導語：如何才能寫好一篇上林賦，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：水上奏樂 三都賦 京都賦 畋獵賦 祭祀

左思的《蜀都賦》中有段關于卓王孫、郄公之徒狩獵的描寫。文中寫他們在陸上大肆田獵后來到滇池，“集于江洲”，登上舟船，“罨翡翠，釣”。這時候船上忽然開始奏樂：“吹洞簫，發棹謳。感魚，動陽侯。騰波沸涌，珠貝汜浮。”而同為其《三都賦》之一的《吳都賦》在寫吳王狩獵時也有類似的描寫：吳王在將陸上禽獸捕獵一空之后，“回靶乎行邪，睨觀魚乎三江”，來到彭蠡，開始獵水禽：“棹謳唱，簫籟鳴。洪流響，渚禽驚。弋放……結輕舟而競逐，迎潮水而振緡。”――賦中出現音樂演奏的場景并不奇怪，而這兩段文字的殊可留意之處在于，文中所寫的奏樂是在水上；更確切地說，是出現在水上狩獵時。

不過這里的情況倒并不是孤立的，寫水上奏樂也不是左思的首創，其傳統可以追溯到更早。

一、游目娛耳

東漢張衡的《西京賦》寫到天子狩獵完畢犒賞凱旋，“憩乎昆明之池”之時，“命舟牧，為水嬉”，于是：

齊女，縱棹歌。發引和，校鳴葭。奏淮南……大駕幸乎平樂，張甲乙而襲翠被。[1]

顯然左思的兩段文字是從張衡《西京賦》中化用而來。《蜀都賦》中除了將張衡賦中相關名詞做了少量替換外（如“齊女”作“吹洞簫”，“感河馮”作“感魚”等），做的較大改寫是將奏樂的時間由張衡賦中的漁獵之前推遲到了漁獵之后。而在《吳都賦》中，則是先奏樂，后漁獵，其順序與張衡賦中相同。

張衡賦中的描寫又肇自于班固。班固的《西都賦》寫天子田獵之后，容與徘徊，“臨乎昆明之池”，而后宮之人“登龍舟，張鳳蓋”，然后：

棹女謳，鼓吹震……遂乃風舉云搖，浮游溥覽。[2]

張衡繼承了班固之作中的地點（昆明池）、節奏（三字一頓），以及先奏樂后漁獵的順序。

而比班固更早，司馬相如的《子虛賦》中寫到楚王“怠而后發，游于清池”的情形是：

罔瑁，鉤紫貝……將息獠者，擊靈鼓，起烽燧。[3]

《子虛賦》中漁獵（“罔瑁，鉤紫貝”）之后，金鼓、籟、歌聲大起，山川為之震動，氣勢恢宏。開了大賦中水上奏樂的先河。

《西都賦》、《西京賦》和《三都賦》后被蕭統編入《文選》，歸入“京都賦”，并將該類賦作置于書首。作為一種逐漸程序化的賦類，后起的京都賦作者常常因襲擬寫前代之作，如范曄《后漢書》載：“衡乃擬班固兩都，作《二京賦》，因以諷諫。十年乃成。”左思自序言：“余既思摹《二京》而賦《三都》”。而京都賦中每每涉及到畋獵，其畋獵描寫亦往往受惠于此前的“畋獵賦”。因此《子虛賦》中的一個場景（即“水上奏樂”）在京都賦中頻頻出現是不足為怪的，值得關注的是這個逐漸成為一種類型的場景本身所蘊含的意義。

不妨把京都賦、畋獵賦作為一個整體來考慮。后世將此類賦稱為“體物大賦”，成其大者，不徒篇幅長，更在于其氣勢磅礴、規模宏大也。京都畋獵賦摩壯觀（如《西都賦》：“爾乃盛娛游之壯觀，奮泰武乎上囿。”《吳都賦》：“子獨未聞大吳之巨麗乎？”）之景。雖意在“勸一諷百”，但因“極靡麗之辭”而“猶騁鄭衛之聲”。從讀者接受的角度來看，大賦的主要效果實在于游目娛耳。賦中多用“覽”、“觀”、“”、“游”（如《上林賦》：“周覽泛觀”，《南都賦》：“乃游觀之好，耳目之娛。”）等字眼作空間轉換，這種用筆使讀賦的人仿佛隨著賦中人物而馳騁上下，周游往還。

游目因而寫到各種瑰怪綺麗之物，娛耳于是設置各種奏樂歡鬧的場景。京都、畋獵賦中的奏樂場景，以置酒宴飲為首（如《上林賦》：“置酒乎顥天之臺，張樂乎膠葛之?。”《東都賦》：“爾乃盛禮興樂，供帳置乎云龍之庭。……爾乃食舉雍徹，太師奏樂。”），其次就是水上的奏樂。寫這種奏樂的一個很重要的目的就是營造熱鬧、宏大的氣勢。像《子虛賦》中“石相擊，。若雷霆之聲，聞乎數百里之外”和《蜀都賦》中“騰波沸涌”、“若云漢含星，而光耀洪流”奏樂引起山川與之相和的浩大聲勢就很符合當時漁獵中舟船競逐的狂歡場合。

另一方面，“水上奏樂”調節了部份賦中的敘事節奏。《蜀都賦》中奏樂之后，是“將饗獠”，大宴眾獵者；《子虛賦》中奏樂之后，是“將息獠”，宴飲于云陽之臺。在這兩篇賦中，音樂是仿佛對之前畋獵過程中的喧囂場面的一個再現和總結，奏樂之后，事件轉到宴飲，節奏趨于緩慢。

二、祓禊之俗

但《三都賦》中水上奏樂更為直接的來源可能是古代的祓禊。張衡的《南都賦》中記載了東漢時的祓禊之事：

于是暮春之禊，元巳之辰，方軌齊軫，祓于陽瀕……結九秋之增傷，怨西荊之折盤。彈箏吹笙，更為新聲。坐者凄欷，蕩魂傷精。[4]

祓禊是古代的重要習俗，周代即已盛行，《周禮?春官》載：“女巫掌歲時祓除釁浴。”漢代照舊，《后漢書?禮儀志》載：三月“上巳，官民皆于東流水上，曰洗濯，祓除去宿垢為大。”祓禊最初是洗濯以除災去兇。但是到東漢，宴飲取樂已成了禊事的一部份。除了張衡《南都賦》中的那段記載外，《后漢書?左周黃傳》亦載：“（永和）六年三月上巳日，商大會賓客，燕于洛水。舉時稱疾不往。商與親昵酣極歡，及酒闌倡罷，繼以?露之歌，坐中聞者，皆為掩涕。”大將軍梁商在上巳日會賓客于洛水邊，“酒闌倡罷”后奏以悲歌。“倡罷”，說明當時很可能有倡樂。

祓禊逐漸豐富，漸漸地將宴飲納入習俗的一環。因此，每逢祓禊之時，游人云集，歌舞不斷，這種在水邊進行的消災、娛樂活動變得熱鬧非凡。文人將這種場面寫入賦中，鋪陳渲染，更見恢宏。但這與后來賦中的“水上奏樂”還有一些區別。祓禊的奏樂是在宴飲中，位于水邊，并且與狩獵無關。祓禊奏樂演變何以為大賦中的“水上奏樂”場景，我們似乎可以從揚雄的《蜀都賦》中找到一點端倪，《蜀都賦》的結尾寫道：

爾乃其俗，迎春送臘。百金之家，千金之公。干池泄澳，觀魚于江。若其吉日嘉會，期于倍春之陰，迎夏之陽……凄秋，發陽春。羅儒吟，吳公連。……若其游怠魚弋，卻公之徒，相與如乎陽頻巨沼，羅車百，期會投宿。……驚雌落兮高雄，翔掛兮奔縈畢。俎飛膾沈，單然后別。[5]

揚雄文中“爾乃其俗……若其吉日嘉會……若其游怠魚弋……”的框架很可能類似今天所說的“總分分”結構，即“其俗”有“吉日嘉會”和“游怠魚弋”。況且其前面幾個部份也是說“爾乃其人”、“爾乃五馮戎”、“爾乃其”的，以“爾乃其俗”結尾，正好與賦中的大框架相合。文中的俗雖未說是祓禊，但是說“迎春送臘”、“期于倍春之陰，迎夏之陽”，而且是在水邊（“觀魚”），可以推斷也是一些類似在春季前后祓禊、宴樂于水邊的習俗。這里值得注意的是，“其俗”部份共寫了三種人的行為：百金之家、千金之公的觀魚于江；侯羅司馬、郭范楊的置酒滎川、高堂；卻公之徒的如乎陽頻巨沼。“陽頻”，李善在《南都賦》中注引中作“陽瀕”――也就是《南都賦》里的祓禊之處。換句話說，在揚雄文中，一部份人臨水觀獵；一部份人置酒宴飲，伴有美妙歌舞；另一部份人獵于陽頻巨沼。而在實際生活中，三種人的行為未必會分得如此清楚：觀魚的也可能宴飲，宴飲的也可能親自出去畋獵。

與《蜀都賦》不同的是，無論是此前的《上林賦》，還是此后的《吳都賦》，其描寫王孫公子時都沒有像揚雄這樣做個區分，在這些人的賦中，文中的主人翁只有一個楚王或吳王，所以其行為往往重合在一起（也可以說他們是一個“箭垛式的人物”，一人身兼了數職）。而從寫作者的角度來看，為了使賦中的場面更加壯觀，賦作者結合當時的祓禊之事與漁獵情況，創造出了一個更為熱鬧、豐富的“水上奏樂”的場景。

除此之外，《三都賦》中的“水上奏樂”場景也可能也帶有某種早期水邊祭祀儀式的痕跡。傳為宋玉所作的《高唐賦》中寫到有巫祝完畢之后奏樂，而后畋獵：“大弦而雅聲流，冽風過而增悲哀。于是調謳，令人凄，脅息增欷。于是乃縱獵者，基趾如星。”畋獵前所用的樂是悲樂，樂聲悲傷動人。同樣是《高唐賦》，它寫寫草木的感人時也說：“纖條悲鳴，聲似竽籟。清濁相和，五變四會。感心動耳，回腸傷氣。孤子寡婦，寒心酸鼻。”將草木的聲音比作悲樂，令人心動。與此類似，《西京賦》中樂聲“感河馮，懷河馮。”而《蜀都賦》中所奏之樂“感魚，動陽侯。” 河馮、河馮、陽侯為水神、水伯，漁獵中先用音樂感動水神，以求平安和豐收，這與世俗信仰頗為類似。賦中這類場景的描寫很可能是一種祭祀儀式。

假如拋開狩獵不談，那水與音樂間似乎總有某種神秘緣分。左思之前，曹植的《洛神賦》中有“屏翳收風，川后靜波。馮夷鳴鼓，女媧清歌。”左思之后，蘇軾的《前赤壁賦》里有吹洞簫，“其聲嗚嗚然，如怨如慕，如泣如訴，余音裊裊，不絕如縷。舞幽壑之潛蛟，泣孤舟之嫠婦。”淡淡清波，臨水而歌，人與自然在此間妙合。

注釋：

[1]蕭統編、李善注：《文選》卷二，北京：中華書局，1977年，第47頁。下同。

[2]《文選》卷一，第29頁。

[3]《文選》卷七，第121頁。

[4]《文選》卷四，第71頁。

[5]陳元龍：《歷代賦匯》卷三十二，清文淵閣四庫全書本，第512頁。同時參考章樵注：《古文苑》卷四， 四部叢刊景宋本，第36頁。

參考文獻：

[1] 蕭統編、李善注：《文選》，北京：中華書局，1977年。

[2] 陳元龍：《歷代賦匯》，清文淵閣四庫全書本。

[3] 章樵注：《古文苑》，四部叢刊景宋本。

[4] 王輝：《洛陽紙貴未必佳作――論左思》，《陜西師大學報》，1984年第01期，第59-64頁。

篇2

【關鍵詞】  腹部外傷  診斷  腹部外傷  治療

        腹部外傷是外科常見的一種損傷，2002年以來我院共收治123例，居外科損傷住院病人的第二位，現就臨床診治情況回顧分析如下。

        1  臨床資料

        1.1性別年齡：本組男性96例，女性27例，男女之比為3.6：1，最大年齡71歲，最小年齡8歲。

        1.2致傷因素：墜落傷10例，車禍31例，暴力撞擊傷58例，擠壓傷12例例，槍傷3例，刺傷7例，炸傷2例。

        1.3受傷距住院時間：4小時以內入院者47例，傷后4—12小時入院者51例， 12小時以上入院者25例。

        1.4損傷情況：本組閉合性損傷111例，開放性損傷12例。腹內臟器損傷117例，單純腹壁損傷6例；在腹內臟器損傷中，脾破裂43例居首位，其余依次為胃腸破裂18例，肝破裂16例，腎損傷14例，膀胱損傷8例，腸系膜損傷4例。腹膜后血腫12例，膈肌損傷2例。本組合并其它部位損傷15例，其中胸部傷（包括肋骨骨折）5例，脊骨骨折1例，四肢或骨盆骨折9例。

        2  治療與結果

        本組單純腹壁損傷6例,腎損傷12例用非手術療法，治愈17例，來不及手術死亡1例。余105例施行手術治療，治愈99例。死亡6例,其中肝破裂3例，脾破裂1例，胃腸破裂2例，死亡原因為術中失血性休克2例，余4例為術后腹腔感染致多臟器功能衰竭而死亡。

        3  討論

        開放性腹部外傷根據致傷物的性質、暴力作用強度、部位、方向、深度及臨床表現，診斷較易。而腹部閉合性損傷相對較難。其診斷的中心問題是盡早確定有無內臟損傷；何臟器損傷；應采取何種治療措施。詳細詢問病史；認真細致全身檢查和反復進行腹部檢查，對傷情判斷；腹內臟器損傷的估計和有無合并傷很有幫助。結合輔助檢查如腹腔穿刺、b超、ct和x線立位拍片一般多可確診。但有些病例來勢急促，發展迅速，甚至來不及做輔助檢查需緊急搶救，給早期診斷帶來困難。因此，綜合分析判斷腹內臟器損傷的依據尤為重要。（1）休克征象，本組36例（30.9%），多見于實質性臟器或伴有合并傷者。（2）持續性腹痛伴惡心、嘔吐，本組病例皆有此癥狀。

腹痛起始部位常與損傷臟器所在部位相一致；腹痛程度在空腔臟器破裂較實質性臟器為顯著，伴惡心嘔吐者，多見于空腔臟器破裂。（3）腹部固定壓痛、反跳痛和肌緊張。本組出現腹部壓痛90例（73.2%），反跳痛39例（32%），肌緊張51例（41%）。這些征象，空腔臟器損傷較實質性臟器損傷明顯，檢查中若能辨明腹部各象限輕重程度，最明顯的部位常提示損傷臟器所在。（4）移動性濁音和肝濁音界消失，本組出現移動性濁音33例（26.8%），多見實質性臟器損傷；肝濁音界消失3例（2.4%），皆為胃腸穿孔。（5）腹脹與腸鳴音消失，本組有腹脹23例（18.8%），腸鳴音消失41例（33.3%），均見于空腔臟器破裂。（6）腹腔穿刺檢查，本組行腹腔穿刺69例（56.1%），有陽性結果者64例，陽性率93%，有報道腹腔穿刺陽性率達98.3%[1]。值得注意的是：腹穿可有假陽性和假陰性，應予鑒別，必要時可重復穿刺，不能僅憑腹穿決定是否剖腹探查[2，3]。（7）化驗檢查：紅細胞、血紅蛋白在腹腔內出血早期變化較小，可能是失血初期僅僅在血管床內的循環量減少、血液質的改變較晚，連續檢查對比才有意義，本組病例血紅蛋白低于7克者僅7例；空腔臟器或實質臟器損傷早期白細胞及中性粒細胞皆常增高、左移，有其參考價值。尿液或尿鏡檢發現多量紅細胞者皆屬泌尿系損傷，胰淀粉酶、肝功能等檢查旨在于有針對性診斷病例（8）x線檢查見有氣腹或腹膜后積氣，對閉合性損傷合并空腔臟器損傷有意義。本組x線透視發現膈下游離氣體2例，均為胃腸破裂。總之，腹部外傷特別是閉合性腹內臟器損傷的早期診斷，是以臨床征象為依據，腹腔穿刺陽性為特征，全面綜合分析，不苛求于某一特殊征象或輔助檢查，才能及時判明損傷臟器。

        在腹部外傷救治過程中，如能考慮全面，處理得當及時，不僅可以提高搶救成功率，還可以為進一步救治創造條件。閉合性腹內臟器傷凡能基本確診或不能排除內臟損傷者，在輸液、輸血、抗感染、給氧、放置胃管或/和導尿管等必要術前準備下，皆應爭分奪秒行剖腹術。休克病人即使采取抗休克措施未好轉，考慮為實質性臟器出血所致，只要收縮壓在60毫米汞柱左右，脈搏在120次/分以上，應斷然采取手術治療。值得強調的是，盡快取得各專科的配合檢查，根據傷情危急程度，明確各專科處理的先后順序對多發性損傷的救治十分重要。術中應注意的問題：1、探查要仔細。本組105例中，有13例術前未能做出診斷，占13%。尤其對位置較深而且較隱蔽的臟器，如胰腺、十二指腸、食道等，根據受傷部位，考慮到可能受傷的臟器，進行有目的的探查。防止那種滿足某一臟器損傷的發現，而不再認真進行其他部位的檢查的現象。2、處理要果斷。術中處理應立足于簡單、迅速、安全。對某些受損臟器如脾、腎等，若破裂嚴重，修復費時長，止血也不可靠，只要對機體沒有極大影響，為搶救生命，應果斷切除。本組脾破裂43例，42例行脾切除術，42例徹底止血治愈。3、引流要徹底。據報道[4]，腹腔感染是引起創傷后多臟器衰竭，尤其是心、肝功能不全的主要原因，而控制感染的最好方法是及時手術處理腹膜炎，徹底引流腹腔，只有這樣才能進一步提高搶救成功率。本組4例術后死亡病例回顧治療經過，都是術中僅一支放煙卷引流，造成腹腔積血、積液不能通暢流出引起感染性敗血癥、中毒性休克治療無效死亡。因此體會到：對實質性臟器破裂，除在受損臟器部位置膠管引流外，下腹部也應留置低位膠管和煙卷引流，必要時加雙導管負壓吸引，這對腹腔炎性液的清除，控制腹膜炎，以及防止殘余膿腫發生有顯著作用。 

參 考 文 獻

[1]傅德良，曹國海，倪泉興等.以腹部為主的多發性損傷診治探討[j].中國實用外科雜志，1999，19（7）：401-402.

[2]覃建論，王敏.閉合性腹內臟器損傷52例臨床分析[j].廣西醫科大學學報，2000，17（3）：487-488.

篇3

身份證：__________________

乙方：________________________________________

注冊地址：_________________________________/（身份證：__________________）

甲方是位于市區路（街）某某商業廣場座首層號鋪（“商鋪”）的產權所有人，擬將商鋪出租給乙方，乙方同意承租。現甲、乙雙方就商鋪租賃有關事宜達成如下合同。

第一條

商鋪的位置、面積和用途

1.1 商鋪的位置和面積

甲、乙雙方同意按照本合同的約定出租和承租位于市區路（街）某某商業廣場（“商場”）座首層號鋪（見本合同附件一圖示），且甲、乙雙方同意遵守某某商業廣場物業管理有限公司的統一經營管理相關制度和物業管理規定。

商鋪的建筑面積為

平方米。前述建筑面積為本合同所述物業管理費的計算依據和為本合同所述租金的計算依據。如果交付時實測面積/產權登記面積與上述面積不一致的，以實測面積/產權登記面積為準。

1.2 商鋪的用途

乙方承租商鋪只能用于經營（商品種類）。

非經甲方及某某商業廣場物業管理有限公司（以下簡稱“物業管理公司”）書面同意，乙方不得在本合同約定的租賃期內將商鋪用于經營其他任何種類的商品和用于其它任何目的。甲方或物業管理公司對乙方違反本條規定的行為未及時制止并不表示對乙方行為的默認。

第二條

租期

租期自年月日（如商場開業時間晚于上述起租日的，以商場開業日為計租開始日）起至年月

日止。租期開始前甲方允許乙方進場裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金，免收物業管理費，但仍應繳納水、電等能源費。其他情況下，乙方裝修期間也應支付租金、物業管理費。具體裝修期自年月日起至 年 _____月 日止。

本合同在商場確定的統一開業日前 日簽訂本合同的，則乙方應在統一開業日前正式對外開業，否則每延遲一日，應向物業管理公司支付相當于本合同期租金總額1％的違約金。但是本協議簽訂日在商場開業日前的，如商場開業時間晚于上述租期開始日，以商場開業日為計租開始日，租期開始前甲方允許乙方進場裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金和物業管理費，但應支付水電等費用。開業日指商場具備對外營業能力時。乙方應按照商場確定的開業日對外營業。

第三條

租金

3.1 租金

乙方在前述租期內租賃商鋪的租金為：

3.1.1 年月日前（以商場開業日為計租開始日的，該日期應為開業日起屆滿一年整）租金標準為：每月每平方米（小寫）元（大寫）元，月租金合計為人民幣（小寫）元（大寫）元。年月（第一個月如果不是整月時）租金按日計付，租金標準為每日每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.2 年

月日（以商場開業日為計租開始日的，該日期應為開業日起屆滿一年后的第一天）至年月日租金標準為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.3 年月日（以商場開業日為計租開始日的，該日期應為開業起屆滿兩年后的第一天）至年月

日租金標準為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.2 支付期限和方式

3.2.1 支付期限

首期（即租期開始之日至月月底）租金在進場裝修前支付。除首期租金外，乙方須在月的25日前向甲方交付下月租金。

3.2.2 支付方式

乙方可以現金、銀行轉帳支票或銀行匯款的方式向甲方支付租金，按該等方式支付的款項均以甲方或甲方銀行實際收到款項之日為付款日。所有因執行本合同乙方付款發生的銀行手續費由乙方承擔。

甲方指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號：

乙方按照本合同應向甲方支付的所有款項均按照本條約定執行。

第四條

物業管理費

4.1 商鋪的物業管理費為每月每平方米（建筑面積）人民幣29元，月物業管理費合計為人民幣（小寫）元，（大寫）元。前述物業管理費包含商場共用部位、共用設施設備的維修保養費，公共區域保安、保潔、綠化美化的水、電等能源費以及商場所有區域的中央空調費等。物業管理公司可能會根據推廣商場等經營需要適當提高物業管理費。物業管理費應由甲方向物業管理公司交納，但在本租賃合同期間甲、乙雙方同意由乙方承擔，本合同終止后仍由甲方向物業管理公司交納。

4.2 物業管理費支付方式

4.2.1 物業管理費由乙方承擔。

4.2.2 物業管理費按月支付。除首期物業管理費外，乙方須在每月的2二十五日前直接向物業管理公司萬達商業廣場物業管理有限公司交付下下月物業管理費。

物業管理費自租期開始之日由乙方承擔。

乙方需在租期開始日前進場裝修前向物業管理公司交付首期物業管理費（從租期開始之日至____月月底）

4.2.3 支付方式

乙方可以現金、銀行轉帳支票或銀行匯款的方式向物業管理公司支付物業管理費，按該等方式支付的款項均以物業管理公司或其銀行實際收到款項之日為付款日。所有因執行本合同乙方付款發生的銀行手續費由乙方承擔。

物業管理公司指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號：

乙方按照本合同應向物業管理公司支付的所有款項均按照本條約定執行。

第五條

能源費

乙方進場裝修前應向物業管理公司繳納能源押金________元。商鋪的水、電等能源費采取分戶計量，乙方應當自行承擔，從進場裝修日開始計收。乙方應按物業管理公司書面通知直接向物業管理公司支付。水、電路損耗等能源損耗按照出租商鋪實際用電量占商場總用電量的比例分攤。租賃期內前180日（不含免租期）能源損耗的月平均損耗將作為計算剩余租期內能源損耗數的標準。

第六條通訊設施租金及押金

6.1 乙方租用商鋪自行申請通訊設施如下：電話/傳真＿＿部，

上網專線＿＿條。

6.2乙方向相關部門支付前述通訊設施租金為電話/傳真每月人民幣＿＿＿＿元/部，上網專線每月人民幣＿＿＿＿元/條。

6.3 乙方向物業管理公司支付前述通訊設施及押金為：每部電話/傳真人民幣＿＿＿＿元，共計人民幣＿＿＿＿元；每條上網專線人民幣＿＿＿＿元/條，共計人民幣＿＿＿＿元。

6.4 乙方所租用的通訊設施自行到相關部門支付租金。

6.5 電話費、上網費等通訊費用（含月租費、手續費等），由乙方自行向電信部門支付。

第七條

保證金

7.1 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付租金，乙方須于簽訂合同同時向甲方一次付相當于兩個月租金的租金保證金，共計人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.2 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付物業管理費，乙方須于簽訂合同同時向物業管理公司一次付相當于兩個月物業管理費的物業費保證金共計人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.3 在本條中保證金指前述租金保證金和管理費保證金。

7.4 保證金的扣除

7.4.1 如乙方未能按照本合同約定向甲方支付租金或滯納金，甲方可以扣留全部或部分租金保證金沖抵，其沖抵金額相當于乙方前述欠費。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費的義務。

7.4.2 如乙方未能按照本合同約定向物業管理公司支付物業管理費、能源費或滯納金，物業管理公司可以扣留全部或部分管理費保證金沖抵，其沖抵金額相當于乙方前述欠費。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費的義務。

7.4.3 如乙方違反本合同約定任何條款，甲方或物業管理公司均可分別扣留全部或部分租金保證金或管理費保證金，以抵償由乙方違約行為造成的甲方或物業管理公司的直接和間接損失。乙方應在接到書面通知后七日內將保證金補足。未及時補足的，按欠費處理。前述保證金不足以補償甲方或物業管理公司損失的，乙方仍應補足實際損失。

7.5 本合同終止后，若乙方完全履行本合同項下義務，或在甲方、物業管理公司直接折抵乙方未付的租金、物業管理費、違約金等應付款項后，甲方和物業管理公司應在乙方歸還甲方商鋪后十日內將保證金無息退還給乙方。

第八條

進場經營質量統一經營管理保證金

乙方應向物業管理公司繳納統一經營管理進場經營質量保證金人民幣小寫元，（大寫）

作為在商場經營期間遵守統一經營管理相關制度商品質量、服務質量的保證金。前述保證金不足以補償甲方或物業管理公司損失的，乙方仍應補足實際損失。乙方違反統一經營管理相關制度時，物業管理公司有權沒收全部或部分統一經營管理保證金，乙方應在接到書面通知后七日內將保證金補足。未及時補足的，按照欠費處理。該項保證金的補足方式與本合同第七條關于保證金補足方式的約定一致在乙方出售的商品質量不符合國家規定或有降低商鋪所在廣場的聲譽時，物業管理公司有權直接從保證金中向消費者直接支付退貨款和賠償款。

本合同終止后，如果乙方完全履行本合同項下義務，物業管理公司在乙方歸還甲方商鋪且清繳全部欠款后10日內將保證金無息退還給乙方。

第九條

滯納金

本合同項下付款時間遇節假日均不順延，所述“日”均指日歷天，雙方另有約定的除外。

乙方拖欠租金、物業管理費、能源費、通訊設施租金及押金、各項保證金等應當向甲方或物業管理公司支付的任何費用，每日應按照拖欠費用 33‰ 向甲方或物業管理公司繳納滯納金，從應付日至實付全部清償之日止。

第十條

續租

10.1 如果乙方愿意在租期屆滿后繼續承租商鋪，可向甲方提出書面續租申請，但此申請須于租期終止日30日前、180日內提出。如果在本合同期限屆滿前30日未收到乙方的續約通知，視為乙方放棄續租，本合同自租期終止日自行終止。租期終止日前180日期間，甲方有權在不妨礙乙方正常使用的情況下帶客戶查看商鋪場地，乙方應予配合。

10.2 如乙方續租，甲方有權根據市場情況調整租金的收費標準。

10.3 在租期屆滿前，甲方與第三方確定租賃意向，且就租賃條件達成一致時，應及時通知乙方，乙方應在收到甲方通知后三日內決定是否行使優先承租權；如果乙方在前述期限內沒有給予甲方答復，則視為乙方放棄優先承租權。

第十一條

進場移交

11.1 甲、乙雙方應在租期開始日前30日內辦理商鋪移交手續。

11.2 商鋪移交時狀態見附件二，甲、乙雙方在移交時應給予確認。

11.3 乙方進場后，甲方和物業管理公司仍有權繼續進行大廈周邊環境的建設、公共區域或個別賣場區域的裝修、宣傳廣告工作及其他改造、修繕工程。甲方和物業管理公司無需為此而對乙方作出任何賠償，乙方同意不干涉。

11.4 如由于甲方自身原因致使乙方延期進場，起租日期和租期均相應順延。延期超過90日的，乙方可以在前述90日屆滿后七日內選擇解除本合同，乙方選擇解除合同的，甲方應在合同解除之日起七日內無息退回乙方已付費用，但無須承擔其他任何責任。

第十二條

商鋪的使用

12.1 裝修和改造

乙方自行承擔商鋪的裝修或改造費用和責任，裝修改造方案和施工公司必須經過甲方和物業管理公司的審查書面認定，但甲方和物業管理公司并不因審查而承擔任何責任。

裝修或改造應當遵守商場裝修管理制度和規定。甲方和物業管理公司有權監督乙方的裝修工程施工過程，并隨時對不符合裝修管理制度的行為加以制止并要求其改正。如果乙方拒絕改正，則甲方和物業管理公司有權自行加以糾正，由此產生的全部費用均由乙方承擔。

12.2 乙方應嚴格遵守物業管理公司已經和將要制定的商場各項經營管理制度、各項物業管理公約和制度、以及甲方與物業管理公司簽署的統一經營管理合同、物業管理合同以及其他合同。因違反相關制度、規定和約定所遭受的處罰和應當承擔的責任應由乙方自行承擔。

12.3 乙方應在其經營范圍內合理使用并愛護房屋各項設施、設備，保持商鋪在租期內處于良好的使用狀態。因乙方使用不當造成設施損壞或發生故障，乙方應承擔由此產生的全部費用。

12.4 乙方應自行為商鋪內部的裝修、設備和其他財產購買保險，否則應自行承擔上述財產的風險。

12.5 未經甲方及物業管理公司書面同意，乙方不得以任何形式全部或部分將商鋪轉租或分租給任何第三人。乙方擅自轉租或分租的行為無效，轉租或分租期間乙方所收租金或其他收益全部歸甲方所有。甲方及物業管理公司有權選擇立即解除本合同，并要求乙方按照16.2條款的約定承擔違約責任。

第十三條

離店

13.1 因任何原因導致本合同終止后十日內，乙方均應將商鋪交還給甲方。甲方有權要求乙方無條件保留店鋪內所有裝修（乙方損壞的應予賠償），或將商鋪恢復至接收商鋪時的狀態（正常使用及時間因素的耗損除外）乙方未恢復原狀的，甲方可代為恢復，由此產生的費用由乙方承擔。

如果乙方未按前述約定期限交還商鋪，則視為乙方放棄商鋪內一切財物所有權，由甲方自行騰空、收回商鋪，處理商鋪內財物，由此產生的損失和費用由乙方自行承擔。乙方應賠償由此導致甲方的全部損失。

在甲方按照前述約定收回商鋪前，乙方除仍應承擔延遲期間物業管理費、能源費等各項費用外，還應再向甲

方支付雙倍租金。

13.2 乙方在本合同終止時應付清所有應付甲方或物業管理公司及其他應付款項（含違約金、損害賠償、罰款等）

13.3 如乙方在本合同終止時尚未付清所有應付甲方和物業管理公司相關款項及其他款項，甲方或物業管理公司有權扣押或阻止乙方轉移乙方在商場內的財物，因此造成乙方任何損失由乙方承擔。

如乙方未付清應付甲方或物業管理公司款項及其他款項超過七日的，無論乙方是否自行離店均視為乙方自愿放棄其在商鋪商場內的財物所有權，甲方或物業管理公司可拍賣、變賣乙方財物，以抵扣拍賣、變賣費用和抵扣所欠款項。甲方可委托物業管理公司扣押和阻止乙方轉移商鋪內財物。因甲方或物業管理公司采取上述措施而導致乙方財物受損、價值下降等不利后果的，乙方特此放棄要求甲方或物業管理公司賠償的權利由乙方自行承擔。【律師認為業主或物業管理公司自行拍賣變賣租戶財物是違法的，該條規定的辦法只能是在情況緊急時采取，以犧牲較小利益為人民法院采取保全措施爭取時間】

第十四條

優先購買權

甲方有權隨時向任何第三方轉讓商鋪，但應當事先書面通知乙方，乙方在同等條件下有權優先購買該商鋪。乙方應當在收到該通知后三日內做出答復；超過該期限乙方未答復的，視為乙方放棄該商鋪的優先購買權。甲方轉讓商鋪后，乙方應與新的商鋪所有人按照本合同的內容簽訂新的租賃合同。沒有簽訂新的租賃合同的，按照法律規定，甲方在本合同中的權利和義務由新的商鋪所有人享有和承擔，乙方依然負有按照本合同約定的租金標準和支付方式向甲方支付租金的義務。

第十五條

稅費

甲方負責房產稅、土地使用費及房屋租賃管理費。乙方負責經營所引起的一切稅費。其他稅費甲、乙雙方按照中國法律各自承擔應承擔的部分。

第十六條

提前解除

16.1 本合同生效后，除本合同另有規定外，不得提前解除。

16.2 乙方單方面終止合同的，甲方有權不返還乙方全部已付款項。乙方除應補交免租期的租金外，還應承擔下述違約責任：【律師提醒，該規定實際上時給予乙方解除合同權利，只是其要負一定違約責任】

16.2.1 如乙方在本合同生效后六個月內終止本合同的，乙方應向甲方付足商鋪六個月的租金，補繳免租期租金，并向甲方支付相當于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當于三個月租金的違約金，以其中較高者為準。

16.2.2 如乙方在本合同生效六個月后要求終止本合同的，乙方應補繳免租期租金，并向甲方支付相當于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當于三個月租金的違約金，以其中較高者為準。但乙方終止合同距合同期滿之日不足三個月的，違約金為剩余期間的租金。

16.3 下述情況下，甲方有權解除本合同，本合同在甲方書面通知送達乙方之日起解除：

16.3.1 乙方拖欠任何一項應付甲方和物業管理公司的費用超過

三十 15日，因違反本款約定導致本合同解除的，乙方還應同時承擔逾期滯納金。

16.3.2 乙方未經甲方和物業管理公司同意對所租房間或大廈其他部位進行裝修、改建或其他破壞行為。

16.3.3 乙方擅自經營其他種類商品或變更租賃用途，經甲方或物業管理公司通知后未在15日內改正的。

16.3.4 在經營期間以任何借口擅自關門、停業、張貼非經營性文字及其他任何不利于商場經營、聲譽的行為，乙方應支付甲方違約金人民幣兩萬元，甲方或物業管理公司通知后未在三日內改正的。

16.3.4 乙方違反商場經營或物業管理規定給甲方造成損失或其他嚴重違反本合同或商場經營或物業管理規定的。

16.3.6 本合同約定和法律、法規規定的其它情形。

16.4 甲方依照上述約定解除合同發生在本合同簽訂后六個月內的，乙方應向甲方付足商鋪六個月的租金，補繳免租期租金，并向甲方支付相當于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當于三個月租金的違約金，以其中較高者為準。甲方依照上述約定解除合同發生在本合同簽訂后六個月后的，乙方應向甲方補繳免租期租金，并支付相當于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當于三個月租金的違約金，以其中較高者為準。，但解除合同距合同期滿之日不足三個月的，違約金為剩余期間的租金。

16.5 乙方單方面終止合同，或因乙方原因導致合同解除，甲方或物業管理公司可直接扣除乙方繳納的保證金折抵拖欠的租金、物業管理費、違約金等應付款項。

16.6 因甲方違約致使本合同解除的，甲方在扣除乙方應付的租金、物業管理費、能源費等費用后，退還乙方已交付的保證金剩余部分（不計利息）甲方還應向乙方支付相當于三三個月租金的違約金。

16.7 乙方在經營過程中，不得以任何借口擅自關門，停業。如未經物業管理公司同意擅自關門的，所造成的后果由乙方全部承擔，并處罰款貳萬元人民幣。

第十七條

不可抗力

如由于地震、臺風、水災、火災等自然災害或其他人力不能預見或不可避免的社會事件等不可抗力原因導致所租商鋪在租賃期間內不能正常使用，租期相應順延，但如果商鋪已無法繼續使用，則本合同自動終止，甲、乙雙方互不承擔責任。

第十八條

適用法律和爭議解決

18.1 本合同的簽訂、履行、解釋、爭議解決等均適用中華人民共和國法律。

18.2 甲、乙雙方因本合同而產生的爭議應首先通過協商解決，不能協商解決的，任何一方均可按如下第____種方式解決：

18.2.1 提請南寧仲裁委員會按該會仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費用由敗訴方承擔。

18.2.2 向商鋪所在地人民法院提訟。

第十八條

通知

甲、乙雙方按照如下列明地址發送通知或其他文件：

甲方：

乙方：

聯系電話：

聯系電話：

傳真：

傳真：

地址：

地址：

郵編：

郵編：

任何一方若指定用其他地址或地址變更，須及時以書面形式通知另一方。本合同項下任何通知、文件以傳真發出的+，發出日期視為收悉日；以專人手遞發出的，發至指定地址之日視為收悉日；以郵寄方式發出的，寄出后四日視為收悉日。

無論乙方指定地址是否為商鋪，甲方或物業管理公司將任何通知、文件送至商鋪后也視為送達。通知、文件送達后，乙方商鋪人員應當立即簽收并給予書面回執，如果乙方商鋪人員拒絕簽收，則甲方或物業管理公司可采取留置（無論是否商鋪是否有人）的方式送達，相應的留置照片或錄像即可作為回執。

第十九條

生效

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具同等法律效力，且須符合物業管理公司統一經營管理的相關制度及物業管理規定，自甲、乙雙方授權代表簽字并蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

二＿＿年＿＿月＿＿日

篇4

一般資料：本組顱腦傷合并胸腹臟器傷102例中，男80例，女22例；年齡16～77歲。受傷原因：車禍傷81例，墜落傷8例，塌方埋壓傷7例，打擊傷6例。

診斷：①顱腦損傷：全組入院時GCS評分：＜8分26例、9～11分62例、13～15分14例。開放性顱腦損傷21例（其中腦挫裂傷7例、腦挫裂并腦內血腫11例、矢狀竇破裂并血腫3例）。閉合性顱腦損傷81例（其中腦挫裂傷17例、各類型顱內血腫61例、原發性腦干損傷3例）。合并腦疝形成11例，顱蓋骨線性骨折或粉碎性骨折34例，顱底骨折17例。②胸腹臟器傷：肺挫裂傷或肋骨骨折、血氣胸共41例，肝破裂17例，脾破裂29例；腸破裂31例，腎挫裂傷7例，膀胱挫裂傷4例。

治療方法：本組開顱血腫清除或（和）去骨瓣減壓術共79例次，肺挫裂傷修補術11例次，肺葉部分切除7例次，肝破裂修補術17例次，脾切除21例次，腸破裂修補31例次，肋骨骨折固定及閉式胸腔引流共37例次，一側腎切除2例，膀胱修補術3例，氣管切開19例。

結 果

本組102例中，搶救成功（良好61例，輕殘7例，中殘4例，重殘2例）74例，占72.5%，死亡28例，占27.4%。

討 論

快速現場急救及急診處理：首診醫生必須詳細而又有重點地了解病史和進行體檢，如發現昏迷、腦疝、呼吸困難、休克等危及生命的情況，必須：①保持呼吸道通暢、盡快清除口腔、鼻腔血液及嘔吐物，可給予吸氧、置入鼻咽通氣管或口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開以確保呼吸道通暢。②對出血及休克患者要盡快制止傷口出血，可加壓包扎頭面部及胸腹部的傷口并給予輸血、輸液等抗休克治療。③對昏迷及腦疝患者，應給予強有力的利尿脫水藥物降低顱內壓，如快速靜脈滴注20%甘露醇及靜注速尿等。

篇5

[關鍵詞] 顱腦損傷；腹部損傷；治療；臨床分析

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）04（b）-0170-02

顱腦損傷合并腹部閉合性損傷是臨床常見危重癥，其臨床表現多樣、病情變化快、并發癥多，因此臨床處理頗為棘手，治療效果較差，病死率可達70%[1]。本文對本院2006年1月～2012年6月收治的52例顱腦損傷合并腹部損傷患者進行分析，探討其臨床診療方法及預后。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男35例，女17例，年齡10～68歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍傷36例，高出墜落傷11例，砸傷3例，斗毆傷2例。傷后至就診時間20 min～7 h，平均2.8 h。入院時患者GCS評分3～5分7例、6～8分16例、≥9分29例。一側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大2例。入院時已休克19例。

1.2 損傷情況

閉合性顱腦損傷50例，開放性顱腦損傷2例。均行顱腦CT檢查，其中急性硬模下血腫9例，急性硬膜外血腫18例，腦挫裂傷21例，原發性腦干損傷4例，腦內出血5例，彌散性軸索損傷7例，顱骨骨折16例。合并閉合性腹部損傷：脾破裂22例，肝破裂12例，肝、脾破裂4例，腸損傷5例，肝破裂合并腸損傷2例，脾破裂合并腎挫裂傷2例，胰腺損傷3例，胃破裂2例。

1.3 治療方法

患者入院后均采取相應的急救措施，包括抗休克、止血、脫水、保持呼吸道通暢、緊急氣管插管、機械通氣等。43例行顱腦血腫清除和（或）大骨瓣減壓。腹部閉合性損傷患者行手術治療49例，其中行脾切除術15例，脾修補術9例，肝部分切除術4例，肝破裂清創單純修補術9例，肝破裂大網膜填塞縫合3例，腸切除或修補5例，胃修補2例，胰體尾切除2例。43例患者中顱腦手術同時施行腹部手術者13例，先顱腦手術后腹部手術25例，先腹部手術后顱腦手術者5例。所有病例術后均入ICU進行重癥監護，同時給予對癥治療處理。

2 結果

52例患者中，經積極救治后治愈43例，占82.7%，死亡9例，死亡率為17.3%，其中2例死于重型顱腦損傷合并腦疝、3例死于嚴重失血性休克、2例死于多臟器功能衰竭、1例死于嚴重肺部感染、1例因患者家屬拒絕簽字而延誤救治時機死亡。參照格拉斯哥（GOS）預后評分，其中恢復良好24例（46.2%），中殘12例（23.1%），重殘6例（11.5%），植物生存1例（1.9%），死亡9例（17.3%）。

3 討論

顱腦損傷合并腹部閉合傷病情為臨床多見的多發傷，病情復雜、危重且進展快，顱腦與腹部損傷同時存在時會相互影響，容易導致誤診、漏診，因此對這類患者進行診斷時應加強注意。由于顱腦損傷后顱內出血、水腫可引起合并腹部損傷的患者出現血壓升高、脈搏緩慢等，加上重型顱腦損傷患者往往喪失主訴能力，容易掩蓋傷情而造成漏診，另外顱腦損傷患者應用甘露醇利尿時，容易導致與休克引起的血壓低、脈速、尿量少重疊在一起而造成假象，從而掩蓋休克的早期表現，因此診斷中還需注意對受傷機制的了解，對于交通傷或高處墜落傷者需考慮腹部損傷的可能，而當顱腦損傷患者出現無法解釋的血壓下降、呼吸脈率加快時應考慮胸腹部或其他損傷[2]。以下幾種情況即考慮腹部閉合性損傷的可能：診斷性腹穿呈陽性者（必要時可反復進行），本組52例患者均行腹穿，結果陽性率90.4%（47/52）；合并嘔血、便血或尿血；B超及CT檢查有腹部出血或實質性臟器損傷陽性表現者（對于GCS評分 8分以下者有條件時應盡量采取急診床邊B超）；有明顯腹部刺激征或伴有氣腹表現尤其是進行性加重者[3]。

對于顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的處治原則應該是先救命后治療，優先處理危及患者生命的創傷[4]。盡快按照顱腦和腹部損傷輕重、致命程度決定搶救措施及程序：對于顱腦損傷重有急診開顱指征但腹部損傷較輕者，著重開顱處理顱腦損傷，同時密切觀察血壓、腹部情況，防止發生術中腹腔大出血；對于腹部損傷重、有腹內臟器破裂出血而顱腦損傷較輕、顱內無明顯血腫占位且尚無腦疝先兆者，應先行剖腹手術快速止血，如合并休克應積極補充血容量、控制休克的同時入手術室行剖腹探查；對于顱腦和腹部傷情均較嚴重，且具有早期開顱手術指征同時有合并腹腔內大出血、休克者，應在積極抗休克的同時，立即行同時開顱和剖腹手術[5]。對于失血性休克的處理目前多主張早期盡量應用全血、血漿、白蛋白等膠體液進行擴容，既可恢復循環血容量又不會加重腦水腫[6]，對于顱腦損傷但顱內高壓不明顯者，應慎用甘露醇、呋塞米等強脫水劑，以防大量強脫水劑的應用造成有效血容量急劇下降。當顱內高壓與休克同時存在時尤其需要處理好兩者的治療矛盾，由于嚴重休克時患者往往處于全身低灌注狀態，因此不可單純僅考慮嚴格限制補液量[7]。

多發性損傷目前仍無統一固定的急救模式，但總的原則均是盡可能挽救患者生命及最大程度保護患者臟器功能。早期正確診斷及根據病情嚴重主次關系正確處理是成功救治顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的關鍵，對于此類患者采取多學科相互合作的策略，通過各專科迅速綜合分析并作出初步診斷后，具有手術指征者迅速制定手術方案，盡可能挽救患者生命。

[參考文獻]

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[2] 龔鴻杰，梁楓. 顱腦損傷并發腹部損傷15例救治體會[J]. 華北煤炭醫學院學報，2008，10（1）：78-79.

[3] 王敏波，孟鑫. 重型顱腦損傷合并閉合性腹部臟器損傷96例分析[J]. 中國誤診學雜志，2010，10（25）：6215-6216.

[4] 周正華. 重型顱腦損傷并腹部實質性臟器損傷34例臨床分析[J]. 四川醫學，2008，29（12）：1648-1649.

[5] 劉煒，林宜生，陳億民，等. 50例顱腦損傷合并腹腔臟器損傷的診治體會[J]. 中國當代醫藥，2012，19（30）：182-183.

[6] 張鋒良，高飛，王利清. 腹部閉合性損傷合并顱腦損傷的治療34例報道[J]. 中國康復理論與實踐，2007，13（7）：673-674.

篇6

1臨床資料

本組收治患者164 例，男124列，女40例。年齡3～91歲，平均41歲。其中面部114例額部36 例，眉部21 例，面頰部15例，眼周10例，鼻部3例，口周12例，頦部17 例，頸部5例，上肢16例，下肢20 例，軀干9 例，有些患者為多個部位的損傷。損傷原因為車禍傷、切割傷、碰撞傷、刺傷等。患者均生命體征平穩，病情穩定，均無開放性骨折。

2處理方法

用生理鹽水先清洗傷口周圍皮膚，去除污跡，再清洗創口，污染較重者適當用1% 雙氧水清洗。然后換手套，重新消毒皮膚、鋪巾。仔細檢查傷口損傷情況，適當修剪不整齊的創緣，清除凝血塊、組織碎片和異物，妥善止血。由深至淺細致對位縫合各層組織，使傷口無張力對合整齊。用6-0可吸收線皮內縫合，再用醫用膠水嚴密粘合傷口表皮。如有較大皮膚缺損，要保持面部五官對稱和體表定位的自然特征，設計局部皮瓣進行修復，局部加壓包扎。術后使用抗菌素3～5天，肌注TAT。24～48 h查看切口，改為簡單包扎或暴露。一般7～10天左右傷口完全愈合后，抗瘢痕治療。

3結果

本組164例創口均獲Ⅰ期愈合。其中84例隨訪6月～2年，傷口處無凹陷及萎縮，痕跡纖細，局部皮膚平整，五官無錯位變形，患者滿意。典型病例如圖1～4。

4討論

傳統修復皮膚軟組織損傷方法是用粗針粗線，簡單消毒，直接拉攏皮膚縫合，拆線后不用抗瘢痕藥物。其結果是傷口瘢痕增生、攣縮、瘙癢、疼痛、表面凹凸不平，顏色灰暗，患者不滿意[1]。筆者對164例患者根據不同的傷情，應用美容外科原則修復，療效滿意。

筆者認為實施美容修復者所需時間較長，首先要在病情平穩的前提下進行：①選擇適當的麻醉，取得患者的配合；②清創時間盡量爭取在8h內，對于受傷時間較長的傷口，創面明顯污染和損傷嚴重的患者靜脈應用抗生素；清洗傷口，使污染傷口變成清潔傷口；③使用電凝準確止血，徹底清除凝血塊、組織碎片和異物，以免影響傷口愈合或日后瘢痕中產生色素；離體皮膚及軟組織應盡可能的再利用，當局部皮膚軟組織缺損無法直接縫合時，應根據受傷部位，與重要器官的相鄰關系及愈合后能出現的瘢痕情況，合理設計局部或鄰位皮瓣[2]；既要達到封閉創面不留死腔，又要兼顧缺損區域外觀形態和功能的恢復；④縫合皮膚前，必須作真皮層縫合，一方面可以徹底消除皮膚縫合張力，因為張力是造成瘢痕的最重要的原因，另一方面通過真皮縫合，將創緣兩側高低不平的皮下組織縫合于同一平面[3]；創口緊密對合輕度外翻，用醫用膠水嚴密粘合表皮，將“切口張力”性瘢痕的形成減小到最低；⑤局部彈力帶加壓妥善包扎固定，以利于皮瓣靜脈回流，減輕水腫，減少血腫的發生；⑥創面愈合后，抗瘢痕治療1～3個月，用彈力套加壓加壓包扎4～6個月或更長的時間，從而達到預防瘢痕增生。

對待皮膚軟組織損傷的早期修復，要考慮到術后瘢痕增生和形體美觀的問題。應用整形美容技術，從美學角度盡可能的做到形態結構和功能得以最大限度的恢復，減少或避免Ⅱ期手術。

[參考文獻]

[1]趙東紅,郭凌云,李江,等.美用美容外科技術修復皮膚軟組織損傷[J].中國美容醫學,2008,17(4):589.

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[3]謝曉明,程新德,趙天蘭,等.整形美容外科技術在急診面部外傷中的應用[J].中國美容醫學,2006,15(10): 1124-1125.

篇7

【關鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；切除術；療效

因泌尿外科疾病的解剖特點和腹腔鏡技術的進步，后腹腔鏡手術在泌尿外科得到了廣泛的應用。我科自2008年6月至2011年6月行腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤86例，現將患者的治療情況總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6我院收治的腎上腺腫瘤患者86例均行行后腹腔鏡手術治療，其中男48例，女38例，年齡26~67歲；其中醛固酮腺瘤29例，皮質醇腺瘤21例，無功能腺瘤15例、嗜鉻細胞瘤21例；其中左側47例，右側39例，直徑為0.7～5.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均行超聲、CT 平掃+增強或者磁共振檢查，明確腫瘤的位置、體積、血運情況，與局部正常組織的關系等。常規化驗腎上腺內分泌各項指標，及血常規、血凝、肝腎功、血糖、心電圖、胸部透視等；皮質醇腺瘤根據檢查結果在術中、術后常規給予氫化可的松注射；醛固酮腺瘤術前給予補充鉀和應用安體舒通治療，糾正水電解質平衡；嗜鉻細胞瘤患者應用有效藥物擴容、擴張血管床、控制血壓等處理，使血壓維護正常。

1.2.2 手術方法 所有患者均在全麻及插管的條件下進行手術治療，麻醉成功后，健側在下90°側臥位，抬高腰橋，于腋后線沿12肋下緣作 2.0 cm 長手術切口，用大彎鉗鈍性分離各層肌肉，打開腰背筋膜，食指水后探入腹膜后間隙并向各個方向推開腹膜。經該切口將自制水囊放入腹膜后間隙，囊內注無菌生理鹽水500~800 ml，保留3~5 min后放出水，退出水囊，觀察無明顯出血等異常情況，表明腹膜后間隙制備成功；分別于腋前線肋緣下入5 mm Trocar，腋中線髂嵴上2 cm 處置入10 mmTrocar，于腋后線切口放置10 mm Trocar 并縫合關閉皮膚，連接氣腹機用 CO2氣體維持后腹膜間隙內的壓力在15 mm Hg 左右。并從3個Trocar分別放入腹腔鏡及操作器械。在 30°窺鏡下觀察后腹膜腔，仔細分辨腹膜返折、腰大肌、膈肌腳、腎周筋膜等標志，沿腰大肌表面向頭側分離至膈下，剪開腎周筋膜、脂肪囊，顯露腎上極及腎臟內側間隔，逐步分離找到腎上腺，根據不同情況行腎上腺腫瘤摘除術或腎上腺切除術。術中要盡量減少對腎上腺及包塊的刺激，減少并發癥的發生，游離血管時，盡量先離斷腎上腺中央靜脈。切除的腎上腺或腫瘤裝入標本袋，經Trocar或適當擴大切口后取出。仔細觀察手術野有無活動性出血， 無明顯異常后留置腎上腺窩引流管，撤出器械，縫合手術切口，輔料包扎術畢。

2 結果

本組患者均手術成功。其中4例術中腹膜局部破損，經嚴密觀察，均無需處理；2例出現廣泛皮下氣腫， 數天后自然消退；5例術后切口脂肪液化，經換藥好轉；2例嗜鉻細胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補液過量致急性肺水腫、左心衰竭，經搶救后治愈。手術時間為1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量為30～120 ml，平均50 ml，本組術中、術后均未輸血；術后住院5～12 d，平均7 d。經隨診均未發生嚴重并發癥。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術的優點 腹腔途徑手術開展早、空間大、解剖標志明顯、手術視野清晰，但術中操作對腹腔內臟器有較大影響，易發生腸粘連梗阻等并發癥，術后腸道功能恢復慢。后腹腔鏡手術在泌尿外科領域迅速發展、日趨成熟，并很快在泌尿外科廣泛應用；腹膜后途徑的主要優點除不經過腹腔，最大程度地避免了與腹腔相關的并發癥，更重要的是符合泌尿外科的解剖特點；腎上腺、腎臟、輸尿管及精索內靜脈均是腹膜后器官，因此后腹腔鏡手術特別適合上述部位疾病的治療，也易被手術醫師所掌握。

3.2 手術中應注意的問題 腎上腺的腫瘤大部分都牽扯到內分泌的問題術前要做好充分的評估，對病情作出準確的定性、定量，完善各項必要的輔助檢查，做好圍手術期治療；制備用水囊充分擴張腹膜后間隙，腎周筋膜切口要大且盡可能高；手術操作過程中，要仔細操作，辨認解剖標志，防止副損傷的發生，時刻保證手術野清晰，避免影響效果；尋找腎上腺及腺瘤時要充分了解并正確辨認腹膜后各臟器的解剖位置；對位置較高的應沿腰大肌一直分離到膈肌，打開腎固有筋膜、脂肪囊，在腎上極內側可找到；對位置低的腫瘤必須注意腎蒂周圍血管，尤其是左側腎上極膈下血管分支；術中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露之，雙重鉗夾后離斷，右側注意保護下腔靜脈，左側勿誤傷腎靜脈；在腎上腺部分切除時，應盡量保留腎上腺中央靜脈；腎上腺良性疾病是后腹腔鏡手術的最佳適應證之一，惡性腫瘤或直徑大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困難，應視為禁忌證；高齡和呼吸功能減退的患者慎用后腹腔鏡手術，如需要則應嚴格控制手術時間；在操作上應用超聲刀，無需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑＜3 mm 的血管，不會電灼傷及周圍臟器，安全性較高。

總之，經后腹腔鏡手術主要是利用腎上腺及腎臟周圍的潛在解剖間隙，在相對無血管層面內進行分離，術中出血少、術野清晰，具有安全性高、創傷小、恢復快、住院時間短等優點，是泌尿外科手術的首選方法。

參 考 文 獻

［1］ 王永光.全麻下后腹腔鏡手術對循環和呼吸功能的影響.中國內鏡雜志,2005,11(1):15-18.

篇8

【關鍵詞】嚴重腹部創傷；早期；診斷；手術治療

我科自2001年1月-2009年12月共收治嚴重腹部創傷41例，現結合臨床資料討論如下：

1臨床資料

1.1一般資料：41例中，男性34例，女性7例，年齡12-71歲，其中12-16歲2例，17-59歲36例，60歲以上3例。

1.2致傷原因及分類：車禍傷25例，占61.0%，高空墜落傷7例，占17.1%，拳擊傷4例，占9.7%，擠壓傷3例，占7.4%，刀傷、跌傷各1例，各占2.4%。閉合性38例，占92.7%，開放性3例，占7.3%。

1.3損傷情況：脾破裂21例，肝破裂2例，胃損傷5例，十二指腸損傷2例，小腸損傷8例，結腸損傷3例。合并傷30例，占73.2%，其中胰腺損傷2例，腹膜后血腫8例，腸系膜血管損傷3例，腎挫傷1例，膀胱損傷2例，橫隔損傷3例，肋骨骨折5例，四肢骨折4例，腦挫傷2例。合并失血、創傷性休克26例。

2手術時機

本組病例均經手術治療，其中入院后緊急行剖腹探查術15例；經短期積極搶救、抗休克治療，即行剖腹探查術19例；經嚴密觀察治療12-24小時，病情仍無好轉，且有加重趨勢而行手術者7例。

3結果

治愈40例，死亡1例，死因為多器官功能衰竭。

4討論

4.1術前診斷：嚴重腹部創傷系指一個及以上腹腔臟器損傷，診斷難度較大，往往需要反復、細致的檢查和綜合分析，最關鍵的是早期確定患者有無內臟損傷。在此時，有時因傷情緊急，常需與輸液、止血、抗休克、防治感染、保持呼吸道通暢、吸氧等急救措施同時進行。對閉合傷的診斷，筆者的體會是可從以下幾方面考慮：①外傷史。②持續性腹痛、伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。③腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。④早期出現血壓下降或休克。⑤X線檢查有隔下游離氣體。⑥腹腔穿刺抽到有不凝固血液或臟器穿孔液。⑦正確應用各種輔助檢查，B超或CT掃描可為診斷提供重要依據。對腹部開放性創傷可根據：①致傷物。②所受暴力的大小。③腹部傷口脫出物及出血情況。④休克程度。⑤腹部體征。⑥腹外合并傷等，可對傷情作出分析診斷，及時采取治療措施。

4.2手術方式：手術方式的選擇取決于病人全身情況，損傷部位、類型、程度、損傷時間以及有無合并傷。剖腹探查的目的是查明傷情，修復損傷的組織器官和恢復生理功能，首要的則是搶救生命。本組選擇快速有效的手術方式，有效胃腸減壓和腹腔引流。①對于單發損傷，缺損較小，血管豐富的胃、小腸、結腸行清創單純修補術。②對十二指腸損傷，一般的穿孔、破裂者，就診時間早，局部炎癥反應不嚴重，采用清創單純修補并同時將胃管插入十二指腸縫合處；而對于不能單純縫合或修補后張力過高而局部血供尚好者，采用十二指腸空腸Roux-y吻合術。③對于小腸局限性多個小破口，行部分腸切除，端端吻合術。④對嚴重結腸損傷，腹腔污染嚴重，應用結腸造瘺，待病情好轉后行Ⅱ期手術。⑤對于脾臟損傷，根據損傷情況，選擇以保脾為主的手術方式，本組脾破裂患者21例，行脾縫合修補術9例；部分脾切除術7例，適用于下極或上極損傷；全脾切除術5例，適用于脾臟中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織。⑥對胰腺損傷，盡量選擇最簡單的止血、修補等手術方式，同時行充分的腹腔引流。⑦對于肝臟損傷，手術的基本方法是徹底清創，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。⑧同時對各種合并傷進行及時處理。本組41例，均經及時手術治療，臨床效果滿意，治愈40例，另有1例術中見肝、胰、十二指腸等臟器多發創傷，術后第6天因多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

4.3結論：嚴重腹部創傷多半有多發傷并存，傷情復雜，傷勢嚴重，需要及早診斷和緊急處理，手術是嚴重腹部創傷的主要治療手段。對已確診的腹內臟器損傷者，應盡快做好緊急術前準備，力爭早期手術，因為并發細菌沾染、出血、消化液漏出等，延遲處理勢將造成嚴重的不良后果。而實質性臟器破裂比空腔臟器損傷更為緊急，因為大出血對生命會構成直接威脅，在抗休克的同時，只有制止出血，才能控制休克。對腹部以外另有伴發損傷者，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。早期正確的診斷和及時有效的治療是挽救患者生命和救治成功的關鍵。總之，臨床上應依據病情，及時、果斷，切勿延誤手術治療時機，從而提高治愈率、減少并發癥和降低死亡率。

參考文獻

篇9

[關鍵詞] 齲齒；乳牙；無創傷修復；小兒

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2012）07（b）-0242-02

無創傷修復技術（atraumatic restorative treatment，ART）是指使用手工器械去除齲壞組織，采用黏結、抗壓及耐磨性能較好的高強度玻璃離子進行充填的一種操作技術[1]，被世界衛生組織（WHO）譽為“治療齲病的一項革命性技術”[2]。2009年1月～2011年12月，本院采用ART治療小兒乳牙齲65例，獲得了滿意的效果，現總結報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共130例，男56例，女74例，年齡3～7歲，平均4.8歲；共計齲洞246顆，其中單面82顆，雙面102顆，復面62顆。所有齲洞洞口均＞1 mm，能允許最小的挖器進入，齲損未影響到牙髓，無牙髓暴露，無可疑牙髓炎史[3]。將患兒隨機分為觀察組和對照組各65例，兩組患兒的性別、年齡、齲齒顆數及分類等基本資料經統計學處理，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用高強度玻璃離子無創傷修復技術：去除牙表面的軟垢，清洗后棉卷隔濕患牙，根據齲洞大小，選擇型號合適的挖匙去除齲洞內的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無基釉質，盡可能保留接近髓腔的牙本質，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。根據窩洞大小深淺適當酸蝕，需要墊底者予以適當墊底，采用玻璃離子水門汀（GIC）按比例調配后充填窩洞并修復成形，最后檢查■關系，在修復體上涂凡士林。囑患兒1 h內禁飲食。對照組采用低速渦輪鉆技術：采用低速渦輪鉆去除齲洞內的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無基釉質，盡可能保留接近髓腔的牙本質，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。按上述方法充填GIC。

1.3療效判斷標準

術中配合情況：手術過程中，患兒安靜、張口不哭鬧，能正常配合操作，或略為緊張但不影響操作者，為合作；手術過程中，患兒哭鬧、甚至身體扭動，拒絕接受治療，導致操作難以進行者為不合作。術后12個月時復查，進行療效評價[4]：（1）治療成功，修復體無折裂、松動及脫落現象，邊緣完好，患牙根尖區黏膜無異常，無繼發齲；（2）治療失敗，修復體邊緣中度缺損或磨耗，修復體出現部分或全部折裂或脫落，有繼發齲，患牙出現牙髓炎、尖周炎癥狀，需要重新充填。

1.4統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗。

2結果

觀察組術中合作率為92.31%，對照組術中合作率為64.62%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.01）；術后12個月療效評價，觀察組成功率為87.69%，對照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組術中合作及術后療效比較[n（%）]

3討論

乳牙齲齒是危害兒童健康的常見病和多發病，其患病率高達80%～90%[5]，不僅會影響兒童乳牙及后繼恒牙的發育，而且還可因繼發感染而導致其他各種全身性疾病[6]。乳牙齲齒的治療目的就是為了終止病變的發展，讓乳牙保持良好的功能狀態，從而能夠正常替換，以利于頜骨的生長發育。以往多采用低速渦輪鉆去除齲壞組織充填法，由于治療過程中所產生的疼痛不適以及低速牙鉆時的噪音，可使兒童產生高度緊張和恐懼心理，難以主動配合，給醫生的操作帶來了較大困難，同時也往往因為兒童的恐懼心理而導致失去最佳治療時機。

近年來，隨著現代微創技術、黏接技術以及各種充填材料的發展，使得無痛治療并盡最大可能地保留健康牙體組織成為乳牙齲齒的發展趨勢。ART是一項新興的齲齒治療技術，通過手工器械去除齲壞組織，并采用黏結、抗壓及耐磨性能較好的高強度玻璃離子進行充填即可。由于ART技術是采用手工器械去除齲壞組織，減少了操作過程中對牙本質和牙髓的刺激[7]，避免了使用牙鉆所導致的令人恐懼的各種不良刺激，患兒易于接受。同時ART技術所使用的有黏結性的高強度玻璃離子材料凝固后收縮性小，修復體與牙體之間黏附力強，密合度高，生物相容性好，對牙髓刺激性小，而且修復材料還可緩慢釋放出氟離子，與周圍牙本質進行羥基交換，能使牙體組織再礦化而阻止齲病的發展，從而增強了牙本質的抗齲能力，有助于牙體組織的健康，提高了治療成功率。此外，ART技術操作過程簡單易學，有文獻[8]報道，其治療過程由口腔科醫師和護士分別進行操作，治療結果并無顯著差異。

本研究中，觀察組術中合作率為92.31%，對照組術中合作率為64.62%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.01）；術后12個月療效評價，觀察組成功率為87.69%，對照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。研究結果說明，ART技術操作簡單方便，小兒合作率高，手術成功率高，是治療小兒乳牙齲的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 凌厲，張軒，王學飛. 高強度玻璃離子無創傷修復治療兒童和老年人齲齒的臨床應用研究[J]. 口腔醫學，2006，26（6）：420-421.

[2] 段軍，晉溪. 非創傷性修復治療乳牙齲損82例分析[J]．中國誤診學雜志，2007，7（24）：5862-5863．

[3] 敖靜. 乳磨牙齲病非創傷性充填治療[J]. 實用口腔醫學雜志，2006，22（1）：103.

[4] 劉海波. 非創傷性修復技術治療兒童乳牙齲病療效觀察[J].山東醫藥，2010，50（10）：103.

[5] 張金茹．低速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒的臨床體會[J]．慢性病學雜志，2010，12（4）：323-324．

[6] 高作濱，于精國. 乳牙齲病的綜合防治[J]．中國初級衛生保健，2010，24（8）：85-86．

[7] Homkala E，Behbehani J，Ibricevic H，et al.The atraumtic restorative treatment approach to restoring primary teeth in a standard dental clinic[J].Int J Paediatr Dent，2003，13（3）：172-179.

篇10

獨立調元氣，清心豁窅冥。本枝連帝系，長策冠生靈。

傅說明殷道，蕭何律漢刑。鈞衡持國柄，柱石總朝經。

隱軫江山藻，氛氳鼎鼐銘。興中皆白雪，身外即丹青。

江海呼窮鳥，詩書問聚螢。吹噓成羽翼，提握動芳馨。

倚伏悲還笑，棲遲醉復醒。恩榮初就列，含育忝宵形。