導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇上林賦，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：水上奏樂(lè) 三都賦 京都賦 畋獵賦 祭祀

左思的《蜀都賦》中有段關(guān)于卓王孫、郄公之徒狩獵的描寫。文中寫他們?cè)陉懮洗笏撂铽C后來(lái)到滇池，“集于江洲”，登上舟船，“罨翡翠，釣”。這時(shí)候船上忽然開始奏樂(lè)：“吹洞簫，發(fā)棹謳。感魚，動(dòng)陽(yáng)侯。騰波沸涌，珠貝汜浮。”而同為其《三都賦》之一的《吳都賦》在寫吳王狩獵時(shí)也有類似的描寫：吳王在將陸上禽獸捕獵一空之后，“回靶乎行邪，睨觀魚乎三江”，來(lái)到彭蠡，開始獵水禽：“棹謳唱，簫籟鳴。洪流響，渚禽驚。弋放……結(jié)輕舟而競(jìng)逐，迎潮水而振緡。”――賦中出現(xiàn)音樂(lè)演奏的場(chǎng)景并不奇怪，而這兩段文字的殊可留意之處在于，文中所寫的奏樂(lè)是在水上；更確切地說(shuō)，是出現(xiàn)在水上狩獵時(shí)。

不過(guò)這里的情況倒并不是孤立的，寫水上奏樂(lè)也不是左思的首創(chuàng)，其傳統(tǒng)可以追溯到更早。

一、游目娛耳

東漢張衡的《西京賦》寫到天子狩獵完畢犒賞凱旋，“憩乎昆明之池”之時(shí)，“命舟牧，為水嬉”，于是：

齊女，縱棹歌。發(fā)引和，校鳴葭。奏淮南……大駕幸乎平樂(lè)，張甲乙而襲翠被。[1]

顯然左思的兩段文字是從張衡《西京賦》中化用而來(lái)。《蜀都賦》中除了將張衡賦中相關(guān)名詞做了少量替換外（如“齊女”作“吹洞簫”，“感河馮”作“感魚”等），做的較大改寫是將奏樂(lè)的時(shí)間由張衡賦中的漁獵之前推遲到了漁獵之后。而在《吳都賦》中，則是先奏樂(lè)，后漁獵，其順序與張衡賦中相同。

張衡賦中的描寫又肇自于班固。班固的《西都賦》寫天子田獵之后，容與徘徊，“臨乎昆明之池”，而后宮之人“登龍舟，張鳳蓋”，然后：

棹女謳，鼓吹震……遂乃風(fēng)舉云搖，浮游溥覽。[2]

張衡繼承了班固之作中的地點(diǎn)（昆明池）、節(jié)奏（三字一頓），以及先奏樂(lè)后漁獵的順序。

而比班固更早，司馬相如的《子虛賦》中寫到楚王“怠而后發(fā)，游于清池”的情形是：

罔瑁，鉤紫貝……將息獠者，擊靈鼓，起烽燧。[3]

《子虛賦》中漁獵（“罔瑁，鉤紫貝”）之后，金鼓、籟、歌聲大起，山川為之震動(dòng)，氣勢(shì)恢宏。開了大賦中水上奏樂(lè)的先河。

《西都賦》、《西京賦》和《三都賦》后被蕭統(tǒng)編入《文選》，歸入“京都賦”，并將該類賦作置于書首。作為一種逐漸程序化的賦類，后起的京都賦作者常常因襲擬寫前代之作，如范曄《后漢書》載：“衡乃擬班固兩都，作《二京賦》，因以諷諫。十年乃成。”左思自序言：“余既思摹《二京》而賦《三都》”。而京都賦中每每涉及到畋獵，其畋獵描寫亦往往受惠于此前的“畋獵賦”。因此《子虛賦》中的一個(gè)場(chǎng)景（即“水上奏樂(lè)”）在京都賦中頻頻出現(xiàn)是不足為怪的，值得關(guān)注的是這個(gè)逐漸成為一種類型的場(chǎng)景本身所蘊(yùn)含的意義。

不妨把京都賦、畋獵賦作為一個(gè)整體來(lái)考慮。后世將此類賦稱為“體物大賦”，成其大者，不徒篇幅長(zhǎng)，更在于其氣勢(shì)磅礴、規(guī)模宏大也。京都畋獵賦摩壯觀（如《西都賦》：“爾乃盛娛游之壯觀，奮泰武乎上囿。”《吳都賦》：“子獨(dú)未聞大吳之巨麗乎？”）之景。雖意在“勸一諷百”，但因“極靡麗之辭”而“猶騁鄭衛(wèi)之聲”。從讀者接受的角度來(lái)看，大賦的主要效果實(shí)在于游目娛耳。賦中多用“覽”、“觀”、“”、“游”（如《上林賦》：“周覽泛觀”，《南都賦》：“乃游觀之好，耳目之娛。”）等字眼作空間轉(zhuǎn)換，這種用筆使讀賦的人仿佛隨著賦中人物而馳騁上下，周游往還。

游目因而寫到各種瑰怪綺麗之物，娛耳于是設(shè)置各種奏樂(lè)歡鬧的場(chǎng)景。京都、畋獵賦中的奏樂(lè)場(chǎng)景，以置酒宴飲為首（如《上林賦》：“置酒乎顥天之臺(tái)，張樂(lè)乎膠葛之?。”《東都賦》：“爾乃盛禮興樂(lè)，供帳置乎云龍之庭。……爾乃食舉雍徹，太師奏樂(lè)。”），其次就是水上的奏樂(lè)。寫這種奏樂(lè)的一個(gè)很重要的目的就是營(yíng)造熱鬧、宏大的氣勢(shì)。像《子虛賦》中“石相擊，。若雷霆之聲，聞乎數(shù)百里之外”和《蜀都賦》中“騰波沸涌”、“若云漢含星，而光耀洪流”奏樂(lè)引起山川與之相和的浩大聲勢(shì)就很符合當(dāng)時(shí)漁獵中舟船競(jìng)逐的狂歡場(chǎng)合。

另一方面，“水上奏樂(lè)”調(diào)節(jié)了部份賦中的敘事節(jié)奏。《蜀都賦》中奏樂(lè)之后，是“將饗獠”，大宴眾獵者；《子虛賦》中奏樂(lè)之后，是“將息獠”，宴飲于云陽(yáng)之臺(tái)。在這兩篇賦中，音樂(lè)是仿佛對(duì)之前畋獵過(guò)程中的喧囂場(chǎng)面的一個(gè)再現(xiàn)和總結(jié)，奏樂(lè)之后，事件轉(zhuǎn)到宴飲，節(jié)奏趨于緩慢。

二、祓禊之俗

但《三都賦》中水上奏樂(lè)更為直接的來(lái)源可能是古代的祓禊。張衡的《南都賦》中記載了東漢時(shí)的祓禊之事：

于是暮春之禊，元巳之辰，方軌齊軫，祓于陽(yáng)瀕……結(jié)九秋之增傷，怨西荊之折盤。彈箏吹笙，更為新聲。坐者凄欷，蕩魂傷精。[4]

祓禊是古代的重要習(xí)俗，周代即已盛行，《周禮?春官》載：“女巫掌歲時(shí)祓除釁浴。”漢代照舊，《后漢書?禮儀志》載：三月“上巳，官民皆于東流水上，曰洗濯，祓除去宿垢為大。”祓禊最初是洗濯以除災(zāi)去兇。但是到東漢，宴飲取樂(lè)已成了禊事的一部份。除了張衡《南都賦》中的那段記載外，《后漢書?左周黃傳》亦載：“（永和）六年三月上巳日，商大會(huì)賓客，燕于洛水。舉時(shí)稱疾不往。商與親昵酣極歡，及酒闌倡罷，繼以?露之歌，坐中聞?wù)撸詾檠谔椤！贝髮④娏荷淘谏纤热諘?huì)賓客于洛水邊，“酒闌倡罷”后奏以悲歌。“倡罷”，說(shuō)明當(dāng)時(shí)很可能有倡樂(lè)。

祓禊逐漸豐富，漸漸地將宴飲納入習(xí)俗的一環(huán)。因此，每逢祓禊之時(shí)，游人云集，歌舞不斷，這種在水邊進(jìn)行的消災(zāi)、娛樂(lè)活動(dòng)變得熱鬧非凡。文人將這種場(chǎng)面寫入賦中，鋪陳渲染，更見恢宏。但這與后來(lái)賦中的“水上奏樂(lè)”還有一些區(qū)別。祓禊的奏樂(lè)是在宴飲中，位于水邊，并且與狩獵無(wú)關(guān)。祓禊奏樂(lè)演變何以為大賦中的“水上奏樂(lè)”場(chǎng)景，我們似乎可以從揚(yáng)雄的《蜀都賦》中找到一點(diǎn)端倪，《蜀都賦》的結(jié)尾寫道：

爾乃其俗，迎春送臘。百金之家，千金之公。干池泄澳，觀魚于江。若其吉日嘉會(huì)，期于倍春之陰，迎夏之陽(yáng)……凄秋，發(fā)陽(yáng)春。羅儒吟，吳公連。……若其游怠魚弋，卻公之徒，相與如乎陽(yáng)頻巨沼，羅車百，期會(huì)投宿。……驚雌落兮高雄，翔掛兮奔縈畢。俎飛膾沈，單然后別。[5]

揚(yáng)雄文中“爾乃其俗……若其吉日嘉會(huì)……若其游怠魚弋……”的框架很可能類似今天所說(shuō)的“總分分”結(jié)構(gòu)，即“其俗”有“吉日嘉會(huì)”和“游怠魚弋”。況且其前面幾個(gè)部份也是說(shuō)“爾乃其人”、“爾乃五馮戎”、“爾乃其”的，以“爾乃其俗”結(jié)尾，正好與賦中的大框架相合。文中的俗雖未說(shuō)是祓禊，但是說(shuō)“迎春送臘”、“期于倍春之陰，迎夏之陽(yáng)”，而且是在水邊（“觀魚”），可以推斷也是一些類似在春季前后祓禊、宴樂(lè)于水邊的習(xí)俗。這里值得注意的是，“其俗”部份共寫了三種人的行為：百金之家、千金之公的觀魚于江；侯羅司馬、郭范楊的置酒滎川、高堂；卻公之徒的如乎陽(yáng)頻巨沼。“陽(yáng)頻”，李善在《南都賦》中注引中作“陽(yáng)瀕”――也就是《南都賦》里的祓禊之處。換句話說(shuō)，在揚(yáng)雄文中，一部份人臨水觀獵；一部份人置酒宴飲，伴有美妙歌舞；另一部份人獵于陽(yáng)頻巨沼。而在實(shí)際生活中，三種人的行為未必會(huì)分得如此清楚：觀魚的也可能宴飲，宴飲的也可能親自出去畋獵。

與《蜀都賦》不同的是，無(wú)論是此前的《上林賦》，還是此后的《吳都賦》，其描寫王孫公子時(shí)都沒(méi)有像揚(yáng)雄這樣做個(gè)區(qū)分，在這些人的賦中，文中的主人翁只有一個(gè)楚王或吳王，所以其行為往往重合在一起（也可以說(shuō)他們是一個(gè)“箭垛式的人物”，一人身兼了數(shù)職）。而從寫作者的角度來(lái)看，為了使賦中的場(chǎng)面更加壯觀，賦作者結(jié)合當(dāng)時(shí)的祓禊之事與漁獵情況，創(chuàng)造出了一個(gè)更為熱鬧、豐富的“水上奏樂(lè)”的場(chǎng)景。

除此之外，《三都賦》中的“水上奏樂(lè)”場(chǎng)景也可能也帶有某種早期水邊祭祀儀式的痕跡。傳為宋玉所作的《高唐賦》中寫到有巫祝完畢之后奏樂(lè)，而后畋獵：“大弦而雅聲流，冽風(fēng)過(guò)而增悲哀。于是調(diào)謳，令人凄，脅息增欷。于是乃縱獵者，基趾如星。”畋獵前所用的樂(lè)是悲樂(lè)，樂(lè)聲悲傷動(dòng)人。同樣是《高唐賦》，它寫寫草木的感人時(shí)也說(shuō)：“纖條悲鳴，聲似竽籟。清濁相和，五變四會(huì)。感心動(dòng)耳，回腸傷氣。孤子寡婦，寒心酸鼻。”將草木的聲音比作悲樂(lè)，令人心動(dòng)。與此類似，《西京賦》中樂(lè)聲“感河馮，懷河馮。”而《蜀都賦》中所奏之樂(lè)“感魚，動(dòng)陽(yáng)侯。” 河馮、河馮、陽(yáng)侯為水神、水伯，漁獵中先用音樂(lè)感動(dòng)水神，以求平安和豐收，這與世俗信仰頗為類似。賦中這類場(chǎng)景的描寫很可能是一種祭祀儀式。

假如拋開狩獵不談，那水與音樂(lè)間似乎總有某種神秘緣分。左思之前，曹植的《洛神賦》中有“屏翳收風(fēng)，川后靜波。馮夷鳴鼓，女媧清歌。”左思之后，蘇軾的《前赤壁賦》里有吹洞簫，“其聲嗚嗚然，如怨如慕，如泣如訴，余音裊裊，不絕如縷。舞幽壑之潛蛟，泣孤舟之嫠婦。”淡淡清波，臨水而歌，人與自然在此間妙合。

注釋：

[1]蕭統(tǒng)編、李善注：《文選》卷二，北京：中華書局，1977年，第47頁(yè)。下同。

[2]《文選》卷一，第29頁(yè)。

[3]《文選》卷七，第121頁(yè)。

[4]《文選》卷四，第71頁(yè)。

[5]陳元龍：《歷代賦匯》卷三十二，清文淵閣四庫(kù)全書本，第512頁(yè)。同時(shí)參考章樵注：《古文苑》卷四， 四部叢刊景宋本，第36頁(yè)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蕭統(tǒng)編、李善注：《文選》，北京：中華書局，1977年。

[2] 陳元龍：《歷代賦匯》，清文淵閣四庫(kù)全書本。

[3] 章樵注：《古文苑》，四部叢刊景宋本。

[4] 王輝：《洛陽(yáng)紙貴未必佳作――論左思》，《陜西師大學(xué)報(bào)》，1984年第01期，第59-64頁(yè)。

篇2

【關(guān)鍵詞】  腹部外傷  診斷  腹部外傷  治療

        腹部外傷是外科常見的一種損傷，2002年以來(lái)我院共收治123例，居外科損傷住院病人的第二位，現(xiàn)就臨床診治情況回顧分析如下。

        1  臨床資料

        1.1性別年齡：本組男性96例，女性27例，男女之比為3.6：1，最大年齡71歲，最小年齡8歲。

        1.2致傷因素：墜落傷10例，車禍31例，暴力撞擊傷58例，擠壓傷12例例，槍傷3例，刺傷7例，炸傷2例。

        1.3受傷距住院時(shí)間：4小時(shí)以內(nèi)入院者47例，傷后4—12小時(shí)入院者51例， 12小時(shí)以上入院者25例。

        1.4損傷情況：本組閉合性損傷111例，開放性損傷12例。腹內(nèi)臟器損傷117例，單純腹壁損傷6例；在腹內(nèi)臟器損傷中，脾破裂43例居首位，其余依次為胃腸破裂18例，肝破裂16例，腎損傷14例，膀胱損傷8例，腸系膜損傷4例。腹膜后血腫12例，膈肌損傷2例。本組合并其它部位損傷15例，其中胸部傷（包括肋骨骨折）5例，脊骨骨折1例，四肢或骨盆骨折9例。

        2  治療與結(jié)果

        本組單純腹壁損傷6例,腎損傷12例用非手術(shù)療法，治愈17例，來(lái)不及手術(shù)死亡1例。余105例施行手術(shù)治療，治愈99例。死亡6例,其中肝破裂3例，脾破裂1例，胃腸破裂2例，死亡原因?yàn)樾g(shù)中失血性休克2例，余4例為術(shù)后腹腔感染致多臟器功能衰竭而死亡。

        3  討論

        開放性腹部外傷根據(jù)致傷物的性質(zhì)、暴力作用強(qiáng)度、部位、方向、深度及臨床表現(xiàn)，診斷較易。而腹部閉合性損傷相對(duì)較難。其診斷的中心問(wèn)題是盡早確定有無(wú)內(nèi)臟損傷；何臟器損傷；應(yīng)采取何種治療措施。詳細(xì)詢問(wèn)病史；認(rèn)真細(xì)致全身檢查和反復(fù)進(jìn)行腹部檢查，對(duì)傷情判斷；腹內(nèi)臟器損傷的估計(jì)和有無(wú)合并傷很有幫助。結(jié)合輔助檢查如腹腔穿刺、b超、ct和x線立位拍片一般多可確診。但有些病例來(lái)勢(shì)急促，發(fā)展迅速，甚至來(lái)不及做輔助檢查需緊急搶救，給早期診斷帶來(lái)困難。因此，綜合分析判斷腹內(nèi)臟器損傷的依據(jù)尤為重要。（1）休克征象，本組36例（30.9%），多見于實(shí)質(zhì)性臟器或伴有合并傷者。（2）持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐，本組病例皆有此癥狀。

腹痛起始部位常與損傷臟器所在部位相一致；腹痛程度在空腔臟器破裂較實(shí)質(zhì)性臟器為顯著，伴惡心嘔吐者，多見于空腔臟器破裂。（3）腹部固定壓痛、反跳痛和肌緊張。本組出現(xiàn)腹部壓痛90例（73.2%），反跳痛39例（32%），肌緊張51例（41%）。這些征象，空腔臟器損傷較實(shí)質(zhì)性臟器損傷明顯，檢查中若能辨明腹部各象限輕重程度，最明顯的部位常提示損傷臟器所在。（4）移動(dòng)性濁音和肝濁音界消失，本組出現(xiàn)移動(dòng)性濁音33例（26.8%），多見實(shí)質(zhì)性臟器損傷；肝濁音界消失3例（2.4%），皆為胃腸穿孔。（5）腹脹與腸鳴音消失，本組有腹脹23例（18.8%），腸鳴音消失41例（33.3%），均見于空腔臟器破裂。（6）腹腔穿刺檢查，本組行腹腔穿刺69例（56.1%），有陽(yáng)性結(jié)果者64例，陽(yáng)性率93%，有報(bào)道腹腔穿刺陽(yáng)性率達(dá)98.3%[1]。值得注意的是：腹穿可有假陽(yáng)性和假陰性，應(yīng)予鑒別，必要時(shí)可重復(fù)穿刺，不能僅憑腹穿決定是否剖腹探查[2，3]。（7）化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白在腹腔內(nèi)出血早期變化較小，可能是失血初期僅僅在血管床內(nèi)的循環(huán)量減少、血液質(zhì)的改變較晚，連續(xù)檢查對(duì)比才有意義，本組病例血紅蛋白低于7克者僅7例；空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷早期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞皆常增高、左移，有其參考價(jià)值。尿液或尿鏡檢發(fā)現(xiàn)多量紅細(xì)胞者皆屬泌尿系損傷，胰淀粉酶、肝功能等檢查旨在于有針對(duì)性診斷病例（8）x線檢查見有氣腹或腹膜后積氣，對(duì)閉合性損傷合并空腔臟器損傷有意義。本組x線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體2例，均為胃腸破裂。總之，腹部外傷特別是閉合性腹內(nèi)臟器損傷的早期診斷，是以臨床征象為依據(jù)，腹腔穿刺陽(yáng)性為特征，全面綜合分析，不苛求于某一特殊征象或輔助檢查，才能及時(shí)判明損傷臟器。

        在腹部外傷救治過(guò)程中，如能考慮全面，處理得當(dāng)及時(shí)，不僅可以提高搶救成功率，還可以為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。閉合性腹內(nèi)臟器傷凡能基本確診或不能排除內(nèi)臟損傷者，在輸液、輸血、抗感染、給氧、放置胃管或/和導(dǎo)尿管等必要術(shù)前準(zhǔn)備下，皆應(yīng)爭(zhēng)分奪秒行剖腹術(shù)。休克病人即使采取抗休克措施未好轉(zhuǎn)，考慮為實(shí)質(zhì)性臟器出血所致，只要收縮壓在60毫米汞柱左右，脈搏在120次/分以上，應(yīng)斷然采取手術(shù)治療。值得強(qiáng)調(diào)的是，盡快取得各專科的配合檢查，根據(jù)傷情危急程度，明確各專科處理的先后順序?qū)Χ喟l(fā)性損傷的救治十分重要。術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：1、探查要仔細(xì)。本組105例中，有13例術(shù)前未能做出診斷，占13%。尤其對(duì)位置較深而且較隱蔽的臟器，如胰腺、十二指腸、食道等，根據(jù)受傷部位，考慮到可能受傷的臟器，進(jìn)行有目的的探查。防止那種滿足某一臟器損傷的發(fā)現(xiàn)，而不再認(rèn)真進(jìn)行其他部位的檢查的現(xiàn)象。2、處理要果斷。術(shù)中處理應(yīng)立足于簡(jiǎn)單、迅速、安全。對(duì)某些受損臟器如脾、腎等，若破裂嚴(yán)重，修復(fù)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，止血也不可靠，只要對(duì)機(jī)體沒(méi)有極大影響，為搶救生命，應(yīng)果斷切除。本組脾破裂43例，42例行脾切除術(shù)，42例徹底止血治愈。3、引流要徹底。據(jù)報(bào)道[4]，腹腔感染是引起創(chuàng)傷后多臟器衰竭，尤其是心、肝功能不全的主要原因，而控制感染的最好方法是及時(shí)手術(shù)處理腹膜炎，徹底引流腹腔，只有這樣才能進(jìn)一步提高搶救成功率。本組4例術(shù)后死亡病例回顧治療經(jīng)過(guò)，都是術(shù)中僅一支放煙卷引流，造成腹腔積血、積液不能通暢流出引起感染性敗血癥、中毒性休克治療無(wú)效死亡。因此體會(huì)到：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂，除在受損臟器部位置膠管引流外，下腹部也應(yīng)留置低位膠管和煙卷引流，必要時(shí)加雙導(dǎo)管負(fù)壓吸引，這對(duì)腹腔炎性液的清除，控制腹膜炎，以及防止殘余膿腫發(fā)生有顯著作用。 

參 考 文 獻(xiàn)

[1]傅德良，曹國(guó)海，倪泉興等.以腹部為主的多發(fā)性損傷診治探討[j].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19（7）：401-402.

[2]覃建論，王敏.閉合性腹內(nèi)臟器損傷52例臨床分析[j].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，17（3）：487-488.

篇3

身份證：__________________

乙方：________________________________________

注冊(cè)地址：_________________________________/（身份證：__________________）

甲方是位于市區(qū)路（街）某某商業(yè)廣場(chǎng)座首層號(hào)鋪（“商鋪”）的產(chǎn)權(quán)所有人，擬將商鋪出租給乙方，乙方同意承租。現(xiàn)甲、乙雙方就商鋪?zhàn)赓U有關(guān)事宜達(dá)成如下合同。

第一條

商鋪的位置、面積和用途

1.1 商鋪的位置和面積

甲、乙雙方同意按照本合同的約定出租和承租位于市區(qū)路（街）某某商業(yè)廣場(chǎng)（“商場(chǎng)”）座首層號(hào)鋪（見本合同附件一圖示），且甲、乙雙方同意遵守某某商業(yè)廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司的統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)制度和物業(yè)管理規(guī)定。

商鋪的建筑面積為

平方米。前述建筑面積為本合同所述物業(yè)管理費(fèi)的計(jì)算依據(jù)和為本合同所述租金的計(jì)算依據(jù)。如果交付時(shí)實(shí)測(cè)面積/產(chǎn)權(quán)登記面積與上述面積不一致的，以實(shí)測(cè)面積/產(chǎn)權(quán)登記面積為準(zhǔn)。

1.2 商鋪的用途

乙方承租商鋪只能用于經(jīng)營(yíng)（商品種類）。

非經(jīng)甲方及某某商業(yè)廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“物業(yè)管理公司”）書面同意，乙方不得在本合同約定的租賃期內(nèi)將商鋪用于經(jīng)營(yíng)其他任何種類的商品和用于其它任何目的。甲方或物業(yè)管理公司對(duì)乙方違反本條規(guī)定的行為未及時(shí)制止并不表示對(duì)乙方行為的默認(rèn)。

第二條

租期

租期自年月日（如商場(chǎng)開業(yè)時(shí)間晚于上述起租日的，以商場(chǎng)開業(yè)日為計(jì)租開始日）起至年月

日止。租期開始前甲方允許乙方進(jìn)場(chǎng)裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金，免收物業(yè)管理費(fèi)，但仍應(yīng)繳納水、電等能源費(fèi)。其他情況下，乙方裝修期間也應(yīng)支付租金、物業(yè)管理費(fèi)。具體裝修期自年月日起至 年 _____月 日止。

本合同在商場(chǎng)確定的統(tǒng)一開業(yè)日前 日簽訂本合同的，則乙方應(yīng)在統(tǒng)一開業(yè)日前正式對(duì)外開業(yè)，否則每延遲一日，應(yīng)向物業(yè)管理公司支付相當(dāng)于本合同期租金總額1％的違約金。但是本協(xié)議簽訂日在商場(chǎng)開業(yè)日前的，如商場(chǎng)開業(yè)時(shí)間晚于上述租期開始日，以商場(chǎng)開業(yè)日為計(jì)租開始日，租期開始前甲方允許乙方進(jìn)場(chǎng)裝修，租期開始前的裝修期稱“免租期”，免收租金和物業(yè)管理費(fèi)，但應(yīng)支付水電等費(fèi)用。開業(yè)日指商場(chǎng)具備對(duì)外營(yíng)業(yè)能力時(shí)。乙方應(yīng)按照商場(chǎng)確定的開業(yè)日對(duì)外營(yíng)業(yè)。

第三條

租金

3.1 租金

乙方在前述租期內(nèi)租賃商鋪的租金為：

3.1.1 年月日前（以商場(chǎng)開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)日起屆滿一年整）租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。年月（第一個(gè)月如果不是整月時(shí)）租金按日計(jì)付，租金標(biāo)準(zhǔn)為每日每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.2 年

月日（以商場(chǎng)開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)日起屆滿一年后的第一天）至年月日租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.1.3 年月日（以商場(chǎng)開業(yè)日為計(jì)租開始日的，該日期應(yīng)為開業(yè)起屆滿兩年后的第一天）至年月

日租金標(biāo)準(zhǔn)為：每月每平方米人民幣（小寫）元（大寫）元，月租金合計(jì)為人民幣（小寫）元（大寫）元。

3.2 支付期限和方式

3.2.1 支付期限

首期（即租期開始之日至月月底）租金在進(jìn)場(chǎng)裝修前支付。除首期租金外，乙方須在月的25日前向甲方交付下月租金。

3.2.2 支付方式

乙方可以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)帳支票或銀行匯款的方式向甲方支付租金，按該等方式支付的款項(xiàng)均以甲方或甲方銀行實(shí)際收到款項(xiàng)之日為付款日。所有因執(zhí)行本合同乙方付款發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)由乙方承擔(dān)。

甲方指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號(hào)：

乙方按照本合同應(yīng)向甲方支付的所有款項(xiàng)均按照本條約定執(zhí)行。

第四條

物業(yè)管理費(fèi)

4.1 商鋪的物業(yè)管理費(fèi)為每月每平方米（建筑面積）人民幣29元，月物業(yè)管理費(fèi)合計(jì)為人民幣（小寫）元，（大寫）元。前述物業(yè)管理費(fèi)包含商場(chǎng)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)，公共區(qū)域保安、保潔、綠化美化的水、電等能源費(fèi)以及商場(chǎng)所有區(qū)域的中央空調(diào)費(fèi)等。物業(yè)管理公司可能會(huì)根據(jù)推廣商場(chǎng)等經(jīng)營(yíng)需要適當(dāng)提高物業(yè)管理費(fèi)。物業(yè)管理費(fèi)應(yīng)由甲方向物業(yè)管理公司交納，但在本租賃合同期間甲、乙雙方同意由乙方承擔(dān)，本合同終止后仍由甲方向物業(yè)管理公司交納。

4.2 物業(yè)管理費(fèi)支付方式

4.2.1 物業(yè)管理費(fèi)由乙方承擔(dān)。

4.2.2 物業(yè)管理費(fèi)按月支付。除首期物業(yè)管理費(fèi)外，乙方須在每月的2二十五日前直接向物業(yè)管理公司萬(wàn)達(dá)商業(yè)廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司交付下下月物業(yè)管理費(fèi)。

物業(yè)管理費(fèi)自租期開始之日由乙方承擔(dān)。

乙方需在租期開始日前進(jìn)場(chǎng)裝修前向物業(yè)管理公司交付首期物業(yè)管理費(fèi)（從租期開始之日至____月月底）

4.2.3 支付方式

乙方可以現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)帳支票或銀行匯款的方式向物業(yè)管理公司支付物業(yè)管理費(fèi)，按該等方式支付的款項(xiàng)均以物業(yè)管理公司或其銀行實(shí)際收到款項(xiàng)之日為付款日。所有因執(zhí)行本合同乙方付款發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)由乙方承擔(dān)。

物業(yè)管理公司指定銀行帳戶如下：

開戶行：戶名：帳號(hào)：

乙方按照本合同應(yīng)向物業(yè)管理公司支付的所有款項(xiàng)均按照本條約定執(zhí)行。

第五條

能源費(fèi)

乙方進(jìn)場(chǎng)裝修前應(yīng)向物業(yè)管理公司繳納能源押金________元。商鋪的水、電等能源費(fèi)采取分戶計(jì)量，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)，從進(jìn)場(chǎng)裝修日開始計(jì)收。乙方應(yīng)按物業(yè)管理公司書面通知直接向物業(yè)管理公司支付。水、電路損耗等能源損耗按照出租商鋪實(shí)際用電量占商場(chǎng)總用電量的比例分?jǐn)偂Ｗ赓U期內(nèi)前180日（不含免租期）能源損耗的月平均損耗將作為計(jì)算剩余租期內(nèi)能源損耗數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

第六條通訊設(shè)施租金及押金

6.1 乙方租用商鋪?zhàn)孕猩暾?qǐng)通訊設(shè)施如下：電話/傳真＿＿部，

上網(wǎng)專線＿＿條。

6.2乙方向相關(guān)部門支付前述通訊設(shè)施租金為電話/傳真每月人民幣＿＿＿＿元/部，上網(wǎng)專線每月人民幣＿＿＿＿元/條。

6.3 乙方向物業(yè)管理公司支付前述通訊設(shè)施及押金為：每部電話/傳真人民幣＿＿＿＿元，共計(jì)人民幣＿＿＿＿元；每條上網(wǎng)專線人民幣＿＿＿＿元/條，共計(jì)人民幣＿＿＿＿元。

6.4 乙方所租用的通訊設(shè)施自行到相關(guān)部門支付租金。

6.5 電話費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)等通訊費(fèi)用（含月租費(fèi)、手續(xù)費(fèi)等），由乙方自行向電信部門支付。

第七條

保證金

7.1 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付租金，乙方須于簽訂合同同時(shí)向甲方一次付相當(dāng)于兩個(gè)月租金的租金保證金，共計(jì)人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.2 為確保乙方按本合同約定的期限和方式支付物業(yè)管理費(fèi)，乙方須于簽訂合同同時(shí)向物業(yè)管理公司一次付相當(dāng)于兩個(gè)月物業(yè)管理費(fèi)的物業(yè)費(fèi)保證金共計(jì)人民幣（小寫）元（大寫）元。

7.3 在本條中保證金指前述租金保證金和管理費(fèi)保證金。

7.4 保證金的扣除

7.4.1 如乙方未能按照本合同約定向甲方支付租金或滯納金，甲方可以扣留全部或部分租金保證金沖抵，其沖抵金額相當(dāng)于乙方前述欠費(fèi)。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費(fèi)的義務(wù)。

7.4.2 如乙方未能按照本合同約定向物業(yè)管理公司支付物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)或滯納金，物業(yè)管理公司可以扣留全部或部分管理費(fèi)保證金沖抵，其沖抵金額相當(dāng)于乙方前述欠費(fèi)。該等沖抵并不能免除乙方仍須支付前述欠費(fèi)的義務(wù)。

7.4.3 如乙方違反本合同約定任何條款，甲方或物業(yè)管理公司均可分別扣留全部或部分租金保證金或管理費(fèi)保證金，以抵償由乙方違約行為造成的甲方或物業(yè)管理公司的直接和間接損失。乙方應(yīng)在接到書面通知后七日內(nèi)將保證金補(bǔ)足。未及時(shí)補(bǔ)足的，按欠費(fèi)處理。前述保證金不足以補(bǔ)償甲方或物業(yè)管理公司損失的，乙方仍應(yīng)補(bǔ)足實(shí)際損失。

7.5 本合同終止后，若乙方完全履行本合同項(xiàng)下義務(wù)，或在甲方、物業(yè)管理公司直接折抵乙方未付的租金、物業(yè)管理費(fèi)、違約金等應(yīng)付款項(xiàng)后，甲方和物業(yè)管理公司應(yīng)在乙方歸還甲方商鋪后十日內(nèi)將保證金無(wú)息退還給乙方。

第八條

進(jìn)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理保證金

乙方應(yīng)向物業(yè)管理公司繳納統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量保證金人民幣小寫元，（大寫）

作為在商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)期間遵守統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)制度商品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的保證金。前述保證金不足以補(bǔ)償甲方或物業(yè)管理公司損失的，乙方仍應(yīng)補(bǔ)足實(shí)際損失。乙方違反統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理相關(guān)制度時(shí)，物業(yè)管理公司有權(quán)沒(méi)收全部或部分統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理保證金，乙方應(yīng)在接到書面通知后七日內(nèi)將保證金補(bǔ)足。未及時(shí)補(bǔ)足的，按照欠費(fèi)處理。該項(xiàng)保證金的補(bǔ)足方式與本合同第七條關(guān)于保證金補(bǔ)足方式的約定一致在乙方出售的商品質(zhì)量不符合國(guó)家規(guī)定或有降低商鋪所在廣場(chǎng)的聲譽(yù)時(shí)，物業(yè)管理公司有權(quán)直接從保證金中向消費(fèi)者直接支付退貨款和賠償款。

本合同終止后，如果乙方完全履行本合同項(xiàng)下義務(wù)，物業(yè)管理公司在乙方歸還甲方商鋪且清繳全部欠款后10日內(nèi)將保證金無(wú)息退還給乙方。

第九條

滯納金

本合同項(xiàng)下付款時(shí)間遇節(jié)假日均不順延，所述“日”均指日歷天，雙方另有約定的除外。

乙方拖欠租金、物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)、通訊設(shè)施租金及押金、各項(xiàng)保證金等應(yīng)當(dāng)向甲方或物業(yè)管理公司支付的任何費(fèi)用，每日應(yīng)按照拖欠費(fèi)用 33‰ 向甲方或物業(yè)管理公司繳納滯納金，從應(yīng)付日至實(shí)付全部清償之日止。

第十條

續(xù)租

10.1 如果乙方愿意在租期屆滿后繼續(xù)承租商鋪，可向甲方提出書面續(xù)租申請(qǐng)，但此申請(qǐng)須于租期終止日30日前、180日內(nèi)提出。如果在本合同期限屆滿前30日未收到乙方的續(xù)約通知，視為乙方放棄續(xù)租，本合同自租期終止日自行終止。租期終止日前180日期間，甲方有權(quán)在不妨礙乙方正常使用的情況下帶客戶查看商鋪場(chǎng)地，乙方應(yīng)予配合。

10.2 如乙方續(xù)租，甲方有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)情況調(diào)整租金的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

10.3 在租期屆滿前，甲方與第三方確定租賃意向，且就租賃條件達(dá)成一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)在收到甲方通知后三日內(nèi)決定是否行使優(yōu)先承租權(quán)；如果乙方在前述期限內(nèi)沒(méi)有給予甲方答復(fù)，則視為乙方放棄優(yōu)先承租權(quán)。

第十一條

進(jìn)場(chǎng)移交

11.1 甲、乙雙方應(yīng)在租期開始日前30日內(nèi)辦理商鋪移交手續(xù)。

11.2 商鋪移交時(shí)狀態(tài)見附件二，甲、乙雙方在移交時(shí)應(yīng)給予確認(rèn)。

11.3 乙方進(jìn)場(chǎng)后，甲方和物業(yè)管理公司仍有權(quán)繼續(xù)進(jìn)行大廈周邊環(huán)境的建設(shè)、公共區(qū)域或個(gè)別賣場(chǎng)區(qū)域的裝修、宣傳廣告工作及其他改造、修繕工程。甲方和物業(yè)管理公司無(wú)需為此而對(duì)乙方作出任何賠償，乙方同意不干涉。

11.4 如由于甲方自身原因致使乙方延期進(jìn)場(chǎng)，起租日期和租期均相應(yīng)順延。延期超過(guò)90日的，乙方可以在前述90日屆滿后七日內(nèi)選擇解除本合同，乙方選擇解除合同的，甲方應(yīng)在合同解除之日起七日內(nèi)無(wú)息退回乙方已付費(fèi)用，但無(wú)須承擔(dān)其他任何責(zé)任。

第十二條

商鋪的使用

12.1 裝修和改造

乙方自行承擔(dān)商鋪的裝修或改造費(fèi)用和責(zé)任，裝修改造方案和施工公司必須經(jīng)過(guò)甲方和物業(yè)管理公司的審查書面認(rèn)定，但甲方和物業(yè)管理公司并不因?qū)彶槎袚?dān)任何責(zé)任。

裝修或改造應(yīng)當(dāng)遵守商場(chǎng)裝修管理制度和規(guī)定。甲方和物業(yè)管理公司有權(quán)監(jiān)督乙方的裝修工程施工過(guò)程，并隨時(shí)對(duì)不符合裝修管理制度的行為加以制止并要求其改正。如果乙方拒絕改正，則甲方和物業(yè)管理公司有權(quán)自行加以糾正，由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

12.2 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守物業(yè)管理公司已經(jīng)和將要制定的商場(chǎng)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理制度、各項(xiàng)物業(yè)管理公約和制度、以及甲方與物業(yè)管理公司簽署的統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理合同、物業(yè)管理合同以及其他合同。因違反相關(guān)制度、規(guī)定和約定所遭受的處罰和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)由乙方自行承擔(dān)。

12.3 乙方應(yīng)在其經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)合理使用并愛護(hù)房屋各項(xiàng)設(shè)施、設(shè)備，保持商鋪在租期內(nèi)處于良好的使用狀態(tài)。因乙方使用不當(dāng)造成設(shè)施損壞或發(fā)生故障，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。

12.4 乙方應(yīng)自行為商鋪內(nèi)部的裝修、設(shè)備和其他財(cái)產(chǎn)購(gòu)買保險(xiǎn)，否則應(yīng)自行承擔(dān)上述財(cái)產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

12.5 未經(jīng)甲方及物業(yè)管理公司書面同意，乙方不得以任何形式全部或部分將商鋪轉(zhuǎn)租或分租給任何第三人。乙方擅自轉(zhuǎn)租或分租的行為無(wú)效，轉(zhuǎn)租或分租期間乙方所收租金或其他收益全部歸甲方所有。甲方及物業(yè)管理公司有權(quán)選擇立即解除本合同，并要求乙方按照16.2條款的約定承擔(dān)違約責(zé)任。

第十三條

離店

13.1 因任何原因?qū)е卤竞贤K止后十日內(nèi)，乙方均應(yīng)將商鋪交還給甲方。甲方有權(quán)要求乙方無(wú)條件保留店鋪內(nèi)所有裝修（乙方損壞的應(yīng)予賠償），或?qū)⑸啼伝謴?fù)至接收商鋪時(shí)的狀態(tài)（正常使用及時(shí)間因素的耗損除外）乙方未恢復(fù)原狀的，甲方可代為恢復(fù)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

如果乙方未按前述約定期限交還商鋪，則視為乙方放棄商鋪內(nèi)一切財(cái)物所有權(quán)，由甲方自行騰空、收回商鋪，處理商鋪內(nèi)財(cái)物，由此產(chǎn)生的損失和費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)賠償由此導(dǎo)致甲方的全部損失。

在甲方按照前述約定收回商鋪前，乙方除仍應(yīng)承擔(dān)延遲期間物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用外，還應(yīng)再向甲

方支付雙倍租金。

13.2 乙方在本合同終止時(shí)應(yīng)付清所有應(yīng)付甲方或物業(yè)管理公司及其他應(yīng)付款項(xiàng)（含違約金、損害賠償、罰款等）

13.3 如乙方在本合同終止時(shí)尚未付清所有應(yīng)付甲方和物業(yè)管理公司相關(guān)款項(xiàng)及其他款項(xiàng)，甲方或物業(yè)管理公司有權(quán)扣押或阻止乙方轉(zhuǎn)移乙方在商場(chǎng)內(nèi)的財(cái)物，因此造成乙方任何損失由乙方承擔(dān)。

如乙方未付清應(yīng)付甲方或物業(yè)管理公司款項(xiàng)及其他款項(xiàng)超過(guò)七日的，無(wú)論乙方是否自行離店均視為乙方自愿放棄其在商鋪商場(chǎng)內(nèi)的財(cái)物所有權(quán)，甲方或物業(yè)管理公司可拍賣、變賣乙方財(cái)物，以抵扣拍賣、變賣費(fèi)用和抵扣所欠款項(xiàng)。甲方可委托物業(yè)管理公司扣押和阻止乙方轉(zhuǎn)移商鋪內(nèi)財(cái)物。因甲方或物業(yè)管理公司采取上述措施而導(dǎo)致乙方財(cái)物受損、價(jià)值下降等不利后果的，乙方特此放棄要求甲方或物業(yè)管理公司賠償?shù)臋?quán)利由乙方自行承擔(dān)。【律師認(rèn)為業(yè)主或物業(yè)管理公司自行拍賣變賣租戶財(cái)物是違法的，該條規(guī)定的辦法只能是在情況緊急時(shí)采取，以犧牲較小利益為人民法院采取保全措施爭(zhēng)取時(shí)間】

第十四條

優(yōu)先購(gòu)買權(quán)

甲方有權(quán)隨時(shí)向任何第三方轉(zhuǎn)讓商鋪，但應(yīng)當(dāng)事先書面通知乙方，乙方在同等條件下有權(quán)優(yōu)先購(gòu)買該商鋪。乙方應(yīng)當(dāng)在收到該通知后三日內(nèi)做出答復(fù)；超過(guò)該期限乙方未答復(fù)的，視為乙方放棄該商鋪的優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。甲方轉(zhuǎn)讓商鋪后，乙方應(yīng)與新的商鋪所有人按照本合同的內(nèi)容簽訂新的租賃合同。沒(méi)有簽訂新的租賃合同的，按照法律規(guī)定，甲方在本合同中的權(quán)利和義務(wù)由新的商鋪所有人享有和承擔(dān)，乙方依然負(fù)有按照本合同約定的租金標(biāo)準(zhǔn)和支付方式向甲方支付租金的義務(wù)。

第十五條

稅費(fèi)

甲方負(fù)責(zé)房產(chǎn)稅、土地使用費(fèi)及房屋租賃管理費(fèi)。乙方負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)所引起的一切稅費(fèi)。其他稅費(fèi)甲、乙雙方按照中國(guó)法律各自承擔(dān)應(yīng)承擔(dān)的部分。

第十六條

提前解除

16.1 本合同生效后，除本合同另有規(guī)定外，不得提前解除。

16.2 乙方單方面終止合同的，甲方有權(quán)不返還乙方全部已付款項(xiàng)。乙方除應(yīng)補(bǔ)交免租期的租金外，還應(yīng)承擔(dān)下述違約責(zé)任：【律師提醒，該規(guī)定實(shí)際上時(shí)給予乙方解除合同權(quán)利，只是其要負(fù)一定違約責(zé)任】

16.2.1 如乙方在本合同生效后六個(gè)月內(nèi)終止本合同的，乙方應(yīng)向甲方付足商鋪六個(gè)月的租金，補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當(dāng)于三個(gè)月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。

16.2.2 如乙方在本合同生效六個(gè)月后要求終止本合同的，乙方應(yīng)補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％【律師建議，不要低于25％】的違約金或相當(dāng)于三個(gè)月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。但乙方終止合同距合同期滿之日不足三個(gè)月的，違約金為剩余期間的租金。

16.3 下述情況下，甲方有權(quán)解除本合同，本合同在甲方書面通知送達(dá)乙方之日起解除：

16.3.1 乙方拖欠任何一項(xiàng)應(yīng)付甲方和物業(yè)管理公司的費(fèi)用超過(guò)

三十 15日，因違反本款約定導(dǎo)致本合同解除的，乙方還應(yīng)同時(shí)承擔(dān)逾期滯納金。

16.3.2 乙方未經(jīng)甲方和物業(yè)管理公司同意對(duì)所租房間或大廈其他部位進(jìn)行裝修、改建或其他破壞行為。

16.3.3 乙方擅自經(jīng)營(yíng)其他種類商品或變更租賃用途，經(jīng)甲方或物業(yè)管理公司通知后未在15日內(nèi)改正的。

16.3.4 在經(jīng)營(yíng)期間以任何借口擅自關(guān)門、停業(yè)、張貼非經(jīng)營(yíng)性文字及其他任何不利于商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)、聲譽(yù)的行為，乙方應(yīng)支付甲方違約金人民幣兩萬(wàn)元，甲方或物業(yè)管理公司通知后未在三日內(nèi)改正的。

16.3.4 乙方違反商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)或物業(yè)管理規(guī)定給甲方造成損失或其他嚴(yán)重違反本合同或商場(chǎng)經(jīng)營(yíng)或物業(yè)管理規(guī)定的。

16.3.6 本合同約定和法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

16.4 甲方依照上述約定解除合同發(fā)生在本合同簽訂后六個(gè)月內(nèi)的，乙方應(yīng)向甲方付足商鋪六個(gè)月的租金，補(bǔ)繳免租期租金，并向甲方支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當(dāng)于三個(gè)月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。甲方依照上述約定解除合同發(fā)生在本合同簽訂后六個(gè)月后的，乙方應(yīng)向甲方補(bǔ)繳免租期租金，并支付相當(dāng)于本合同未到期租金總額10％的違約金或相當(dāng)于三個(gè)月租金的違約金，以其中較高者為準(zhǔn)。，但解除合同距合同期滿之日不足三個(gè)月的，違約金為剩余期間的租金。

16.5 乙方單方面終止合同，或因乙方原因?qū)е潞贤獬追交蛭飿I(yè)管理公司可直接扣除乙方繳納的保證金折抵拖欠的租金、物業(yè)管理費(fèi)、違約金等應(yīng)付款項(xiàng)。

16.6 因甲方違約致使本合同解除的，甲方在扣除乙方應(yīng)付的租金、物業(yè)管理費(fèi)、能源費(fèi)等費(fèi)用后，退還乙方已交付的保證金剩余部分（不計(jì)利息）甲方還應(yīng)向乙方支付相當(dāng)于三三個(gè)月租金的違約金。

16.7 乙方在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，不得以任何借口擅自關(guān)門，停業(yè)。如未經(jīng)物業(yè)管理公司同意擅自關(guān)門的，所造成的后果由乙方全部承擔(dān)，并處罰款貳萬(wàn)元人民幣。

第十七條

不可抗力

如由于地震、臺(tái)風(fēng)、水災(zāi)、火災(zāi)等自然災(zāi)害或其他人力不能預(yù)見或不可避免的社會(huì)事件等不可抗力原因?qū)е滤馍啼佋谧赓U期間內(nèi)不能正常使用，租期相應(yīng)順延，但如果商鋪已無(wú)法繼續(xù)使用，則本合同自動(dòng)終止，甲、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

第十八條

適用法律和爭(zhēng)議解決

18.1 本合同的簽訂、履行、解釋、爭(zhēng)議解決等均適用中華人民共和國(guó)法律。

18.2 甲、乙雙方因本合同而產(chǎn)生的爭(zhēng)議應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，任何一方均可按如下第____種方式解決：

18.2.1 提請(qǐng)南寧仲裁委員會(huì)按該會(huì)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。

18.2.2 向商鋪所在地人民法院提訟。

第十八條

通知

甲、乙雙方按照如下列明地址發(fā)送通知或其他文件：

甲方：

乙方：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

傳真：

傳真：

地址：

地址：

郵編：

郵編：

任何一方若指定用其他地址或地址變更，須及時(shí)以書面形式通知另一方。本合同項(xiàng)下任何通知、文件以傳真發(fā)出的+，發(fā)出日期視為收悉日；以專人手遞發(fā)出的，發(fā)至指定地址之日視為收悉日；以郵寄方式發(fā)出的，寄出后四日視為收悉日。

無(wú)論乙方指定地址是否為商鋪，甲方或物業(yè)管理公司將任何通知、文件送至商鋪后也視為送達(dá)。通知、文件送達(dá)后，乙方商鋪人員應(yīng)當(dāng)立即簽收并給予書面回執(zhí)，如果乙方商鋪人員拒絕簽收，則甲方或物業(yè)管理公司可采取留置（無(wú)論是否商鋪是否有人）的方式送達(dá)，相應(yīng)的留置照片或錄像即可作為回執(zhí)。

第十九條

生效

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，且須符合物業(yè)管理公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)管理的相關(guān)制度及物業(yè)管理規(guī)定，自甲、乙雙方授權(quán)代表簽字并蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

二＿＿年＿＿月＿＿日

篇4

一般資料：本組顱腦傷合并胸腹臟器傷102例中，男80例，女22例；年齡16～77歲。受傷原因：車禍傷81例，墜落傷8例，塌方埋壓傷7例，打擊傷6例。

診斷：①顱腦損傷：全組入院時(shí)GCS評(píng)分：＜8分26例、9～11分62例、13～15分14例。開放性顱腦損傷21例（其中腦挫裂傷7例、腦挫裂并腦內(nèi)血腫11例、矢狀竇破裂并血腫3例）。閉合性顱腦損傷81例（其中腦挫裂傷17例、各類型顱內(nèi)血腫61例、原發(fā)性腦干損傷3例）。合并腦疝形成11例，顱蓋骨線性骨折或粉碎性骨折34例，顱底骨折17例。②胸腹臟器傷：肺挫裂傷或肋骨骨折、血?dú)庑毓?1例，肝破裂17例，脾破裂29例；腸破裂31例，腎挫裂傷7例，膀胱挫裂傷4例。

治療方法：本組開顱血腫清除或（和）去骨瓣減壓術(shù)共79例次，肺挫裂傷修補(bǔ)術(shù)11例次，肺葉部分切除7例次，肝破裂修補(bǔ)術(shù)17例次，脾切除21例次，腸破裂修補(bǔ)31例次，肋骨骨折固定及閉式胸腔引流共37例次，一側(cè)腎切除2例，膀胱修補(bǔ)術(shù)3例，氣管切開19例。

結(jié) 果

本組102例中，搶救成功（良好61例，輕殘7例，中殘4例，重殘2例）74例，占72.5%，死亡28例，占27.4%。

討 論

快速現(xiàn)場(chǎng)急救及急診處理：首診醫(yī)生必須詳細(xì)而又有重點(diǎn)地了解病史和進(jìn)行體檢，如發(fā)現(xiàn)昏迷、腦疝、呼吸困難、休克等危及生命的情況，必須：①保持呼吸道通暢、盡快清除口腔、鼻腔血液及嘔吐物，可給予吸氧、置入鼻咽通氣管或口咽通氣管，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開以確保呼吸道通暢。②對(duì)出血及休克患者要盡快制止傷口出血，可加壓包扎頭面部及胸腹部的傷口并給予輸血、輸液等抗休克治療。③對(duì)昏迷及腦疝患者，應(yīng)給予強(qiáng)有力的利尿脫水藥物降低顱內(nèi)壓，如快速靜脈滴注20%甘露醇及靜注速尿等。

篇5

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；腹部損傷；治療；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）04（b）-0170-02

顱腦損傷合并腹部閉合性損傷是臨床常見危重癥，其臨床表現(xiàn)多樣、病情變化快、并發(fā)癥多，因此臨床處理頗為棘手，治療效果較差，病死率可達(dá)70%[1]。本文對(duì)本院2006年1月～2012年6月收治的52例顱腦損傷合并腹部損傷患者進(jìn)行分析，探討其臨床診療方法及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男35例，女17例，年齡10～68歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍傷36例，高出墜落傷11例，砸傷3例，斗毆傷2例。傷后至就診時(shí)間20 min～7 h，平均2.8 h。入院時(shí)患者GCS評(píng)分3～5分7例、6～8分16例、≥9分29例。一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大2例。入院時(shí)已休克19例。

1.2 損傷情況

閉合性顱腦損傷50例，開放性顱腦損傷2例。均行顱腦CT檢查，其中急性硬模下血腫9例，急性硬膜外血腫18例，腦挫裂傷21例，原發(fā)性腦干損傷4例，腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷7例，顱骨骨折16例。合并閉合性腹部損傷：脾破裂22例，肝破裂12例，肝、脾破裂4例，腸損傷5例，肝破裂合并腸損傷2例，脾破裂合并腎挫裂傷2例，胰腺損傷3例，胃破裂2例。

1.3 治療方法

患者入院后均采取相應(yīng)的急救措施，包括抗休克、止血、脫水、保持呼吸道通暢、緊急氣管插管、機(jī)械通氣等。43例行顱腦血腫清除和（或）大骨瓣減壓。腹部閉合性損傷患者行手術(shù)治療49例，其中行脾切除術(shù)15例，脾修補(bǔ)術(shù)9例，肝部分切除術(shù)4例，肝破裂清創(chuàng)單純修補(bǔ)術(shù)9例，肝破裂大網(wǎng)膜填塞縫合3例，腸切除或修補(bǔ)5例，胃修補(bǔ)2例，胰體尾切除2例。43例患者中顱腦手術(shù)同時(shí)施行腹部手術(shù)者13例，先顱腦手術(shù)后腹部手術(shù)25例，先腹部手術(shù)后顱腦手術(shù)者5例。所有病例術(shù)后均入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予對(duì)癥治療處理。

2 結(jié)果

52例患者中，經(jīng)積極救治后治愈43例，占82.7%，死亡9例，死亡率為17.3%，其中2例死于重型顱腦損傷合并腦疝、3例死于嚴(yán)重失血性休克、2例死于多臟器功能衰竭、1例死于嚴(yán)重肺部感染、1例因患者家屬拒絕簽字而延誤救治時(shí)機(jī)死亡。參照格拉斯哥（GOS）預(yù)后評(píng)分，其中恢復(fù)良好24例（46.2%），中殘12例（23.1%），重殘6例（11.5%），植物生存1例（1.9%），死亡9例（17.3%）。

3 討論

顱腦損傷合并腹部閉合傷病情為臨床多見的多發(fā)傷，病情復(fù)雜、危重且進(jìn)展快，顱腦與腹部損傷同時(shí)存在時(shí)會(huì)相互影響，容易導(dǎo)致誤診、漏診，因此對(duì)這類患者進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)加強(qiáng)注意。由于顱腦損傷后顱內(nèi)出血、水腫可引起合并腹部損傷的患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢等，加上重型顱腦損傷患者往往喪失主訴能力，容易掩蓋傷情而造成漏診，另外顱腦損傷患者應(yīng)用甘露醇利尿時(shí)，容易導(dǎo)致與休克引起的血壓低、脈速、尿量少重疊在一起而造成假象，從而掩蓋休克的早期表現(xiàn)，因此診斷中還需注意對(duì)受傷機(jī)制的了解，對(duì)于交通傷或高處墜落傷者需考慮腹部損傷的可能，而當(dāng)顱腦損傷患者出現(xiàn)無(wú)法解釋的血壓下降、呼吸脈率加快時(shí)應(yīng)考慮胸腹部或其他損傷[2]。以下幾種情況即考慮腹部閉合性損傷的可能：診斷性腹穿呈陽(yáng)性者（必要時(shí)可反復(fù)進(jìn)行），本組52例患者均行腹穿，結(jié)果陽(yáng)性率90.4%（47/52）；合并嘔血、便血或尿血；B超及CT檢查有腹部出血或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷陽(yáng)性表現(xiàn)者（對(duì)于GCS評(píng)分 8分以下者有條件時(shí)應(yīng)盡量采取急診床邊B超）；有明顯腹部刺激征或伴有氣腹表現(xiàn)尤其是進(jìn)行性加重者[3]。

對(duì)于顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的處治原則應(yīng)該是先救命后治療，優(yōu)先處理危及患者生命的創(chuàng)傷[4]。盡快按照顱腦和腹部損傷輕重、致命程度決定搶救措施及程序：對(duì)于顱腦損傷重有急診開顱指征但腹部損傷較輕者，著重開顱處理顱腦損傷，同時(shí)密切觀察血壓、腹部情況，防止發(fā)生術(shù)中腹腔大出血；對(duì)于腹部損傷重、有腹內(nèi)臟器破裂出血而顱腦損傷較輕、顱內(nèi)無(wú)明顯血腫占位且尚無(wú)腦疝先兆者，應(yīng)先行剖腹手術(shù)快速止血，如合并休克應(yīng)積極補(bǔ)充血容量、控制休克的同時(shí)入手術(shù)室行剖腹探查；對(duì)于顱腦和腹部傷情均較嚴(yán)重，且具有早期開顱手術(shù)指征同時(shí)有合并腹腔內(nèi)大出血、休克者，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，立即行同時(shí)開顱和剖腹手術(shù)[5]。對(duì)于失血性休克的處理目前多主張?jiān)缙诒M量應(yīng)用全血、血漿、白蛋白等膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，既可恢復(fù)循環(huán)血容量又不會(huì)加重腦水腫[6]，對(duì)于顱腦損傷但顱內(nèi)高壓不明顯者，應(yīng)慎用甘露醇、呋塞米等強(qiáng)脫水劑，以防大量強(qiáng)脫水劑的應(yīng)用造成有效血容量急劇下降。當(dāng)顱內(nèi)高壓與休克同時(shí)存在時(shí)尤其需要處理好兩者的治療矛盾，由于嚴(yán)重休克時(shí)患者往往處于全身低灌注狀態(tài)，因此不可單純僅考慮嚴(yán)格限制補(bǔ)液量[7]。

多發(fā)性損傷目前仍無(wú)統(tǒng)一固定的急救模式，但總的原則均是盡可能挽救患者生命及最大程度保護(hù)患者臟器功能。早期正確診斷及根據(jù)病情嚴(yán)重主次關(guān)系正確處理是成功救治顱腦損傷合并腹部閉合性損傷的關(guān)鍵，對(duì)于此類患者采取多學(xué)科相互合作的策略，通過(guò)各專科迅速綜合分析并作出初步診斷后，具有手術(shù)指征者迅速制定手術(shù)方案，盡可能挽救患者生命。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡明偉. 顱腦損傷并腹部閉合性損傷診治分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（2）：62-63.

[2] 龔鴻杰，梁楓. 顱腦損傷并發(fā)腹部損傷15例救治體會(huì)[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10（1）：78-79.

[3] 王敏波，孟鑫. 重型顱腦損傷合并閉合性腹部臟器損傷96例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（25）：6215-6216.

[4] 周正華. 重型顱腦損傷并腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷34例臨床分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：1648-1649.

[5] 劉煒，林宜生，陳億民，等. 50例顱腦損傷合并腹腔臟器損傷的診治體會(huì)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（30）：182-183.

[6] 張鋒良，高飛，王利清. 腹部閉合性損傷合并顱腦損傷的治療34例報(bào)道[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（7）：673-674.

篇6

1臨床資料

本組收治患者164 例，男124列，女40例。年齡3～91歲，平均41歲。其中面部114例額部36 例，眉部21 例，面頰部15例，眼周10例，鼻部3例，口周12例，頦部17 例，頸部5例，上肢16例，下肢20 例，軀干9 例，有些患者為多個(gè)部位的損傷。損傷原因?yàn)檐嚨渹⑶懈顐⑴鲎矀⒋虃取；颊呔w征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，均無(wú)開放性骨折。

2處理方法

用生理鹽水先清洗傷口周圍皮膚，去除污跡，再清洗創(chuàng)口，污染較重者適當(dāng)用1% 雙氧水清洗。然后換手套，重新消毒皮膚、鋪巾。仔細(xì)檢查傷口損傷情況，適當(dāng)修剪不整齊的創(chuàng)緣，清除凝血塊、組織碎片和異物，妥善止血。由深至淺細(xì)致對(duì)位縫合各層組織，使傷口無(wú)張力對(duì)合整齊。用6-0可吸收線皮內(nèi)縫合，再用醫(yī)用膠水嚴(yán)密粘合傷口表皮。如有較大皮膚缺損，要保持面部五官對(duì)稱和體表定位的自然特征，設(shè)計(jì)局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，局部加壓包扎。術(shù)后使用抗菌素3～5天，肌注TAT。24～48 h查看切口，改為簡(jiǎn)單包扎或暴露。一般7～10天左右傷口完全愈合后，抗瘢痕治療。

3結(jié)果

本組164例創(chuàng)口均獲Ⅰ期愈合。其中84例隨訪6月～2年，傷口處無(wú)凹陷及萎縮，痕跡纖細(xì)，局部皮膚平整，五官無(wú)錯(cuò)位變形，患者滿意。典型病例如圖1～4。

4討論

傳統(tǒng)修復(fù)皮膚軟組織損傷方法是用粗針粗線，簡(jiǎn)單消毒，直接拉攏皮膚縫合，拆線后不用抗瘢痕藥物。其結(jié)果是傷口瘢痕增生、攣縮、瘙癢、疼痛、表面凹凸不平，顏色灰暗，患者不滿意[1]。筆者對(duì)164例患者根據(jù)不同的傷情，應(yīng)用美容外科原則修復(fù)，療效滿意。

筆者認(rèn)為實(shí)施美容修復(fù)者所需時(shí)間較長(zhǎng)，首先要在病情平穩(wěn)的前提下進(jìn)行：①選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚〉没颊叩呐浜希虎谇鍎?chuàng)時(shí)間盡量爭(zhēng)取在8h內(nèi)，對(duì)于受傷時(shí)間較長(zhǎng)的傷口，創(chuàng)面明顯污染和損傷嚴(yán)重的患者靜脈應(yīng)用抗生素；清洗傷口，使污染傷口變成清潔傷口；③使用電凝準(zhǔn)確止血，徹底清除凝血塊、組織碎片和異物，以免影響傷口愈合或日后瘢痕中產(chǎn)生色素；離體皮膚及軟組織應(yīng)盡可能的再利用，當(dāng)局部皮膚軟組織缺損無(wú)法直接縫合時(shí)，應(yīng)根據(jù)受傷部位，與重要器官的相鄰關(guān)系及愈合后能出現(xiàn)的瘢痕情況，合理設(shè)計(jì)局部或鄰位皮瓣[2]；既要達(dá)到封閉創(chuàng)面不留死腔，又要兼顧缺損區(qū)域外觀形態(tài)和功能的恢復(fù)；④縫合皮膚前，必須作真皮層縫合，一方面可以徹底消除皮膚縫合張力，因?yàn)閺埩κ窃斐神：鄣淖钪匾脑颍硪环矫嫱ㄟ^(guò)真皮縫合，將創(chuàng)緣兩側(cè)高低不平的皮下組織縫合于同一平面[3]；創(chuàng)口緊密對(duì)合輕度外翻，用醫(yī)用膠水嚴(yán)密粘合表皮，將“切口張力”性瘢痕的形成減小到最低；⑤局部彈力帶加壓妥善包扎固定，以利于皮瓣靜脈回流，減輕水腫，減少血腫的發(fā)生；⑥創(chuàng)面愈合后，抗瘢痕治療1～3個(gè)月，用彈力套加壓加壓包扎4～6個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，從而達(dá)到預(yù)防瘢痕增生。

對(duì)待皮膚軟組織損傷的早期修復(fù)，要考慮到術(shù)后瘢痕增生和形體美觀的問(wèn)題。應(yīng)用整形美容技術(shù)，從美學(xué)角度盡可能的做到形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能得以最大限度的恢復(fù)，減少或避免Ⅱ期手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙東紅,郭凌云,李江,等.美用美容外科技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織損傷[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17(4):589.

[2]肖建華,劉海潮,常紅,等.顏面部軟組織外傷的急診美容修復(fù)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(7):993-995.

[3]謝曉明,程新德,趙天蘭,等.整形美容外科技術(shù)在急診面部外傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2006,15(10): 1124-1125.

篇7

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；切除術(shù)；療效

因泌尿外科疾病的解剖特點(diǎn)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。我科自2008年6月至2011年6月行腹腔鏡后腹腔入路治療腎上腺腫瘤86例，現(xiàn)將患者的治療情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6我院收治的腎上腺腫瘤患者86例均行行后腹腔鏡手術(shù)治療，其中男48例，女38例，年齡26~67歲；其中醛固酮腺瘤29例，皮質(zhì)醇腺瘤21例，無(wú)功能腺瘤15例、嗜鉻細(xì)胞瘤21例；其中左側(cè)47例，右側(cè)39例，直徑為0.7～5.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行超聲、CT 平掃+增強(qiáng)或者磁共振檢查，明確腫瘤的位置、體積、血運(yùn)情況，與局部正常組織的關(guān)系等。常規(guī)化驗(yàn)?zāi)I上腺內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)，及血常規(guī)、血凝、肝腎功、血糖、心電圖、胸部透視等；皮質(zhì)醇腺瘤根據(jù)檢查結(jié)果在術(shù)中、術(shù)后常規(guī)給予氫化可的松注射；醛固酮腺瘤術(shù)前給予補(bǔ)充鉀和應(yīng)用安體舒通治療，糾正水電解質(zhì)平衡；嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)用有效藥物擴(kuò)容、擴(kuò)張血管床、控制血壓等處理，使血壓維護(hù)正常。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻及插管的條件下進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉成功后，健側(cè)在下90°側(cè)臥位，抬高腰橋，于腋后線沿12肋下緣作 2.0 cm 長(zhǎng)手術(shù)切口，用大彎鉗鈍性分離各層肌肉，打開腰背筋膜，食指水后探入腹膜后間隙并向各個(gè)方向推開腹膜。經(jīng)該切口將自制水囊放入腹膜后間隙，囊內(nèi)注無(wú)菌生理鹽水500~800 ml，保留3~5 min后放出水，退出水囊，觀察無(wú)明顯出血等異常情況，表明腹膜后間隙制備成功；分別于腋前線肋緣下入5 mm Trocar，腋中線髂嵴上2 cm 處置入10 mmTrocar，于腋后線切口放置10 mm Trocar 并縫合關(guān)閉皮膚，連接氣腹機(jī)用 CO2氣體維持后腹膜間隙內(nèi)的壓力在15 mm Hg 左右。并從3個(gè)Trocar分別放入腹腔鏡及操作器械。在 30°窺鏡下觀察后腹膜腔，仔細(xì)分辨腹膜返折、腰大肌、膈肌腳、腎周筋膜等標(biāo)志，沿腰大肌表面向頭側(cè)分離至膈下，剪開腎周筋膜、脂肪囊，顯露腎上極及腎臟內(nèi)側(cè)間隔，逐步分離找到腎上腺，根據(jù)不同情況行腎上腺腫瘤摘除術(shù)或腎上腺切除術(shù)。術(shù)中要盡量減少對(duì)腎上腺及包塊的刺激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，游離血管時(shí)，盡量先離斷腎上腺中央靜脈。切除的腎上腺或腫瘤裝入標(biāo)本袋，經(jīng)Trocar或適當(dāng)擴(kuò)大切口后取出。仔細(xì)觀察手術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性出血， 無(wú)明顯異常后留置腎上腺窩引流管，撤出器械，縫合手術(shù)切口，輔料包扎術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)成功。其中4例術(shù)中腹膜局部破損，經(jīng)嚴(yán)密觀察，均無(wú)需處理；2例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫， 數(shù)天后自然消退；5例術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)；2例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補(bǔ)液過(guò)量致急性肺水腫、左心衰竭，經(jīng)搶救后治愈。手術(shù)時(shí)間為1.0～3.5 h，平均1.5 h；失血量為30～120 ml，平均50 ml，本組術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后住院5～12 d，平均7 d。經(jīng)隨診均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹腔途徑手術(shù)開展早、空間大、解剖標(biāo)志明顯、手術(shù)視野清晰，但術(shù)中操作對(duì)腹腔內(nèi)臟器有較大影響，易發(fā)生腸粘連梗阻等并發(fā)癥，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢。后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域迅速發(fā)展、日趨成熟，并很快在泌尿外科廣泛應(yīng)用；腹膜后途徑的主要優(yōu)點(diǎn)除不經(jīng)過(guò)腹腔，最大程度地避免了與腹腔相關(guān)的并發(fā)癥，更重要的是符合泌尿外科的解剖特點(diǎn)；腎上腺、腎臟、輸尿管及精索內(nèi)靜脈均是腹膜后器官，因此后腹腔鏡手術(shù)特別適合上述部位疾病的治療，也易被手術(shù)醫(yī)師所掌握。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題 腎上腺的腫瘤大部分都牽扯到內(nèi)分泌的問(wèn)題術(shù)前要做好充分的評(píng)估，對(duì)病情作出準(zhǔn)確的定性、定量，完善各項(xiàng)必要的輔助檢查，做好圍手術(shù)期治療；制備用水囊充分?jǐn)U張腹膜后間隙，腎周筋膜切口要大且盡可能高；手術(shù)操作過(guò)程中，要仔細(xì)操作，辨認(rèn)解剖標(biāo)志，防止副損傷的發(fā)生，時(shí)刻保證手術(shù)野清晰，避免影響效果；尋找腎上腺及腺瘤時(shí)要充分了解并正確辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖位置；對(duì)位置較高的應(yīng)沿腰大肌一直分離到膈肌，打開腎固有筋膜、脂肪囊，在腎上極內(nèi)側(cè)可找到；對(duì)位置低的腫瘤必須注意腎蒂周圍血管，尤其是左側(cè)腎上極膈下血管分支；術(shù)中注意中央靜脈的位置，采用鈍性分離暴露之，雙重鉗夾后離斷，右側(cè)注意保護(hù)下腔靜脈，左側(cè)勿誤傷腎靜脈；在腎上腺部分切除時(shí)，應(yīng)盡量保留腎上腺中央靜脈；腎上腺良性疾病是后腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證之一，惡性腫瘤或直徑大于6 cm的良性疾病因易破裂或操作困難，應(yīng)視為禁忌證；高齡和呼吸功能減退的患者慎用后腹腔鏡手術(shù)，如需要?jiǎng)t應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間；在操作上應(yīng)用超聲刀，無(wú)需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑＜3 mm 的血管，不會(huì)電灼傷及周圍臟器，安全性較高。

總之，經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)主要是利用腎上腺及腎臟周圍的潛在解剖間隙，在相對(duì)無(wú)血管層面內(nèi)進(jìn)行分離，術(shù)中出血少、術(shù)野清晰，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是泌尿外科手術(shù)的首選方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王永光.全麻下后腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)和呼吸功能的影響.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):15-18.

篇8

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷；早期；診斷；手術(shù)治療

我科自2001年1月-2009年12月共收治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷41例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料討論如下：

1臨床資料

1.1一般資料：41例中，男性34例，女性7例，年齡12-71歲，其中12-16歲2例，17-59歲36例，60歲以上3例。

1.2致傷原因及分類：車禍傷25例，占61.0%，高空墜落傷7例，占17.1%，拳擊傷4例，占9.7%，擠壓傷3例，占7.4%，刀傷、跌傷各1例，各占2.4%。閉合性38例，占92.7%，開放性3例，占7.3%。

1.3損傷情況：脾破裂21例，肝破裂2例，胃損傷5例，十二指腸損傷2例，小腸損傷8例，結(jié)腸損傷3例。合并傷30例，占73.2%，其中胰腺損傷2例，腹膜后血腫8例，腸系膜血管損傷3例，腎挫傷1例，膀胱損傷2例，橫隔損傷3例，肋骨骨折5例，四肢骨折4例，腦挫傷2例。合并失血、創(chuàng)傷性休克26例。

2手術(shù)時(shí)機(jī)

本組病例均經(jīng)手術(shù)治療，其中入院后緊急行剖腹探查術(shù)15例；經(jīng)短期積極搶救、抗休克治療，即行剖腹探查術(shù)19例；經(jīng)嚴(yán)密觀察治療12-24小時(shí)，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，且有加重趨勢(shì)而行手術(shù)者7例。

3結(jié)果

治愈40例，死亡1例，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

4討論

4.1術(shù)前診斷：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷系指一個(gè)及以上腹腔臟器損傷，診斷難度較大，往往需要反復(fù)、細(xì)致的檢查和綜合分析，最關(guān)鍵的是早期確定患者有無(wú)內(nèi)臟損傷。在此時(shí)，有時(shí)因傷情緊急，常需與輸液、止血、抗休克、防治感染、保持呼吸道通暢、吸氧等急救措施同時(shí)進(jìn)行。對(duì)閉合傷的診斷，筆者的體會(huì)是可從以下幾方面考慮：①外傷史。②持續(xù)性腹痛、伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。③腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。④早期出現(xiàn)血壓下降或休克。⑤X線檢查有隔下游離氣體。⑥腹腔穿刺抽到有不凝固血液或臟器穿孔液。⑦正確應(yīng)用各種輔助檢查，B超或CT掃描可為診斷提供重要依據(jù)。對(duì)腹部開放性創(chuàng)傷可根據(jù)：①致傷物。②所受暴力的大小。③腹部傷口脫出物及出血情況。④休克程度。⑤腹部體征。⑥腹外合并傷等，可對(duì)傷情作出分析診斷，及時(shí)采取治療措施。

4.2手術(shù)方式：手術(shù)方式的選擇取決于病人全身情況，損傷部位、類型、程度、損傷時(shí)間以及有無(wú)合并傷。剖腹探查的目的是查明傷情，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要的則是搶救生命。本組選擇快速有效的手術(shù)方式，有效胃腸減壓和腹腔引流。①對(duì)于單發(fā)損傷，缺損較小，血管豐富的胃、小腸、結(jié)腸行清創(chuàng)單純修補(bǔ)術(shù)。②對(duì)十二指腸損傷，一般的穿孔、破裂者，就診時(shí)間早，局部炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，采用清創(chuàng)單純修補(bǔ)并同時(shí)將胃管插入十二指腸縫合處；而對(duì)于不能單純縫合或修補(bǔ)后張力過(guò)高而局部血供尚好者，采用十二指腸空腸Roux-y吻合術(shù)。③對(duì)于小腸局限性多個(gè)小破口，行部分腸切除，端端吻合術(shù)。④對(duì)嚴(yán)重結(jié)腸損傷，腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)用結(jié)腸造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后行Ⅱ期手術(shù)。⑤對(duì)于脾臟損傷，根據(jù)損傷情況，選擇以保脾為主的手術(shù)方式，本組脾破裂患者21例，行脾縫合修補(bǔ)術(shù)9例；部分脾切除術(shù)7例，適用于下極或上極損傷；全脾切除術(shù)5例，適用于脾臟中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織。⑥對(duì)胰腺損傷，盡量選擇最簡(jiǎn)單的止血、修補(bǔ)等手術(shù)方式，同時(shí)行充分的腹腔引流。⑦對(duì)于肝臟損傷，手術(shù)的基本方法是徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。⑧同時(shí)對(duì)各種合并傷進(jìn)行及時(shí)處理。本組41例，均經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療，臨床效果滿意，治愈40例，另有1例術(shù)中見肝、胰、十二指腸等臟器多發(fā)創(chuàng)傷，術(shù)后第6天因多器官功能衰竭，搶救無(wú)效死亡。

4.3結(jié)論：嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷多半有多發(fā)傷并存，傷情復(fù)雜，傷勢(shì)嚴(yán)重，需要及早診斷和緊急處理，手術(shù)是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的主要治療手段。對(duì)已確診的腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)盡快做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)，因?yàn)椴l(fā)細(xì)菌沾染、出血、消化液漏出等，延遲處理勢(shì)將造成嚴(yán)重的不良后果。而實(shí)質(zhì)性臟器破裂比空腔臟器損傷更為緊急，因?yàn)榇蟪鲅獙?duì)生命會(huì)構(gòu)成直接威脅，在抗休克的同時(shí)，只有制止出血，才能控制休克。對(duì)腹部以外另有伴發(fā)損傷者，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。早期正確的診斷和及時(shí)有效的治療是挽救患者生命和救治成功的關(guān)鍵。總之，臨床上應(yīng)依據(jù)病情，及時(shí)、果斷，切勿延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，從而提高治愈率、減少并發(fā)癥和降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

篇9

[關(guān)鍵詞] 齲齒；乳牙；無(wú)創(chuàng)傷修復(fù)；小兒

[中圖分類號(hào)] R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（b）-0242-02

無(wú)創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)（atraumatic restorative treatment，ART）是指使用手工器械去除齲壞組織，采用黏結(jié)、抗壓及耐磨性能較好的高強(qiáng)度玻璃離子進(jìn)行充填的一種操作技術(shù)[1]，被世界衛(wèi)生組織（WHO）譽(yù)為“治療齲病的一項(xiàng)革命性技術(shù)”[2]。2009年1月～2011年12月，本院采用ART治療小兒乳牙齲65例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組共130例，男56例，女74例，年齡3～7歲，平均4.8歲；共計(jì)齲洞246顆，其中單面82顆，雙面102顆，復(fù)面62顆。所有齲洞洞口均＞1 mm，能允許最小的挖器進(jìn)入，齲損未影響到牙髓，無(wú)牙髓暴露，無(wú)可疑牙髓炎史[3]。將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，兩組患兒的性別、年齡、齲齒顆數(shù)及分類等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用高強(qiáng)度玻璃離子無(wú)創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)：去除牙表面的軟垢，清洗后棉卷隔濕患牙，根據(jù)齲洞大小，選擇型號(hào)合適的挖匙去除齲洞內(nèi)的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無(wú)基釉質(zhì)，盡可能保留接近髓腔的牙本質(zhì)，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。根據(jù)窩洞大小深淺適當(dāng)酸蝕，需要墊底者予以適當(dāng)墊底，采用玻璃離子水門汀（GIC）按比例調(diào)配后充填窩洞并修復(fù)成形，最后檢查■關(guān)系，在修復(fù)體上涂凡士林。囑患兒1 h內(nèi)禁飲食。對(duì)照組采用低速渦輪鉆技術(shù)：采用低速渦輪鉆去除齲洞內(nèi)的軟齲、腐敗組織及脫鈣的無(wú)基釉質(zhì)，盡可能保留接近髓腔的牙本質(zhì)，避免穿髓，沖洗干凈后，吹干窩洞并徹底隔離唾液。按上述方法充填GIC。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中配合情況：手術(shù)過(guò)程中，患兒安靜、張口不哭鬧，能正常配合操作，或略為緊張但不影響操作者，為合作；手術(shù)過(guò)程中，患兒哭鬧、甚至身體扭動(dòng)，拒絕接受治療，導(dǎo)致操作難以進(jìn)行者為不合作。術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]：（1）治療成功，修復(fù)體無(wú)折裂、松動(dòng)及脫落現(xiàn)象，邊緣完好，患牙根尖區(qū)黏膜無(wú)異常，無(wú)繼發(fā)齲；（2）治療失敗，修復(fù)體邊緣中度缺損或磨耗，修復(fù)體出現(xiàn)部分或全部折裂或脫落，有繼發(fā)齲，患牙出現(xiàn)牙髓炎、尖周炎癥狀，需要重新充填。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

觀察組術(shù)中合作率為92.31%，對(duì)照組術(shù)中合作率為64.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)價(jià)，觀察組成功率為87.69%，對(duì)照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中合作及術(shù)后療效比較[n（%）]

3討論

乳牙齲齒是危害兒童健康的常見病和多發(fā)病，其患病率高達(dá)80%～90%[5]，不僅會(huì)影響兒童乳牙及后繼恒牙的發(fā)育，而且還可因繼發(fā)感染而導(dǎo)致其他各種全身性疾病[6]。乳牙齲齒的治療目的就是為了終止病變的發(fā)展，讓乳牙保持良好的功能狀態(tài)，從而能夠正常替換，以利于頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。以往多采用低速渦輪鉆去除齲壞組織充填法，由于治療過(guò)程中所產(chǎn)生的疼痛不適以及低速牙鉆時(shí)的噪音，可使兒童產(chǎn)生高度緊張和恐懼心理，難以主動(dòng)配合，給醫(yī)生的操作帶來(lái)了較大困難，同時(shí)也往往因?yàn)閮和目謶中睦矶鴮?dǎo)致失去最佳治療時(shí)機(jī)。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)、黏接技術(shù)以及各種充填材料的發(fā)展，使得無(wú)痛治療并盡最大可能地保留健康牙體組織成為乳牙齲齒的發(fā)展趨勢(shì)。ART是一項(xiàng)新興的齲齒治療技術(shù)，通過(guò)手工器械去除齲壞組織，并采用黏結(jié)、抗壓及耐磨性能較好的高強(qiáng)度玻璃離子進(jìn)行充填即可。由于ART技術(shù)是采用手工器械去除齲壞組織，減少了操作過(guò)程中對(duì)牙本質(zhì)和牙髓的刺激[7]，避免了使用牙鉆所導(dǎo)致的令人恐懼的各種不良刺激，患兒易于接受。同時(shí)ART技術(shù)所使用的有黏結(jié)性的高強(qiáng)度玻璃離子材料凝固后收縮性小，修復(fù)體與牙體之間黏附力強(qiáng)，密合度高，生物相容性好，對(duì)牙髓刺激性小，而且修復(fù)材料還可緩慢釋放出氟離子，與周圍牙本質(zhì)進(jìn)行羥基交換，能使牙體組織再礦化而阻止齲病的發(fā)展，從而增強(qiáng)了牙本質(zhì)的抗齲能力，有助于牙體組織的健康，提高了治療成功率。此外，ART技術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單易學(xué)，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，其治療過(guò)程由口腔科醫(yī)師和護(hù)士分別進(jìn)行操作，治療結(jié)果并無(wú)顯著差異。

本研究中，觀察組術(shù)中合作率為92.31%，對(duì)照組術(shù)中合作率為64.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后12個(gè)月療效評(píng)價(jià)，觀察組成功率為87.69%，對(duì)照組成功率為72.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。研究結(jié)果說(shuō)明，ART技術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，小兒合作率高，手術(shù)成功率高，是治療小兒乳牙齲的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 凌厲，張軒，王學(xué)飛. 高強(qiáng)度玻璃離子無(wú)創(chuàng)傷修復(fù)治療兒童和老年人齲齒的臨床應(yīng)用研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2006，26（6）：420-421.

[2] 段軍，晉溪. 非創(chuàng)傷性修復(fù)治療乳牙齲損82例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（24）：5862-5863．

[3] 敖靜. 乳磨牙齲病非創(chuàng)傷性充填治療[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（1）：103.

[4] 劉海波. 非創(chuàng)傷性修復(fù)技術(shù)治療兒童乳牙齲病療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50（10）：103.

[5] 張金茹．低速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒的臨床體會(huì)[J]．慢性病學(xué)雜志，2010，12（4）：323-324．

[6] 高作濱，于精國(guó). 乳牙齲病的綜合防治[J]．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（8）：85-86．

[7] Homkala E，Behbehani J，Ibricevic H，et al.The atraumtic restorative treatment approach to restoring primary teeth in a standard dental clinic[J].Int J Paediatr Dent，2003，13（3）：172-179.

篇10

獨(dú)立調(diào)元?dú)猓逍幕矸愙ぁ１局B帝系，長(zhǎng)策冠生靈。

傅說(shuō)明殷道，蕭何律漢刑。鈞衡持國(guó)柄，柱石總朝經(jīng)。

隱軫江山藻，氛氳鼎鼐銘。興中皆白雪，身外即丹青。

江海呼窮鳥，詩(shī)書問(wèn)聚螢。吹噓成羽翼，提握動(dòng)芳馨。

倚伏悲還笑，棲遲醉復(fù)醒。恩榮初就列，含育忝宵形。