導(dǎo)語：如何才能寫好一篇門診統(tǒng)籌，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，隨著籌資水平的提高，農(nóng)民除享受住院統(tǒng)籌的補償外，希望門診也能得到補償。衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于印發(fā)2008年農(nóng)村衛(wèi)生工作要點的通知”中已要求各地開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。通過今年的試點，2009年門診統(tǒng)籌補償將在較廣范圍內(nèi)鋪開。

門診統(tǒng)籌是指農(nóng)民在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)看門診時，醫(yī)療費用由合作醫(yī)療基金給予20%～40%的補償。門診統(tǒng)籌與已開展的住院統(tǒng)籌比較，其特點是涉及醫(yī)療機構(gòu)多、補償人次多、管理難度大。以一個5000萬農(nóng)業(yè)人口的省為例，能住院的最基層醫(yī)療機構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，約3000家，而有門診的最基層醫(yī)療機構(gòu)是村衛(wèi)生室，其數(shù)量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的15倍，約4萬～5萬家; 住院補償?shù)娜舜我话阒徽紖⒓雍献麽t(yī)療人數(shù)的4%～7%，而門診補償?shù)娜舜斡锌赡艹^參加合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)，是住院補償人次的20倍。機構(gòu)多、補償人次多使得門診統(tǒng)籌補償?shù)膶徍恕⒈O(jiān)管工作量將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過住院統(tǒng)籌。為解決以上問題，合作醫(yī)療的“門診統(tǒng)籌”自然要尋求IT技術(shù)的支持。其需求主要表現(xiàn)在五方面: 計算機需求、網(wǎng)絡(luò)通信的需求、電子卡的需求、提升數(shù)據(jù)中心能力的需求、應(yīng)用軟件及服務(wù)的需求。

計算機需求: 為了加強對門診統(tǒng)籌的管理，門診統(tǒng)籌的補償必須通過計算機系統(tǒng)來實現(xiàn)，計算機將成為村級醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)設(shè)備。部分人口較多且居住分散的村，可能有兩個甚至多個村衛(wèi)生室。按一個村衛(wèi)生室配備一臺計算機，一個省需要的計算機數(shù)量將是數(shù)萬臺。最近安徽省下發(fā)的《關(guān)于加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的意見》的通知中，已對村級定點醫(yī)療機構(gòu)的計算機配置提出了具體的要求，湖南臨湘縣今年新增加的100多個村級定點醫(yī)療機構(gòu)也都裝備了計算機。門診統(tǒng)籌將有力推動計算機的進(jìn)村入戶。向村衛(wèi)生室提供什么樣的機型是PC供應(yīng)商需要認(rèn)真考慮的問題。

網(wǎng)絡(luò)通信需求: 村衛(wèi)生室不但要配備計算機，還要具備上網(wǎng)的條件。門診統(tǒng)籌的管理軟件必須是網(wǎng)絡(luò)版而不可能用單機版，這一方面是便于農(nóng)民自主選擇就醫(yī)機構(gòu)，另一方面是軟件便于統(tǒng)一維護(hù)和管理。合作醫(yī)療的村級定點醫(yī)療機構(gòu)需要通信部門提供網(wǎng)絡(luò)通信服務(wù)。雖然我國中西部不少地區(qū)已實現(xiàn)了寬帶的“村村通”，但并不等于每個村衛(wèi)生室都能上網(wǎng)，因為還有部分村衛(wèi)生室不在村委會附近，甚至離村委會還有數(shù)里路程，這對通信部門來說既是挑戰(zhàn)也是機遇。

電子卡需求: 為避免門診統(tǒng)籌補償中出現(xiàn)套取補償資金的行為，大部分開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)將采用“刷卡補償”的方式，農(nóng)民持卡到村衛(wèi)生室看門診，通過與計算機連接的讀卡器刷卡、打開對應(yīng)的賬戶、辦理補償手續(xù)。因此，開展門診統(tǒng)籌后，各地需要采購電子卡（磁卡或IC卡）和讀卡設(shè)備，卡的數(shù)量至少為參加合作醫(yī)療總?cè)藬?shù)的30%（每戶家庭一卡），讀卡設(shè)備至少每個定點醫(yī)療機構(gòu)要配備一套。提供何種卡既能滿足目前需求、又能適應(yīng)今后的發(fā)展也需要認(rèn)真斟酌。

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貫徹以人為本的思想，滿足參合農(nóng)民的愿望，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，擴(kuò)大受益面，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，減少不必要的住院。

二、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對醫(yī)療機構(gòu)實行“金額包干、超支不補”、對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

三、資金來源、用途及管理

新農(nóng)合基金在提取風(fēng)險金以后，按20%的比例用作門診統(tǒng)籌資金。

門診統(tǒng)籌資金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。

門診統(tǒng)籌資金由縣級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。

四、門診費用的補償與結(jié)算程序

參合門診病人須持《合作醫(yī)療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

普通門診：由定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)場為就診病人墊付應(yīng)該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，墊付的費用由醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算（在實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代表村衛(wèi)生室結(jié)算）；定點醫(yī)療機構(gòu)須提供“門診補償?shù)怯泤R總表”、“收費發(fā)票（或電腦打印的收費清單）”、“復(fù)式處方（結(jié)算聯(lián)）”等材料向經(jīng)辦機構(gòu)申報資金。

慢性病專科門診：由病人自付全部醫(yī)藥費用，然后憑門診收費發(fā)票或電腦費用清單或?qū)Ｓ锰幏剑瑪y《慢性病就診證》到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

五、門診費用的補償比例與額度

普通門診費用補償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診費用補償比例為20%，村衛(wèi)生室單次門診費用補償比例為25%，縣醫(yī)院單次門診費用補償比例為15%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）、縣醫(yī)院單次門診補償封頂額10元，村衛(wèi)生室單次門診補償封頂額8元。參合農(nóng)民的年門診補償次數(shù)，戶均不得超過8次。

在縣外以及縣內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用一般不予補償。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。不設(shè)起付線，費用累計計算，半年或一年結(jié)報一次。按30%的比例（名義補償比）進(jìn)行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。

六、門診費用補償范圍

1、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（*年版）》內(nèi)的藥品費用。

2、注射費、清創(chuàng)縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規(guī)治療費用。

3、X線、心電圖、B超、化驗等常規(guī)檢查費用(僅限于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu))。

慢性病專科門診費用補償范圍不受上述第2、第3條限制。

七、門診定點資格和醫(yī)療規(guī)范的管理

1、門診統(tǒng)籌定點資格的管理。由醫(yī)療機構(gòu)自愿申報、縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)考核評估、縣衛(wèi)生行政部門審批發(fā)證，確定醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌定點資格。符合鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室可優(yōu)先考慮定點資格。同時由縣合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診服務(wù)協(xié)議。

2、門診醫(yī)療規(guī)范的管理。門診定點醫(yī)療機構(gòu)須使用縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制作的門診登記本、門診補償?shù)怯洷怼⒑献麽t(yī)療門診專用雙聯(lián)處方和專用三聯(lián)收據(jù)（或發(fā)票）。得到補償?shù)拈T診患者在門診補償?shù)怯洷砘驅(qū)Ｓ锰幏缴虾灻⒘粝伦≈泛吐?lián)系電話號碼。

八、門診費用控制與支付方式

1、我縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的次均門診醫(yī)藥費用控制為：縣醫(yī)院70元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45元，村衛(wèi)生室25元。

2、門診費用支付方式，以“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫(yī)療機構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費用，嚴(yán)禁定點醫(yī)療機構(gòu)以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費用。

3、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)安排專人承擔(dān)本院門診費用的結(jié)報服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須安排專職人員對村衛(wèi)生室門診費用的結(jié)報憑據(jù)進(jìn)行初次審核和檢查，并建立門診費用補償臺帳。

九、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級統(tǒng)一診療收費項目標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。

2、公開服務(wù)信息。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、補償項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將農(nóng)民獲得門診補償?shù)那闆r定期公示。縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將各定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會公布，引導(dǎo)參合農(nóng)民自主選擇門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查。縣衛(wèi)生行政部門采取不定期抽查各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《目錄》外用藥費用不得超過門診藥品總費用的5%，村衛(wèi)生室不得使用《目錄》外藥品。對次均門診費用和目錄外藥費比重明顯高于以上標(biāo)準(zhǔn)、或克扣農(nóng)民補償金的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以通報批評，并扣除違規(guī)所得。發(fā)現(xiàn)用分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金等嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格，直至取消醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。

十、有關(guān)說明

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一、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、門診統(tǒng)籌與門診大病（慢性病）同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額預(yù)算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實行“按比例補償封頂?shù)姆绞剑刂漆t(yī)療費用不合理增長，保證新農(nóng)合基金安全、有效。

5、門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）為單位實行“基金包干、超支不補，結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用”。鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)基金風(fēng)險，參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險。

6、縣農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)全縣門診統(tǒng)籌的監(jiān)督和指導(dǎo)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)日常的監(jiān)管工作。

二、資金來源，用途及管理

1、新農(nóng)合基金提取風(fēng)險金后的16%以內(nèi)用于門診統(tǒng)籌基金。

2、門診統(tǒng)籌基金只限用于參合農(nóng)民在戶籍所在地的鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用的補償。

3、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所建立門診統(tǒng)籌補償臺帳，定點醫(yī)療機構(gòu)建立門診統(tǒng)籌專帳，由縣農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理。

三、門診統(tǒng)籌的補償程序

1、參合農(nóng)民須持《新農(nóng)合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)參合農(nóng)民的身份核定。

2、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)為就診病人直接墊付規(guī)定補償資金，獲得補償?shù)膮⒑限r(nóng)民在就診定點醫(yī)療機構(gòu)《門診統(tǒng)籌補償明細(xì)表》和收費發(fā)票上簽名（或手印），并記錄住址和聯(lián)系電話號碼。

四、門診統(tǒng)籌補償款的回付程序

1、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)于當(dāng)月15日前將上月補償資料向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補償款時，須同時提供“門診統(tǒng)籌補償明細(xì)表”、“門診補償結(jié)算單（報帳聯(lián)）”和“復(fù)式處方（報帳聯(lián)）”等材料。

2、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)轄區(qū)由門診統(tǒng)籌補償資料的審核、歸檔和保管，縣農(nóng)醫(yī)局按月抽查鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所門診統(tǒng)籌補償材料，并審核撥付補償資金。

3、實行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場），由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院統(tǒng)一向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補償款。

五、門診統(tǒng)籌補償比例與封頂線

1、門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線；參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院的單次門診費用補償比例為25%；在村衛(wèi)生所的單次門診費用補償比例為30%，參合農(nóng)民普通門診補償封頂線為每人每年100元。

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院參合農(nóng)民單次門診費用最高限額40元，村衛(wèi)生所參合農(nóng)民單次門診費用最高限額30元。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

2、門診大病（慢性病）的補償按《余干縣新型農(nóng)村合用醫(yī)療實施方案（暫行）》的規(guī)定執(zhí)行。

六、門診統(tǒng)籌補償范圍

1、用藥范圍按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（*衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字[20*]21號）執(zhí)行。

2、除掛號費外的門診醫(yī)療費用，參合農(nóng)民在非戶籍所在地醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用和零售藥品費用不得在門診統(tǒng)籌補償。

七、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

1、大力推進(jìn)村衛(wèi)生所規(guī)范化管理，醫(yī)務(wù)人員必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，積極籌備門診電腦收費管理系統(tǒng)。

2、縣新農(nóng)醫(yī)局門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)公告，明確相關(guān)要求。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所要及時組織傳達(dá)，由醫(yī)療機構(gòu)自愿遞交書面申請，縣農(nóng)醫(yī)局考核評估并確定頒發(fā)“余干縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)”證牌。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生資格的管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、所轄村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行年度資格考核，縣衛(wèi)生局審批，并予以微機“電子注冊”。

4、縣農(nóng)醫(yī)局與定點鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院簽訂門診服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所與定點村衛(wèi)生所（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽訂門診服務(wù)協(xié)議。進(jìn)行流動管理，一年一審一定。原則上一村定點一所，實行鄉(xiāng)村一體化和村衛(wèi)生所建設(shè)達(dá)標(biāo)者優(yōu)先。

八、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、統(tǒng)一藥品價格。縣衛(wèi)生行政主管部門及藥品監(jiān)督管理部門要積極創(chuàng)造條件，實行鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一藥品價格。

2、公開服務(wù)信息。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將收費標(biāo)準(zhǔn)、補償范圍、常用藥品價格和農(nóng)民獲得門診統(tǒng)籌補償情況進(jìn)行公示。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查。縣農(nóng)醫(yī)局、縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所對定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥、收費、服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行檢查。

4、大力推廣信息化管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院要盡快建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，將參合農(nóng)民的基本信息置入該系統(tǒng)。

5、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費用的5%，村衛(wèi)生所不得使用目錄外藥品。

6、積極推行村衛(wèi)生所一體化管理。

九、獎懲

1、縣新農(nóng)合管委會對在門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)，積極工作并取得顯著成績的單位和個人給予表彰。

2、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，按規(guī)定給予處罰。

⑴在補償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

⑵弄虛作假、，套取門診統(tǒng)籌基金的；

⑶在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責(zé)，造成新農(nóng)合基金損失的；

⑷其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

3、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，所發(fā)生的補償資金自行負(fù)擔(dān)，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。

⑴未核對參合農(nóng)民身份、不驗證、不登記或為冒名就診者提供方便，將未參合農(nóng)民的醫(yī)療費列入?yún)⒑限r(nóng)民進(jìn)行補償?shù)模?/p>

⑵不遵循診療規(guī)范和常規(guī)、不遵循技術(shù)操作規(guī)程：如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復(fù)檢查和濫檢查的；

⑶串換藥品、串換診療項目和分解大處方，進(jìn)行分次補償?shù)模?/p>

⑷門診費用超過標(biāo)準(zhǔn)的；

⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金的嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為的；

⑹將藥品進(jìn)行倒賣的；

⑺不執(zhí)行國家物價政策和新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)收費、分解收費、升級收費、自定項目收費等情形的；

⑻為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取新農(nóng)合基金的；

⑼仿造補償資料套取門診統(tǒng)籌基金的；

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【摘要】目前，兒童保健是父母確保子女能夠健康成長的有效措施之一。但在門診兒童抽血進(jìn)行檢查過程中，家長和醫(yī)護(hù)人員常常會發(fā)生一些不良的沖突現(xiàn)象。為了更順利的開展兒童保健，必須協(xié)調(diào)好家長與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，消除家長在門診兒童抽血檢驗中產(chǎn)生的各種不良情緒，使其主動積極的配合兒童的抽血工作，提高抽血質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】抽血檢驗；兒童家長；心理狀況；護(hù)理對策

1.臨床資料

兒童體檢常規(guī)最主要的是抽血檢驗，但是兒童家長不理解，產(chǎn)生不安和疑慮等不良情緒。2011年6月～2012年6月在我院門診部隨機抽取抽血檢驗兒童共760例：其中男孩400例，女孩360例，0～l歲160例，1～2歲150例，2～3歲150例，3～4歲150例，4～6歲150例。家長本科學(xué)歷以上的有232例，高中到大專的有329例，初中到高中的有105例，其他的為老人和初中以下學(xué)歷。家長在兒童抽血中，有152例家長心里緊張焦慮甚至用偏激的語言，有246例有惶惑不安的情緒，有58例有反抗心理，其他的均有程度不等的恐懼緊張的情緒。

2.家長產(chǎn)生不良心理的因素

抽血兒童家長產(chǎn)生不良心理的因素主要有：（1）因為大多數(shù)的兒童是獨生子女，家長對孩子視若珍寶，不愿意讓孩子受一丁點的傷害，更不愿意讓孩子抽血，尤其是有老人陪同的情況更甚，更覺得孩子年紀(jì)小，抽血不利于健康，甚至提出用其他的方法取代。（2）擔(dān)心孩子抽血時疼痛，哭喊，家長就恨不得替孩子承受。加上小孩年幼，血管比較細(xì)小，護(hù)士扎針有時拿捏不準(zhǔn)，家長見狀，更是容易產(chǎn)生不滿情緒和反抗情緒。（3）部分家長不了解醫(yī)院的各項規(guī)定與醫(yī)療程序，認(rèn)為門診檢查項目多且收費高，甚至對檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性也產(chǎn)生疑慮。（4）部分護(hù)理人員沒有足夠的臨床經(jīng)驗，沒有扎實的專業(yè)知識和技術(shù)水平，操作不規(guī)范，沒有很強的應(yīng)變能力等也是造成家長產(chǎn)生不良心理的主要因素之一。（5）護(hù)理人員的工作態(tài)度和服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心等存在問題造成家長心理反感[1]。

3.家長心理護(hù)理對策

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握并理解兒童家長的心理，耐心向家長解釋，使家長明白并接受兒童進(jìn)行抽血體檢是確保子女能夠健康成長的有效措施之一，告知家長抽2～3ml的血不會影響孩子的身體健康。

（2）讓家長有知情權(quán)。由于家長缺乏對抽血的認(rèn)知，護(hù)理人員應(yīng)該向家長講解抽血的相關(guān)知識和注意事項，使家長從心理真正接受，消除原有的緊張心理并主動積極的配合醫(yī)護(hù)人員的抽血工作[2]。

（3）向家長詳細(xì)介紹門診的環(huán)境及設(shè)施和各種規(guī)章制度，讓家長認(rèn)識醫(yī)生及護(hù)士，熟悉門診環(huán)境，消除其陌生感。在抽血室的四周掛一些可愛的下朋友喜歡的卡通人物、花草、動物等，營造一個可愛有趣的氣氛環(huán)境，分散小朋友在抽血時疼痛和害怕的注意力，也讓家長舒心。

（4）保持良好的護(hù)患關(guān)系。在抽血前，保持親切的笑容，逗逗兒童 ，說說小故事，拉近與兒童的距離，消除兒童恐懼心理，其實也是在消除家長的恐懼心理，讓家長放心，然后主動積極配合我們的工作。在抽血中繼續(xù)保持笑容，尊重兒童和家長，加強與家長的溝通交流，耐心回答家長的問題，消除其疑慮。

（5）門診抽血時間比較短，護(hù)理人員必須學(xué)會察顏觀色，掌握家長心理，根據(jù)不同學(xué)歷、不同年齡段的家長心理針對性的以說服、寬慰和解釋等方法，最大程度的使家長消除不良情緒。

（6）護(hù)理的過程其實是服務(wù)的過程，良好的服務(wù)態(tài)度，更加容易取得家長的信任和配合。對情緒和語言比較偏激的家長，護(hù)理人員應(yīng)該保持良好的心態(tài)，端正態(tài)度，理解寬容。

（7）醫(yī)護(hù)人員必須具備良好醫(yī)德，應(yīng)該具備崇高的敬業(yè)精神與奉獻(xiàn)精神，親切對待兒童和家長。對醫(yī)護(hù)人員加強語言和觀察能力的訓(xùn)練，提高其文化及技術(shù)水平，增強責(zé)任心[3]。

（8）樹立良好形象。針對社會上不信任醫(yī)務(wù)人員等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員必須保持儀表端莊和舉止得體，親切的主動和兒童家長溝通交流，給予適當(dāng)?shù)膿嵛浚⒁饨涣骷记桑J(rèn)真傾聽家長的顧慮與不滿。包容家長的各種沖動行為，理解其不良情緒。

（9）提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，必須有過硬的技術(shù)，做到“一針見血”。技巧嫻熟，基本功扎實，不僅能夠減輕兒童的疼痛，還能夠獲得家長信任，從而保證良好的護(hù)患關(guān)系，使家長積極主動配合，順利完成兒童抽血工作。

4.結(jié)束語

大量研究資料表明，影響兒童的心理因素中，最主要的是社會支持，而家屬是兒童主要的看護(hù)者及社會支持的總來源。兒童家長的心理反應(yīng)能夠極大程度的影響兒童，家長對護(hù)士的不滿意可以轉(zhuǎn)化為兒童對護(hù)士的憤怒；父母的傾向可以變?yōu)閮和膬A向。在臨床，我們發(fā)現(xiàn)，家長與兒童在許多心理問題的表現(xiàn)形式幾乎是相同的，例如家長的恐懼感、悲哀感、焦慮感等與兒童的這些心理表現(xiàn)是相互影響的；但家長與兒童對疾病的主體感受不同，又使家長有一些兒童沒有的心理表現(xiàn)。門診抽血工作通過對兒童家長不良心理進(jìn)行護(hù)理，使其保持積極的態(tài)度影響兒童態(tài)度，使兒童主動接受抽血，有利于兒童的能夠健康成長。

參考文獻(xiàn)

[1]林麗慧，錢秀玲，李開霞，張?zhí)m香，丁玉玲.住院患兒家長960名心理狀態(tài)分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（13）：86-87. 

篇5

一、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟(jì)的方式合理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費用。

二、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；實行社會共濟(jì)，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

三、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入基金支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統(tǒng)籌所需費用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬。

四、建立門診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負(fù)擔(dān)較大的多發(fā)病、慢性病做起。門診統(tǒng)籌可以單獨設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際合理確定。門診統(tǒng)籌支付水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平相適應(yīng)。

五、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍。起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴(kuò)大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。同時，要通過制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級衛(wèi)生行政部門要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的分工合作，探索建立分級診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

篇6

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策和省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于提高新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報銷待遇并加快推進(jìn)總額預(yù)算管理的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕29號），根據(jù)2012年合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我區(qū)2011年門診統(tǒng)籌總額預(yù)算運行的實際情況，繼續(xù)通過建立“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的基金有效使用和激勵約束機制、風(fēng)險防范機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步減輕參合人員醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，提高合作醫(yī)療基金效益。

二、總額預(yù)算實施范圍

我區(qū)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化管理鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站的普通門診（不包括慢性病門診）。

以下情況不納入總額預(yù)算管理:1、2012年新開展合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生服務(wù)站；2、未執(zhí)行藥品零差率銷售政策的村衛(wèi)生服務(wù)站；3、未執(zhí)行國家基本藥物制度及省補充藥品規(guī)定的；4、未開展門診直報的村衛(wèi)生服務(wù)站；5、其他暫不適合開展總額預(yù)算管理的情形。

三、門診統(tǒng)籌基金構(gòu)成與報銷標(biāo)準(zhǔn)

（一）當(dāng)年合作醫(yī)療基金總額扣除10%的風(fēng)險金后，按20%提取門診統(tǒng)籌基金，分為普通門診統(tǒng)籌基金、慢性病門診統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌調(diào)節(jié)基金。

（二）對一般診療費合作醫(yī)療每年每人最多支付4次，家庭成員年度門診報銷額及一般診療費合作醫(yī)療支付次數(shù)可以互用。家庭成員一般診療費次數(shù)用完但年度門診報銷額仍有余額的，合作醫(yī)療僅對患者醫(yī)藥費進(jìn)行支付。同一家庭一天只允許收取一次一般診療費。

未執(zhí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的單位，一般診療費預(yù)算不予執(zhí)行。

（三）普通門診報銷比例為40%，單次報銷封頂20元（含一般診療費），每人年報銷封頂額為80元（含4次一般診療費）。

四、總額預(yù)算支付方式

（一）總額預(yù)算。以門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)2011年7至12月份門診報銷人次為基數(shù)，綜合考慮轄區(qū)參合人口等因素，確定醫(yī)療機構(gòu)門診預(yù)算總額。預(yù)算總額以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算，數(shù)據(jù)不拆分到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，包干使用。自費人員不納入總額預(yù)算管理。

（二）測算方法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算（含一般診療費）=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金+村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金

其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用×次費調(diào)整系數(shù)×2012年門診實際補償比×就診率調(diào)整系數(shù)

村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費用×2012年門診實際補償比×就診率調(diào)整系數(shù)

公式注釋：

1.次均門診費用：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用以2011年7月至12月全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均次均費用（48元），村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費用以30元核算。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用調(diào)整系數(shù)為：2011年次均費用高于48元的，調(diào)整系數(shù)為0.95，但調(diào)整后次均費用不低于48元；2011年次均費用低于48元的，調(diào)整系數(shù)為1.05，但調(diào)整后不得高于48元。

門診就診率調(diào)整系數(shù)：2011年全市鄉(xiāng)村門診就診率為178%，全區(qū)鄉(xiāng)村門診就診率為203%。就診率=門診就診人次/參合人口數(shù)

2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診率＜203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1,門診就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.0；

2011年衛(wèi)生服務(wù)站門診就診率＜178%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1；介于178%和203%之間的（包括178%），調(diào)整系數(shù)確定為1.0；就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為0.95。

五、預(yù)算調(diào)整

年終門診預(yù)算人次原則上不予調(diào)整。

因爆發(fā)傳染病或自然災(zāi)害等客觀因素導(dǎo)致門診人次明顯上升（經(jīng)評審確無“分解人次”等問題），根據(jù)基金承受能力，年終按增加的人次適當(dāng)追加預(yù)算額度;年終門診人次比預(yù)算人次明顯減少時，按實有人次核算基金預(yù)算額度。

年終門診實際補償比高于核定的補償比，予以追加預(yù)算額度；年終實際補償比低于核定的補償比，予以扣減預(yù)算額度。

無論何種情況的追加預(yù)算，都必須保證基金可承受。

六、分期支付

基金預(yù)算實行“分期支付、年終結(jié)算”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核轄區(qū)村服務(wù)站門診報銷資料和網(wǎng)上信息，并按月匯總本院和轄區(qū)村服務(wù)站門診報銷資料，次月1日至5日向區(qū)合管局申請撥付。區(qū)合管局對上報資料進(jìn)行審核，將不合理費用扣除。如定點醫(yī)療機構(gòu)申報金額小于月度預(yù)算額，按審核金額撥付；如審核金額大于月度預(yù)算額，則按月度預(yù)算額撥付。預(yù)算超額部分基金暫不予支付。

七、績效考核

（一）按《2012年度區(qū)合作醫(yī)療門診預(yù)算管理考核表》（附件2）內(nèi)容，對各定點醫(yī)院合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況進(jìn)行全面考核。隨機抽查1-2所服務(wù)站進(jìn)行現(xiàn)場考核，抽查服務(wù)站得分作為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有服務(wù)站考核得分。年終根據(jù)考核情況對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行決算，確定預(yù)算超支或結(jié)余金額，并實施獎懲。

（二）獎懲方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如預(yù)算結(jié)余的，按結(jié)余部分的20%追加該醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按7：3，由定點醫(yī)療機構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如預(yù)算結(jié)余，按結(jié)余部分的10%追加該醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按8：2，由定點醫(yī)療機構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

3、考核得分在60分以下和發(fā)生弄虛作假及套取農(nóng)合基金行為的。預(yù)算結(jié)余部分不追加該定點醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；預(yù)算超支部分由該定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)。

八、加強監(jiān)管，確保基金安全

（一）落實“一體化管理”。門診統(tǒng)籌預(yù)算指標(biāo)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行分配，不拆分到村。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本方案的規(guī)定，制定本轄區(qū)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理方案實施細(xì)則和考核辦法，并對轄區(qū)服務(wù)站指標(biāo)進(jìn)行再分配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)服務(wù)站業(yè)務(wù)變化與基金使用情況，對轄區(qū)服務(wù)站門診統(tǒng)籌資金預(yù)算額進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)服務(wù)站要簽訂管理協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和違規(guī)處理方式。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)不得以預(yù)算指標(biāo)為由，推諉、拒收患者，不得以任何理由拒絕支付參合患者的門診醫(yī)療費用報銷款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視其情節(jié)將追究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員的責(zé)任。

（二）實行“門診直報”。各定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定開展門診就診報銷一站式結(jié)算服務(wù)（“門診直報”），在門診收費處當(dāng)場減免參合人員門診報銷款。參合人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院前在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，只能按門診費用報銷，不得計入住院費用。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強有關(guān)政策宣傳，引導(dǎo)參合人員持二代身份證證就診、報銷。

（三）細(xì)化工作措施。定點醫(yī)療機構(gòu)的門診處方、門診登記表、發(fā)票和財務(wù)賬目四者必須一致；發(fā)票上要有當(dāng)事人簽字（指印）確認(rèn)；發(fā)票和電腦中要留有患者有效聯(lián)系方式；不得虛開、分解或拼湊處方報銷；各定點醫(yī)療機構(gòu)次月初將上月門診報銷明細(xì)情況在醒目位置公示，對村醫(yī)及其家庭成員、衛(wèi)生院職工及其家庭成員在本單位就診的信息要單獨公示，接受群眾監(jiān)督。

篇7

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進(jìn)行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進(jìn)行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進(jìn)行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

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篇8

全市已退休的企業(yè)參保人員（參加“8+2模式）從年4月1日起個人賬戶記入的辦法，由原來按上年企業(yè)職工社會平均工資一定比例記入后再按年齡段增加賬戶金額，調(diào)整為按企業(yè)退休人員年齡段分別記入絕對額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲以下的全年按750元記入；60周歲以上（含60周歲）70周歲之間的按850元記入；70周歲以上（含70周歲）80周歲之間的按950元記入；80周歲以上（含80周歲）按1000元記入。

二、放寬家庭病床的設(shè)床條件，調(diào)整結(jié)付規(guī)定

（一）原申請家庭病床條件的基礎(chǔ)上，放寬申請條件。對老年性癡呆患者和年滿80周歲、長期臥床不起的慢性疾病患者，需住院治療，但因年老體弱而行動不便，住院就診確有困難的可以申請辦理家庭病床。

（二）凡經(jīng)批準(zhǔn)開設(shè)家庭病床的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計在4000元以內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%比例結(jié)付。參保人員在設(shè)立家庭病床期間如病情需要進(jìn)行住院治療的其費用按住院有關(guān)規(guī)定結(jié)算，出院后家庭病床設(shè)床時間與住院前合并計算至滿180天止。

三、將流感疫苗列入醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍

為增強參保人員的預(yù)防保健意識，安全有效預(yù)防和降低流感的發(fā)病率，提高易感人群的免疫力，將流感疫苗列入醫(yī)療保險基金的結(jié)付范圍，通過積極的疾病預(yù)防，控制流感的流行，提高參保職工的整體健康水平。

列入本市醫(yī)療保險結(jié)付范圍的流感疫苗品種為裂解疫苗（凡爾靈和福祿立適）亞單位疫苗（愛閣立保）取得衛(wèi)生行政部門預(yù)防接種資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫苗采購、運輸、保管的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、規(guī)范、有效地開展流感疫苗預(yù)防接種。未取得衛(wèi)生行政部門預(yù)防接種資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)不得擅自開展疫苗接種工作。

四、擴(kuò)大特困醫(yī)療救助范圍，提高救助標(biāo)準(zhǔn)

對持《低保證》和《五保證》參保人員實施醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，將持《低保邊緣證》和《特困職工救助證》參保人員列入特困救助對象，享受同等的門診及住院救助待遇。特困救助對象由市民政部門和市總工會每年審查認(rèn)定并統(tǒng)一申報。

特困救助對象發(fā)生重癥尿毒癥透析的符合醫(yī)療保險規(guī)定的自負(fù)醫(yī)療費用，全部由醫(yī)療救助基金支付。

五、提高企業(yè)參保人員的門診待遇

（一）為了提高企業(yè)退休人員的醫(yī)療待遇，減輕老年病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對企業(yè)退休人員（參加“8+2模式）增設(shè)門診統(tǒng)籌待遇。一個醫(yī)保年度內(nèi)，個人賬戶用完且全額負(fù)擔(dān)自負(fù)段400元后，全年可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用1000元，1000元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用由個人負(fù)擔(dān)15%

（二）為減輕重癥疾病患者的門診負(fù)擔(dān)，對進(jìn)行惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排異藥物治療的企業(yè)參保人員（參加“8+2模式）除了門診放化療、透析和抗排異藥物治療的特定醫(yī)療項目費用參照住院規(guī)定結(jié)算外，設(shè)立門診統(tǒng)籌待遇。即個人賬戶用完且全額負(fù)擔(dān)自負(fù)段（職負(fù)擔(dān)600元，退休負(fù)擔(dān)400元）后，全年可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用限額為2000元，2000元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用在職職工個人負(fù)擔(dān)20%退休職工個人負(fù)擔(dān)15%

（三）企業(yè)職工（參加“8+2模式）門診特定病種的門診統(tǒng)籌待遇，取消原門診特定病種藥品范圍的限制。凡符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用，全額負(fù)擔(dān)門診自負(fù)段（職負(fù)擔(dān)600元，退休負(fù)擔(dān)400元）之后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用2000元，2000元內(nèi)在職職工負(fù)擔(dān)20%退休職工負(fù)擔(dān)15%

以上門診統(tǒng)籌待遇以每人每個醫(yī)保年度2000元封頂，門診超過2000元以上的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再支付。

六、提高國家機關(guān)工作人員醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)

凡屬本市國家機關(guān)工作人員醫(yī)療補助范圍的參保職工，由原來的每個醫(yī)保年度在職職工個人賬戶補助300元、退休職工個人賬戶補助400元，調(diào)整為每個醫(yī)保年度在職職工個人賬戶補助400元、退休職工個人賬戶補助500元，由各單位在每年四月份按補助范圍內(nèi)的參保職工一次性劃入市地稅專戶，市社保中心于4月1日及時劃入該享受補助人員的醫(yī)保個人賬戶。

七、直接發(fā)放長期居外的企業(yè)退休人員的個人賬戶金額

為了方便長期居住外地的企業(yè)退休人員（參加“8+2模式）減少他報銷門診醫(yī)療費所帶來的麻煩，從年4月1日起凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放，且已辦理醫(yī)保長期居外手續(xù)的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。進(jìn)入門診統(tǒng)籌待遇的企業(yè)退休人員，報銷時先扣除已發(fā)放的個人賬戶金額，然后再按規(guī)定結(jié)付。

篇9

分為風(fēng)險儲備基金與統(tǒng)籌補償基金兩部分,年參合人數(shù)208080人,政府補助增加后籌資總額4785.84萬元。使用配布如下：

1.風(fēng)險儲備基金：提取當(dāng)年基金總額的3%計143.58萬元。

2.統(tǒng)籌補償基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額4642.26萬元分三部分使用：

①健康管理體檢基金。按每人每年18元配布，計374.54萬元，用于參合農(nóng)民參加健康管理享受健康體檢補償。

②門診統(tǒng)籌基金。按每人每年55元配布，計1144.44萬元，用于參合農(nóng)民普通門診費用統(tǒng)籌補償和慢病門診費用統(tǒng)籌補償。

③住院統(tǒng)籌基金。當(dāng)年配布3123.28萬元，用于參合農(nóng)民住院費用補償。

二、補償方案意見與基金測算情況

1.年度門診統(tǒng)籌補償方案

①普通門診補償基金按每人每年40元配布。計832.32萬元，慢病門診補償基金按每人每年15元配布，計312.12萬元。

②普通門診費用補償實行按比例限額補償制度。不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例均由60%調(diào)整為80%家庭年度補償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×40元。鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)利用地產(chǎn)中藥材和中醫(yī)適宜技術(shù)治療農(nóng)村常見病所產(chǎn)生的費用按全額補償。規(guī)定次均門診費用鄉(xiāng)級控制在30元以內(nèi)，村級控制在20元以內(nèi)。

③慢病門診統(tǒng)籌補償繼續(xù)實行“定病種、定患者、定限額”三定管理。補償比例由60%調(diào)整為80%農(nóng)村獨生子女領(lǐng)證戶和二女節(jié)育戶補償比例提高5%取消“慢病患者發(fā)生住院補償費用后不再享受慢病門診補償”限制。慢病門診補償醫(yī)療機構(gòu)由原鄉(xiāng)級擴(kuò)大為縣、鄉(xiāng)兩級。

④從歷年結(jié)余中提取部分資金試行特殊病種大額門診費用補償。解決門診就醫(yī)費用過高人群消費負(fù)擔(dān)。發(fā)揮結(jié)余基金健康保障效益。

2.年度住院統(tǒng)籌補償方案

①根據(jù)基金增加情況。將各級醫(yī)療機構(gòu)補償起付線、補償比例、封頂線做如下調(diào)整：

參合農(nóng)民在市外三級非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，機構(gòu)的起付線繼續(xù)按定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的二倍執(zhí)行。起付線不變，補償比例降低10%如按保底比例補償，則保底比例降低10%參合農(nóng)民未辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案手續(xù)轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的各級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例相應(yīng)降低10%如按保底比例補償，則保底比例降低10%多次住院年度最高補償封頂由3萬元調(diào)整為5萬元。

②市級醫(yī)療機構(gòu)住院總費用在5000元以上的實際補償保底比例由原來40%調(diào)升為50%即實際補償比例不足50%時按50%予以補償）市外三級醫(yī)療機構(gòu)住院總費用在10000元以上的實際補償保底比例由原來40%調(diào)升為50%

③正常分娩定額補助縣級以上由150元調(diào)整為400元。

④對醫(yī)療機構(gòu)使用中成藥、中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)實行優(yōu)惠政策。對《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》年版）和《國家基本藥物目錄》年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的基層實用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費用實行按全額報銷。

⑤實行重特大疾病大額住院費用二次補償。對兒童白血病、先天性心臟病和乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病等大病患者經(jīng)民政醫(yī)療救助后剩余部分費用實行二次補償，從歷年結(jié)余中提取部分資金。可高于年度最高補償封頂，提高補償水平，預(yù)防家庭因病致貧甚至破產(chǎn)。

⑥將新生兒住院費用納入新農(nóng)合補償范圍。當(dāng)年出生的新生兒隨其母親享受新農(nóng)合住院補償政策。

⑦農(nóng)村獨生子女領(lǐng)證戶和二女節(jié)育戶住院補償比例提高5%

⑧將鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)急救車運送住院病員費用納入新農(nóng)合補償范圍.收費標(biāo)準(zhǔn)及補償標(biāo)準(zhǔn)按甘肅省衛(wèi)生廳甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)函發(fā)（720號《關(guān)于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車輛使用管理的通知》執(zhí)行。

3.年度住院基金支出估算

補償政策調(diào)整后住院補償基金預(yù)計約增加659萬元，經(jīng)測算。按六年最高住院率7.66%年）和例均住院費用2749.09元（年）測算，年度住院基金支出預(yù)計達(dá)到2835萬元；預(yù)計年住院基金結(jié)余約為288萬元，與風(fēng)險基金143.58萬元同計，當(dāng)年結(jié)余約為431.58萬元。當(dāng)年結(jié)余預(yù)計占當(dāng)年基金總額4785.84萬元的9%

篇10

第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人員的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準(zhǔn)確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴(yán)禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾病；

（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報銷比例。經(jīng)社會保U經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。