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1.情景設計

精心選擇病例，創設模擬情景。教師講授完每個模塊任務后，由教師選擇與本模塊任務中常見病例發給學生，教師根據職業能力培養目標，提出明確的模擬要求。對病例進行情景設計時，以真實危急重癥病例為起點，以教學目標、教學分析、學生分析為基礎，以學生為中心，師生共同創設情景為手段。在實訓教學中力爭做到民主施教，也就是在施教前告知同學具體的方法，征求同學的意見，得到同學的支持和認可，要做到人人參與。并指導學生進行相應的準備，如相應知識的準備，心理的準備，情節、身體及身份的準備等，只有這樣才能保證教學的順利實施。此外，學生設計后教研室教師與臨床護理專家討論并修改情景，使創設情景的實踐教學活動與醫院醫護人員的臨床工作活動力求一致。這樣既體現素質培養要求，又適應臨床實際工作的需要。[1]

2.組織實施仿真情景模擬教學

在情境教學的實施過程中，表面上看為了學習一些相應的操作技術，實質是從整體對同學進行培養，為她們以后能順利扮演一名合格護士角色打下良好的基礎。臨床采用整體護理對病人實施各項護理，我們也應該以整體教學的方法，就是說我們在進行情境教學時，不但要注意她們所需進行的實訓項目內容，還應對她們的儀表、姿態、語言表達、溝通技巧、應變和解決問題等相關能力進行整體培養，以提高同學的整體素質。以具有連貫性，情節性的情境，融入教學內容，充分利用學生的好奇心與求知求解欲，預設各種診療，不僅活躍氣氛，更重要的是讓學生真實體驗護士的工作，提高學生的參與意識，調動了學習興趣和學習主動性、積極性，真正變“被動學習”為“主動學習”，同時培養了學生的自信心，活躍了學生思維。因此，要求參與護理實訓的教師在每次情境教學時要緊扣教學內容，科學安排，盡心施教，將內容各異卻又存有千絲萬縷聯系的各個教學內容巧妙融合，在教學時靈活機動，即要將情境教學與講授有機結合，又要觸類旁通把相關的內容進行完善結合，系統總結，使學生對教學目標有一個全面的認識，圓滿完成實訓任務。

3.觀察指標

成績評價課程結束后采用相同考題、相同評分標準對2組護生進行操作技能、病例分析及理論測試考核。操作技能考核取3項操作考試的平均分；病例分析考核：給出一典型病例，要求寫出病例分析過程，列出應做的輔助檢查項目、標本采集及檢查指導要點、疾病診斷及治療原則，列出護理診斷、相應的護理措施和健康指導內容；理論測試統一命題，考教分離，本教研室老師流水作業式閱卷，比較2組考核成績。教學評價課程結束后對實驗組學生發放自制調查問卷，請學生對情景模擬教學的效果進行評價。

二、仿真模擬護理實訓在護理教學中的應用研究分析

1.有利于減少臨床實踐教學中醫療事故、醫療糾紛和醫療差錯的發生

情景模擬與教學和醫療活動相關的法律、法規不相沖突，可以進行符合醫學倫理和法律法規的臨床實踐教學活動，避免了高風險性的醫療操作給病人帶來的傷害。同時通過反復重現臨床真實場景和條件，學生不必擔心基本操作的反復練習對病人產生不良影響，且能及時發現和糾正不規范及錯誤的操作，熟練掌握臨床基本技能，盡可能地減少或避免臨床工作中的差錯、事故及醫療糾紛的發生。

2.有利于新型急救護理人才的培養

將情景模擬教學應用到急救護理學課程教學中，通過創設不同的搶救情景，尤其是在突發公共事件的現場急救中，將學生的認知、情感、思維、想象串聯起來，注重直觀、形象、生動的知識表現和豐富、深刻、具體的實踐鍛煉，喚起學生注意力，激發其學習興趣和強烈求知欲，調動了學生的學習積極性，更能創造有利于發揮學生潛能的學習環境，激發其學習熱情。

3.有利于提高教師的教學水平

仿真情景模擬教學中教師不僅要熟悉教材內容，更要結合臨床實際設計問題，選擇合適的病例和資料供學生學習。教師還需要不斷拓寬專家的知識面，既要有豐富的臨床工作經驗，又要能靈活地運用醫學護理知識，把專業知識、技能和人文知識有機地結合起來，才能更形象真實地設計情景。同時還要不斷提高自身教學管理能力和組織指導能力，從而適應實踐教學改革創新的要求。[2]

4.有利于培養學生實踐能力

仿真情景模擬教學實訓方法，是當前護理教學改革的熱點之一，通過創建仿真醫院模擬臨床情境，引進各種先進模型，規范化流程操作，模擬情景處理，緊急時間評估。校內實訓基地開展仿真醫院技能培訓班，讓護生在校內即對自己將要從事的護理工作有更深層次的了解，為護生創造實踐操作機會，培養學生實踐動手能力。

5.有利于調動學生的主觀能動性

仿真情景模擬教學實訓中，學生把所學理論知識和技能同實際情境結合起來，當自己設計的思路在實踐中得到應用，并得到實習教師的認可時一種成就感油然而生。如果自己思路與實際情境不符，馬上會激發學生求知欲，積極探索，剖析原因，以期得到正確的途徑。

6.有利于提高學生綜合分析能力

仿真情景模擬教學中是事先設計好的病案，而臨床表現更加復雜，所需操作項目也較多，需要學生結合所學知識進行綜合考量，具有豐富臨床護理經驗的雙師型教師，把工作中遇到特殊病例的處理方法、經驗教訓，上下級、同事間協同配合，如何把人文關懷和整體護理融合在護理基本技能訓練中等方面內容講給學生聽，使學生獲益匪淺。

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情景模擬是美國心理學家茨霍恩等首先提出的，作為一種新型的有效教學方式，情景模擬法在實踐過程中體現出了極大的優越性，被廣泛地運用于面試考評、口語教學及各類課程中。近些年來，隨著心理學的發展，情景模擬也被運用于心理咨詢。在心理咨詢中，情景模擬法通過模擬具體情景，讓求助者在模擬的情境中宣泄自己的情緒，解開心結。

情景，指情形、景象，即事物呈現出來的樣子、狀況。模擬，又稱模仿，指照著某種現成的樣子學著做。情景模擬教學法，是一種虛擬實踐性培訓方法，是指通過對事件或事物發生與發展的環境、過程的模擬或虛擬再現，讓受教育者理解教學內容，進而在短時間內提高能力的一種認知方法。

一、心理咨詢中的情景模擬

心理咨詢中的情景模擬就是指根據求助者情緒表達、情感宣泄并解決內心矛盾和沖突的需要，制定或使用一種或多種能夠滿足求助者這種需要的方案或技術，使求助者在設置的具體情景中正視自己內心的情緒體驗，釋放積聚的個人情感的矛盾和沖突，幫助求助者宣泄自己的情緒，解開心結。

情景模擬的適用對象非常廣泛，一般有普通心理困擾的來訪者都可以運用情景模擬。通常在以下情況下會使用情景模擬：協助來訪者覺察與紓解情緒，以利于來訪者問題的解決；來訪者學習或試驗新的行為模式；協助來訪者預演即將面對的情境、人物；協助來訪者體驗他人不同的感覺與想法。

情景模擬法可以幫助來訪者解決自己內心的沖突，解決與他人的沖突，調節在陌生或特定環境中的不適應。具體作用包括：（1）協助來訪者覺察、紓解情緒。在情景模擬中，來訪者重演事件發生的過程，借著咨詢員的催化，覺察過去未覺察的感情，透過語言表達與非語言動作的釋放，來訪者內在凍結的情感得以一泄而出。由于情感得到認定與紓解，就不會干擾來訪者的認知與行為表現。（2）修正來訪者對他人的了解。在情景模擬中，當來訪者扮演他人時，會有機會體驗他人的感覺、想法與行為。這種體驗可以轉化他對人的態度，修正來訪者對他人的了解。（3）協助來訪者對自己的行為、感覺與想法有新的認識。來訪者的問題常常是對過去未完成事件的反映，情景模擬雖然讓來訪者重演現在發生的事件，但是從模擬現在事件的過程中，在未完成事件與現在事件產生串連時，來訪者對目前事件的行為、感覺與想法就可以發生改變。

二、情景模擬在心理咨詢中常用的幾種技術

情景模擬在心理咨詢中常用的技術有空椅子和角色扮演兩種，它們都要求來訪者在咨詢師的引導下設置具體情景，重新體驗矛盾或引起心理沖突的情形，使來訪者在情景中正視自己的內心需要，理性看待內心沖突，找到合適的解決方案，緩解內心矛盾與焦慮。

1.空椅法

空椅法是指咨詢員為了處理來訪者個人內在或人際沖突，使用不同的椅子（或墊子）代表來訪者個人內在或人際的不同沖突力量，并使之對話。通過對話的過程，讓不同的力量與沖突達到協調，進而促使來訪者人格統整，或與外在環境和平共處。

空椅法的常見形式是雙椅子法，Greenberg曾對雙椅法下定義，他認為來訪者在面對沖突情景時，咨詢員協助來訪者將沖突的兩股力量區別出來，并讓雙方接觸與互動，以促進雙方達成新的統整（new integration）的技術稱為雙椅法。但空椅法并不一定只限于雙椅，有時候因為情景上的需要，可以使用多椅。相信人格是由不同亞人格所組成的咨詢員，在處理問題時，常需運用多椅法。

（1）空椅子技術的三種形式

傾訴宣泄式。這種形式一般只需要一張椅子，把這張椅子放在來訪者的面前，假定某人坐在這張椅子上。來訪者把自己內心想對他說卻沒機會或者沒來得及說的話表達出來，從而使內心趨于平和。

自我對話式。也就是自我存在沖突的兩個部分展開對話。假如來訪者內心有很大的沖突，又不知道如何解決時，可以放兩張椅子在來訪者面前，先讓其坐在一張椅子上，扮演自己的某一部分；然后再讓他坐在另外一張椅子上，扮演自己的另一部分。這樣依次進行對話，從而達到內心的整合。

他人對話式。是自己和“他人”之間的對話，放兩張椅子在來訪者面前，來訪者分別坐到不同的椅子上扮演自己或他人，兩者展開對話，從而可以站在他人的角度考慮問題，然后去理解他人。例如，學生小雨和教師搞不好關系，他經常領會不了教師的意圖，同學也常常誤解他，那么我們不妨請小雨分別扮演一下教師與同學的角色，按照通常所發生的情況，排演幾出“戲”：有教師向學生布置任務的，有學生向教師解釋自己某一行為的原因的……“演”完后，請旁觀的同學和教師就小雨所扮演的各種角色，提出具體的改進意見。然后，請小雨再按照他的意見試演幾次。這一訓練可以幫助來訪者改善不良的人際溝通，同時增進對他人反應的了解。

（2）空椅法的運用步驟

對話之前階段。建立合作關系，架構空椅試驗。

喚起階段。利用來訪者喜歡的感官方式，讓重要他人出現在空椅上；協助來訪者與空椅上的重要他人接觸；協助來訪者負起責任（使用“我”的陳述句）；協助來訪者覺察他對重要他人的內在反應（例如：使用重復技術，來強化來訪者非語言行為的表達）；透過夸大、重復等技術來強化重要他人的表達，以提高來訪者的喚起狀態；協助來訪者記起未完成的事件。

表達階段。協助來訪者對重要他人表達不同的情感。為了協助來訪者充分表達情感，可以讓來訪者一步步地通過身體動作表達未表達的情感。協助來訪者在表達（與重要他人接觸）與內在體驗（與內在經驗接觸）中轉換。協助來訪者向重要他人表達他的需求。

完成階段。引導來訪者讓重要他人的正面特質出現（例如，承認自己的錯誤、請求來訪者的原諒）；協助來訪者對重要他人有新的了解，以及對重要他人的欣賞；協助來訪者了解滿足需求的方法；協助來訪者向重要他人道別。

對話結束階段。協助來訪者統整對自己對他人的新看法。

（3）運用空椅子技術的注意事項

運用空椅子技術之前，應該深入地了解來訪者的問題所在，看來訪者是否適合用空椅子技術或者應該運用何種形式。并不是所有的問題都適合用空椅子技術。因此，在運用空椅子技術之前，一定要深入了解來訪者的問題所在，不要輕易對來訪者的問題下結論。只有在充分、深入了解來訪者的基礎上，才可決定是否采用空椅子技術；同時，輔導教師還應該認真斟酌，到底對來訪者采用哪種形式的空椅子技術，效果才會更好一點。

運用空椅子技術前，首先要營造出一種氣氛。心理輔導教師要誘導來訪者全身心地投入對話情境。因為讓來訪者對空椅子講話，來訪者可能覺得很滑稽，甚至覺得很無聊。此時，如果沒有營造出一種氣氛，直接讓來訪者對空椅子講話，來訪者肯定無法投入，甚至會不知所措。

此時，心理輔導教師要誘導來訪者投入對話情境，提醒他要設身處地站在另外一個角度或者他人的角度去思考問題。而來訪者扮演“他人”的角色時，往往會用第三人稱的口吻講話，此時心理輔導教師須要求他要用第一人稱說話，并且要盡量去模仿“他人”的聲音和動作。只有這樣，來訪者的體驗才能夠深入，獲得的領悟才會比較深刻。

2.角色扮演

角色扮演技術是指在咨詢過程中，咨詢員為了協助來訪者覺察與紓解情緒、體驗相關人物的感覺與想法、學習新行為與預演即將面對的情境，由來訪者扮演相關人物，進入他們的經驗中，來達到以上的目的。

角色扮演法的作用有以下幾點。

第一，找出問題癥結。來訪學生常常感到難以描述特定情景中的困惑，尤其是與父母、教師、同伴的人際關系問題。例如，有一個叫小明的男孩告訴咨詢員他與母親有矛盾，媽媽對他很不公平，從來不允許他做想要做的事，這時，采用角色扮演的方式可以幫助我們發現小明在征求母親的意見時到底發生了什么。

咨詢者：小明，假如我是媽媽，你把怎樣征求媽媽意見的經過講給我聽聽。你對我講的話要與跟媽媽講時一模一樣。

小明：媽媽，你從來不讓我做想要做的事！對我提出的要求你總是說不。今年的生日我想要一件禮物，你要是不給，就是小氣鬼！

咨詢者馬上可以發現，如果學生與他母親已經有了沖突或看法上的分歧，他的這種要求方式無疑只能激化矛盾，而根本不可能得到所希望的生日禮物。如果不讓小明通過角色扮演來再現他與媽媽交往的具體情景，咨詢者就不易發現小明的問題所在，也不易給出有針對性的指導。

第二，角色轉換。當學生間有沖突時，成人往往問學生“如果他像那樣打你你會有什么感覺？”這樣做的目的是讓孩子切身體驗他人的狀態。但根據認知發展理論，一定年齡之前的學生（有人認為約10歲以前）缺乏從他人角度看待問題的認知能力。由于學生對自己直接看到、聽到或經歷過的事情能更好地理解和把握，因而讓學生扮演其他孩子的角色比言語提示更為有效。

例如，一個名叫小強的男孩常常無緣無故地欺侮女同學。咨詢者要求小強與他常欺負的一位女同學分別描述最近一次欺侮（被欺侮）的情景，然后讓他們角色轉換，以此體驗當時對方的言行和情感。通過角色轉換，小強體驗了被人打的感受，較好地改善了與女同學的關系。

第三，行為預演。為了保證演講的成功，成人在演講前進行練習是一種習以為常的做法。如果在面臨一種新的情景或嘗試做某件事情以前，學生先進行一些訓練、那么當然會順利、坦然得多。

小華是個害羞的小女孩，沒有朋友。為了讓她克服羞怯，交一些朋友，咨詢人員幫助她練習在與他人打完招呼后接下來應該怎么說、怎么做。在建立交友自信的過程中，咨詢者先扮演另一個孩子，讓小華在一種安全的環境中嘗試新行為，當她覺得有把握與咨詢者進行交往了，再讓其他孩子進入角色扮演情景，以幫助她獲得交友的真實情景體驗。

角色扮演生動有趣、簡單易行，既可用于個別心理輔導，也可用于團體心理輔導，為了有效地運用角色扮演技術，應該注意尊重來訪者的自發性，為其提供自由輕松的氣氛。這樣才能使成員減輕防衛心理，認清自己的感情，培養思考能力，適應現時的環境。角色扮演技術應和其他心理輔導技術結合起來靈活運用。例如，在親子關系輔導時，輔導教師把調查（親子關系中存在的問題）、角色扮演（體驗父母角色）、分組討論（我們的責任）等技術融合在一起，對學生進行理解父母、關心父母的教育，可獲得很好的教育效果。如果在進行某一方面的心理輔導時，只是單純地應用角色扮演技術，學生可能只是感到這種形式的新穎和有趣，把心理輔導活動當做一場文藝匯報演出，從而削弱角色扮演技術的心理輔導功能。因此，在心理輔導中，必須把角色扮演技術和其他心理輔導技術結合起來，讓角色扮演成為學生對他人心理狀態認識、體驗的手段，從而促進學生對所表演的角色心理的認識和理解，也只有這樣，才能收到更好的教育實效。

角色扮演技術有一定的適用范圍。一般而言，角色扮演技術更適合于情緒情感、自我意識、人際交往等人格方面的心理輔導，而對生活休閑、職業選擇等方面的輔導的作用有限。因為，角色扮演技術應用的重要特點在于能很好地使來訪者對他人、對自身的心理狀態有深刻的覺察、體驗，并在此基礎上對自身、周圍的人和物能更好地理解，進而更好地調整自己的心態，創造性地適應周圍的環境，而這也正是人格發展的目的所在。反觀生活休閑、職業選擇等心理輔導內容，更多地是從生活所需的知識而不是對生活的情感體驗的角度來對學生進行心理輔導，所以應用角色扮演技術所收到的效果不一定理想。

三、運用情景模擬應該注意的問題

在情景模擬中，咨詢師要先向來訪者講清楚模擬的規則，情景的設置和注意事項。咨詢師要適當地引導來訪者更方便地進入模擬的狀態中，情景模擬不是表演，不是演戲，而是來訪者心境真實情景的再現。來訪者盡量使自己投入到角色中去，表演時務必做到身心投入，重新真實地感受自己的情緒，正視自己的內心體驗。

情景模擬咨詢的目的是為了幫助來訪者解決矛盾情緒，正視內心體驗。不管是情景的設置還是情緒的宣泄方式，都必須首先考慮來訪者矛盾情緒、心理承受程度及情緒表達方式。尊重來訪者的自發性，提供自由輕松的氣氛。盡量讓來訪者在比較寬松、自然的狀態下表露和宣泄。這樣才能使成員減輕防衛心理，認清自己的感情，培養思考能力，適應現時的環境。當扮演者覺得無法繼續表演下去，或者指導者認為已經達到目的時，可以隨時停止表演。指導者要讓表演者說出自己的感受，如是團體咨詢還可請觀眾發表意見。

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愛的來去

都是無法掌控的

唯一能夠掌控的

就是用一顆戀舊的心

在年年歲歲的走過里

記起他來過我心間的純真的感受

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一條愛情的路

開始看到的是觸目的繁花

最終看到的卻是無聲的荒蕪

我只能用低沉的筆調

記錄下那感動得令人流淚的芬芳

·

總有一扇心窗

注定為愛情承受風吹雨淋

越是害怕疼痛的感覺

那感覺就會來得越劇烈

或許當有一天淡然了一切的時候

一切的風霜雨雪

都將化作窗臺上一縷靜謐的月光

·

在憂傷的文字里

找尋一種靠近你的感覺

坐在夜色的心海

聽著洶涌的浪花急急地走過

我的心卻為你留在了原地

·

世間最痛的愛情不是無法擁有

而是無法選擇和無法改變

只能聽憑時光將其慢慢消淡

在有一天忽然記起那些情景的一刻

卻沒有理由的淚流滿面

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關鍵詞：情景模擬OSCE 外科護理學 實訓教學

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）11（a）-0129-02

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是在模擬臨床情境下，使用模型或標準化病人，從技能、知識、思維等多方面綜合訓練和考核受試者的臨床綜合能力。OSCE并不是一種具體的考核方法，只是提供一種客觀有序組合的考核框架[1]。OSCE已經逐漸開始在我國醫護類院校應用，該院在傳統OSCE模式中改革，在外科護理學實訓教學中應用情景模擬OSCE，設計綜合性實訓內容，取得了良好效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取濟源職業技術學院2015級高職護理涉外專業108名學生作為研究對象，均為女生，年齡17～19歲，學生均已在手術室見習1周。

1.2 研究方法

以“圍術期護理和手術室管理”為實踐項目，實驗組在情景模擬基礎上引入OSCE。由外科護理學教師設計病例，病例均為臨床真實案例的再加工。實驗組采取情景模擬OSCE，教師講授并示教單項技能操作之后，由學生自行分組，每組5～7人，根據病例自行設計劇本，并進行角色分配，分別扮演標準化病人、病房護士、器械護士、手術護士等。通過多次情景模擬練習圍術期護理中的術前宣教，核對，備皮，刷手，穿脫手術衣，鋪單等操作。

1.3 評價方法

教學評價包括教學效果評價和學生評價。教學效果評價形式是基于情景模擬式OSCE，考核學生的單項操作能力、團隊協作能力、溝通能力等臨床綜合能力。學生評價通過教師自行設計調查問卷，調查學生對情景模擬式OSCE的認可情況、接受程度、學習效果、綜合能力培養等方面。

2 結果

2.1 考核成績

學生技能考核成績呈正態分布，能真實地反映學生的技能操作水平、溝通能力等臨床綜合能力，考出了學生的真實水平，達到了預期效果。

2.2 問卷調查

發放調查問卷118份，回收118份，有效回收率為100%，見表1。

3 討論

3.1 情景模擬OSCE提高了學生的學習興趣

外科護理學是護理專業的一門主干課程，也是一門實踐性較強的學科。傳統實訓課教學采用學生單項操作練習，教師考核的方法，不能有效調動學生的積極性。情景模擬OSCE教學模式的實施通過設計劇本、角色分配演繹等環節提高了學生的學習興趣，構建了“學生為主體，教師為主導”的教學模式，激發了學生的學習動機，有利于自主學習能力的培B。調查問卷顯示88.9%的同學認為提高了自己的學習興趣，87.1%的學生愿意接受情景模擬OSCE教學。

3.2 情景模擬OSCE提高了學生的臨床綜合能力

高職護理教育一直以培養學生技能操作為重點，卻忽視了學生臨床思維能力的培養，不能有效的使學生所學知識和臨床銜接。情景模擬OSCE模擬臨床情景，將知識和操作應用到臨床過程，使學生感受臨床氛圍，也使學生明白“學以致用”。學習過程以小組為單位，培養了學生的團隊協作能力；學生在學習過程中嘗試處理各種臨床問題，有助于培養評判性思維，發揮學生的決策能力和創造力[2]。問卷調查結果顯示，95.4%的學生認為通過情景模擬OSCE中標準化病人提高了溝通能力，93.5%的學生認為通過小的配合提高了團隊協作能力；而100%的學生均認為此模式值得推廣，對情景模擬OSCE持認可態度。

3.3 OSCE有效地促進了教學相長

教學是一個以教促學、教學相長的過程，在實踐教學過程中，情景模擬OSCE對教師提出了更高的要求，要求教師在授課前要結合生源特點，同時結合臨床，合理設計教學，既要考慮突出重點、將知識內化、培養學生綜合能力，又要把握如何調動學生積極性、活躍課堂氣氛。既要深入學習OSCE模式如何構建、合理運行，又要不斷關注其最新研究動態、更新教學理念。教師不僅僅是知識提供者、答案公布者，更是學習引導者、問題啟發者[3]。教師要通過不斷的更新教學理念、完善知識結構、改善教學方法、深入臨床實踐，不斷的完善教師的臨床能力來適應OSCE模式教學。因此，在教學中引入情景模擬OSCE，不但培養了學生的臨床綜合能力，也提高了教師的教學水平。

該研究探討了情景模擬OSCE模式在外科護理學實訓教學中應用的可行性及效果，結果顯示，情景模擬OSCE在重視學生操作技能基礎上調動了學生的積極性，提高了學生學習效果，培養了學生的臨床綜合能力。隨著社會對護理人才的多元化要求，高職護理教育應逐漸注重護生臨床綜合能力的培養，推廣OSCE廣泛應用到護理專業其他課程的教學改革中。

參考文獻

[1] David Newble.Techniques for measuring clinical competence：objective structured clinical examination[J].MedEduc，2004，38（3）：199-233.

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【關鍵詞】物流管理；供應鏈管理；課程改；情景模擬教學

隨著科學技術的進步和生產力的發展，顧客消費水平的不斷提高，企業之間的競爭日益加劇，加上政治、經濟、社會外環境的巨大變化。使得整個市場需求的不確定性大大增加。3c就成為市場變化不確定性的根源，同時也是促進企業不斷提高自身競爭能力的外在壓力。企業面對一個變化迅速且無法預測的買房市場，為了提高競爭力，采取了許多先進的制造技術和更多先進的管理方法。在此背景下，供應鏈管理的思想孕育而生。供應鏈概念的提出雖然只有30年的時間，但從原材料到最終用戶的供應鏈，自商品經濟出現以來就客觀存在著，企業在多變的競爭環境下獲得生存和發展，必須重視企業的供應鏈管理水平。因此供應鏈管理不僅是一種管理工具，更是與時俱進的管理思想。它為企業提高了認的知機遇，有了借以重新規劃、設計和優化業務流程的途徑。為企業追求高效率、高效益的低成本的業務模式提供了一個良好的運行機制。

一、高職供應鏈管理課程的教學難點

供應鏈是圍繞核心企業，通過對信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，制成中間產品以及最終產品，最后由銷售網絡把產品送到消費者手中的將供應商、制造商、分銷商、零售商、直到最終用戶連成一個整體的功能網鏈結構模式。它是一個范圍更廣的企業結構模式，它包含所有加盟的節點企業，從原材料的供應開始，經過鏈中不同企業的制造加工、組裝、分銷等過程直到最終用戶。它不僅是一條聯接供應商到用戶的物料鏈、信息鏈、資金鏈，而且是一條增值鏈，物料在供應鏈上因加工、包裝、運輸 等過程而增加其價值，給相關企業都帶來收益。可以看出，在這一網鏈結構中吸納著眾多不同類型的企業，而如何實現他們的同向性，共利性就是供應鏈管理值得考慮的關鍵問題。

“供應鏈管理”是高職物流管理專業的核心課程之一，是一門理論性和實踐性都很強的綜合性學科，對于學生的職業素質養成及基于供應鏈的現代物流經營與管理職業能力培養具有非常重要的意義。

二、情景模擬方式的教學應用

情景模擬教學可以某一實例為主題，根據實例中的角色關系創造或虛構幾部分情景，將角色關系的發展過程通過學生的模擬扮演或虛擬再現出來，使得學生從情景模擬中親生體驗這一教學主體的實際意義和理論意義，掌握實際技能的一種認知方法。

情景模擬教學為學生在課堂上搭建一個實踐平臺，通過這個平臺可以培養學生的觀察、分析和綜合的思維能力，提高學生在文字、語言方面的表達能力，增強學生在一定環境或條件下的應變能力、組織能力與操作能力，鍛煉學生的團 隊合作能力。

三、情景模擬在供應鏈管理課程中的教學應用

（一）情景模擬教學的基本步驟

1、第一步：前期準備

為了使情景模擬教學順利開展，前期準備階段的工作相當重要，需要任課教師做好情景設計和安排。首先，根據教學重點選擇合適的實際實例。其次，根基實際實例設計實施計劃，計劃中要協調好角色、道具、人員安排，排演時間等具體工作。最后，指導學生撰寫情景劇本，協助排演和安排人員布景和操作相關設備。

2、第二步：實例模擬

模擬階段的主要工作應由學生完成，學生根據自己對角色的理解和認知進行角色扮演，使他們真正體驗到該角色在供應鏈中所能起到怎樣的關鍵作用，而這一體驗感能夠在今后的學習和工作中重現出來，進而不會產生陌生感。

3、第三步：后期反饋

由于情景模擬屬于實踐教學的一部分，教師和學生都應對此次活動做出總結。教師要對整個過程進行回顧，得出優勢和缺失，為下次的教學改革做經驗的積累。而學生要擬寫模擬活動中的心得體會，便于教師今后改進教學設計。

（二）情景模擬教學在供應鏈課程中的具體運用

供應鏈的構成不是一成不變的，但是在實際經營中，不可能像改變辦公室的桌子那樣隨意改變供應鏈上的節點企業。因此，作為供應鏈管理的一項重要環節，無論是理論研究人員還是企業實際管理人員，都非常重視供應鏈的構建問題。

供應鏈的主要部分分別是核心企業，以及其上游的的供應商，下游的銷售商和貫穿整個供應鏈的物流服務。因此，構建供應鏈就是根據主要成員間的合作關系，分別設計出有利益相關和矛盾出現的采購場景、銷售場景和物流場景的供應鏈網鏈結構。

1、核心企業

供應鏈由眾多的利益相關企業組成，一般有一個核心企業，這個核心企業可以是產品制造企業，也可以是大型零售企業。這是供應鏈最核心的部分，他與任何一個加盟企業都有著利益聯系。根據這一特性，把核心企業設計為XX食品制造企業，并由一名學生進行扮演，這名學生會與供應商、銷售商、物流商發生利益沖突。

2、上游供應商

供應商是指給生產廠家提供原材料或零部件的企業。根據之前核心企業是食品制造企業的設計，該企業最重要的上游供應商就分別是為其提供食品原材料的食品供應商，和提供食品包裝等零部件的設計商。這由兩個學生模擬與核心企業發生的采購情景沖突。

3、下游的各級分銷商

下游企業通常包括兩個部分，一是將產品運送到各地的產品企業，二是將產品銷售給終端消費者的零售企業。這由兩個學生模擬與核心企業所發生的銷售情景沖突。

4、貫穿供應鏈的物流商

物流商的主要任務是為供應鏈中的各個企業提供專門的物流服務，幫助產品發生地理位置的轉移。物流作為企業的第二利潤源泉，在供應鏈有著降低經營成本和提高工作效率的重要作用。這里由一位同學扮演物流企業，模擬物流服務與其他企業的所發生的情景沖突。

參考文獻：

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【關鍵詞】 ERP沙盤模擬實訓 實踐教學 應用效果

高等職業院校的培養目標是與我國社會主義現代化建設要求相適應的。掌握本專業必備的基礎理論和專門知識,具有從事本專業實際工作的全面素質和綜合職業能力,在生產、建設、管理、服務等第一線工作的高級技術應用型人才。高職院校培養人才的重點在于其實用性和操作性。因此,為了增強學生的實踐操作能力,我院經濟管理系07級物流管理專業開始引入ERP沙盤模擬實訓。

一、ERP沙盤模擬實訓介紹

ERP全稱Enterprise Resource Planning(企業資源計劃),是將企業所有資源進行整合集成管理, ERP是指建立在信息技術基礎上,以系統化的管理思想,為企業決策層及員工提供決策運行手段的管理平臺。ERP集信息技術與先進的管理思想于一身,可以幫助企業合理調配資源,最大化地創造社會財富。ERP是企業管理、財務管理以及信息技術等多種學科相結合的綜合產物,是一個集組織模型、企業規范、管理方法為一體的綜合管理應用體系,是一種嶄新的管理思想。ERP沙盤模擬對抗實訓課程借助沙盤模具,基本再現了企業經營管理的過程,將“企業”搬進了課堂。在沙盤之上,企業的現金流量、產品庫存、生產設備、銀行借貸等指標清晰直觀。

在教學過程中,將學生分成6-8組,每組5-6人,模擬企業經營6-8年。小組的每位成員分別擔任CEO、財務總監、營銷總監、生產運營總監、采購總監、信息總監等職務。各組分別代表不同的企業,是同一行業中的競爭對手,各組必須根據市場需求預測競爭對手的動向,決定本企業的產品、市場、銷售、融資、生產等方面的長、中、短期策略。每一年末用會計報表結算經營結果,分析經營結果,制定改進方案,然后繼續經營下一年。

二、ERP沙盤模擬實訓在物流管理專業實踐教學中的具體應用

1.組建ERP興趣小組

開設ERP沙盤模擬實訓,對于指導教師來說任務重、工作量大,組建ERP興趣小組是我院的成功經驗。ERP興趣小組以學生為主題,由高年級的學生管理、指導、組織學生。教師只要教會小組中的核心學生,由他們再向其他學生傳授,一屆帶一屆,極大地減少了教師的工作量,也能積極調動學生們的積極性。ERP興趣小組還促進了學生之間的交流與溝通,學生們可以互相學習,互換角色,對于提高學生的實踐能力非常有益。

2.提升師資力量

ERP 沙盤模擬實訓涉及管理、會計、物流、營銷、電子商務等多方面的知識,所以其教學內容具有跨學科、跨專業、要求教師知識面廣等特點,如果只單純掌握本專業知識顯然無法勝任。為了更好地推廣ERP沙盤模擬實訓,保證實訓效果,一方面需要學校選送相關教師參加專門培訓,另一方面還需要學校采取一些措施以激勵教師工作的積極性。

3.參加ERP沙盤模擬大賽

將ERP沙盤模擬競賽列為全院技能競賽項目,讓更多專業的學生參與進來。學生可以自由組隊,參與模擬對抗競賽。在全院的競賽比拼中選拔和發掘優秀人才,經過進一步的強化訓練后,作為參加全國大學生ERP沙盤模擬大賽的人選。

三、ERP沙盤模擬實訓在物流管理專業實踐教學中的應用效果

1.通過實訓,能夠充分利用現有資源,使學生通過模擬實訓,增強了運用所學理論解決實際問題的能力,并能夠找出自己的不足,發現所學知識的欠缺,更加明確自己的努力方向。

2.通過實訓,使學生在成功與失敗的體驗中鞏固了基礎理論知識,訓練了基本技能,既鞏固了理論知識,又提高了學生的動手能力,培養了應變能力和創新意識,更重要的是拓寬了學生的思維。

3.通過實訓,使學生由衷體會到團隊協作精神的重要性,學會了如何在立場不同的各部門間溝通協調,培養不同部門人員的共同價值觀與經營理念,建立以整體利益為導向的組織。學生在模擬企業實戰時,會遇到企業經營中經常出現的各種典型問題,針對出現的問題,學生們必須通過團隊去共同分析問題、找出對策、制定決策,并組織實施。他們認為企業好比一艘大船,CEO是舵手,CFO保架護航,生產總監負責精密生產,采購總監負責及時采購,市場總監沖鋒陷陣。在此,每一個角色各司其職,匯集人人力量于團體,使得大船經得起風浪的沖擊,穩步前行。

4.通過實訓,引發了學生對職業定位的思考,在實訓前分組時,采取了自愿的原則,但有個別學生沒有如愿得到喜歡的角色,在實訓結束后卻有了意外的收獲。由此也深深地懂得了在實際工作中,“愛一行,干一行”和“干一行,愛一行”的真締。

5.通過實訓,使學生養成了沉著冷靜的性格特點,培養了遇事隨機應變的能力,明確了作為一名合格的企業管理者,在企業發展面臨挫折時,應保持清醒的頭腦,并具有果斷決策的能力。

6.通過實訓,使教師也充分認識到,在教學過程中,如何不斷學習,充實自己,提高業務水平,并能不斷改進教學方法,使學生學有所長,與實際貼近,充分調動學生的學習積極性,使所學理論與實際更好地結合,達到預期目的。

ERP沙盤模擬實訓通過搭建一個仿真企業平臺,展示現代企業環境、再現企業運營流程、模擬職能崗位,以在實戰中培養管理人才。學生們身臨其境,真正感受到市場競爭的激烈與殘酷,體驗承擔經營風險與責任。在成功與失敗的體驗中,學生加強了彼此間的溝通與理解,體驗到團隊協作的力量和優勢,學到了管理知識,掌握了管理技巧,感受到了管理真諦,從而全面提高學生經營管理的素質與能力。ERP沙盤模擬實訓促進教學理論與實踐的結合,促進相關專業課程結構合理化,對深化物流管理專業教學改革、提高授課層次、強化素質教育等方面起到了極大的推動作用。ERP沙盤模擬實訓在一定程度上解決了學生實踐能力培養的難題,填補了物流管理專業實踐性教學環節的空白,提高了學生的實踐能力、動手能力和就業競爭力,為學生就業和未來成才構建了平臺。

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關鍵詞:青島海灣大橋;海水泥漿;泥漿配制;循環利用

1 工程簡介

1.1 工程概況和工程環境

青島海灣大橋位于膠州灣北部，是我國北方冰凍海域一座大型海上橋梁集群工程，大橋全長28.880km，其中跨海大橋長27.089km。本項目包括滄口航道橋（主跨260m斜拉橋）、紅島航道橋（主跨120m斜拉橋）和大沽河航道橋（主跨260m自錨式懸索橋）、海上非通航孔橋、陸上引橋和互通立交橋。橋梁基礎全部為鉆孔灌注樁，其中海上樁基5090棵，樁長40.0～88.0m不等。

膠州灣海底地勢總體上自北向南傾斜，腹大口小。其西北部有7～8km寬的潮間灘地和寬闊的淺水區。路線經過區位于海灣中北部，因沉積物淤積，地勢較平坦，在水深小于5～10m的區域，形成大片淺水灘，地形坡度小于13°。膠州灣施工區屬規則半日潮類型，朝汐水位差為4.0m左右，潮水每天兩次漲落,流速1.1m/s，平均水深6.0m左右。膠州灣海水鹽度分布較為均勻，海水鹽度范圍為29.4～32.9%，水質類型為ClNa型水，青島站海域表層的海水中溶解氧數量（年平均值）為5.53ml/L，海水pH值為8.2～8.5。海水對混凝土結構中鋼筋（長期浸水）具弱腐蝕性，對鋼結構具中等腐蝕性。海床以下為淤泥層、粘土、亞粘土，巖層基本為硬度較高的強風化角礫巖、弱風化角礫巖、強風化安山巖、弱風化安山巖，局部地層中夾雜厚度不等的粉砂、粗砂層。

膠州灣內屬季風氣候區，氣候季節變化較明顯，呈現海洋性氣候特征。灣內水產資源豐富，大橋穿過海域均為養殖區，海洋環境保護要求高。如施工保護不當，易造成海域污染，給區域內海水養殖造成很大損失。

1.2 樁基施工方案

樁基總體施工方案采用搭設海上鉆孔平臺進行鉆孔灌注樁施工。鉆孔平臺基礎由臨時鋼管樁和鋼護筒組成，相互間采用平聯連接，其中上層平聯鋼管兼做鉆孔施工的泥漿循環連通管。臨時鋼管樁采用浮吊插打，主塔基礎鋼護筒采用打樁船插打。

根據施工海域地質情況，大橋樁基多采用回旋鉆氣舉反循環施工鉆孔樁，海上鉆孔灌注樁距岸線較遠，淡水供應非常困難。針對這種情況，海上鉆孔灌注樁施工中采用海水泥漿鉆孔工藝。在鉆孔樁施工過程別注重海域環保，設置圍堵、導流設施防止鉆孔泥漿流入海中，所有棄漿、棄渣均利用泥漿船運輸到指定地點排放。

2海水泥漿技術要求、配合比及材料選擇

2.1技術要求

相對密度：1.06～1.10，黏度（Pa.s）：18～28，含砂率(%)≤4，膠體率(%)≥95，失水率(ml/30min)≤20，泥皮厚度（mm/30min）≤3，PH值：9～11。

2.2配合比

由于海水中Cl－、Mg2+、Ca2+含量高，泥漿懸浮功能差，出渣困難，鉆進效率受到制約，甚至不能很好地起到護壁作用。如果僅采用普通膨潤土等造漿材料，仍難以使泥漿達到使用要求。針對這個問題，根據本工程的實際情況，結合以往海上施工經驗，擬定出海水泥漿的基本配合比如表1，其施工配合比在鉆孔過程中根據實際情況和需要再行調整。

2.3材料的選擇

（1）鈉質膨潤土

鈉質膨潤土泥漿具有相對密度低、粘度低、含砂量少、失水量少、泥皮薄、穩定性強、固壁能力高、鉆具回旋阻力小、鉆進率高、造漿能力大等優點，是一種帶有電荷的親水膠體，通過顆粒靜電斥力保持穩定的懸浮狀態。鈉質膨潤土的性能指標如表2。

（2）純堿（Na2CO3）

純堿作為一種分散劑主要作用是使進入水中的膨潤土分散開來，形成外包水化膜的膠體顆粒，提供鈉離子和碳酸根離子，可使pH值增大到10，使粘土顆粒分散、表面負電荷增加，更好地吸收外界的正離子，增加水化膜的厚度，提高了泥漿的交替率和穩定性，降低失水率，并且使鋼筋處于弱堿性環境中，對鋼筋的銹蝕起到保護作用。

（3）聚陰離子纖維素（PAC）

聚陰離子纖維素（PAC）是一種增粘劑，是羧甲基纖維素（CMC）的衍生物，是一種陰離子型線性高分子物質，能在海水中不降粘，具有增稠性、保水性、抗鹽性及較好的薄膜成型性。PAC有高粘度和低粘度兩種。粘度越高，增稠效果越好，但粘度過高會影響其在泥漿中的溶解性。

3 海水泥漿的制作和施工控制

3.1 海水泥漿的配制

結合橋位處具體的地質水文條件，根據擬定的泥漿基本配合比進行泥漿配制試驗，對海水泥漿的各項技術指標進行檢測，根據檢測結果，對基本配合比進行修正、調配后，最后確定泥漿施工配合比。

泥漿的配制采取在鋼護筒內鉆機自行造漿的方法，步驟如下：首先在鉆機就位后，將鉆頭提升至孔底以上10cm左右，連接好氣管以及泥漿循環回路，開鉆前，用泥漿泵將孔內的海水（包括部分淤泥）抽凈，然后在孔內加入一定量的海水，開動鉆機；然后根據孔內的水量和泥漿基本配合比計算出膨潤土及外加劑的用量，人工逐袋加入膨潤土，外加劑逐步投入，通過鉆機的轉動攪拌孔內混合物制造泥漿；下一步，開動空氣壓縮機，孔內泥漿通過氣舉經過鉆桿和泥漿管進入泥漿分離器，通過泥漿分離器把直徑大于0.074mm以上的顆粒從泥漿中分離出來，鉆渣裝入儲渣筒內，凈化后的泥漿進入泥漿池，通過鋼護筒與泥漿池之間的連通槽流入正在鉆進的孔內，經過氣舉反循環調配孔內上、下層的泥漿；在泥漿調配過程中，對孔內和泥漿池出口處的泥漿技術指標進行檢測，根據檢測結果對泥漿進行調整，即調整海水、膨潤土及兩種外加劑的用量，直到最終滿足所設計的基本配合比為止。

3.2 海水泥漿的施工控制

泥漿各項指標須嚴格控制，由于海水的密度為1.04g/ml，海水泥漿的相對密度較規范值稍大，施工中應加強檢測控制，做到定時檢測，及時添加PAC和純堿，改善泥漿的穩定性。每工作班開始時檢測泥漿出口處相對密度、粘度，以后鉆進過程中每隔2小時測定一次進漿和排漿口的泥漿相對密度、粘度、PH值等指標，并根據地質條件及時進行調整，同時相應調整鉆進速度和鉆壓。

根據孔位的地質柱狀圖,在不同地層鉆進時采用不同的泥漿性能指標，進入地質層前調整泥漿性能指標,符合要求后方能鉆進。對鋼護筒底部土層，易坍塌、易漏失、易串孔等地層要格外注意，不要為追求速度而盲目進尺。

在對泥漿的取樣測試后，方能進行泥漿性能的調整，然后應根據測試結果和孔內泥漿數量確定。鉆進過程中需要排掉部分的泥漿，因此添加PAC和純堿應在排漿之后進行，以免造成浪費。另外，置換的泥漿必須經過沉淀、排渣、檢驗合格后方可使用。需要注意增粘劑PAC較難溶解，集中投放容易結團而難以生效，應采取多次、少量投放的方式進行。

4 海水泥漿的循環利用

4.1 海水泥漿的循環系統

海水泥漿循環系統由鉆桿系統、泥漿泵、泥漿分離器、儲渣箱、泥漿連通管、鋼護筒、空壓機等組成。沉渣和泥漿通過鉆機鉆桿吸出，進入泥漿凈化機，產生的沉渣放入儲渣箱，由泥漿船轉運送至儲渣地點，濾出的泥漿輸入到泥漿池，經過沉淀，由泥漿池內通過泥漿連通管流入相鄰鋼護筒內，通過周圍相連鋼護筒循環回到原護筒內，完成一個循環周期。開鉆初期每1小時檢測一次，泥漿性能穩定后每4小時檢測一次，并根據鉆進過程中地層變化情況增加檢測頻率。

4.2 海水泥漿的循環利用及排放

樁基施工在整個鉆進過程中只需要不斷的補充泥漿，根據不同的地質情況，適當調整泥漿配合比，使其達到設計及鉆孔要求。在樁基澆注過程中通過泥漿泵或者聯通管轉入沉淀池，進行循環利用及其排渣。鉆進施工中，鉆孔泥漿采用氣舉反循環抽出泥漿經過土渣分離篩，再通過泥漿凈化器過濾，合格的泥漿排設到泥漿循環池重復使用。鉆孔樁澆孔過程中基樁上部15m范圍內的泥漿作廢漿處理，直接排往泥漿船中。

澆注混凝土過程中溢出的可回收使用的泥漿，用引流槽引流至正在鉆孔作業的護筒內循環使用或未開鉆的護筒內儲備，且進行及時的調整，對性能指標不能滿足要求的添加新拌制的泥漿、增粘劑、分散劑等材料，使其能夠達到使用性能指標，投放到下一鉆孔樁施工中。溢出的質量較差的不能回收利用的泥漿引流至運渣船上，然后運輸到指定填埋點排放。

根據鉆機施工特點，制作沉渣箱。挖機直接從沉渣箱中抓起泥渣放進泥漿船，再用運渣車將沉渣運至指定地點，嚴禁將鉆渣和泥漿直接排入海中。

5 結語

青島海灣大橋海中樁基施工采用的海水泥漿及循環利用系統，在鉆孔過程中未發生嚴重漏漿和坍孔現象，樁基終孔后均通過樁孔徑檢測系統檢測，所有成孔質量（垂直度、樁徑等）均滿足規范及設計要求，聲波透射法檢測結果全部為Ⅰ類樁。而且減少了淡水資源的消耗，節約了施工成本，加快了施工進度，對海洋及周邊環境的保護起到積極的作用。這些都表明海水泥漿及其循環利用系統應用在海中深樁基礎施工中的效果是明顯的，其技術性、適用性和經濟性較好。

綜上所述，海中樁基施工采用海水泥漿及循環利用系統有如下優點：

（1）海水泥漿的相對密度可降到1.06～1.10，對鉆頭所產生的阻力小，提高鉆速。

（2）使用海水泥漿鉆孔固相含量低，泥漿滲漏小，有利孔壁穩定，使孔壁順直，擴孔率小。

（3）海水泥漿低失水、高礦化、強泥漿觸性，鉆孔過程中遇滲漏性地層能發揮防堵的作用。

（4）采用海水泥漿，可以降低海上施工區災害性天氣給運輸淡水等造成的困難和風險，并大大減少淡水資源的消耗，節約了建設成本。

（5）提高了泥漿的重復利用率，減少了泥漿的排放量，有效降低對周邊環境的影響。

參考文獻：

1.徐維鈞.樁基施工手冊.人民交通出版社，北京,2006

2.陳惠欣.水下工程.中國電力出版社，北京,2006

3.公路橋涵施工技術規范.人民交通出版社,北京,2005

篇9

廣東深圳市兒童醫院,廣東深圳　518026

[摘要] 目的 探討案例學習法結合情景模擬在手術室低年資護士應急能力培訓中的應用效果。方法 根據多年搶救患者的經驗，應用案例學習法結合情景模擬的方法，對手術室工作0~5年低年資護士進行應急能力的培訓。并反復強化演練,培訓小組每月逐個進行考核，實行個體評價。結果 通過培訓，手術室低年資護士的急救知識、急救操作技能、臨床綜合應急能力和醫生的手術配合滿意度明顯提高。結論 案例學習法結合情景模擬可以強化手術室低年資護士急救意識、增強臨床應急能力、拓展急救理論知識、增強交流溝通能力和團隊凝聚力、提高護士的自信心、減輕護士的心理壓力，適合手術室的工作特點。

關鍵詞 案例學習法；情景模擬；手術室；低年資護士；應急能力

[中圖分類號] G424[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742(2014)03(b)-0119-02

[作者簡介] 趙宏波(1974-)女，吉林省通化市人，本科，主管護師，主要從事手術室護理管理工作，郵箱：986731561@qq.com。

作為外科患者治療與搶救患者的重要場所，手術室經常會出現各種經由醫院綠色通道送到的緊急患者，如重度休克、由于術中意外或病情變化需急救等類型的患者。在這種情況下，如何提高手術室護士急救應急能力，有效參與患者搶救，以提高搶救成功率成為其面臨的重要問題之一[1]。為探討案例學習法結合情景模擬在手術室低年資護士應急能力培訓中的應用效果，2012年1月—2013年5月該院采用選取代表性案例，寓抽象理論概念于具體情景中加以闡述的案例學習法(Case-Basedstudy，CBS)[2]，并結合情景模擬[3]教學的方式對16名低年資手術室護士進行應急能力培訓，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選取的16名護士中有4名男性，12名女性，所有護士均為在手術工作不滿5年的低年資護士，年齡18~27歲，學歷為本科5名，大專11名；職稱為護師2名，護士14名。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 CBS案例情景模擬的制定由護士長挑選5名在手術室工作10年以上，具有豐富急救經驗的護理骨干成立應急能力培訓小組。培訓小組根據手術室的急救特點,從實際臨床病例中精心篩選制定CBS案例(如直接通過綠色通道送到手術室的腦外傷、肝脾外傷、多器官復合傷、交通傷、墜落傷、多發外傷引起的休克、術中大出血、麻醉意外、氣道梗阻、主氣道異物等等)。在每個CBS案例中涉及應急護理理論知識和急救操作技能；并且根據CBS案例制定搶救配合分工流程及急救手術流程圖，最后制定CBS案例的評分標準。

1.2.2 培訓方法 CBS案例情景模擬的培訓每個月選擇一個的CBS案例，培訓小組先對此案例的急救流程、實施要點及重要操作(如氣管插管的配合、心電監護儀的使用、徒手心肺復蘇、除顫儀和簡易呼吸囊的使用、快速建立靜脈通路、導尿、術前洗手和巡回的準備等等)進行講解和培訓，并強調各參與搶救人員的分工和相應職責。當接受培訓的低年資護士對CBS案例的流程、實施要點和操作熟練掌握后，再由護士長或小組成員模擬病人(stimulate patient,SP)作為載體，模擬急救場景，由SP配合聲音刺激，形成一種緊張的現場氣氛，據病程進展描述病情變化。在據流程完成一對一培訓結束后，培訓小組再把CBS案例模擬的整個過程錄制下來放在科室的電腦上，以便低年資護士利用上班空閑或業余時間逐項逐步地進行模擬練習，以達到對每個角色的每項技能操作動作規范、熟練、迅速、準確。同時每天利用晨會后10~15min的時間, 讓低年資護士進行隨機分組反復演練，并進行角色轉換。在演練過程中，培訓小組對演練的過程進行指導和評價。每月底護士長與應急能力培訓小組對演練結果進行考核。考核合格后，再對低年資護士進行下一個CBS案例情景模擬的培訓。

1.3 評價方法

1.3.1 問卷調查 對臨床醫生和麻醉師進行問卷調查，了解其對相關護士應急搶救配合的滿意度。

1.3.2 考核評分 對急救相關知識、技能、綜合能力進行測試， (應急能力成績=急救相關知識成績×0.3+急救技能成績×0.3+綜合急救能力×0.4) 。①急救相關知識(權重30%):手術室緊急搶救的認識、心肺復蘇的知識、除顫儀、急救物品及手術器械、手術配合、護理記錄等知識。②急救技能(權重30%):心肺復蘇(CPR) 、配合氣管插管和準備急救物品、建立有效的靜脈通路、心電監護和描述心電圖信息、使用除顫儀、術中手術配合等；③ 綜合應急能力( 權重40%) : 觀察方法及病情評估準確、處理問題效率與效度、反應能力、搶救配合能力、心理素質、溝通效度等。

1.4 統計方法

采用spss10.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 應急滿意度

發放問卷50份，全部收回，問卷結果顯示臨床醫生和麻醉師對相關護士應急搶救配合的認可率達到95％。

2.2 技能評分

培訓后，患者在急救知識、急救技能和綜合急救能力上均有顯著提高，相關項目評分較培訓前比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

3 討論

由于臨床經驗、專業知識的欠缺，低年資護士在搶救過程中往往會出現由于對病情復雜程度及緊急搶救狀態認識不足而導致的出現恐懼、慌亂、不知所措的心理，容易導致延誤患者的最佳的搶救時間。而相關文獻報道表明，傷后1h是挽救生命、減少自殘的’黃金時間’,對嚴重創傷30min內給予急救，則可多挽救18%~25%傷員的生命[4]。可見護士應急反映能力在外科手術中的重要性。CBS案例情景模擬正是通過仿真真實搶救場景的方式，使低年資護士更為有效地學會應急處理危急情況，以保證在最短的時間內有效地挽救患者生命[5]。該研究結果顯示，通過實施CBS案例情景教學，16名護士在急救意識和綜合應急能力都較培訓前有了明顯的提高(P<0.01)。該研究中對臨床醫生和麻醉師的調查結果顯示，對培訓后護士的應急反應滿意度較高，達到了95%。

這主要是由于通過CBS案例情景模擬教學，一方面彌補了傳統上低年資護士缺乏系統培訓，急救理論知識和手術室專科知識在教科書上內容有限的缺陷，讓護士在仿真場景中進行病情判斷，并對判斷結果、藥物使用、儀器操作等相關知識進行提問和指導，將零碎的認識融合起來，使理論與臨床技能融會貫通，讓護士能更好地認識到自身知識的薄弱點和努力方向，提高學習興趣與實踐能力，使專科業務水平和急救知識掌握度顯著提升。此外，該種教學方法還有利于增加團隊凝聚力，采用高年資護士與低年資護士共同參與的模式，加強相互協作，高年資護士幫助低年資護士指出演練中呈現出的隱患與不足，促使其更好地融入到護理團隊之中，形成互幫互助，相互協作的良好氛圍，提升凝聚力。此外，該種培訓方法還有助于提升低年資護士的自信心，減輕了護士的心理壓力。而這些方面的提升有利于護士有助于低年資護士應急能力的提高[6]。

參考文獻

[1] 倪樂丹．搶救流程圖結合情景模擬訓練提高手術室護士搶救應急能力[J].護理學報,2010(12)：1008-9969.

[2] 顧志華．案例學習法對學生自主學習能力影響的研究[J].護理研究，2009，23(1B)：106-109.

[3] 葛云霞．急診護士情景模擬訓練的實踐與體會[J].解放軍護理上海護理,2008,25(24B)：59-60.

[4] 左玉蘭，董曉慧．情景模擬下心內科低年資護士應急能力培訓的實施[J].中國醫療前沿,2009(7 )：1673-5552.

[5] 程紅群，吳樂山，陳文亮，等．軍隊醫院的的應急醫學救援[J].解放軍醫院管理雜志,2006,13(2)：118-2119.

篇10

小隱于野

例1：關于x的不等式ln（1+x）

分析：通常考慮通過分離常數，等價轉化為求函數的最值或值域。但函數f（x）= 1n（1+x）/x（x>0）的最大值或值域不易求得，嘗試用“眾里尋他”法。

解：ln（1+x）

若a≥1，則x∈（0，+∞）時，h′（x）=1/1+x-a

h（x）=ln（1+x）-ax在[0，+∞）上為減函數，有ln（1+x）-ax

即ln（1+x）

若0

h（x）=ln（1+x）-ax在[0，1/a　-1）上為增函數.

當x∈（0，1/a　-1）時，

h（x）=ln（1+x）-ax>0不能使ln（1+x）

點評：本解法中，“R”即為“眾”。先證明a≥1符合題意，實質上證明了充分性成立；再證明a≤0和0

大隱于市

例2（2010江蘇高考，第20題）：設f（x）是定義在區間（1，+∞）上的函數。其導函數f′（x），如果存在實數a和函數h（x），其中h（x）對任意的x∈（1，+∞）都有h（x）>0，使得f′（x）=h（x）（x2-ax+1），則稱函數f（x）具有性質P（a）。

（Ⅰ）設函數f（x）=ln（x）+

（x>1），其中b為實數。

（i）求證：函數f（x）具有性質P（b）。

（ii）求函數f（x）的單調區間。

（Ⅱ）已知函數g（x）具有性質P（2），給定x1、x2∈（1，+∞），x11，β>1，若|g（α）-g（β）|

分析：（Ⅰ）略。

（Ⅱ）由于g（x）是抽象函數，通過等價轉化顯然是行不通的，“眾里尋他法”舍你其誰？

解：（Ⅰ）略。

（Ⅱ）由題設知，g（x）的導函數g′（x）=h（x）（x2-2x+1），其中函數h（x）>0對于任意的x∈（1，+∞）都成立。所以當x>1時，g′（x）=h（x）（x-1）2>0，從而g（x）在區間（1，+∞）上單調遞增。

1、當m∈（0，1）時，有a=mx1+（1-m）x2>mx1+（1-m）x1=x1，α

2、當m≤0時，α=mx1+（1-m）x2≥mx2+（1-m）x2=x2，β=（1-m）x1+mx2≤（1-m）x1+mx1=x1。于是由α>1，β>1及g（x）的單調性知：g(β)≤g（x1）

3、當m≥1時，同理可得α≤x1、β≥x2，進而得|g（α）-g(β)|≥|g（x1）-g（x2）|，與題設不符。

綜合上所述得所求的m的取值范圍為（0，1）。

點評：此題運用“眾里尋他法”來解倒不難想到，但以抽象函數為背景，是絕大部分考生始料未及的。這給平時慣用的以“導數”為工具來解決此類問題的思維方式提出了嚴峻的考驗，體現了新課程理念所倡導的對數學思想方法本質的理解，也符合“構建共同基礎，提供發展平臺”的新課程理念，這正是命題者的“匠心”所在。

廬山面目