導(dǎo)語：如何才能寫好一篇古代官職，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

秦漢官僚的頭銜相當(dāng)簡潔，大多不過一官而已。像“大司馬大將軍領(lǐng)尚書事”這樣的頭銜是很希罕的。但漢以后就不同了，官僚的頭銜疊床架屋，諸如“使持節(jié)侍中都督南徐兗北徐南兗青冀六州諸軍事驃騎大將軍開府儀同三司錄尚書事南徐州刺史竟陵開國公”、“使持節(jié)特進(jìn)侍中太尉公尚書令都督冀定滄瀛幽殷并肆云朔十州諸軍事驃騎大將軍左光祿大夫開府儀同三司并肆汾大行臺(tái)仆射領(lǐng)六州九（大）酋長大都督散騎常侍御史中尉領(lǐng)領(lǐng)左右駙馬都尉南趙郡開國公”之類官僚結(jié)銜，看得人眼花繚亂。

就算魏晉以后的官兒比秦漢能干，兼治十?dāng)?shù)職畢竟勉為其難。其實(shí)這成堆的官銜各有不同性質(zhì)，并不一定都對(duì)應(yīng)著一份差事，許多不過用來增添榮耀、加重資望及賦予待遇而已。例如“侍中”、“散騎常侍”就是加號(hào)，加之者得以佩貂珥蟬，神氣多了。“特進(jìn)”也是加銜，由此朝會(huì)時(shí)班次就可以進(jìn)至三公之下了。加“開府儀同三司”則可開設(shè)府署、辟召掾?qū)伲硎芎腿鹊亩Y儀。“驃騎大將軍”并不是軍職而是軍階，稱“軍階”也只是因其名為武號(hào)而已，文官也常用“某某將軍”標(biāo)志位階。散官“左光祿大夫”用于標(biāo)志文官位階，在北朝武職也能獲得。此外上述頭銜中還包括兼銜、爵號(hào)等等。這時(shí)官僚的業(yè)績未必超邁秦漢，可資夸耀的官號(hào)卻五光十色、琳瑯滿目了。

這樣看來，中國古代的職類結(jié)構(gòu)中至少存在著兩類官職：一類承擔(dān)兵刑錢谷、監(jiān)察考選等等實(shí)際行政職能，另一類則主要用于安排官僚品位高下，屬“品位性職類”。后一類官號(hào)的權(quán)責(zé)規(guī)定有時(shí)只是徒具其名，但它們卻具有不容忽視的品位意義：用于增添資望、賦予待遇、確認(rèn)品階，以及提供起家官職或遷轉(zhuǎn)階梯，提供候選、儲(chǔ)才或安排冗散之位。前面征舉的長串官銜，其中有許多就是這類官號(hào)。當(dāng)然，在職能性和品位性官職之間，也存在大量既有職能、又有很濃的品位色彩的官。

品位性官職進(jìn)一步發(fā)展，就形成了散階制，這在唐宋時(shí)期尤為突出。以唐制為例，其時(shí)文武散階分別由文武散官構(gòu)成。文武散階都是29階，分別以“大夫”、“郎”或“將軍”、“校尉”等為名。粗通古代史的人都會(huì)知道，這些大夫、將軍等已不再是官職了，只是標(biāo)志等級(jí)的階號(hào)，好像近代的軍銜。散階和職事官階并不一致，為此還發(fā)展出了“行”、“守”等術(shù)語以規(guī)范之。在入仕之初，官員首先獲得的是散階；在任滿解職的時(shí)候，散階依然維系著官員品級(jí)；在授予職事官時(shí)，散階高低是必須考慮的因素。曾有眾多待遇從屬于散階，例如薪俸、給田免課、刑罰、班序、車輿、衣服等，此外還涉及致仕、封爵、置媵、營繕、喪葬、謚議等方面的待遇。北宋前期一度以“寄祿官”為階官。唐宋的敘階及進(jìn)階制度，繁復(fù)得讓人眼暈。

現(xiàn)代文官等級(jí)制中，依據(jù)品位的分等和職位的分等，構(gòu)成了兩種不同類型。品位的分等是針對(duì)人員資歷品級(jí)的分等，表現(xiàn)為跟人走的官階；職位的分等則僅僅針對(duì)崗位權(quán)責(zé)確定報(bào)酬、劃分等級(jí)，此外就別無官階了。唐宋的“階職分立制”，顯屬品位分等。

傳統(tǒng)文官等級(jí)制乍一看來好像很簡單：秦漢用“若干石”的祿秩，魏晉以降用九品官品，如此而已。其實(shí)不然。祿秩或九品僅僅是級(jí)差而已，透過“品位—職位”視角，我們能看到多得多的東西。階官與職事官都用九品來標(biāo)志高下，但對(duì)于前者，九品是個(gè)人的位階；對(duì)于后者，九品是職位的等級(jí)，這是不能混為一談的。于是第一，職位本身的高低構(gòu)成了序列；第二，個(gè)人的官階高低構(gòu)成了又一序列。

如果由“品位”繼續(xù)說下去，則還有第三，作為“品位”而被運(yùn)用的各色官號(hào)、名位、加銜、兼職等等，事實(shí)也是等級(jí)制的重要部分，往往構(gòu)成了或清晰、或模糊的序列，對(duì)應(yīng)著不同地位待遇。進(jìn)而還有第四，級(jí)差本身也可能用如品位。比如說吧，漢代的官僚待遇有一些逐漸與祿秩等級(jí)相應(yīng)了，如六百石以上官有免役權(quán)、“先請”權(quán)，二千石以上官有任子權(quán)。比起權(quán)益只和具體職位掛鉤的做法，待遇依品級(jí)而定則品位分等色彩就濃厚了一些。后代也有大量官僚特權(quán)以官品為差。清代的“加某品銜”、“加某品服俸”，等于是把官品本身用如品位了。此外還有第五，勛官、封爵的等級(jí)雖非官階，但無疑也具有某種品位功能。

歷代王朝中這些因素形形、錯(cuò)綜交織，且不斷發(fā)生著各種變異，呈現(xiàn)為不同格局。甲骨文和金文中一般情況是一人一官，那么也許有人就會(huì)用“早期特征”解釋秦漢的官銜簡煉。南北朝的官僚遷轉(zhuǎn)，有時(shí)就能看到各種官銜的此升彼降：某人遷某官步子過大了，就略降其另一銜號(hào)以資微調(diào)，以更精確地確認(rèn)這位官僚的品級(jí)。古人札記記述，元明的官銜有多達(dá)200多字的。傳統(tǒng)的等級(jí)與職類安排的演進(jìn)，不僅體現(xiàn)在職能分工的日益細(xì)密上，還體現(xiàn)在權(quán)益分配、品位設(shè)置的日益復(fù)雜化上。

不過若把品位的復(fù)雜化僅僅看成一個(gè)線性進(jìn)程，也未盡然。比如說，不妨認(rèn)為周代官員都擁有兩個(gè)基本官稱，司馬、司寇、右?guī)煛⒋笫肥裁吹漠?dāng)然應(yīng)該看成職事；而被后儒稱為“內(nèi)爵”的卿、大夫、士序列，看來就有從屬個(gè)人的“品位”意味了。《周禮》對(duì)某官用中大夫、下大夫還是用上士、中士、下士，都有明確規(guī)定。在世卿世祿的貴族制下，“內(nèi)爵”等級(jí)首先取決于宗法身份，各色禮遇權(quán)益大都附麗于爵級(jí)。這種獨(dú)立于官職的“內(nèi)爵”，可以視為中國古代最早的品位分等。

秦漢用“若干石”祿秩來標(biāo)志官僚等級(jí)，而祿秩有一個(gè)突出特點(diǎn)，它很大程度上是附麗于職位的：居其職方有其秩，居其職則從其秩。做了太守你就是“二千石”，一旦解職，“二千石”就非你所有了。官員因故去職后朝廷并不為之保留既往官資，再仕之職低于原秩也不希罕。比如有位六百石縣令，在辭官為父母服喪三年后，只謀到了一個(gè)百石的州從事。甚至三公的再仕官低于原職也不希罕。假如以前做過三公，那么做千石的尚書令時(shí)朝廷多少有些優(yōu)待，可給予二千石的待遇，但仍達(dá)不到先前相當(dāng)“萬石”的級(jí)別；但如故官二千石者做了尚書令，就這點(diǎn)兒優(yōu)待也沒有了，只能依從新職的千石之秩。今人經(jīng)常詬病職位能上不能下、級(jí)別能高不能低，秦漢卻不是這樣。這很有點(diǎn)職位分等的意思吧。也就是說，從先秦“內(nèi)爵”到漢代祿秩，官制中的品位因素反倒一度趨于淡化。

日人大庭論漢代官制：“從整個(gè)制度來看，與后世相比，冗官不多，而且每個(gè)官吏都擔(dān)負(fù)非常具體的任務(wù)。……冗官少恐怕是官僚制發(fā)展的表現(xiàn)，但也是官僚制尚處于初期階段的特點(diǎn)。”所謂“初期階段的表現(xiàn)”，除了簡單粗糙外還可做較積極的理解：官僚組織在初創(chuàng)時(shí)總是較為精干有效的；此后隨時(shí)光推移，老化、腐化和貴族化因素便逐漸滋生積累，包括冗官充塞、品級(jí)繁復(fù)等等。秦漢等級(jí)管理的簡單性中包含著草創(chuàng)的粗糙，但同時(shí)又是簡煉明快、富有新生朝氣的；唐宋入流、進(jìn)階、磨勘、改官的復(fù)雜程序當(dāng)然含有制度的進(jìn)化，但過分的繁文縟節(jié)、繁瑣細(xì)密，也反映王朝已須為官僚的特權(quán)分配窮思?xì)棏]，這部分事務(wù)畸形膨脹開來了。

唐宋的散階制，上承魏晉南北朝的制度余緒。由于士族門閥政治東風(fēng)送暖，魏晉以來官制中的品位因素百花爭艷。秦漢的領(lǐng)兵武職“將軍”，很快就虛銜化為軍階。各種冗官、名號(hào)、榮銜的滋生如雨后春筍。散官大夫在漢代只是沒有固定職事，卻經(jīng)常承擔(dān)臨時(shí)差使，魏晉以下則幾乎就是冗散或榮銜。漢代加官本來具有的職能意義，在此期也明顯淡化。南北朝時(shí)形成了東西省體制，兩省文武散官的主要功能是提供入仕初階、遷轉(zhuǎn)階梯及用作加銜。此外秘書著作之官、東宮侍從及府官僚掾，也因優(yōu)游無事、主要用于起家遷轉(zhuǎn)而大為“品位化”了。在著名的九品中正制下，中正依門第而定品，士人在入仕之初甚至之前，就先已擁有了一種作為官資的“門品”了。相關(guān)的各種選例，包括清濁有別、士庶有別、文武有別、官吏有別，都具有強(qiáng)烈的品位性質(zhì)。后代好些品位性設(shè)置，都是此期發(fā)展起來的，例如重文輕武之制、流內(nèi)流外之制等等。唐代的文武散階就來自南北朝的文散官和將軍號(hào)，而且與東西省散官呈沿革關(guān)系。

由唐宋而明清時(shí)代，轉(zhuǎn)折再度發(fā)生了。明代的散階形似唐宋而實(shí)已變質(zhì)：唐代是據(jù)門蔭而授階、據(jù)階而授官，官職來自位階，或說以“階”為基準(zhǔn)；明制卻是據(jù)官而授階的，有官職才有位階，散階通過入流和考滿來授受，并依職動(dòng)相應(yīng)調(diào)整，如此而已。所以學(xué)者認(rèn)為明代散階僅是一種榮銜，不再有獨(dú)立于官品。清代官員的等級(jí)待遇進(jìn)一步向?qū)嶋H職務(wù)傾斜，散階制繼續(xù)淡化、簡化，甚至混同于封贈(zèng)，面目全非了。

由此可見，品位分等和品位性職類在歷代并非直線前行，而是存在著起伏不平的波峰和波谷。周代的“內(nèi)爵”可以視為最早的品位分等，漢代祿秩等級(jí)則顯示了“附麗于職位”的鮮明特征；魏晉南北朝的“門品”等等制度，無疑是品位性安排和品位性官職的一個(gè)高峰，唐宋階官承其余緒；明清時(shí)則又出現(xiàn)了向職位分等回歸的趨勢。

那些波峰和波谷不會(huì)無因而來，與各代官僚政治和官僚群體的性格變遷，肯定存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這就不能不涉及品位分等和職位分等的不同傾向性的問題了。學(xué)者認(rèn)為，品位的分等是“以人為中心”的，它有助于保障官僚的穩(wěn)定感，使其不致因職位變動(dòng)而喪失“級(jí)別”；職位的分等則是“以事為中心”的，體現(xiàn)了相對(duì)科學(xué)性、民主性，保證了效率和同工同酬。早期歷史文官制一般都呈品位分等，越傳統(tǒng)的社會(huì)越重身份，而“身份”就是一種從屬于個(gè)人的地位。例如，英國文官制的誕生較早，所以采用了品位分等之法、殘留著貴族色彩，與富有現(xiàn)代性的美國文官制相當(dāng)不同。

進(jìn)而這兩種分等就可以和官僚的“自利取向”或“服務(wù)取向”問題聯(lián)系起來。在“服務(wù)取向”的情況下，官僚只有很小的自主性和拓展特權(quán)的天地，專制君王的鐵腕迫使他們成為動(dòng)員資源、統(tǒng)一國家和壓制反抗的有效工具。而在“自利取向”情況下，官僚特權(quán)膨脹，擁有更大空間來牟取一己私利；官額膨脹而效率下降；官僚將官位僅僅視為薪俸之源，將之“私有化”甚至世襲化，并使自身“貴族化”了。我們假定：重身份、“以人為中心”的品位分等安排，與官僚的“自利取向”或“貴族化”傾向具有更大親和性；重效率、“以事為中心”的職位之分等，則與官僚的“服務(wù)取向”呈內(nèi)在契合關(guān)系。

篇2

中國自古以來就是重視歷史的國家，史書修撰在古代受到高度重視。史書修撰大體上可分為官方修史和私家撰述兩大類，其中官方修史源遠(yuǎn)流長，持續(xù)不斷，成果顯著。我國古代前期官修史書制度的發(fā)展為后期高度發(fā)達(dá)的官方史學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

一、先秦時(shí)期：官修史書制度的萌芽

（一） 史官的設(shè)置

我國史官的設(shè)置很早就有了，傳說中黃帝之世始置史官，倉頡、沮頌居其職。 有史可考的史官在商代已正式設(shè)立，史官在甲骨文中稱為“作冊”“史”“尹”等，其職責(zé)為紀(jì)錄時(shí)事，管理文書，同時(shí)兼管祭祀等。西周時(shí)期，史官的職數(shù)增加，分工已經(jīng)較為具體，據(jù)載已經(jīng)有了大史、小史、內(nèi)史、外史、御史等名稱[1]333，336，340，341。周王室之外，各諸侯國也先后設(shè)立史官。先秦的史官一般是終身的、世襲的，這就更容易把大量的資料積累和保存下來，使得豐富的連續(xù)不斷史事得以記錄。

（二）官修史書修撰中編年體和國別體體例的出現(xiàn)

這一時(shí)期，史書的編撰體例出現(xiàn)了編年體和國別體。一般認(rèn)為，《春秋》是我國第一部正式的編年體史書，它雖為孔子私人編撰，但依據(jù)的史料則是魯國及其他諸侯國官方的記載和史籍。編年體是這一時(shí)期史籍編撰的主流。另外國別體史書也開始出現(xiàn)，著名的如《國語》和《戰(zhàn)國策》，但在后世官修史書中居于主導(dǎo)地位的紀(jì)傳體史書體例還沒有出現(xiàn)。該時(shí)期專門記錄國家大事及帝王言行的史官初現(xiàn)，史書著作的形式還不完善，可視為官修史書制度發(fā)展的萌芽時(shí)期。

二、秦漢至南北朝：古代官修史書制度的進(jìn)一步發(fā)展

（一）紀(jì)傳體的創(chuàng)建與完善

西漢時(shí)政治經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，以時(shí)間為中心的編年體史書已經(jīng)不能囊括整個(gè)社會(huì)的全部史事，司馬遷應(yīng)時(shí)代的需要，首創(chuàng)包羅萬象的紀(jì)傳體史書體例，構(gòu)成以帝王為中心，從各個(gè)角度記述人類社會(huì)歷史的體系，由此被統(tǒng)治者確定為正史的修撰體例。但是《史記》是一部通史，東漢統(tǒng)治者急于總結(jié)前代的歷史經(jīng)驗(yàn)，于是班固撰修《漢書》，開創(chuàng)紀(jì)傳體斷代史之先河。《漢書》既突出了漢代的歷史地位，經(jīng)驗(yàn)更為直接，因而受到統(tǒng)治者的歡迎。《漢書》以后，統(tǒng)治者確定的正史，除《南史》《北史》外，都沿用紀(jì)傳體斷代史體例。

（二）史官職能的專業(yè)化發(fā)展

兩漢史官職能則由蘭臺(tái)令史、校書郎官及以它官兼職撰著史書的官員承擔(dān)。太史令向天官發(fā)展，但其記事職能仍然存在。魏明帝太和中始置專職的史官――著作郎，負(fù)責(zé)修撰國史，記起居注，這是歷史上由朝廷設(shè)置專掌國史修撰官的開始。西晉形成著作官制度。著作官按照職責(zé)分工合作：在國史修撰方面，佐郎負(fù)責(zé)資料的收集與整理，正郎執(zhí)筆撰寫，秘書監(jiān)即負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有時(shí)還參與撰寫，還具有監(jiān)修的職責(zé)。

（三）專門修史機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)

漢代蘭臺(tái)和東觀則漸成為漢代官方修史的主要場所。但是蘭臺(tái)和東觀并不是官方正式的修史機(jī)構(gòu)，只是東漢時(shí)期的官方著史的著述場所。

晉武帝泰始初，始置著作局，初隸中書，遂稱中書著作局，著作局是見諸的最早的修史機(jī)構(gòu)。西晉后置秘書監(jiān)，著作局改隸屬秘書監(jiān)，著作局的史官有著作郎、佐著作郎、著作令史等。著作郎負(fù)責(zé)朝中記注、受命撰制策文，職如內(nèi)史。惠帝元康二年（公元292年）后，著作郎的主要任務(wù)轉(zhuǎn)至修撰晉史。著作局在以后的東晉、南北朝直至唐初，均遞相沿置，成為該階段專門的修史機(jī)構(gòu)。

（四）大臣監(jiān)制度的確立

南北朝時(shí)期官修史書制度的重大變化就是大臣監(jiān)修制度的確立。南朝的修史制度主要繼承了兩晉的傳統(tǒng)，而官修史書制度對(duì)隋唐有影響的主要出現(xiàn)在北朝。北魏的官方修史機(jī)構(gòu)是著作局，隸屬秘書省統(tǒng)轄，著作官有著作郎、佐郎等。著作郎職能是主管國史撰述，還負(fù)有監(jiān)領(lǐng)職責(zé)，展到后來逐漸形成了大臣監(jiān)修國史制度。太武帝拓跋燾經(jīng)兩次召集朝士撰述國史，命大臣崔浩總領(lǐng)其任，開國史監(jiān)修之先河，并被后來的東魏、北齊、北周所沿襲。北齊立國后的大臣監(jiān)修國史，除第一任平原王高隆之以宗室身份任外，監(jiān)修大臣大都屬才學(xué)名士，并且從魏收開始，諸監(jiān)修大臣均負(fù)有實(shí)責(zé)，尤其在國史的體例斷限方面，不再是掛名。至此，大臣監(jiān)修前代官方史書制度完全確立。

總之，秦漢至魏晉南北朝，從史官職責(zé)的明晰化，設(shè)置專門的修史機(jī)構(gòu)，再到史書修撰由大臣監(jiān)修，表明國家對(duì)修史活動(dòng)越來越重視，政府對(duì)重大修史活動(dòng)的監(jiān)控越來越嚴(yán)密。這一官方修史的操作運(yùn)行機(jī)制為以后王朝所效法，產(chǎn)生了遠(yuǎn)深影響。

三、隋唐：官修史書制度的正式確立

官修史書制度的確立，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是史館取得獨(dú)立地位，成為主要的修史機(jī)構(gòu);二是宰相監(jiān)修制度的形成;三是史料來源的規(guī)范化、制度化，官修史書內(nèi)容的固定化。

（一）官修史書的主要機(jī)構(gòu)――史館的正式設(shè)立

隋朝政府明令禁止私人修史，將修史活動(dòng)置于在官方的嚴(yán)格控制之下。隋文帝開皇十三年（593年）下詔：“人間（即民間）有撰集國史、臧否人物者，皆令禁絕”[2]38。從此，國史只準(zhǔn)朝廷指派人專修，國史的修撰權(quán)被官府壟斷，對(duì)后來的修史制度產(chǎn)生了雙重影響，既推動(dòng)了史館的確立，又成為朝廷修前代紀(jì)傳體史書的先聲。

唐朝初期統(tǒng)治者出于政治需要，非常重視對(duì)隋亡教訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。早在武德五年（622年），唐高祖李淵就接受大臣令狐德芬建議，下令修魏、周、隋、梁、陳、北齊六代史。唐太宗李世民不但重視總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而且將史學(xué)與治國之術(shù)結(jié)合起來，最終促進(jìn)了唐代史學(xué)的發(fā)展和官修史書制度的正式確立。其標(biāo)志是貞觀三年，唐王朝正式設(shè)立史館于禁中。唐初史館是對(duì)魏晉以來官方修史機(jī)構(gòu)的完善與總結(jié)。《唐六典》在講道史館沿革時(shí)稱：“后魏并置著作，隸秘書省。北齊因之，代亦謂之史閣，亦謂之史館。史館、史閣之名自此有也。”[3]281從此，史館作為官方的主要修史機(jī)構(gòu)，歷經(jīng)宋、遼、金、元、明、清等朝，有千余年的歷史。

值得注意的是，唐代史籍修撰機(jī)構(gòu)，除為修撰前朝史而臨時(shí)設(shè)置的秘書內(nèi)省和主要修撰本朝國史的史館外，還另有著述機(jī)構(gòu)，如《唐六典》就是在集賢殿書院完成的，前代的修史機(jī)構(gòu)秘書省著作局，則只是負(fù)責(zé)修撰碑志、祝文、祭文，不再負(fù)有修史職責(zé)。

（二）宰相監(jiān)修制度的形成

唐初繼承北齊大臣監(jiān)修國史制度，形成宰相監(jiān)修前代史制度。唐初大規(guī)模的修撰前代史，因修史的需要，多由宰相或其他重臣一人或數(shù)人同時(shí)兼領(lǐng)監(jiān)修國史之職。貞觀四年（公元630年），房玄齡改任宰相，隨即監(jiān)修國史，這是唐宰相監(jiān)修國史的開始。此后，高季輔、令狐德芬、長孫無忌、來濟(jì)、韓瑗、李義府、許敬宗等都先后以宰相身份監(jiān)修國史。特別是開元五年（公元717年）以太常卿監(jiān)修國史的姜皎被罷免后，形成了史館設(shè)宰相一人監(jiān)修國史的定制。監(jiān)修者在國史修撰中要體現(xiàn)皇帝的意志，并且應(yīng)是宰相群體中負(fù)有才學(xué)之人。其職責(zé)主要有：一是領(lǐng)旨接受修史任務(wù);二是奏取史官，組建修史班子，分配任務(wù);三是確定體例斷限，刪斷史事，或者親自參與撰寫;四是審定書稿，撰寫論贊，掌握褒貶大權(quán);五是書成之后，領(lǐng)銜表上朝廷。由宰相總領(lǐng)監(jiān)修國史和前朝正史，最終完成由正史由私修向官修的過渡。從此，各朝各代在其建立起政治統(tǒng)治之后，都要將修前一代或數(shù)代政權(quán)的史書作為重要的思想文化建設(shè)來抓，皇帝頒詔，宰相監(jiān)修，著名史家集體修撰，形成“國滅史不滅”的傳統(tǒng)。

（三）唐朝建立了比較完善的史料征集制度

隋代起居舍人的設(shè)置，它進(jìn)一步完善了自漢代以來的記注制度，為國史修撰建立了一套官方史料系統(tǒng)。唐朝在此基礎(chǔ)上建立了比較完善的史料征集制度。該制度規(guī)定史料征集的范圍包括皇帝、朝政和駐外司、地方州縣等。其史料的搜集、積累主要有三大來源：一是《起居注》和《時(shí)政記》，這是反映最高統(tǒng)治集團(tuán)政事活動(dòng)的基本史料。《起居注》撰自省禁記注官，記注官不僅記天子言行，還將朝廷大事系自年時(shí)月日，成為修撰國史的主要資料來源。《時(shí)政記》則是皇帝與大臣商討軍政大事的紀(jì)錄匯編，令宰臣一人專門紀(jì)錄，每月封送史館。二是各部門報(bào)送史官的文書，這是反映社會(huì)各側(cè)面重要時(shí)事的基本史料。外朝及地方州縣材料征自諸司，為此唐初制定了《諸司應(yīng)送史館事例》[4]1089這一具體的制度。三是遺聞佚事及行狀、文集，主要來自于史官的自行采訪和諸司的報(bào)送。唐朝史料征集制度執(zhí)行得比較好，為官方修史提供了極大的便利。

（四）唐朝官修史書的主要內(nèi)容：前代史與本朝國史

唐朝官修史書主要內(nèi)容有兩大部分構(gòu)成：前代史和本朝國史的修撰。唐初重視對(duì)前代史的修撰，形成了以后封建王朝官方修撰前朝史的傳統(tǒng)。唐太宗時(shí)期，為避免高祖朝詔修六代史未能完成狀況的重演，貞觀三年為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，唐朝在中書省設(shè)置了秘書內(nèi)省，專修前代史。隨后在太宗朝、高宗朝，相繼修成了《晉書》《梁書》《陳書》《北齊書》《周書》《隋書》六部前代史和《五代史志》[5]3313，達(dá)到古代官修正史的一個(gè)高峰。

在傳統(tǒng)二十四史中，唐初修撰了八部，其中六部來自官修。這不僅使紀(jì)傳體斷代史的獨(dú)尊地位進(jìn)一步鞏固，而且使“正史”的修撰走向官府化、制度化，并把中國古代史學(xué)的鑒戒功用推進(jìn)到一個(gè)新的高度。高宗以后，唐將修史的重心轉(zhuǎn)移到當(dāng)代史修撰上來。唐朝國史修撰主要由史館負(fù)責(zé)，相繼修成了《武德、貞觀兩朝史》及《高祖實(shí)錄》《太宗實(shí)錄》《高宗實(shí)錄》，以后唐朝的各個(gè)皇帝都修撰了實(shí)錄。

篇3

1臨床資料

199401/200606收治股骨頸骨折28（男17，女11）例，年齡19~51（平均35.3）歲，病程1~8 mo. 損傷原因：車禍19例，摔倒3例，高處墜落6例. 骨折分型：頭下型11例，頭頸型9例，經(jīng)頸型8例. 按Garden分型：Ⅱ型6例；Ⅲ型17例；Ⅳ型5例. 陳舊性骨折24例，新鮮骨折4例；骨質(zhì)硬化11例，部分吸收9例，無變化5例，股骨頭骨質(zhì)密度增高1例，股骨頸變短2例. 手術(shù)方法：取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，顯露坐骨神經(jīng)和該神經(jīng)表面的臀上動(dòng)脈吻合支. 內(nèi)旋患肢，尋找呈鳥爪狀分布于大轉(zhuǎn)子后方的大轉(zhuǎn)子支. 分離股方肌上緣，保護(hù)臀下動(dòng)脈進(jìn)入股方肌的分支和大轉(zhuǎn)子支. 再游離股方肌下緣和腹面，保護(hù)好旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，并游離至根部，血管蒂周圍多帶軟組織. 切取骨膜包含大轉(zhuǎn)子、股方肌止點(diǎn)，由外向內(nèi)切取至轉(zhuǎn)子間嵴，股方肌止點(diǎn)剝離需帶骨組織. 按骨折缺損切取骨量. 如血管蒂游離困難時(shí)，可先切取骨膜骨瓣，再游離血管蒂；清除骨折周圍硬化，復(fù)位后3枚空心加壓螺絲釘固定，將股骨頸骨質(zhì)鑿成粗糙面，見滲血，并用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，將帶蒂骨膜骨瓣骨組織填充于缺損處，骨膜生發(fā)層向內(nèi)平鋪移植于骨折粗糙面上. 粗線固定. 縫合切口. 術(shù)后傷口負(fù)壓引流24~48 h，術(shù)后患肢皮牽引3 wk，術(shù)后2~4 wk開始下肢肌力功能鍛煉，4~6 wk開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉. 定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況確定扶雙拐下地活動(dòng)時(shí)間，6 mo逐步棄拐活動(dòng). 術(shù)后隨訪6 mo~12 a，術(shù)后3~10 mo均愈合，平均愈合時(shí)間5.3 mo. 參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)勝16例，良8例，差4例，優(yōu)良率85.7%. 其中3例繼發(fā)股骨頭缺血性壞死，X線片表現(xiàn)為頭變形、股骨頸變短、關(guān)節(jié)間隙變窄，但無臨床癥狀，1例骨折不愈合，行人工假體置換.

2討論

青壯年股骨近端的骨質(zhì)十分堅(jiān)硬，多因暴力強(qiáng)大才引起股骨頸骨折，并且骨折多伴有明顯的移位，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，股骨頭的血供嚴(yán)重障礙. 我們在術(shù)中常見股骨頭呈現(xiàn)淤血狀，嚴(yán)重時(shí)可見股骨頭的軟骨面發(fā)暗，因此在治療上僅靠單一的骨折復(fù)位內(nèi)固定，很難避免骨不連和股骨頭缺血壞死. 近年來主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定加各種帶血運(yùn)的骨瓣（如各種類型的肌蒂和帶血管蒂骨瓣）均可改善和重建局部血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頭壞死率［1-2］，本組病例采用以帶旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支、臀下動(dòng)脈吻合支、股方肌為蒂大轉(zhuǎn)子骨膜骨瓣移植加內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，優(yōu)良率85.7%. 我們認(rèn)為青壯年頭下型股骨頸骨折或有嚴(yán)重移位的股骨頸骨折，均可采用帶血管蒂、肌蒂大轉(zhuǎn)子骨膜骨瓣移植術(shù)重建股骨頭血供，以促進(jìn)股骨頸骨折的愈合以及預(yù)防股骨頭缺血性壞死的發(fā)生. 帶血管蒂和肌蒂大轉(zhuǎn)子骨膜骨瓣一方面是給股骨頸周圍提供了新的豐富的血供和骨缺損填充，另一方面是為骨折區(qū)提供了有成骨作用的骨膜，改變了傳統(tǒng)植骨不帶血供骨折愈合需要經(jīng)過漫長的“爬行替代”過程，較好地促進(jìn)了骨折區(qū)愈合過程. 同時(shí)該骨膜骨瓣具有雙重血供，主要來源于臂下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支. 臨床切取包括大轉(zhuǎn)子、股方肌骨膜供血范圍，其血供來源于大轉(zhuǎn)子支的直接供應(yīng)和肌蒂內(nèi)的肌源動(dòng)脈［3］. 因大轉(zhuǎn)子支為動(dòng)脈終末支，血管細(xì)、行程短，單獨(dú)游離容易損傷，骨膜（骨）瓣移位后無周圍組織保護(hù)，血管易扭曲、牽拉. 我們認(rèn)為帶血管蒂和肌蒂大轉(zhuǎn)子骨膜骨瓣移植治療股骨頸骨折具有安全可靠，血供充足，肌蒂長度足夠；手術(shù)簡單，后外側(cè)切口，對(duì)股骨頭血供影響小，骨瓣切取和骨折復(fù)位內(nèi)固定在同一切口內(nèi)完成；能填補(bǔ)股骨頸后方骨質(zhì)缺損，增加穩(wěn)定性；可為骨折區(qū)提供了有成骨作用的骨膜及帶血供的骨塊等優(yōu)點(diǎn).

參考文獻(xiàn)

［1］謝惠緘， 謝唏衷， 巫洪波，等. 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支大轉(zhuǎn)子骨瓣加自體松質(zhì)骨治療股骨頸骨折［J］. 中華顯微外科雜志，2001， 24(4)：295-296.

篇4

孝是儒家重要的道德規(guī)范。“孝”字在甲金文中就已經(jīng)出現(xiàn)，金文里它的字形上部像老人形，下從子，表示子扶老人。《尚書?酒誥》：“肇牽車牛，遠(yuǎn)服賈，用孝養(yǎng)厥父母。”意思是，農(nóng)功既畢，始牽車牛載其所有，求易所無，遠(yuǎn)行賈賣，用其所得珍異，孝養(yǎng)其父母。《說文解字》釋“孝”為“善事父母者。從老省，從子，子承老也。”“孝”不是簡單地奉養(yǎng)父母，孔子在回答他學(xué)生子游問孝時(shí)說：“今之孝者，是謂能養(yǎng)。至于犬馬，皆能有養(yǎng)；不敬，何以別乎？”意思是，人養(yǎng)其親如敬不至，那同養(yǎng)犬馬有何區(qū)別？“孝”其核心就是用敬的心來奉養(yǎng)、回報(bào)父母。古代孝道是中華民族一種傳統(tǒng)的美德。

歷史車輪滾滾向前，21世紀(jì)的今天，我們是否仍要講孝道呢？答案是肯定的。

同志在十的報(bào)告中提出了“三個(gè)倡導(dǎo)”，從國家、社會(huì)、個(gè)人三個(gè)層面提出了二十四字的社會(huì)主義核心價(jià)值觀，這是與社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)相結(jié)合的產(chǎn)物，與中國特色社會(huì)主義發(fā)展相契合，與中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化和人類文明優(yōu)秀成果相承接。踐行這個(gè)價(jià)值體系，從個(gè)人層面來看，要做到愛國、敬業(yè)、誠信、友善，必須有一定的道德素養(yǎng)，而孝道正是豐富道德素養(yǎng)教育必不可少的一項(xiàng)。無法想象，一個(gè)不講孝、不懂得回報(bào)的人，能對(duì)自己的親朋友善，對(duì)自己的承諾誠信，對(duì)自己的工作敬業(yè)，對(duì)自己的國家熱愛！再從國家層面來看，我們知道，家庭至今仍是社會(huì)的細(xì)胞，社會(huì)、國家和諧的基礎(chǔ)是家庭的和諧。今天我國已進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)，如何解決養(yǎng)老問題是重要的社會(huì)問題，黨和政府極其重視。長期以來，我國一直是以家庭養(yǎng)老為主要的養(yǎng)老模式，而家庭養(yǎng)老的思想基礎(chǔ)就是傳統(tǒng)的孝道。孝是家庭和睦的紐帶，更是建設(shè)和諧社會(huì)的劑。不講孝道，家庭難得和諧；而家庭多不和諧，哪來社會(huì)、國家的和諧？所以說我們今天還必須講孝道。

當(dāng)然，我們今天的孝道絕不能原封不動(dòng)從古代照搬過來。由于歷代封建統(tǒng)治者總是利用孝道來鼓吹忠君、順從，因此傳統(tǒng)孝道也被蒙上了一層塵埃，如愚孝、偽孝，如“二十四孝”中的郭巨埋兒等。批判“吃人的禮教”，提倡獨(dú)立人格和自由思想，旗幟鮮明地反對(duì)愚忠、愚孝，這完全應(yīng)該，但在批愚孝時(shí)連孝道、孝行全盤否定，就顯得偏頗了。后來又是長期“左”的影響，特別是在大革文化命的十年中，以孝為本的人倫幾乎被踐踏得不成樣子。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們價(jià)值取向日趨多元化，拜物教的影響更使家庭成員間的感情又一次受到強(qiáng)烈沖擊，子女與父母間關(guān)系疏離，有對(duì)老人感情淡漠者，有為爭家產(chǎn)而與父母反目成仇者，甚至有為不滿嚴(yán)格管教而弒其母者！這種種孝道式微的現(xiàn)象，引起了人們的注意。我們認(rèn)為，古代孝道是中華民族最基本的文化基因之一，盡管在長期的傳承中被蒙上了一些塵埃，有些糟粕，但它對(duì)健全公民人格、和諧家庭、和諧社會(huì)，有著極為重要的作用。我們在潑洗澡水時(shí)千萬不能連孩子一起倒掉！我們要對(duì)傳統(tǒng)孝道進(jìn)行科學(xué)分析，不能采取全盤接受或者全盤拋棄的絕對(duì)主義態(tài)度。我們應(yīng)取其精華，去其糟粕，為踐行社會(huì)主義核心價(jià)值體系而建立起當(dāng)代的新孝道。

現(xiàn)代社會(huì)的新孝道應(yīng)該有哪些內(nèi)容呢？我覺得它至少應(yīng)包括：敬親尊長，當(dāng)然這是建立在平等基礎(chǔ)上的敬、尊，不是愚孝，還應(yīng)如孔子所說“事父母幾諫”，即對(duì)父母的缺點(diǎn)能婉言規(guī)勸；在禮儀上也必須養(yǎng)成良好的敬、尊習(xí)慣，如與父母說話要態(tài)度和藹、語氣溫柔；若和父母同居當(dāng)“出必告、反則面”，不與父母同住當(dāng)“常回家看看”等。贍養(yǎng)雙親，這不僅僅給多少錢的問題，而是應(yīng)懷著感恩之情、帶著敬意來奉養(yǎng)；絕不當(dāng)“啃老族”，也不可因自認(rèn)給父母較多的錢而頤指氣使。孝親須與忠于民族大義結(jié)合，這同《孝經(jīng)》里將“孝親”與“忠君”合二為一不同，如為了國家、民族利益而犧牲，也應(yīng)視為“孝”。除此之外，新孝道一定還有許多內(nèi)容。這確實(shí)是個(gè)值得我們好好研究的問題。 （作者為華東師范大學(xué)教授、上海市文史研究館館員）

篇5

關(guān)鍵詞 髕骨骨折 記憶合金髕骨爪 骨折內(nèi)固定

2006～2009年收治髕骨橫斷性骨折患者80例，分別采用克氏針張力帶與記憶合金髕骨爪內(nèi)固定治療，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者80例，男52例，女28例，新鮮骨折69例，陳舊性骨折11例。采用克氏針張力帶治療38例，其中男22例，女16例，平均年齡42歲。記憶合金髕骨爪治療42例，男30例，女12例，平均年齡40歲。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療方法：80例均采用硬腰聯(lián)合麻醉，氣囊止血帶下手術(shù)，采用膝關(guān)節(jié)縱形切口，暴露髕骨上下極及髕骨斷端，清除骨折斷端積血及骨折碎塊。38例采用克氏針張力帶內(nèi)固定法：髕前正中縱形切口，復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整，用巾鉗臨時(shí)固定，鉆入2根縱形克氏針，克氏針盡可能與髕股關(guān)節(jié)面平行，探查關(guān)節(jié)面平整后，用軟鋼絲環(huán)繞克氏針形成“8”字形張力帶固定，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，再次擰緊鋼絲。42例采用記憶合金髕骨爪內(nèi)固定：髕前正中縱形切口，復(fù)位后關(guān)節(jié)面平整，用巾鉗臨時(shí)固定，將選定髕骨爪浸入0～4℃消毒冰鹽水中，在髕骨上下極切與其爪相對(duì)應(yīng)切口長約0.5cm，撐開髕骨爪后抓抱髕骨上下極，髕骨爪與髕骨面緊密貼附，隨即用37～40℃鹽水紗墊熱敷，術(shù)中試行伸屈膝關(guān)節(jié)，直視下保證膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)固定效果，透視檢查髕骨骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面平整。兩組患者術(shù)后第2天均行股四頭肌等長訓(xùn)練，術(shù)后第3天開始用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)的角度，2周開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能，3～4周后扶拐逐漸負(fù)重行走。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用X>/sup>2檢驗(yàn)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］：①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，髕骨關(guān)節(jié)面解剖愈合；②良：膝關(guān)節(jié)功能正常，偶痛，或伴有關(guān)節(jié)面階梯2mm；③可：膝關(guān)節(jié)屈伸可達(dá)健康水平，但下蹲吃力，膝部有酸痛感，或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯3mm；④差：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，但不能完成下蹲，膝關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛且明顯，或伴有髕骨關(guān)節(jié)面階梯3mm。優(yōu)良率（優(yōu)+良）/該組總?cè)藬?shù)×100%。

結(jié) 果

結(jié)果表明，所有手術(shù)患者隨訪1～2年，骨折愈合率89%。B組優(yōu)良率明顯高于A組，差異有顯著性（X>/sup>24.28，P＜005）。A組中有4例出現(xiàn)切口感染，B組中有1例出現(xiàn)切口感染，處理后均愈合。A組中有5例出現(xiàn)克氏針旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，2例鋼絲斷裂，活動(dòng)中疼痛，B組中沒有出現(xiàn)髕骨爪松動(dòng)現(xiàn)象。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性（X>/sup>24.06，P＜0.05）。見表1。

表1 兩種內(nèi)固定療效比較（例）

討 論

髕骨作為伸膝裝置的重要組成部分，承受著縱向的股四頭肌拉力與髕韌帶牽張力和后方股骨髁的向前壓力，使髕骨存在縱向分離，表面張開的趨使。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)盡量使髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用下，積極進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，才能獲得最佳治療效果，減少骨折并發(fā)癥。在治療中應(yīng)盡量使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少髕骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髕骨骨折治療的原則是［2］關(guān)節(jié)面復(fù)位平滑，內(nèi)固定適當(dāng)有力，骨折愈合快，早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。

克氏針張力帶內(nèi)固定的兩枚縱行克氏針可以防止骨折塊向側(cè)方移位，鋼絲在骨折張力側(cè)環(huán)繞克氏針上下固定，防止骨折塊分離移位，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨髁對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，克氏針將髕骨斷端緊密連在一起，符合髕骨的生物力學(xué)要求，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但存在克氏針刺激周圍軟組織引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，克氏針及鋼絲偶有脫出及克氏針?biāo)蓜?dòng)與斷裂，并且術(shù)中2枚克氏針雖平行，但不在同一平面上，易引起骨折延遲愈合或不愈合。不適合髕骨粉碎性骨折，因此在選擇手術(shù)適應(yīng)征中注意。

髕骨爪以縱向聚合力為主，側(cè)相聚合力為輔，具有多方向向心性回縮能力，在穩(wěn)定的抓持髕骨后，可持續(xù)自動(dòng)向骨折斷端施加壓力對(duì)抗縱向拉力，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，能很好地對(duì)抗股骨髁對(duì)髕骨表面張開力，從而符合髕骨的張力帶固定要求，同時(shí)沒有鋼絲對(duì)髕韌帶和髕腱膜的切割損傷，髕骨爪持續(xù)的骨折端應(yīng)力和對(duì)生理性應(yīng)力不影響，有促進(jìn)骨折愈合的效應(yīng)。髕骨爪生物相容性好，低生物蛻變性，耐腐蝕、耐磨損、高強(qiáng)度。局部刺激小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，二次取出容易，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。但是如果操作時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，往往怕髕爪抓持過深而下壓不夠，使髕骨爪與髕骨表面貼附不夠，骨折固定不牢固。但對(duì)于髕骨斜形骨折面固定時(shí)，髕骨爪的持續(xù)收縮力會(huì)引起骨折塊沿?cái)嗝婊瑒?dòng)，可結(jié)合克氏針固定來防止。對(duì)于粉碎性髕骨骨折需結(jié)合克氏真跡鋼絲環(huán)扎固定才能達(dá)到穩(wěn)定的固定效果。通過骨折固定和張力帶原則的結(jié)合得到最好的效果。

參考文獻(xiàn)

篇6

古代城管都是些什么人？

古代的城管隊(duì)員叫法不少，或稱“胥”，或稱“卒”，還有稱“市吏”、“監(jiān)市”等等。但在事實(shí)上，古代并沒有現(xiàn)代城管局這樣的專職機(jī)構(gòu)，自然也無城管隊(duì)員一說。古代城管的身份比較復(fù)雜，既有軍人城管，也有警察城管。當(dāng)然更多的是行政人員來當(dāng)城管，如漢唐時(shí)相當(dāng)于現(xiàn)代首都所在城市市長的“京兆尹”，其重要工作之一不是招商引資、增加GDP，而是城管執(zhí)法。

古代早期城管常由士兵充當(dāng)。這是因?yàn)椋鞘械某霈F(xiàn)原本就是軍事防御的需要，由軍人把守。這么說來，武漢出現(xiàn)“武裝城管”并非什么新生事物，而是一種“返古”現(xiàn)象。

讓“當(dāng)兵的”來當(dāng)城管，其實(shí)也是古代的常見現(xiàn)象。如在北宋的都城東京開封，朝廷便設(shè)有相當(dāng)于現(xiàn)代街道城管隊(duì)的“街道司”，并相應(yīng)成立了由500名兵士組成的執(zhí)法隊(duì)伍，以保持開封的正常交通秩序和環(huán)境衛(wèi)生。

明代的北京，由相當(dāng)于今北京衛(wèi)戍區(qū)或武裝警察部隊(duì)的“五城兵馬司”來承擔(dān)現(xiàn)代城管局的大部分職能。《明史·職官志三》記載：“巡捕盜賊，疏理街道溝渠及囚犯、火禁之事。”

清代的北京，還專設(shè)了“督理街道衙門”，其部分職能也與現(xiàn)代城管局比較接近，主要負(fù)責(zé)外城的街道管理、民房修建等，破壞公用設(shè)施、侵占下水道等不良行為，都是督理街道衙門的執(zhí)法對(duì)象。

到了晚清，西方的一套城管制度被引入中國，由警察承擔(dān)起了現(xiàn)代城管的工作。如中國歷史上首個(gè)警察機(jī)構(gòu)天津警察廳，除了負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)治安外，管理市容市貌、交通、市場秩序等，都是其分內(nèi)工作。

周代占道經(jīng)營要挨鞭子

“城管打人”這類暴力執(zhí)法，成了現(xiàn)代城管的一大詬病，也是社會(huì)批評(píng)的焦點(diǎn)。在古代的不少時(shí)期，“城管打人”更不鮮見。

城市起源的另一版本說法，是交易市場的興起，因此古代城管很多時(shí)候是“市管員”，或者說古代的市管員就是今天的城管隊(duì)員，這與今天城管要禁止占道經(jīng)營是一樣的。古代城管可以帶著有攻擊性的執(zhí)法器具上崗，如在周代，城管在崗時(shí)都得帶著鞭子或兵杖，遇到亂停亂放、占道經(jīng)營不服從管理這類事，往往執(zhí)鞭抽打，揮杖追趕。

《周禮·地官司徒第二》中“司市”條稱，“凡市入，則胥執(zhí)鞭度守門。”鞭子大家都知道，“度”可能有的讀者不是太明白，這種“度”又叫“殳”，系古代一種兵杖，用竹子或木板做成，有棱無刃，長約一丈二尺長，其威懾力與今天的警棍是一樣的，雖然一下子打不死，但卻也致死，因此頗具威懾力。

其中的“胥”條說得更明白：“執(zhí)鞭度而巡其前，掌其坐作出入之禁令，襲其不正者。凡有罪者，撻戮而罰之。”如果說“司市”是城管(市管)大隊(duì)長，這里的“胥”則是城管隊(duì)員，或市管員。換成今天的話來理解，這句話的大概意思是，管理員在崗時(shí)間，要拿著鞭子巡視，對(duì)占道經(jīng)營的流動(dòng)攤販，隨時(shí)可以抓起來；對(duì)違法者進(jìn)行鞭打的同時(shí)，還可以追加處罰。

古代“城管”怎么管？

在古代，現(xiàn)代城管中的兩大難題——占道經(jīng)營和違章搭建，同樣十分突出，且歷代不絕。古代城管也為此傷透腦筋，不得不經(jīng)常發(fā)“處罰通知”。

在唐代的長安和洛陽，和今天如出一轍，不少商戶為了擴(kuò)大經(jīng)營面積，非要在門面(正鋪)外多占一塊(偏鋪)。在李顯(唐中宗)當(dāng)皇帝時(shí)的景龍年間(公元707-710年)，朝廷不得不以敕令的形式，了一則當(dāng)時(shí)的最高“城管通知”：兩京市場上各行業(yè)，凡自有正鋪者，不得在鋪前再建造偏鋪。

宋代稱占道經(jīng)營為“侵街”，為了防止侵街行為的發(fā)生，宋代城管想出了一個(gè)法子，在沿街要道旁立“表木”，標(biāo)記出范圍。這與現(xiàn)代街道畫線一樣，一旦超出就要被制止，當(dāng)時(shí)的“城管隊(duì)”會(huì)經(jīng)常檢查是否有人侵街。

在古代也存在“執(zhí)法大檢查”。如在北宋，宋真宗趙恒便曾下詔開封府，要求開封的“城管隊(duì)”拆毀京城的違章建筑。其繼任者宋仁宗趙禎，也曾作過同樣的指示：限開封府在一月之內(nèi)，將侵街的官邸民舍全部拆毀。

到明清，隨著城市和商業(yè)的發(fā)展，占道、違建更突出。在清末，天津警察廳便了在今天應(yīng)該是城管局的《整頓路政辦法四條》：其中兩條是：馬路街衢旁各商鋪有安設(shè)風(fēng)擋、占用邊道者，應(yīng)即一律拆退；鐵鋪、石鋪、木器鋪及洋廣雜貨等鋪，在門前堆積什物材料，占用官路者，應(yīng)即一律讓出。天津警察廳的通知中，可以看出清末天津的市容有多么亂。

古代“城管”到底有多厲害？

城市管理光憑嘴說是不行的，中國古人為此想出了不少管理手段，如上文提到的周代“執(zhí)鞭度”、宋朝立“表木”。其中，最值得為現(xiàn)代城管借鑒的是“城管立法”，而非罰款了事。

唐代在城管立法方面是頗為成熟的，為后世效仿。《唐律》規(guī)定：“距府十丈無市，商于舍外半丈，監(jiān)市職治之”，即擺攤設(shè)點(diǎn)至少要遠(yuǎn)離政府辦公地30米，也不能離民房太近，要在1米5以外，由監(jiān)市負(fù)責(zé)督管。對(duì)占道經(jīng)營有嚴(yán)厲的懲罰：“諸侵巷街阡陌者，杖七十；若種植墾食者，笞五十。各令復(fù)故。”挨打后，還恢復(fù)原狀。

《宋刑統(tǒng)》也有類似的規(guī)定，“侵巷街阡陌”條：“諸侵街巷阡陌者，杖七十”。對(duì)亂倒垃圾、影響環(huán)境衛(wèi)生也有規(guī)定：“其有穿穴垣墻以出穢污之物于街巷，杖六十。直出水者無罪。主司不禁與同罪。”把尿屎垃圾弄到街上，影響了公共衛(wèi)生，不只當(dāng)事人倒霉，連“城管隊(duì)長”都跟著挨杖打。

宋仁宗在搞城管方面頗有創(chuàng)意，他在要求開封府官員強(qiáng)拆違章的同時(shí)，特別指示相當(dāng)于現(xiàn)代司法機(jī)關(guān)法院的左、右軍巡院，配合“開封城管”行動(dòng)，“懲治侵街者”。

明太祖朱元璋治國以狠著稱，明朝的城管也不含糊。據(jù)《明會(huì)典》，在京城，“凡侵占道路，而起蓋房屋，及為園圃者，杖六十，各令復(fù)舊”；對(duì)往街上丟垃圾、放污水的，“其穿墻而出污穢之物于街巷者，笞四十。出水者勿論。”

篇7

[關(guān)鍵詞]前交叉韌帶; 骨折; 張力帶技術(shù); 骨折固定術(shù); 關(guān)節(jié)鏡檢查

[中圖分類號(hào)] R683[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1005-0515(2010)-10-077-01

對(duì)于前交叉韌帶(anterior crucial ligament,ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,文獻(xiàn)報(bào)道倘若無法接受手術(shù)且持續(xù)不改變運(yùn)動(dòng)狀態(tài),將會(huì)引起前交叉韌帶功能喪失,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)松弛、不穩(wěn),半月板撕裂、關(guān)節(jié)軟骨損害及膝關(guān)節(jié)撞擊征[1]。以往采用保守石膏固定、切開復(fù)位鋼絲、絲線或螺絲釘內(nèi)固定治療,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)過程較長,發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬的情況并不少見。因此,對(duì)于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折按Meyers-McKeever-Znricnyi分型(Ⅱ-Ⅳ)多主張手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)提高,關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為發(fā)展方向。2009年5月至2009年7月采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶技術(shù)治療此類骨折12例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年5月至2009年7月,本組病例共12例,其中男性8例,女性4例,年齡18～56歲,平均26.5歲。左側(cè)9例,右側(cè)3例。受傷傷至手術(shù)時(shí)間:3～21d,平均7.6d。Meyers-McKeever-Znricnyi分型 :Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型7例。術(shù)前均行X-Ray、CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)特殊器械與材料前交叉韌帶定位器定位1個(gè);2.0 mm克氏針和1.0 mm克氏針各2枚;18號(hào)腰穿針1個(gè);單股PDS線4根;5號(hào)愛惜幫線2根。

1.3 手術(shù)方法(以單純前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為例說明)采用美國Zimmer關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng),所有患者均采用硬膜外麻醉,膝關(guān)節(jié)AL、AM入路置入關(guān)節(jié)鏡,沖洗清除積血,明確診斷撕脫骨塊的大小、移位程度、止點(diǎn)與外側(cè)半月板前角的殘余連接情況,同時(shí)探查是否合并有半月板等損傷。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)ADT(+),PDT(-),Lachman test(+),前交叉韌帶松弛,實(shí)質(zhì)部未見斷裂。清除骨折塊與脛骨間血痂及游離骨折塊,試行骨折復(fù)位處理。置入前交叉韌帶定位器定位,其中心需在骨折塊邊緣處,在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做1.5 cm縱切口;經(jīng)定位器導(dǎo)向孔,用1mm直徑克氏針制備2個(gè)相距1cm的骨隧道,隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)口分別位于骨塊上的前交叉韌帶兩旁,拔出1mm直徑克氏針,更換成2mm直徑克氏針,沿原骨隧道將其擴(kuò)大為2mm骨隧道,將帶有PDS線的腰穿針沿骨隧道插入關(guān)節(jié)腔,注意PDS線對(duì)折后需等長,用環(huán)鉗鉗取PDS線線圈,從膝關(guān)節(jié)鏡入路拉出至關(guān)節(jié)外,再拔除腰穿針,備用;同樣的方法,置入另1根PDS線,備用。將另1根PDS線穿入穿刺針內(nèi),用穿刺針在韌帶近脛骨止點(diǎn)位置插入,用環(huán)鉗鉗取PDS線線圈,將其拉出至關(guān)節(jié)腔外,將5號(hào)愛惜幫線1根置于線圈內(nèi),然后回拉置關(guān)節(jié)腔內(nèi),注意5號(hào)愛惜幫線經(jīng)折疊后需等長,拔去PDS線,在鏡下用環(huán)鉗經(jīng)5號(hào)愛惜幫線套圈鉗取原線2端,并將其拉出至關(guān)節(jié)腔外,將關(guān)節(jié)腔外5號(hào)愛惜幫線穿入預(yù)先留置PDS線套圈內(nèi),將其拉出至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口處,拔出PDS線,然后以同樣方法,置入另1根5號(hào)愛惜幫線,筆者建議穿刺引入愛惜幫線時(shí)應(yīng)盡可能從不同方向,這時(shí)5號(hào)愛惜幫線在關(guān)節(jié)內(nèi)的部分剛好可以壓住ACL下止點(diǎn)的骨折塊,關(guān)節(jié)外兩端的線頭長度足夠方便進(jìn)行打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位,同時(shí)用力收緊兩端經(jīng)骨隧道留置在關(guān)節(jié)外的5號(hào)愛惜幫縫線,檢驗(yàn)固定確切后方可以打結(jié)。必要時(shí)可使用DEPUY公司 Bioknotlessrc作加強(qiáng)固定。術(shù)畢探查前交叉韌帶張力恢復(fù)良好,ADT(-),PDT(-),Lachman test(-),鏡下伸膝位檢查無撞擊。然后縫合切口。

1.4 術(shù)后康復(fù)術(shù)后常規(guī)抗炎消腫治療。術(shù)后無需石膏外固定,麻醉恢復(fù)后即可開始下肢肌肉活動(dòng)訓(xùn)練及CPM 鍛煉,術(shù)后第2天在疼痛允許的情況下部分或完全負(fù)重。術(shù)后2周內(nèi)控制活動(dòng)范圍在0°-45°,術(shù)后第3-4周關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°-90°,至術(shù)后第6周末關(guān)節(jié)屈曲超過120°。術(shù)后4周內(nèi)休息時(shí),將所帶支具鎖定在0°位,以防伸膝受限。要特別重視主動(dòng)和被動(dòng)伸膝練習(xí)。

1.5 功能評(píng)定隨訪時(shí)攝x線片,并未發(fā)現(xiàn)骨折塊滑脫問題,并采用IKDC、Lysholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果12例患者均獲得隨訪,時(shí)間3個(gè)月～5月,平均3.8個(gè)月。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好,Lachman test(-),無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀,KT2000檢查結(jié)果佳。

1.6結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下張力帶技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,具有操作簡捷、固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后美觀,康復(fù)簡單,功能恢復(fù)良好,不需要石膏外固定,且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。

2 討 論

對(duì)于前交叉韌帶(anterior crucial ligament,ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,文獻(xiàn)報(bào)道倘若無法接受手術(shù)且持續(xù)不改變運(yùn)動(dòng)狀態(tài),將會(huì)引起前交叉韌帶功能喪失,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)松弛、不穩(wěn),半月板撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損害,膝關(guān)節(jié)撞擊征[1]。焦廣軍等[2]報(bào)告15例陳舊性髁間棘撕脫骨折初次就診時(shí)行保守治療,再次就診時(shí)X-ay、CT、MRI均顯示骨折畸形愈合,前交叉韌帶松弛,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。因此,對(duì)于Meyers-McKeever-Znricnyi分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,應(yīng)行手術(shù)治療。以往多采用經(jīng)髕旁切口行切開復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后反應(yīng)重,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。近年,隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高,已可以在關(guān)節(jié)鏡下完成此類骨折的復(fù)位及內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、可同時(shí)診斷和治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷,可以縮短住院時(shí)間及早期進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后功能恢復(fù)較滿意;但該手術(shù)需要一定的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。采用帶墊片的空心釘固定,有可能出現(xiàn)退釘風(fēng)險(xiǎn)。馮華等[3]在套管針引導(dǎo)下將細(xì)鋼絲袢分別引人兩骨隧道進(jìn)人關(guān)節(jié)內(nèi),細(xì)鋼絲袢與固定用PDS-11搭接后,牽引細(xì)鋼絲使PDS-11自兩骨髓道引出關(guān)節(jié)外。懸韌帶阻擋及半月板前角的阻擋是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位的主要影響因素,術(shù)中可以用探針彈撥前角,同時(shí)收緊固定愛惜幫線來處理[4]。本組12例手術(shù),骨折塊均獲得了滿意的復(fù)位及固定,術(shù)中同時(shí)處理了相應(yīng)的合并癥,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵是將固定用不可吸收縫線引人關(guān)節(jié)腔內(nèi),再從關(guān)節(jié)腔內(nèi)引出關(guān)節(jié)外固定。采用5號(hào)愛惜幫線張力帶技術(shù)復(fù)位固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,具有能更好的恢復(fù)韌帶的等張及骨折塊的穩(wěn)定狀態(tài)。此手術(shù)技術(shù)同樣適用于兒童骺板未閉的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,此手術(shù)技巧關(guān)鍵在于避開骺板予以固定,以防止生長停止或繼發(fā)性畸形,避免醫(yī)源性損害[5]。此研究主要限制在于病例數(shù)偏少及過短的隨訪時(shí)間,有關(guān)此方面的研究需更深入的驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

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[3] 馮華,高波,王滿宜.脛骨髁間棘撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志,2001,21:294-296.

篇8

【關(guān)鍵詞】帶鎖髓內(nèi)釘；老年人股骨干骨折骨不連；動(dòng)力加壓鋼板；護(hù)理

Interlocking intramedullary nail in treatment of femoral shaft fracture nonunion clinical

【Abstract】Objective: to interlocking intramedullary nailing in the treatment of nonunion of femoral shaft fracture clinical effect. Methods: 132 cases of nonunion of femoral shaft fractures in 38 cases, were randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with interlocking intramedullary nailing. The control group used the compression plate fixation. Comparison of the curative effect of two groups. Results: the observed group of intraoperative blood transfusion, postoperative drainage and operation duration, fracture healing time were compared with the control group the difference is significant ( P < 0.05 ). Conclusion: femoral shaft fracture nonunion with interlocking intramedullary nail in the treatment of curative effect, is worth to draw lessons from.

【Key words】interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fracture; nonunion; dynamic compression plate; curative effect

骨不連是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)。X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉，不論如何長久的固定也無法使它連接[1]。本文旨在探討帶鎖髓內(nèi)釘治療老年人股骨干骨折骨不連的臨床治療及護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月～2011年1月我們住院治療的老年人股骨干骨折骨不連患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例。其中觀察組：男18例，女15例，平均年齡(62.2±9.8)歲；形成骨不連的時(shí)間平均為(11.3±6.5)個(gè)月；對(duì)照組：男:17例，女16例，平均年齡(61.8±8.2)歲；形成骨不連的時(shí)間平均為(10.9±5.2)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、骨不連類型等方面比較差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：

1.2.1 手術(shù)方法 （1）觀察組采用帶鎖髓內(nèi)釘固定：①.患者麻醉取得成功后，取仰臥位，常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，右膝止血帶加壓至350毫米汞柱。②.取右脛骨結(jié)節(jié)上長約5厘米縱行切口，切開皮膚、皮下組織，縱行劈開髕韌帶，于脛骨結(jié)節(jié)上1厘米處經(jīng)開口器開口，鉆入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，向髓腔內(nèi)置入8×260毫米帶鎖髓內(nèi)針主針，針尾穿至平脛骨結(jié)節(jié)水平。安裝瞄準(zhǔn)器、壓力定位桿，依次經(jīng)切口、鉆孔、測深、攻絲后，擰入遠(yuǎn)端鎖釘2枚，再同理鎖入近端鎖釘2枚。③.C形臂透視骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定物位置長度滿意，去手柄，松止血帶。④.清點(diǎn)器械無誤，用生理鹽水充分沖洗切口后逐層對(duì)位縫合，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后患者安返病房。（2）對(duì)照組采用加壓鋼板固定：①.安置鋼板骨折復(fù)位后，根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，將鋼板安置在骨面上，并將骨折端加壓靠攏，然后擰緊骨折固定器的滑動(dòng)部分，骨折部與鋼板即可暫時(shí)被固定在一起，但應(yīng)注意露出全部鋼板孔以便鉆孔。②.鉆孔、擰入螺釘先在鋼板兩端各鉆一個(gè)骨孔。鉆頭需在鋼板孔的中心垂直進(jìn)鉆。鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨后，用骨孔測深器測量骨的直徑，加上鋼板的厚度，按此長度選擇與之等長的螺釘（除釘尖外），順鉆孔方向擰入。再按鋼板各孔鉆骨孔，擰入螺釘，并順次擰緊。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施由于骨不連病程較長，患者往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒，影響患者康復(fù)。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，了解患者心理，觀察病人治療過程中心理的變化，調(diào)節(jié)心理情緒，保持心理健康。讓病人了解骨不連的有關(guān)知識(shí)，提高防病意識(shí)，增強(qiáng)治療信心，掌握康復(fù)的方法，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。術(shù)后囑患者進(jìn)行患肢被動(dòng)鍛煉，如被動(dòng)前屈、外旋；術(shù)后6周若X線片證實(shí)骨痂出現(xiàn)即可開始主動(dòng)功能鍛煉。應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解出院后注意事項(xiàng)，防止并發(fā)癥發(fā)生；定期到醫(yī)院復(fù)查，有異常情況隨時(shí)就診，要加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等；觀察兩組患者的骨折愈合時(shí)間；采用Kolment評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較：見表1。

表1兩組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 觀察組和對(duì)照組的骨折愈合時(shí)間：分別為(23.5±5.7)周、(33.2±4.9)周，兩組患者的骨折愈合時(shí)間比較差異有顯著性意義(P

3 討論

老年人股骨干骨不連的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，如開放性骨折、感染、多節(jié)段骨折，可以導(dǎo)致骨質(zhì)的缺損、骨節(jié)段血供受損，骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，骨生長因子的缺乏，破壞骨痂形成的正常進(jìn)程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連。從病理學(xué)的角度考慮，治療不當(dāng)如手術(shù)骨膜剝離過多，也是骨不連的常見原因[2]。如手術(shù)切開復(fù)位后骨不連發(fā)生率可高于閉合復(fù)位的4倍。使用髓內(nèi)釘治療骨干骨折已有60余年的歷史，隨著技術(shù)的進(jìn)步，人們普遍認(rèn)為采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療骨干骨折有利于骨折愈合，能夠降低內(nèi)固定失敗率和感染率，減少失血量。由于該手術(shù)允許早期活動(dòng)，在治療嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)，具有鋼板無法比擬的優(yōu)勢。這種方法對(duì)骨折塊骨膜和骨折端軟組織血運(yùn)干擾小，避免了不必要的植骨，由于手術(shù)時(shí)間短、出血少、感染率低，對(duì)患者全身影響小[3]。

帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ绞綖橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定，它不同于鋼板螺釘?shù)钠氖焦潭ǎ欣诠丘璧乃苄危构钦塾系母臁⒏巍фi髓內(nèi)針固定骨折是現(xiàn)今最先進(jìn)的骨折內(nèi)固定方式，如果手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，就可以在半小時(shí)內(nèi)，切幾個(gè)約1cm左右的小口便可以完成復(fù)雜手術(shù)，而患者只需在醫(yī)院住一周左右的時(shí)間就可以回家休養(yǎng)。目前，這種手術(shù)在股骨干和脛骨骨折的治療中得到了廣泛應(yīng)用。據(jù)了解，閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定已被醫(yī)療界公認(rèn)為治療成人股骨干骨折的首選方法[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別與對(duì)照組比較差異有顯著性意義(P

參考文獻(xiàn)

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篇9

1 資料與方法

1. 1 一般資料 38例患者（嚴(yán)重復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)及其周圍骨折， 不在本組范圍內(nèi)）中男28例， 女10例；年齡12～50歲， 平均年齡31.6歲。傷因：車禍傷24例， 運(yùn)動(dòng)傷4例， 日常生活傷6例， 墜落傷4例。X線及CT三維重建依據(jù)骨折移位分類：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就診距手術(shù)時(shí)間4 h～3個(gè)月。

1. 2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉， 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路探查膝關(guān)節(jié)， 鏡下探查確定損傷情況， 證實(shí)ACL脛骨附著部骨折。新鮮骨折者清除骨折端的瘀血、鉗夾組織及滑膜， 對(duì)于陳舊骨折， 剝離骨折塊， 清除骨痂及肉芽組織， 使之成為新鮮骨創(chuàng)面， 刨削增生的滑膜組織。用探針復(fù)位骨折塊， C臂機(jī)透視復(fù)位滿意， 分別于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)相距1.5 cm， 鉆入2根直徑2 mm克氏針， 2根針均穿過固定骨折塊（如骨折塊較小， 難以固定時(shí)， 可不必強(qiáng)求固定， 僅穿過交叉韌帶根部）， 在兩孔中再穿入1根導(dǎo)針至關(guān)節(jié)內(nèi)。在一針中引入兩股直徑0.3 mm鋼絲， 呈套狀， 在另一針中引入直徑0.7 mm單鋼絲， 將單鋼絲套入雙鋼絲內(nèi)并抽出， 拔出2根導(dǎo)針， 在脛骨結(jié)節(jié)處擰緊鋼絲， 牢固固定骨折塊。對(duì)于合并半月板損傷者， 區(qū)別損傷類型， 采取相應(yīng)的處理方法， 盡量保留半月板。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組38例全部取得隨訪， 復(fù)查X線片顯示骨折臨床愈合時(shí)間6周24例， 8周8例， 12周6例。隨訪4～32個(gè)月， 關(guān)節(jié)伸、屈功能全部恢復(fù)良好， 無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髁間撞擊癥等并發(fā)癥。

3 討論

ACL是限制脛骨相對(duì)于股骨向前運(yùn)動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)， 還具有協(xié)助控制脛骨旋轉(zhuǎn)， 防止膝關(guān)節(jié)過伸的作用， ACL損傷大致可分為兩種類型， 即韌帶脛骨或股骨附著部撕脫骨折和韌帶實(shí)質(zhì)部損傷或撕裂。ACL實(shí)質(zhì)部損傷， 不易愈合， 需行韌帶重建術(shù)。而脛骨附著部撕脫骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用鋼絲固定效果較好。本組38例全部取得優(yōu)良效果。

ACL脛骨附著部撕脫骨折， 多為膝關(guān)節(jié)過伸損傷所致， 傷后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸直受限。本組晚期就診的5例病例， 主訴均為膝關(guān)節(jié)伸直受限就診。

Meyers和Zaricznyi根據(jù)骨折移位程度將ACL脛骨部撕脫骨折分為四型。Ⅰ型， 骨折無移位或骨折塊前緣抬高；Ⅱ型， 撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起， 仍有部分與脛骨相連， 側(cè)位X線片呈“鳥嘴狀”；ⅢA型， 整個(gè)撕脫骨折塊與脛骨失去接觸；ⅢB型， 整個(gè)骨折塊完全游離， 并有旋轉(zhuǎn)移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明顯， X線片容易發(fā)現(xiàn)， 但Ⅰ型骨折易漏診， 本組晚期就診的5例患者， 經(jīng)過仔細(xì)閱讀傷時(shí)X線片， 均為Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)才就診， 骨折已變成Ⅲ型。本組38例早期診斷I型僅3例。因此對(duì)于Ⅰ型骨折應(yīng)高度重視， 詳細(xì)檢查、閱片， 不能明確診斷時(shí)一定要做CT三維重建或MRI檢查， 避免漏診， 延誤治療。

ACL脛骨附著部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治療， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定。在沒有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)前有學(xué)者對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型行切開復(fù)位縫線、鋼絲或螺釘內(nèi)固定， 亦取得較好效果， 但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)， 是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)外科（minima inaggressive surgery， MIS）技術(shù)， 有報(bào)道用直徑0.3 mm鋼絲內(nèi)固定或兩股可吸收線縫合固定等， 術(shù)后需外固定時(shí)間較長， 不能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉， 不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組手術(shù)對(duì)內(nèi)固定方式進(jìn)行改進(jìn)， 選用直徑0.7 mm鋼絲固定， 穩(wěn)定性更好， 術(shù)中即可做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。合并有半月板損傷者， 區(qū)別不同的損傷類型， 采用不同的修復(fù)方法， 盡量保留半月板， 不做半月板全切術(shù)， 避免膝關(guān)節(jié)過早退變。術(shù)后2周， 去石膏托遵循“早活動(dòng)、晚負(fù)重”原則進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸、屈功能鍛煉， 不能主動(dòng)鍛煉者用CPM協(xié)助鍛煉， 防止關(guān)節(jié)僵硬及粘連， 參照X線片顯示的骨折愈合情況決定關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間。

對(duì)于傷后超過6周， 影像檢查顯示骨折已愈合， ACL仍松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或并發(fā)關(guān)節(jié)撞擊征者不宜再做此類手術(shù)， 應(yīng)做ACL重建或成形術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)， 具有痛苦小、固定穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 患者易于接受。本組用直徑較粗的鋼絲固定， 可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 對(duì)骨折塊干擾少， 符合生物學(xué)固定原則， 利于骨折愈合。本組病例X線片顯示均在術(shù)后6～12周骨折愈合， 膝關(guān)節(jié)伸、屈功能恢復(fù)良好， 并可以同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他合并損傷。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療ACL脛骨部撕脫骨折較為理想的手術(shù)方式。

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篇10

【關(guān)鍵詞】  鎖骨鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)；

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種較常見的肩部運(yùn)動(dòng)損傷，約占全身所有關(guān)節(jié)脫位的12％～16％［1］，常伴有肩鎖、喙鎖韌帶斷裂與關(guān)節(jié)軟骨損傷。臨床上由于對(duì)各種原因的新鮮損傷處置不當(dāng)(漏診、治療失敗等)造成超過3周的陳舊性脫位并不少見，盡管治療方法眾多，但大多數(shù)效果不能令人滿意。我院自2001年6月至2005年10月共收治用鎖骨鉤板聯(lián)合韌帶修復(fù)治療24 例患者，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1  資料方法

    1.1  一般資料  本組共24 例，男16 例，女8 例；年齡19～61 歲，平均42 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)13 例。騎自行車摔傷9 例，交通傷12 例，其他傷3 例。傷后未及時(shí)就醫(yī)2 例，漏診3 例，保守治療超過3周11 例，手術(shù)治療失敗8 例。所選病人為tossy ⅱ型6 例，ⅲ型18 例。患者臨床表現(xiàn)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉無力，鎖骨外側(cè)端畸形高突，但無明顯的鋼琴征現(xiàn)象，x線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。

    1.2  手術(shù)方法  手術(shù)在臂叢加局麻下進(jìn)行，取仰臥位，患側(cè)肩部墊高30°左右，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩部沿鎖骨外1/3到肩鎖關(guān)節(jié)長弧形切口，依次切開暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)。清除妨礙復(fù)位的纖維瘢痕組織及部分碎裂骨片，向前剝離顯露喙肩韌帶止點(diǎn)，自止點(diǎn)前緣部分截除韌帶連帶0.5 cm×0.5 cm×1 cm骨塊，用10號(hào)絲線“8”字縫扎后備用。肩峰下置入鎖骨鉤下壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位，滿意后鋼板固定。在喙鎖韌帶止點(diǎn)處測量喙肩韌帶的適宜長度，定點(diǎn)后鑿1個(gè)與備用骨塊相匹配骨窗。骨窗對(duì)側(cè)骨質(zhì)斜形鉆入2骨孔后穿出絲線，調(diào)整韌帶張力，骨塊置入骨窗后絲線結(jié)扎固定。術(shù)后上肢懸吊帶固定3～4周，2周拆線后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

    1.3  評(píng)價(jià)方法  按karlsson肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，將治療結(jié)果分為，優(yōu)良：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，x線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于4 mm；滿意：肩部無痛或微痛，上肢肌力大于等于4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，x線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于7 mm；差：肩痛或夜間痛，肌力小于等于3級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，x線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于等于8 mm。

    2  結(jié)    果

    所有病例均獲得完全隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。按照karlsson標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良19 例，滿意3 例(1 例出現(xiàn)肩峰下疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，但鉤板去除后癥狀消失)，差2 例(其中1 例因二次手術(shù)出現(xiàn)遲發(fā)性感染，結(jié)予取出內(nèi)固定抗炎對(duì)癥處理后感染得到有效控制；1 例因術(shù)前在外院行肩鎖關(guān)節(jié)鋼絲捆扎術(shù)，完全破壞了肩鎖韌帶和部分喙肩韌帶止點(diǎn)，而致二次手術(shù)時(shí)喙肩韌帶過短過細(xì)，造成半年取出鉤板后脫位復(fù)發(fā)，給予鎖骨外側(cè)端切除后功能恢復(fù)尚可)。其他病例肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后6周完全恢復(fù)工作生活能力，x線復(fù)查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙均小于等于7 mm。

    3  討    論

    肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰與鎖骨外端構(gòu)成的一個(gè)平面小關(guān)節(jié)，在肩胛帶的功能起重要作用。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶及三角肌斜方肌等維持穩(wěn)定，特別是喙鎖韌帶對(duì)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)有特殊重要的作用。fukuda［3］研究認(rèn)為，喙鎖韌帶可獨(dú)立對(duì)抗肩鎖關(guān)節(jié)75％的壓應(yīng)力。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的是直接暴力撞擊所致，傷后由于鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌等牽拉向上移位，肩峰因受上肢重力影響向下移位，造成肩鎖、喙鎖韌帶斷裂，使鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰完全分離脫位。臨床上由于患者未及時(shí)就醫(yī)或就醫(yī)漏診，以及保守治療或手術(shù)治療后再脫位等原因，造成陳舊性肩鎖脫位亦為常見。

    肩關(guān)節(jié)脫位根據(jù)tossy分為ⅲ型［4］，ⅰ型：肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，x線上表現(xiàn)為鎖骨輕度移位；ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶有牽拉傷，在應(yīng)力x線上鎖骨外端直徑的一半上翹突出超過肩峰；ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)鋼琴征，x線上鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。對(duì)于tossyⅲ型脫位，由于喙鎖韌帶斷裂完全失去維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力量，所以一般保守療效不能獲得滿意效果，故大多采用手術(shù)治療。但對(duì)陳舊性的tossy ⅱ型脫位，bergfeld［5］報(bào)告有23％的患者遺留嚴(yán)重肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。因此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)像處理ⅲ型損傷那樣治療ⅱ型陳舊性脫位［6，7］。

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法眾多，但諸多的方法存在各自的缺陷和不足［8，9］。肩鎖關(guān)節(jié)穿針固定容易出現(xiàn)松動(dòng)和斷針，當(dāng)克氏針退出后脫位復(fù)發(fā)。喙鎖縫線固定力量單薄缺乏強(qiáng)度，且易出現(xiàn)喙突及鎖骨骨折。喙鎖螺釘固定在取釘前肩關(guān)節(jié)不能做超90°外展運(yùn)動(dòng)，影響肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和功能恢復(fù)。而鎖骨遠(yuǎn)端切除雖有一定療效，但很難讓患者接受，對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療更顯棘手。筆者體會(huì)首先切除一切妨礙復(fù)位的瘢痕軟組織進(jìn)行“造新”肩鎖關(guān)節(jié)，采用部分喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶使肩鎖關(guān)節(jié)獲得長期穩(wěn)定。雖然harris［10］比較了喙肩韌帶轉(zhuǎn)位、螺釘固定、喙鎖縫線等幾種修復(fù)韌帶的方法，認(rèn)為喙肩韌帶轉(zhuǎn)位在強(qiáng)度上只有喙鎖韌帶的一半，但由于前期固定的鎖骨鉤板與通過肩峰下的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持久穩(wěn)固壓力，為移位的喙肩韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定，無張力的環(huán)境，極大提高了韌帶的愈合和承受應(yīng)力的質(zhì)量。且手術(shù)在同一切口完成，避免了因應(yīng)用掌長肌腱、闊筋膜或聯(lián)合腱［11］取材時(shí)的創(chuàng)傷。術(shù)后無需制動(dòng)，符合鎖骨與肩胛骨同步活動(dòng)需求，非常有利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和后期功能恢復(fù)。綜上所述，此手術(shù)方法具有較高的手術(shù)優(yōu)良率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種行之有效的治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法。

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