導語：如何才能寫好一篇醫療質量改進方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1資料與方法

1．1一般資料

2015年1月—2016年12月我院兒科實施以醫護一體化為基礎的護理質量持續改進護理模式，將其作為觀察組，2013年1月—2014年12月單純實施護理質量持續改進護理模式，將其作為對照組。觀察組護理人員中高級職稱1人，中級職稱5人，初級職稱18人；本科學歷6人，大專學歷18人；年齡20歲～45歲（26．4歲±5．6歲）。對照組高級職稱1人，中級職稱5人，初級職稱17人；本科學歷6人，大專學歷17人；年齡20歲～44歲（27．4歲±6．1歲）。兩組護理人員在年齡、學歷、人員職稱構成等方面差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

對照組采取傳統模式的護理質量持續改進模式，即由護理長為主的護理人員組成質量控制小組負責相關方案的制定、實施、監督、改進。主要有如下措施：創建整潔、溫馨、安靜、適宜患兒身心需求的病房環境；護理人員在患兒住院治療期間熱情、主動，實施人性化關懷；加強護理技能培訓與考核，提高靜脈穿刺技能與兒科專科護理水平；由護士長進行定期檢查與不定期抽查，對執行中反饋的問題由質量控制小組進行討論、分析，制定解決方案以不斷提高護理質量。觀察組在對照組基礎上組建由護士長、科主任、主治醫師、主管護師及責任護士組成護理質量控制小組，負責質量持續改進方案的制定與改進，護士長負責方案的實施、監督與日常管理，具體如下：①患兒入院時，由護士長、主治醫師、責任護士共同對患兒進行詳細的評估，共同制訂患兒治療、護理計劃。②護理人員與醫生共同交班、查房，及時了解患兒病情變化與實驗室檢查情況，治療方案變更的原因，以便更好地執行醫囑；參與臨床疑難病例、危重病例的討論、分析，根據病人病情、醫生意見及護理專業知識，及時調整護理計劃。③患兒出院時由醫護人員共同制定健康教育內容與出院指導，使得健康教育與出院指導更專業，病人更信賴，執行依從性更高。④每月召開有醫生參與的研討會，對護理質量持續改進實施過程中遇到的問題進行討論，提出改進措施，由護士長負責領導實施、改進與監督；同時護理人員積極參與臨床醫師的業務學習，提高兒科專業知識，持續提高專科護理水平與護理質量［3］。

1．3觀察指標

比較兩組護理模式的護理質量與病人滿意度的差別。護理質量量考核包括護理人員技術水平、工作責任心、護理文書質量、出院指導，每項滿分為100分，評分越高表示護理質量越高。通過本院滿意度問卷調查統計患兒家屬對診療護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意與不滿意，非常滿意與滿意計入滿意度。

1．4統計學方法

采用SPSS17．0軟件進行統計分析，計數資料應用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

護理質量是護理工作的基礎與核心，與醫療質量、病人滿意度直接相關。比較成年病人，兒科病人往往不能充分表達自己的意愿與感受，且自控能力差，加之患兒家長往往存在焦慮心理，對醫療期望值過高，一旦病情發生變化，很容易誘發醫療糾紛。質量持續改進由全面質量管理發展而來，更注重質量控制的過程與細節。臨床研究顯示，在兒科實施護理質量持續改進模式，可以有效提升護士整體素質與護理質量，同時可以保證護理安全，提高病人滿意度［4－6］。但單一護理人員組成的質量控制小組，由于缺少臨床經驗豐富的專業醫生參與，制定的護理質量持續改進方案難免缺乏專業性與全面性，且質量改進是一持續的研究過程，不斷的探索更新、效率更高的護理質量持續改進方法是護理工作者永恒追求的目標［7－8］。醫護一體化作為新型的診護模式，充分整合了醫護資源，在充分溝通、協調、相互尊重的前提下，發揮各自專業特長，組成診療、護理共同體，克服了原醫護分開，各負其責，溝通不足的缺陷，使得醫護間溝通更有效、配合更默契，醫療過程更連貫，服務更優質。由于醫生參與護理質量的持續改進方案制定，使得護理工作更專業、全面、系統；同時護理人員參與臨床診療工作，使其工作更主動、積極、責任感更強，對病人信息掌握更及時、詳細、全面，專科護理技能提高更快［9］；醫生參與到病人健康教育與出院指導，使得出院指導更專業，病人更信賴，執行依從度更高［10］。余春艷等［11－12］在兒科實施醫護一體化護理模式，護理人員專科知識合格率、護理評估準確率、病情知曉率明顯提高，護理并發癥、患兒住院時間與費用明顯降低。張軍花等［13］在手術室護理質量持續改進中采用醫護一體化模式，使手術室護理管理更全面、規范，不良事件明顯減少，確保了手術病人的安全。在本研究中采用醫護一體化的護理質量持續改進方案后，護理人員技術水平、工作責任心、護理文書質量明顯提高，出院指導更專業，病人滿意度明顯增高［14－15］。

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【關鍵詞】臨床路徑；醫院管理；應用

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由管理者、臨床醫師、護士和醫技等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合制定的診療流程，是通過整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的標準化、表格化的診療規范，是有著嚴格的工作順序、準確的時間要求的照顧計劃。臨床路徑工作旨在進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。臨床路徑作為一種高品質、高效率、低成本的醫療服務模式，已逐漸成為醫療規范化管理中應用最廣泛的質量效益型醫療管理模式。

1臨床路徑的基本概念

1.1臨床路徑的定義和內容自20世紀80年代開始，“臨床路徑”就在美國一些醫院已經開始研究并且得到了運用，伴隨著醫院內部及外部環境的不斷改變，臨床路徑也發生了相應的變化，在學術上臨床路徑的叫法有臨床路徑、關鍵路徑、實踐參數、臨床協議、臨床準則、照顧導引圖、整合性照顧、進展路徑等，今年來，“臨床路徑”運用的最為普遍。“臨床路徑”的定義多種多樣，但是其內涵相同，指的是多專業的協調合作有時間順序性，能控制和改良的品質，以服務對象為中心的整體服務設計，這些都是臨床路徑設計的幾個關鍵所在，是一個需用系統管理的科學手段進行管理的照顧模式。

1.2臨床路徑的理論基礎臨床路徑的設計與實施是“照顧式管理”的延續，是“個案管理”的深化，其包含了溝通、沖突化解、品質控制與改良、結果測量、人本原理、循證醫學和PDCA循環等理論。

1.3臨床路徑的目的和成效臨床路徑的管理思想的主要目的是規范醫療過程，減少同一病種的不同病人，降低不同醫生之間的醫療差異，降低醫療成本。實施臨床路徑的具體的成效，可以分為以下的幾種：第一，可以縮短患者的平均住院日；第二，起到了限制醫療費用的增長的作用，降低患者的住院的費用；第三，使得診療護理的手段得到了規范化，對于醫療文書的寫作時間有縮短的作用；第四，使得醫護之間的交流及其合作得到了一定程度上的加強；第五，對于醫療質量的改進起到了促進的作用；第六，對于患者的健康結果起到了改善的作用；第七，使得患者的參與意識得到了加強，提高了患者的滿意度。

2應用臨床路徑的方法

2.1人員組成臨床路徑的由醫、護、技等有關人員組成，然后由這個團隊進行的操作模式或設計，如骨科手術患者的臨床路徑成員由骨科醫師、護士（師）、麻醉醫師、手術護士（師）、放射醫師、藥劑師、營養師、檢驗師、康復指導師、心理醫師等組成。對于路徑的選擇，首先要根據醫院自身的獨特的特征，照護品質以及醫院的保證問題，財物的影響以及參與人員本身素質等；同時以收集病人的病史資料、檢查結果、治療、護理措施、住院天數、付費情況等，來整合設計出路徑標準。

2.2入徑后的安排在確定患者入徑后，根據路徑的安排，在最短時間內接受路徑中的各種檢查、會診、化驗，其結果均在規定時間內報告，緊接著對患者實施路徑程序，包括：心理護理、健康教育、圍手術期護理以及預防并發癥等，另外，并在應用路徑中隨時注意變異的產生，并且對變異的情況進行及時處理。在路徑結束后，要對患者進行隨訪。

2.3醫護職責

2.3.1醫師職責醫生決定患者進入怎樣的路徑，并規定患者按照路徑治療項目的執行，然后評估路徑效果，醫師還能及時的招出變異，并及時對路徑的標準進行修訂。

2.3.2護士（師）職責護士的主要的職責就是監測路徑在執行的過程中要執行的項目，然后協助患者及時的完成路徑的項目，負責患者的日常活動，對患者進行飲食護理，以及對患者及其家屬進行健康教育，另外還要對患者進行出院指導。發現有變異的情況時，立刻報告醫師，并與醫師討論進行修改。另外，護士還要協調其他的部門根據路徑的要求，讓其準時的完成術前會議及其檢查報告等任務，另外，還要定時的召開各個專業的成員會議。擬定患者的出院計劃，另外還要對有特殊治療、困難問題、患者及其家屬問題、改變照護計劃等進行擬定。

3醫院質量管理和醫療成本控制中臨床路徑的作用

3.1臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫療模式的轉變它的設計思路是以人為本，綜合考慮疾病、環境、心理、人際關系等方面的因素，改變了過去重病不對人、醫護配合差、服務不規范的弊病。臨床路徑融入了循證醫學、整體護理這兩種方法，配藥方式采用了科學的方案進行，根據患者的不同的病情，醫生對患者采取不同的用藥方式，選擇用量。采取這種方式，使得國內外的用藥效率提高了40%。

3.2選用標準化的管理模式，提高醫療質量可以減少在治療中的費用同時提高醫療的質量這便是臨床路徑研究的目的，且患者可以得到各學科協作全面最好的服務這就是臨床路徑的目標作用，而醫療質量有兩大主要部分：決策質量和準確地實施。在研究臨床路徑準確實施的質量時是作為重點關注對象。對此采用了相關醫院專家研究并且制定的最好的處理方案，可增加對病人的準確性治療及同時對住院病人的避免各種突發的狀況，為此對醫療質量的提高，保持有效的治療方案。

3.3有利于對醫療質量實時控制，促進醫療質量持續改進臨床路徑是一種可以在治療過程中作為標準管理質量上的控制工具，給醫療實時控制提供了在管理及監控上一個良好的條件。其一，在臨床路徑標準研究中的一些信息的分析和記錄對臨床治療的過程進行反饋、前饋及現場控制。二、利用計算機的管理系統對臨床路徑的治療過程提取實時的數據進行分析與匯總。得到時實控制的數據信息等。

臨床路徑的管理理念的基礎是持續質量改進的思想，質量改進是一種以追求更高的過程效果和效率為目標的持續活動。記錄并且分析發生變異的情況，尋找診療過程中出現的一些不合理的問題，根據問題找出原因，然后解決問題，在這一找出問題——分析問題-解決問題的過程中，使得診療質量得到了提高，從而實現了醫療質量持續改進的目的。

3.4控制醫療成本，減少浪費在臨床路徑下醫生的行為也規范了，且醫務人員選擇了預先制定的最佳方案進行治療項目。對不必要的醫療排除盡量節約病人的就醫成本，同時也為了醫務工作人員有效的工作效率更良好的分配時間，達到高質量醫療同時也降低了患者的并發癥率及其患者的再次住院率，對其減少并降低在醫院的成本。然而在臨床路徑實施的過程中，對患者來說首要的益處就是降低成本，同時提供了更好的服務流程，也對醫療成本進行了有效的控制，做到了控制醫療成本，減少浪費的要求。

3.5促進溝通，提高病人滿意度為了使用者的知情權和同意權的情況下對臨床路徑的實施中對其患者及家屬們進行講解，讓患者了解從住院到出院的過程。接受專家預定的最佳的方案讓患者們清楚地知道可以得到的關照，免去那些不必要的擔心和顧慮。

參考文獻

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關鍵詞： 持續質量改進； CCU; 急救儀器

冠心病重證監護病區又稱CCU(Coronary Care Unit)，意為冠心病加強監護單位，是醫護人員應用現代化的醫療設施和復雜的監護技術，專門為各種心血管疾病及相關急危重癥患者監護生命指征、提供生命支持和強有力治療的特殊病區。因此急救儀器的管理及使用是危重病人搶救工作的重要保證，也是搶救成功的關鍵。過去我科對急救儀器的管理不夠重視，分工不明確，急救設備的故障往往是在操作過程中發現，這直接影響到了搶救的效果以及降低了醫療護理質量。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理的基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論［1］。我科自2005年以來，應用CQI對急救儀器進行管理、監督和評價，提高了搶救成功率，也保證了急救儀器的完好率。現報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：重證監護病床10張；急救儀器：呼吸機3臺，除顫儀1臺，心電圖機1臺，PHILIPS中央監護系統（1機帶10臺床邊監護儀），中央吸引器10臺；護理人員16人，均為女性， 學歷：中專5人，大專10人，本科1人。

1.2 CQI實施步驟

1.2.1 組織計劃：成立由護士長負責，設備管理護士為組長，科內其他護士為組員的改進小組。書寫CQI計劃表，包括負責人、小組人員名單、問題名稱、原因分析、預期目標、實施方案和評價，進行過程性，持續性，預防性的全面管理。

1.2.2 制定急救儀器質量標準：急救儀器定人，定位，定期檢測；確保醫療安全及搶救成功率；儀器完好率達100%。

1.2.3 收集資料，確定存在的問題：在儀器使用過程及檢測中發現其主要問題有：護士操作不熟悉；各種儀器使用后未處于完好狀態；呼吸機使用過程中出現不送氣，低壓報警難以消除，呼吸機使用不規范；除顫儀使用率低，操作不熟練，心電監護儀出現波型模糊不清，心率血壓不準，SO2檢測不當；儀器使用過程中出現報警，護士不能及時到床邊處理等。

1.2.4 分析問題產生的原因：對急救儀器管理重視不夠，缺乏對急救儀器重要性的認識；缺乏具體的急救儀器管理方案；技術人員對儀器保養主動性不夠，缺少主動上門與我科設備管理護士共同進行設備檢測；操作人員對儀器的操作程度及注意事項掌握不熟練；操作人員對儀器故障的識別與排除能力不夠；部分儀器設備老化或不配套引起的設備故障問題；對急救儀器使用后的消毒，裝置不當。

1.2.5 制定預期目標：通過持續質量改進使我科全體護士認識了對急救儀器管理的重要性，急救儀器使用完好率100%，提高了搶救效率。護士對急救儀器的操作技術明顯提高，使我科的滿意度調查明顯提高。

1.2.6 整改措施：實行在護士長領導下，由設備管理護士，全體護士參與的管理制度。制定具體急救儀器管理方案。召開護士會議，在每月護士大會中討論急救儀器存在的問題，處理方案，提高對急救儀器管理的重要性；在每月護士大會時，對急救儀器的操作規程，主要包括呼吸機的使用，心電圖的使用，心電監護儀的使用，除顫儀的使用，吸引器的使用，搶救車的應用；注意事項，故障排除，消毒等進行講解。每次針對一個儀器講解，以次循環往復。每月進行理論考試，每季進行操作考試；設急救儀器管理登記本，每周與技術人員檢測一次，并登記。儀器設備故障隨時記錄及時處理；設急救儀器在搶救中運用的反饋本，以便更快的正確使用急救儀器；將各種搶救設備操作規程，使用注意事項，掌握故障的排除等形成文字，制訂成冊，供大家學習；正確使用急救儀器外借制度。

1.2.7 效果評價：包括護理部、護士長檢查評價，護士自我評價及護士間評價。護理部每月大檢查，每周不定時巡視病房，指出存在問題并進行改進；護士長每天不定時檢查急救儀器的定位、設備完整情況、消毒情況、以及護士操作情況，發現問題及時進行改進；設備管理護士每周登記過程中，發現問題及時改進；在與技術人員的合作過程中發現問題及時改進；在急救時儀器的應用過程中，發現問題及時反饋；每月護士大會進行工作小結、討論，肯定改進后優點，找出下一步需要改進的問題，及時修正目標、措施，保證CQI順利實施。

2 結果

1年來我科通過CQI在搶救儀器質量管理中的應用，搶救成功率從91.6%上升到98.5%，保證了醫療安全。護理人員對急救儀器的認識明顯增強，熟練掌握急救儀器操作技術從88.6%上升到97.8%，使急救儀器使用完好率由92%上升到99.6%，患者對護理人員的綜合滿意率由95%上升到100%，投訴率為0。

3 討論

持續護理質量改進（CQI）是現代質量管理的精髓和核心，要求在全面質量管理的基礎上，以患者的需求作為動力，改變傳統事后管理的回顧性個案分析方式，而采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，從而提高質量［2］。CCU是醫院中必不可少的病區，擁有現代化的醫療設施和監護技術，經常收治心肌梗塞、心臟介入術后、中風昏迷病人，病情急、重、危，必須爭分奪秒地進行救治。急救儀器的使用往往影響著整個急救過程，運用這一理論指導和規范急救儀器的管理，有效進行警戒性缺陷控制，使問題得到及時發現［3］。持續質量管理實施后，有固定的設備管理護士，制定了具體的急救儀器管理方案，使急救儀器定人、定位、定期檢測。護士對急救儀器的操作技術明顯提高，杜絕了急救中急救儀器不能使用的現象，提高了搶救成功率。設備技術人員主動性明顯提高，并進行操作指導。CQI方法的應用，使護理管理工作更科學化、規范化、系統化［4］。通過對急救儀器管理和落實，培養了護士急救意識，提高了業務操作水平，為危重病人的搶救爭取了時間，提高了滿意率。

CCU建立臨床急救儀器持續護理質量改進體系，有利于急救儀器的管理和使用，提高了搶救成功率。CQI是護理質量管理的一個永恒目標。

參考文獻：

［1］ 謝長勇，郭琪，施鵬，等.醫療服務持續質量提高［J］．醫院管理雜志，1996，6（1）：76．

［2］ 曹桂榮．醫院管理學（中）［M］．北京：人民衛生出版社，2003．1805-1841．

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一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

為了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長為組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。

動員大會后，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，為活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動實施方案》，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員布置大會，讓醫院全體干部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。

利用衛生局《蒙山衛生簡報》、《蒙山信息》對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，為“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實

一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人為科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。

二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。

三、依法執業，規范行醫，強化管理

嚴格執行有關 法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。

四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象

堅持“以病人為中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關系。各醫療單位開展“以病人為中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部《醫務人員醫德規范》及《八項行業紀律》，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。

實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫咨詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者為中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。

五、提高醫療質量，確保醫療安全

醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長為第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。

建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨床、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，

提高醫療質量和保證醫療安全。

醫院通過以“病人為中心、以質量為核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規范了醫療行為，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。

六、加強財務管理，依法規范經濟活動

加強財務管理，依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規范的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

七、存在問題

在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。

八、今后打算

1．在今后的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規范化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。

2．我們繼續把“醫院管理年”活動落實到關心患者利益的實際工作中去，走質量效益型的發展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫療質量和安全的控制體系，落實醫療質量與安全責任制和責任追究制，嚴防醫療事故，減少醫患糾紛，保障醫療安全。還要主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時處理患者對違規收費的投訴；還要認真執行藥品“集中招標”和“藥品價格管理”的有關規定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。

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關鍵詞：持續質量改進；醫院感染管理

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0270-01

醫院感染已成為嚴重的公共衛生問題，引起了廣泛的關注。醫院感染管理作為醫院質量管理的重要組成部分，正在不斷地吸收管理學上先進的思想和模式，應用持續質量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)的管理理念，探索建立自身發展和進步的長效機制[1]。《醫院管理評價指南(試行)》要求在進行醫院管理評價時，堅持“以病人為中心”，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為醫院管理的核心內容，并對醫院感染管理的CQI作了明確的規定。探索醫院感染管理的CQI途徑，采取有效的方案和對策，提高醫院感染管理的整體水平，保障醫療安全和質量，是每一個醫院感染管理者的職責。

1持續質量改進的做法

1.1健全醫院感染管理組織，加強對感控工作的領導：加強組織領導，建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的前提。一是，醫院成立感染管理委員會，由業務院長擔任主任，感染管理科科長擔任副主任，成員由醫務處、護理部、總務科、藥劑科、器械科、部分高危科室、手術室、消毒供應室負責人組成。其職責是負責研究醫院感染控制目標，制定各項醫院感染管理制度，對突發或暴發流行事件進行調查研究并組織實施各項控制措施。二是，設立醫院感染管理科，設有科長及專職人員；負責制訂醫院感染管理制度、管理程序、考評標準，并組織實施和檢查、督促工作。三是，成立科室醫院感染監控小組，由科主任、護士長及監控醫務人員組成。負責本科室醫院感染監測工作；培訓提高本科人員的控制醫院感染知識和專業技術。通過建立健全有效的醫院感染監控網絡，使控制醫院感染的各項制度、措施，得到了有效的落實。

1.2加強教育與培訓，提高院感意識

1.2.1專職人員的培訓：由于醫院感染的預防與控制具有涉及多環節、多領域、多學科的特點，感染專職人員不但要具備豐富的專業知識，同時還要有較強的溝通、協調管理能力，所以需要不斷學習新知識，了解新信息，及時參加有價值的感染管理培訓班及學術交流活動，不斷提高自身素質。

1.2.2感染專職人員制定各類人員培訓計劃包括：管理層、兼職人員、醫生、護士、全院員工、新入職人員、實習人員、保潔員，力求培訓做到“全員、全程、全面”，讓預防與控制感染的理念貫徹到每位員工的日常工作中，保護工作人員與患者雙方都不受感染。

1.2.3選派重點部門及重點科室監控小組成員外出參觀學習[2]，提高感染控制理論水平，借鑒先進經驗，改進不足。

1.2.4開展多形式的醫院感染管理主題活動，提高醫護人員預防醫院感染的意識。我院在2009年開展了“預防醫院感染 你我共同參與”感控宣傳周活動。在為期一周的活動中，圍繞“一切‘凈’在‘掌’握――關注手衛生”、“關愛生命 呵護健康――合理使用抗生素”、“遏制耐藥從送檢開始――正確規范采送標本”、“為健康工作，為工作健康――做好職業防護”等主題，開展了專家講座、知識競賽、現場互動游戲活動，同時現場發放各式感控宣傳手冊和《洗手情況自評量表》，全院職工反響熱烈。

1.2.5充分利用信息網絡平臺來宣傳各項法律法規，解答臨床疑難，全面了解全院感染病人、抗生素使用情況以及微生物檢測和耐藥結果，及時捕捉重大醫院感染信息以及院內感染暴發可疑點，極大提高了工作效率。同時利用院辦公網感染管理專欄宣傳新規范、要求；轉載國內重大院感事件報道；反饋各項統計分析數據和檢查情況，該專欄目前已成為全院職工獲取院感信息的重要窗口。

1.3定期進行院感質量考核：根據醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術規范、標準，負責制定醫院感染管理質量改進的方案和制度，并負責方案和規章制度的執行、監督、檢查、指導和評價。同時結合本院實際情況制定科學合理的考核表。采取高危科室每月自評、每季度考核；病區每季自評每半年考核與隨機抽查的形式加強管理。記錄考核中發現的問題，整改的措施以及對上一次考核整改措施落實情況的質量追蹤。通過不斷評價措施效果并及時提出新的方案，使系統質量循環上升。

1.4完善各項監測，確保醫療安全

1.4.1感染病例的監測：對感染病例采取全面綜合性醫院感染監測，每年開展兩次現患率調查。了解全院的感染病例的分布情況，主要感染部位，病原微生物及其耐藥情況，及時發現危險因素，遏制院內感染的爆發。

1.4.2全面開展目標性監測：我院已開展完成了手術部位感染目標性監測，通過監測：醫生無菌技術規范的執行、洗手依從性均有了明顯增加，感染病原體送檢率、圍手術期用藥方面，也逐步走向規范。目前正開展的目標性監測有： ICU導管相關性血流感染目標性監測及ICU呼吸機相關性肺炎目標性監測。在監測的過程中及時發現問題，并提出切實有效的整改措施，從而降低醫院感染的發生率。

1.4.3消毒滅菌效果及環境衛生學監測：定期開展消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測，疑有醫院感染暴發與環境有關時，加大監測力度，開展流行病學調查。

1.5反饋監測資料并及時整改評價：通過對檢查結果和監測數據的匯總分析，及時發現存在的問題和潛在的高危因素。每季度向醫院感染監控小組報告，并向臨床科室反饋。同時協助相關科室確定整改目標，進行原因分析，落實整改措施，加強監督檢查，對整改效果進行階段評價和終末評價。

2持續質量改進效果

通過持續質量改進活動的開展，醫務人員醫院感染預防控制意識明顯提高，由開始的被動接受培訓，轉向主動與院感科聯系，商討科室存在問題的解決辦法，發現院內感染的發生，及時上報院感科，使醫院感染漏報率明顯降低。此外，通過持續質量改進活動，2010年對比2009年，院感監控標本送檢率從80.4%上升至85.6%，洗手依從性從35%上升至60%，各科室院感質量考核平均分從94分上升至為96.5分。

3結論

持續質量改進是一個不斷的、漸進的過程，它注重過程管理，力求防患于未然。通過發現問題分析原因確定整改目標落實干預措施評估整改效果發現新問題持續質量改進的管理過程[3]，有助于提高醫院的感染管理質量，有利于預防控制醫院感染。

參考文獻

[1]朱士俊.醫院感染管理與持續質量改進[J].中國醫院,2006,5(10):1-4

篇6

骨科年度工作計劃【一】為了更好地發展和繼承中醫骨傷科專業特色，更好地為人民健康事業服務，我科以骨傷發展為重點，發揮中醫骨傷專業優勢，強化以病人為中心，提升中醫骨傷科診療技術和中醫藥在骨傷專業的應用，根據醫院發展計劃，特制定20xx年度我科工作計劃。

一、 指導思想

以國家及各上級主管部門衛生工作的方針、政策、法律法規為指導，嚴格按照衛生相關部門、醫院以及本科室相關診療規范和規定各司其職，堅持以人為本，認真落實科學發展觀，轉變發展思想，理清發展思路，樹立危機意識，把握發展機遇;通過引進和培養科室專業人員，加強先進醫療設備的購置，努力提高自身素質和醫療服務水平,努力為廣大人民群眾的身體健康提供更好的醫療服務。

二、加強醫療管理，提高醫療質量

1、我們將以改革創新為動力，以重點科室建設為目標，以服務質量贏市場，為求醫療質量發展，做到“四禁”、“五多”，即禁態度冷漠，禁作風推諉，禁接診草率，禁診療粗心;多解釋，多安慰，多理解，多溫暖，多幫助，使醫療服務質量處在領先地位。

2、質控小組認真按各自的職位負責管理工作。

建立各級切實可行的質量控制方案和定期效果改評制度，使我科三級查房、會診、討論等各項制度得到落實，使各項醫療質量得以充分保證。

3、要經常教育醫護人員明確崗位責任制的重要意義，健全各項規章制度，定期不定期檢查各項醫療情況和崗位責任制的落實情況。

對新上崗人員必須進行崗前教育。明確醫院的各項制度和職業道德準則，并不斷總結經驗，揚長補短，改進管理制度。建立醫療缺陷防范措施，醫療事故防范即處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，教育全院醫務人員將醫療安全放在首位。

4、加強醫療文書的管理，使各科醫療文書標準化、規范化。

定期檢查，對不足之處及時反饋，提高改進，使醫療文書的書寫達到衛生部指定的要求和目標。開展知情選擇活動，個體化服務，認真填寫好各項知情同意書。使科室的甲級病歷書寫合格率達到98%，無丙級病歷;處方合格率要求達到98%以上;各項輔助檢查報告單達到衛生部門的要求。

三、防止醫療事故，確保醫療安全

要認真做好醫療質量考核工作，嚴格按醫院制定的管理規范、工作制度和改評細則，開展管理工作。嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案及防范預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。把醫療

質量管理工作的重點，從醫療終未質量評價轉換到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上來。 1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓、考試。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，嚴格執

行《醫療糾紛、醫療事故處理及責任追究制度》，對于給醫院帶來重大影響的和考慮為醫療事故的糾紛，要進行責任追究。著重吸取經驗教訓。

3、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重并發癥、糾紛病人等的隨時報告制度。

4、定期召開醫療安全會議，通報醫療安全事件及醫療糾紛的處理情況，總結經驗。

四、強化專業技術人員業務培訓，抓好繼續教育

根據我科情況，本著缺什么，補什么，學什么的原則，學以致用，按需培訓的原則，在醫院經濟條件許可的情況下，選派醫護人員到省內外級醫院學習和培訓，吸收先進技術，提高技術水平。

中級職稱專業技術人員要緊密結合自己的專業，通過自學、脫產學習，自覺嚴格的補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法。掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研，

能解決較復雜的疑難病癥。通過邀請市級專家對我科進行專業技術指導、做手術、講課等形式，提高我科業務人員的水平，不斷開展新技術、新業務。科室內定期安排講課，由科主任負責。積極鼓勵專業人員自學，科主任督促查閱業務筆記，并將業務學習納入定期效評的范圍內。

五、實施中醫診療方案，規范治療程序，提高臨床診療水平

進一步優化中醫診療方案，并實施中醫臨床路徑，規范優勢病種的治療程序，重點掌握優勢病種的治療手段，不斷總結和分析，提高臨床診療水平。

1、根據我科實際情況，以常見多發病為重點，參照衛生部的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定骨傷科中醫診療方案，確定重點病種:橈骨遠端骨折、單純性胸腰椎骨折及膝痹病為優勢病種，定期組織醫護人員實施教育培訓，提高優勢病種診療技術。

2、建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行住院人數，臨床治愈率、臨床好轉率、臨床未愈率、臨床有效率等質量與安全指標進行統計分析。

3、定期進行臨床優勢病種臨床治療療效評價，總結影響治療的不良因素，制定診療方案優化改進措施。

4、總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素，不斷完善和改進路徑標準。

六、突出中醫藥傳統特色，以中西醫結合為方向，努力加快專科建設

突出中醫特色是我科發展、建設的根本。我科將繼續堅持把繼承和發展中醫藥的傳統精華、突出中醫特色、發揮中醫骨傷科的特長優勢作為立科之本，充分發揮中醫藥特色優勢，不斷提升中醫藥臨床療效。發揮中醫藥特色和優勢的具體措施：

①充分利用和發揮中醫正骨手段和小夾板固定的優勢，對臨床常見的肩肘腕關節脫位和肱骨外科頸骨折、肱骨干骨折、肱骨遠端各類型骨折、尺橈骨骨折等中醫骨傷治療優勢病種，進行手法復位小夾板固定治療，指導功能康復鍛煉，在減輕病人經濟負擔的同時，降低了因傷致殘的發生率，達到最佳的治療效果。同時做好門診住院登記和隨訪工作，進一步改進和完善中醫診療手段。

②規范和完善骨科協定方的使用和管理：骨傷科已制定了科內協定方，其中接骨藥水具有活血化瘀、消腫止痛、促進軟組織修復和骨折愈合的功效，主要治療各種骨折和軟組織損傷;骨關節熏洗方具有舒筋活絡、消腫止痛、補益壯骨的功效，主要治療老年性慢性骨關節炎和骨質疏松癥。本年度將通過對各協定方療效的觀察、比較、分析和總結，進一步改進和提高協定方的療效。

七、總體目標任務：

1、病床使用率≥85%;2、平均住院日≤10天;3、入院三日確診率≥95%;4、入出院診斷符合率≥95%;5、三基考

骨科年度工作計劃【二】在新的一年里，隨著科室條件的改善，對護理工作也提出了更高的要求，我們要以此為契機，狠抓護理服務質量，嚴格落實規章制度，加強業務、技術訓練，打造一支高素質的護理隊伍。圍繞護理部總體目標，骨科制定工作計劃如下:

一、突出專科特色，打造護理品牌。

護理作為專業技術行業，應在機會與挑戰中找準合適的位置，走專業建設之路是骨科護理工作的重中之重。科內重點培養2名責任護士對病人進行功能鍛煉指導工作。進一步完善功能鍛煉指導的手段和方法，采取多樣形式的宣教，務求達到效果。準備在XX年制定骨科常見病功能鍛煉，配以彩色圖畫，制作成冊，讓病人更好的理解功能鍛煉的意義和方法。

二、抓好質量管理。

1、針對護理工作中存在的難點、焦點問題，設置工作重點，堅持把以"病人為中"的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節。

2、使規范化護理質量標準落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去，使護理質量管理有章可循，形成一個良性循環。

從病人的角度評價護理質量，把病人的滿意度作為評價護理質量的重要指標，讓患者真正從質量管理中得到實惠。

三、進行規范化培訓。

1、配合護理部，建立護士規范化培訓。不同年資、能力的護士進行不同的培訓，讓大家養成主動學習的習慣。

2、持續抓好專科知識的培訓，提高護士專業素質，采取有效的學習方式如:護理業務查房、床邊演示，完善業務查房的形式。讓有經驗的老護士為新護士講課，傳授護理經驗。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。

3、每天進行床邊護理業務查房，每月進行二次業務學習，每月進行一次護理操作示范和考核，每月進行一次教學查房。

4、鼓勵各位護士參加院內、外的培訓，交流經驗，學習新技術、新知識。

四、整理好護理流程和告知。

1、合理的護理工作流程是日常工作順利實施的基礎，我們在基礎護理、專科護理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指導護士進行日常工作。計劃在本科現有的工作流程的基礎上，細化每個環節，真正做到符合臨床工作實際、切實可行。

2、有效的護理告知是病人配合的必備工作，我們將完善入院、、治療、特殊注意事項、專科康復的告知。

五、切實落實"以病人為中心"的服務。

1、完成護士觀念上的轉變，把過去的"要我服務"轉變為"我要服務"。提高護士的禮儀與素養，創自己的護理名牌。

2、把"以病人為中心"的服務，具體到護理行為的每一細節。

建立從入院到出院每一個工作環節的標準。

六、培養優秀的團隊。

1、發科內護理人員的優點，利用其優點，指導其工作，發揮個人專長。

2、建立團隊精神，要讓他們在協同工作中取得成績，充分發揮個人力量。

讓每個人都參與管理，以增強其責任感和主人翁意識。

七、做好信息的傳達和文件的整理。

每次參加醫院開會的第二天晨會時對內容進行原文傳達，科室人員進行傳達簽到。對下發文件分類進行存放，以便查閱。擬指定專人對文件進行管理。努力做到思想與醫院同步，積極融入醫院文化建設中。

八、開展護理成本效益的研究。

篇7

【關鍵詞】 持續質量改進;病區治療室;管理;應用

醫療護理工作的持續質量改進(CQI)是對過程與結果進行螺旋上升式的不斷的循環評價，醫療護理干預的設計與實施的目的是改進護理過程，并重新評價以判斷對護理質量的影響。治療室的管理是醫院感染預防和控制的關鍵，也是病房護理質量的保證。我科2007年開始應用持續質量改進對治療室進行管理、監督和評價，取得了滿意的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科治療室內設有治療臺、空氣消毒機、冰箱、無菌物品存放柜、存放一次性物品組合柜、備用藥柜、洗手池等。設有治療室物品管理登記本、治療室藥品器械登記本。每天連班對治療室進行整理，并且每天對治療室內的藥品、器械、物品進行5次交接班，負責治療室管理的護士每月2次大檢查并做好記錄，護士長每天檢查。

1.2 CQI實施步驟

1.2.1 組織計劃 成立由護士長負責、治療室管理護士為組長，科內其他護士為組員的改進小組，制定CQI計劃表，包括負責人、小組人員名單、存在的問題、原因分析、預期目標、實施方案和評價，進行過程性、持續性、預防性的全面管理。

1.2.2 制定治療室管理質量標準 治療室環境整潔;藥品、物品規范放置，并且標志醒目;杜絕過期藥品和物品;治療室空氣監控達標;冰箱內不允許放置食物及飲料并保持整潔。

1.2.3 收集資料，確定存在的問題 在治療室檢查中發現其主要問題有：(1)治療室環境不整潔;(2)藥品及物品放置不規范;(3)藥品及一次性物品有過期現象;(4)各類藥品及物品標識不清;(5)偶有治療室空氣監控不達標現象;⑹冰箱內不整潔，有放置食物及飲料現象。

1.2.4 分析問題產生的原因 護士對治療室管理認識不足;護士風險意識不強存在嚴重的安全隱患;交接班制度落實的不到位;各類登記本填寫不及時。

1.2.5 制定預期目標 通過持續質量改進使我科全體護士認識治療室管理的重要性，保證環境整潔;藥品及物品準備完好率達100%，提高每位護士風險意識。

1.2.6 整改措施 實行在護士長領導下，有治療室管理護士，全體護士參與的管理制度。制定具體治療室管理方案，召開護士會議，在每月護士例會上討論治療室管理存在的問題，處理方案，提高對治療室管理的重要性，對出現的問題反復強調后仍然經常出現的現象考核到個人。

1.2.7 效果評價 護理部每月大檢查，指出存在問題并進行改進;護士長每天檢查治療室管理的情況，發現問題及時改進;每月護士例會進行工作小結、討論，肯定改進后有優點，找出下一步需要改進的問題，及時修正目標、措施，保證CQI順利實施。

2 結果

兩年來我科通過CQI在治療室管理中的應用，治療室環境整潔;藥品、物品規范放置且標志醒目達100%;過期藥品和物品為0;治療室空氣監控達標率100%;在每月護理部進行的護理質量檢查中，治療室檢查的合格率由86%上升到99.5%。

3 討論

CQI是現代質量管理的精髓和核心，要求在全面質量管理的基礎上，以病人的需求作為動力，改變傳統事后管理的回顧性個案分析方式，而采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，從而提高質量。治療室管理不好往往影響整個病區護理質量，運用這一理論指導和規范治療室的管理，有效進行風險控制，使問題得到及時發現。持續質量管理實施后，制定了具體的治療室管理方案，使全體護士認識到治療室管理的重要性，提高了每位護士風險意識，提高了護理質量和滿意度。

參考文獻

1 李微微. 持續質量改進在病區藥房管理中的應用.浙江中醫藥大學學報，2008，32(4).

篇8

大家下午好！

為貫徹深化醫藥衛生體制改革意見，圍繞落實公立醫院改革任務，改進醫藥內部管理，提高運行效率，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，衛生部決定于5月—12月在全國范圍開展“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率為主題”的優質醫院創建工作，并最終在全國范圍內創建100所“國家級優質醫院”、300所“區域優質醫院”和500所“優質縣醫院”。為此，省衛生廳于7月6日召開了全省“創建優質醫院”動員大會，對我省創建工作進行部署和安排，并制定了實施方案。為響應部省號召，進一步加強我院的內涵質量建設，全面提升我院的綜合服務功能，扎實有效地開展我院的創建工作，經辦公會研究決定：召開全院創建“國省優質醫院”動員大會，具體講以下幾點要求：

一、加強領導，大力宣傳，充分認識“創建優質醫院”工作的重要性和必要性。

在校黨政和市衛生局領導的重視和大力支持下，經過全院職工的共同努力，我院于去年正式被省衛生廳、省物價局批準為“三級甲等醫院”，這是附院幾代人努力的結果。現衛生部提出按新的標準在全國范圍創建優質醫院，我院的目標是創建國家級優質醫院，力爭使我院的各項事業再上一個新的臺階。剛才劉院長組織大家學習了我院的創建優質醫院活動實施方案，內容詳細，工作具體，做了全面的部署和安排。創建優質醫院，事關我院醫療服務整體水平在全國范圍和區域醫療中心的定位和今后的發展大局，因此必須加強領導，提高認識，高度重視，與現階段持續開展的三好一滿意、醫療質量萬里行、醫院管理年、創先爭優、優質護理示范工程、單病種質量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設等活動相結合，進一步加強管理，明確目標，落實責任，全院職工都要積極行動起來，投入到創建工作中去。

二、圍繞中心，突出重點，全面落實創建優質醫院的各項工作。

按照衛生部和省衛生廳的創建活動方案要求，創建優質醫院活動的主要工作任務以新頒布的醫院評審標準評價內容為核心。衛生部最近印發了版三級綜合醫院評審標準，新標準重點加入了公立醫院改革的相關內容，如對口支援、臨床路徑管理、單病種質量控制、單病種費用控制等。在評審理念方面，繼續堅持了以醫療質量和安全為核心為重點的理念，但更加注重患者安全，同時突出了醫改重點工作，突出了社會監督評價，進一步細化了臨床醫學技術指標，強調重點是要解決醫療服務中群眾關心的熱點難點問題。包括醫院公益性、醫院服務，患者安全，醫療質量管理與持續改進、護理質量管理與持續改進、醫院管理、日常統計學評價指標。

新標準在評審方式上，將改變原來按專業按科室評審的方法，而是采用綜合評審，如行政管理、業務管理、總務后勤分為一組進行，醫療與護理不分家聯合評審等，對評審隊伍結構組成做了重大調整，現場評審的人員將進一步減少。同時在具體評審方法上做了重大調整，將采取以追蹤檢查法為主的評估辦法，即集中評審與日常檢查相結合，在指標內容方面更細、更嚴、更全面。

對衛生部頒布的《三級綜合醫院評審標準（版）》，全院各科室和全體職工要認真學習，領會精神實質，認真貫徹執行。這將為當前和今后一個時期的醫院發展探索并指明方向，可為解決群眾看病難、看病貴的問題找到比較合適的答案，并在加強醫院管理、轉變服務理念、提高服務質量、保障患者安全、降低醫療費用及持續改進方面創新措施和辦法，為醫療服務事業又好又快發展提供有力支撐，為醫療行業自覺踐行科學發展觀，創建和諧社會打下堅實的基礎。

新標準是我院創建優質醫院的依據，全院都要以貫徹落實新的評審標準為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是始終把維護人民群眾健康權益和社會效益放在第一位，堅持以病人為中心，嚴格執行國家法律、法規，更好的履行社會職責和義務；二是要進一步強化管理、堅持依法辦院、規范執業，繼續完善優化醫院的各項管理制度、工作職責、診療常規、操作規范、加大執行力，堅持院務公開、民主決策、規范管理，加快信息化建設步伐，提高工作效率，做到規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、規范運行、健康發展；三是要不斷轉變服務理念，強化服務意識。牢固樹立以病人為中心的服務理念絕不是一個口號，一定要有具體內含，要在規范服務用語、規范服務行為、優化服務流程、改善服務設施、提高服務水平上下功夫，不斷改進，通過創建活動，使就醫環境得到持續改善。四是要持續改進醫療質量管理，扎實認真的開展了醫務人員三基知識培訓，繼續加強醫療服務的基礎質量、環節質量和終末質量控制體系建設，使醫院感染控制工作明顯加強，臨床用藥更加合理，診療服務行為更加規范，急救應急能力明顯 提高；五是要更加注重醫療安全管理，把強化醫療安全管理并堅持持續改進作為核心內容，在創建過程中，進一步加強醫患溝通，把患者的安全作為醫療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫療安全管理得到持續加強和改進；六是要加快醫院信息化建設步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括his系統、pcas系統、遠程會診系統內容的醫院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫療服務工作效率。通過以上幾個方面重點活動的深入開展，真正使我院做到“安全上更有保障，質量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務上更為改善”，提高患者滿意度，緩解人民群眾看病就醫問題。

三、精心組織，強化督導，確保創建優質醫院活動取得實效。

全院職工認真學習衛生部、省衛生廳的創建工作方案，深刻領會其精神實質，依據標準，對照科室實際情況，逐條逐項制定貫徹落實措施，實行目標責任管理，做到任務落實到科，責任落實到人，并在此基礎上開展全面自查自糾，進行自我評估，提高整體水平。要加強對創建活動督導檢查，創優辦對各個階段的創建進度都要進行督導檢查、反饋整改，綜合比較，全面客觀地評價醫院創建工作。通過創建活動，引導醫院切實加強內涵建設，改進內部管理，提高運行效率，方便患者就醫，增強自我發展、持續發展的能力，有效解決群眾看病就醫問題。優質醫院除了在醫療質量、醫療安全上要高標準、嚴要求外，更要強調對醫院在學科建設、人才培養，醫學科研等“軟實力”方面要求。結合醫院特點，把創建工作與下一個周期醫院等級評審密切結合，牢固樹立以病人為中心，質量為本、安全第一、持續改進的理念，進一步深化醫院服務內涵，切實做好醫療安全工作，全面提升醫院管理和服務水平。切實做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”，力求以高尚的醫德、務實的作風、優良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫院整體工作和諧發展。

四、幾點希望和具體要求：

1、加強組織領導

由劉院長牽頭，創優辦全面負責創建工作的組織、協調、總體安排、監督檢查、總結評比等。各科室要高度重視，認真組織實施，要成立以科主任為組長、黨支部書記、護士長為副組長的科創建優質醫院小組，負責本科室、本專業各項指標一一分解落實到各班組及個人，做到人人肩上有指標、人人身上有分值，全員參與，共同努力。

2、積極做好宣傳動員工作。

醫院和各科室都要廣泛動員，充分利用電視臺、報紙和院內《工作動態》及《新瞭望》等宣傳工具，及時做好報道工作，形成關注患者、關注服務、關注管理、關注質量、關注“創優”進展的良好輿論氛圍。醫院的工作重心要轉到一切為了“創優”，一切服從“創優”。希望全院職工齊心協力，各司其職，分工協作。在工作中要樹立人人盡心、天天盡力、事事盡責的氣概。牢記“院興我榮、院衰我恥”的古訓，發揚集體主義精神，眾志成誠，全面開展創優工作。

3、創優工作頭緒多，任務重，全院中層以上領導干部要率先垂范，最大限度的調動全院職工的積極性、主動性和創造性，有效的發揮全院每個人的優勢和特長，團結和帶領全院職工一道為創優工作拼搏，這是我們工作的源動力，這是創優能否成功最有力、最可靠的保證。

4、制定嚴格的創建優質醫院工作的有關規定，全院各科室必須接受創優活動領導小組及其辦公室的統一領導，統一安排。各職能部門分工不分家，相互協作，密切配合。對態度消極、相互扯皮、工作不力者，將進行工作調整，直至待崗、下崗。因疏忽大意、，對當事人及科室負責人按照有關規定嚴肅處理。

篇9

摘要：通過總結各醫院臨床路徑管理實施中出現的問題、提出解決對策，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，降低醫療浪費，以便更好地加強臨床臨床路徑管理工作。建立醫療質量管理與控制指標、衛生經濟學指標等評價指標來，有效地提高醫療周轉率、控制不合理用藥、降低醫院成本、保障醫療質量，讓看病難、看病貴的問題得以緩解，醫患矛盾得以改善，使醫院和患者的共同利益得以實現。

關鍵詞 ：臨床路徑；完善管理；建立指標

一、工作基礎

1.不斷總結，持續推進

對醫院臨床路徑管理工作開展以來的進展情況進行評估，發現問題、總結經驗、找出辦法，不斷完善臨床路徑管理工作制度、改進質量評估體系。

2.規范流程，保障質量

醫療質量與安全一直是醫院工作的重中之重，因此完善診療體系、規范操作流程、提高服務效率、取締不合理收費、保障醫院診療質量。

3.因地制宜，精心組織

結合各科室實際情況，根據衛生部發放的臨床路徑標準制定出符合自己科室病種的診療方案、操作流程和工作方法，并組織系統學習、分病種疏理、認真實施。

4.加強銜接，合力保障

落實國家基本藥物制度，促進臨床合理用藥，引導適宜技術在臨床使用；結合單病種質量管理與控制工作，進一步規范臨床診療行為，控制醫療費用不合理增長；科學測算單病種診療費用，為按病種付費等支付方式改革提供依據。

二、完善管理

1.進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面

醫院要在現有臨床路徑的基礎上，逐步增加臨床路徑的病種數，將各專業常見疾病均納入臨床路徑管理。到2015 年末應當達到不少于15 個專業60 個病種開展臨床路徑管理，爭取實施臨床路徑管理的病例數達到本科室出院病例數的50%。

2.完善各病種臨床路徑管理

依據《臨床診療指南》、《國家基本藥物目錄》等規范性文件，醫院各科室根據本科室涉及的各病種進一步細化臨床路徑管理，完善醫療流程，設定入、出院標準，規范用藥標準，限定耗材使用，根據各病種特點進行總結歸納，分類管理，依據實際診療情況制定出更有針對性、收費更合理的診療方案。

3.提高臨床路徑管理病例入組率、完成率，監測變異率

醫院應在充分調研分析的基礎上，制定臨床路徑管理中關于病種質量方面的監督和控制的條例，加強對各科室病種病例入組率、完成率、變異率動態檢測管理。其中可以進入臨床路徑標準的病例，要求入組率不低于50%，入組后完成率不得低于70%。與此同時，由于變異病例的特殊性，需要有針對性地對變異病例加強管理，組織醫療小組定期對變異情況進行檢查，分析變異的成因，找出問題所在，不斷改進，逐步完善臨床路徑管理持續改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。

4.設立醫院臨床路徑管理委員會

每個醫院應設立醫院臨床路徑管理委員會，強化組織管理，院長任組長，科室主任為小組第一責任人，財務科長、審計科長作為監督合理收費負責人。醫院臨床路徑管理委員會設立的目的是加強對醫務人員的定期培訓，加強對臨床路徑管理監管和考核，定期組織對臨床路徑實施效果進行評估，借助平臺統一收集問題、專家指導、糾正不足、完善管理。

5.建立全方位績效考核機制

醫院將臨床路徑工作開展情況納入科室考核指標，建立全方位、多角度的綜合績效考核機制，考核包括醫療質量優劣、醫療效率高低、醫療費用控制多少、醫療服務滿意度好壞等。每個月醫院臨床路徑管理委員會組織各科室間進行評比，對臨床路徑實施質量的互相檢查考評，分出考評的等級，根據評比等級與科室獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要參考內容。對于科室中的醫護人員也要評比，每個月科內自評出個人優劣等級，并與月獎、年終獎、評優等互相關聯。

6.加強信息化平臺對臨床路徑的管理

加強醫院信息化建設，以電子病歷檔案的數據為核心，將信息化與臨床路徑管理相結合，對診療過程中的信息可以隨時提取，對患者以往病例可以進行比較對比，方便醫生綜合參考治療，節約時間，提升診療效率。通過信息化平臺系統地將病種管理、醫療質量管理、績效考核、耗材、合理用藥完美結合配比，全面提升臨床路徑管理的質量。

7.控制醫療成本及不合理收費，提高工作效率

臨床路徑管理為老百姓看病提供了一個優良規范的就醫環境。它不僅規范了醫生的行為，還方便醫生根據事先制定的最佳方案進行治療，讓醫療效率和醫療質量得到大幅度提升，病人的再住院率和并發癥發生率同比降低，繼而縮短平均住院天數。

臨床路徑管理是一門科學、系統的診療體系，可以測算出單個病種的治療費用，從而更好地控制不合理收費現象，大大減少了醫療藥品及耗材的浪費，遏制了過度醫療費用的發生，降低了不必要的醫療成本，也為醫療成本效益核算提供了客觀的依據。

三、建立評價指標

1.醫療質量管理與控制指標

首先，關注醫療效率指標。臨床路徑管理病種可以有效地縮短平均住院時間，加快床位周轉率，此指標可以從一個方面檢測臨床路徑管理實施的情況。其次，重視醫療安全指標。只要臨床路徑管理按照既定標準開展，才能夠讓病種死亡率、手術部位感染率、醫院感染發生率、常見并發癥發生率有所下降，從而降低醫療浪費、減少醫療成本。最后，加強對抗菌藥物合理使用的管理，減少濫用抗菌藥物的發生率，優化藥物使用。

2.衛生經濟指標

加強對單病種費用的監控。確定部分疾病的單病種費用，分析醫療費用增長的原因，從源頭上遏制費用不合理增長。加強對特殊耗材醫療費用的監控，尤其是對高值耗材使用的管理，可以通過財務軟件點對點控制患者使用高值耗材出庫對應醫療收入的方法，加強對高值耗材的控制，以避免科室領用后未使用在患者身上，同時也減少對患者錯、亂費用，造成醫院和患者的損失。

臨床路徑提供了標準化的診療過程，加強臨床路徑管理有利于規范醫療行為、更好地掌控醫療服務質量、促進科間協作、增強醫患溝通、減少醫療糾紛、降低成本杜絕浪費、促使醫療資源的有效利用。在加強醫德醫風建設、提高醫院的核心競爭力、增強醫療質量水平、降低醫療成本方面做出了巨大的貢獻，達到社會效益和經濟效益共贏的局面。

參考文獻：

[1]孫蓉蓉，韓光曙，陳詠.臨床路徑管理實踐的討論[J].江蘇衛生事業管理，2013，24 (131)：32-33.

篇10

文獻標識碼： A

文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。

【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控

隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。

1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識

1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。

1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作

①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準

2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。

2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。

通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。

3 完善質控體系，強化質量監督

3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。

4 制定單病種規范，構建病種質控平臺

由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。

加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。

5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道

5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。

5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。

通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。

6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平

利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。

7 體會和思考

我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。

參考文獻

［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.

［2］ 曹榮桂.醫院管理學：質量管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003:35－36.