手段[2]。西安交通大學第一附屬醫院神經病學教研室對近年來的八年制宗濂班臨床教學工作進行總結與分析，提出改進及優化臨床實習的經驗方法，以期進一步提高臨床教學質量。

1八年制醫學生臨床教學現狀

醫學八年制的教育目標是培養具有一定科研能力的臨床醫師，使其成為我國醫學事業發展的優秀接班人。目前，全國尚無統一的八年制醫學人才培養方案，大部分醫學院校實行“2+2+4”課程模式，即2年普通基礎教學，2年醫學基礎教學，4年臨床專業教學。目前八年制實踐教學經驗不足，缺乏對學生臨床思維能力的培養，缺乏規范性及計劃性，針對性不強，主題不突出。

2八年制醫學生規范化實踐教學的實施

八年制醫學生自身素質較高，自信心強，思維活躍，理解及接受能力強，學習積極性高。我教研室創新教學方法，采用翻轉課堂、PBL教學和標準化病人等，進一步提高八年制醫學生的臨床能力，并通過OSCE考站進行效果評價。

2．1翻轉課堂在八年制臨床帶教中的應用

翻轉課堂由教師制作教學視頻，學生課外觀看視頻講解，然后再回到課堂中分享、交流學習成果與心得，以實現教學目標[3]。八年制醫學生根據教師的指導和要求在課外觀看教學視頻，既可以自由選擇學習時間和地點，也可以根據個人具體情況確定學習進度，充分理解課程內容，提出問題，在查房時與教師探討交流。傳統課堂強調的是“教”，而翻轉課堂強調的是“學”。“教”是教師灌輸，學生被動接受；“學”則是學生主動，教師輔助。將翻轉課堂融入實踐教學，激發了學生的學習興趣，提高了學習效率。

2．2PBL教學在八年制臨床帶教中的應用

以病例為中心，采用以問題為基礎（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式課堂教學模式可明顯增強學生的學習興趣[4]。帶教教師圍繞病例特點及重點內容備好課，以教學大綱為重點，輔以新進展、新技術，書寫教學查房教案，并制作PPT課件。學生圍繞病例提出問題并展開討論，帶教教師通過梳理疾病的基礎知識，講解疾病的診斷及相關的鑒別診斷，逐漸培養八年制醫學生的綜合能力，提高臨床診療水平。

2.3標準化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制臨床帶教中的應用

SP指通過對病人或正常人標準化、系統化培訓，使他們能夠準確表現某種疾病的臨床表現與體征，從而可用于臨床教學與考核工作[5]。在教學查房過程中，SP可提供較為全面系統的臨床信息，有利于提高八年制醫學生的臨床實踐能力。2.4教學效果評價為了進一步評價臨床教學效果，我們采用客觀結構化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一種通過模擬臨床場景來測試醫學生臨床能力的評估方法，考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試。將我校2010級及2011級八年制宗濂班（各29人）分別作為對照組和實驗組，2010級采用傳統帶教法，2011級采用創新教學法。西安交通大學第一附屬醫院神經病學OSCE考站共包括5個部分：病史詢問、神經查體、輔助檢查判讀、病例分析和答辯。結果顯示，實驗組以上5個部分的成績均優于對照組（P＜0.05），見表1。

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【關鍵詞】 丙種球蛋白；神經節苷脂；吉蘭巴雷綜合征；聯合治療

【中圖分類號】R745.43 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0346-01

吉蘭巴雷綜合征也稱為“急性感染性脫髓鞘性多發性神經根神經炎”，是以一種以運動損害為主要特點的自身免疫性的周圍神經疾病。臨床癥狀主要波及神經根，顱神經，脊神經，其發病率在0.50-1.8/10萬左右，重癥者可因為呼吸肌麻痹從而危及生命，我們采用靜脈中滴注大劑量丙種球蛋白與神經節苷脂合用，治療吉蘭巴雷綜合征，取得良好療效。

吉蘭巴雷綜合征是免疫介導的、嚴重的、多發性的神經性病變，近些年來，采用血漿置換以及免疫球蛋白的治療，對疾病起到了改善的作用，并且，免疫球蛋白相比血漿置換而言，有著更好的療效，并且還較為安全可靠，但是，它的療效仍然需要進一步的提高，有研究表明，大劑量的免疫球蛋白的使用，對于疾病是有一定的效果的。

吉蘭巴雷綜合征在全球的年發病率是0.59-4/10萬，并且男性發病率是女性發病率的1.5倍，而且各個年齡階段的人群都可以發病。目前，我國對于流行病學的系統的資料，還較為缺乏，但是通過對于住院患者的資料進行分析顯示，尤其是年齡資料顯示出，兒童和青壯年的發病率較高；歐洲和北美的發病率沒有顯示出明顯的季節的傾向，但是墨西哥和亞洲的發病率則顯示出了明顯的季節的傾向，并且是以夏、秋季節較為多見。有資料顯示，絕大多數的病患是散發的，但是，叢集性發病的情況也有過報道，有些國外的研究資料表明出，叢集性的發病現象的原因有可能是水源性污染、腹瀉、傷寒和肝炎等原因，我國的研究中也顯示出了吉蘭巴雷綜合征的高危的致病性菌株。

1 資料和方法

1.1 基本資料

我們收集2000年4月-2007年11月在我院進行診治的80例吉蘭巴雷綜合征的患者，80例患者中，發病前2-3周，22例曾經有過消化道感染史，26例曾經有過呼吸道感染史，其余14例無明顯的誘發因素，全部為急性或亞急性起病，患者的病史最短的為4小時，最長的為14天，肌電圖顯示：出現神經源性損害，細胞動作電位的潛伏期延長，波幅增高，細胞中神經傳導速度減慢，患病后1-3周抽取的腦脊液，提示出蛋白細胞分離的現象。患者隨機分入治療組40例，其中男性患者31例，女性患者9例，年齡18-74歲，平均年齡41歲，對照組40例，患者年齡19-68歲，平均年齡40歲，這兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度等等各方面，差異無統計學意義，因此具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法

治療組的患者，給予注射丙種球蛋白0.5 g/（kg?d），連用7天，與此同時，輸入單唾液酸四乙糖神經節苷脂鈉50mg，連用一個月，對照組采取丙種球蛋白0.5g/（kg?d）注射，采用靜脈注射7天。分別對兩組患者給予維生素類的口服藥物，以及其他的支持治療方法。兩組患者都進行3個月的康復隨訪。

1.3 統計學處理

兩組患者的各種項目測量值輸入到系統中，應用SPSS系統來處理輸入的數據，并且做均數的t檢驗。檢驗的標準為=0.05，進行相關的統計學分析。將所記錄到的數據應用SPSS系統進行統計學的分析。

2 結果

2.1 操作結果

對于兩種治療方法，患者近2周的治療效果比較見表1，治療組患者的肌力恢復情況與治療組患者的總有效率無顯著差異。

表1 兩組患者的治療效果對比

2.2 不良反應

經過藥物治療后，兩組患者均有發生嘔吐、惡心、乏力、頭暈、食欲下降等不良的藥物反應，但是患者的不良的藥物反應不影響治療，兩組的差異無顯著性（χ2=0.012，P>0.05）。

3 討論

吉蘭巴雷綜合癥的病患，病情的進展有時會很快，發展十分的迅速，并且還急劇的出現了惡化，因此，為了患者的安全起見，除外極其輕微的患者以外，但凡診斷為吉蘭巴雷綜合癥的病患都應該進行住院的觀察，并且在疾病的早期，必須進行診斷性的查體，進行常規的治療，進行心血管和呼吸的功能監測，并且要告訴家屬以及患者在診斷的過程之中，有可能發生的各種情況，從而更好的進行疾病的進展以及治療、預后的教育。重癥監護病房中的患者死亡原因往往并不是常見的呼吸衰竭，而是死于并發的感染、肺梗死、心肌梗死等等。并且隨著患者的住院時間的延長，患者患有各種感染及其他并發癥的可能性就會越高，有相當的一部分患者會并發有菌血癥、肺炎或者是其他的比較嚴重的感染。因此醫護人員還要十分的注意對于患者的護理，防止患者的并發癥、感染的出現和進一步的進展。吉蘭巴雷綜合征是一種可能和感染有關的，并且有免疫機制參與的，急性或亞急性的特發性多發性神經疾病，它的病理改變具體為神經內膜的細胞，血管周圍出現的炎性細胞浸潤，并且浸潤的細胞主要為淋巴細胞、巨噬細胞，然而吞噬細胞被這些細胞瓦解，會出現細胞的節段性炎性脫髓鞘，嚴重時可以導致軸索的變性，吉蘭巴雷綜合征的損害主要發生于一周之內，因此該病的急性期治療應該重點的清除體內的免疫活性物質，臨床中，起病主要以急性或者是亞急性的起病為主，主要的臨床表現是四肢呈現出弛緩性、對稱性的癱瘓，除此之外，免疫治療方法還可以是患者的病程縮短，從而很好的改善患者的臨床上的癥狀。重點放在減輕自身免疫反應，因此需要采取的非常規治療包括，首選大劑量丙種球蛋白（0.5 g/kg?d）治療，這樣不僅能夠中和、清除病人血清中的補體免疫成分及抗體，而且還可以明顯降低吉蘭巴雷綜合征的死亡率。吉蘭巴雷綜合征是引起急性的弛緩性癱瘓的較為常見的原因，并且發病率在發展中國家較高，給社會和家庭帶了沉重的經濟負擔。

但是患者的急性期之后的治療應該怎樣進行，如何才能在病程的亞急性期，盡最大可能保護和改善神經功能？ 神經節苷脂是一種復合糖脂，大多存在于大多數的哺乳動物中神經元細胞之中，這對神經系統的再生和發育起巨大的作用。脂蛋白與外源性神經節苷脂結合，并且可以通過血腦屏障，然后嵌入受損部位細胞的神經細胞膜上，保護神經細胞膜上的Na+-k+-ATP酶、Ca2+-ATP酶的活性，從而很好的糾正離子失衡，減輕神經細胞的損害，幫助突軸生成、髓鞘再生和軸突生長，并且參與神經重塑，除此之外，遠期治療對于神經細胞的修復、功能恢復具有相當重要的作用，該實驗中免疫球蛋白，結合神經節苷脂治療吉蘭巴雷綜合征2周后，癥狀改善的程度和對照組的相似，然而3-4周后，治療組的癥狀大部分出現了好轉，再次復查肌電圖，顯示出動作電位的潛伏期變短，然而波幅升高，神經傳導的速度大幅的增快，在聯合大劑量丙種球蛋白治療吉蘭巴雷綜合征時，遠期療效明顯的好于單獨使用丙種球蛋白治療，但這種治療方法費用較高，限制了它的廣泛推廣，因此建議經濟條件較好的患者，在早期使用，從而可以在短時間內，更大程度上降低死亡率、致殘率，以更快的恢復神經功能。

參考文獻

[1]劉楊，馮加純. 抗神經節苷脂抗體與吉蘭-巴雷綜合征[A]. 中華醫學會（Chinese Medical Association）、中華醫學會神經病學分會（Chinese Society of Neurology）.中華醫學會第十三次全國神經病學學術會議論文匯編[C].中華醫學會（Chinese Medical Association）、中華醫學會神經病學分會（Chinese Society of Neurology）：，2010：1.

[2]蔣科，王學峰，曾可斌. 單唾液酸四己糖神經節苷脂相關性吉蘭-巴雷綜合征：三例報告并文獻復習[J]. 中國現代神經疾病雜志，2013，04：330-333.

篇9

1．核心醫療制度在新的醫學教學形式下的作用

隨著我國醫學教育的改革和發展，醫學研究生教育出現了一些新的特點，招生的擴大使研究生數量明顯增加，教學資源也更加豐富，對教育的要求更加現代化和高精化［1］。但是我們在臨床醫學教育中也發現隨之而來的一些問題。許多學生為了考研，在本科學習階段忽視臨床實習，將主要精力放在外語學習和考研準備上，導致臨床基本知識和基本技能水平低下，并且對臨床診療常規不熟悉。而在研究生學習階段由于找工作、做科研，在臨床上時間也大為縮短，易為畢業后的臨床工作造成隱患。醫學研究生除了要在導師的指導下進行科研能力的培養，完成一定的科研論文準備工作外，必須在病房進行臨床“三基”能力的鍛煉，以提高研究生的醫學診療能力。以往的臨床學習是研究生在帶教老師的帶領下，參加科室日常診療活動，在日常醫療工作中學習。研究生臨床能力的培養主要取決于帶教老師的臨床水平、工作和教學態度，以及研究生自己的溝通能力和學習能力，隨意性很大。很多研究生只是被動的參與臨床工作，當醫生危機感與責任感不強，到實際工作中明顯能力不足。為了適應新的醫學教育形勢，越來越多新的教學模式被用于醫學研究生的教學中，如案例式教學，以問題為中心的教學模式等［2－3］。而我們發現，作為臨床醫療工作中比較重要的組成部分，核心醫療制度的教學功能也逐漸顯現出來，而且對研究生臨床能力的規范化培養非常關鍵。

2．不同的核心醫療制度對研究生教學的作用

不同的核心醫療制度對研究生教學有不同的作用，下面將分別闡述:

2．1三級醫生查房制度。在神經內科，科主任查房每周至少一次，副主任醫師查房每周至少三次，其中副主任醫師以上級別要求至少每兩周教學查房一次，查房時要求相關下級醫師參加。進入臨床學習的神經病學研究生基本安排由高年資主治醫師帶教，分管4－6張病床，要求在上級醫師查房前做好充分的準備工作。在查房過程中上級醫師要查看研究生體格檢查手法以及病歷質量，對研究生存在的問題及時糾正，甚至對研究生與病人溝通的技巧都要進行指導。在具體執行中尤其注意神經系統相關檢查手段及量表的應用，如每周需要進行的美國國立衛生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、簡易智能評定量表(MMSE)和焦慮、抑郁等心理評定量表。對常見疾病如腦血管疾病、癲癇、多發性硬化等還要重點檢查有沒有嚴格按照臨床路徑執行，診療措施是否按照目前相關指南規范化處理。通過三級醫師查房制度讓研究生明白必須把自己當作住院醫師看待，而不再只是個學生而已;使研究生必須全面掌握自己負責床位病人的情況，對臨床診療程序有了直接實踐經驗，也增加了研究生的責任感和相互協作的團隊感。在三級醫師查房制度的實行中，上級醫師講述的國內外先進的循證醫學理念和學科研究進展，以及在臨床工作中遇到的實際問題也迫使研究生多看本專業和相關學科基礎和臨床知識，增加了臨床學習的動力和競爭意識。通過理論和實際的結合，大大提高了研究生的臨床工作能力。

2．2病歷書寫基本規范。神經內科要求首次病程記錄必須由本科醫師完成，研究生則在上級醫師指導下通過自己采集病史并進行系統的體格檢查來完成病歷書寫，在記錄時嚴格注意時間、位點內的醫療行為。好的病程記錄可以促使研究生加強對病人病情的細致觀察，全面掌握病情變化，時刻提醒自己做醫生應該對病人盡的義務，從而起到規范自己臨床工作的作用。通過和上級醫師的病歷記錄對比可以找出自己的不足和臨床思維的局限;而反過來，由于上級醫師有自己習慣的臨床思維模式，研究生有時候通過規范的病史詢問和對病人的密切觀察，可以完善病人的資料，對臨床診斷和治療提供重要依據。病歷書寫基本規范的實施，可以幫助研究生及時發現診療過程中的不足，增加獨立思考的機會，提高臨床思維和解決實際問題的能力;還加強了研究生對醫療文書的法律意義的重視，反過來進一步自覺規范病歷書寫，促進臨床醫療質量的提高。

2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是醫療行為中最基本、最固定的方式，參加人員多，連續性強，因此可以作為研究生臨床學習很好的載體。為了充分利用日常值班、交接班制度的教學優勢，神經內科對研究生做了明確的要求:①嚴格遵守醫院工作紀律，完成從學生到醫生的整體轉變。②嚴格執行診療規范和程序。要求研究生不得單獨交接班，必須先向帶班本科醫師匯報;遇到患者有病情變化，必須及時請示上級醫師，不得自行處理。跟隨老師會診，擴大交叉學科的知識面。在此過程中逐漸訓練自己發現問題、解決問題以及總結歸納的能力。③醫德醫風培養。通過師生間傳、幫、帶，使研究生注意學習在臨床工作中同事間相互協作的和諧關系，遇到問題用積極的方式處理，以保證臨床工作秩序及醫療行為正常開展，減少醫療隱患，避免醫療差錯事故發生。通過日常值班、交接班制度的執行，加強了研究生對醫療規章制度的切身體會，使研究生全面了解到科室所有患者的情況，擴大了對疾病病種的掌握程度;也增加了其在臨床醫療工作中的參與感和責任心，對畢業以后的臨床工作打下了堅實的基礎。

2．4病例討論制度。包括疑難病歷討論和死亡病歷討論。神經內科規定凡遇到疑難病歷、治療效果不佳、病情嚴重的病人，均應組織會診討論，盡早明確診治方案，避免不規范治療。死亡病例則在病人死后一周之內進行，重點是總結經驗和教訓，提高臨床診療水平。神經內科要求研究生輪流進入監護病房，跟隨上級醫師一起學習神經科危重癥的管理。神經內科急重癥病人較多，隨著我國人口老齡化進程的加快，高齡病人越來越多，其中以腦血管疾病多見。這部分患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、動脈粥樣硬化等基礎疾病;而在住院過程中常易并發感染、多器官衰竭的合并癥，由此導致病情加重，死亡率增加［4］。神經科監護病房病人住院時間長，用藥復雜，會診科室涉及廣泛，要求研究生具備更強責任心，密切注意病人病情變化;這也要求研究生必須熟練掌握穿刺等有創操作，熟悉各種監護設施的觀察和使用。通過對危重癥病人的管理，系統學習急重癥診療措施和搶救技能，鍛煉自己的應急能力和反應速度。在監護病房期間，疑難病歷討論和死亡病歷討論較多，這要求研究生先對診療過程進行回顧和總結;遇到交叉學科的問題，多查閱文獻資料，形成自己的臨床思維;而通過討論，驗證自身的觀點，吸收討論精華，擴大臨床視野。在每一次討論中研究生都可以獲得一些經驗和教訓，促進他們加快掌握對各種危重癥情況的處理，有助于培養他們對臨床診療各種的興趣和參與感，對提高臨床能力可以起到很好的推動作用。

篇10

一、當前臨床醫學本科五年課程設置情況

當前，臨床醫學本科五年一般要學習如下課程：系統解剖、局部解剖、生理、生物化學、藥理、心理、病理生理、病理、預防醫學、微生物、免疫、診斷、內科、外科、婦產科、兒科、傳染病、神經病、精神病、統計學等。基本上分為基礎課程和臨床課程。基本課程包括解剖學、有機化學、生物化學、生理學、病理學、病理生理學、人體寄生蟲、醫學免疫學、組織胚胎學、醫學微生物學等。后兩年以臨床課程為主，主要包括：內科學、外科學、婦產科學、兒科學、藥理學、神經病學、精神病學等。最后1年以臨床實習為主。

二、當前臨床醫學本科五年課程設置優缺點分析

（一）優點

這種課程設置方法確有很多的優點，實踐證明足以把學生培養成材。臨床醫學五年制本科畢業的學生多數都能具有人文社會科學和自然科學基本理論知識，能掌握本專業的基礎知識、基本理論、基本技能，能掌握人類疾病病因、病理分類鑒別的基本理論和技能；能夠處理本專業多發病和常見病以及危急病癥，有一定的預防知識，具備一定的從事本專業業務工作的能力和適應相鄰專業業務工作的基本能力與素質。

（二）缺點

在與學生交流過程中，可以發現這種課程設置方法也并不是十全十美，一些學生針對課程設置在知識的系統性學習方面的不足提出一些看法和建議，值得我們重視。

下面僅對學生吐槽最多的一點進行分析，這也是我們臨床醫學五年制本科課程改革尤其需要注意進行優化的地方。

學生反映最多的是不同課程之間知識點重復嚴重的問題。很多學生戲言，這可以使得他們掌握的知識點非常扎實、牢靠，比八年制本碩博連讀的學生學習更為深入。

下面以基礎課程里的病理學、系統解剖學和生理學為例說明這個問題。

病理學的研究對象分為人體病理學和實驗病理學。其中人體病理學的研究對象有尸體剖檢、活體組織檢查、細胞學檢查；實驗病理學的研究對象：動物實驗、組織和細胞培養。

系統解剖學是按人體器官功能系統闡述人體正常器官形態結構、位置毗鄰及其基本功能的科學。其任務使學生掌握人體各器官配布、形態結構和重要毗鄰關系的知識和解剖基本技能，要求一方面牢固而熟練的掌握系統解剖學的基本內容和基本技能，正確認識各器官、結構的正常位置與形態，正確應用解剖學術語描述之。

生理學的主要任務是闡明構成人體各系統的器官和細胞所表現的各種生命活動過程、功能表現的內部機制及其規律。掌握和利用這些機制、規律，可以為疾病的發生、發展過程以及疾病的診斷、防治等研究提供理論基礎，使醫學生掌握正常人體功能活動的基本規律。

在以上三門課程里，均講到消化系統、呼吸系統、泌尿系統、生殖系統、心血管系統、淋巴系統、神經系統、內分泌系統等。雖然側重點有所不同，然而其中知識點顯而易見有所重復。一旦各科教師在教學過程中溝通不暢，對學生的要求就會出現重復，使學生在學習過程中出現厭煩的情緒。

三、解決方案

如何解決這個問題？當然我們可以從教材選擇，教師要求等方面著手，既能讓學生系統全面的學習到相關知識，而不出現各種重復的知識點學習，從而提高效率，加強學習效果。

另一方面，國內臨床八年制醫學本碩博連讀在本科四年的一些專業課設置方法我們也可以進行借鑒。

我國臨床八年制醫學本碩博連讀實行八年一貫制的教學安排。包括公共基礎課程（通識教育課程）、醫學基礎課程（專業基礎課）、臨床醫學課程（專業課）、臨床通科實習、臨床二級學科實習、科研訓練、論文答辯等。各個院校對各階段的學習時間安排均有所不同。

上海交通大學臨床醫學八年課程設置分為人文社會科學、公共基礎、人體疾病與健康基礎、系統整合、基礎實驗、臨床醫學等。其中第二學年主要開設人體疾病與健康基礎，包括人體構造、分子細胞與組織、代謝、遺傳等課程。第三學年主要開設系統整合，基礎實驗等課程，如消化系統、呼吸系統、泌尿系統、生殖系統、心血管系統、淋巴系統、神經系統、內分泌系統等課程。第四學年主要開設臨床醫學等，如外科、內科、婦產科等。

這種專業設置方法，較好地解決了各科間知識點重復的問題。使學生更能高效率的系統深入的學習醫學知識，非常值得我們借鑒。