導語：如何才能寫好一篇病案管理工作制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：病案管理；問題；解決方案

研究顯示：醫院病案管理作為醫院檔案管理體系中的重要構成元素，當前還存在一定的不足[1]，這些問題使得醫院對于病案資料的利用度較低，無法發揮病案資料對醫療衛生服務的指導價值，故而導致了一定的不良事件產生[2，3]。特別是在當前新醫療體制改革的背景促進之下，大量的醫改方案出臺，相關配套改革措施進一步落實，對于醫療信息化建設所提出的研究更加的具體[4]。在這一背景下，提升醫院病案管理工作質量無疑有著重要的意義與價值。

1資料與方法

1.1一般資料 對我院當前病案管理工作中存在的問題進行分析，針對問題探究相應的解決方案，對比方案實施后的效果與價值。

1.2方法

1.2.1病案管理中存在的問題 病案管理工作當中存在的問題可歸納為以下幾個方面：①思想意識上不夠重視：當前絕大部分醫院管理的中心為醫療服務，對經濟的關注高于對病案管理工作的關注。病案作為醫療衛生機構的科技型檔案之一，沒有在醫院醫療衛生服務中發揮相應的價值與功效，一定程度上造成醫療糾紛等不良事件發生率的增長；②病案質量低下，信息利用率低：一份完整的病例資料除需要涵蓋患者的一般資料信息以外，還應當覆蓋包括疾病診斷、疾病治療、以及疾病護理在內的相關內容，但當前部分病案在資料信息上不夠詳實，書寫記錄不夠規范，甚至存在胡亂涂改的問題，潛在一定的安全隱患；③管理人員業務水平低下：醫院缺乏集中組織病案管理人員進行培訓的故障制度，知識更新速度較慢，缺乏對病案管理工作的系統認知。

1.2.2 病案管理問題的解決方案 針對病案管理工作中存在的幾點問題，建議從以下幾個方面入手，對病案管理工作加以完善：①促進病案管理規范性的提升：病案作為能夠直接反應患者疾病臨床治療干預情況的第一手資料，醫師大多是通過借閱的方式展開對病案信息的研究。病案的借閱管理，在醫學教學研究、公檢法和保險等方面都有涉及，所以需要對病案的借閱過程進行規范化的管理。在病案的借閱中，不能夠把病案的原文本給相關部門。要借用一些掃描的文件。從這一角度上來說，建議醫院方面購置專門的掃描儀和打印機設備儀器，這樣能夠有效的防止把病案帶出病案室，一方面為患者保守秘密，另一方面還提供了借閱的服務；②促進循環性監控工作制度的全面落實，推行基于三等級的循環監控機制：加強"三級循環監控"是加強責任落實的重要措施，即主治醫師對住院醫師、科主任對主治醫師、職能部門對科主任的監控體系的建設，各級都要把握好質量關卡，積極加強監控和反饋，及時修改審閱病案，對病案的質量管理可以起到良好的效果；③引入質量管理理念的方法，提高相關病案信息資源的利用率：在醫院病案管理工作中引入ISO質量管理體系，促進病案管理中，有關醫療文書的書寫、診療資料的記錄等關鍵工作環節流程得到規范。特別是針對分類、等級處理后的病案資料而言，需要安排專人進行保管，嚴禁對這部分資料數據進行涂改、偽造、或竊取；④加強對信息資源的開發質量：改變被動的服務方式，提高病案信息資料開發的主動性，通過統計、歸總等方式，定期面向醫院領導、管理層人員提供階段性的病案信息，拓展病案資料的利用途徑，將病案信息的利用范圍進一步擴展至包括醫院管理、醫療保健、醫療糾紛、以及醫療科研等多個方面當中；⑤重視對病案管理工作人員綜合素質與技能的提升：醫院方面需要根據工作人員的不同工作崗位，制定對應的教育培訓工作計劃，特別重視對病案管理專門性人才的培訓，定期在崗學習、專家講學、外派參加學習班等均是人才培養的有效手段，將學習情況與晉升、與績效掛鉤，及時結合行業發展需求，更新相關人員的病案管理理念與知識。

1.3統計學處理 本文數據使用SPSS 17.0軟件進行分析與計算，計數資料以%表示，以X2檢驗，可信區間95%，檢驗水準為0.05，當P

2結果

在醫院落實相關病案管理措施后，病案質量完善率、患者滿意率均明顯高于實施前數據，投訴率明顯低于實施前，數據對比存在顯著差異，P

3討論

在醫療服務項目、醫療服務數量迅速提升的背景之下，醫療衛生服務開展過程當中所形成的病案資料無論是從數量，還是從完備性方面上來說，都取得了相當長足的進步。有關研究中指出：健全、有效的病案管理工作制度與措施有助于維護醫院醫療環境的和諧、穩定，在降低醫療糾紛以及不良事件發生率方面意義重大。

本次研究過程當中，針對當前醫院病案管理在思想意識、在信息利用度、在人員業務水平等多個方面存在的問題，展開了積極的探索與創新，在重視對相關法規、標準的宣傳與學習基礎之上，促進了醫院檔案管理工作體系與病案管理工作的進一步融合，同時通過引入質量管理理念的方法，提高了相關病案信息資源的利用率，在加強對信息資源開發質量的同時，更進一步重視對病案管理工作人員綜合素質與技能的提升。在以上相關措施的引導下，病案管理措施實施后，病案質量完善率、患者滿意率均明顯高于實施前數據，投訴率明顯低于實施前，數據對比存在顯著差異，P

綜上所述：當前醫院在病案管理工作的開展中還存在一定的問題與不足，需要通過對病案管理規范性的提升、推行基于三等級的循環監控機制、提高信息利用率、加強信息資源開發、提升病案管理人員綜合素質與技能等多項措施的落實，進一步提高病案管理的工作質量與水平。

參考文獻：

[1]黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志，2013，29（3）：192-194.

[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光，等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理，2013，33（12）：57-59.

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    【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性

   病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。

2病案質量監控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

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精細化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運用并且給多個行業帶來了良好的管理效果。醫院內部的病案是患者醫療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫療行為的真實記錄，是回顧病情的關鍵信息，同時也是醫院教學、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫院病案管理中存在的不足，研究精細化管理在醫院病案管理中的應用，旨在提高醫院管理病案資源的水平，推進醫院的可持續發展。

關鍵詞：

病案管理；精細化管理；應用探討

醫院病案是醫生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學性和真實性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經過、疾病發展的過程等各個方面，也是醫院進行各項工作的基礎，是醫院寶貴的文化資源。隨著現代醫療衛生的不斷進步發展，醫療技術的不斷提高，醫療有關的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫院司法取證、糾紛理賠、醫療管理等方面起著至關重要的作用。精細化管理實際上是文化管理，最早在發達國家管理企業時被提出，是推進行業由粗放式生產模式轉變成精細化運作的一個管理方式，可以有效提升企業的生產效率與管理效率。醫院必須在充分了解當前病案工作現狀的基礎上，了解存在的病案管理問題，并且分析產生問題的原因，改進病案管理方式，逐步提高管理病案的規范化水平，才能加入市場激烈競爭，應用精細化管理模式不斷提高醫院綜合實力。

一、醫院病案管理中的問題

1.病案管理人員業務素質較低。

現代醫院的管理當中，有很多人員均是其他專業改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護理方面的專業理論知識，但是掌握的知識面還是比較狹窄，有的學歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識培訓，更不具有檔案管理的實際技能。另一方面，隨著國內農村合作醫療體制的不斷完善，住院看病的人數不斷增多，所以病例數量也相應增加。各個醫療部門和機構又比較忽視檔案管理工作，醫院檔案管理工作者薪水不高，工作任務十分繁重，很少病案人員能有進修和培訓的機會，評定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時間也不穩定，因此會對醫院病案學科的發展不利。

2.醫院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現今大部分醫院的領導和有關管理者不夠重視醫院的病案工作，沒有認識到病案管理工作對醫院發展的作用，只是將醫院經營當做核心，對醫院信息化建設支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導致了病案的管理缺乏科學合理性。醫院的信息化建設，實際上需要依靠具有連續性和完整性的病案資源作為基礎，病案的開發利用促進著醫院的良好發展。醫院領導等對醫院病案的重視程度對醫院病案的發展具有決定性的影響，如果不夠重視醫院病案的管理工作，醫院病案的管理水平就會長期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因為醫院病案管理的規范制度不健全，各個科室醫生也不夠重視，沒有提高對病案管理工作重要性的認識，也沒有采用科學合理化的手段管理病案。醫院中存在著歸檔不及時，醫務人員借出長期不還的現象，造成了不能及時提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發利用。

4.病案管理條件落后。

醫院領導過于重視醫院的財務狀況，對病案管理的投入資金不足，沒有改進病案室的環境條件。目前有很大部分醫院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲等工作都是集中在病案室里進行。病案室空間小，環境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設施，有很多病案已經產生霉變。計算機技術在病案管理工作中應用的不夠全面，一些打印機、復印機等基礎設備數量少，缺乏可識別條形碼技術和先進的存儲硬件。

二、精細化管理在病案管理中的應用

1.健全病案精細化管理體制。

建立比較完善的病案精細化管理體制，是開展醫院病案管理工作的基礎保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個科室部門和病案室人員負責的工作內容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應該熟練掌握國際疾病分類、手術分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時將病案首頁錄入病案管理系統，便于對各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項工作規范和工作流程，包括有病案崗位責任制度、病案服務制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實好病案精細化管理的工作。最后，應該保證每份病案的每個流程均有專人檢查和管理，最好是實行病案室責任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負責管理幾個科室，病案的各項工作均是由其負責。除此之外，病案的外調工作也需要有專業人員負責，一定要根據病案相關制度規范來管理，減少和避免病案在流通過程中發生丟失和損壞等不良事件。

2.精細化的病案質量管理。

要做到醫院病案質量的精細化管理，就必須健全病案三級質量管理體系，有針對性地制定檢查病案質量的標準，然后在此基礎上開展對病案質量控制管理的工作。質控中的第一級是臨床醫生，科室臨床醫生應該嚴格遵守病案書寫規范，提高病案書寫質量，積極承擔有關的工作職責，提高遵守病案質量制度的意識。質控組織的第二級是科主任和護士長，科主任和護士長要積極履行自身的管理職責，完善科室相關病案質控制度，科室可以讓一位臨床醫生和護理人員相互合作，組成病案質量監控小組，負責本科室的病案管理工作，認真監督指導科室內病案完成的情況和病案書寫的規范。病案質控組織的第三級是醫院病案管理部門，即病案室和醫務科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質量，監督臨床醫生的病案書寫規范程度。

3.精細化的病案安全管理。

病案安全性管理是進行病案管理工作的基礎，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫院各個部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對應的真實依據，所以加強病案安全精細化工作的重要性不言而喻。首先，應該提高對檔案室的精細化管理質量，要配齊各種防護設施和設備，并且派專業人員維修和管理，定期維護和檢查這些防護設備的參數。其次，要加強病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統，當病案借閱時間達到上限時就會發出相應地警告，病案管理工作人員還應堅持每天對病案進行檢索，及時發現沒有在規定時間歸還病案的情況，立即聯系病案借閱人，告知其主動歸還。病案管理人員在進行病案交接工作時，應該使用計算機進行登記，確保病案交接環節不會出現差錯，編制病案差錯定位系統，在病案遺失的情況下，就可以確定統一批次所交接的病案號碼。

4.精細化的病案管理環節。

目前醫院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現錯誤，進而顯著降低了病案本該具有的真實性與可靠性，在實際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應增加了一些醫療糾紛事件。面對這種問題，各級醫院應該應用精細化環節管理策略，不斷對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質量檢查等各個環節進行規范和統一。比如，應該嚴格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時歸還病案。要嚴格把關歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細檢查病案是否缺頁以及錯打、各級醫生是否全部完成了簽字、醫囑執行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時地發現存在的錯誤，并且及時解決這些病案問題，提醒科室醫生以后避免發生這些經常犯的錯誤，讓臨床醫生嚴格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫院在新時期下加強對病案精細化管理，在提升醫院管理質量和醫療服務水平上發揮著重要的作用。醫院病案管理人員應該嚴格遵守病案精細化管理制度，真正落實病案精細化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質量和環節等方面的精細化管理，提高醫院檔案管理的標準化水平，從而為醫院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務醫院以及社會，發揮病案的最大價值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫院

參考文獻：

[1]梁喜.運用精細化管理模式提高醫院病案管理的應用研究[J].中國醫學創新,2015,09:103-105.

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醫院的本質工作是進行醫療工作，存在目的是不斷提高醫療工作者的醫療水平和技術，改善醫院工作環境，全心全意為每一個患者服務。所以，很多醫院并不是非常重視檔案管理工作，檔案管理在很多醫院也被束之高閣、棄之不顧。筆者從以下幾個方面探討醫院管理、建設工作中檔案管理工作的缺陷和弊端

（一）缺乏健全的檔案管理機構，檔案管理權責分工不明確

每一個醫院都設有行政辦公室，檔案管理工作一般由行政辦公室下設的綜合檔案室負責。醫院行業有特殊的文件歸檔要求，加之我國醫院發展有其獨特的特點，使得醫院的綜合辦公室負責管理的檔案局限在音像檔案、紙質檔案、文物檔案幾個類別中，注入會計檔案、工程建設檔案、科研研究檔案、病理切片檔案、醫療記錄檔案分別由財務部、建設部、科研部、各個醫療部門關咯，導致檔案管理分散，醫院內部形成多個部門進行檔案管理的局面。

（二）沒有明確的檔案管理制度，缺少有效的監督考核

醫院的管理和建設通常集中在健全運行管理制度，明確各個部門、各個級別人員的職責上，嚴格按照衛生部的要求改善醫院的管理工作，但是對檔案管理制度的建設和職責明確則關注的較少，在日常的管理和建設中也沒有進行嚴格的考核和及時的監督。醫院的管理者和領導者在績效考核時也不重視檔案管理工作的實施效果，檔案管理工作邊緣化現象嚴重。檔案管理只是滿足于一般的工作需要，只是在有查閱需求時看上幾眼，之后又束之高閣。

（三）檔案管理工作者素質良莠不齊

從醫院檔案管理工作者的實際調查中不難發現，我國的檔案管理工作者專業素質有高有低、理論知識能力有強有弱、受教育程度參差不齊，這與時展對檔案管理工作的要求以及檔案管理工作的能力要求相去甚遠。從事檔案管理工作的人員大多半路出家，專業的檔案管理人才較少，有一些檔案專業人員的知識結構陳舊、知識面狹小、受教育程度偏低，缺乏科學的管理理念，不具備豐富的外語知識，總而言之，高素質和高層次的檔案管理人員嚴重匱乏。這必然導致檔案管理工作者的工作難以滿足時展要求，缺乏與時俱進的品質。伴隨著信息技術發展和經濟社會不斷進步，檔案管理工作只會規模越來越大，內容越來越繁雜、數量越來愈多、方法和手段越來越多樣化，對檔案管理人員的素質要求也會越來越高。從醫院的人力資源規劃和培養的計劃中，筆者發現絕大多數醫院將在職培訓和繼續教育的重點放在了醫療工作者的身上，而對如何提高檔案管理工作者的技能和素質沒有概念也沒有計劃，許多醫院的檔案管理理念依然停留在傳統工作經驗上，工作思路和管理實踐完全不符合時代要求，導致醫院檔案管理工作死氣沉沉、沒有活力。

（四）病歷檔案在醫患關系發生本質變化的前提下漸漸受到醫院的重視

首先，當前各個醫院的醫療費用均發生大幅度上漲，普通的人民群眾往往難以承受，一人生病可能耗盡一個家庭的亟需，導致了患者對醫療工作者和醫院的工作體制充滿戒心；其次，醫療工作者和醫院提供的服務不能用常規的、一般的商業企業或者服務業提供的服務標準來衡量，但是當患者認為治療效果不甚滿意或者很不理想時，往往不分青紅皂白的怪罪醫院，提出賠償要求，這種情況下醫院對病案檔案的重視程度超出了歷史上任何一個時期，病案檔案記錄了治療的全過程，這就使病案成為醫患雙方爭論的焦點。病歷質量的好壞直接影響了醫患糾紛的最終評定結果。因此提高病案書寫質量，完善病案管理也就成了醫院迫切需要解決的熱點問題。

（五）醫院檔案管理工作規劃和醫療改革、醫療建設不同步

在醫院的戰略管理工作中，常常對規模擴張、設備更新、醫療技術引進、醫院人員結構調整等工作進行明確、詳細和長遠的規劃，但是卻很少提及對檔案管理工作的改革和檔案設備的升級，這導致大部分醫院存在著檔案管理水平和醫療水平及業務發展不均衡的現象。檔案管理是和醫療管理同等重要的管理工作，如果醫院只重視其中一個而忽視另一個，必然導致醫院管理效率低下，業務提升和技術更新工作難以完善。

（六）醫院整體的檔案管理工作水平低下，現代化管理手段普及率不高

科學技術的進步使得計算機網絡技術進入到各行各業，可以說幾乎每一個行業都離不開計算機的應用，醫院檔案管理工作也不例外，但是醫院的科研管理和醫療管理雖然已經實現計算機化，但是運用計算機及網絡技術錄入病歷檔案等由于受電子簽名有效性等影響，現在還處于爭議的狀態，檔案管理工作基本上還處于資料收集、歸檔和檢索的傳統工作形式，很少運用計算機和網絡技術進行管理工作繁瑣、效率低下、產生的信息少，對于大批量的檔案收集、開發和利用存在很大限制。

二、改進策略

（一）著重學習檔案法律知識，提高醫院管理者和領導者對檔案管理工作的重要性認識，將檔案意識普及到每一位員工檔案管理工作能夠有效開展的重要前提是醫院領導的絕對重視，醫院領導應該講檔案管理工作作為重點工作來抓，并將其視為醫院進步和發展的重要判斷標準。在大力提高醫療工作者醫療水平、擴大醫院規模、更新醫療設備的同時，要宣傳檔案工作的重要性，使得醫院的各級領導干部和每一個職工都對檔案管理工作有明確的認識，將檔案管理工作融入到自己的日常工作中去，為檔案管理工作創造良好的內部環境。為了改善長期以來醫院只重視考核醫療工作績效，忽視對檔案管理工作的考核和監督的現狀，轉變員工和各級管理者對檔案管理工作輕浮、忽視的態度，醫院必須在實際工作中強化檔案意識。另外，各醫院應該投入經費、精力和人力大力發展和改革檔案管理工作。檔案資源是一種潛在的生產力。加強檔案管理，必須正確擺正檔案工作同醫院中心工作的位置，做到服務于臨床醫療這個中心，是擺在管理工作中的首要任務。一方面要高度重視檔案工作，加強對檔案工作的領導，增強檔案意識，提高人們對檔案作的認識。另一方面要千方百計通過各種方式、方法提高檔案工作人員的政治思想素質和道德素質。只有提高各級干部加強檔案管理工作認識，才能使檔案工作順利開展。

（二）醫院應該理清醫療工作和檔案管理工作之間的關系，建立完善的檔案管理制度，擴大檔案管理工作邊界要實現科學、高效的檔案管理工作，就必須建立完善的檔案管理制度，優化檔案管理體系以實現科學化。檔案管理的手段和檔案管理工作的水準在科學技術發展的過程中不斷提升，醫院也要適時地建立與之相適應的的檔案管理體系，成立專門的、獨立的檔案管理科室，提高領導力度，明確職責劃分，統一管理和考核醫院不同部門和不同載體形式的檔案，促進檔案管理工作和醫療業務工作的同步化。與此同時，醫院應該不斷擴展檔案管理工作的邊界。醫院的管理不同一般制造業企業和商業企業的管理，它的管理處在特殊的社會環境之下，面臨著諸多的問題。所以，檔案管理工作也要不斷擴展范圍，實現全面、科學管理。以醫院的經營管理為例，檔案管理工作應該對承包、租賃、基建、合同以及協議等文件資料全面歸檔和記錄。在醫院采購招標的過程中，不能僅僅只歸檔最終的投標方案，還要對招標的程序和方法、規范和協議進行歸檔。不斷擴大的檔案管理范圍要求檔案管理組織不斷完善，管理人員提高專業化程度。

（三）檔案資源對醫院工作具有重要意義，醫院應該重視對其的開發利用工作我們之所以進行檔案管理，是因為檔案管理具有開發價值。醫院應該深度挖掘和開發檔案管理工作，從檔案之中發現其使用價值，從而提高的醫療服務水平，改善醫患之間關系。良好的運用檔案管理工作成果能夠為醫院創造良好的經濟效益，同時能夠帶來優異的社會效應。醫院管理者和每一個員工應該意識到檔案在醫院管理之中的這種作用和地位，并提升檔案管理工作效果。

（四）規范病案檔案的建設工作制度化是目前醫院檔案管理工作必須強化的重點，尤其是比例檔案的制度化和規范化。醫院應該規范醫療工作者的病案書寫，使其認識到病案檔案的嚴肅性，讓其從思想上意識到病案檔案的重要性，通過嚴格的把關和要求不斷養成認真、嚴謹的病歷書寫習慣。醫院應該出臺病案書寫規范制度，培訓醫療工作者，提高書寫規范程度，并由專人檢查和監督其病歷書寫是否規范。在很多醫院中，許多病歷書寫都是上級醫師負責簽名的，這說明醫療工作者缺乏對病歷書寫的重要性認識和嚴肅性認識，醫院應該強化這方面工作。實施和有效的監督是良好的規范方法，定期或者不定期對病歷進行抽查，做到賞罰分明，提升醫療工作者對待病歷的態度和敬業精神，提高執業質量。質量低劣的病歷質量很容易導致醫患糾紛，激化醫患矛盾。

（五）提升檔案管理工作信息化程度檔案管理工作應該嘗試使用影響或者數字資料為載體，從本質上講，檔案工作是一種基礎的信息管理工作，隨著網絡的發展，檔案工作也隨之進入信息化、網絡化時代，醫院檔案也伴隨著高科技的應用豐富了內涵。醫院檔案的類別在增加，一方面，醫院檔案門類較多，尤其較繁忙的醫療業務活動，需保留大量的業務歸檔材料，如病案、影像資料，每年幾萬份，全部以傳統的方法貯存，將占有很大的庫房。另一方面，高科技的發展和計算機的普及也為我們提供了更為便捷、系統的管理手段。

篇5

[關鍵詞]醫院病案室；信息化管理；方法

醫院是人類生命健康保障的重要社會組成部分，與人們的生活息息相關，具有舉足輕重的地位。醫院病案室是醫院系統的重要組成模塊，承載著收集、整理、分類、保存診療信息和醫療活動，及分析歸納等工作，不僅為診斷治療、科學研究、經營管理、支出和收益提供基本資料，也是醫療統計、醫院管理、質量評定的重要依據，也為司法鑒定、處理醫療糾紛提供歷史資料[1]，對醫院的經營和發展起著深遠影響。隨著網絡信息時代的到來，傳統病案室的人為經驗和手動管理模式已經被逐漸淘汰。轉型為以計算機技術、網絡技術為主的現代化工作管理模式[2]，以患者個人基本信息為索引，便可查詢一系列和該患者相關的醫療活動信息。這種信息化管理不僅實現了醫院內資源共享，提升工作效率，還能更準確、快速地完成病案搜索和整理，減輕工作負荷，節省了勞動力；信息化管理的實施，減少了人為干預因素，使醫院制度更規范化，提高了管理的嚴謹性，使得與其它部門的協作銜接更緊密，更好地利用和共享資源。為更好地完善醫院病案室的信息化管理制度，該文整理分析了醫院病案室信息化管理的現狀及工作中的不足之處，并提出意見以供參考，以期待共同交流探討，更好的為患者服務。

1醫院病案室信息化管理中的不足之處

1.1管理制度問題

由于病案室實施信息化管理后，管理制度沒有及時更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些問題，有的醫護人員計算機沒有設置密碼，不經授權和申請就可直接調閱患者病案，非醫院工作人員也可調閱病案；病案室沒有安保設施，外人可進出，有的患者為了更快地找到自己的病案，甚至直接進入病案室尋找。有的病案借閱后無法歸還，隨意復印甚至流到院外，暴露了患者的隱私和醫院的內部信息，給法律糾紛留下隱患。

1.2工作人員專業水平問題

醫院病案室信息化管理對病案室的工作人員提出了更高的要求，需要擺脫之前按圖索驥的觀念，不僅要熟練應用計算機，還要有解決常見的網絡故障、修復數據系統的能力，同時要具備一定的醫學背景，熟悉臨床醫療知識，懂得醫療相關的法律法規，及檔案管理知識。目前的病案室工作人員教育背景不一致，有臨床、護理、藥學、計算機等等，有些與醫學相關或相關性不大，導致其在工作中出現了短板，降低了工作效率。

1.3信息化管理系統的網絡安全問題

病案涉及患者的個人信息、就診經歷、治療過程、用藥明細等事項，屬個人和醫院的內部資料，非授權不得外泄，由于信息化管理均采用計算機操作和儲存，為數據的安全問題埋下隱患，一旦有黑客攻擊，就會有泄露的危險，甚至波及院內的其它醫療系統，造成經濟損失和法律糾紛。病案室缺少專職的網絡維護人員，常常是一個IT人員兼顧多個部門甚至幾個醫院的系統維護工作，各個部門問題堆積在一起，不僅出現問題不能及時解決，也將IT人員弄得疲憊不堪，病案室的工作人員又急躁焦慮，影響了團隊的工作進程和熱情。

1.4硬件設施問題

由于信息化管理需要配備多臺計算機及打印設備，這些機器在運作時會散發大量熱量，電子設備由于靜電關系容易吸附灰塵，多臺設備同時運作需要安全的用電保障，這就需要一個通風散熱良好、沒有灰塵積聚、電力設施完善的辦公環境，這些硬件設施是高效率工作的保障。目前由于醫院就診人數較多，為了騰出更多的空間，將部分辦公區域改做病房或等候區等其他用途。而病案室往往用閑置庫房，或將辦公室隔斷后改造，通風條件差，電力設施簡單，所在位置隱蔽，沒有醒目的標識，一些醫護人員都不十分清楚病案室所在的位置，給日常工作帶來很多麻煩。

1.5醫院領導對病案室信息化管理重視不夠

醫院領導對某個部門的重視程度，直接關系到該部門的資源投入、人才培養。由于醫院領導對病案室信息化建設重視程度不夠，導致一些訴求不能得到及時回復，資源投入有限，不能更新硬件設備。此外，領導對病案室信息化管理的忽視，導致一些工作人員灰心喪氣，甚至出現得過且過的念頭，對醫院病案室的信息化管理工作產生負面的影響。

2加強醫院病案室信息化管理的整改對策

2.1規范管理制度

好的制度就是生命，不斷完善制度，就是不斷地前進發展。針對病案室信息化管理工作中的漏洞，及時完善補充。醫院要加強各部門醫護人員的信息安全意識，計算機設置訪問權限；病案室設置防盜門和報警裝置，不許非病案室工作人員進入，也防止不知情的患者誤入；對借出的病案實行登記制度，按期歸還，定期清查未歸還的病案；并實行病案室組內監督管理，定期抽查，規范工作人員的制度觀念。

2.2加強對工作人員的教育培訓

要將病案室信息化管理的優勢發揮出來，就要培養一支具有醫學、計算機、法律、統計、檔案管理背景的復合型人才隊伍。定期組織培訓，學習對信息化系統的管理方法；豐富醫學專業知識、國際疾病和手術分類方法、及相關的醫療法律法規[3]；安排工作人員參加省市的疾病編碼培訓，還可組織人員到病案室信息化管理的模范單位學習交流；加強職業道德教育，保證病案室工作人員盡職盡責的工作。

2.3配備專職的網絡安全維護人員

2017年爆發的WannaCry勒索病毒敲響了警鐘。醫院應設置專職的網絡安全維護人員監控醫院病案室網絡系統的運行，以保障醫院病案室信息網絡系統安全運轉；建立防火墻、增加信息系統的權限管理，對病案信息進行保護，定期升級管理系統，及時提升網絡系統防護水平；專職的網絡安全維護人員應及時更新知識，以此保證病案室信息管理系統的正常運行，避免出現網絡故障。

2.4改進硬件設備

病案室最好配備中央空調，每臺設備最好有獨立的散熱風扇，有利于計算機等設備散熱，并及時清理設備灰塵；病案室工作人員應穿鞋套，及時清洗工作服裝；設立病案室醒目標識，方便尋找。

2.5提高對病案室信息化管理的重視

病案室信息化管理的實施要有領導的支持才能更好的開展，醫院才能實現對病案室的資源配置和投入，實現人才的引進和職業培訓。醫院領導檢查各個部門時，要全面的走訪，兼顧各個部門，及時發現問題，當場提出整改意見；病案室的直接管理者也要在領導檢查時適時提出工作中的困難和問題，引起醫院領導的重視；同時，醫院領導的重視也能帶動工作人員的工作積極性，提高工作效率。

3討論

科技進步促進了信息網絡技術的蓬勃發展，也加速了信息的流通，提升了人們獲取信息的速度，使人們獲取信息資源更加方便快捷。醫院是人類社會的重要組成部分，是人類健康的重要參與者，只有更好的醫療條件，才能使人們擁有更高的生活質量。醫院也要順應時代的發展，將網絡信息化作為病案管理的重要方式，實現醫院病案室工作的高效化、科學化。現代化的醫院正逐漸發展為一個龐大的醫療體系，而病案室是這一體系重要組成。病案室是醫院各個部門醫療信息的整合機構，是醫院的信息源，在醫院系統中信息數據最大，信息來源復雜，且不斷增長。病案室信息是診療、科研、司法鑒定及收益支出、統計的重要依據，為各個科室和部門提供數據支持。隨著醫療設備科技化程度的上升，許多儀器的數據信息都需要計算機統計和處理，實現病案室信息化管理是順應網絡時代的辦公要求，以計算機為主的辦公設備具有存儲量大，查找方便，不易丟失的優點，還能將數據資料進行整合對比，可方便醫師臨床研究及指導日常醫療工作，對醫院和患者而言都有著重要意義[4]。病案室信息化管理對醫療體制的發展與進步起著重要作用，成為現代醫療單位不可或缺的重要組成。隨著醫院科學技術的進步，現代化的信息管理方法顯得越發的重要，而完善的醫院病案室信息化管理，可讓醫院的管理和運行更高效化、科學化和智能化[5]。該文對醫院病案室信息化管理中表現出來的問題進行總結和探討，病案室信息化管理中仍存在著管理制度不完善、工作人員專業知識參差不齊、網絡安全監管不到位及領導關注程度不夠等問題，為了提高醫院的運營速度，提高病案室工作人員的工作積極性，應規范工作制度，加大對病案室的人才建設投入、提高硬件設施質量，醫院可以通過加強領導檢查，增進對安全性能的建設，以促進醫院病案室信息化管理體系的發展，使醫院的管理水平日新月異，為社會提供更優質的醫療服務。

[參考文獻]

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[2]劉新.醫院病案信息化管理研究[J].中國管理信息化，2015，18(6):214.

[3]王娜.醫院病案管理信息化建設研究[J].中國繼續醫學教育，2016，8(16):24-25.

[4]周曉靜，王鴻雁.醫院病案管理的信息化建設[J].醫療裝備，2017，30(8):74-75.

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通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。新晨

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

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關鍵詞：編碼；統計；措施

疾病分類編碼是提取臨床醫療資料的鑰匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首頁的疾病分類編碼直接影響著醫院病案統計資料的準確性，關系到醫療、教學及科研資料的檢索，影響著醫療保險付費（DRGs）的健康發展，在臨床、教學、科研以及醫療質量控制中起著無可代替的作用[1]。病案統計工作不僅可以為醫院經營管理服務，為醫院臨床管理、科研、教學服務[2]，更為醫院發展過程指引方向，指明道路。所以必須重視病案室編碼與統計工作，解決現實工作中存在的問題才是關鍵。

一、目前我院病案室編碼崗位存在的問題

（一）上海某系統方面

1.系統不完善，對人力要求過高。比如基本的患者信息調取不完整，病理診斷根本無法調取以及信息調取錯誤等等，這些系統缺陷都需要用人工代替。比如在錄入首頁時，幾乎每個患者都有做過病理檢查，所以都需要自己人工查詢病理診斷并一一填寫，所以累積起來花費時間特別長。2.上海某系統目前仍限制我們對系統的使用。每隔一段時間需要他們重新授權，否則無法登入。我們對限制權利時間不確定，被動地等待他們給我們授權，沒有使用系統的主動權，無法有效利用時間。

（二）疾病和手術編碼庫不完善

目前我院病案室所采用系統庫，是沿用他家醫院的，年代比較久遠，所以某些疾病和手術在我們的庫里查找不到，不僅需要花費很長時間去查找編碼書，而且最后只能用相近的先代替，造成首頁信息的準確性有所降低。

（三）醫生首頁填寫不規范，主要診斷選擇不明確

由于臨床醫生沒有經過疾病分類編碼的學習，缺乏對國際疾病分類知識的了解，在一定程度上影響了編碼的質量和效率[3]。選擇主要診斷的要求相對較高，不僅需要對這個疾病有專業性的認識，還需要遵循ICD-10主要診斷選擇的一般原則。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要診斷，選對正確的診斷還是存在一定難度。

（四）個人能力不足，缺乏有效指導

1.接觸時間短，認識不足。2.在工作過程中，遇到的問題沒辦法得到專業性的指導。目前只能花費很長時間自己查找資料，即使有自己的答案后也缺少向專業人員驗證正確與否的途徑。3.出院人數增多，對編碼速度要求高。由于編碼水平低，缺乏經驗，結果就是經常會停留在一個疑難問題上停滯不前，花費大量的時間來分析解決，所以編碼速度有待進一步提高。

二、目前我院病案室統計崗位存在的主要問題

（一）有關部門未制定明確的統計制度與規范，導致統計報表格式，統計方法與依據等等都沒有標準化；（二）和仁系統不完善，數據不準確。（三）個人職責不明確，統計工作疏于形式化。

三、提出建議，有望改進

（一）信息系統方面

1.對上海某公司重新提出要求，進一步改進其系統，保證調取數據的完整度。2.相關部門應加快進度完成與上海某公司的合約工作，避免處于被動地位。3.相關部門應對和仁公司建立健全的服務制度和職責標準，督促他們盡快完善信息系統，提高數據的準確性，實現信息化的價值，避免浪費大量人力。4.按照衛生部要求及時更新醫院所用的疾病和手術編碼庫，提高首頁疾病和手術數據的準確性。

（二）醫院層面

1.相關部門應建立健全病案首頁質量質控評價體系，開展日常質控評價工作，提出整改措施，督促醫生重視病案首頁填寫工作。2.醫院應設立主管統計工作的部門或者將統計工作劃分到現有獨立部門，建立規范化的統計工作制度，明確規定統計工作人員的職責，對統計人員及其相關科室提出要求，重視醫院的統計工作。3.建立病案編碼員與統計員自主培訓與外出培訓相結合體系，讓員工能夠學習新的知識與理論，更新科室的舊觀念，跟上行業發展步伐。

（三）醫生方面

1.將病歷首頁主要診斷選擇要求納入醫生崗前培訓，引起臨床醫生的重視[4] 2.建立醫生培訓機制，聘請高年資、有經驗的編碼專家，對醫生進行培訓，讓臨床醫生對國際分類與手術操作分類編碼有一定程度的了解，掌握3.加強與醫生溝通交流，糾正其隨意選主要診斷的錯誤行為④定期召開臨床醫生主要診斷選擇錯誤與診斷填寫不規范案例討論大會，避免相同錯誤再次發生，并予以警示。

（四）個人方面

1.端正工作心態，積極面對困難。目前我院編碼員趨于年輕化，兩個都是應屆畢業生，作為初入社會的新人，在工作中遇到大大小小的困難必不可少，面對困難，我們要做的是積極樂觀去接受，想方設法分析問題，千方百計解決困難，而不是回避問題，懼怕困難，動歪腦筋等待著別人來幫你，要養成自己先思考，自己先去解決的能力。2.加強學習，豐富專業知識，提升工作能力。3.做好時間管理，抓住工作重點。

四、結論與展望

目前我院在編碼與統計崗位上仍然存在很多問題，要做好編碼與統計工作，不僅需要客觀條件的改善，醫院的大力支持，更需要病案編碼員與統計員自身的努力。

參考文獻：

[1]王學英，邵小莉.影響病案編碼準確性因素的初探及體會[C].中國醫院協會病案管理專業委員會學術會議，2015.

[2]鄒秀云，鄧曉波.充分發揮病案統計信息工作在醫院管理中的作用[J].黑龍江醫學，2007，31（12）：935.

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【摘要 】 隨著醫院廣泛實施以人為本的管理,加強激勵機制、進行目標管理已成為護理管理工作的重中之重。管理人員根據護理人員的性格特征、興趣愛好、專業特長與崗位的需求施行有規劃的目標管理,與護理工作有機配合,充分體現人與事、人與崗的合理搭配,并在管理過程中凸顯激勵機制,使每一名護士在不同的發展階段、不同的崗位,都能發揮自己的特長,最大限度地激活護士工作的主動性和創造性;在滿足她們追求成功、追求實現自我價值需要的同時,把組織發展的目標與個人的目標有效地結合在一起,這是穩定護理隊伍、提高護理管理的有效途徑,同時也是新形勢下護理管理者的必備管理技巧之一。

【關鍵詞 】 護理部管理 護理質量管理

護理安全管理制度

1.加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理,為患者安全護理服務提供保障。

2.工作時間嚴格遵守勞動紀律,堅守崗位,不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理,各班次護理人員老、中、青搭配。

3.認真執行各項規章制度和技術操作規程, 保障病人的治療護理安全。

4.遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5.觀察患者病情變化,按要求及時書寫護理記錄。

6.對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規,以使護理人員能夠遵照執行。

7.進行無菌技術操作時,嚴格執行無菌技術操作規范。

8.各類藥品放置有序,注意藥物配伍禁忌,密切觀察藥物不良反應、確保患者用藥安全。

9.如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導,不得隱瞞,并保存好病歷。

10.護理用具、搶救儀器要定期檢查,保證處于備用狀態,護理人員要熟悉放置位置,熟練各種儀器的使用方法。

11.按規定認真交接班,危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理:病歷齊全,每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

13.按有關規定使用一次性醫療物品,并定期檢查,防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

14.按規定處理醫用垃圾,防止再次污染及交叉感染,給患者帶來傷害。

15.做好護士職業防護。

16.住院期間要保證患者安全,病室通道要通暢,病房環境布置、設置設施應考慮病人的安全,病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火,防止各種意外發生。

17.制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理質量管理與持續改進

為加強護理管理的內涵建設,各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理,注意提升可及性護理服務的品質,保障護理工作的連續性、規范性、安全性和對醫療的直接支持作用,促進護理專業質量的持續改進。

1. 加強對全體護士法律法規的學習,認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》等有關規定,健全護理管理組織體系,實行目標管理責任制,層級負責,職責明確,建立相應的監督與協調機制,健全護理質量管理小組,并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會,對提出的問題及時整改并備案。

2. 進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(疾病護理常規和工作環節的常規流程)、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準(如基礎護理質量標準)、考核標準;完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規則以及各項質量標準,采取護理質量講評、護士會等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度,保障患者投訴反饋途徑流暢,處理及時,整改措施切實可行。

3. 完善合理配置護理單元人力資源方案,并有緊急狀態下對護理人力資源調配預案,以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要,使病房護士與床位比至少達到0.4:1,醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

4. 進一步完善護士在職培訓方案,健全護理資質認定,嚴格護士執業準入,對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士(畢業第一年)不得單獨從事護理技術工作;加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5. 規范護理文書書寫,完善護理病歷考核制度,建全質量可追溯機制,護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度,護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查,發現問題及時整改。

6. 科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如:輸液或輸血不良反映的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案、住院患者發生誤吸時的風險預案等。

7. 護理工作要體現人性化服務,以病人的護理需求和醫囑為基礎,在提供護理服務前必須明確告知病人,以體現病人知情同意與隱私保護;落實基礎護理與等級護理,強化危重病人護理措施的到位,要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%;對住院病人的用藥、治療提供規范化服務;為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預,提供適宜的用藥指導、營養指導和康復訓練指導;密切觀察病人病情變化,加強護理并發癥的預防和處理,加強專項防范措施。

8. 進一步加強供應室的管理,使工作流程合理,區域分區規范,符合預防和控制醫院感染的要求;完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作記錄;制定對意外事件(停電、停水等情況)的應急預案,完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度,制定意見反饋表,定期測評;定期召開供應室質量和專項問題的工作會議,對提出的問題有相應的整改措施并備案。

護理缺陷防范措施

1.常見的護理缺陷

(1)違反護理規范、常規。

(2)執行醫囑不當。

(3)工作不認真,缺乏責任感。

(4)護理管理不善造成的缺陷。

2.防范措施

(1)對護理人員加強責任心教育,預防發生缺陷。

(2)發揮護理指揮系統的管理職能作用,建立分層質控和管理程序。

(3)嚴格貫徹操作規程和各項查對制度。

(4)提高護理人員業務能力和技術水平,注意護理人員個人素質的培養。

(5)抓好易發生缺陷的薄弱環節和關鍵環節。

(6)保證臨床護理教學質量,防止見習護士發生護理缺陷。

(7)完善護理記錄書寫,加強病案保管。

(8)建立護理缺陷登記報告制度,發生護理缺陷后,要積極采取補救措施,以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。

(9)發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定。

(10)護理缺陷出現后要正確、及時處理,認真嚴肅、實事求是,重在總結教訓、接受教育。

參考文獻:

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學[M].北京:科學 技術文獻出版社,2002,2:74.

篇9

各位領導、各位同志：

20xx年是醫院深化改革的關鍵年，今年來，我們緊緊圍繞醫院年初制定的總體目標，堅持“以人為本”的科學發展觀，圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”醫院管理年工作主題，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，積極探索建立科學管理的長效機制，保障醫院可持續發展，全方位提升了醫院的醫療質量。作為分管醫療工作的業務院長，現將半年來所做的工作向仁濟公司領導及院領導匯報如下：一、上半年工作回顧

（一）、落實醫院管理年活動有關工作

醫院管理年活動，本人作為領導小組成員之一，兼醫院管理年辦公室主任，根據***省及***市《醫院管理年活動考核細則的通知》精神，對醫院管理年活動的內容任務進行了分解，制定了本院《醫院管理年活動方案》、《醫院管理年活動工作計劃》及本院《醫院管理年活動考核細則》，其中對質量與安全要求相關質量指標等方面的內容，正在組織實施過程中。

（二）、醫療管理工作

1、不斷完善和落實醫療工作制度

修證完善了我院醫療工作制度已匯編冊，待校對后即可發致本院醫務人員，本制度涵蓋了各項關鍵性醫療制度及常用醫療工作制度、醫療事故、糾紛防范和處理預案、突發性公共衛生事件應處理預案以及本院抗感染藥物應用實施細則等。同時，對關鍵性醫療制度強化了環節管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結合，統一了全院關鍵性醫療制度落實過程中八個登記本，規范了記錄的要求，使醫院的各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。

2、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質

全面提升全院醫務人員的“三基”水平是強化基礎質量的關鍵之一，今年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高；第二是抓學習制度的落實，規定每周二為醫院業務學習日；第三是抓學習的內容，包括相關法律法規、技術操作常規、各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業務講座、病例討論、遠程教育、外出參加學術活動，選送上級醫院進修及短期培訓，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數十名醫務人員去上級醫院進修與短期培訓，針對我院的現狀，尤其側重了高級職稱人員的繼續再教育問題；第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院45周歲以下在職在編的醫技人員舉行三基考試2次，參考人數達268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達良好。

3、抓病歷處方質量的提高。

上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質量進行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質量評審結果進行展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復查整改情況。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎上，送到****人民醫院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90。對丙級病歷的個人給予了嚴肅處理：1、待崗兩個月處分；2、扣發人民幣1000元；3、全院通報批評。同時，當事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質量差的病歷和處方以《醫療通報》等形式在院內公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。

上半年我們進行了我院處方的重新認定工作，確定了具有處方權的218名醫生，落實了衛生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫務人、藥劑人員學了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，4月1日正式起用新處方。在提高病歷、處方質量方面還采取了以下措施①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；②檢查現住院病歷每周一次，所查病區包括所有的現住院病歷；③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫務科在科室晨會上進行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫生人手一份；④處方質量檢查由往年每季一次改進到每月一次，到目前的每月檢查三次；⑤在要求上一定按規范嚴格執行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴肅性、嚴謹性、規范性，強調了檢查的質量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。

4、規范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。

為進一步強化“以病人為中心”的服務觀念，糾正行業不正之風，減輕病員不合理負擔，根據省衛生廳《關于進一步規范醫療服務行為糾正不正之風的通知》（*衛辦[20xx]**號）和省衛生廳、省財政廳《關于印發控制醫療*機構藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了****人民醫院科室藥占比控制指標。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業務總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了 我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目前，我院絕大部分科室已執行抗菌素分級使用原則，目前對少數未執行科室近期已采取相關措施。

5、不斷提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。

上半年組織全院人員進一步學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》等相關法律法規，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，規范各項診療行為。加強醫療質量督查，每周組織一次醫療安全檢查。召開全院醫生會議5次；組織相關法律法規知識考試1次；組織“病歷規范化書寫與醫療事故防范”專題講座1次，進一步提高全體醫護人員對病歷重要性的認識，就如何從法律的角度認識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要開展討論；邀請*****市衛生局有關專家分別作“醫療安全與醫療糾紛的防范”、“醫療事故的確認與法律責任”專題講座，布置各科室就如何防范醫療糾紛、事故的發生開展討論，排查引發糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在中層干部會上交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理和控制，加強對高危人群、高危科室、高危時段的安全督查力度，每季度按醫院績效考核要求提供考核數據；組織相關手術科室學習《江蘇省手術分級管理規范》（試行），進一步完善手術審批備案登記制度，并進行了手術審批備案專項檢查。下發衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，并組織學習，從7月1日起對會診進行規范管理；進一步規范各種同意書的書寫，督促臨床衛技人員認真履行告知義務。從整體上講上半年醫療糾紛發生率較往年有所下降。

6、注重學科建設，增強醫院發展后勁

現代醫學的高速發展，學科專業分工既向精細化深入，也向高度綜合發展，傳統的學科專業不斷分化，融合與重新組合，使醫療單位在醫療、教學、科研工作中跨學科、跨部門的技術問題也越來越多加強，因此，加強學科建設是醫院管理的重要課題。今年醫院確定了六個培養發展重點建設學科，根據學科發展的需要，上半年先后兩次召開了重點學科帶頭人專題會議兩次，組織學習《醫院學科建設要求》，各學科制定學科發展規劃，4月份開始按計劃逐步實施，期間，我們先后成立了兒童哮喘診療中心、泌尿疾病診療中心和膽道疾病診療中心。消化內科今年已開展多項新技術新項目，心血管疾病診療中心因設備因素還未正式掛牌，但其基礎工作已在開展，并意向與****聯合組建心血管疾病診療中心，通過加強重點學科建設達到出人才、出成果、出品牌，發揮良好的社會效益與經濟效益，并帶動其他學科發展的作用。

7、制定醫療質量管理方案與考核細則

上半年根據醫療質量管理要求及醫院績效工資考核細則要求，制定《醫療質量控制方案》、《病區醫療質量考核標準》、《門診醫療質量考核標準》、《急診急救質量考核標準》、《藥劑科質量考核標準》、《外科管理工作要點》等。

8、其他工作

①年初***市衛生局20xx年年終檢查工作，計劃生育執業資格檢查，愛嬰醫院檢查；②綜合病區開設工作，疼痛門診開設工作；③協助新出臺績效工資發放；④年初兩院合并醫生配備與調整工作；⑤協助全員競聘上崗工作；⑥主持制定EM（緊急醫療救援體系）建設方案（待討論實施）；⑦業務工作與手術；⑧主持重危病人搶救與突發成批傷員的救治。

（三）、防保工作

1、傳染病管理

會同防保科對全院醫護人員分期分批進行了流腦防治知識培訓和霍亂防治知識培訓以及相關工作的落實。

督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結核轉診登記本完善情況。

2、健康教育

在“4.7世界衛生日”、“5.31世界無煙日”、“6.6愛眼日”分別組織醫務人員進行健康教育知識宣教3次，上街、赴社區義診3次，累計接受義診、健康咨詢560余人次。按創衛要求整理了近幾年健康教育資料，并對分院集中培訓。

（四）、藥劑管理

1、進一步強化服務意識，樹立良好窗口服務形象，堅持站立收方服務。

2、狠抓藥品質量，堅持藥品質量“三把關”制度，即驗收、領藥、發藥三把關，未發生假劣藥品事件。

3、堅持雙人復核調配制度，上半年未有差錯事故發生。

4、召開全科人員會議，狠剎購銷領域不正之風。嚴禁藥劑人員參與藥品供應商的任何經營活動。門診處方雙人統計裝訂，嚴禁統方。

5、積極籌備市藥監局、市衛生局關于創建星級藥房工作并順利通過了市藥監局的初驗。

6、完成了制劑室的凈化設計、裝修和凈化室的凈化監測及制劑室換證前的前期準備工作。

7、積極配合*****藥品統一招標配送工作，協調處理配送過程中的相關事宜。

（五）、醫保工作

1、組織學習有關法律法規，重申了醫保病人的具體要求，抽查了280余份醫保病歷，則重檢查合理檢查合理用藥的情況。

2、針對醫保工作存在的問題，如：用藥檔次高，用藥數量偏大，部分用藥不合理或無指征，出院帶藥超劑量，住院時間較長，用藥無醫囑等問題，分別在中層干部會議及全院醫生會議上進行了傳達，加強了督查的頻率與力度，目前，以上現象已得到有效控制，1-7月份醫保費用已全部結算。

二、存在問題與改進措施

由于本人既是一個領導又是一個醫生，因此常常難以正確擺正管理與業務和關系，在某種程度上由于手術等因素影響管理工作，又由于我院以往在管理上嚴重缺乏一整套的管理方案與制度及考核細則。今年上半年看書動筆制定軟件資料較多，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，也由于歷史的原因在過去的管理上“欠債”較多，面對一大堆問題，有時難免有畏難情緒，工作的力度還不夠大，今后要注意改進以下方面的工作：

1、進一步加強醫療管理工作的力度

排除外界的干擾，合理安排業務工作與管理工作，把主要時間與精力放在管理上，同時進一步加強管理力度，對重點難點問題實行各個擊破，使管理水平與醫療質量同步提高。

2、進一步加強科學化規范化管理

努力學習國內及先進的管理理念與管理經驗，學習《現代化醫院管理評價指南》，結合醫院管理活動的具體要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理邁入科學化、規范化的軌道。

3、進一步加強管理上的“落實”問題。

到目前為止，應該說其軟件資料已初步完善，要使全院的工作都能步入正常的軌道，重點就是抓“落實”二字，做到有章必循，有法必依，堅持一切按制度、按規范、按操作常規辦，同時必須經常性地深入臨床第一線進行調研，督促檢查，因為醫療管理中的許多工作就是要不厭其煩地周而復始進行，才能把各項工作落到實處。

三、下半年工作要點

1、進一步完善修訂門急診工作制度。

2、建立完善的醫療質量管理網絡體制。

3、進一步加強醫療質量檢查考核，尤其側重在狠抓關鍵性醫療制度的落實。

4、進一步提高病歷處方質量，每周檢查一次，檢查情況及時反饋，并提出整改意見。

5、抓好醫療安全，杜絕和減少醫療事故、醫療糾紛的發生，尤其側重手術科室。

6、加強對抗菌素分線使用和合理使用的督查力度。

7、嚴格執行手術分級管理制度，結合本院情況制定具體要求。

8、積極投入醫院管理年活動，把各項工作落到實處。

9、組織討論EM建設方案，根據情況進行分步實施。

10、抓好下伸點規范建設與驗收工作。

11、重點學科建設的階段總結。

12、防保工作。

13、社區服務工作。

14、設備管理與設備的論證與采購工作。

篇10

【中圖分類號】R471 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）06-0451-01

黃石市愛康醫院是一所集醫療、教學、科研、急救、預防保健為一體的綜合性三級醫院，共有臨床科室17個、兩個社區衛生服務中心、五個社區衛生服務站，病床508張，護理人員288名。醫院始建于1917年，為鄂東南地區有著悠久歷史的醫院之一，2004年由冶鋼集團公司醫院改制為全國第一家民營的三級綜合醫院。改制后的醫院對護理工作十分重視，特別是《湖北省護理工作發展規劃綱要》、《湖北省衛生廳關于進一步加強和改進護理工作意見》和《護士條例》的頒布，使我院的護理工作的發展有了新的楔機，為促進醫院護理事業全面、協調、可持續發展，醫院著實抓好以下工作：

1 加強科學管理，全面提升護理管理水平

完善護理管理體制，加強護理部的管理職能，建立了由質量總監（業務院長）領導下的護理部主任負責制，配有專職護理質控干事、護理科研教學干事，設立了科護士長，完善了各項管理制度，制定了護理管理者的任職資格，實行了護理部―科護士長―護士長的三級護理管理體系。護理部直接參與護理人員選聘、護士長競聘、護理人員編制、護理崗位設置等，充分發揮了護理管理職能，推動了護理事業的發展。

2 加強護理人力資源管理，保障護理人員合法權益

為貫徹實施《護士條例》，落實《湖北省醫院護理崗位設置指導名錄》，護理部根據《湖北省醫院護理質量檢查標準》，結合醫院各臨床科室實際護理工作量、風險程度、護理人員結構、業務能力水平，配合人力資源部，科學合理的制定臨床科室人員編制和數量，并要求科室在規定的時間內完成人員的配備，保障了臨床護理人員數量。在護理人員權益保障上，醫院實行了全員聘用制，本著雙方自愿，公平合理的原則，經共同簽約、合同公證的程序，達成一種雙向選擇。在薪酬分配上，醫院在體現多勞多得的同時，兼顧護理工作的整體性，為充分保證護理人員利益，根據護理人員職稱制定統一的基本工資，結合護理人員所在崗位技術要求的高低、責任大小、勞動強度及風險程度、專業技術水平、服務態度等方面考核護理人員的績效工資，實行按崗定酬，同工同酬，并根據醫院效益的增長，調整護理人員的工資待遇，全員享受“五險一金”的保障。在人事管理和薪酬中體現了平等競爭的原則，維護了護理人員的合法權益。

3 完善質量管理體系，持續提高護理質量

質量是醫院發展永恒的主題，我們倡導“鑄過程精品，做細節大師”的質量管理理念，并將其貫穿于日常管理行為中，落實到每一個護理操作中，細化到每一項工作制度中，在質量管理中注重基礎、環節、過程及終末質量的控制管理。在基礎護理質量控制方面，制定了各項基礎護理工作檢查考核標準，加強對病區護理質控員的培訓學習，科內質控小組每天檢查，每周總結反饋，及時整改存在的問題。在環節質量控制上做到五個重點；（1）重點科室管理：如建全急診科、手術室、透析室、產房、供應室等重點科室的工作制度，制定護理人員的技術能力要求，崗位職責及工作質量標準，規范急救室管理標準。（2）重點環節管理：制定危重病人轉送、手術病人交接、病人入、出院工作流程，病人跌倒、墜床、管道滑脫、壓瘡預防行等風險評估和處理呈報流程。（3）重點時段管理，加強對夜間、節假日的督查，節假日常規進行護理安全檢查，嚴格落實護士長夜查房制度，規范夜查房質量標準，將夜間護理質量納入科室護理質量考核之中。（4）重點病人管理，強化對手術、危重、高齡病人的管理，建立了手術部位確認、昏迷、神志不清、無自主能力、高齡重癥無身份標志者佩帶腕帶標識管理制度。落實了醫護巡視制度。（5）重點人員管理，規范新進人員招聘程序，加強對新進護士、試用期護士的培訓管理工作。過程質量控制中做到“三落實”；即組織落實：健全三級質控體系，成立護理質量管理委員會，明確職責任務、工作要求和管理目標。制度落實：完善了護理工作制度，制定了各項護理工作質量標準，修改完善了疾病護理常規、危重病人護理常規及搶救流程，專科疾病護理常規及質量標準，使護理工作做到有章可循。在終末質量控制上做到以預防為主，成立了護理缺陷管理小組，制定了護理差錯事故報告制度，科室對護理缺陷每周有記錄，每月有討論分析及防范措施，注重找出影響護理安全的薄弱環節，分析識別護理工作中可能出現的安全隱患，突出預防比糾正更重要的理念。不斷完善和提高護理質量管理能力，促進護理質量持續提高。

4 構建專科特色，創護理專業品牌

為給病人提供更安全、優質的專科護理服務，促進護理事業的發展，使護理行為更加科學化、規范化和標準化，醫院先后多次選派護理骨干參加省內和全國的靜脈治療、傷口治療和健康教育的專題培訓和學術交流會，組織護士長參觀同濟、協和、中南、省腫瘤醫院、亞心等多家醫院，學習引進他們的先進經驗，率先在我市開展靜脈治療、傷口治療和健康教育專業小組的工作。著力培養專科護士。靜脈小組成立以后，制定了靜脈治療操作技術標準及維護流程，落實靜脈治療技術操作的規范化管理，推動了護理人員靜脈治療觀念的更新，開展了PICC工作，部份護士通過培訓考試，取得了PICC穿刺資格證書。傷口小組成員，廣泛收集傷口護理方面的最新信息，定期召開分析討論會，對特殊病例進行講評，組織護理人員培訓學習，使全院護士掌握壓瘡的Braden評分標準，為廣大患者提供了科學化、規范化的傷口護理。健康教育小組，注重與病人的溝通，每月召開醫患溝通會，了解病人的需求，開展多種形式的健康教育活動，如孕婦學校、糖尿病友俱樂部，健康教育大課堂等，根據病人的要求，安排講課的內容，采取與病人互動的形式，讓病人主動參與，學習并掌握疾病的預防、治療等相關知識，促使病人主動配合治療護理，建立了良好的護患關系，提高了病人對護理工作的滿意度，同時也拓寬了護理人員的知識，改變了傳統意義上的“打針發藥”護士，展現了集觀察、溝通、教育、支持、管理、專業于一身的現代護士風采。

5 實行溫馨服務，延伸質量內涵

護理服務是醫院的無形資產，是醫院贏得人民群眾信賴的基礎之一，為提高護理服務質量，充分體現以人為本、以病人為中心的服務宗旨，自2005年起，我們開展了“實施溫馨服務，提高護理質量”為主題的優質服務活動，倡導將溫馨服務貫穿到病人的入院、治療、康復出院的整個過程中，制定了規范的服務流程，接待病人要做到“四個一”即一張笑臉、一顆誠心、一句貼心話、一套規范化服務。治療過程中要做到“五個到位”即關心病人到位、了解病人身心狀況和病情到位、危重病人護理措施到位、病人基礎護理到位、與病人的溝通健康教育到位。“六個談話”，即入院時談話，介紹住院規則和主管醫生護士。實施各種有創治療前談話，介紹檢查的目的、配合方法、檢查治療中可能遇到的痛苦以及并發癥的預防。執行檢查治療后談話，了解病人接受檢查治療后的效果，并告知相關的注意事項。病情變化時談話，對疾病相關知識進行宣教。患者對護理工作有誤解時談話，及時解決患者的問題，滿足病人的需要。患者出院時談話，介紹健康指導、定期復診及注意事項。同時注重對護理人員的培訓，規范護理人員的行為和文明禮貌用語，推行首問負責制，注重首輪效應，要求做到回答好病人的第一個問題，辦好病人要求的第一件事，為病人留下良好的第一印象，讓病人踏入醫院的第一刻就感受到賓至如歸的服務。注重拓展護理服務的時間及空間，建立聯系卡和回訪制度，主動服務，主動跟蹤，使護理服務深入到入院前、出院后，定期電話隨訪，了解病人對護理服務的需求。開展病人選護士、出院時投票選取心目中的最佳護士的活動，調動了護理人員的工作熱情，建立了良好的護患關系，提高了護理服務的質量。

6 注重人才培養，全面提升護理隊伍整體素質