導語：如何才能寫好一篇醫療服務方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、農村社區醫療服務供給方式研究的必要性及意義

1、農村社區醫療服務供給方式研究的必要性

同自然行政村和城市社區相比，農村社區具有一定的特殊性，諸如在地域分布上比較分散，社區居民多以從事農業活動為主，以及在公共產品和服務供給方面不具有規模優勢等。農村社區作為一種新型的社會共同體，以及作為社會組織結構體系中最基層的微觀活動單元，其本身的建設水準決定了整個社會的持續健康發展。通過在嘉興的實地調研發現，農村社區在醫療服務供給方面存在著許多問題需要面對和解決，比如本文所研究的“怎樣對醫療服務的供給方式進行創新和完善來滿足農村社區居民的醫療服務需求”這一關鍵問題，在這個問題上所取得的任何突破都將對農村社區在醫療資源整合、居民認同感的增強和滿意度的提高等方面產生不可估量的價值。與此同時，農村社區在當前城鎮化的大背景下面臨著重要的發展契機，如外出務工人員回流、農民收入和生活水平提高等，如何提供令人滿意的公共產品和服務來滿足農村地區人們的需求，進而為城鎮化產生新的推力，從這個角度上來講，本文的研究非常必要。

2、農村社區醫療服務供給方式研究的意義

從理論上講，以奧斯特羅姆的多中心理論為支撐，從理論層面探討在當前中國農村社區醫療服務供給過程中如何建構一種多中心秩序，如何保證各行動單位有足夠的驅動力從而使得多中心下的組織模式富有生機和活力，以及如何從制度層面為這種多中心模式提供法律保護。

從實踐上講，“四位一體”供給模式的提出將對各級地方政府在農村社區醫療服務建設方面提供一種有力的參考。農村社區作為社會主義新農村建設的重要載體、平臺，其本身又是一個復雜的系統，涉及生產發展的方方面面。在農村社區建設過程中，包括醫療衛生、文化、體育等在內的公共服務普遍存在著供給不足或供給不對口的問題，所提出的醫療服務“四位一體”供給模式也將對其他公共服務的供給方式的完善產生一種示范和聯動效應。

二、農村社區醫療服務供給方式存在的問題

我國從2003年以來在江西等地推進農村社區建設，經過幾年的探索和實踐，農村社區建設初見成效，但仍未在全國各地全面展開。為了了解嘉興農村社區的醫療服務供給方式，主要對嘉興市南湖區余新鎮的余新社區、幸福社區，以及鳳橋鎮的新篁社區的醫療服務站進行重點調查。

1、欠發達地區社區衛生服務資源嚴重不足

經過在嘉興農村社區的走訪調研發現，在經濟較為發達的農村地區的醫療服務供給方式多樣，而且醫療資源豐富，醫院、衛生站數量多，社區衛生服務機構設置也集中。而在經濟較為落后的農村地區，社區醫療衛生服務資源就相對少很多。究其原因，有部分政府不愿意在經濟相對落后、人口稀少的地區辦社區衛生服務機構，這就導致落后農村社區的醫療服務資源少，居民就醫不便捷，看病貴看病難的問題就更加凸顯。所以，在醫療服務供給方式一定要注重地區與地區之間的公平性，要照顧到落后農村的現實狀況，對一些特殊社區應采取特殊的供給方式，避免出現資源分配不公的現象。

2、農村社區醫療服務供給的服務質量較低

社區醫療服務是一項需要有專業知識和技能的綜合性的衛生服務，要求工作人員具備豐富的臨床經驗和高尚的職業道德素質，同時掌握一定的公共衛生知識和技術，具有實際操作能力。因此，農村社區醫療服務需要有一支綜合性強的高素質醫療服務隊伍。但在嘉興農村社區的實際調查中，我們發現農村社區醫療服務的人員結構不合理、醫技人員的學歷職稱低、專業水平整體偏低等種種情況，絕大部分的社區是不具備高素質的醫療服務隊伍。社區醫療服務隊伍無論在質量上還是數量上都滿足不了農村社區人員的需求，并且大部分的村民表示不信任社區的醫療服務人員，也不滿意社區的醫療服務技術水平和醫護人員態度。

3、社區衛生服務機構公益性下降

在嘉興農村社區衛生服務站的工作人員那了解到，社區醫療衛生服務機構有很大的經營壓力。對于社區醫療服務的管理人員而言，社區醫療服務中心的盈利能力才是最值得關心的問題。在嘉興的余新社區、新篁社區，由于人口居住較為分散，為保證農民都能享受到社區醫療服務，區衛生局有意向規劃設置社區醫療衛生服務站，但政府又會覺得成本太大，投入大于收入，因此會不愿意舉辦衛生服務站，這就是導致農村社區衛生服務站布點不到位。為了機構能夠生存，并正常持久地運行下去，社區衛生服務機構只能從農民那兒取得一些收入，因而社區衛生服務機構內部，包括工資收入、人員分配等均向盈利性部門傾斜，社區衛生服務機構的設置首要考慮的問題是他們的門診量能否養活機構的醫務人員，而不是考慮基本醫療服務能否覆蓋到全體社區人員。

4、供給主體單一，農村民間醫療機構數量呈下降趨勢

由于人們長期受計劃經濟的影響，很多人仍然認為政府只能是公共物品的提供者，應當利用公共資源自上而下地為人們提供公共產品。但實際上，除了政府外，其他組織或個人在遵照基本的準則下也能提供像醫療服務這種產品和服務。目前，農村社區醫療服務的供給主體、供給總量大多是政府通過文件形式下達的，但這并沒有滿足農民真正的對醫療服務的需求，最終這種政府供給的這種形式還是代替不不全部的醫療服務。特別是在醫療服務價格急劇上漲的時候，農民根本無法承擔醫療費用，遠遠超出了他們的收入。這種現象在嘉興的農村社區也不例外，通過社區農民提供的信息可知，很多公立醫療機構已經改變了原來的提供公共利益的初衷，現在很多社區醫療服務機構都只在追逐高額利潤。這種供給主體單一的現象就使得公立的醫療服務機構缺乏競爭力，降低了服務質量，社區農民本應享有的權利得不到實現。

三、“四位一體”農村社區醫療服務供給方式的提出

1、政府供給

農村醫療服務是一種準公共產品，具有混合產品的特性。作為一種準公共產品當然就具有公共產品的一些屬性，需要政府承擔責任，要滿足人們的公共需求，實現公共利益。政府在提供農村社區醫療服務時，要代表全體社區農民，管理社區公共事務，提供公共產品。農村醫療服務特殊的公共產品屬性，決定了政府要承擔的責任和義務。政府要意識到農村社區的農民很難承擔起醫療費用的現狀，要把加強農村社區醫療服務的工作作為一項重要任務，提到各級政府的議程上來。政府應該加大對農村醫療服務機構的資金投入，充分發揮政府財政對農村醫療的支持，改善農村醫療服務的硬件設施，擴大公立醫療服務機構的數量，提高醫療服務的質量，促進農村社區醫療服務的良性發展。

2、市場供給

政府并不是農村醫療服務的唯一提供者，在現實生活中，對農村醫療服務的需求大，政府不能完全做到滿足社區人員的醫療服務需求。因此，可以通過市場機制實現這類準公共物品的合理、有效供給，既可以滿足社區農民的需求，又能實現資源的優化配置。并且市場供給可以彌補政府失靈帶來的弊端，滿足人們對醫療服務數量上的需求以及避免政府為獲得壟斷和盈利所帶來的提價。以政府供給方式出現的公立醫療服務機構數量少，并且服務質量有所欠缺，而以市場供給方式形成的私立醫療服務機構在服務質量上有很大的提高，可以滿足不同人群不同的需求。在市場競爭的環境下，各個醫療服務機構都遵守相關的制度和競爭法則，有利于提高醫療服務的整體水平和質量。

3、非營利組織志愿供給

在公共事業的運行過程中，一定會出現政府失靈和市場失靈，兩種機制都存在一定的缺陷。因此，為了可以這種缺陷，彌補市場機制和政府機制對公共物品的供給不足，可以通過非營利組織的志愿事業機制來提供公共物品，能更好地滿足社會不同群體的需求，實現社會的和諧發展。因此，對于農村社區醫療服務這類準公共產品，也是可以通過非營利組織志愿供給方式來提供的。面對我國農村社區醫療服務供給的明顯不足，確立以政府供給為主導，市場供給和志愿組織供給為補充的多元化供給模式， 將是我國農村社區醫療服務體的重要方向。

4、農村集體合作供給

除了以上政府供給、市場供給和非營利組織志愿供給這但三種方式外，農村社區醫療服務供給還可以有農村集體合作供給的方式。農村集體合作供給的社區醫療服務機構是由集體股份公司所有并舉辦的，其財務是實行企業自收自支、自負盈虧。集體股份公司對社區醫療服務機構投入資金，對資金的收入和支出進行管理，有部分公司還對本公司股民的就醫提供一定的報銷福利，報銷比例由股東大會商討決定。在員工工資、醫療設備的費用以及醫務人員的考察等事項的管理由股份公司和醫療服務機構之間商討決定，各司其職，雙方承擔各自的義務和責任，共同促進農村社區醫療服務機構的健康運行。

四、“四位一體”供給方式預期達到的效果

第一，豐富和完善“多元”辦社區的理念，轉變地方政府治理方式

農村社區對醫療服務在內的公共產品和服務的需求巨大，如果這些需求完全由政府來提供，不僅在財政上沒有保障，在人員和技術上也很不現實。在公共服務領域，地方政府應該保證在自我主導地位的基礎上，通過政策制定實現政府與社會的共同供給，并通過適度分權實現自身由“管理型”向“服務型”的轉變。

第二，充分論證打造扁平化的醫療服務供給體系的可行性和有效性

在堅持政府供給的前提下，通過引入市場供給、非營利組織志愿供給和農村集體合作供給的方式，從而實現農村社區醫療服務供給體系的重心下移，對于這種做法能否滿足農村社區居民醫療服務需求，一方面通過大量相關文獻資料的搜集和整理證明其理論層面的合理性，另一方面通過實地調研證明其現實可行性和有效性。

第三，為農村社區居民獲取多層次、多樣化的醫療服務提供一種可行路徑

農村社區居民在經濟收入、消費水平和生活品質等方面的差異決定了農村社區居民對醫療服務的需求有高低之分。在市場經濟條件下，如果這種服務完全由政府通過無差異供給的方式提供，不僅會引起部分社區居民的不滿，同時也違背了現代社會的價值規律。“四位一體”的供給模式就是根據不同人群的不同需求，提供多層次、多樣化的醫療服務。

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關鍵詞：鄉鎮衛生院；醫療服務質量；醫方視角

醫療服務質量是提高人民健康水平的重要保證，也是醫院醫療環境、醫療技術、管理水平、醫療過程和醫療結果的綜合反映，因此，各醫院都將提高醫療服務質量作為重中之重[1]。鄉鎮衛生院作為農村三級衛生服務網絡的樞紐，其醫務管理人員作為醫療服務提供者，很大程度上決定了醫院服務質量的好壞[2]。所以從醫方視角分析影響鄉鎮衛生院醫療服務質量的相關因素，是提高鄉鎮衛生院醫療服務整體質量的關鍵。1996年Avedis Donabdeian描述了從結構（structure）、過程（process）和結果（outcome）三方面來評價醫療質量。“結構”：即為提供醫療保健服務的機構的所有相對穩定的（物質的和組織的）特征；“過程”即為醫生和其他醫務人員為病人做了些什么和做的技能如何；“結果”即為由所評價的醫療保健服務而產生的健康狀況的改變（更好或更差）[3]。因此，本文從醫方視角出發，找出結構（structure）、過程（process）和結果（outcome）三方面中影響醫療服務質量的相關因素，從而提出有效的對策建議。

一、資料與方法

1.調查對象

本研究按照分成抽樣選取貴州省遵義縣15個鄉鎮衛生院醫務工作人員作為研究對象。

2.調查內容

本研究在查閱相關文獻的基礎上自行設計調查問卷與訪談提綱，對醫務工作人員采用問卷調查法與訪談法進行調查，內容包括基本情況及醫療服務質量。醫療服務質量評價以Avedis Donabdeian描述的結構、過程和結果為基礎。

3.調查方法

根據設計的調查問卷，以遵義縣15個鄉鎮衛生院作為調查單位，調查人員將問卷現場隨機發給在院的衛生工作人員，并講明調查意義及要求，通過現場發放小禮品的方式請衛生工作人員填答，并對院領導進行訪談。

4.統計學方法

調查問卷經核實后，采用雙人背對背同時將數據錄入excel，運用Spss17.0統計學軟件進行數據處理和分析。

二、結 果

1.基本信息

共發放醫護人員問卷150份，回收149份，有效份數為142份，有效回收率為94.67%。本次調查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；調查對象年齡在30歲以下者占65.49%；文化程度在大專以下者占78.17%；衛生院工作時間不足5年者占66.90%。從調查結果中可以看出鄉鎮醫護工作人員呈現出偏年輕化，本科學歷較少化和在衛生院工作時間較短等特點。見表1：

2.醫護工作人員醫療服務質量影響因素分析

從表2可以看出，醫護工作人員認為醫院結構、醫療過程中和自身需要結果對提供給患者的醫療服務質量影響比較大的比例分別占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在醫院結構中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為醫療儀器設備、人才流動、醫療環境、醫院地理位置及布局、醫院資源配置、藥物種類及數量、病房設置的合理性、病房安靜整潔衛生和行政后期支持，分別占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的醫療過程中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為患者的依從性、掌握醫療溝通技能、醫療團隊協作、自己掌握醫療知識、自己掌握的醫療技術和科室文化和氛圍，分別占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要結果中認為提供給患者滿意的醫療服務質量的影響因素比較大的依次為工資報酬、成長（進修學習培訓）、工作被認可程度、工作的成就感和工作的歸屬感，分別占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。見表2：

3.醫院和自身提供給患者的醫療服務質量滿意度評價

從表3可以看出，醫護工作人員認為從醫院角度出發提供給患者的醫療服務質量滿意度為68.31%，從自身角度出發提供給患者的醫療服務質量滿意度為96.48%。可以看出，醫護工作人員對從自身角度提供給患者的醫療服務質量滿意度明顯高于醫院角度提供給患者的醫療服務質量。

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養的不同對象實行有區別的院內服務,還沒有形成相應完整配套的保障體系。現就此作以探討。

1目前療養服務保障方式中存在的弊端

1.1目前的療養接診服務過程 通常情況下,療養員持療養證入院,療養期為半個月。最初幾天先對療養員進行常規的體檢,作出診斷,針對基礎疾病和新發疾病調整用藥。隨后安排全體療養員進行景觀療養,或根據情況參加體療、海水浴、理療、心理治療等,之后進行療養小結,療養結束。

1.2存在的主要弊端

1.2.1 保健療養與康復療養概念混淆患有不同疾病人員與健康人員集中在一起療養,需康復者也要填寫治療病歷,沒有針對性的康復療養計劃,體現不了康復特點;健康療養人員在體檢時也統一填寫病歷,使健康療養員產生病人住醫院的感覺。在僅有的半個月療養過程中,無論是需康復治療還是需放松休息的療養員在計劃安排上都要隨“大部隊”一起行動,進行常規的體檢、常規景觀治療、體療等,忽略了個體化針對性的檢查與康復治療。結果,康復療養員相對治療過少,得不到有效的康復,而健康療養人員游覽活動又不夠,達不到療養放松效果,最終兩者皆達不到滿意的效果。

1.2.2科室無專業特色由于對康復療養人員沒有系統配套的服務措施和保障條件,同健康療養人員的服務方式沒有根本區別,在客觀上造成醫務人員除了做大量的病歷文書外,難以投入足夠的時間和精力來研究及進行個體化的療養康復。這樣不只是療養員達不到療養康復目的,醫務人員也不能得到學習的時間和機會,結果是樣樣通,樣樣松,個人無專業特長,科室無專業特色。加之療養院經費有限,缺少先進的檢查、檢驗設備及新藥品,醫生們更是很少有機會參加國內外的學術活動等原因,造成了療養院醫護人員的專業水平嚴重落伍于新的治療手段、新的檢查項目和新的醫學理念。

2優化療養服務保障方式的主要著力點

2.1康復療養與保健療養分開分別建立康復療養科和保健療養科。康復療養科相當于療養院中的醫院,即“院中院”。在康復療養科,療養員按疾病分科進行專科專病療養,根據康復計劃進行系統的檢查、藥物治療和發揮療養院特色的綜合康復治療,如體療、理療、心理治療、景觀治療、中醫治療、作業治療等。針對不同疾病分別建立系統的療養實施方法和效果評價體系,使療養過程有法可依,有規則可循,療養根據個體化評估診斷結果嚴格按規程實施。同時,對療養員的療養效果作出統一客觀的療養效果評價,從而不斷改進療養實施方法,使專病種康復手段不斷地得到完善。保健療養科室只設少量的醫療行政人員,負責組織療養員的保健體檢、健康知識講座、參觀旅游、文體活動等,主要立足于豐富療養員的療養生活,在愉悅放松中學習健康養生知識,實現通過短期療養改掉長期形成的不良生活方式,以期達到療養一次受益一生的效果。

2.2療養院與當地部隊治療醫院建立雙向轉診體系雙向轉診就是根據病情的需要而進行的不同醫療機構間的轉院診治過程[1]。康復療養是疾病治療的繼續,實現療養院與治療醫院間的雙向轉診,無論是在人才、設備、床位等部隊衛生資源整合上,還是在實現疾病的整體治療上都具有重要的意義。對于康復療養員中發生的危重病情,實行雙向轉診的醫院更能成為療養院應急處置的重要依托。

2.3設定臨床疾病心理治療專科臨床疾病心理學是為適應現代醫學模式,從臨床心理學分離出來的學科。療養院治療心理疾病有得天獨厚的人員、設備、環境以及療養因子的優勢,特別是有“以療養方式來醫治心理疾病”的心理優勢。因此在療養院開展臨床疾病心理治療,對康復和健康療養對象都具有積極意義[2]。

2.4改進療養員集中出入院的有關規定對保健療養人員可規定時間集中進,集中出,如療養期為15 d等,這樣有利于體檢和各類活動,但不必寫病歷,建立健康體檢檔案即可。對康復療養員可按需療養,如在治療醫院出院后,或患有某種疾病需做康復之時,可以在1個月的任何一天入院,療養期也可根據病情調整為20 d、30 d。

3搞好相應的配套建設

3.1重點加強康復科室的相關建設要集中醫療骨干于康復科,在某些康復治療領域醫務人員集中、病種集中易于形成科室特色。這既能解決部隊醫務人員不足的問題,又能集中療養院的醫療骨干專心于療養員的疾病康復。要以課題為牽引,明確專攻重點方向,瞄準國內外醫學前沿,形成先進的綜合康復理念和方法以及形成單病種的康復專長,如較為多見的腦血管病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等康復治療。這樣,不僅強化了療養院的康復功能,還可以開展一定的對外有償服務,獲取經濟效益,從而不斷更新診療設備,促進科研創新和優化人才隊伍,達到科室發展的良性循環。

3.2豐富健康療養的應有內涵對健康療養員要制定系統的體檢與保健方案,同時,要周密安排療養員在療養院所在地區的參觀游覽等活動,將其納入文化建設的重要內容。要組織療養員參加一些豐富多彩的文體活動,在愉悅身心的同時促進醫患之間、療養員之間的交流,使療養員從精神到身體上都能得到休息放松。還要通過短期的療養,讓他們學會科學的保健知識和一些科學的保健方法,改掉不良生活方式。

3.3整合部隊衛生資源有條件的療養院,要通過協調和主動聯系力爭建立與軍隊醫院雙向轉診關系,實現療養院與醫院的床位、設備、技術力量等資源的整合互補,從而更好地發揮療養院的功能作用。

參考文獻

[1]江蓮珍.雙向轉診系統的建立與規范化探討[J].護士進修雜志,2009,24(5):403-404.

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關鍵詞：醫療費用；支付方式；對策分析

中圖分類號：R197文獻標識碼：C文章編號：1672-979X(2007)01-0061-03

Affection of Different Payment Means on Medical Cost

DENG Chen-ke

(China Pharmaceutical University, Nanjing 210009, China)

Abstract：The increase of medical cost, which can be attributed to many factors, is inevitable in the world. The establishment of scientific payment means is the linchpin to controlling the irrational increase of medical expenditure. This article analyzes why the current payment means fails to control the irrational increase and approaches the restrict factors against the reform of current payment means and the corresponding strategies.

Key words：medical cost; payment means; countermeasure analysis

隨著人們對醫療的需求不斷增長，醫療費用逐年上漲。現在全年醫療保健總費用占GDP的比重，歐洲一般是7％～8％，日本和美國是14％左右。如何控制醫療費用的不正常上漲，已成為各國共同面對的難題。一種好的支付方式既能把醫療費用控制在比較合理的范圍內，又能刺激醫療機構提高衛生服務效率。醫療服務的支付方式按不同的對象可以分為兩類：一類是對患者支付，主要是起付線（deducible）、封頂線（ceiling line）、共同付費（coinsurance）、自付比例（co-payment ratio）；另一類是指對醫療服務的提供方支付。本文所探討的是指在財政撥款以及醫療保險范圍內，對醫療服務機構的醫療費用支付方式。不同的支付方式，對醫療服務提供方的行為有著不同的影響，導致不同的經濟后果和衛生資源的流向，成為控制醫療費用的重要手段之一。

1國際上現行不同醫療費用支付方式的比較分析

到目前為止，各國已經探討了不同的對醫療服務提供方的償付方式，大致可以分為后付制（post-payment system）和預付制（pre-payment system）。按服務項目付費制度（fee for service）是后付制，預付制包括按病種給付（diagnosis related system group，DRG）、按人頭付費（per capital）、總額預算（global budget）等方式。各國的支付方式的變革經驗告訴我們，單一的支付方式對于控制醫療費用的不合理增長效果并不明顯[1]，只有將多種支付方式聯合才能起到控制醫療費用的作用。

1.1按服務項目收費

患者在接受醫療服務時，按照服務項目（化驗、診斷、藥品等）計算費用。這是運用最早而又最常用的一種方式。費用的支付取決于各服務的數量和價格。按服務項目收費的優點是簡單方便、易于操作、使用范圍廣等，患者的選擇余地比較大，服務的要求比較容易得到滿足。在這種支付方式下，醫院的收入與其服務量有關。服務費用的測算比較直觀，能比較完全的對服務提供方給予補償，有利于調動衛生服務提供方的積極性。但是在這種方式下，由于無法約束醫療行為，容易使醫療服務提供方產生需求誘導（supply induced demand）、創造消費（created consumption）和過度提供醫療服務（excess service），醫療費用難以控制。

1.2按人頭給付

按人頭給付制是指根據醫院服務的總人數，定期給醫院一筆費用，醫院不再收取其它費用。這是一種預付費方式。在這種方式下，醫院收入和它服務的總人數成正比。對醫療機構的服務和數量都有高度控制。美國的健康維持組織（health maintain organization，HMO），英國的全科醫生都是采用這種方式。其弊端在于：醫療服務的提供者可能為了節約費用而減少必要的服務提供或降低服務數量，拒絕重病患者；醫院缺乏競爭意識，醫務人員沒有提高醫療技術的積極性。

1.3總額預算

在確定的年度，給醫療機構一個預算額度進行支付。在這種支付制度下，醫院的收入不隨服務量的增長而增長。其優點是費用結算簡單，醫療服務的提供者同時又成為醫療費用的控制者，有利于醫療費用的宏觀控制，降低管理成本。合理確定預算是本方式實施的難點和重點。本方式的缺點是預算的標準難以確定，預算過高，將會導致醫療服務供給不合理的增長；預算過低，會侵害醫療服務提供者和患者的經濟利益。同時在監督不力的情況下，還會導致醫療服務提供方不合理的減少醫療服務，盲目節約成本，抑制需方的合理醫療需求，阻礙醫療服務技術的發展，影響醫療服務提供者的積極性，導致服務數量、質量下降。

1.4按病種給付

DRGs是根據國際疾病分類標準（ICD-9）將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結合循證醫學（evidence based medicine，EMB）依據，通過臨床路徑（clinical pathway）測算出各組醫療費用的支付標準，并預先支付給醫療服務機構。在這種支付方式下，費用補償是按每位患者所屬的疾病分類和登記定額預付的，所以，醫院的收入和病種的實際費用無關。DRGs最先起源于美國的medical care，現在世界上許多國家都已經參照建立了適應本國的病例系統，如加拿大的CMGs（case mix groups），英國的HRGs（health resource groups）和HBG（health benefit groups），澳大利亞的AN-DGRs（Australia national DRGs）和AR-DRGs（Australia refined DRGs），德國的G-DRGs，日本的DPC（diagnosisprocedure combination）。DRGs是目前世界上控制醫療費用比較有效的一種方式[2]。通過強迫約束提供者分擔經濟風險，提高經濟效益，減少誘導需求和不合理的醫療費用的發生。但弊端是未考慮患者疾病的嚴重程度和實際醫療資源的消耗，醫院可能以拒絕接受重癥患者、減少必要的檢查治療程序、降低服務質量等措施減少費用支出；醫療服務提供者也可能會通過多次對同一病例的診斷獲取多次補償。而且測算各種疾病費用的工程比較復雜，需要有完整的信息系統，管理成本高。各種支付制度的比較說明如下表所示。

表1幾種主要支付制度比較

注：＋表示效果的顯著性

2我國現行醫療收費制度的利弊分析

目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于事后付費制度。在這種方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，尤其是付費的依據或標準對醫療服務的提供者有比較強的經濟刺激而不是經濟約束，對患者又沒有實行費用分擔機制。從各國醫療保險的教訓來看，它是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個制度上的原因。當今發達國家已經不再單一的采用按服務項目事后付費的制度，而轉向預付費制度。實行國家衛生服務制度（NHS）的國家，一般都是采用預付費制度，醫療費用控制的效果比較好。而我國醫療費用的不合理增長與我國現行的醫療費用支付方式有著一定的關系。

首先，按服務項目收費導致了醫療費用過高，而且服務質量不高。醫療服務市場同其它市場一樣，存在許多的缺陷，即“市場失靈”（market failure）。在診療過程中，由于醫患之間的信息不對稱（asy-mmetric information），以及醫療保險中的第三方付費制度（third-party payment）可能會導致患者和醫生“合謀”等等，都可能導致醫療費用過高，醫療服務效率低下。

其次，按服務項目收費導致醫療費用不合理的增長。在醫療服務過程中，醫生控制著供求雙方，他們既對患者所需要的服務提供建議，同時又是這些服務的提供者。醫患之間是存在委托-關系（principle-agent relationship），患者委托醫生進行疾病治療，并根據醫方的治療態度和效果給予一定的報酬做為成本（agency cost），醫生憑借醫術接受患者的委托并為其服務。但是追求此種分工效益是有代價的。在現行的按項目收費的方式，且醫生的收入是和收費掛鉤的制度安排下，可能存在著醫生為了追求醫院效益和自身的收益而提供不必要的醫療服務，比如開大處方，提供不必要的醫療檢查等，導致醫患雙方的“激勵不相容”（incentive incompatibility），這時作為人的醫生在追求自身利益最大化的激勵和作為委托人的患者的“少花錢，治好病”的激勵發生了沖突，醫生利用其地位優勢和信息優勢侵蝕了患者的利益，導致了醫療費用的不合理增長和稀缺的衛生資源的浪費。

最后，按服務項目收費不利于控制醫療和衛生費用。我國的醫療服務市場是不完全競爭市場，公立醫療機構的規模和成本（固定成本、人力成本）迅速上升，遠遠超出了提供非營利性公共醫療服務的市場成本界限，從而帶動醫療價格和醫療費用的過快增長；另外在醫療市場中，國有醫院在國家資金和相關政策的長期支持下，已占據了重要地位，甚至形成了競爭性壟斷。由于公立醫院的壟斷地位，按服務項目收費不利于控制醫療費用和衛生總費用，容易導致誘導需求（supplier-induced demand）和過度醫療服務。

3改革我國醫療費用支付方式的建議

目前，醫療費用的惡性增長已經引起了各方的關注，如何解決看病難、看病貴的問題已經是迫在眉睫。改變支付方式將在一定程度上解決“因病致貧、因病返貧”的現象，讓患者以更低的醫療費用享受到更高更好的醫療服務。對于醫院來說，改變支付方式，可以刺激競爭，提高醫院的服務效率，加速醫療技術的進步，提高醫院的綜合競爭力。

3.1政府應提供公平的市場環境，合理利用衛生資源

實行后付費制度是造成“看病難，看病貴”的主要原因，改變醫療費用支付方式是控制醫療費用快速上漲的根本措施。為了保證醫療服務的公平性和可及性，政府應該在其中發揮主導作用，提高衛生服務的效率[3]。應該提高對醫院的財政補貼，改變醫院傳統的以藥養醫制度。醫院要走優質、高效和低耗的路子，提高醫院的市場競爭力。疾病的多樣性和復雜性決定了醫療方案的多樣性和復雜性，同一種病可以有多種醫療方案，醫療機構往往由于利益的驅動選擇費用高的方案，造成醫療服務的過度供給。所以，在有效的管理前提下，應該允許營利性醫院和非營利性醫院在相同的醫療供給水平下，自由競爭，打破目前非營利性醫院的市場壟斷地位，提高醫療服務的質量。

3.2實現支付方式由預付費向后付費的轉變

實現支付方式由預付費向后付費的轉變，為醫療服務提供一筆相對穩定并且合理的周轉基金，把經費的使用、管理下放給醫院和醫生，利用經濟運作機制，調動其積極性，合理使用資源、控制費用、提高效率。支付的標準由自由定價轉向由政府或者保險機構統一定價，使醫生的行為規范化，管理的標準化。國外的經驗表明，單一的付費制度都不能很好的控制醫療費用的惡性增長，不同的支付方式有其各自的優缺點，產生不同的激勵機制，引發不同的醫療行為。混合支付方式可以達到比較好的控制作用。既提高了醫療服務效率，又能改進醫療服務質量，滿足了患者多層次的需求。根據我國的現狀，可以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合按項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等方式。引導醫院加強內部管理、降低成本、提高醫療服務質量、改善服務態度，實現參與各方的共贏。

3.3加強監督，規范醫療行為

不論選用哪一種支付方式，有效的監督將使醫療服務的質量和效率得到提高，同時可以使得醫療服務行為規范化，降低道德損害（moral hazard）的發生。建立和完善醫療收費體系和醫療評估體系，加強醫院信息系統的開發和建設，減少醫療服務工作者因為工作中的不細致導致的不規范行為。通過完善客觀的醫療質量指標，全面真實的反應醫院服務質量水平，激勵醫院節約成本，獲取利潤。防止醫院通過降低醫療服務質量來增加利潤。

3.4形成有效的激勵和評價機制

目前我國醫療服務提供者的工資比較低，要有效的控制醫療費用，改革給付方式，提高對醫生的激勵也是十分重要的。只有在保證對醫生的激勵是符合其期望和效用值的條件下，才能真正提高醫療服務質量。同時，有效的評價機制也可以起到保證公平的作用，加強醫院的內部評價機制，更好的控制醫療費用。

參考文獻

[1]張曉，劉蓉.社會醫療保健概論[M]. 北京：中國社會勞動保障出版社，2004：238.

篇5

【關鍵詞】醫療保險；支付方式；改革

截止2010年底，我國城鄉居民基本醫療保險的覆蓋率已經達到90%，基本上實現了“廣覆蓋”的目標。但是我們還要看到，由于目前基本醫療保險籌資水還有限，實際患病補償還較低，基本醫療保險制度還處于“低水平”的運行狀態。伴隨著醫療保險制度的實施引致的城鄉醫療需求的增加，醫療費用也在持續攀升。盡管我國政府已采取了許多行政調控措施，如實行醫院分類管理、藥品最高限價以及醫藥分離等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我們現有醫療保障支付方式，形成了一種對供給方過度供給和需求方過度消費的激勵，從而推動了醫療費用的上漲。因此，改革現有的醫療保險支付方式是遏制醫療費用上漲提高醫療保險效率的最根本和最有效的措施。

一、醫療保險支付方式的比較及制度基礎分析

醫療保險的支付方式，是指醫療費用支付的途徑和方法。不同的支付方式，會形成醫療服務的供給者、需求者以及醫療基金經營者之間不同的制約關系。從世界范圍來看，醫療保險支付的方式主要有以下幾種典型的形式：

（一）總額預算制

這是一種比較傳統醫療保險支付方式，也是一種計劃性較強的支付方式。這種支付方式就是由政府部門或保險機構與供方協商確定某一醫療衛生機構一定時期的總額，保險機構在支付供方費用時，不論供方實際發生費用多少都以預算作為支付的最高限額，衛生機構對參保病人提供規定的服務，并自主決定預算款項的使用。這種支付方式的優點是，一是醫院的收入不能隨服務量的增加和病人住院日延長而增加，對醫院服務量方面有較強的預算約束，因而能有效的控制費用。二是由于事先確定的預算數額，并實行費用封頂，簡單易行，且管理成本較低。但這種支付方式也存在著弊端，在一個預算期內，總額預算方式會刺激供方通過減少服務來降低成本，然而從長期來看，對成本控制的力度取決于對預算額度的制定方式，如果以上一個預算年度內的支出作為新一個年度預算指標，就會混淆了高效率的醫院與低效率醫院在資源利用方式的差別。同時，為了有效控制費用，醫院會人為地控制住院率或縮短住院日，醫療的質量難以保證。因此，要提高總額預算制的效率，就必須根據醫療服務需求的變化來不斷調整預算，即能夠提供充足的預算以保證醫療服務的質量，又能夠保證足夠的預算壓力促使醫療機構降低成本以提高醫療服務的效率。

總額預算制的實施，還必須要求有權威的機構來確定預算數額，以保證預算額度的硬性制約。這樣既避免了討價還價，也杜絕了隨意變動。因此，這種制度比較適用于由政府提供的全民醫療保險和社會醫療保險的國家，世界上一些實施全民福利性的醫療保障的國家均采取這種醫療保障支付方式，如英國、德國等。

（二）按服務項目支付制

這是目前世界上許多國家普遍使用的一種后付制醫療保險支付方式。這種方式的實施，是由國家或全國性的醫療價格管制部門制定的指導性的醫療價格下，由醫療機構和醫療保險組織協商之后，確定醫療服務收費標準，醫療機構按照此標準提供醫療服務，保險機構按實際發生的醫療費用來支付。這種支付方式的特點是，醫院收入同提供服務項目多少直接相關，醫生行醫行為不受約束，其好處是，能夠提高醫療服務利用率和質量。但弊端是，不限定的按服務項目支付會激勵醫療服務的過度使用，因為在醫療信息失衡和第三方付費的情況下，消費者是根據供方提供的信息來決定消費需求，經濟利益的誘因會促使提供者增加服務量，出現“誘導需求”。即使實行價格控制，也會由于醫療機構轉而通過分解服務和增加診次的過度提供服務的行為達不到效果，醫療費用的上漲難以控制，衛生資源浪費現象嚴重。按服務項目支付制，比較適合于經濟比較發達且社會和商業保險機構積累較多的國家。

（三）按人頭付費制

這種方式是供方在固定的時期內，以預先支付每個入保者的保險費用來補償其合同規定內的一切醫療費用，不在再另行收費。采取按人頭支付醫療費用的形式最大好處是，能夠從經濟上刺激醫療服務的提供者降低成本來擴大收益與支出之間的差額。因為保險機構和醫療服務機構事先將人頭費用確定下來，會促使供給方自覺采取費用控制措施。如疾病預防、開展健康教育、定期體檢等活動，以期最大限度地降低發病率，減少費用開支。這種支付方式的弊端是，可能會誘導供給方選擇低風險的入保者已降低服務費用，并限制所提供服務的數量和質量。

按人頭付費的方式比較適合醫療管理能力較強的國家，它實施的基礎是，費用支付機構要有足夠的能力來監控醫療服務、同服務集團談判、通過制定風險平衡計劃來合理地確定人頭保險費率等。同時，這種醫療保障的支付方式也適用于初級的醫療服務機構提供基本醫療的補償方式。

（四）按病種付費制（DRG）

這種支付方式是根據國際上對疾病的分類方法，將住院病人疾病按診斷分類，再根據有無并發癥及輕重程度來分組分級論價。這種付費方式的特點是醫院收入與每個病例及其診斷有關，而與治療這個病例的實際成本無關，從而激勵醫院為獲得利潤主動降低成本。同時也會使保險方對受保人的每次住院費用都有準確的預算，以平衡收支。這種方式的負面效應在于，可能促使供方愿意或選擇接受那些在疾病分類中需要低費用的病人，或者將病人診斷為高費用病例種類歸入醫療記錄以增加補償。

按病種付費方式實施的前提條件是，首先要求管理機構科學、合理、詳細地設計病例的分組分級，這種分組分級越細越科學，越具有可操作性和效率。同時還需要供給方儲存完備的醫療檔案資料以供保險方監督，保險方與供給方要保持經常的信息流動，根據醫療技術的變化和新藥品的出現，對病種補償費用進行及時的調整。

綜上所述，現有的醫療保險的支付方式中，沒有一種是完美無缺的，各種方式既有優點又有缺點。其中按服務項目付費作為事后費用補償方式，弊端更為明顯，已趨于淘汰。其他幾種方式作為預付制的不同形式，雖然代表了國際上醫療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫療服務供給不足、重復入院、分解服務等弊端問題，形成這些問題的原因在于，所有這些支付方式都只是對醫療消耗的付費，而缺少對醫療機構效率和質量制約的付費方式，因而，醫療費用的上漲不可避免。各種醫療服用支付方式具體解決問題的效果見下表：

資料來源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3

二、我國現有的醫療保險支付方式及其弊端

我國從20世紀90年開始推行城鎮醫療保險制度。醫療保障制度改革的最初動因是，在市場經濟改革的大環境下，醫療服務收費已經成為醫院收入的主要來源，但由于對醫療服務的需求方和供給方都缺少成本制約機制，醫療費用上漲過快，地方財政和企業負擔甚重。改革最初是在“兩江”（即江蘇的鎮江和江西的九江）搞試點，將原來以企業為單位籌集醫療保險經費的做法改為由單位與職工按工資的一定比例共同繳納醫療保險費，建立屬地管理的社會醫療保險基金。在醫療保險費用的支付上，我們采用比較接近于按服務項目支付的方式，并將這種付費方法與醫療機構的藥品補償機制相結合。此后，有些地區也采取的按病種支付的嘗試，即DRGs-PPs的方式。這些醫療保險支付方式的改革，在一定程度上增強了醫療保險的抗風險能力，并強化了對需求方的成本制約措施。醫療保險改革引入了對需求成本的制約機制，在一定程度上減少了需求方過度使用醫療服務資源的“道德風險”，并且促進了醫療機構之間的競爭與市場化進程。

醫療保險費用的支付方式是醫療保險制度運行中的一個重要環節，不同的費用支付方式會影響醫療費用的開支、醫療資源的配置以及患者所得到的醫療服務質量。但是，迄今為止我國醫療體制改革，一直將著眼點放在需求方，而從未從根本上觸及醫療服務供給方―醫療機構的經濟補償機制，即醫療保險支付方式。從而尚未建立起激勵供給方更有效地利用醫療服務資源的內在激勵機制。雖然在改革中采取了多種對需求方成本制約機制，但醫療費用的上漲趨勢并未得到有效的遏制。

目前我國絕大多數醫療保險的支付仍然采取傳統的“總額預付方式”。這種方式屬預付制。即醫療保險機構根據投保人所選擇的一所定點醫院的總人數，再參照醫保職工平均門診就診率和住院率以及門診、住院的人均醫療費用，測算出預算期內醫療總費用，扣除不合理部分、個人自付費用，再考慮物價變動情況，給定點醫療機構下達費用預算總額，結余與超支由醫保和醫療機構共組，結余大部分獎勵給定點醫療機構，其余部分留在醫保機構作為風險金，超支從醫保風險中給予一定補助。此方式的特點是方便，容易調動醫方工作積極性，被保險方可以獲得及時服務；其缺陷是容易產生過度服務和誘導需求現象，費用控制力度較弱。

目前我國各地的主要的基本醫療保險（城市職工、城市居民、新型農村合作醫療）大多數采取的是總額預算制，這種支付方式的最大弊端很難控制醫療費用的上漲。因為后付制方式使得醫患雙方費用意識淡薄，無法形成費用控制機制。這必然造成有限的醫療保險資金低效率使用的局面。醫療保險支付方式必須從后付制向以預付制為主的復合式轉變。

各國經驗表明，按服務項目付費的后付制方式對醫療服務提供者產生經濟激勵作用而不是經濟約束作用，難以有效控制醫療費用。研究結果表明，各國衛生總費用增長的12%是由于按服務項目付費方式所造成。與此相反，預付制方式可通過制定預付標準控制總支出，并通過預算約束強迫提供者承擔經濟風險，自覺規范醫療服務提供行為。同時，預付制為醫療服務提供者提供了一筆穩定的周轉資金，將醫療保險費用的使用和管理權交給醫院和醫生，利用經濟利益機制，調動醫院和醫生合理使用資源的積極性，既有利于控制費用，又有利于保證服務質量。研究表明，各種預付制方式包括按病種付費（包括DRG）、按人頭付費、總額預付等，其費用控制效果均高于后付制方式。實行總額預付制的英國、德國、法國、加拿大、瑞典等國衛生總費用占國民生產總值的比例比較穩定。美國老年醫療保健制度實行按病種付費特別是實行DRG5年后，65歲以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天數從10.2天縮短為8.9天。按人頭付費與按服務項目付費相比，人均衛生費用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。

三、醫療保險支付方式的改革的建議

縱觀各國醫療保險制度的改革，其成功的經驗表明，醫療費用控制的關鍵并不在于醫療服務的需求方，而在于供給方。但供給方支付方式的選擇的難度遠遠高于需求方支付方式。盡管如此，從醫療費用有效控制的角度和提高醫療效率的角度，我們都應該將醫療保險支付方式的改革轉到供給方面來。為了提高效率和質量，促進供給方間的競爭是補償方式改革的重要目標之一。根據國內外的經驗、教訓，以及我國目前的情況，我們認為，我國應選擇以供給方支付方式為主的綜合地、多元化的醫療保險支付方式。因為綜合性的支付方式適合我國目前醫療服務的多樣化和醫療保障體制的多元化。但為了提高醫療機構的效率和醫療費用的控制的效果，要建立以供給方支付為主的支付體系。具體來說應實施三種醫療保險的支付方式：

1.對于初級的基本的醫療服務機構，即社區醫療服務和鄉村醫療服務可采取按人頭付費的方式。因為這種支付方式，對保證醫療服務的可及性，擴大醫療服務的覆蓋率，進而增進全民健康水平的提高具有重要的作用。

2.對于特殊疑難病癥也可采用服務付費的方法。這種付費方法雖然對醫療費用上漲控制效果較差，但對醫療診治的效果較好，對提高醫療服務的效率具有重要的作用，我國現在醫療服務要解決的主要問題是提高全民醫療服務的可及性，即解決醫療服務的覆蓋率，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內。

3.對于診斷明確、治療方法相對固定的大多數病種要實行按病種付費的方式，即DRGs方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據種類和程度劃分為若干組別，再對照醫療產品和服務的單價確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付。按病種支付應該成為我國今后醫療保險主要的支付方式。它對于醫療費用的控制和醫療服務水平的提高都具有重要的作用。北京市已決定從08年第四季度開始對醫療保險實行按病種付費制度，將病種劃分為500～600個診斷相關組，分組確定所相關的費用，并據此建立對醫療機構的補償機制。

參考文獻：

[1]左學金,胡蘇云.城鎮醫療保險制度改革:政府和市場的作用[J].中國社會科學,2001,5:

102-111.

篇6

申弗行醫已經50年有余，他的身份除了醫生之外，還包括醫療領導者和教育者。申弗是馬里蘭大學醫學中心的前首席執行官，同時是馬里蘭大學醫學院的醫學教授和馬里蘭大學帕克分校的公共政策教授。多重身份不僅使他具備在醫療體系內的豐富閱歷，也使他對醫療體系的認知和了解更加深刻和整體。

申弗對150余位醫療領導者進行了深度訪談，將他們的智慧和自己的觀點融入到他的第三本著作《醫療服務未來》中。此書涵蓋了3大主題：醫療體系內正在發生或即將發生的主要變化；對當前醫療體系存在的一些誤解進行糾正；醫療體系變革的目標，實現權益與責任的平衡。

申弗自認，《醫療服務未來》是一本充滿爭議的書。在一次采訪中，他解釋，美國醫改法案強調醫療服務的可及性，而非成本和質量；而他在書中指出，美國醫改應當從質量人手，進而控制成本，“這種方式和醫療保險商和政府采取的方式都不同，他們更希望通過價格控制或設定補償率來降低醫療成本。”

篇7

(一)實證模型的設定

在本文中，病患在住院醫療服務中的高科技醫療服務利用行為是一個二分選擇變量，對此，本文選擇Probit模型來進行實證分析。已有文獻研究表明，醫療衛生服務市場供給者的行為、消費者疾病特征、醫療保險介入都是影響醫療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫生密度、醫療保險支付方式、信息不對稱以及新農合住院給付結構等作為關鍵解釋變量，從而考察新農合制度下高科技醫療服務利用的影響因素以及高科技醫療服務市場是否存在供給誘導需求現象。Xi包括了醫療服務市場競爭度(如病床密度和醫生密度)、醫療保險支付方式、醫患信息不對稱、新農合的給付結構(包括補償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應模型的回歸系數的經濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應對回歸系數的解釋更為合理[9]。

(二)變量選擇

為了更加全面地考察新農合制度對農戶高科技醫療服務設備利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農合制度下農戶病患高科技醫療服務的利用是來自病患的道德風險還是來自醫生的道德風險，從而為新農合政策的選擇提供比較科學的實證依據。因此，本文選取了醫生密度與病床密度、醫患信息不對稱、醫療保險支付方式、新農合制度給付結構、農民個人特征以及家庭社會經濟特征等幾個方面的變量。

1.醫生密度與病床密度醫生密度、病床密度測度了醫療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫生所面對的病患減少，醫生需通過誘導需求來維持其所得[10]。醫生為了自身利益，可能會利用信息上的優勢來給病患提供不適當的醫療服務且造成醫療市場失靈。

2.醫療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫療服務供給者的行為產生不同的約束和激勵作用，從而改變醫生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務項目付費方式而言能夠形成對醫務人員的內部激勵機制，使得醫院從誘導需求的激勵轉變為降低醫療成本的激勵。在中國農村大部分地區，也已經有關于支付方式改革的試點，比如福建已經實行對新農合制度的支付方式按病種付費、總額預付等方式的試點。

3.醫患信息不對稱醫患之間的信息不對稱決定了誘導需求的程度。醫生對于患者的誘導需求受到患者所掌握的病情以及相關的醫療知識的影響，兩者呈現反向變動關系，即患者掌握的信息越多，醫生的誘導需求量就越小；患者掌握的信息越少，醫生就越能夠實施誘導需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規治療作為農民醫療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權平均法得出綜合得分。分值越大說明農民掌握的信息越多，醫患之間信息不對稱程度越小，其高科技醫療利用量也越少。

4.新農合給付結構醫療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導病患使用更多的高科技醫療服務。假說認為，補償水平越高，高科技醫療服務利用的概率就會越高。給付結構包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個等級。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農民通過新農合報銷得到的金額就越多，越能減輕農民的自付醫療費用，從而，農民對醫療價格的變動反應比較不敏感。因此，病患越容易受到醫生的誘導，從而增加高科技醫療利用。同理，住院封頂線越高，則對于高額住院醫療費報銷的比例也就更多，即農民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫療設備檢查服務。

5.交通距離是指患者家到就診醫院的距離，衡量了病患的就醫時間成本，反映了醫療服務的可及性。

6.農民家庭社會經濟特征變量包括家庭年收入、農民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。

(三)數據來源

本文所用數據來自于2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉鎮(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調查，重點收集2011年患病農戶的數據。本次調查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農戶。共發放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農戶樣本69份后，回收有效患病農戶問卷331份，其中，有110個患病農戶僅發生了門診治療，其余221個則發生了住院醫療消費。由于目前新農合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農戶病患住院期間高科技醫療服務的利用行為與影響因素。農戶調查問卷包括農戶家庭基本情況、農戶就醫行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結石)醫療知識三部分內容，其中對農戶家庭基本情況的調查包括：家庭人口結構、交通和醫療機構可及性、收入和支出情況。在對農戶就醫行為的考察中，詢問了農戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫過程中是否發生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農戶對高血壓、心臟病及腎結石等常見疾病相關醫療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

二、實證結果分析與討論

匯報了高科技醫療檢查服務利用選擇決策方程的回歸結果。實證結果表明，偽擬合優度R2為0.1291，似然比統計量為100.7301，且在5%的統計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應了各變量對高科技醫療利用決策的邊際效應大小。回歸結果表明，“是否已婚”這一變量對患病農戶高科技醫療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發生高科技醫療服務利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發生高科技醫療利用，這說明，人們對健康風險具有很強的規避意愿。家庭年收入對生病農戶選擇高科技醫療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫療服務治療。回歸結果表明，新農合住院補償比例與封頂線對高科技醫療服務利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫療利用在1%的統計水平上具有顯著為正的影響，這體現，報銷水平越高，農戶在就醫時更傾向于利用高科技醫療設備檢查。產生這一現象的原因可能是來自病患和醫生雙方的道德風險：一方面，當新農合住院補償水平越高時，農戶獲得的預期收益越高，緩解了農戶健康需求的預算約束，從而使其對醫療服務價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫療服務的可能性；另一方面，由于病患本身醫療知識的缺乏，農戶在就醫時更多地信任醫生為他們做出治療選擇，但在醫患信息不對稱的條件下，醫生有能力誘導病人的醫療需求，提供盡可能多的服務、高科技醫療設備檢查，從而導致參合農戶利用高科技醫療服務的傾向性提高。邊際效應結果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農戶的高科技醫療服務利用概率將增加13.9%。本文最關心的是供給者誘導需求因素對參合農戶高科技醫療服務利用選擇行為的影響。實證結果顯示，病床密度、醫生密度以及新農合支付方式是否變革等變量對高科技醫療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的變量，病床密度和醫生密度對生病農戶高科技醫療服務利用的決策分別在10%與5%的統計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫療衛生服務市場上病床密度和醫生密度越高，市場競爭越激烈，生病農戶會增加對高科技醫療服務利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫院和醫生的環境下，當醫療衛生服務市場競爭越來越激烈時，醫院為了提升醫療質量、吸引醫生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫院品牌的各項設備，而且高科技醫療設備的使用與醫療質量的提升具有密切的關系[12]，因此，在醫療衛生市場競爭日趨激烈的環境下，醫院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫武競爭(medicalarmsrace)，最終導致高科技醫療服務量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫療衛生領域“放權讓利”的改革造成農村醫療機構服務能力的薄弱，加上醫患雙方的信息嚴重不對稱，醫療服務供給方為了減少醫患糾紛，會進行“防御性治療”，從而增加高科技醫療服務利用。更為重要的是，醫療衛生服務市場的競爭程度增加，致使單一醫院或醫生面臨的病人數量減少，而醫生具有醫療服務供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導病人增加醫療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫院的償付機制和醫生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫院在醫療市場上自我盈利，鼓勵醫生從藥品回扣、醫療檢查等方面獲取收益，于是，醫生有動力誘發病人增加高科技醫療服務利用量。其次，新農合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統計水平上顯著為負，這說明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預算制降低了醫生提供高科技醫療利用的可能性，可能的原因是，新型農村合作醫療管理中心通過按病種付費或總額預算制將合作醫療基金的部分風險轉移給醫療服務供給者，從而建立起一種風險共擔機制，在這一機制下，醫療服務供給方會主動減少過度醫療服務成本以降低成本，從而建立起醫療機構的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。這體現了實施新農合支付方式改革的必要性。此外，醫療信息得分變量對病患就醫時高科技醫療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫療健康知識越多，其就醫時利用高科技醫療服務的概率會降低，但不具有統計顯著性。產生這一結果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫療領域中，醫療服務具有信息不對稱、壟斷等特殊性，而醫生具有醫療服務供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫療專業信息上的相對優勢，影響病人對醫療服務的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評估醫療質量的好壞。也就是說，在醫療服務利用決策上，患者的選擇權其實是幻覺的甚至是沒有選擇權的，從這一角度而言，患者對高科技醫療服務利用決策的影響作用是有限的，邊際效應結果也顯示，農戶醫療信息得分每增加1分，其高科技醫療服務利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農戶就醫的時間成本和獲得醫療服務的可及性，回歸結果表明，交通距離對生病農戶的高科技醫療服務利用決策在10%統計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農村交通與交通工具的改善使農戶外出就醫的便利性增加，從而提高了農戶的醫療服務利用概率。

三、結論與建議

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而本文所指的移動醫療服務是一種基于無線傳感技術、無線寬帶網絡和數字化技術而形成的新興醫療服務模式。移動醫療服務技術通過各種先進的移動醫療設備為患者提供實時的醫療服務，無論患者是在家中還是在路上，都可以接受醫生的醫療監護。患者可以通過移動醫療終端設備接受對健康有益的醫療資訊、醫生的囑咐等;也可以通過隨身佩戴的傳感器獲得自身的體征信息，供自己查看或傳遞給醫生;甚至可以通過移動醫療設備與醫生進行交互，實現遠程就診的過程;醫療信息平臺可以通過移動醫療設備向患者提供預約掛號、掌上資訊等服務。

1移動醫療服務相關技術歐洲委員會引發的移動醫療項目中提出，移動醫療服務可以滿足病人在醫療監視器的監控下任意移動［7］。每個病人會佩戴一種輕量級的醫療監視系統———人體局域網絡(bodyareanetwork，BAN)，這種系統首先通過無線傳感技術與人體相連接，然后通過無線寬帶技術與網絡相連接，可以實時將病人的有關信息傳輸到網絡上，供醫生查看。BAN可以針對不同種類的病人設計個性化的監視功能，無論是需要長期還是短期醫療監控的患者，都不需要留在醫院接受監視。移動醫療服務不僅可以為患者帶來自由，也為醫生提供了便捷的醫療模式。醫生可以使用掌上電腦或者移動醫療車，通過患者佩戴的BAN，實時查詢患者的醫療信息。無需采用傳統的固定式醫療設備替患者診斷，也無需與患者當面交涉，即可完成醫療過程，可以減少很多不必要的環節，提高工作效率［8］。用戶隨身攜帶的BAN通過無線傳感技術獲取醫療數據，然后通過無線通信技術將信息傳遞給醫院的醫療信息處理中心，供醫生查看。

2移動醫療服務技術實踐進展在實踐中，移動醫療服務技術也處于技術研發的主要階段，應用解決方案是目前熱切關注的問題。歐洲投入了大量的研究經費來開發移動醫療設備，主要使用計算機和無限網絡技術，結合嵌入式解決方案，開發可以隨身攜帶甚至直接穿戴的醫療監護系統［10］。很多知名公司已加入了研發的熱潮，如諾基亞、飛利浦、愛立信等公司正在對移動醫療服務技術進行研究與開發［10］。愛立信研制的MobiHealth系統，已進入測試階段，該系統通過在患者身體上佩帶傳感器，以獲取病人的健康數據，然后通過藍牙技術將數據傳輸給醫生，供醫生進行診斷與實時的醫療監護。飛利浦目前正在研究可以對心臟進行實時監護的衣服，由患者直接穿在身上，便可以隨時隨地得到醫生的醫療監護。應用解決方案的研發是目前移動醫療服務技術所處的主要階段，而嵌入式是眾多解決方案中的主要技術之一［10］。例如:嵌入醫用傳感器的衣服、手表、戒指等，病人穿戴在身上便可以輕松檢測到各種生理參數。然而，由于移動應用涉及技術的多樣性和實施的復雜性，移動醫療服務技術的解決方案仍然存在很多的障礙，導致產業鏈暫時還無法實現整體產品價值的創造和交付，技術研發仍處在不斷的探索中［10］。

3移動醫療服務信息傳送方式研究在醫療信息傳送方式上也有幾種不同的技術:1)信息的靜態傳送方式，將患者的實時醫療信息定期發送到一個固定的遠程計算機上，由計算機記錄處理數據，并展示給醫生查看。該模式中信息的傳送方式固定，接收端不變，由統一的主機接收并處理信息，有助于醫療資源的統一調度。2)信息的動態傳送方式，將緊急的醫療數據傳送到患者附近的局部區域，由患者最近的醫護站點處理該醫療請求，信息的傳送范圍與接收對象都隨著患者的移動而發生動態變化。該方式實現了醫療資源的合理配置，也減少了醫療救助的交通時間，提高了醫療效率［3］。信息的動靜結合傳送方式，結合了靜態和動態兩種特征，在產生醫療實時信息時，信息首先被傳送到內部網絡，在局部范圍內尋找回應。若尋不到回應或因信息內容需要，信息會被內部網絡傳送出去，發送到醫療信息處理中心，由特定單位進行接收處理，并提供醫護服務［2］，移動醫療服務技術發展前景移動醫療設備可以為人們提供更便捷的醫療護理服務，提升或維護患者的健康狀態，并促進醫療行業的發展［11］。移動醫療服務在緊急事故處理［3］，慢性疾病的日常護理和遠程醫療服務［1］領域都有非常重要的應用價值。在移動醫療服務平臺下，無論是非緊急情況(頭疼，感冒，咳嗽等)，還是緊急情況(交通事故，燒傷，急性胃痛等)，用戶都可以通過移動醫療設備與移動醫療服務中心取得及時聯系，輕松地獲取醫療幫助［12］。2移動醫療服務的主要媒介是移動通信技術。全球性移動通信網絡的普及和低成本的手機、PAD等終端設備，為移動醫療服務的發展提供了可行的技術基礎。近年來，移動通信技術得到了迅猛的發展，大量的應用和服務都可以通過低成本的帶寬接入通信網絡，同時網絡覆蓋范圍也不斷擴展，這些現象都為移動醫療服務應用的發展提供了幫助。

4緊急狀況的處理移動醫療服務設備可以在患者遇到緊急的生命威脅狀況時，通過移動醫療服務平臺，將患者的實時數據傳送給附近的救助者或醫療服務中心。當緊急狀況發生時，移動醫療服務設備可以迅速收集當時的有關信息，包括患者的地址、健康記錄信息以及生理狀況，供醫護人員了解并及時施救［3］。目前，在醫療緊急事故中，因未獲得及時拯救而喪命的人很多，移動醫療服務設備有助于緩解這一狀況。根據醫療衛生統計年鑒［13］，2009年，我國有166萬的居民死于交通運輸事故，若在發生交通運輸事故時，患者能及時獲得合理的救治，交通運輸事故死亡率將大大降低。同樣，我國每年急性病患病率很高，由于病情緊急和交通問題而延誤就醫，導致病情加重甚至丟失生命的病例也非常普遍。移動醫療服務可有效緩解緊急狀況給患者帶來的就醫壓力。使用信息傳輸方式中的動態方式，將緊急狀況中患者的醫療信息發送給離患者最近的醫療點，可更高效地展開施救，并且為醫院優化了醫療資源的配置。

5慢性疾病的監控慢性疾病是長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱［14］，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等惡劣影響。慢性病長期以來一直給很多家庭帶來了沉重的負擔，一旦防治不及時，會造成經濟、生命等方面的危害。慢性病需要長期的醫治，傳統的醫療方式是住院治療。但由于地理位置、經濟條件和教育限制等各方面的原因，往往給慢性病的長期治療帶來了很多障礙［1］。2003年，我國慢性病患病人數達到近1．6億人，而2008年上升至2億多人，可見慢性病在我國的分布比重非常大。慢性病的治療導致醫療資源的長期占用，是造成醫療資源短缺現象的重要原因之一。移動醫療服務技術可以大幅度減輕慢性病的治療壓力。慢性病患者在佩戴移動醫療終端設備的情況下，接受遠程醫療監控。BAN將患者的生物信號實時的發送給遠程監控系統，醫生查看發送過來的數據，當發生異常或病情加重時，再進行入院治療。移動醫療終端設備可以替代醫院的某些醫療設備，無需留院查看，即可獲取醫療數據。這一技術不僅給慢性病患者帶來了自由，減輕了住院的經濟負擔，而且為醫院節約了醫療資源。特別是，與慢性病性質相似，老年人需要長期的醫療監控。由于老年人的患病率是所有年齡階層中的最高者，因此，老年人需要更多的醫療關注。最有效的方法是讓每一個老年人都佩戴移動醫療設備，進行實時的醫療監控。

6為偏遠地區就醫提供幫助目前，解決偏遠地區就醫難的主要途徑是使用流動醫院，雖然給偏遠地區的人們帶來了不少便利，但是流動醫院的構建也需要投入大量的醫療資源，就醫成本依然較高［15］。移動醫療服務可以為偏遠地區就醫難的問題提供一些解決途徑。遠程醫療是最有效的解決方法，移動醫療屬于遠程醫療的一種方式。偏遠地區的居民可以借助移動醫療設備將醫療信息傳輸給遠程的醫療中心，醫療中心也可以借助移動醫療設備為患者開展遠程治療。在很多情況下，偏遠地區的居民無需前往醫院即可獲得醫療服務，移動醫療服務大大降低了偏遠地區居民就醫的醫療成本。

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醫療保險體系覆蓋下醫療衛生機構其績效管理體系中，以衛生行政部門為監管主體，基層醫療衛生機構績效管理以醫療保險機構為主體’醫療保險體制下醫療衛生機構的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫療衛生機構在醫療保險機構管制下實施人頭付費標準。第二’醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下實施“結余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標準，同時是考核的最佳指標；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權是獎懲的最佳機制。

2兩種績效管理制度的本質性區別及原因

2.1兩種績效管體制本質性區別

目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業單位，在此翻之上’社會醫療保隨經辦體系顯示的是政府的責任以及機構的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫療服務體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫療服務體系覆蓋下的醫療衛生機構其績效管理體系就其本質上而言，是績效管制方面的體系。醫療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理制度予以安排。

2．2兩種制度差異的根源

造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫療機構參照相關規定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫療服務的供求雙方實現公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現象而對醫療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現一時低一時高的情況，很容易使醫療衛生服務價格出現波動以及扭曲，以此使醫療衛生機構中衛生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫療服務機構的付費方式就本質而言，是醫療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫療保險付費形式對醫療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫療保險中若使用后付費方式，會形成醫生、醫院的單點形式，患者及醫保對醫療費用產生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫療機構養成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫療衛生服務的費用予以控制對醫療衛生服務價格進行優化。醫療保險的預付費形式是對醫生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫療衛生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫療衛生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉大病的理念進行職業行為的規范，以此減少大眾醫療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫療衛生機的轉艦務、撫診治、公共衛生等E療功難定位。

3.結束語

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關鍵詞:管理型醫療;保健組織;基層醫療照護醫生;按人收費

一、管理型醫療的涵義

管理型醫療保險計劃簡稱管理型醫療,指的是一種把醫療服務的籌資和與提供結合起來的一種醫療保險系統。綜合來說,管理型醫療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫療技術來降低提供醫療服務成本并提高服務質量,為參保者提供財務上的便利和醫療保健的各種服務。

二、管理型醫療對醫療費用的控制機制

醫療保險市場中的活動主體有三方面:醫療保險的保險人、醫療服務提供方和醫療保險的投保人或被保險方,也是接受醫療服務的患者。醫療保險本質上屬于“第三方”付費的保險,由于醫療服務的高度專業性容易引發對醫療費用的不當使用,對于醫療費用的控制必須從供給方即醫療服務提供機構或醫生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫療的費用控制特色則體現在對醫療服務提供方,從不同層面進行精確而有系統的管理,包括對醫生的篩選,對醫院的選擇與合同條件,對基礎醫療照護醫生與專科醫生的付費方式等。除此之外,管理型醫療組織對于醫療過程有相當程度的專業知識,借由利用管理及病案管理等機制來管理醫生對于病患所使用的醫療程序。以下具體說明各種控制機制。

(一)看門人制度

管理型醫療組織為參保人選擇一位基層醫療照護醫生,基層醫療照護醫生作為第一線把關者,對參保人提供基本醫療并協調參保人所需之所有醫療照護服務。醫生通常會采用護理執業人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監測等服務。看門人制度強調預防性醫療、定期性身體檢查以及其他基層醫療照護服務,病患如果需要專科治療,需經過基層醫療照護醫生轉介才會得到二級醫療服務,例如診斷性化驗、專科醫生的咨詢、入院許可。善于控制費用的看門人會受到獎勵,管理型醫療組織也會為其配給更多患者。

(二)對醫生的管理機制

1、甄選醫生。選擇低成本、高效率的醫療服務提供機構對管理型醫療組織控制費用和擴大市場份額是具關鍵性的。管理型醫療組織對醫生的甄選主要方法包括,對行醫資格的審查、對從業行為的調查、對不良行醫史的調查及設定對醫生明確的要求與期望。

2、對醫生付費方式。在管理型醫療中對醫療服務提供機構的支付方式控制是節約費用的一個重要方式。支付方式通常運用風險分攤和節省費用的獎勵機制,促使醫療服務提供機構重視控制成本。有些管理型醫療計劃對醫生發給薪金作為報酬另外提供激勵工資或獎金。基層醫療照護醫生的薪金受到服務質量、醫療服務的使用以及營利目標是否完成等因素的影響。他們的服務水平與其他醫生或整個行業的服務水平相比較的結果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫療照護醫生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(Capitation)與按服務項目付費(Fee For Service)。(1)按人收費。按人收費是根據參保人數每人每月的服務預先付款。基層醫療照護醫生每個人每個月收到等額的款項,不管參保人是否接受服務,也不論所接受的服務有多么昂貴。按人收費的優點是這種制度讓醫院或醫生對醫療費用承擔了一定的風險,因而醫院與醫生會主動控制醫療服務的利用率。其次是按人收費是固定的,管理型醫療組織容易預測費用支出總量,也比較容易執行而且行政成本相對其他付費方式如按服務項目付費較低,因此參保人的保費可以較為降低。對醫生而言按人收費的最大優點是財務上可以確保通暢的現金流入,不論所提供的服務是哪些,而且按人收費是預先付款的。當一位醫生有效率的管理病案以及直接照護患者時,按人收費的利潤可能超過按服務項目付費。按人收費最常見的問題是由于參保人數過少導致不可預測的服務風險。在基層醫療照護醫生參與管理型醫療組織的初期參保人數過少的問題更為嚴重。有些管理型醫療組織會讓醫生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務項目付費給付醫生。也有管理型醫療組織給予按人收費,但是同時保證基層醫療照護醫生在在前六個月會收到固定費用。(2)按服務項目付費。管理型醫療組織使用按服務項目付費給付的原因之一是醫生比較愿意接受按服務項目付費,在管理型醫療組織發展的初期需要吸引醫生來簽約,因而使用按項目付費。其次是在管理型醫療滲透率較高的地方,通常會以按人收費來支付基層醫療照護醫生。按服務項目付費的主要優點是可以細分項目,避免虛報的問題。細分項目要求醫生對概括性的單一費用開立個別的費用賬單,因此管理型醫療組織可以清楚了解醫生所使用的診療過程與支出是否合理。

在管理型醫療計劃中使用按服務項目付費會有兩大問題。一是醫生可能執行比實際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通常患者對醫生的建議不會提出異議,醫生則借此收較多的費用。二是虛報,醫生使用給付較低的診療程序但報銷給付較多的病例,例如單項檢查變成全套的身體檢查。管理型醫療的理賠部門與數據分析部門負責監督這些問題,除了察看與審查醫生報銷的紀錄,將報銷不當的費用剔除之外,第二個方法是將理賠系統自動化,區隔出所提供的服務與診療的臨床理由之間有嚴重不符的理賠。

(三)對醫療機構的管理機制

1、選擇醫院。管理型醫療組織能夠成功運行,重要的環節之一是選擇適當的醫院并與其簽約加入醫療服務網絡。管理型醫療保險組織在一個地區發展時間較久且擁有大量參保人數,在選擇醫院的協商過程中越占優勢。如果管理型醫療保險組織限制只有少數醫院能參與醫療保險網絡,由于潛在參保人通常以醫院數目來決定是否要加入這個管理型醫療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫療組織會盡可能選擇聲譽卓著的醫療機構合作。

2、對醫療機構付費方式。管理型醫療組織根據醫院的服務項目及雙方談判利益有多項付費方式,說明如下:(1)按病種預付。按病種預付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫療組織參考而根據公定費率來與醫院協商按病種預付的付款機制。按病種預付的特點是醫院必須分擔醫療費用的風險,因此醫院主動控管費用,真正成為管理型醫療組織的伙伴。(2)按人收費。按人收費是以每人每月為基礎來對醫院支付固定一筆費用以承擔某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費對管理型醫療保險組織的優點是支出費用容易預估,也避免住院費用超支的風險。缺點是即使管理型醫療組織加強對醫院和醫生的利用管理也得不到任何結余。(3)罰金及保留款項。管理型醫療組織可能和醫院協商,使醫院自己進行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數及平均入院率設定目標。但是預先將給付醫院的部份款項保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達成或超越利用的目標,醫院就能收到保留款項或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。

(四)利用管理

管理型醫療組織運用利用管理來監督及控管醫療服務的使用情況,特別是住院費用通常相當昂貴。病患所得到的醫療服務必須符合:針對特定病情且經過專家評量確有醫療必要性;在維持滿意的品質標準之下所可以獲得最低廉的成本的服務項目;隨時審核醫療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫療治療程序。最常見的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患發生比較嚴重或復雜的醫療問題而且需要各種長期的醫療及社會服務時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫院的醫療服務,管理型醫療組織會讓專業病案管理人員來協調及監督后續醫療服務。

2、利用檢查。利用檢查是評量服務適當性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫療服務時,存在太多人為差異性以致各個醫生或醫院的費用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當的服務項目與提供服務的環境、最有效的醫療服務方法、以及規劃后續醫療服務。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。

三、構建中國式管理型醫療啟動醫療保險費用之管理機制

近年來,有許多文獻探討在中國實施管理型醫療模式,解決醫療費用增長的問題。各地也有區域性的試點計劃,并取得部分成功經驗。本文探究管理型醫療的本質與控制費用的機制,認為對醫療服務提供者的付費上,管理型醫療組織必須要整合所有團體的財務獎勵與目標。運用不同方法支付醫生可以達到管理型醫療組織所要求的目標,但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫院的良好關系以及專業管理人員。其中按人收費以及績效為準的按服務收費,能夠比傳統的按服務收費更為有效率。構建符合中國國情的管理型醫療,目前仍然有相當的障礙,本文也建議需要相關配套,從法規、人才及數據三方面著手。

(一)法規

為了構建合適發展管理型醫療的相關法律,可以考量下列各點:

1、法律規范應該包括鼓勵各人和雇主參保的優惠條件,例如雇主參保可以相當保費的部份享受稅負減免,個人參保可以抵免個人所得稅,或者無力負擔的個人由各級政府給籌資予適當補貼。

2、給予商業保險公司明確法律地位,參與醫療服務提供者的管理,參股合資,以及合同關系。相對的醫療服務機構也有適當法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫療費用控制活動。

3、從財務上修訂制度,使保險公司支付醫療服務機構的收入合法化。

(二)培育醫療保險人才

美國的大型管理型醫療組織會設置專職部門負責管理醫療機構,擁有對醫療服務,醫療行政與醫療費用具有專業知識的各級人員。此外,還有獨立評鑒單位進行對管理型醫療組織的定期考查,以確定所提供的醫療保健計劃維持一定水平與服務質量令參保人滿意。在中國實行管理型醫療模式,必須積極培養相關醫療保險人才,商業保險公司內部將需要大量既懂得保險也了解醫療管理的專業員工,同時累積知識并與不斷傳承經驗,建立起知識管理的功能。

(三)建立數據庫

大陸幅員廣闊,各省人口數據與醫療數據集中互通將有助于發展管理型醫療所需的經驗數據。在建立整體醫療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運作。政府宜定位在扶持商業保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監督人的角色,來促使管理型醫療發展。

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