導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療服務(wù)方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的必要性及意義

1、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的必要性

同自然行政村和城市社區(qū)相比，農(nóng)村社區(qū)具有一定的特殊性，諸如在地域分布上比較分散，社區(qū)居民多以從事農(nóng)業(yè)活動(dòng)為主，以及在公共產(chǎn)品和服務(wù)供給方面不具有規(guī)模優(yōu)勢(shì)等。農(nóng)村社區(qū)作為一種新型的社會(huì)共同體，以及作為社會(huì)組織結(jié)構(gòu)體系中最基層的微觀活動(dòng)單元，其本身的建設(shè)水準(zhǔn)決定了整個(gè)社會(huì)的持續(xù)健康發(fā)展。通過在嘉興的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村社區(qū)在醫(yī)療服務(wù)供給方面存在著許多問題需要面對(duì)和解決，比如本文所研究的“怎樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給方式進(jìn)行創(chuàng)新和完善來(lái)滿足農(nóng)村社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求”這一關(guān)鍵問題，在這個(gè)問題上所取得的任何突破都將對(duì)農(nóng)村社區(qū)在醫(yī)療資源整合、居民認(rèn)同感的增強(qiáng)和滿意度的提高等方面產(chǎn)生不可估量的價(jià)值。與此同時(shí)，農(nóng)村社區(qū)在當(dāng)前城鎮(zhèn)化的大背景下面臨著重要的發(fā)展契機(jī)，如外出務(wù)工人員回流、農(nóng)民收入和生活水平提高等，如何提供令人滿意的公共產(chǎn)品和服務(wù)來(lái)滿足農(nóng)村地區(qū)人們的需求，進(jìn)而為城鎮(zhèn)化產(chǎn)生新的推力，從這個(gè)角度上來(lái)講，本文的研究非常必要。

2、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式研究的意義

從理論上講，以?shī)W斯特羅姆的多中心理論為支撐，從理論層面探討在當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給過程中如何建構(gòu)一種多中心秩序，如何保證各行動(dòng)單位有足夠的驅(qū)動(dòng)力從而使得多中心下的組織模式富有生機(jī)和活力，以及如何從制度層面為這種多中心模式提供法律保護(hù)。

從實(shí)踐上講，“四位一體”供給模式的提出將對(duì)各級(jí)地方政府在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面提供一種有力的參考。農(nóng)村社區(qū)作為社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要載體、平臺(tái)，其本身又是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，涉及生產(chǎn)發(fā)展的方方面面。在農(nóng)村社區(qū)建設(shè)過程中，包括醫(yī)療衛(wèi)生、文化、體育等在內(nèi)的公共服務(wù)普遍存在著供給不足或供給不對(duì)口的問題，所提出的醫(yī)療服務(wù)“四位一體”供給模式也將對(duì)其他公共服務(wù)的供給方式的完善產(chǎn)生一種示范和聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。

二、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式存在的問題

我國(guó)從2003年以來(lái)在江西等地推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，經(jīng)過幾年的探索和實(shí)踐，農(nóng)村社區(qū)建設(shè)初見成效，但仍未在全國(guó)各地全面展開。為了了解嘉興農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給方式，主要對(duì)嘉興市南湖區(qū)余新鎮(zhèn)的余新社區(qū)、幸福社區(qū)，以及鳳橋鎮(zhèn)的新篁社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)站進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查。

1、欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重不足

經(jīng)過在嘉興農(nóng)村社區(qū)的走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供給方式多樣，而且醫(yī)療資源豐富，醫(yī)院、衛(wèi)生站數(shù)量多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置也集中。而在經(jīng)濟(jì)較為落后的農(nóng)村地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源就相對(duì)少很多。究其原因，有部分政府不愿意在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、人口稀少的地區(qū)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這就導(dǎo)致落后農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源少，居民就醫(yī)不便捷，看病貴看病難的問題就更加凸顯。所以，在醫(yī)療服務(wù)供給方式一定要注重地區(qū)與地區(qū)之間的公平性，要照顧到落后農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)一些特殊社區(qū)應(yīng)采取特殊的供給方式，避免出現(xiàn)資源分配不公的現(xiàn)象。

2、農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的服務(wù)質(zhì)量較低

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)需要有專業(yè)知識(shí)和技能的綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，要求工作人員具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高尚的職業(yè)道德素質(zhì)，同時(shí)掌握一定的公共衛(wèi)生知識(shí)和技術(shù)，具有實(shí)際操作能力。因此，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要有一支綜合性強(qiáng)的高素質(zhì)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。但在嘉興農(nóng)村社區(qū)的實(shí)際調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的人員結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)技人員的學(xué)歷職稱低、專業(yè)水平整體偏低等種種情況，絕大部分的社區(qū)是不具備高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍無(wú)論在質(zhì)量上還是數(shù)量上都滿足不了農(nóng)村社區(qū)人員的需求，并且大部分的村民表示不信任社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員，也不滿意社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)護(hù)人員態(tài)度。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性下降

在嘉興農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員那了解到，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大的經(jīng)營(yíng)壓力。對(duì)于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的管理人員而言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的盈利能力才是最值得關(guān)心的問題。在嘉興的余新社區(qū)、新篁社區(qū)，由于人口居住較為分散，為保證農(nóng)民都能享受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，區(qū)衛(wèi)生局有意向規(guī)劃設(shè)置社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，但政府又會(huì)覺得成本太大，投入大于收入，因此會(huì)不愿意舉辦衛(wèi)生服務(wù)站，這就是導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站布點(diǎn)不到位。為了機(jī)構(gòu)能夠生存，并正常持久地運(yùn)行下去，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只能從農(nóng)民那兒取得一些收入，因而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部，包括工資收入、人員分配等均向盈利性部門傾斜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置首要考慮的問題是他們的門診量能否養(yǎng)活機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，而不是考慮基本醫(yī)療服務(wù)能否覆蓋到全體社區(qū)人員。

4、供給主體單一，農(nóng)村民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈下降趨勢(shì)

由于人們長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，很多人仍然認(rèn)為政府只能是公共物品的提供者，應(yīng)當(dāng)利用公共資源自上而下地為人們提供公共產(chǎn)品。但實(shí)際上，除了政府外，其他組織或個(gè)人在遵照基本的準(zhǔn)則下也能提供像醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品和服務(wù)。目前，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給主體、供給總量大多是政府通過文件形式下達(dá)的，但這并沒有滿足農(nóng)民真正的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，最終這種政府供給的這種形式還是代替不不全部的醫(yī)療服務(wù)。特別是在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格急劇上漲的時(shí)候，農(nóng)民根本無(wú)法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了他們的收入。這種現(xiàn)象在嘉興的農(nóng)村社區(qū)也不例外，通過社區(qū)農(nóng)民提供的信息可知，很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)改變了原來(lái)的提供公共利益的初衷，現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都只在追逐高額利潤(rùn)。這種供給主體單一的現(xiàn)象就使得公立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，降低了服務(wù)質(zhì)量，社區(qū)農(nóng)民本應(yīng)享有的權(quán)利得不到實(shí)現(xiàn)。

三、“四位一體”農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給方式的提出

1、政府供給

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有混合產(chǎn)品的特性。作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品當(dāng)然就具有公共產(chǎn)品的一些屬性，需要政府承擔(dān)責(zé)任，要滿足人們的公共需求，實(shí)現(xiàn)公共利益。政府在提供農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要代表全體社區(qū)農(nóng)民，管理社區(qū)公共事務(wù)，提供公共產(chǎn)品。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)特殊的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府要承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。政府要意識(shí)到農(nóng)村社區(qū)的農(nóng)民很難承擔(dān)起醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀，要把加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作作為一項(xiàng)重要任務(wù)，提到各級(jí)政府的議程上來(lái)。政府應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入，充分發(fā)揮政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的支持，改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的硬件設(shè)施，擴(kuò)大公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的良性發(fā)展。

2、市場(chǎng)供給

政府并不是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的唯一提供者，在現(xiàn)實(shí)生活中，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的需求大，政府不能完全做到滿足社區(qū)人員的醫(yī)療服務(wù)需求。因此，可以通過市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)這類準(zhǔn)公共物品的合理、有效供給，既可以滿足社區(qū)農(nóng)民的需求，又能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。并且市場(chǎng)供給可以彌補(bǔ)政府失靈帶來(lái)的弊端，滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的需求以及避免政府為獲得壟斷和盈利所帶來(lái)的提價(jià)。以政府供給方式出現(xiàn)的公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量少，并且服務(wù)質(zhì)量有所欠缺，而以市場(chǎng)供給方式形成的私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量上有很大的提高，可以滿足不同人群不同的需求。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都遵守相關(guān)的制度和競(jìng)爭(zhēng)法則，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平和質(zhì)量。

3、非營(yíng)利組織志愿供給

在公共事業(yè)的運(yùn)行過程中，一定會(huì)出現(xiàn)政府失靈和市場(chǎng)失靈，兩種機(jī)制都存在一定的缺陷。因此，為了可以這種缺陷，彌補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制和政府機(jī)制對(duì)公共物品的供給不足，可以通過非營(yíng)利組織的志愿事業(yè)機(jī)制來(lái)提供公共物品，能更好地滿足社會(huì)不同群體的需求，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的和諧發(fā)展。因此，對(duì)于農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)這類準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也是可以通過非營(yíng)利組織志愿供給方式來(lái)提供的。面對(duì)我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的明顯不足，確立以政府供給為主導(dǎo)，市場(chǎng)供給和志愿組織供給為補(bǔ)充的多元化供給模式， 將是我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體的重要方向。

4、農(nóng)村集體合作供給

除了以上政府供給、市場(chǎng)供給和非營(yíng)利組織志愿供給這但三種方式外，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給還可以有農(nóng)村集體合作供給的方式。農(nóng)村集體合作供給的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是由集體股份公司所有并舉辦的，其財(cái)務(wù)是實(shí)行企業(yè)自收自支、自負(fù)盈虧。集體股份公司對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)投入資金，對(duì)資金的收入和支出進(jìn)行管理，有部分公司還對(duì)本公司股民的就醫(yī)提供一定的報(bào)銷福利，報(bào)銷比例由股東大會(huì)商討決定。在員工工資、醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用以及醫(yī)務(wù)人員的考察等事項(xiàng)的管理由股份公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間商討決定，各司其職，雙方承擔(dān)各自的義務(wù)和責(zé)任，共同促進(jìn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。

四、“四位一體”供給方式預(yù)期達(dá)到的效果

第一，豐富和完善“多元”辦社區(qū)的理念，轉(zhuǎn)變地方政府治理方式

農(nóng)村社區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的公共產(chǎn)品和服務(wù)的需求巨大，如果這些需求完全由政府來(lái)提供，不僅在財(cái)政上沒有保障，在人員和技術(shù)上也很不現(xiàn)實(shí)。在公共服務(wù)領(lǐng)域，地方政府應(yīng)該保證在自我主導(dǎo)地位的基礎(chǔ)上，通過政策制定實(shí)現(xiàn)政府與社會(huì)的共同供給，并通過適度分權(quán)實(shí)現(xiàn)自身由“管理型”向“服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變。

第二，充分論證打造扁平化的醫(yī)療服務(wù)供給體系的可行性和有效性

在堅(jiān)持政府供給的前提下，通過引入市場(chǎng)供給、非營(yíng)利組織志愿供給和農(nóng)村集體合作供給的方式，從而實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給體系的重心下移，對(duì)于這種做法能否滿足農(nóng)村社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求，一方面通過大量相關(guān)文獻(xiàn)資料的搜集和整理證明其理論層面的合理性，另一方面通過實(shí)地調(diào)研證明其現(xiàn)實(shí)可行性和有效性。

第三，為農(nóng)村社區(qū)居民獲取多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)提供一種可行路徑

農(nóng)村社區(qū)居民在經(jīng)濟(jì)收入、消費(fèi)水平和生活品質(zhì)等方面的差異決定了農(nóng)村社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求有高低之分。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，如果這種服務(wù)完全由政府通過無(wú)差異供給的方式提供，不僅會(huì)引起部分社區(qū)居民的不滿，同時(shí)也違背了現(xiàn)代社會(huì)的價(jià)值規(guī)律。“四位一體”的供給模式就是根據(jù)不同人群的不同需求，提供多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)。

篇2

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)方視角

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是提高人民健康水平的重要保證，也是醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)、管理水平、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果的綜合反映，因此，各醫(yī)院都將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為重中之重[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，其醫(yī)務(wù)管理人員作為醫(yī)療服務(wù)提供者，很大程度上決定了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的好壞[2]。所以從醫(yī)方視角分析影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量的關(guān)鍵。1996年Avedis Donabdeian描述了從結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。“結(jié)構(gòu)”：即為提供醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)的所有相對(duì)穩(wěn)定的（物質(zhì)的和組織的）特征；“過程”即為醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員為病人做了些什么和做的技能如何；“結(jié)果”即為由所評(píng)價(jià)的醫(yī)療保健服務(wù)而產(chǎn)生的健康狀況的改變（更好或更差）[3]。因此，本文從醫(yī)方視角出發(fā)，找出結(jié)構(gòu)（structure）、過程（process）和結(jié)果（outcome）三方面中影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)因素，從而提出有效的對(duì)策建議。

一、資料與方法

1.調(diào)查對(duì)象

本研究按照分成抽樣選取貴州省遵義縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作人員作為研究對(duì)象。

2.調(diào)查內(nèi)容

本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷與訪談提綱，對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員采用問卷調(diào)查法與訪談法進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)以Avedis Donabdeian描述的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果為基礎(chǔ)。

3.調(diào)查方法

根據(jù)設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以遵義縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查單位，調(diào)查人員將問卷現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)發(fā)給在院的衛(wèi)生工作人員，并講明調(diào)查意義及要求，通過現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放小禮品的方式請(qǐng)衛(wèi)生工作人員填答，并對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查問卷經(jīng)核實(shí)后，采用雙人背對(duì)背同時(shí)將數(shù)據(jù)錄入excel，運(yùn)用Spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

二、結(jié) 果

1.基本信息

共發(fā)放醫(yī)護(hù)人員問卷150份，回收149份，有效份數(shù)為142份，有效回收率為94.67%。本次調(diào)查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；調(diào)查對(duì)象年齡在30歲以下者占65.49%；文化程度在大專以下者占78.17%；衛(wèi)生院工作時(shí)間不足5年者占66.90%。從調(diào)查結(jié)果中可以看出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)工作人員呈現(xiàn)出偏年輕化，本科學(xué)歷較少化和在衛(wèi)生院工作時(shí)間較短等特點(diǎn)。見表1：

2.醫(yī)護(hù)工作人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

從表2可以看出，醫(yī)護(hù)工作人員認(rèn)為醫(yī)院結(jié)構(gòu)、醫(yī)療過程中和自身需要結(jié)果對(duì)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響比較大的比例分別占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在醫(yī)院結(jié)構(gòu)中認(rèn)為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為醫(yī)療儀器設(shè)備、人才流動(dòng)、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)院地理位置及布局、醫(yī)院資源配置、藥物種類及數(shù)量、病房設(shè)置的合理性、病房安靜整潔衛(wèi)生和行政后期支持，分別占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的醫(yī)療過程中認(rèn)為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為患者的依從性、掌握醫(yī)療溝通技能、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自己掌握醫(yī)療知識(shí)、自己掌握的醫(yī)療技術(shù)和科室文化和氛圍，分別占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要結(jié)果中認(rèn)為提供給患者滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響因素比較大的依次為工資報(bào)酬、成長(zhǎng)（進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)）、工作被認(rèn)可程度、工作的成就感和工作的歸屬感，分別占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。見表2：

3.醫(yī)院和自身提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)

從表3可以看出，醫(yī)護(hù)工作人員認(rèn)為從醫(yī)院角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為68.31%，從自身角度出發(fā)提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度為96.48%。可以看出，醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)從自身角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度明顯高于醫(yī)院角度提供給患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

篇3

養(yǎng)的不同對(duì)象實(shí)行有區(qū)別的院內(nèi)服務(wù),還沒有形成相應(yīng)完整配套的保障體系。現(xiàn)就此作以探討。

1目前療養(yǎng)服務(wù)保障方式中存在的弊端

1.1目前的療養(yǎng)接診服務(wù)過程 通常情況下,療養(yǎng)員持療養(yǎng)證入院,療養(yǎng)期為半個(gè)月。最初幾天先對(duì)療養(yǎng)員進(jìn)行常規(guī)的體檢,作出診斷,針對(duì)基礎(chǔ)疾病和新發(fā)疾病調(diào)整用藥。隨后安排全體療養(yǎng)員進(jìn)行景觀療養(yǎng),或根據(jù)情況參加體療、海水浴、理療、心理治療等,之后進(jìn)行療養(yǎng)小結(jié),療養(yǎng)結(jié)束。

1.2存在的主要弊端

1.2.1 保健療養(yǎng)與康復(fù)療養(yǎng)概念混淆患有不同疾病人員與健康人員集中在一起療養(yǎng),需康復(fù)者也要填寫治療病歷,沒有針對(duì)性的康復(fù)療養(yǎng)計(jì)劃,體現(xiàn)不了康復(fù)特點(diǎn);健康療養(yǎng)人員在體檢時(shí)也統(tǒng)一填寫病歷,使健康療養(yǎng)員產(chǎn)生病人住醫(yī)院的感覺。在僅有的半個(gè)月療養(yǎng)過程中,無(wú)論是需康復(fù)治療還是需放松休息的療養(yǎng)員在計(jì)劃安排上都要隨“大部隊(duì)”一起行動(dòng),進(jìn)行常規(guī)的體檢、常規(guī)景觀治療、體療等,忽略了個(gè)體化針對(duì)性的檢查與康復(fù)治療。結(jié)果,康復(fù)療養(yǎng)員相對(duì)治療過少,得不到有效的康復(fù),而健康療養(yǎng)人員游覽活動(dòng)又不夠,達(dá)不到療養(yǎng)放松效果,最終兩者皆達(dá)不到滿意的效果。

1.2.2科室無(wú)專業(yè)特色由于對(duì)康復(fù)療養(yǎng)人員沒有系統(tǒng)配套的服務(wù)措施和保障條件,同健康療養(yǎng)人員的服務(wù)方式?jīng)]有根本區(qū)別,在客觀上造成醫(yī)務(wù)人員除了做大量的病歷文書外,難以投入足夠的時(shí)間和精力來(lái)研究及進(jìn)行個(gè)體化的療養(yǎng)康復(fù)。這樣不只是療養(yǎng)員達(dá)不到療養(yǎng)康復(fù)目的,醫(yī)務(wù)人員也不能得到學(xué)習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì),結(jié)果是樣樣通,樣樣松,個(gè)人無(wú)專業(yè)特長(zhǎng),科室無(wú)專業(yè)特色。加之療養(yǎng)院經(jīng)費(fèi)有限,缺少先進(jìn)的檢查、檢驗(yàn)設(shè)備及新藥品,醫(yī)生們更是很少有機(jī)會(huì)參加國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)活動(dòng)等原因,造成了療養(yǎng)院醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平嚴(yán)重落伍于新的治療手段、新的檢查項(xiàng)目和新的醫(yī)學(xué)理念。

2優(yōu)化療養(yǎng)服務(wù)保障方式的主要著力點(diǎn)

2.1康復(fù)療養(yǎng)與保健療養(yǎng)分開分別建立康復(fù)療養(yǎng)科和保健療養(yǎng)科。康復(fù)療養(yǎng)科相當(dāng)于療養(yǎng)院中的醫(yī)院,即“院中院”。在康復(fù)療養(yǎng)科,療養(yǎng)員按疾病分科進(jìn)行專科專病療養(yǎng),根據(jù)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)的檢查、藥物治療和發(fā)揮療養(yǎng)院特色的綜合康復(fù)治療,如體療、理療、心理治療、景觀治療、中醫(yī)治療、作業(yè)治療等。針對(duì)不同疾病分別建立系統(tǒng)的療養(yǎng)實(shí)施方法和效果評(píng)價(jià)體系,使療養(yǎng)過程有法可依,有規(guī)則可循,療養(yǎng)根據(jù)個(gè)體化評(píng)估診斷結(jié)果嚴(yán)格按規(guī)程實(shí)施。同時(shí),對(duì)療養(yǎng)員的療養(yǎng)效果作出統(tǒng)一客觀的療養(yǎng)效果評(píng)價(jià),從而不斷改進(jìn)療養(yǎng)實(shí)施方法,使專病種康復(fù)手段不斷地得到完善。保健療養(yǎng)科室只設(shè)少量的醫(yī)療行政人員,負(fù)責(zé)組織療養(yǎng)員的保健體檢、健康知識(shí)講座、參觀旅游、文體活動(dòng)等,主要立足于豐富療養(yǎng)員的療養(yǎng)生活,在愉悅放松中學(xué)習(xí)健康養(yǎng)生知識(shí),實(shí)現(xiàn)通過短期療養(yǎng)改掉長(zhǎng)期形成的不良生活方式,以期達(dá)到療養(yǎng)一次受益一生的效果。

2.2療養(yǎng)院與當(dāng)?shù)夭筷?duì)治療醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診體系雙向轉(zhuǎn)診就是根據(jù)病情的需要而進(jìn)行的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)院診治過程[1]。康復(fù)療養(yǎng)是疾病治療的繼續(xù),實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)院與治療醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診,無(wú)論是在人才、設(shè)備、床位等部隊(duì)衛(wèi)生資源整合上,還是在實(shí)現(xiàn)疾病的整體治療上都具有重要的意義。對(duì)于康復(fù)療養(yǎng)員中發(fā)生的危重病情,實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)院更能成為療養(yǎng)院應(yīng)急處置的重要依托。

2.3設(shè)定臨床疾病心理治療專科臨床疾病心理學(xué)是為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,從臨床心理學(xué)分離出來(lái)的學(xué)科。療養(yǎng)院治療心理疾病有得天獨(dú)厚的人員、設(shè)備、環(huán)境以及療養(yǎng)因子的優(yōu)勢(shì),特別是有“以療養(yǎng)方式來(lái)醫(yī)治心理疾病”的心理優(yōu)勢(shì)。因此在療養(yǎng)院開展臨床疾病心理治療,對(duì)康復(fù)和健康療養(yǎng)對(duì)象都具有積極意義[2]。

2.4改進(jìn)療養(yǎng)員集中出入院的有關(guān)規(guī)定對(duì)保健療養(yǎng)人員可規(guī)定時(shí)間集中進(jìn),集中出,如療養(yǎng)期為15 d等,這樣有利于體檢和各類活動(dòng),但不必寫病歷,建立健康體檢檔案即可。對(duì)康復(fù)療養(yǎng)員可按需療養(yǎng),如在治療醫(yī)院出院后,或患有某種疾病需做康復(fù)之時(shí),可以在1個(gè)月的任何一天入院,療養(yǎng)期也可根據(jù)病情調(diào)整為20 d、30 d。

3搞好相應(yīng)的配套建設(shè)

3.1重點(diǎn)加強(qiáng)康復(fù)科室的相關(guān)建設(shè)要集中醫(yī)療骨干于康復(fù)科,在某些康復(fù)治療領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員集中、病種集中易于形成科室特色。這既能解決部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員不足的問題,又能集中療養(yǎng)院的醫(yī)療骨干專心于療養(yǎng)員的疾病康復(fù)。要以課題為牽引,明確專攻重點(diǎn)方向,瞄準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)前沿,形成先進(jìn)的綜合康復(fù)理念和方法以及形成單病種的康復(fù)專長(zhǎng),如較為多見的腦血管病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等康復(fù)治療。這樣,不僅強(qiáng)化了療養(yǎng)院的康復(fù)功能,還可以開展一定的對(duì)外有償服務(wù),獲取經(jīng)濟(jì)效益,從而不斷更新診療設(shè)備,促進(jìn)科研創(chuàng)新和優(yōu)化人才隊(duì)伍,達(dá)到科室發(fā)展的良性循環(huán)。

3.2豐富健康療養(yǎng)的應(yīng)有內(nèi)涵對(duì)健康療養(yǎng)員要制定系統(tǒng)的體檢與保健方案,同時(shí),要周密安排療養(yǎng)員在療養(yǎng)院所在地區(qū)的參觀游覽等活動(dòng),將其納入文化建設(shè)的重要內(nèi)容。要組織療養(yǎng)員參加一些豐富多彩的文體活動(dòng),在愉悅身心的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)患之間、療養(yǎng)員之間的交流,使療養(yǎng)員從精神到身體上都能得到休息放松。還要通過短期的療養(yǎng),讓他們學(xué)會(huì)科學(xué)的保健知識(shí)和一些科學(xué)的保健方法,改掉不良生活方式。

3.3整合部隊(duì)衛(wèi)生資源有條件的療養(yǎng)院,要通過協(xié)調(diào)和主動(dòng)聯(lián)系力爭(zhēng)建立與軍隊(duì)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系,實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)院與醫(yī)院的床位、設(shè)備、技術(shù)力量等資源的整合互補(bǔ),從而更好地發(fā)揮療養(yǎng)院的功能作用。

參考文獻(xiàn)

[1]江蓮珍.雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立與規(guī)范化探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(5):403-404.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；支付方式；對(duì)策分析

中圖分類號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1672-979X(2007)01-0061-03

Affection of Different Payment Means on Medical Cost

DENG Chen-ke

(China Pharmaceutical University, Nanjing 210009, China)

Abstract：The increase of medical cost, which can be attributed to many factors, is inevitable in the world. The establishment of scientific payment means is the linchpin to controlling the irrational increase of medical expenditure. This article analyzes why the current payment means fails to control the irrational increase and approaches the restrict factors against the reform of current payment means and the corresponding strategies.

Key words：medical cost; payment means; countermeasure analysis

隨著人們對(duì)醫(yī)療的需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲。現(xiàn)在全年醫(yī)療保健總費(fèi)用占GDP的比重，歐洲一般是7％～8％，日本和美國(guó)是14％左右。如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不正常上漲，已成為各國(guó)共同面對(duì)的難題。一種好的支付方式既能把醫(yī)療費(fèi)用控制在比較合理的范圍內(nèi)，又能刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高衛(wèi)生服務(wù)效率。醫(yī)療服務(wù)的支付方式按不同的對(duì)象可以分為兩類：一類是對(duì)患者支付，主要是起付線（deducible）、封頂線（ceiling line）、共同付費(fèi)（coinsurance）、自付比例（co-payment ratio）；另一類是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方支付。本文所探討的是指在財(cái)政撥款以及醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。不同的支付方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的行為有著不同的影響，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果和衛(wèi)生資源的流向，成為控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段之一。

1國(guó)際上現(xiàn)行不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較分析

到目前為止，各國(guó)已經(jīng)探討了不同的對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方式，大致可以分為后付制（post-payment system）和預(yù)付制（pre-payment system）。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度（fee for service）是后付制，預(yù)付制包括按病種給付（diagnosis related system group，DRG）、按人頭付費(fèi)（per capital）、總額預(yù)算（global budget）等方式。各國(guó)的支付方式的變革經(jīng)驗(yàn)告訴我們，單一的支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)效果并不明顯[1]，只有將多種支付方式聯(lián)合才能起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

1.1按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)

患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按照服務(wù)項(xiàng)目（化驗(yàn)、診斷、藥品等）計(jì)算費(fèi)用。這是運(yùn)用最早而又最常用的一種方式。費(fèi)用的支付取決于各服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單方便、易于操作、使用范圍廣等，患者的選擇余地比較大，服務(wù)的要求比較容易得到滿足。在這種支付方式下，醫(yī)院的收入與其服務(wù)量有關(guān)。服務(wù)費(fèi)用的測(cè)算比較直觀，能比較完全的對(duì)服務(wù)提供方給予補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)提供方的積極性。但是在這種方式下，由于無(wú)法約束醫(yī)療行為，容易使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生需求誘導(dǎo)（supply induced demand）、創(chuàng)造消費(fèi)（created consumption）和過度提供醫(yī)療服務(wù)（excess service），醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

1.2按人頭給付

按人頭給付制是指根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的總?cè)藬?shù)，定期給醫(yī)院一筆費(fèi)用，醫(yī)院不再收取其它費(fèi)用。這是一種預(yù)付費(fèi)方式。在這種方式下，醫(yī)院收入和它服務(wù)的總?cè)藬?shù)成正比。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和數(shù)量都有高度控制。美國(guó)的健康維持組織（health maintain organization，HMO），英國(guó)的全科醫(yī)生都是采用這種方式。其弊端在于：醫(yī)療服務(wù)的提供者可能為了節(jié)約費(fèi)用而減少必要的服務(wù)提供或降低服務(wù)數(shù)量，拒絕重病患者；醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技術(shù)的積極性。

1.3總額預(yù)算

在確定的年度，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)預(yù)算額度進(jìn)行支付。在這種支付制度下，醫(yī)院的收入不隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，醫(yī)療服務(wù)的提供者同時(shí)又成為醫(yī)療費(fèi)用的控制者，有利于醫(yī)療費(fèi)用的宏觀控制，降低管理成本。合理確定預(yù)算是本方式實(shí)施的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本方式的缺點(diǎn)是預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)難以確定，預(yù)算過高，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理的增長(zhǎng)；預(yù)算過低，會(huì)侵害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng)濟(jì)利益。同時(shí)在監(jiān)督不力的情況下，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方不合理的減少醫(yī)療服務(wù)，盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量下降。

1.4按病種給付

DRGs是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9）將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EMB）依據(jù)，通過臨床路徑（clinical pathway）測(cè)算出各組醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。在這種支付方式下，費(fèi)用補(bǔ)償是按每位患者所屬的疾病分類和登記定額預(yù)付的，所以，醫(yī)院的收入和病種的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。DRGs最先起源于美國(guó)的medical care，現(xiàn)在世界上許多國(guó)家都已經(jīng)參照建立了適應(yīng)本國(guó)的病例系統(tǒng)，如加拿大的CMGs（case mix groups），英國(guó)的HRGs（health resource groups）和HBG（health benefit groups），澳大利亞的AN-DGRs（Australia national DRGs）和AR-DRGs（Australia refined DRGs），德國(guó)的G-DRGs，日本的DPC（diagnosisprocedure combination）。DRGs是目前世界上控制醫(yī)療費(fèi)用比較有效的一種方式[2]。通過強(qiáng)迫約束提供者分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)濟(jì)效益，減少誘導(dǎo)需求和不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。但弊端是未考慮患者疾病的嚴(yán)重程度和實(shí)際醫(yī)療資源的消耗，醫(yī)院可能以拒絕接受重癥患者、減少必要的檢查治療程序、降低服務(wù)質(zhì)量等措施減少費(fèi)用支出；醫(yī)療服務(wù)提供者也可能會(huì)通過多次對(duì)同一病例的診斷獲取多次補(bǔ)償。而且測(cè)算各種疾病費(fèi)用的工程比較復(fù)雜，需要有完整的信息系統(tǒng)，管理成本高。各種支付制度的比較說(shuō)明如下表所示。

表1幾種主要支付制度比較

注：＋表示效果的顯著性

2我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)制度的利弊分析

目前，在我國(guó)比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于事后付費(fèi)制度。在這種方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，尤其是付費(fèi)的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者有比較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激而不是經(jīng)濟(jì)約束，對(duì)患者又沒有實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的教訓(xùn)來(lái)看，它是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)制度上的原因。當(dāng)今發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)不再單一的采用按服務(wù)項(xiàng)目事后付費(fèi)的制度，而轉(zhuǎn)向預(yù)付費(fèi)制度。實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（NHS）的國(guó)家，一般都是采用預(yù)付費(fèi)制度，醫(yī)療費(fèi)用控制的效果比較好。而我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有著一定的關(guān)系。

首先，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用過高，而且服務(wù)質(zhì)量不高。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同其它市場(chǎng)一樣，存在許多的缺陷，即“市場(chǎng)失靈”（market failure）。在診療過程中，由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱（asy-mmetric information），以及醫(yī)療保險(xiǎn)中的第三方付費(fèi)制度（third-party payment）可能會(huì)導(dǎo)致患者和醫(yī)生“合謀”等等，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高，醫(yī)療服務(wù)效率低下。

其次，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生控制著供求雙方，他們既對(duì)患者所需要的服務(wù)提供建議，同時(shí)又是這些服務(wù)的提供者。醫(yī)患之間是存在委托-關(guān)系（principle-agent relationship），患者委托醫(yī)生進(jìn)行疾病治療，并根據(jù)醫(yī)方的治療態(tài)度和效果給予一定的報(bào)酬做為成本（agency cost），醫(yī)生憑借醫(yī)術(shù)接受患者的委托并為其服務(wù)。但是追求此種分工效益是有代價(jià)的。在現(xiàn)行的按項(xiàng)目收費(fèi)的方式，且醫(yī)生的收入是和收費(fèi)掛鉤的制度安排下，可能存在著醫(yī)生為了追求醫(yī)院效益和自身的收益而提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，比如開大處方，提供不必要的醫(yī)療檢查等，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的“激勵(lì)不相容”（incentive incompatibility），這時(shí)作為人的醫(yī)生在追求自身利益最大化的激勵(lì)和作為委托人的患者的“少花錢，治好病”的激勵(lì)發(fā)生了沖突，醫(yī)生利用其地位優(yōu)勢(shì)和信息優(yōu)勢(shì)侵蝕了患者的利益，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和稀缺的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

最后，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)不利于控制醫(yī)療和衛(wèi)生費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和成本（固定成本、人力成本）迅速上升，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了提供非營(yíng)利性公共醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)成本界限，從而帶動(dòng)醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)；另外在醫(yī)療市場(chǎng)中，國(guó)有醫(yī)院在國(guó)家資金和相關(guān)政策的長(zhǎng)期支持下，已占據(jù)了重要地位，甚至形成了競(jìng)爭(zhēng)性壟斷。由于公立醫(yī)院的壟斷地位，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)不利于控制醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用，容易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求（supplier-induced demand）和過度醫(yī)療服務(wù)。

3改革我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的建議

目前，醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長(zhǎng)已經(jīng)引起了各方的關(guān)注，如何解決看病難、看病貴的問題已經(jīng)是迫在眉睫。改變支付方式將在一定程度上解決“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，讓患者以更低的醫(yī)療費(fèi)用享受到更高更好的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，改變支付方式，可以刺激競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)院的服務(wù)效率，加速醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

3.1政府應(yīng)提供公平的市場(chǎng)環(huán)境，合理利用衛(wèi)生資源

實(shí)行后付費(fèi)制度是造成“看病難，看病貴”的主要原因，改變醫(yī)療費(fèi)用支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的根本措施。為了保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，政府應(yīng)該在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率[3]。應(yīng)該提高對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)制度。醫(yī)院要走優(yōu)質(zhì)、高效和低耗的路子，提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。疾病的多樣性和復(fù)雜性決定了醫(yī)療方案的多樣性和復(fù)雜性，同一種病可以有多種醫(yī)療方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往由于利益的驅(qū)動(dòng)選擇費(fèi)用高的方案，造成醫(yī)療服務(wù)的過度供給。所以，在有效的管理前提下，應(yīng)該允許營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院在相同的醫(yī)療供給水平下，自由競(jìng)爭(zhēng)，打破目前非營(yíng)利性醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷地位，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.2實(shí)現(xiàn)支付方式由預(yù)付費(fèi)向后付費(fèi)的轉(zhuǎn)變

實(shí)現(xiàn)支付方式由預(yù)付費(fèi)向后付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，為醫(yī)療服務(wù)提供一筆相對(duì)穩(wěn)定并且合理的周轉(zhuǎn)基金，把經(jīng)費(fèi)的使用、管理下放給醫(yī)院和醫(yī)生，利用經(jīng)濟(jì)運(yùn)作機(jī)制，調(diào)動(dòng)其積極性，合理使用資源、控制費(fèi)用、提高效率。支付的標(biāo)準(zhǔn)由自由定價(jià)轉(zhuǎn)向由政府或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定價(jià)，使醫(yī)生的行為規(guī)范化，管理的標(biāo)準(zhǔn)化。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明，單一的付費(fèi)制度都不能很好的控制醫(yī)療費(fèi)用的惡性增長(zhǎng)，不同的支付方式有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，產(chǎn)生不同的激勵(lì)機(jī)制，引發(fā)不同的醫(yī)療行為。混合支付方式可以達(dá)到比較好的控制作用。既提高了醫(yī)療服務(wù)效率，又能改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足了患者多層次的需求。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀，可以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合按項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)等方式。引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)參與各方的共贏。

3.3加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為

不論選用哪一種支付方式，有效的監(jiān)督將使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率得到提高，同時(shí)可以使得醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，降低道德?lián)p害（moral hazard）的發(fā)生。建立和完善醫(yī)療收費(fèi)體系和醫(yī)療評(píng)估體系，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，減少醫(yī)療服務(wù)工作者因?yàn)楣ぷ髦械牟患?xì)致導(dǎo)致的不規(guī)范行為。通過完善客觀的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，全面真實(shí)的反應(yīng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平，激勵(lì)醫(yī)院節(jié)約成本，獲取利潤(rùn)。防止醫(yī)院通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)增加利潤(rùn)。

3.4形成有效的激勵(lì)和評(píng)價(jià)機(jī)制

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供者的工資比較低，要有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，改革給付方式，提高對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)也是十分重要的。只有在保證對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)是符合其期望和效用值的條件下，才能真正提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，有效的評(píng)價(jià)機(jī)制也可以起到保證公平的作用，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制，更好的控制醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉，劉蓉.社會(huì)醫(yī)療保健概論[M]. 北京：中國(guó)社會(huì)勞動(dòng)保障出版社，2004：238.

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；改革

截止2010年底，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%，基本上實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的目標(biāo)。但是我們還要看到，由于目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水還有限，實(shí)際患病補(bǔ)償還較低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處于“低水平”的運(yùn)行狀態(tài)。伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施引致的城鄉(xiāng)醫(yī)療需求的增加，醫(yī)療費(fèi)用也在持續(xù)攀升。盡管我國(guó)政府已采取了許多行政調(diào)控措施，如實(shí)行醫(yī)院分類管理、藥品最高限價(jià)以及醫(yī)藥分離等，但效果并不理想。其中最重要的原因是我們現(xiàn)有醫(yī)療保障支付方式，形成了一種對(duì)供給方過度供給和需求方過度消費(fèi)的激勵(lì)，從而推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲提高醫(yī)療保險(xiǎn)效率的最根本和最有效的措施。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較及制度基礎(chǔ)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，是指醫(yī)療費(fèi)用支付的途徑和方法。不同的支付方式，會(huì)形成醫(yī)療服務(wù)的供給者、需求者以及醫(yī)療基金經(jīng)營(yíng)者之間不同的制約關(guān)系。從世界范圍來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式主要有以下幾種典型的形式：

（一）總額預(yù)算制

這是一種比較傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，也是一種計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式。這種支付方式就是由政府部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與供方協(xié)商確定某一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定時(shí)期的總額，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時(shí)，不論供方實(shí)際發(fā)生費(fèi)用多少都以預(yù)算作為支付的最高限額，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人提供規(guī)定的服務(wù)，并自主決定預(yù)算款項(xiàng)的使用。這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)是，一是醫(yī)院的收入不能隨服務(wù)量的增加和病人住院日延長(zhǎng)而增加，對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有較強(qiáng)的預(yù)算約束，因而能有效的控制費(fèi)用。二是由于事先確定的預(yù)算數(shù)額，并實(shí)行費(fèi)用封頂，簡(jiǎn)單易行，且管理成本較低。但這種支付方式也存在著弊端，在一個(gè)預(yù)算期內(nèi)，總額預(yù)算方式會(huì)刺激供方通過減少服務(wù)來(lái)降低成本，然而從長(zhǎng)期來(lái)看，對(duì)成本控制的力度取決于對(duì)預(yù)算額度的制定方式，如果以上一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)的支出作為新一個(gè)年度預(yù)算指標(biāo)，就會(huì)混淆了高效率的醫(yī)院與低效率醫(yī)院在資源利用方式的差別。同時(shí)，為了有效控制費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)人為地控制住院率或縮短住院日，醫(yī)療的質(zhì)量難以保證。因此，要提高總額預(yù)算制的效率，就必須根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的變化來(lái)不斷調(diào)整預(yù)算，即能夠提供充足的預(yù)算以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，又能夠保證足夠的預(yù)算壓力促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

總額預(yù)算制的實(shí)施，還必須要求有權(quán)威的機(jī)構(gòu)來(lái)確定預(yù)算數(shù)額，以保證預(yù)算額度的硬性制約。這樣既避免了討價(jià)還價(jià)，也杜絕了隨意變動(dòng)。因此，這種制度比較適用于由政府提供的全民醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，世界上一些實(shí)施全民福利性的醫(yī)療保障的國(guó)家均采取這種醫(yī)療保障支付方式，如英國(guó)、德國(guó)等。

（二）按服務(wù)項(xiàng)目支付制

這是目前世界上許多國(guó)家普遍使用的一種后付制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。這種方式的實(shí)施，是由國(guó)家或全國(guó)性的醫(yī)療價(jià)格管制部門制定的指導(dǎo)性的醫(yī)療價(jià)格下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)組織協(xié)商之后，確定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照此標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)支付。這種支付方式的特點(diǎn)是，醫(yī)院收入同提供服務(wù)項(xiàng)目多少直接相關(guān)，醫(yī)生行醫(yī)行為不受約束，其好處是，能夠提高醫(yī)療服務(wù)利用率和質(zhì)量。但弊端是，不限定的按服務(wù)項(xiàng)目支付會(huì)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的過度使用，因?yàn)樵卺t(yī)療信息失衡和第三方付費(fèi)的情況下，消費(fèi)者是根據(jù)供方提供的信息來(lái)決定消費(fèi)需求，經(jīng)濟(jì)利益的誘因會(huì)促使提供者增加服務(wù)量，出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”。即使實(shí)行價(jià)格控制，也會(huì)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而通過分解服務(wù)和增加診次的過度提供服務(wù)的行為達(dá)不到效果，醫(yī)療費(fèi)用的上漲難以控制，衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。按服務(wù)項(xiàng)目支付制，比較適合于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)且社會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積累較多的國(guó)家。

（三）按人頭付費(fèi)制

這種方式是供方在固定的時(shí)期內(nèi)，以預(yù)先支付每個(gè)入保者的保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)補(bǔ)償其合同規(guī)定內(nèi)的一切醫(yī)療費(fèi)用，不在再另行收費(fèi)。采取按人頭支付醫(yī)療費(fèi)用的形式最大好處是，能夠從經(jīng)濟(jì)上刺激醫(yī)療服務(wù)的提供者降低成本來(lái)擴(kuò)大收益與支出之間的差額。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)事先將人頭費(fèi)用確定下來(lái)，會(huì)促使供給方自覺采取費(fèi)用控制措施。如疾病預(yù)防、開展健康教育、定期體檢等活動(dòng)，以期最大限度地降低發(fā)病率，減少費(fèi)用開支。這種支付方式的弊端是，可能會(huì)誘導(dǎo)供給方選擇低風(fēng)險(xiǎn)的入保者已降低服務(wù)費(fèi)用，并限制所提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。

按人頭付費(fèi)的方式比較適合醫(yī)療管理能力較強(qiáng)的國(guó)家，它實(shí)施的基礎(chǔ)是，費(fèi)用支付機(jī)構(gòu)要有足夠的能力來(lái)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)、同服務(wù)集團(tuán)談判、通過制定風(fēng)險(xiǎn)平衡計(jì)劃來(lái)合理地確定人頭保險(xiǎn)費(fèi)率等。同時(shí)，這種醫(yī)療保障的支付方式也適用于初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療的補(bǔ)償方式。

（四）按病種付費(fèi)制（DRG）

這種支付方式是根據(jù)國(guó)際上對(duì)疾病的分類方法，將住院病人疾病按診斷分類，再根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥及輕重程度來(lái)分組分級(jí)論價(jià)。這種付費(fèi)方式的特點(diǎn)是醫(yī)院收入與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與治療這個(gè)病例的實(shí)際成本無(wú)關(guān)，從而激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本。同時(shí)也會(huì)使保險(xiǎn)方對(duì)受保人的每次住院費(fèi)用都有準(zhǔn)確的預(yù)算，以平衡收支。這種方式的負(fù)面效應(yīng)在于，可能促使供方愿意或選擇接受那些在疾病分類中需要低費(fèi)用的病人，或者將病人診斷為高費(fèi)用病例種類歸入醫(yī)療記錄以增加補(bǔ)償。

按病種付費(fèi)方式實(shí)施的前提條件是，首先要求管理機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、詳細(xì)地設(shè)計(jì)病例的分組分級(jí)，這種分組分級(jí)越細(xì)越科學(xué)，越具有可操作性和效率。同時(shí)還需要供給方儲(chǔ)存完備的醫(yī)療檔案資料以供保險(xiǎn)方監(jiān)督，保險(xiǎn)方與供給方要保持經(jīng)常的信息流動(dòng)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的變化和新藥品的出現(xiàn)，對(duì)病種補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。

綜上所述，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式中，沒有一種是完美無(wú)缺的，各種方式既有優(yōu)點(diǎn)又有缺點(diǎn)。其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為事后費(fèi)用補(bǔ)償方式，弊端更為明顯，已趨于淘汰。其他幾種方式作為預(yù)付制的不同形式，雖然代表了國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的趨勢(shì)，但仍然解決不了醫(yī)療服務(wù)供給不足、重復(fù)入院、分解服務(wù)等弊端問題，形成這些問題的原因在于，所有這些支付方式都只是對(duì)醫(yī)療消耗的付費(fèi)，而缺少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和質(zhì)量制約的付費(fèi)方式，因而，醫(yī)療費(fèi)用的上漲不可避免。各種醫(yī)療服用支付方式具體解決問題的效果見下表：

資料來(lái)源：WHO，2000 World Heath Report,P106,Tabje 5.3

二、我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及其弊端

我國(guó)從20世紀(jì)90年開始推行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保障制度改革的最初動(dòng)因是，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的大環(huán)境下，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)已經(jīng)成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，但由于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方都缺少成本制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，地方財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)甚重。改革最初是在“兩江”（即江蘇的鎮(zhèn)江和江西的九江）搞試點(diǎn)，將原來(lái)以企業(yè)為單位籌集醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的做法改為由單位與職工按工資的一定比例共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立屬地管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付上，我們采用比較接近于按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，并將這種付費(fèi)方法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品補(bǔ)償機(jī)制相結(jié)合。此后，有些地區(qū)也采取的按病種支付的嘗試，即DRGs-PPs的方式。這些醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，在一定程度上增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，并強(qiáng)化了對(duì)需求方的成本制約措施。醫(yī)療保險(xiǎn)改革引入了對(duì)需求成本的制約機(jī)制，在一定程度上減少了需求方過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，并且促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)與市場(chǎng)化進(jìn)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不同的費(fèi)用支付方式會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的開支、醫(yī)療資源的配置以及患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是，迄今為止我國(guó)醫(yī)療體制改革，一直將著眼點(diǎn)放在需求方，而從未從根本上觸及醫(yī)療服務(wù)供給方―醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，即醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。從而尚未建立起激勵(lì)供給方更有效地利用醫(yī)療服務(wù)資源的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。雖然在改革中采取了多種對(duì)需求方成本制約機(jī)制，但醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)并未得到有效的遏制。

目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付仍然采取傳統(tǒng)的“總額預(yù)付方式”。這種方式屬預(yù)付制。即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人所選擇的一所定點(diǎn)醫(yī)院的總?cè)藬?shù)，再參照醫(yī)保職工平均門診就診率和住院率以及門診、住院的人均醫(yī)療費(fèi)用，測(cè)算出預(yù)算期內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用，扣除不合理部分、個(gè)人自付費(fèi)用，再考慮物價(jià)變動(dòng)情況，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)費(fèi)用預(yù)算總額，結(jié)余與超支由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共組，結(jié)余大部分獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余部分留在醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為風(fēng)險(xiǎn)金，超支從醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)中給予一定補(bǔ)助。此方式的特點(diǎn)是方便，容易調(diào)動(dòng)醫(yī)方工作積極性，被保險(xiǎn)方可以獲得及時(shí)服務(wù)；其缺陷是容易產(chǎn)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，費(fèi)用控制力度較弱。

目前我國(guó)各地的主要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城市職工、城市居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）大多數(shù)采取的是總額預(yù)算制，這種支付方式的最大弊端很難控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因?yàn)楹蟾吨品绞绞沟冕t(yī)患雙方費(fèi)用意識(shí)淡薄，無(wú)法形成費(fèi)用控制機(jī)制。這必然造成有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金低效率使用的局面。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式必須從后付制向以預(yù)付制為主的復(fù)合式轉(zhuǎn)變。

各國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用而不是經(jīng)濟(jì)約束作用，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。研究結(jié)果表明，各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的12%是由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式所造成。與此相反，預(yù)付制方式可通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制總支出，并通過預(yù)算約束強(qiáng)迫提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供行為。同時(shí)，預(yù)付制為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆穩(wěn)定的周轉(zhuǎn)資金，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的使用和管理權(quán)交給醫(yī)院和醫(yī)生，利用經(jīng)濟(jì)利益機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生合理使用資源的積極性，既有利于控制費(fèi)用，又有利于保證服務(wù)質(zhì)量。研究表明，各種預(yù)付制方式包括按病種付費(fèi)（包括DRG）、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，其費(fèi)用控制效果均高于后付制方式。實(shí)行總額預(yù)付制的英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、加拿大、瑞典等國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例比較穩(wěn)定。美國(guó)老年醫(yī)療保健制度實(shí)行按病種付費(fèi)特別是實(shí)行DRG5年后，65歲以上老人年住院率每年下降2.5%，平均住院天數(shù)從10.2天縮短為8.9天。按人頭付費(fèi)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10%到40%，住院率下降25%到45%。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革的建議

縱觀各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，其成功的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵并不在于醫(yī)療服務(wù)的需求方，而在于供給方。但供給方支付方式的選擇的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于需求方支付方式。盡管如此，從醫(yī)療費(fèi)用有效控制的角度和提高醫(yī)療效率的角度，我們都應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革轉(zhuǎn)到供給方面來(lái)。為了提高效率和質(zhì)量，促進(jìn)供給方間的競(jìng)爭(zhēng)是補(bǔ)償方式改革的重要目標(biāo)之一。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，以及我國(guó)目前的情況，我們認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)選擇以供給方支付方式為主的綜合地、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因?yàn)榫C合性的支付方式適合我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)的多樣化和醫(yī)療保障體制的多元化。但為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和醫(yī)療費(fèi)用的控制的效果，要建立以供給方支付為主的支付體系。具體來(lái)說(shuō)應(yīng)實(shí)施三種醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式：

1.對(duì)于初級(jí)的基本的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，即社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)可采取按人頭付費(fèi)的方式。因?yàn)檫@種支付方式，對(duì)保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，進(jìn)而增進(jìn)全民健康水平的提高具有重要的作用。

2.對(duì)于特殊疑難病癥也可采用服務(wù)付費(fèi)的方法。這種付費(fèi)方法雖然對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲控制效果較差，但對(duì)醫(yī)療診治的效果較好，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)的效率具有重要的作用，我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問題是提高全民醫(yī)療服務(wù)的可及性，即解決醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，因此，這種支付方法要嚴(yán)格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3.對(duì)于診斷明確、治療方法相對(duì)固定的大多數(shù)病種要實(shí)行按病種付費(fèi)的方式，即DRGs方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價(jià)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。按病種支付應(yīng)該成為我國(guó)今后醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式。它對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療服務(wù)水平的提高都具有重要的作用。北京市已決定從08年第四季度開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)制度，將病種劃分為500～600個(gè)診斷相關(guān)組，分組確定所相關(guān)的費(fèi)用，并據(jù)此建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

[1]左學(xué)金,胡蘇云.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革:政府和市場(chǎng)的作用[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué),2001,5:

102-111.

篇6

申弗行醫(yī)已經(jīng)50年有余，他的身份除了醫(yī)生之外，還包括醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者和教育者。申弗是馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的前首席執(zhí)行官，同時(shí)是馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教授和馬里蘭大學(xué)帕克分校的公共政策教授。多重身份不僅使他具備在醫(yī)療體系內(nèi)的豐富閱歷，也使他對(duì)醫(yī)療體系的認(rèn)知和了解更加深刻和整體。

申弗對(duì)150余位醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者進(jìn)行了深度訪談，將他們的智慧和自己的觀點(diǎn)融入到他的第三本著作《醫(yī)療服務(wù)未來(lái)》中。此書涵蓋了3大主題：醫(yī)療體系內(nèi)正在發(fā)生或即將發(fā)生的主要變化；對(duì)當(dāng)前醫(yī)療體系存在的一些誤解進(jìn)行糾正；醫(yī)療體系變革的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)權(quán)益與責(zé)任的平衡。

申弗自認(rèn)，《醫(yī)療服務(wù)未來(lái)》是一本充滿爭(zhēng)議的書。在一次采訪中，他解釋，美國(guó)醫(yī)改法案強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的可及性，而非成本和質(zhì)量；而他在書中指出，美國(guó)醫(yī)改應(yīng)當(dāng)從質(zhì)量人手，進(jìn)而控制成本，“這種方式和醫(yī)療保險(xiǎn)商和政府采取的方式都不同，他們更希望通過價(jià)格控制或設(shè)定補(bǔ)償率來(lái)降低醫(yī)療成本。”

篇7

(一)實(shí)證模型的設(shè)定

在本文中，病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個(gè)二分選擇變量，對(duì)此，本文選擇Probit模型來(lái)進(jìn)行實(shí)證分析。已有文獻(xiàn)研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)供給者的行為、消費(fèi)者疾病特征、醫(yī)療保險(xiǎn)介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、信息不對(duì)稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、醫(yī)患信息不對(duì)稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補(bǔ)償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟(jì)解釋比較困難，因此，估計(jì)各自變量的邊際變化對(duì)選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對(duì)回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。

(二)變量選擇

為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報(bào)銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時(shí)，本文還將供給者層面的因素納入到實(shí)證分析框架中，以此討論我國(guó)新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來(lái)自病患的道德風(fēng)險(xiǎn)還是來(lái)自醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實(shí)證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個(gè)人特征以及家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等幾個(gè)方面的變量。

1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測(cè)度了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，一般而言，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的提高，造成每位醫(yī)生所面對(duì)的病患減少，醫(yī)生需通過誘導(dǎo)需求來(lái)維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)來(lái)給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場(chǎng)失靈。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式理論假說(shuō)認(rèn)為，不同的償付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵(lì)作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制，按病種付費(fèi)償付制度相對(duì)于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式而言能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵(lì)。在中國(guó)農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點(diǎn)，比如福建已經(jīng)實(shí)行對(duì)新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式的試點(diǎn)。

3.醫(yī)患信息不對(duì)稱醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對(duì)于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動(dòng)關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越小；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國(guó)農(nóng)村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計(jì)8大項(xiàng)29小項(xiàng)。如果農(nóng)民答對(duì)則給+1分，若答錯(cuò)則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說(shuō)明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。

4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平越高，供給方更有動(dòng)機(jī)和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說(shuō)認(rèn)為，補(bǔ)償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會(huì)越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報(bào)銷比例和封頂線三個(gè)變量，其中起付線、報(bào)銷比例均分為鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)以及縣外三個(gè)等級(jí)。但由于起付線與報(bào)銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報(bào)銷比例與封頂線。顯然，報(bào)銷比例越高，農(nóng)民通過新農(nóng)合報(bào)銷得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費(fèi)用，從而，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對(duì)于高額住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。

5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時(shí)間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

6.農(nóng)民家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度和文化程度等。其中，疾病嚴(yán)重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個(gè)等級(jí)，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴(yán)重。

(三)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自于2012年7~8月對(duì)福建省13個(gè)樣本縣、25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個(gè)行政村(居委會(huì))進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查，重點(diǎn)收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機(jī)抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問卷331份，其中，有110個(gè)患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療，其余221個(gè)則發(fā)生了住院醫(yī)療消費(fèi)。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識(shí)三部分內(nèi)容，其中對(duì)農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對(duì)農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問了農(nóng)戶2011年的實(shí)際患病及就診狀況、疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)過程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時(shí)，還詢問了農(nóng)戶對(duì)高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的了解程度。主要變量描述如表1所示②。

二、實(shí)證結(jié)果分析與討論

匯報(bào)了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實(shí)證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統(tǒng)計(jì)量為100.7301，且在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，這說(shuō)明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對(duì)高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小。回歸結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對(duì)患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計(jì)顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴(yán)重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說(shuō)明，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的規(guī)避意愿。家庭年收入對(duì)生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費(fèi)的影響為正，這說(shuō)明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療。回歸結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例與封頂線對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對(duì)高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報(bào)銷水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來(lái)自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)：一方面，當(dāng)新農(nóng)合住院補(bǔ)償水平越高時(shí)，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識(shí)的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時(shí)更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對(duì)稱的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬(wàn)元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對(duì)參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實(shí)證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對(duì)高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性影響。首先，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)度的變量，病床密度和醫(yī)生密度對(duì)生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計(jì)水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越激烈，生病農(nóng)戶會(huì)增加對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈時(shí)，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項(xiàng)設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)(medicalarmsrace)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴(kuò)張。另一方面，上世紀(jì)80年代，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會(huì)進(jìn)行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國(guó)公立醫(yī)院的償付機(jī)制和醫(yī)生的收入分配機(jī)制長(zhǎng)期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)上自我盈利，鼓勵(lì)醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動(dòng)力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對(duì)高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著為負(fù)，這說(shuō)明了相較于按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過按病種付費(fèi)或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，在這一機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)主動(dòng)減少過度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制，最終達(dá)到控制費(fèi)用的目的[13]。這體現(xiàn)了實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外，醫(yī)療信息得分變量對(duì)病患就醫(yī)時(shí)高科技醫(yī)療利用決策的影響為負(fù)，這說(shuō)明病患掌握的醫(yī)療健康知識(shí)越多，其就醫(yī)時(shí)利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會(huì)降低，但不具有統(tǒng)計(jì)顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對(duì)稱、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無(wú)法擁有完全的信息，也很難自行評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說(shuō)，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實(shí)是幻覺的甚至是沒有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時(shí)間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對(duì)生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計(jì)水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。

三、結(jié)論與建議

篇8

而本文所指的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)是一種基于無(wú)線傳感技術(shù)、無(wú)線寬帶網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字化技術(shù)而形成的新興醫(yī)療服務(wù)模式。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)通過各種先進(jìn)的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備為患者提供實(shí)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論患者是在家中還是在路上，都可以接受醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。患者可以通過移動(dòng)醫(yī)療終端設(shè)備接受對(duì)健康有益的醫(yī)療資訊、醫(yī)生的囑咐等;也可以通過隨身佩戴的傳感器獲得自身的體征信息，供自己查看或傳遞給醫(yī)生;甚至可以通過移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)生進(jìn)行交互，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程就診的過程;醫(yī)療信息平臺(tái)可以通過移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備向患者提供預(yù)約掛號(hào)、掌上資訊等服務(wù)。

1移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)技術(shù)歐洲委員會(huì)引發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療項(xiàng)目中提出，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)可以滿足病人在醫(yī)療監(jiān)視器的監(jiān)控下任意移動(dòng)［7］。每個(gè)病人會(huì)佩戴一種輕量級(jí)的醫(yī)療監(jiān)視系統(tǒng)———人體局域網(wǎng)絡(luò)(bodyareanetwork，BAN)，這種系統(tǒng)首先通過無(wú)線傳感技術(shù)與人體相連接，然后通過無(wú)線寬帶技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)相連接，可以實(shí)時(shí)將病人的有關(guān)信息傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)上，供醫(yī)生查看。BAN可以針對(duì)不同種類的病人設(shè)計(jì)個(gè)性化的監(jiān)視功能，無(wú)論是需要長(zhǎng)期還是短期醫(yī)療監(jiān)控的患者，都不需要留在醫(yī)院接受監(jiān)視。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)不僅可以為患者帶來(lái)自由，也為醫(yī)生提供了便捷的醫(yī)療模式。醫(yī)生可以使用掌上電腦或者移動(dòng)醫(yī)療車，通過患者佩戴的BAN，實(shí)時(shí)查詢患者的醫(yī)療信息。無(wú)需采用傳統(tǒng)的固定式醫(yī)療設(shè)備替患者診斷，也無(wú)需與患者當(dāng)面交涉，即可完成醫(yī)療過程，可以減少很多不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率［8］。用戶隨身攜帶的BAN通過無(wú)線傳感技術(shù)獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)，然后通過無(wú)線通信技術(shù)將信息傳遞給醫(yī)院的醫(yī)療信息處理中心，供醫(yī)生查看。

2移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)實(shí)踐進(jìn)展在實(shí)踐中，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)也處于技術(shù)研發(fā)的主要階段，應(yīng)用解決方案是目前熱切關(guān)注的問題。歐洲投入了大量的研究經(jīng)費(fèi)來(lái)開發(fā)移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，主要使用計(jì)算機(jī)和無(wú)限網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，結(jié)合嵌入式解決方案，開發(fā)可以隨身攜帶甚至直接穿戴的醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)［10］。很多知名公司已加入了研發(fā)的熱潮，如諾基亞、飛利浦、愛立信等公司正在對(duì)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)進(jìn)行研究與開發(fā)［10］。愛立信研制的MobiHealth系統(tǒng)，已進(jìn)入測(cè)試階段，該系統(tǒng)通過在患者身體上佩帶傳感器，以獲取病人的健康數(shù)據(jù)，然后通過藍(lán)牙技術(shù)將數(shù)據(jù)傳輸給醫(yī)生，供醫(yī)生進(jìn)行診斷與實(shí)時(shí)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。飛利浦目前正在研究可以對(duì)心臟進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)的衣服，由患者直接穿在身上，便可以隨時(shí)隨地得到醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。應(yīng)用解決方案的研發(fā)是目前移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)所處的主要階段，而嵌入式是眾多解決方案中的主要技術(shù)之一［10］。例如:嵌入醫(yī)用傳感器的衣服、手表、戒指等，病人穿戴在身上便可以輕松檢測(cè)到各種生理參數(shù)。然而，由于移動(dòng)應(yīng)用涉及技術(shù)的多樣性和實(shí)施的復(fù)雜性，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的解決方案仍然存在很多的障礙，導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)鏈暫時(shí)還無(wú)法實(shí)現(xiàn)整體產(chǎn)品價(jià)值的創(chuàng)造和交付，技術(shù)研發(fā)仍處在不斷的探索中［10］。

3移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)信息傳送方式研究在醫(yī)療信息傳送方式上也有幾種不同的技術(shù):1)信息的靜態(tài)傳送方式，將患者的實(shí)時(shí)醫(yī)療信息定期發(fā)送到一個(gè)固定的遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)上，由計(jì)算機(jī)記錄處理數(shù)據(jù)，并展示給醫(yī)生查看。該模式中信息的傳送方式固定，接收端不變，由統(tǒng)一的主機(jī)接收并處理信息，有助于醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)度。2)信息的動(dòng)態(tài)傳送方式，將緊急的醫(yī)療數(shù)據(jù)傳送到患者附近的局部區(qū)域，由患者最近的醫(yī)護(hù)站點(diǎn)處理該醫(yī)療請(qǐng)求，信息的傳送范圍與接收對(duì)象都隨著患者的移動(dòng)而發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。該方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，也減少了醫(yī)療救助的交通時(shí)間，提高了醫(yī)療效率［3］。信息的動(dòng)靜結(jié)合傳送方式，結(jié)合了靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種特征，在產(chǎn)生醫(yī)療實(shí)時(shí)信息時(shí)，信息首先被傳送到內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，在局部范圍內(nèi)尋找回應(yīng)。若尋不到回應(yīng)或因信息內(nèi)容需要，信息會(huì)被內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳送出去，發(fā)送到醫(yī)療信息處理中心，由特定單位進(jìn)行接收處理，并提供醫(yī)護(hù)服務(wù)［2］，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)發(fā)展前景移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備可以為人們提供更便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提升或維護(hù)患者的健康狀態(tài)，并促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展［11］。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在緊急事故處理［3］，慢性疾病的日常護(hù)理和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)［1］領(lǐng)域都有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。在移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)下，無(wú)論是非緊急情況(頭疼，感冒，咳嗽等)，還是緊急情況(交通事故，燒傷，急性胃痛等)，用戶都可以通過移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備與移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)中心取得及時(shí)聯(lián)系，輕松地獲取醫(yī)療幫助［12］。2移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的主要媒介是移動(dòng)通信技術(shù)。全球性移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)的普及和低成本的手機(jī)、PAD等終端設(shè)備，為移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供了可行的技術(shù)基礎(chǔ)。近年來(lái)，移動(dòng)通信技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，大量的應(yīng)用和服務(wù)都可以通過低成本的帶寬接入通信網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍也不斷擴(kuò)展，這些現(xiàn)象都為移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用的發(fā)展提供了幫助。

4緊急狀況的處理移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備可以在患者遇到緊急的生命威脅狀況時(shí)，通過移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，將患者的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送給附近的救助者或醫(yī)療服務(wù)中心。當(dāng)緊急狀況發(fā)生時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備可以迅速收集當(dāng)時(shí)的有關(guān)信息，包括患者的地址、健康記錄信息以及生理狀況，供醫(yī)護(hù)人員了解并及時(shí)施救［3］。目前，在醫(yī)療緊急事故中，因未獲得及時(shí)拯救而喪命的人很多，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)備有助于緩解這一狀況。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［13］，2009年，我國(guó)有166萬(wàn)的居民死于交通運(yùn)輸事故，若在發(fā)生交通運(yùn)輸事故時(shí)，患者能及時(shí)獲得合理的救治，交通運(yùn)輸事故死亡率將大大降低。同樣，我國(guó)每年急性病患病率很高，由于病情緊急和交通問題而延誤就醫(yī)，導(dǎo)致病情加重甚至丟失生命的病例也非常普遍。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)可有效緩解緊急狀況給患者帶來(lái)的就醫(yī)壓力。使用信息傳輸方式中的動(dòng)態(tài)方式，將緊急狀況中患者的醫(yī)療信息發(fā)送給離患者最近的醫(yī)療點(diǎn)，可更高效地展開施救，并且為醫(yī)院優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。

5慢性疾病的監(jiān)控慢性疾病是長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱［14］，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等惡劣影響。慢性病長(zhǎng)期以來(lái)一直給很多家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，一旦防治不及時(shí)，會(huì)造成經(jīng)濟(jì)、生命等方面的危害。慢性病需要長(zhǎng)期的醫(yī)治，傳統(tǒng)的醫(yī)療方式是住院治療。但由于地理位置、經(jīng)濟(jì)條件和教育限制等各方面的原因，往往給慢性病的長(zhǎng)期治療帶來(lái)了很多障礙［1］。2003年，我國(guó)慢性病患病人數(shù)達(dá)到近1．6億人，而2008年上升至2億多人，可見慢性病在我國(guó)的分布比重非常大。慢性病的治療導(dǎo)致醫(yī)療資源的長(zhǎng)期占用，是造成醫(yī)療資源短缺現(xiàn)象的重要原因之一。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)可以大幅度減輕慢性病的治療壓力。慢性病患者在佩戴移動(dòng)醫(yī)療終端設(shè)備的情況下，接受遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控。BAN將患者的生物信號(hào)實(shí)時(shí)的發(fā)送給遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生查看發(fā)送過來(lái)的數(shù)據(jù)，當(dāng)發(fā)生異常或病情加重時(shí)，再進(jìn)行入院治療。移動(dòng)醫(yī)療終端設(shè)備可以替代醫(yī)院的某些醫(yī)療設(shè)備，無(wú)需留院查看，即可獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)。這一技術(shù)不僅給慢性病患者帶來(lái)了自由，減輕了住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且為醫(yī)院節(jié)約了醫(yī)療資源。特別是，與慢性病性質(zhì)相似，老年人需要長(zhǎng)期的醫(yī)療監(jiān)控。由于老年人的患病率是所有年齡階層中的最高者，因此，老年人需要更多的醫(yī)療關(guān)注。最有效的方法是讓每一個(gè)老年人都佩戴移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，進(jìn)行實(shí)時(shí)的醫(yī)療監(jiān)控。

6為偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)提供幫助目前，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)難的主要途徑是使用流動(dòng)醫(yī)院，雖然給偏遠(yuǎn)地區(qū)的人們帶來(lái)了不少便利，但是流動(dòng)醫(yī)院的構(gòu)建也需要投入大量的醫(yī)療資源，就醫(yī)成本依然較高［15］。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)難的問題提供一些解決途徑。遠(yuǎn)程醫(yī)療是最有效的解決方法，移動(dòng)醫(yī)療屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種方式。偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民可以借助移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備將醫(yī)療信息傳輸給遠(yuǎn)程的醫(yī)療中心，醫(yī)療中心也可以借助移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備為患者開展遠(yuǎn)程治療。在很多情況下，偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民無(wú)需前往醫(yī)院即可獲得醫(yī)療服務(wù)，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)大大降低了偏遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)的醫(yī)療成本。

篇9

醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其績(jī)效管理體系中，以衛(wèi)生行政部門為監(jiān)管主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體’醫(yī)療保險(xiǎn)體制下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理方式以按人頭付費(fèi)的制度為主。按人頭付費(fèi)的制度包括以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管制下實(shí)施人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二’醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理下采用按人頭付費(fèi)的方式。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理下實(shí)施“結(jié)余歸己、超支自付”獎(jiǎng)懲制度。其中，付費(fèi)以績(jī)效管理理論為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)是考核的最佳指標(biāo)；付費(fèi)方式是考核的最佳方式，剩余控制權(quán)是獎(jiǎng)懲的最佳機(jī)制。

2兩種績(jī)效管理制度的本質(zhì)性區(qū)別及原因

2.1兩種績(jī)效管體制本質(zhì)性區(qū)別

目前，我醒療保險(xiǎn)棚細(xì)于政赫式＿額事業(yè)單位，在此翻之上’社會(huì)醫(yī)療保隨經(jīng)辦體系顯示的是政府的責(zé)任以及機(jī)構(gòu)的公益特征，但該體制會(huì)造成參保人同保險(xiǎn)人之間缺乏激勵(lì)性的相容機(jī)制。全民醫(yī)療服務(wù)體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理體系加以定位。在此情況之下，醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其績(jī)效管理體系就其本質(zhì)上而言，是績(jī)效管制方面的體系。醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度予以安排。

2．2兩種制度差異的根源

造成兩種制度差異的根源主要有如下三個(gè)因素：第一，費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)存在很強(qiáng)的科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定對(duì)人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以落實(shí)，按人頭付費(fèi)是市場(chǎng)機(jī)制中醫(yī)療服務(wù)的供求雙方實(shí)現(xiàn)公平博弈的結(jié)果，按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)因“虛高”現(xiàn)象而對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的需求方造成不利，同時(shí)也不會(huì)因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“虛低”對(duì)應(yīng)供方帶來(lái)不利的影響，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)中供應(yīng)以及需求雙方“均衡”局面的實(shí)現(xiàn)。反之，由行政機(jī)關(guān)構(gòu)建的機(jī)制和制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必然代表供應(yīng)方的利用且出現(xiàn)一時(shí)低一時(shí)高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格出現(xiàn)波動(dòng)以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預(yù)付費(fèi)方式有激勵(lì)體系。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中需求方對(duì)供應(yīng)方進(jìn)行的績(jī)效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)形式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束以及激勵(lì)機(jī)制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險(xiǎn)中若使用后付費(fèi)方式，會(huì)形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點(diǎn)形式，患者及醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生約束以及激勵(lì)作用。后付費(fèi)方式的約束以及激勵(lì)機(jī)制容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)成以成本為核心的服務(wù)思維模式，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用予以控制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格進(jìn)行優(yōu)化。醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)形式是對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費(fèi)的約束，同時(shí)還是有效的過度醫(yī)療治理機(jī)制。第三，按人頭付費(fèi)符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能。按人頭付費(fèi)的方式之下，我國(guó)基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進(jìn)行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費(fèi)用中人頭費(fèi)用的支出，最終促艦方利益最大化的實(shí)現(xiàn)。由此可見，按人頭付費(fèi)W方式支概療麵更符合當(dāng)翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)的轉(zhuǎn)艦務(wù)、撫診治、公共衛(wèi)生等E療功難定位。

3.結(jié)束語(yǔ)

篇10

關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生;按人收費(fèi)

一、管理型醫(yī)療的涵義

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃簡(jiǎn)稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來(lái)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。綜合來(lái)說(shuō),管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來(lái)降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財(cái)務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。

二、管理型醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的活動(dòng)主體有三方面:醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人或被保險(xiǎn)方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上屬于“第三方”付費(fèi)的保險(xiǎn),由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不當(dāng)使用,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費(fèi)用控制特色則體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進(jìn)行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對(duì)醫(yī)生的篩選,對(duì)醫(yī)院的選擇與合同條件,對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生與專科醫(yī)生的付費(fèi)方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對(duì)于醫(yī)療過程有相當(dāng)程度的專業(yè)知識(shí),借由利用管理及病案管理等機(jī)制來(lái)管理醫(yī)生對(duì)于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說(shuō)明各種控制機(jī)制。

(一)看門人制度

管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生,基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對(duì)參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)生通常會(huì)采用護(hù)理執(zhí)業(yè)人員或助手來(lái)提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測(cè)等服務(wù)。看門人制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護(hù)服務(wù),病患如果需要專科治療,需經(jīng)過基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會(huì)得到二級(jí)醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗(yàn)、專科醫(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費(fèi)用的看門人會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì),管理型醫(yī)療組織也會(huì)為其配給更多患者。

(二)對(duì)醫(yī)生的管理機(jī)制

1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對(duì)管理型醫(yī)療組織控制費(fèi)用和擴(kuò)大市場(chǎng)份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對(duì)醫(yī)生的甄選主要方法包括,對(duì)行醫(yī)資格的審查、對(duì)從業(yè)行為的調(diào)查、對(duì)不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對(duì)醫(yī)生明確的要求與期望。

2、對(duì)醫(yī)生付費(fèi)方式。在管理型醫(yī)療中對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費(fèi)用的一個(gè)重要方式。支付方式通常運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計(jì)劃對(duì)醫(yī)生發(fā)給薪金作為報(bào)酬另外提供激勵(lì)工資或獎(jiǎng)金。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營(yíng)利目標(biāo)是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個(gè)行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對(duì)基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(fèi)(Capitation)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee For Service)。(1)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生每個(gè)人每個(gè)月收到等額的款項(xiàng),不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)了一定的風(fēng)險(xiǎn),因而醫(yī)院與醫(yī)生會(huì)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費(fèi)是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測(cè)費(fèi)用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對(duì)其他付費(fèi)方式如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)較低,因此參保人的保費(fèi)可以較為降低。對(duì)醫(yī)生而言按人收費(fèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費(fèi)是預(yù)先付款的。當(dāng)一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護(hù)患者時(shí),按人收費(fèi)的利潤(rùn)可能超過按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人收費(fèi)最常見的問題是由于參保人數(shù)過少導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過少的問題更為嚴(yán)重。有些管理型醫(yī)療組織會(huì)讓醫(yī)生加入的前六個(gè)月或是掛號(hào)患者不足50名之前,以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費(fèi),但是同時(shí)保證基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生在在前六個(gè)月會(huì)收到固定費(fèi)用。(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來(lái)簽約,因而使用按項(xiàng)目付費(fèi)。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會(huì)以按人收費(fèi)來(lái)支付基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以細(xì)分項(xiàng)目,避免虛報(bào)的問題。細(xì)分項(xiàng)目要求醫(yī)生對(duì)概括性的單一費(fèi)用開立個(gè)別的費(fèi)用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過程與支出是否合理。

在管理型醫(yī)療計(jì)劃中使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)有兩大問題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實(shí)際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通常患者對(duì)醫(yī)生的建議不會(huì)提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費(fèi)用。二是虛報(bào),醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報(bào)銷給付較多的病例,例如單項(xiàng)檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負(fù)責(zé)監(jiān)督這些問題,除了察看與審查醫(yī)生報(bào)銷的紀(jì)錄,將報(bào)銷不當(dāng)?shù)馁M(fèi)用剔除之外,第二個(gè)方法是將理賠系統(tǒng)自動(dòng)化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴(yán)重不符的理賠。

(三)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制

1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運(yùn)行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織在一個(gè)地區(qū)發(fā)展時(shí)間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過程中越占優(yōu)勢(shì)。如果管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來(lái)決定是否要加入這個(gè)管理型醫(yī)療組織,在市場(chǎng)上可能不利于競(jìng)爭(zhēng)。一般而言,管理型醫(yī)療組織會(huì)盡可能選擇聲譽(yù)卓著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目及雙方談判利益有多項(xiàng)付費(fèi)方式,說(shuō)明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見的支付方法,美國(guó)有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費(fèi)率來(lái)與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機(jī)制。按病種預(yù)付的特點(diǎn)是醫(yī)院必須分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),因此醫(yī)院主動(dòng)控管費(fèi)用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是以每人每月為基礎(chǔ)來(lái)對(duì)醫(yī)院支付固定一筆費(fèi)用以承擔(dān)某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費(fèi)對(duì)管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織的優(yōu)點(diǎn)是支出費(fèi)用容易預(yù)估,也避免住院費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是即使管理型醫(yī)療組織加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項(xiàng)。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進(jìn)行所有利用管理的功能,針對(duì)病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標(biāo)。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項(xiàng)保留起來(lái),或是額外增加一個(gè)紅利基金。只要達(dá)成或超越利用的目標(biāo),醫(yī)院就能收到保留款項(xiàng)或是紅利,反之就會(huì)被扣掉保留款或收不到額外紅利。

(四)利用管理

管理型醫(yī)療組織運(yùn)用利用管理來(lái)監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費(fèi)用通常相當(dāng)昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對(duì)特定病情且經(jīng)過專家評(píng)量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項(xiàng)目;隨時(shí)審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時(shí)修正醫(yī)療治療程序。最常見的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴(yán)重或復(fù)雜的醫(yī)療問題而且需要各種長(zhǎng)期的醫(yī)療及社會(huì)服務(wù)時(shí)具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會(huì)讓專業(yè)病案管理人員來(lái)協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2、利用檢查。利用檢查是評(píng)量服務(wù)適當(dāng)性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時(shí),存在太多人為差異性以致各個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用無(wú)法有效控制。利用檢查會(huì)評(píng)估每一個(gè)病例并決定最適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。

三、構(gòu)建中國(guó)式管理型醫(yī)療啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之管理機(jī)制

近年來(lái),有許多文獻(xiàn)探討在中國(guó)實(shí)施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問題。各地也有區(qū)域性的試點(diǎn)計(jì)劃,并取得部分成功經(jīng)驗(yàn)。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費(fèi)用的機(jī)制,認(rèn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團(tuán)體的財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)與目標(biāo)。運(yùn)用不同方法支付醫(yī)生可以達(dá)到管理型醫(yī)療組織所要求的目標(biāo),但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費(fèi)以及績(jī)效為準(zhǔn)的按服務(wù)收費(fèi),能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)更為有效率。構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當(dāng)?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。

(一)法規(guī)

為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點(diǎn):

1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵(lì)各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參保可以相當(dāng)保費(fèi)的部份享受稅負(fù)減免,個(gè)人參保可以抵免個(gè)人所得稅,或者無(wú)力負(fù)擔(dān)的個(gè)人由各級(jí)政府給籌資予適當(dāng)補(bǔ)貼。

2、給予商業(yè)保險(xiǎn)公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對(duì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也有適當(dāng)法律地位合法的參與保險(xiǎn)公司對(duì)于住院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng)。

3、從財(cái)務(wù)上修訂制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入合法化。

(二)培育醫(yī)療保險(xiǎn)人才

美國(guó)的大型管理型醫(yī)療組織會(huì)設(shè)置專職部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有對(duì)醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費(fèi)用具有專業(yè)知識(shí)的各級(jí)人員。此外,還有獨(dú)立評(píng)鑒單位進(jìn)行對(duì)管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計(jì)劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國(guó)實(shí)行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)人才,商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險(xiǎn)也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時(shí)累積知識(shí)并與不斷傳承經(jīng)驗(yàn),建立起知識(shí)管理的功能。

(三)建立數(shù)據(jù)庫(kù)

大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會(huì)主辦,激勵(lì)市場(chǎng)運(yùn)作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司,提供激勵(lì)誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來(lái)促使管理型醫(yī)療發(fā)展。

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