導語：如何才能寫好一篇方法學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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PDCA循環是由被譽為“現代質量控制管理之父”的美國統計學家愛德華茲·戴明提出的。PDCA循環包括P（Plan）計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）執行，實現計劃內容；C（Check）檢查，總結執行結果，找出問題；A（Action）行動，對總結結果進行處理。經過一個循環后，未解決的問題進入下一個PDCA循環。

為了準備此次評審，醫院必然會將PDCA模式融入管理建設中，規范了醫院的管理流程。例如，很多醫院信息科都有基于會議、電話或網絡的溝通機制，但這一工作在面對評審時需要支撐材料證明，如會議紀要、反饋制度、郵件記錄等。這促使醫院將日常工作總結為規范，形成制度，并套用PDCA模式進行科學的管理。

由于PDCA循環是一種不停運行的、持續改進的管理方式，為了能夠在三級綜合醫院評審中充分體現這一特點，新評審改變了原先的靜態的、基于資料的評審方式，在其中加入了大量追蹤方法學內容。在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中，“追蹤”一詞共出現256次。

追蹤方法學的本地化

追蹤方法學是2004年由美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）引入到評價流程中的，它強調評價程序要聚焦于患者安全和質量的操作標準。中國在2011年開題研究追蹤方法學在醫院評價流程中的應用方式。經過課題小組對追蹤方法學的深入分析，結合我國醫療衛生服務的特點，對追蹤方法學研究項目作出了多個本地化創新：標準的創新、地圖的創新、訪談習慣的創新、理論的創新、概念的創新。

研究小組通過分析美國JCI追蹤方法學的個人追蹤地圖，總結其特點為“水平狀、橫斷面、跨越多個子系統”。但具體應用需要結合中國的國情、中國醫院的院情，使得追蹤地圖能夠操作。研究小組開發的追蹤地圖特點有別于美國，可總結為“垂直狀、縱斷面、覆蓋一個系統”。為了把概念地圖變為可操作的地圖，甚至地圖不僅提供給外部專家用來操作評審，也要為醫院內部的醫務人員管理者提供一個自己的操作方式，將其分成三個部分：管理組地圖、醫療組地圖和護理組地圖。

為了更加完善追蹤方法學對醫院管理評價的效果，“‘圍評價期’醫院評價”這一新理念應運而生。傳統方式是利用標準到醫院來找毛病，但實際上要想構建醫院管理的長效機制，主體應當是醫院本身。“‘圍評價期’醫院評價”將世界上有關安全和質量的幾大理論按照評審評價前期、評審評價期、評審評價后期分階段進行，對醫院自身的安全質量管理建設有指導性的作用。

信息化評審中的追蹤方法學

由評價者與員工和患者的交流、醫療記錄、評價者觀察構成的動態現場調查過程可以全面描述醫院的組織服務流程。這讓抽象的信息化評審從紙面上轉換到現實中，從實際應用考察信息系統對于醫療服務的支撐以及其可靠性。

追蹤方法分為個案追蹤和系統追蹤兩類，個案追蹤是以個別患者的就醫流程角度切入進行追蹤，而系統追蹤是從系統中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤。

在個案追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護和服務相關的工作人員進行交流。這些工作人員包括護士、醫師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗人員和輔助人員。過程中重點檢查的資料為在院患者的臨床病歷。

個案追蹤方式可能將包括：與對該患者治療或服務負責的員工一起審查病歷；觀察患者診療；討論數據在醫院的使用，包括正在使用的質量改進措施，如信息獲取、數據應用改進措施，以及數據；觀察環境對安全的影響、工作人員在減少環境風險中的角色；觀察醫療設備的維護，醫療設備維護工作人員資質和職責；與患者和家庭針對診療過程進行交流，并嘗試驗證在追蹤過程中確認的問題；重視在急診科的應急管理，并探索該科室的患者流動問題等。

例如，評審中要求醫院信息系統中數據共享，評審專家會從掛號開始實地跟蹤一位患者，檢查患者信息是否能從醫生站發至各臨床科室。對于一個放射科的檢查，評審會追蹤門診醫生是否將電子申請單發送至檢查科室，檢查科室收到的申請是否進入PACS系統，患者信息是否齊全準確，檢查之后檢查報告是否進入PACS系統，是否正確計費，以及檢查結果和收費信息是否正確傳回醫生工作站等。

系統追蹤方法暗含的理念是審查醫院的工作流程，而非純結構。通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協同工作情況，評價者可以評估醫院的組織系統功能是如何實現的、以及實現的程度。這種方法強調與醫療安全、優質服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協作情況，以避免整個組織系統內的潛在漏洞。系統追蹤被分為以下四類：藥物管理、感染控制、改進患者安全與醫療質量、設施管理和安全系統。

在信息化領域，系統追蹤方法的評審有效地敦促醫院建立保證信息安全、信息質量的管理機制。對于相關制度，如數據庫變更制度、電子病歷修改制度以及信息安全事件的應急預案等。評審組除審查制度規范外，還會按實際要求核查數據庫記錄、電子病歷修改申請記錄和應急預案的模擬操作。

追蹤方法學促進質量改進

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本文重點研究安全教育方法學的第二、三層次的方法，即一般方法與專門方法，特別是應用于解決安全教育實踐過程具體問題與矛盾的方法與手段，以更好的滿足安全教育學其實踐與應用學科的特征，增強研究的針對性與應用價值。

1 安全教育方法學的概念

安全教育學是起源于安全教育實踐的一門學科，具有很強的應用學科特征，因此安全教育學的相關研究具有很強的實踐應用的針對性，相關理論與規律都需要在安全教育實踐中接受檢驗，安全教育方法學的研究也不例外。

安全教育方法學的哲學方法論為方法體系的上層建筑，也是第二、三層次方法的哲學基礎，具有明顯的認識論的哲學意識與純理論形態特征，其對安全教育實踐及其研究的指導是通過對第二、三層次的方法指導與規范來實現的。

2 安全教育學研究方法體系

安全教育研究方法若完全借鑒教育學研究方法，方法體系非常的復雜，也無明確的分類標準，為了加強安全教育研究方法的針對性與系統性，基于上述對科學方法、教育學與安全科學方法的考察，結合安全教育研究的實踐性、多學科與多層次的特點，對安全教育研究方法按不同標準分類如下，以構成安全教育學研究方法體系。

2.1 依據方法性質與屬性構建安全教育學研究方法體系。

安全教育方法學就是研究安全教育及其學科的方法總和，可分為多個層次與方面，按人們認識安全教育學過程的發展順序和深度的不同，借鑒方法科學對方法的劃分規則，將安全教育學的研究方法依據其本身的性質與屬性大體上將其劃分為三類：

（1）獲取安全教育實踐感性經驗材料的基本方法，即感性方法，如觀察法、安全實驗（試驗）法等。

（2）加工安全教育學研究資料和作出相應結論的基本方法，即理性方法。主要包括科學抽象方法、各種邏輯方法、數學方法與科學假說方法等。

（3）綜合性方法，也稱系統科學方法。它包括系統論方法、控制論和信息論方法等。

2.2 基于研究問題性質來構建安全教育學研究方法體系。

在方法學中以問題性質為標準可以將研究方法分為：理論方法、實證方法、實驗研究方法與歷史研究方法四大類，其被廣泛應用在教育學的研究中，安全教育學屬于教育科學的分支學科，具有教育學的顯著特征，因此，可以依據安全教育學研究中問題的性質來構建安全教育學的研究方法體系。

（1）安全教育學理論研究方法。其主要的研究手段包括歸納、演繹、類比、分類、比較、分析、綜合和概括等。

（2）安全教育學實證研究方法。實證研究方法是形成安全教育事實的方法，主要應用于對大量的安全教育實踐現象與個案的研究中，包括觀察法、問卷法、訪談法、測量法、行動法與個案法等。

（3）安全教育學實驗研究方法。實驗法是教育學里量化研究的重要手段，是安全教育的量化與實證研究常見方法。一般用在安全教育經濟學、管理學、教學模式、教學手段與統計研究等方面，根據控制程度的不同可以分為真實驗與準實驗等。

（4）安全教育學歷史研究方法。安全教育學的歷史研究法就是借助歷史研究法，通過搜集某種安全教育現象發生、發展和演變的歷史事實，加以系統客觀的分析研究，從而揭示其發展規律的一種研究方法，一般主要應用在安全教育理論、歷史與發展等方面的研究，應用于安全教育歷史研究方法主要包括文獻法、內容分析法等。

（5）基于研究方法的性質與主要作用，結合安全教育學的特點，將安全教育研究方法劃分為思辨研究法、描述研究法、實驗研究法與開發研究法五大類。

（6）按研究安全教育獲取資料的過程來劃分，可大致分為直接、間接獲取，以及融合兩種方式的綜合獲取。

上述研究表明，安全教育學研究方法可廣泛吸收用于借鑒哲學方法、自然科學方法與社會學科學方法，這與其交叉與綜合的學科屬性是一致的，實驗法是一切自然科學研究的最基本方法，非邏輯方法是社會科學研究的最基本方法，而辨證法、文獻法、調查法、歸納法、比較法、系統科學方法是安全教育學基本與主要的研究方法，本文根據上述分析，結合安全教育研究對象特點與需要，綜合各種研究方法特征，按照安全教育方法學的體系來構建安全教育學研究方法綜合體系。

另基于對安全教育研究方法的綜合思考，借鑒教育等科學的研究方法，按照安全教育方法論層次"哲學方法一般方法――專門方法"的線索構建了安全教育研究研究方法綜合體系，該體系由"方法分類"、"方法原理與特征描述"與"研究對象舉例"三項構成，大致滿足了安全教育研究對方法的分類、闡述、選擇與應用的要求（如附表1）：

3 結論

（1）該體系實現安全教育研究過程中對方法使用的四項基本內容（分類、原理與特征描述、選擇與應用），便于研究時的快速選擇與使用。

（2）鑒于科學方法體系過于龐大、復雜，目前無統一標準，安全教育研究方法廣泛借鑒了哲學、自然科學與社會科學三大方法體系，因此，在上述方法分類中，不可避免會出現重復、交叉與可商量（方法定性的問題）的現象，如同一種方法可以劃到不同的方法分支體系中。

（3）在以上綜合體系中，方法分支沒有完全列寫所有方法，只例舉了常用、基本與重要方法，方法體系的拓展空間很大，選用時不能完全拘泥于該表，要依據研究需要來恰當地選用。限于精力與篇幅，每種研究方法在安全教育研究中應用過程（程序）沒有單獨闡述，可以大致借鑒該方法一般研究程序，注意使用對象的特殊性即可，若不能直接使用，則可進行適當的改進后再選用。

（4）安全教育研究的基本方法為辨證法、文獻法、調查法、歸納法、比較法與系統科學方法，本文重點關注與闡述的是處于第二層次的一般方法。

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關鍵詞：紫丹活血片；微生物限度檢查；常規法；薄膜過濾法；稀釋法；沖洗量；方法學驗證

中圖分類號：R927.1　文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349(2007)12-0034-02

紫丹活血片具有活血化瘀，理氣止痛之功能.臨床用于氣滯血瘀所致胸痹(冠心病心絞痛)、眩暈(腦動脈硬化)。當建立藥品的微生物限度檢查法時，應進行方法的驗證，以證明所采用的方法適合于該藥品的細菌、霉菌及酵母菌數的測定及控制菌檢查。按《中國藥典》2005版的有關要求，通過接種代表性的陽性菌株，發現紫丹活血片具有抑菌活性，采用薄膜過濾法，可以消除紫丹活血片抑菌活性，確定了薄膜過濾法的最佳沖洗量和實驗條件，建立了微生物限度檢查方法。

1　儀器與材料

1.1儀器　HTY-Ⅲ型智能集菌儀，(杭州泰林醫療器械廠生產；開放式一次性薄膜過濾器，北京牛牛基因技術有限公司，批號：20051005)。

1.2樣品　紫丹活血片(云南天利藥業有限公司生產，規格0.4g／粒，批號20060301)。

1.3培養基　膽鹽乳糖增培養基(批號，05222)，玫瑰紅鈉瓊脂培養基(批號，030710)，營養瓊脂培養基(批號，050328)，改良馬丁瓊脂培養基(批號，010315)，營養肉湯培養基(批號，041010)，PH7.0氯化鈉一蛋白胨緩沖液(批號，050217)

1.4菌種 大腸埃希菌(Escherichia coli)[CMCC(F)44102]、枯草芽孢桿菌(Bacillus subtilis)[CMCC(B)63 501]、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)[CMCC(B)26 003]、白色念珠菌(Candida albicans)[CMCC(F)98 001]、黑曲霉(Aspergillus niger)[CMCC(F)98 003](中國藥品生物制品檢定所提供)。

2　方法驗證

微生物限度檢查的驗證實驗按中國藥典2005版微生物限度檢查法(附錄ⅪJ)常規法和薄膜過濾法進行。

2.1菌液制備　取上述經34℃培養18～24h的大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌與枯草芽孢桿菌肉湯液體培養物1ml，加入9ml 0.9％氯化鈉溶液中，10倍稀釋至10-5～10-7備用；取經24℃培養18～24h的白色念珠菌霉菌液體培養物1ml.加入9ml 0.9％氯化鈉溶液中，10倍稀釋至10-5備用；取經培養一周的黑曲霉菌斜面物，加0.9％氯化鈉溶液3ml，洗下孢子，轉移至另一空管，標準比濁后，取1ml加入0.9％氯化鈉溶液中10倍稀釋至10-4備用。

2.2菌液的檢驗　取上述金黃色葡萄球菌、枯草桿菌、大腸埃希菌10-5～10-7稀釋液各1ml，用45℃營養瓊脂培養基20ml注皿，各平行測定兩皿，30～35℃培養48h，計數，應約為50～100cfu／ml；取上述白色念珠菌10-5～10-6稀釋液及上述黑曲霉菌10-4孢子懸液各1ml，用45℃琥紅瓊脂培養基20ml注皿，各平行測定兩皿，23～28℃培養，逐日觀察計數，應約為50～100cfu／ml。結果見表1。

2.3供試液制備　取樣品10g，加pH7.0無菌氯化鈉一蛋白胨緩沖液100ml，混勻，取適量3000轉／分離心10min作為1:10的供試液。

2.4回收率的測定

2.4.1細菌數霉菌數常規法測定試驗組：取1:10供試液1ml、50～100cfu試驗菌同時加入平皿中，立即傾注瓊脂培養基，待凝固后，置規定溫度培養24～72h逐日觀察結果。菌液組：測定每一菌株所加的試驗菌數(同菌液檢驗)。供試品對照組：取1:10供試液1ml加入平皿中，立即傾注瓊脂培養基，待凝固后，置規定溫度培養24～72h逐日觀察結果，測定供試品本底菌數。

2.4.2細菌數薄膜過濾法測定　取1:10的供試液1ml，注入開放式濾器(先用少量緩沖液潤濕濾器)，用pH7.0無菌氯化鈉一蛋白胨緩沖液沖洗濾膜，每次100ml共4次(總沖洗400m1).加1ml(50～100cfu)試驗菌，抽干后，取出濾膜菌面朝上貼入規定瓊脂平板培養基中，置規定溫度培養48h，結果見表2。

2.5回收率的計算　按如下公式計算試驗組的加菌回收率：回收率＝(試驗組一供試品對照組)÷菌液組×100％

2.6控制菌檢查方法的驗證

2.6.1常規法　取1:10供試液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養基中，同時加入上述大腸埃希菌液1ml，置35℃培養24h；取稀釋液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養基，置35℃培養24h.作為陰性對照；取1:10供試液10ml加入100ml膽鹽乳糖培養基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養24h，作為陰性菌對照組。另取1:10供試液1ml加入10ml膽鹽乳糖發酵培養基中.同時加入上述大腸埃希菌液1ml.置35℃C培養24h；取稀釋液1ml加入10ml膽鹽乳糖發酵培養基中置35℃培養24h，作為陰性對照；取1:10供試液1ml加入10ml膽鹽乳糖發酵培養基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養24h，作為陰性菌對照組。

2.6.2稀釋法　取1:10供試液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養基中，同時加入上述大腸埃希菌液1ml，置35℃培養24h；取稀釋液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養基，置35℃培養24h，作為陰性對照；取1:10供試液10ml加入200ml膽鹽乳糖培養基中，同時加入上述金黃色葡萄球菌液1ml，置35℃培養24h，作為陰性菌對照組。

3　結果

從表2結果可以看出：該供試品接種5株陽性試驗菌株，常規法對枯草桿菌、白色念珠菌回收率均低于70％，對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、黑曲霉菌回收率均高于70％；薄膜過濾法對枯草桿菌、白色念珠菌回收率均高于70％。說明該樣品具有抑菌活性，細菌數、霉菌數、酵母菌均需采用薄膜過濾法進行測定。見表3。

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【關鍵詞】 梅毒抗體； TPPA； RPR； 實驗方法學

梅毒螺旋體屬于密螺旋體屬、蒼白螺旋體的蒼白亞種，是引起人類梅毒的病原體。梅毒是一種系統性、常見的慢性性傳播疾病之一，其傳播途徑為性傳播、血液傳播和母嬰垂直傳播。不良的、共用注射器等均可引起梅毒病原體的感染。感染后幾乎可以累及全身各個器官，且病程長、危害大、臨床表現復雜，呈多樣性，即可以產生多種多樣的癥狀和體征，又可以很多年沒有癥狀而呈潛伏狀態，容易被漏診和誤診。同時育齡婦女還可通過胎盤傳給胎兒引起先天性梅毒。據全國流行病學調查表明，我國從1991年～2001年的性病呈增長趨勢，其中梅毒的增長速度最快，達到61.63%【sup】［1］【/sup】。2005年國家衛生部公布的法定報告傳染病中，梅毒的發病人數，從2002年的第7位躍居第5位【sup】［2］【/sup】。近年來為控制梅毒的傳播，多數醫院對手術、輸血及各種創傷性檢查的患者都進行梅毒的實驗室檢查。因此選擇敏感性高的實驗室檢測方法，對梅毒的早期診斷提供準確及時的依據有助于梅毒的準確診斷和早期治療，尤其對控制其蔓延至關重要。為了解TPPA和RPR敏感度和特異度的差異，筆者對32份梅毒陽性標本和32份梅毒陰性標本分別進行檢測，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在地區2006年1月～2011年1月門診及病房確診為梅毒患者的32份陽性血清作為實驗組，其中男性21例，女性11例，年齡19～73歲；經健康體檢為健康人群32份梅毒陰性血清作為對照組，男性20例，女性12例，年齡為21～60歲。

1.2 試劑 TPPA法采用日本富士瑞必株式會社提供的梅毒螺旋體抗體診斷試劑（凝集法）；RPR法采用上海科華生物有限公司提供的梅毒快速反應素診斷試劑，兩種試劑均在有效期內使用。

1.3 方法 （1）兩種方法的操作均嚴格按試劑盒內的操作說明書進行，質控血清由廣西區臨檢中心提供。（2）敏感度和特異度計算方法：敏感度（%）真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

2 結果

實驗組和對照組的32例血清用兩種方法進行測定，其結果表明TPPA和RPR敏感度分別為100%和75%，特異度均為100%。TPPA法和RPR法的敏感度比較，差異有統計學意義（χ【sup】2【/sup】9.14，P0.0025），見表1。

表1 兩種方法梅毒血清學檢測結果比較 （n，%）

注:TPPA法與RPR法比較，χ【sup】2【/sup】9.14，【sup】*【/sup】P

3 討論

梅毒的診斷需要依據病史、臨床表現及實驗室檢查。目前梅毒的實驗室檢查方法有病原體直接檢查法和血清學檢查法。病原體直接檢查法是用暗視野顯微鏡鏡檢測特征性的梅毒螺旋體，主要適用于人體感染梅毒的初期即一期梅毒和二期梅毒，但陰性不能完全排除，多數實驗室特別是基層實驗室不作此實驗。血清學實驗是目前國內外檢測梅毒螺旋體的主要方法，人體一旦感染梅毒螺旋體后，將引起一系列血清免疫學反應，產生兩種抗體。一類是磷脂反應素即非特異性抗體；另一種是針對梅毒螺旋體的特異性抗原而產生的抗體，即梅毒的特異性抗體。TPPA實驗是特異性梅毒血清學實驗；RPR實驗是非特異性梅毒血清學實驗；由于梅毒早期的臨床表現不典型，血清學的實驗室檢測成了梅毒診斷的主要手段，TPPA法檢測的是梅毒特異性抗體，以明膠顆粒為載體，吸附梅毒螺旋體-Niohols株菌體抗原，克服了血細胞自溶而造成漏檢的弊端，有很高的敏感度和特異度，臨床實驗室常以TPPA法陽性作為確診梅毒的依據【sup】［3］【/sup】。RPR是非特異性梅毒血清實驗，它將VDRL抗原吸附于活性碳顆粒的表面，若待測血清中存在反應素時，即發生凝集，具有與TPPA法同樣的特異度，且血清不需要滅活、操作簡單、所需時間短、試劑成本價格低廉，故被臨床大多基層實驗室廣泛使用。本研究以TPPA法為金標準對RPR法進行評價，結果顯示，TPPA法和RPR法的敏感度比較，差異有統計學意義（χ【sup】2【/sup】9.14，P0.0025）。由于RPR法檢測32份陽性標本的檢出率只有75%，有25%是假陰性而漏檢。也有相關報道稱由于RPR法會產生假陰性，陽性結果可以直接報告，但陰性結果必須用TPPA法再確證【sup】［4,5］【/sup】。由于基層醫院檢測對象大多數為手術、輸血、各種創傷性檢查的患者及產婦，并非性病門診的高危患者，梅毒的陰性結果是遠遠高于陽性結果。鑒于RPR法陰性結果的不確定性，須用TPPA法再確證，這既浪費試劑成本又增加工作人員的工作量。建議基層醫院實驗室使用TPPA法檢測梅毒，即高效又準確，從而有效提高梅毒的檢出率，對梅毒進行早診斷、早治療，控制蔓延至關重要。

參 考 文 獻

［1］ 龔向東,葉順章,張君炎,等.1991～2001年我國性病流行病學分析.中華皮膚科雜志,2002,35（3）:178-182.

［2］ 程玉萍.梅毒研究近況.醫學綜述,2007,13（19）:1470-1472.

［3］ 尹躍平,施美琴,王洪春,等.快速梅毒螺旋體抗體檢測實驗的實驗室初步評價.嶺南皮膚性病科雜志,2009,16（1）:11-14.

［4］ 陳遠貴,梅毒不.同血清學檢測方法的比較.臨床輸血與檢驗,2009,11（2）:174-175.

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關鍵詞：中醫；研究方法；哲學；假說

中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717（2008）04-0708-04

在中醫藥學研究不斷深入實踐的基礎上，及時回顧和總結運用有關現代哲學和現代自然科學(包括現代醫學)研究中醫藥學的經驗教訓，展開對某些研究方法的評議和討論，應是有益的和必要的。

1關于研究方法中的哲學思想問題

不論是中醫學，還是西醫學，均由基礎(理論)醫學、臨床醫學和預防醫學三部分組成。對待這三部分醫學，中醫和西醫由于歷史條件和哲學思想的局限，就其主流而言，有的多從宏觀，有的多從微觀；有的多從整體，有的多從局部；有的多注重人體與環境的關系，有的則只看到人體的本身；有的多重視臟器的機能，有的多注意其形態結構；有的多從動態，有的則囿于靜態觀察。但這些特點的劃分，并不等于即是說，某種醫學對人體的認識是從宏觀、整體、天人相應、機能和動態來觀察的，而另一種醫學則是從微觀、局部、個體、形態結構和靜態來認識人體的。因為，這種提法既不符合醫學發展的客觀歷史(醫學發展的3個階段是古代的經驗醫學、近代的實驗醫學和現代的辯證的多層次的綜合醫學)；也沒有準確說明具體問題。因為宏觀、整體、機能的認識，在某些特定的場合并不一定常是褒譽之詞，醫學觀察有時也需局部的、微觀的、形態結構的深入而細致的分析和認識。故對待中醫學和現代醫學的學術思想特點，都應根據不同的領域或課題，具體情況具體分析，切不可輕率地揚此抑彼，而宜實事求是。

醫學的研究對象是人體，人體是分層次的。故應從有關各學科，從不同的角度和層次，運用不同的方法來探索人體生命活動的實質。須知，從微觀細胞、亞細胞、分子和粒子水平發現的生命活動規律，到宏觀涉及的器官、系統、整體、群體、社會、大自然而迄宇宙等水平的生命活動規律是個統一過程。囿于微觀，將易忽視其它層次的研究而見木不見林，止于宏觀，亦將缺乏動態的具體而微觀的物質基礎，單靠演繹推理則難做深入詳盡的洞察。故在中醫研究中，應盡可能做到宏觀與微觀的辯證統一，使之相得益彰。

由于人的整體是由各個局部組成，且受其支持而不可分割局部也不能離開整體，且受整體的制約。鑒于當前研究中，只見疾病，不見病人，對局部器官和細胞探索較多，對各系統、各器官、各層次之間的關系和相互作用研究較少。故在中醫研究中，應自覺地用局部和整體辯證統一的思想來真正認識在完整人體條件下各臟腑的機能活動，進而認識人體各層次間和整體的生命活動規律。這就要求對整體性和局部性的研究不可偏廢，使相輔相成。有人提出，科學研究現代化的標志是能否達到分子水平。筆者認為，這一提法是不夠全面的。如果單有某些局部細胞、器官、組織或系統的分子水平指標，而缺乏整體水平的研究，則其結論亦易陷于片面性和盲目性。因而從實際效果的意義上說，這并不能真正稱之為現代化。

人所共知，地球和生物的演化為人類生活提供了自然環境；同時，社會環境如語言、文字、音樂、心理和制度等都可影響人體的新陳代謝和其它生理活動；人類也可對自然和社會環境進行改造：這些相互聯系和相互作用的現象，構成了人體與環境的關系。人類在改造外界環境的同時，也改造了人體自身的結構和功能。因此，注重自然環境、社會環境對人體的健康與疾病影響的研究，應是運用現代科學對中醫進行研究的重要組成部分。如用物候學、醫學氣象學、預防醫學等知識和方法對中醫提出的“天人相應”、“地域方宜”等理論進行探討，就有其積極意義。

人體的結構和機能是相互影響的。醫學已經證明，并無單純的機能性疾患。人體的形態結構是機能活動的基礎，而機能活動又可反作用于形態結構。故任何臟腑的機能活動都是有其相應的物質基礎(即形態結構)的。就人體而言，強調功能而忽視其結構，或偏重結構而忽視其功能，這兩種研究方法都是片面的。只有在研究中，將結構與機能統一起來，有機地聯系起來，加以深入的觀察和細致的分析，才有可能真正認識人體生命活動的實質和規律。從這個角度而言，中醫的“證”，應是人整體臟腑的結構和機能的特異性綜合反應狀態。研究“證”時，不可忘記這一特點。

由于人體生命活動是很復雜的運動形式，是物理的、化學的、生物的、機械的和社會的運動的綜合。人體內的每一系統、器官、組織、細胞和分子都處于不斷的運動形態，故必須用動態變化的觀點對病證進行診斷和預防研究。因人的生命運動是絕對的，但又同時有臟臟間形態、結構、數量和機能的相對的平衡。故研究病證的診治應探索相互配合且能較好反映質與量的變化的多指標，藉以全面觀測人體病理或生理過程中同化與異化、質變與量變、運動與恒定、興奮與抑制等對立統一現象，并進而闡明其內在規律。那種孤立的、靜止的、片面的研究方法應予摒棄。在研究中醫辨證論治、同病異治、異病同治和臟象經絡等理論時，都宜選用活體的、聯系的、整體的、動態的觀察方法和指標，這樣方可收事半功倍之效。

中醫在古代曾不自覺地運用黑箱理論對人體的生命現象和疾病過程進行了“由表及里”的觀察。并作出過輝煌的論述和假說；今天更應該自覺地運用現代科學(包括現代哲學、現代醫學)，如辯證唯物論、控制論、信息論、分子生物學和白箱、灰箱、黑箱等理論來繼承發揚祖國醫學。有人說，黑箱理論是一種“試錯法”(Trial and error)。其實，整個科學研究的過程，都是這種試錯法的查復，但卻是由粗重到精，由不知到知，由少知到多知的不斷升華的進程。故處于科學日益發達的今天，不能以沿用黑箱理論的研究方法為滿足，而應隨著時代的前進而不斷深化。

2關于研究中的幾種假說問題

科學假說是關于事物現象的原因、性質或規律的推測性說明，它是從來源于實踐的可靠的，但數量有限的事實或理論根據中作出的。只有提出一定的假說，科研才有可能進行有意義的實驗或觀察，才有可能經過反復實踐揭示研究對象的客觀規律，或驗證、修改、增刪和創立科學理論。一般說來，一個合理的假說，多是比較簡明、符合已知事實、且是可以被驗證的。然而，在科研中不少假說多是被否定的。但一時沒有被證明的假說并不一定是錯誤的，因為人們認識客觀真理常需要一個或長或短的過程，故我們須用辯證唯物論和歷史唯物論的觀點來對待科學的假說。為使能結合了解中醫研究中提出假說的邏輯和某些方向性問題，下面擬多舉幾個有趣的設想供參考和討論。

如在研究中醫太極拳的防病治病機理時，最近有人從大腦皮層的主宰功能著眼，提出太極拳手腳運步陰陽時，使大腦皮層兩半球某些區域產生交替的興奮和抑制，通過內在的規律性久之可產生防治疾病的作用的假說。同理，在氣功的機理上亦認為，當意守丹田或某一特定區穴時，可使皮層一點興奮而放電，致其它處于興奮緊張狀態的腦細胞松弛而充電，與針灸或按摩一樣，同具有類似調整高級神經活動的積極作用。這些假說雖系借用現代醫學中關于大腦皮層高級神經活動的某些論點，且亦不無其粗略性，但能積極地提出有關設想以圖闡明某些現象與本質間的聯系，這種大膽假設求證的精神是值得贊揚的。

在用陰陽學說解釋中醫防治疾病的兩大類作用時，提出了“被動”防治和“調動”防治的假說。所謂被動防治，就是缺什么補什么，亦可稱之為補充療法或代替療法，所謂調動防治，就是利用負反饋作用，充分應用藥物調動人體的抗病能力，通過內調整而達到陰陽平衡。如血虛時補氣以生血，氣虛時壯陽以補氣之類。并認為中醫重視調動防治，而西醫則習用被動防治。雖然，這一假說似過分強調了調動防治的作用，并有將中西醫療法絕對化之嫌，但根據中醫“陰平陽秘，精神乃治”和西醫有關負反饋作用的原理，提出調動防治的假說，是有其積極意義的。

亦有人根據中醫陰陽平衡，五行生克乘侮等理論，結合現代科學的控制論和信息論等有關內容，參照臨床異病同治、同病異治、上病下治、左病右治而備兵療效的事實，提出了中醫治療某些病證多具療效的機理，在于“多級多路調節”的假說。所謂“多級”，就是在不同層次級別，如宏觀(包括人與宇宙、社會環境、自然環境、群體、個體、系統、組織、器官)、微觀(包括細胞、分子、粒子、量子)等層次上的調節。這樣就可以解釋，為什么同一病證，中醫可用攝生、情志轉移、針灸、氣功等整體療法而收效。所謂“多路”，就是在即使是同一層次中也可選用多種路徑和方法對失衡的陰陽進行動態的調整，如“見肝之病，知肝傳脾”，此時的治法，根據辨證既可“實脾”、也可“抑肝”、還可“平肝健脾”同治，又如肝實肺虛證，既可因證而瀉心補腎，亦可瀉肝補肺，甚至可取抑肝健脾之法。似這種同病異治，調整高閾或低閾的陰陽失衡而使歸于平的例證，臨床上并不少見。至于遣方用藥、針灸按摩、內服外治、太極拳、氣功各法，或單用或兼投，亦屬多路調節之列。當然，有關療效可顯可平，其關鍵在于辨證時能否確切抓住病證之根本，治療時能否針對其主要矛盾而立法遣方。筆者認為，這一假說是有其現實的和深遠的意義的。

當然，在中醫研究中類似的假說還很多，本文無法詳舉。但應注意的兩點是：①從假說至發展為理論或學說，尚有一個較長的反復實踐和驗證的過程，說明“大膽假設，科學求證”的研究方法是很重要的。②科研中，被否定的假說也并不一定是無價值的，有的可能是限于當時的條件和認識水平而暫時無法證實；有的雖因演繹推理的錯誤而被否定，但卻為他人提供了反面資料，表明“此路不通”，從而也具有積極的意義。

3中醫研究中的特殊選題問題

醫學科研的選題，除了需適合四個現代化的需要，貫徹預防為主和防治常見多發病等方針以及動態要明、療效要好、起點要高、指標要新、命題要小、立題要深等一般性要求外，尤應注意科研課題的方向性和獨創性，要逐步形成自己的特點。用現代科學(包括現代醫學)研究中醫，就應該根據中醫的特點和長處，提出研究中醫理論和實踐須予解決的某些新穎課題。茲列舉有關中醫基礎研究的有關選題說明如下。

如對血瘀證的認識，古今醫家頗不一致，對其診斷分類和瘀血程度更缺乏統一的標準，因而多影響科研的質量和水平的提高。有人雖提出診斷血瘀的主要依據是紫舌、諸痛、病理腫塊、出血、體表血管阻滯、肌膚甲錯、月經紊亂等。這一系列證候如全部出現或多數存在，則診斷較易。但病者證候往往不典型，如只憑一兩個癥狀和體征即下結論，則亦可致誤診。紫舌也可見于熱甚入營，肌膚甲錯在血虛體虧時可見，病理腫塊亦可因痰濕結聚所致，引起月經紊亂的病因很多，如脾腎虛損、肝膽氣郁等均可。有關診斷血瘀證的一般依據，如麻木、發熱、水腫、煩躁、健忘、脫發、口渴、咽燥、色素沉著等，各癥的病因很多，如氣虛血虧、溫熱傷津、心腎不交、肝郁脾虛等，故較少確診意義。至于實驗室的某些指標，如微血管通透性、血流速度、心射血量、外周血管阻力、血黏度和紅細胞電泳測定等，或因缺乏特異性，或因干擾因素較多，或因條件所限多可降低其診斷作用。有人懷疑這些指標是否即能證實血瘀、氣滯或其它有關病證時，其測定值是否也會有相應變化，體外血栓形成試驗在多大程度上能說明是血瘀模型。因為血栓并非皆由于血瘀，血瘀亦不一定都有血栓。故我們在診斷選題時，應盡量依據中醫理論的特點，如氣與血、陰與陽的對立統一觀以及人整體機能反應狀態等理論來分析和決定。

在治療方面選題時，應不只一般地觀察和總結某法、某方、某藥治療某病證的療效，雖然這類科研是基本的和需要的，但從深度、廣度而言，卻不是創新的。有條件的單位，今后能否根據中醫調動或被動防治某些病證的理論特點，如在研究扶正固本治則時，探索被動(補充或代替性)扶正與調動扶正的最佳時機抉擇，或觀察負反饋作用在調動和發揮機體抗病能力(正氣)中的某些影響因素和效果等；系統分析療效與辨證分型間的相應關系，找出其規律性。

4有關觀測指標問題

中醫研究中，觀測指標的恰當選擇（包括指標的個性、動態性和掌握多指標間的相關性等），在很大程度上決定了實驗觀察結果的可靠性。每個客觀指標都反映一定的理論認識，故采用能反映較高理論意義的指標，多可以使研究工作上升到新的理論水平。

指標（指示標志）有時也叫“判據”或“參數”。理想的觀測指標必須全具有合理性、準確性、特異性、重現性、計量性和客觀性；其次，還盡可能滿足靈敏性、無偏性、技術上的簡易性或可能性、可轉換性、分級性、無害性和與他指標的配合性。歸根結底是指標應具“有用性”。選定指標不外乎兩種途徑：（1）利用現成（定型）指標（可通過查閱有關科學文獻資料取得）。（2）根據科研課題的需要與可能而自制指標（如有人以小鼠在水房中攀住房壁的時間作為觀測中藥補氣作用對體力的客觀指標等）。指標依其觀測使用的性質特殊可有不同的分類，但總的要求能現代化而盡可能達到分子水平與宏觀整體性相結合的要求。因醫學認識，不論從組織解剖學、生化、生理、病理和藥理學等領域多已進入到分子粒子水平；先進的哲學思想和科研儀器也為分子水平的研究提供了武器。故研究中醫理論時應多選用分子水平的實驗指標，這種指標的優點在于縮小了實驗動物與人體的種屬差異，降低了多種運動形式間的差別，并能本質地反映事物的規律性。只要注意用辨證唯物論為指標思想，整體地、聯系地、運動地觀察和分析問題，則其結論多是精確、穩定而深入的。國內已有人按照精密的醫學設計，在中醫的各種證型之間作嚴格對照，篩選分子水平或其它生化、內分泌的觀測指標，然后找出各個證型的特異性生理病理的變化。上海使用這種方法，初步篩選出腎陽虛的特異性指標是丘腦-垂體-腎上腺皮質功能低下、24h尿中17羥皮質類固醇含量低于正常，ACTH試驗呈延遲反應；有的還提出血清cAMP與cGMP的含量及其比值可作為陰陽虛損的鑒別指標。北京還觀察到脾陽虛病人的木糖吸收試驗降低是其特異性表現等。近些年來，各地運用血液流變學、免疫學、微循環、內分泌、神經體液等方面的指標，對中醫的證型進行了臨床觀察，摸索出一些線索，但也存在著一定的缺點。關鍵是須使觀測指標不斷深化和動態化。如人體的生化指標，多數都是在人體臟腑各種功能調節平衡后的產物。如血糖的正常值是由多種因素調節的結果，故而需外加刺激如各種糖耐量試驗等才可使之成為動態指標。同理，腎虛病人的特點是垂體-腎上腺軸調節功能差，如用靜止性指標有時就不容易發現陰性證據。例如血11羥皮質醇、尿17羥值都是在垂體-腎上腺皮質和肝臟之間調節的結果，垂體又受神經系統的調節，故上海采用ACTH二日滴注試驗、甲吡酮試驗(Su 4885)、血11羥晝夜節律測定、地塞米松晝夜節律抑制試驗等，使尿17羥、血11羥轉成動態指標，從而更有利于研究腎虛病人的適應能力。當然，現在所選用的多數的靜態指標也不可偏廢，它對于為數眾多的病人取其平均值，以及衡量人體是否失去代償能力等方面仍有其科學意義，關鍵是須用動態的、整體的、聯系的觀點來分析其結果；有時，還須多次重復地進行觀測。

也有人認為，有“證”則必有其相應的動態指標及靜態指標。如在脾虛證的研究中，國內不少人從中樞神經、植物神經、交感-腎上腺髓質系統、丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、cAMP與cGMP效應、體溫調節反應、能量代謝、內分泌系統、血液循環系、消化系、免疫反應、病理形態學及藥證參合研究等方面進行了44項不同類型指標的觀察，取得了一定進展。當然，真正形成新理論還有許多具體的實驗工作要做。個人認為，在中醫研究中，目的性不明確的多指標研究，常事倍功半或甚至是徒勞無功，故需尋找主要指標，準確地檢測其正常值范圍，并考核其是否具有穩定性和能否轉成動態性。只有在方法學和指標選用上的突破，才有可能促進中醫科學研究的突破。當然，有計劃的撒網式的多指標研究，有時也難避免，尤其在某一專題開始探索階段，由粗到精、由繁到簡的特異性指標的篩選過程，在一定條件下也還需要。

5關于動物模型的問題

醫學研究中有關疾病模型的建立，是一項重要而新穎的工作。疾病模型包括動物、微生物、細胞培養以及數學模型等，其中以動物模型較常用且受到重視。理想的動物模型應與人類疾病有較大的相似性；此外，還須具有可重復性和一致性、適用性、可控性、易行性、經濟性、確定性或可靠性等條件。現在較常用的動物模型，多數還不夠理想。此可能與實驗動物多非來自純種或同窩，靈長類動物較少且售價昂貴及由于某些動物的生理解剖特點不適合有關病證的要求等情況的影響有一定關系。

當前的醫學研究中，有關動物模型多能相當于某種病，卻較難真正符合中醫特定的某“證”，分析其原因至少有三：（1）雖能聯系人體疾病的某些癥狀和體征，但選擇的這些多不一定是本質性、特異性的項目，它既可見于此證，也可見于彼證。如以怕冷、體溫低、縮、擠臥表示“寒證”，初看似是，繼析則非。從定位來說，此究是外寒、里寒，還是臟寒、腑寒，不易得知；從病性來說，判其為陽虛證亦有其相似處。（2）從中藥反證法得來的模型，如虛證能用補藥糾正，實證可以瀉藥治愈之類，雖有一定可靠性，但因有的中藥具有適應原樣作用(即雙相作用)，它在一定病證中既能升又可降，既可補又可瀉。故如單憑中藥療效的反證，若不與其它辨證或實驗指標結合分析，有時也不一定準確。（3）用現有醫學的某些理論或概念來判別中醫的“證”。在這方面，有些雖有可取之處而不必吹毛求疵，但從科研的深廣度來衡量，似還有須予商榷之點。如從病理解剖學的觀點，腎上腺萎縮為腎虛的表現，但這是否為特異性指標呢?

盡管如此，通過多年的實踐，在某些動物疾病模型的復制上還是取得了一定的成績和經驗。在八綱辨證方面，已初步建立有寒證、熱證、氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽俱虛、亡陽等模型；在臟病方面，有脾陽虛、肺氣虛、腎陰虛、腎陽虛等模型；此外還有反映舌象、脈象和血瘀、痰的模型等。有時，為能更確切地反映中醫“證”的本質，考慮到人整體的影響因素較多，故可根據需要與可能摸索制備離體器官模型，進行細胞組織培養及分子生物學的研究。當然，關鍵還在于臨床上進一步明確“證”的實質。

篇6

“四位一體”教學法的提出

北京市懷柔第一中學地處北京市的遠郊區，學生從小學、初中到高中的英語水平較北京市的整體水平偏低，英語教學實效性較差，學生們多數不重視英語。如何提升遠郊區學生聽說讀寫譯水平，提高遠郊區的英語教學質量，從容應對高考，同時也促進英語教師的成長一直是學校考慮的重心。基于這些，學校參加了“四位一體”課題的實驗。“四位一體”教學法是教育部基礎教育司批準的一項國家級重點課題。英語“四位一體”高考總復習教學法由包天仁教授30年前創立，經過20多年的全國立項實驗、再實驗的反復實踐、磨合、發展、創新，已經證明是一個理論框架明晰、操作方法具體、教學材料充裕、教學效果突出、很實用的高考復習教學法。它的基本框架：

詞匯調查與分析的研究過程

研究目的 為了了解英語高水平與低水平的高中學生之間以及文理科學生之間在詞匯學習方法上是否有一個比較大的差別，并對高水平的詞匯學習者與低水平的學習者及文理科學生在使用學習策略上進行比較。

研究對象 北京市懷柔區第一中學高3年級88名學生參加這次調查，分別是AB實驗班的學生，他們學英語的時間為8年（小學三年級至高一），可以說已基本形成一套自己獨特的學習策略。

研究方法 本課題數據采集方式采用關于英語詞匯學習策略的問卷調查和訪談兩種方法。英語詞匯學習策略套用新課標中對學習策略的分類方法：認知策略、元認知策略、交際策略和資源策略。采用5級量表，從“完全不符合我的情況”到“完全符合我的實際情況”，以選擇題形式完成。

調查結果數據分析

調查結果是根據Oxford（1990）的研究中用策略平均值的大小表示被試使用該策略的頻率來進行分析的。平均值在1.0-1.4之間表示“幾乎不使用該策略”；平均值在1.5-2.4之間表示“很少使用該策略”；平均值在2.5-3.4之間表示“有時使用該策略”；平均值在3.5-4.4之間表示“經常使用該策略”；平均值在4.5-5.0之間表示“總是使用該策略”；平均值在1.0-2.4屬于使用頻率較低；2.5-3.4屬于中等；3.5-5.0屬于較高。Oxford（1990）指出，只有平均值達到3.5以上才表示學生高頻率地使用該項策略。

根據調查結果分析，學生總體使用詞匯學習策略屬于中等偏下水平。其中資源策略使用稍高于其他策略，表明不少學生已經懂得并且可以合理并有效利用多媒體資源進行學習和運用英語。交際策略最差，表明平時教師對此項策略的訓練較少，導致學生不懂得運用交際策略來爭取更多的交際機會、維持交際以及提高交際效果。

88名被試學生中策略使用平均值在1.5-2.4之間，表示“很少使用該策略”的有25人，約占總人數的28%；使用平均值在2.5-3.4之間，表示“有時使用該策略”的有57人，約占總人數的65%；使用平均值在3.5-4.4之間，表示“經常使用該策略”的僅有6人，約占總人數的7%。

調查、訪談后的反思

英語詞匯學習策略的使用水平與學習成績之間密切相關 本調查研究發現，英語詞匯學習策略的使用水平與學習成績之間有明顯的正相關。詞匯學習策略水平越高，學生學習成績越好。成績較好的同學普遍認為自己使用資源策略比較好，但是覺得自己認知策略和調控策略使用得不夠理想。他們一致認為記憶詞匯最大的困難是遺忘快。中等及中等以下的學生則對自己學習策略的使用認識不是很清楚。記憶詞匯最大的困難既有遺忘快又有搭配易混淆的問題。

課堂教學要確保學生的知識和能力協調發展 在傳統的課堂教學理念里，學生的主要學習任務是接受知識和通過反復地訓練而形成應試技能。教師以傳授知識為主，忽視學習能力的培養。學生也沒有時間考慮如何提高學習效率，提高自己的自主學習能力。學生的詞匯學習策略只是學生在長期的學習過程中自然誘發出來的結果，具有偶然性。因此，傳統的課堂教學已經不適應現代社會發展對人的發展的需要，為了讓學生能夠在“學會”的同時達到“會學”，即形成一定的詞匯學習策略或提高詞匯學習策略水平，教師必須加強學法指導，進行詞匯學習策略訓練。也就是說，教師要在現代化的教學理念的指導下，用科學的課堂教學方法來組織、幫助和指導學生學習，特別是課堂學習，以確保學生的知識和能力得到協調發展。

教學中要不斷完善學生的詞匯學習策略結構 在調查研究中發現，高中學生英語詞匯學習策略的各組成部分發展并不一致，有些影響學生詞匯學習能力發展的主要策略（如調控策略）水平還比較低。因此，教學過程中在全面提高英語詞匯學習策略水平的同時，更要注重這些策略水平的提高，以完善學生的詞匯學習策略結構，促進學生全面發展。

詞匯學習策略的指導也要因材施教 同一所學校的不同個體的詞匯學習策略及本身情況（如文理科，性別，性格，學習風格等）不同，每個學生在學習中都會存在著不同的問題，需要教師找出學生共性的同時，也要找出每個學生的不同特點，予以針對性的指導。

本調查研究的結果使大家進一步認識到，在今后的教學中，教師要改變傳統觀念，注重對學生英語詞匯學習策略的教學，提高學生學習英語詞匯的能力，使得學生真正能夠自主學習。

解決問題的設想

北京市已全面進入高中課改，對于教師和同學來說，既是機遇又是挑戰。在新學期伊始，可以對學生進行一次詞匯學習策略的問卷調查，了解學生在初中階段所掌握的詞匯學習策略有多少。然后在日常教學中有意滲透不同詞匯學習策略的培養。并分階段多次進行詞匯學習策略的問卷調查與訪談，及時調整詞匯教學策略，加強對學生詞匯學習的指導與監控。例如，可以設計學生學習風格調查問卷，幫助學生了解自己喜歡的學習或處理信息的方式。并且對聽覺型、視覺型和觸覺型三種學習風格的同學提出不同學習建議。對自己學習風格的認識，會有利于學生形成可以發揮學習潛力的策略。

通過對高中學生英語詞匯學習策略的調查與分析，我們可以得到很多啟示。首先，高中學生英語詞匯學習策略教學尚未得到普遍重視，這是學生英語詞匯學習策略之水平低、詞匯學習效益差的根源。其次，教師應該轉變教育觀念，改革課堂教學方法和策略，在教學中開展學習策略的指導與訓練，幫助學生掌握詞匯學習策略，培養他們的可持續發展的英語詞匯學習能力。“給人以魚，一日食魚；授人以漁，終身得魚。”基于這些調查、分析和訪談，結合學校學生學情，科學地采用“四位一體”的詞匯教學模式，重視培養學生的思維過程，教給學生學習的思維的方法，如：演繹、歸納、聯系、比較等方法。充分給予學生“鍛煉”思維的機會，讓學生親力親為體驗語言，用語言做事情。重視學生解決問題思維的過程，如：培養學生在具體情境中運用知識去分析問題和解決問題，實現知識的遷移，提升學生的認識水平。目的是要完善學生的思維，力爭做到學生的認知結構系統化、結構化，形成良好的認知策略，能對認知過程進行自我解控與調節。

“四位一體”詞匯教學具體做法

第一，通過根據音形義的系統歸納總結，進行詞匯復習。首先，給學生布置準備階段的任務：梳理歸納考試說明詞匯，以高考詞匯為依托，按發音規則整合高考詞匯表的3050詞匯，注重從語音入手，教師預先布置好“軟作業”，把3050詞匯按讀音規則分類，科學系統地分配到12周完成學生課下歸納。歸納的時間是一周，這樣學生在整理的過程中，既記住了發音又記住了詞義，而且任務是一周完成，化整為零，量也不大，學生也容易完成。通過音形義的系統歸納總結進行詞匯復習，把高考要求的3050個詞匯重新整合，這樣便于學生讀準讀音，準確記住詞義。學生親力親為，學生興趣很高而且參與度也很高。如：

第1周：按元音的讀音規則、發音歸納整理英語含元音字母a e i o u y的單詞。第2周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（ea ou ai oo au ay ia ie ee oa io ui及輔音字母組合的部分詞）。第3周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（al an th augh ough ex ow tain ind igh）。第4周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（ar er or ir ur are er ei re ore sure ly）。5周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞（tion sion ment hood ship ist ful al able en tive ian）。第6周：歸納和整理一下含元音字母組合的單詞合成詞：名詞+名詞形容詞+名詞副詞/介詞+名詞名詞+動名詞動詞+名詞動詞+副詞副詞+動詞。

第二，授課階段：方法采用“四位一體”日常授課法――4PS授課法。

首先，教師引領學生，讓學生親力親為，通過歸納、總結和訓練，突破各個階段的知識重點和難點。根據系統歸納的內容，對已學的知識進行查漏補缺，形成系統的知識結構。

Preparation：課前教師提供知識歸納項目，給學生布置“軟作業”，即根據每一階段訓練中的詞匯，橫向地歸納復習。這是一種比“Warming up”更高效的課前準備，既調動了學生的情緒又為下一步做好了準備。

Presentation：授課環節，讓學生呈現。由教師帶領學生在課堂上呈現課下總結的詞匯，同時引導學生補充漏掉的詞匯，并加以分類，為下一步的輸出，奠定基礎。形式多樣，可采用討論式、研討式、辯論式。這樣課堂氣氛活躍，學生參與度高，生生互動、師生互動，面向全體學生，教師積極引導，學生積極思考，舉一反三，觸類旁通，收獲大。教師起主導作用，要充分體現learning-centered，不僅僅是學生間的interaction，更多的是教師和學生間的雙向交流。

Practice：操練或訓練，這一階段是對Presentation的鞏固性練習。方法包括聽、說、讀、寫、譯（替換、造句、補全句子）等，教師要充分利用好字授課時與學生討論這一語言實踐過程。通過多種方式，如替換、造句、翻譯等方法練習剛剛復習的詞匯，使學生逐步掌握詞匯的拼寫及具體的運用能力。

Production：輸出、產出或叫應用環節，這也是課堂教學的最后一個環節，語言學習的目的就是應用。這一階段大部分的輸出可以放在課下，課上教師引領示范就可以，如：模擬語境應用，教師設置具體情景，讓學生真實的語境下鞏固應用詞匯。方法：從詞到詞塊，再到句子層面，最后到微型語篇或高考難度的語篇輸出。使學生的知識和技能得到擴展，達到產出更多的目的。

篇7

關鍵詞：養正消積膠囊；微生物限度；回收率

養正消積膠囊是在中醫絡病理論指導下研制的一種抗腫瘤的中藥復方制劑，由黃芪、女貞子、莪術、人參、靈芝、絞股藍、土鱉蟲、白術、半枝蓮、白花蛇舌草、白英、蛇莓、茵陳、徐長卿、雞內金等組成。據絡病理論研究的“三維立體網絡系統”空間位置概念和絡病的主要病理變化，認為惡性腫瘤的病變部位在于臟腑陰絡，脾腎虧虛為其發病之本，熱毒滯絡、絡息成積為其重要病機。治療以健脾益腎治其本，使脾腎功能旺盛，發揮“養正積自除”之功；輔以化瘀解毒、散結通絡之法以治其標，使絡通瘀去，熱清毒化。然而養正消積膠囊處方中含有的多味中藥材含有抑菌成分，可抑制污染微生物生長，這就給藥品造成了安全隱患，因此為了更好而有效的保障該藥品的質量，我們根據《中國藥典》2010年版【1】的要求對養正消積膠囊進行了微生物限度檢驗方法驗證，以期獲得更具科學性和準確性的微生物限度檢查方法，從而保證檢驗結果的準確性【2】。

1 儀器與試藥

1.1 儀器 生物安全柜：美國Frontline FHC-1200A；生化培養箱；LRH-250F；干熱滅菌烘箱：FD204。

1.2 實驗菌種 金黃色葡萄球菌【CMCC（B）26003】、枯草芽孢桿菌【CMCC（B）63501】、大腸埃希菌【CMCC（B）44102】、白色念珠菌【CMCC（F）98001】、黑曲霉【CMCC（F）98003】，來源：中國藥品生物制品檢定所。

1.3 培養基及稀釋劑 營養瓊脂培養基 20120702、改良馬丁瓊脂培養基121018玫瑰紅鈉瓊脂培養基20121209、營養肉湯培養基120610、改良馬丁培養基120417，來源：中國藥品生物制品檢定所。

1.4 樣品 養正消積膠囊 石家莊以嶺藥業股份有限公司提供 批號120601、120602、120603.

2 方法與結果

2.1 菌液制備

2.1.1 接種大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌的新鮮培養物至營養肉湯培養基中，培養18～24小時；接種白色念珠菌的新鮮培養物至改良馬丁培養基中，培養24～28小時。上述培養物用0.9%無菌氯化鈉溶液制成每lml含菌數為50～1OOcfu的菌懸液。

2.1. 2 接種黑曲霉的新鮮培養物至改良馬丁瓊脂斜面培養基中，培養5～7天，加入3～5ml含0.05%（ml/ml）聚山梨酯80的0.9%無菌氯化鈉溶液，將孢子洗脫。然后，采用適宜的方法吸出孢子懸液至無菌試管內，用含0.05%（ml/ml）聚山梨酯80的0.9%無菌氯化鈉溶液制成每lml含孢子數50～1OOcfu的孢子懸液。

2.1.3 菌液組計數：取1ml上述制備的菌液，加入相應的3塊培養基培養，平板計數。

2.2供試品對照組

取供試品10g，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液中至100ml，取供試品lOg，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液至1OOml，溶解，混勻，作為1：10的供試液。取此液10倍量遞增稀釋制成1：100，1：1000的供試液。

2.3 方法

2.3.1 預實驗取1：10供試液1ml和上述制備好的陽性對照菌液1ml置平皿中，加入營養瓊脂培養基或玫瑰紅鈉瓊脂培養基，混合均勻，放置凝固后，置培養箱中培養。每株試驗菌平行制備2個平皿，計數，計算回收率。結果如下：

由以上試驗證明本品對金黃色葡萄球菌有一定抑菌性，故采用培養基稀釋法進一步對金黃色葡萄球菌進行實驗對比。

2.3.1 確認試驗 經過多次實驗對比得出最佳方法：取供試品10g，加pH7.0無菌氯化鈉-蛋白胨緩沖液中至100ml，制成1：10的供試液，靜置，取1：10供試液上清液每皿0.5ml，每4個平皿為一組。取上述制備好的陽性對照菌液1ml，分組注入平皿中，傾注瓊脂培養基，混勻，凝固后，倒置培養。按平皿法測定其菌數，計算回收率，結果如下：

3 討論

上述實驗表明，本品采用常規法對大腸埃希菌、枯草芽孢桿菌、白色念珠菌和黑曲霉均無影響，其實驗組回收率均達70%，故霉菌及酵母菌可采用常規法進行微生物限度檢查，但由于本品對金黃色葡萄球菌具有明顯的抑菌性，即采用培養基稀釋法（0.5ml/皿）進行方法學驗證，經過3次獨立平行試驗，結果顯示回收率均>70%，因此可采用培養基0.5ml稀釋法進行養正消積膠囊微生物限度的檢測。

參考文獻：

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：1部[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010：79～85.

[2]肖慶青.《中國藥典》微生物限度檢查法及其方法學驗證[J]. 江西化工，2008，23（ 2） ： 65～ 66.

篇8

關鍵詞：合作交流；個性化；鼓勵；指導；激勵機制

中圖分類號：G632 文獻標識碼：B 文章編號：1002-7661（2013）08-172-01

現代教育理念要求教師成為學生學習的協作者、組織者和引導者。師生在平等對話的過程中，建立一個新型的教與學的關系。在平時語文教學實踐中，重視語文作品對學生情感的熏陶和感染，注重人文精神的培養及語文工具性和人文性的統一，尊重學生的個體差異，鼓勵學生選擇適合自己的學習方式。課堂中，激勵學生表達自己的獨到見解和對語文材料的個人反應，使學生的個性激情飛揚。

一、應給予學生個性化合作交流的機會

學生有各自的交往群體，有自己的合作伙伴和學習上的榜樣，他愿意與其交流，汲取知識的營養，除此還能鍛煉他們的交際能力，所以應給予學生合作的機會，鼓勵他們與同伴交流。

例如：教學查慎行的古詩《舟夜書所見》時，復習相關故知后，我先讓學生進行自主學習，讀讀詩句，觀察插圖，聯系注釋和故知想想詩意。在學生自主學習、獨立思考的基礎上，再讓學生組成四人小組按伙伴學習法進行學習，并讓他們根據自己的興趣特長選擇小畫家、翻譯家、朗誦家、書法家中的一個角色，分別以特有的形式表達對詩的感悟；然后再由各小組推薦匯報學習結果，班上其他同學當小評委，與匯報的同學進行全班交流，教師只需在關鍵處進行點撥、調控。

這樣，學生不僅各取所需、各展所長，在充分民主、輕松愉悅、樂于探究的氛圍中學習古詩、感悟古詩，而且在課堂中構建了“生生合作，師生合作”的交互式立體型交流網絡，使學生的個性得到淋漓盡致的張揚和體現，課堂呈現出精彩紛呈的多元化感悟。

二、應該鼓勵學生產生個性化疑團

鼓勵學生由點到面，由表及里，循序漸進，進而宏觀地把握整篇課文，提出切中要害的問題。俗話說：“學貴有疑，小疑則小進，大疑則大進”。眾所周知：提問、質疑、解惑需要借助語言方能“公布于眾”，思維與語言的最佳整合不僅使學生的語言組織能力與表達能力得到提高，更能使學生得到感性思考與理性探索的智慧體驗，語言展示與情感交融的成功體驗，最終問出個性，答出思維碰撞的火花，表現智慧和情感經歷。

例如：教學《會搖尾巴的狼》一課時，讀題后可引導學生質疑。可問：“讀了課題后，有你感到納悶的地方嗎？”或“讀了課題后，誰有話要說？”等等，學生肯定能找到學習的矛盾之處，于是他才會主動地去展示交流和認知。如：“狼是怎樣搖尾巴的？”“狼會像狗一樣搖尾巴嗎？”“狼為什么要搖尾巴？”等，教師只須順勢點撥，引導學生質疑、釋疑。這樣讓學生有話要說才達到了質疑的真正目的。

三、指導個性化閱讀

《語文課程標準》指出：“閱讀是學生的個性化行為，不應以教師的分析來代替學生的閱讀實踐……要珍視學生獨特的感受、體驗和理解。”確實，每一個孩子都是一個活生生的個體。有個性、有喜好、有悲傷、有寂寞。每篇課文在不同的讀者眼里有不同的獨特感悟，根據各自的生活體驗也有不同的讀法，可能出現多種感悟。

例如：教學《精彩的馬戲》這篇課文時，我先由各學生對自己感興趣的馬戲節目進行自主學習，講到黑熊踩木球的緊張氣氛時，有的同學親眼見過這種馬戲節目，也有的同學見過不同的黑熊踩木球，在不同的場地，馬戲的精彩程度及觀眾的不同感受，每個學生個體都會有自己的個人體驗，讀這段話時也會盡情地表現個性、展示個性。當然，教學中應及時、適時地給予學生肯定，調動學生的學習興趣和競爭意識，樹立自信心，使學生的個性得到充分張揚。

四、教學中要善于運用個性化的激勵機制

一要用好眼神，首先要和學生建立視線的接觸，目光和眼光應該具有親和力，親切自然，飽含著對學生的信任和期待；二要用好臉部表情，嚴肅中不失溫柔，多對學生微笑，給他勇氣，使其建立自信，肯定地點點頭，讓他信心十足；三要用好手勢、走勢和站勢，手勢舒展自如，注意擺動的程度；四要運用生動的口頭語言，調動學生學習的積極性，激發學生情感。例如，與學生交流時可以問問：

“雖然你說得不完全正確，但我還是要感謝你的勇氣。”

“聽你的朗讀真是一種享受。你不但讀出了聲，而且讀出了情，我很感謝你。”

“你覺得還可以怎么讀，試試看行嗎？”

“你真的很棒，看樣子我要拜你為師了。”等等。

也可以運用一些鼓勵性語言，鼓勵當時發揮不好的、緊張的，或一部分后進生。運用關懷式語言，既親切又能為他們這部分學生建立自信，從而改變自己，走向成功。例如：

“你不要緊張，再來一次好嗎？”

“不錯，不錯，希望你下次再接再厲！”

“你不要緊張，老師能和你一起讀嗎？”

篇9

【關鍵詞】 ELISA；乙肝；方法學；影響因素；應對策略

【中國分類號】 R512.6【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0445-01

ELISA自1971年問世以來，由于其簡便、靈敏、特異性高的、酶標記物有效期長、以及是一種快速、低成本的檢測方法，廣泛應用于醫學和生物學科各個領域。依據測定抗原抗體的不同而有不同方法，在測定蛋白大分子時候，采用最多的方法是雙抗夾心法；對于只有單個表位的小分子時，則采用競爭法。

眾所周知，抗原抗體反應的影響因素不外乎是內在因素和外界因素，外界環境因素包括微量孔的質量、吸附特性、包被物的純度、包被質量、孵育溫度等因素。本文主要從方法學角度，重點闡述引起臨床少見模式以及假性結果的原因以及應對策略。

1、夾心法

測定HBsAb,采用雙抗原夾心法，它測定的抗體是所有類型Ig，包括變性的IgG，不受血液標本中RF因子的影響。因此，雙抗原夾心法的靈敏度和特異性要高于間接法。因機體產生的抗體的量是有限的，不會產生hook效應導致假陰性。在測定HBSAg、HBeAg時采用雙抗體夾心法。當前北京萬泰和英科新創試劑對于測定HBSAg則是采用優化流程的雙位點一步法測定，這樣就有效的增加了待檢抗原與包被抗體之間的反應時間。當血液中RF因子，與多種動物的變性的IgG的Fc段結合而容易產生干擾現象，排除這類干擾，可以先用胃蛋白酶或木瓜蛋白酶處理去除Fc段，能有效地改善檢測特異性 ［1］ 。當血液中的抗原濃度很高時，抗原抗體比例失調，產生hook效應導致假陰性結果。排除hook效應影響，可采用稀釋標本重新測定。對于是否為hook效應，也可用多點稀釋測定法，如果稀釋樣本反應信號比未稀釋樣本高，那就是HOOK效應。

2、競爭法

測定HBeAb與HBcAb等這類小分子半抗原或抗體時，將待測血清和酶標抗原或抗體同時加入反應孔，競爭結合抗體或抗原。其實，臨床一般不用競爭法來測定抗體，只有當抗原中的雜質難以去除或者抗原的結合特異性不穩定時方采用競爭法測定抗體。因為，乙型肝炎e抗原和核心抗原的結構相近，e抗原較核心抗原僅少29個氨基酸，e抗原很容易轉變為核心抗原［2］。我科使用萬泰生物和英科新創兩種試劑，它們對于HBeAb測定試劑工藝流程不一樣，萬泰采用包被e抗原，英科新創則采用包被e抗體，配以酶標記抗體（HBeAb-HRP）和中和抗原（HBeAg）,競爭結合血液標本中的HBeAb。大概英科新創采用這種方式測定HBeAb，可能主要是考由于HBeAg的不穩定性，防止包被HBeAg向HBcAg轉變導致測定誤差。同時由于競爭法所用抗體均為動物源性，與機體感染病毒所產生的抗體有所差異，因而臨床出現了難以解釋的測定結果出現，這是其方法設計本身的缺陷導致的［3］。在競爭法測定抗體過程中與一步法比較沒有勾鐮效應，避免了假陰性，但方法學的原因導致了靈敏度大大降低，不如夾心法和間接法敏感。

3、分析與討論

從目前的現狀來看，ELISA法對兩對半檢測，多數檢測抗原的標記酶效果并不非常理想，容易出現干擾。天然抗原雖有完整表位，由于純化難，特異性不高，為了減少非特異性抗原的影響而減低抗原的濃度，又讓其靈敏度降低；合成多肽則一般為線性多肽片段，未被糖基化，又容易出現抗體檢測的假陰性結果；基因重組多肽抗原相對于天然抗原純度高，特異性高，但它缺乏天然抗原的完整表位，因此可能導致某些抗體的漏檢而出現假陰性。同時還可能含有表達載體的蛋白質而導致假陽性結果。在對乙肝的檢驗中，每一個環節均可影響結果的準確性的。我們能掌控的是要盡可能減少外在因素的影響，根據檢測過程中所用的不同方法采取相應的策略。除了選擇口碑好，質量優的檢測試劑，還應嚴格遵照說明書使用，比如：試劑恢復室溫，是防止載體孔包被物潮解而影響與后續抗原抗體反應。檢測中應該嚴格控制加入待檢血清和酶標抗原抗體的時間差，加入樣本和酶標試劑的時間差越大，對結果的影響就越明顯。洗滌中專用洗滌劑中含tween20，可以有效地減少非特異性吸附和增強抗原抗體結合。還要注意藥物及其代謝產物與蛋白質結合、抑制了酶的活性以及干擾某些實驗方法的反應等。還應特別注意檢測方法的局限性。通常酶標抗原（體）是通過化學交聯制備的，一個理想的化學交聯是應該得到明確的分子組成、酶及抗體抗原不失活性，標記結合物穩定，現在的化學交聯方法還不能完全滿足這些要求；抗體的動物源性以及HOOK效應對結果的影響。關鍵要注意將五項指標結合對應分析。對可疑結果采用不同廠家試劑做平行試驗。可以對某些少見型或特殊型予以合理解釋，也對解決因結果誤差帶來的醫療糾紛大有幫助的，同時對臨床診治都具有積極意義。

參考文獻

［1］ 楊廷彬 免疫學及免疫學檢驗 人民衛生出版社 1998.131

篇10

中圖分類號：R6；G642.4

文獻標識碼：B

文章編號：1008―2409(2007)05―1082―03

醫學生后期臨床教學是理論聯系實際的教學，這一階段的教學實踐性很強。要培養醫德醫風好、基礎知識扎實、臨床動手能力強的實用性人才，后期臨床教學是重要環節，它關系到能否順利完成醫學生向醫生的過渡，關系到能否培養出高質量臨床實用型外科人才。隨著高校體制的改革和擴招、醫療環境的改變、就業壓力的增加等等……傳統的后期教學模式已經不能滿足廣大學生成長的需求，甚至阻礙了實習醫師的學習和業務發展。因此必須高度重視后期臨床教學工作。現就外科學后期臨床教學的若干問題探討如下。

1　蘊教書育人于臨床教學之中

現代社會對醫務人員的服務水平、服務層次和服務方式提出了越來越高的要求，這就要求必須培養出高素質的醫務人才，才能適應現代社會對我院培養人才的需求。但目前存在許多臨床教師忽視“教書育人”的現象。特別反映在年輕教師身上，在教學過程中只滿足于向學生傳授知識，而忽視對學生進行素質教育。教師在“傳道、授業、解惑”過程中，其言談舉止無不包含著育人的內容，直接或間接影響學生的世界觀、價值觀、人主觀和道德品質的形成。臨床理論課學習，課堂教學是最基本的教學形式，課堂是教書育人的主要場所。臨床教師必須有意識地把對學生進行的思想教育內容結合教材融化到教學活動中．充分利用課堂教學向學生講清學習臨床課的目標及意義，向學生介紹歷史上許多名醫――扁鵲、華佗、林巧稚等，不僅有精湛的醫術，而且具有高尚的醫德，使學生明確學習的目的，培養他們強烈的事業心和職業奉獻精神。吾師劉家奇教授說過：“醫生有德無術，尤如菩薩觀音；有術無德，婉若妖魔鬼怪”。他告誡后人，要成就為“名醫”，必須“德藝雙馨，敬業奉獻”!

在教學中要把思想教育與專業知識教育有機結合起來，如在《外科學》中講到外科感染治療時。可結合醫學模式的轉變，闡述外科感染的發生、發展、轉歸與生物――心理――社會的關系。強調整體治療及醫護質量與服務態度的重要性。結合所學內容，列舉一些臨床上因醫護人員自身因素造成一些觸目驚心的醫療事故，如某醫院的外科醫師，由于粗心大意，在行闌尾手術時，誤將患者的子宮附件當作闌尾切除而引起醫療事故，或手術一味求快，不注意闌尾殘端的處理而出現嚴重并發癥導致醫療糾紛等等。同時要教育學生正確地處理人與人之間、人與自然的關系，要有愛心，要尊重師長，關心他人，尊重科學，維護醫學的客觀規律，實事求是，捍衛科學這片凈土。

2　改革教學手段與教學方法，消除現行模式弊端

教學手段與方法是實現教學目標、提高教學質量的重要因素，也是我院所奉行的教育思想、教育觀念的體現，陳舊的不科學的教學思想觀念不革除，在教學方法改革方面要獲得大范圍進展是不可能的。長期以來盛行“灌輸式”、“填鴨式”教學方法已不能適應現代醫學教育的需要。因此，必須更新教學手段。

2.1　PBL教學模式在普通外科臨床見習教學中的應用

PBL(problem-based learning)教學模式，即“以問題為基礎的學習”，其核心在于臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學員為主體、教員為導向的小組討論式教學方法，打破學科界限．圍繞問題．以塑造學生的獨立性，培養創新力，有效運用知識解決問題的能力為教學目標。該模式教給學生的根本是方法．所謂“授人以漁”，目的是提高學生解決實際問題的能力。醫學生見習階段是由純粹的理論學習向臨床實踐過渡的學習階段，在這一階段，如何使學員盡快將所學的各科理論知識綜合應用，提高分析解決問題以及提高獨立思考、自行尋找問題答案的能力．是帶教教員應著重解決的問題。具體方法如下：教學查房外科臨床見習一般為10～12人一組．在每一小組到科室報到時，先簡單介紹在普通外科見習的內容，明確學習目標．對學員提出具體要求，使學員大體了解本科室見習所涉及的疾病和需要掌握的內容，然后選擇較典型臨床病例，如直腸癌、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝等，以查房的形式．向學生介紹患者的基本情況以及目前治療情況，對引流管、胃腸減壓器、心電監護、深靜脈營養管等臨床用品作直觀介紹，使學員形成感性認識。然后進行小組討論就所見習的疾病和臨床現象提出問題供學員思考討論，學員也可提出問題，根據所學的基礎知識，結合見習的臨床患者進行小組討論，允許學員再次深入病房向患者詢問病史、查體，但不許翻閱病案。帶教教員引導討論的方向，緊緊圍繞主題進行，并給予一定的幫助，但不直接答疑，而是引導學員如何應用所學的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入，并提出需要進一步解決的問題。教員針對學生討論中遇到的常見問題結合臨床給予明確答復，指出不足，提出意見，并將臨床治療過程予以梳理，給學生以較為清晰的診斷、治療全貌。如燒傷的PBL舉例：提出問題：什么是燒傷?燒傷常見的原因有哪些?如何進行燒傷的傷情判斷?如何進行治療。提供學生學習、查找資料、進行思考的線索：如燒傷診療基本原則，如何進行燒傷現場急救?燒傷怎樣進行創面處理?燒傷出現休克、臟器功能不全如何進行救治?……引導考生討論的要點：如何判斷患者的燒傷面積、深度，怎樣補液?燒傷后機體應激反應與基礎醫學的聯系；燒傷的常見并發癥及其發生機理；燒傷創面修復機制及燒傷濕性醫療技術的基本原理等等。最后進行小結：用簡短的文字，全面小結概念、病因病理、診斷、治療、預后等內容。

2.2　運用基礎醫學與臨床醫學“滲透式”教學法

基礎醫學對醫學生日后的發展起決定性作用。要培養一名高級臨床醫生，必須把基礎醫學緊密聯系起來，才能為臨床醫學解決問題。一個臨床醫生如果沒有扎實的基礎醫學知識，就只能知其然，而不知其所以然，更不能在醫療工作中有所創新，有所造就。因此，在教學中必須注重基礎醫學同臨床醫學的聯系。基礎教師和臨床教師都必須認識到學科間相互聯系的重要性，加強交流、彼此溝通，若能定期召開各科教師教學心得座談會，不同學科的老師在一起暢所欲言．對提高教學質量會有極大幫助。以水電解質與酸堿平衡為例，生理學、生物化學、病理生理學、外科學都講，在生物化學課中，應自覺地聯系臨床，使學生認識到基礎醫學與臨床醫學有如此廣泛的聯系，并且十分重要。學生在學習過程中認識到水電解質酸堿平衡對臨床各種疾病的診療都非常重要，他們就會認真學習。到外科臨床再提到水電解質酸堿平衡時，學生就能進一步全面系統地認識這個問題，達到基礎與臨床相互聯系、相互滲透的目的，把所學的知識融會貫通。

2.3　運用多種教學手段。增加直觀性教育

臨床上疾病的許多表現和操作技能，即使用文字描述得非常準確和具體，但學生如果見不到真實、具體的表現和詳細

的操作過程，就可能對即使是非常平常的體征也難于識別，操作過程也只能憑空聯想，難于達到理想的學習效果。教師要善于運用多種直觀的教學手段，諸如掛圖、幻燈、錄像、模型教具，特別是規范的電化教學模式．充分利用多媒體課件、電視錄像、視聽教材等教學手段。使學生體驗到“百聞不如一見”之效果，盡可能將正常形態與異常體征、操作技能、步驟等直觀的內容展示在學生面前。電化教學克服了傳統教學手段的諸多局限性，充分調動了學生的視覺、聽覺等感官，變原生枯燥乏味的課堂教學為形象生動，克服了傳統教學中許多的不足，明顯降低了講解和學習難度。

2.4　調整考核重點，注重能力評價

臨床實習階段是學生充分發揮主觀能動作用，對臨床技能進行全面訓練的最佳時間，同時也是學生容易放松自我要求，教學上難于管理的薄弱階段，加之過去考核以理論為主，技能成績比例較少，使學生感到畢業前只要好好復習理論，就可以順利通過畢業考試，這種重理論、輕實踐的導向，使學生在實習中忽視了臨床技能訓練。為此，應采用臨床綜合技能考試細則評分標準，實行畢業臨床出科考試制度，注重“三嚴”(嚴肅的態度、嚴格的要求和嚴密的方法)的培養，使學生掌握和熟悉急腹癥、氣胸、燒傷等外科常見病、多發病的診治和預防，掌握清創縫合術、換藥術、腹腔穿刺術等臨床常用的診療技術操作，掌握創傷性休克、氣胸、燒傷、刀刺傷等急癥搶救的原則和方法，為畢業后獨立工作打下堅實的基礎。同時要高度重視外科手術操作基本功訓練，“書癡者文必工，藝癡者技必良”。練功必須癡迷，才能技良。執著基本功訓練是對外科專業的強烈追求和高度敬業精神的體現。必須下定決心，明確目標，循序漸進，持之以恒，注意方法，做到臺下練，臺上用，心里想。經過1～2年認真訓練、鍛煉，才能在大腦建立牢固的條件反射，形成動作定型。練一熟一巧三步曲是長功得功的規律。“臺上一分鐘，臺下十年功”，一些高難度的技巧要經過千萬次的訓練，在手術臺上才能達到運用自如。

3　加強思想政治教育，搞好后期臨床教學管理

隨著社會的發展，醫療環境的影響，學生價值觀發生改變。學生自主擇業、考研等分散了學生的學習精力，不惜時間尋找好的工作單位或把精力放在考研升學上，影響臨床技能的培養和提高。在教學安排上，考研的前期準備與后期臨床教學在時間上沖突，大部分學生就開始準備考研，考研的學生把精力用在復習功課上，放在理論課的學習掌握上。就業的壓力也使部分同學早早就奔波于意向單位與實習醫院。這使他們的實際操作技能的鍛煉機會減少，所掌握的理論不能與實踐相結合。有的學生整天不去實習，而是留在學校里復習考研，有的學生則跟教師玩起了游擊戰，應付教師查崗；或直接向帶教老師說情……，說明考研對后期臨床教學沖擊較大。

3.1　加強思想教育

正確引導學生考研就業，首先要正確認識就業、考研都是于人于校于國家都有利的事，應當正確引導，并盡可能為學生提供信息，多部門配合，多途徑解決，盡量緩解就業與學習壓力。更重要的是教育學生正確處理好實習與擇業、考研的關系。可通過在學生進入臨床實習之前和臨床實習期間進行思想政治教育，使學生能夠清楚地認識到實習的重要性，認清擇業、考研與實習之間的聯系。

3.2　嚴格出科考試，把好質量關

嚴格對實習學生進行出科前臨床專業技術和基礎知識的考核，使實習學生在臨床上既有壓力又有動力，能夠為掌握臨床技能的操作技術，而認真對待臨床實習。通過以上臨床教育，才能使學生能真正認識和體會到臨床實習的重要作用。

3.3　加強臨床實習的管理工作

建立健全臨床實習、臨床管理的各項規章制度，嚴格、銷假制度。嚴格對違規、違章學生的教育、處罰制度。使學生在各項規章制度的嚴格約束下．做到嚴格要求自己，安心進行臨床實習。

4　優化師資隊伍，提高教師素質

4.1　提高教師隊伍專業業務素質

后期臨床理論課是臨床實踐的基礎，因此建立一支優秀的師資隊伍是提高臨床教學質量的基礎，高學歷結構在一定程度上反映出教師隊伍的業務素質，同時也反映出高校對學生的重視。臨床醫院存在著教師隊伍素質不高，臨床教師隊伍未掌握臨床醫學教育的技能及手段，教師隊伍的駕馭語言水平、外語能力、所掌握知識的廣度及深度均不足，又正值教師隊伍新老交替之際等問題。因此，建立一支高素質、高能力的師資梯隊刻不容緩。師資隊伍的建設主要是通過科研、臨床和教學的實踐來實施，其中對學科帶頭人要重點加以培養，采取脫產培養與在職培養相結合，短期培訓和長期培養相結合。建立一個培養、引進、使用、管理人才的長效機制，造就一支高水平的教師隊伍。