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篇1

[關(guān)鍵詞]種植體；種植；即刻種植；骨結(jié)合

[中圖分類號]R 783.4[文獻標志碼]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.037

Research progress on immediate implantationWang Kunpeng, Zhang Jianming.（Dept. of Implantation, Hospital of Stomatology, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China）

[Abstract]Osseointegration performs an important role in the survival of implants and can be realized over a long healing period in traditional implantation. Immediate implantation can effectively reduce the healing time and it has so many advantages such as fewer traumas, release of pain and reservation of alveolar bone. Furthermore, even its functions could also be performed immediately after the implantation. This review will retrospect recent years’researches of immediate implantation and discuss the prospect.

[Key words]implantation；implant；immediate implantation；osseointegration

隨著經(jīng)濟、技術(shù)水平及人們保健意識的提高，骨內(nèi)種植越來越多的成為人們修復(fù)牙體、牙列缺損的首選。

在20世紀50年代，Br覽nemark[1]引入骨結(jié)合理論并提出了規(guī)范的兩次法，使牙種植技術(shù)有了突破性的進展。他認為，拔牙創(chuàng)愈合后，需經(jīng)過3～6個月無負載的骨愈合期，植入的種植體才可與骨組織間形成整合界面，獲得有較高強度的應(yīng)力傳導結(jié)構(gòu)。由骨結(jié)合理論發(fā)展而來的延期種植是指在患牙拔除后經(jīng)過至少3個月的拔牙窩愈合期后行種植手術(shù)，一個完整的治療周期大約需要1年的時間才可完成[2]，故較長的周期成為其最大缺點。1989年，Lazzara[3]在拔除患牙的同時，將種植體即刻植入新鮮的拔牙窩，極大地縮短了種植治療的周期。Babbush[4]將679枚種植體在拔牙后即刻植入拔牙窩，僅有31例失敗，成功率達95.4%。近年來，大量的研究也證實了即刻種植的可行性。

1即刻種植及其優(yōu)點和組織學基礎(chǔ)

1.1即刻種植及其優(yōu)點

1.1.1即刻種植即刻種植是指在拔除患牙的同時，將種植體植入新鮮的拔牙窩。

1.1.2即刻種植的優(yōu)點相對于傳統(tǒng)的延期種植而言，即刻種植的優(yōu)點如下。1）治療周期縮短：即刻種植無需等待至少3個月的拔牙創(chuàng)愈合期，縮短了種植治療的周期。結(jié)合即刻負載，可實現(xiàn)拔牙后種植體的即刻植入與功能行使的同步。2）拔牙后軟硬組織喪失減少：Iasella等[5]發(fā)現(xiàn)在拔牙后6個月，牙槽嵴的寬度平均有1.7 mm的減少，高度平均有0.9 mm的降低；而牙周軟組織依附于牙周硬組織的支持，牙槽嵴的喪失必然導致附著其上的軟組織量的減少。即刻種植為骨提供了生理性刺激，減少了牙槽嵴的喪失，較好地保存了附著其上的牙周組織[4]。3）患者的痛苦減輕：即刻種植后行臨時修復(fù)，大大縮短了患者的無牙期，患者牙體缺失的尷尬減輕；而且在拔牙的同時植入種植體，減少了手術(shù)的次數(shù)，減輕了患者愈合期后因手術(shù)翻瓣而產(chǎn)生的術(shù)后反應(yīng)及痛苦[2]。

1.2即刻種植的組織學基礎(chǔ)

研究[6]顯示：骨組織變化是由應(yīng)力導致的適應(yīng)性改變。就組織學而言，種植體與骨之間至少有3～5 mm的骨結(jié)合界面[7]，且骨結(jié)合率應(yīng)大于40%才可維持正常咀嚼壓力下種植體的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的種植理論認為，種植體植入后經(jīng)過3～6個月的骨愈合期方可負載，以提高骨結(jié)合率。Frost[8]的力學平衡假設(shè)理論則為即刻種植、即刻負載提供了依據(jù)。該理論認為：骨組織內(nèi)部存在著一個壓力-應(yīng)力調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可在環(huán)境應(yīng)力改變的條件下維持細胞機械環(huán)境的穩(wěn)定。當負載增加到閾值時，骨組織在應(yīng)力作用下引發(fā)成骨過程，骨結(jié)構(gòu)增強，單位組織的應(yīng)變率降低；反之負載過小，即引發(fā)破骨過程，骨結(jié)構(gòu)減弱。van Loven等[9]通過對種植體周圍誘發(fā)電位的探測發(fā)現(xiàn)：這些誘發(fā)電位來自種植體周圍骨組織，即骨組織中存在著一定的感受器，但該感受器與壓力-應(yīng)力調(diào)節(jié)系統(tǒng)的關(guān)系尚需進一步研究。

2即刻種植病例和種植體的選擇

2.1即刻種植病例的選擇

病例的選擇對促進種植體周圍軟硬組織的愈合、提高成功率尤為重要，但目前尚無統(tǒng)一的標準。Becker[10]認為：在決定適應(yīng)證時，應(yīng)重點考慮患牙拔除的原因，如冠根比或剩余根長不足、牙周附著喪失及根分叉病變等。Block等[11]則通過4年的研究隨訪，總結(jié)出如下適應(yīng)證：1）伴少量骨缺損的外傷缺失牙；2）大面積齲壞，牙髓治療預(yù)后差的患牙；3）根折或嚴重牙周炎準備拔除且不伴根尖區(qū)明顯炎癥或肉芽腫的患牙；4）種植區(qū)周圍軟組織無明顯炎癥，不伴牙齦撕裂和牙槽骨明顯缺損的患牙；5）術(shù)后種植區(qū)周圍有足夠軟組織關(guān)閉創(chuàng)口的患牙。禁忌證：1）拔牙時有膿性分泌物溢出者；2）拔牙區(qū)周圍軟組織有蜂窩組織炎和肉芽腫者；3）拔牙區(qū)缺乏足夠的根部骨質(zhì)；4）下牙槽神經(jīng)管、上頜竇和鼻底位置不良且術(shù)中可能損傷者；5）剩余骨的解剖形態(tài)不利于理想的修復(fù)；6）有手術(shù)禁忌的全身疾患者。

迄今有關(guān)感染的牙槽窩是否適合即刻種植尚無定論。傳統(tǒng)的種植理論認為：應(yīng)在種植前徹底清除感染物；而有的學者認為：輕度感染可刺激成骨，利于骨結(jié)合的形成，感染的牙槽窩并非即刻種植的絕對禁忌。Novaes等[12]發(fā)現(xiàn)：通過術(shù)中清創(chuàng)、術(shù)后抗生素應(yīng)用以及口腔衛(wèi)生的良好保持，感染牙槽窩的即刻種植可以收到滿意的效果。Naves Mde等[13]則對因根尖炎拔除上頜雙側(cè)中切牙的患者行即刻種植，通過3年的隨診觀察，植入的種植體取得了滿意的功能和美學效果，且臨床和影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)病理性改變。

也有學者認為：在即刻種植前，應(yīng)重點評估種植區(qū)的骨質(zhì)和骨量，并對其初期穩(wěn)定性和預(yù)后作出預(yù)測。在骨質(zhì)方面，Ⅰ～Ⅲ型骨（Lekholm和Zarb分類）可滿足即刻種植對骨質(zhì)的要求，可為種植體提供足夠的穩(wěn)定性，且以Ⅱ、Ⅲ型最佳[14]；據(jù)Jaffin等[15]對1 054枚不同骨質(zhì)中種植體成功率的報道：Ⅰ～Ⅲ類骨中失敗率為3%，而Ⅳ類骨的失敗率達35%；另據(jù)Mayer等[16]報道：Ⅳ型骨即刻種植的成功率與前3類一樣高。在骨量方面，牙槽嵴的寬度至少為4～5 mm，且距離下頜神經(jīng)管和上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)至少10 mm[17]；Douglass等[14]則認為：除了保證種植窩寬度大于4 mm、深度7～10 mm之外，為了達到3～5 mm的完整骨結(jié)合，根尖下也應(yīng)保證一定的骨厚度。除骨質(zhì)、骨量外，剩余牙槽壁也是一個重要的臨床指標：一、二壁骨和環(huán)形牙槽骨缺損不適合即刻種植。Botticelli等[18]也證實：骨壁破壞位點在愈合過程中形成的骨量較骨壁完整的位點低，骨質(zhì)也較差。隨著引導骨組織再生技術(shù)和屏障膜等的應(yīng)用，即刻種植的禁忌范圍日益縮小。

2.2即刻種植體的選擇

就宏觀而言，增加種植體的直徑和長度可擴大種植體與牙槽骨的接觸面積，從而減少種植體-骨界面的應(yīng)力集中。Rieger等[19]通過對11種不同形態(tài)、大小種植體的研究發(fā)現(xiàn)：種植體越小，牙槽骨內(nèi)相應(yīng)應(yīng)力越高；但種植體大小超過一定限度時，其對應(yīng)力改變的意義不大。由于種植體-骨界面的應(yīng)力主要集中于種植體頸部骨密質(zhì)，應(yīng)用寬徑種植體可增加其頸部與骨密質(zhì)的接觸面積，利于應(yīng)力分散，減少骨吸收，提高成活率，而種植體的長度對應(yīng)力水平大小影響相對較小；所以在種植區(qū)骨量允許的條件下，應(yīng)盡可能使用寬徑種植體以獲得較好的初期穩(wěn)定性，尤其當骨質(zhì)較為疏松時，更宜采用寬徑種植體[20]。當前，諸多種植體表面采用的螺紋結(jié)構(gòu)，提高了機械鎖結(jié)固位的能力，有的更在螺紋表面增加了微型溝槽，加快了骨整合，使種植體穩(wěn)定性提高30%以上[21]。

就微觀而言，種植體表面活化處理技術(shù)的出現(xiàn)，進一步縮短了種植體與骨結(jié)合的時間，創(chuàng)口愈合時間縮短至3周左右。Jungner等[22]發(fā)現(xiàn)：氧化鈦表面種植體的即刻種植成功率相對于機械表面提高10%。納米技術(shù)的發(fā)展更為種植體表面的處理提供了更多的選擇。納米微晶磷酸三鈣膠原蛋白與生物和人體的骨結(jié)構(gòu)極其相似，可提高骨組織的愈合能力，故納米微晶羥磷灰石膠原作為支架應(yīng)用于組織工程則具備較大的潛力[23]。

3即刻種植的外科技術(shù)以及種植體的穩(wěn)定性和即刻負載

3.1即刻種植的外科技術(shù)

拔牙導致的牙槽骨缺失將對即刻種植產(chǎn)生不利的影響，因此微創(chuàng)拔牙乃至無創(chuàng)拔牙技術(shù)對于即刻種植至關(guān)重要。近年來，微創(chuàng)拔牙器械和超聲骨刀的應(yīng)用極大地降低了拔牙過程中牙槽骨的損失，即使對于因病理性改變而產(chǎn)生的骨粘連，微創(chuàng)拔牙也能夠最大限度地保存牙槽骨，提高即刻種植的成活率。不翻瓣技術(shù)的應(yīng)用，減少了術(shù)后因創(chuàng)傷導致的骨吸收，利于美學效果的預(yù)測和獲取，可縮短手術(shù)時間、緩解患者的緊張情緒。一些學者[24-25]報道：應(yīng)用不翻瓣技術(shù)植入的種植體，1年的存留率在上頜為99%，下頜為100%。不翻瓣技術(shù)的應(yīng)用極大地簡化了手術(shù)過程，但對操作醫(yī)師的技術(shù)提出了更高的要求。

3.2即刻種植體的穩(wěn)定性

許多學者[26-29]認為：通過種植體穩(wěn)定系數(shù)（implant stability quotient，ISQ）評價種植體的穩(wěn)定性可靠而有效。該法將一個變電器通過螺釘固位于種植體頭部或基臺上，接通低壓電流產(chǎn)生振動，以赫茲為單位記錄下種植體周圍骨組織對變電器振動的抵抗，最終將赫茲轉(zhuǎn)化為種植體穩(wěn)定系數(shù)。種植體穩(wěn)定系數(shù)還可作為一項重要的臨床標準，用以衡量種植體是否適于即刻負載。通常，當植入的種植體ISQ大于65時，最適于即刻負載；當ISQ降低至40時，將大大增加即刻負載失敗的可能性[24]；但ISQ并非唯一、可靠的標準。Schincaglia等[30]認為：即使種植體的初期穩(wěn)定性超過68，仍然存在11%的失敗率。

3.3即刻種植體的即刻負載

3.3.1即刻負載即刻負載系指種植體植入后即刻加載負荷或在骨結(jié)合之前早期加載負荷。隨著理論研究的進展，即刻負載的時間定義不斷地變化，2008年的ITI種植會議將其定義為種植體植入后1周之內(nèi)加載負荷。

3.3.2即刻負載的生物學基礎(chǔ)研究證實：小于100μm的微動不但不會影響骨結(jié)合的形成，反而有促進種植體周圍的成骨作用；而大于150μm的微動則干擾種植體-骨界面的形成，導致纖維愈合[31]。一些學者[32-33]分別從組織學和基因的角度證實：生理性的應(yīng)力可刺激成骨細胞表達促進骨再生的細胞外基質(zhì)蛋白。

3.3.3即刻負載風險的防范通常即刻負載種植體的扭矩大于32 N即可保證其良好的初期穩(wěn)定性，而且應(yīng)盡可能地降低過度負載的風險。如果多個種植體聯(lián)合修復(fù)，應(yīng)通過桿卡和夾板等的使用分散咬合力；同時，患者須具有良好的依從性，應(yīng)保證在修復(fù)體戴入后6周之內(nèi)進軟食且避免用術(shù)區(qū)咀嚼。即刻負載的種植體如早期松動，可在降低負荷后恢復(fù)穩(wěn)固。如6周內(nèi)松動且伴周圍暗影的出現(xiàn)，應(yīng)及時卸下臨時修復(fù)體，讓種植體在無負載條件下繼續(xù)與骨結(jié)合。

4參考文獻

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篇2

【關(guān)鍵詞】美學區(qū)；即刻種植；即刻修復(fù)；美學

【中圖分類號】R62 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）10-24-03

前牙美容區(qū)的牙齒缺失對于患者的面部外觀和語音功能影響較大，而傳統(tǒng)的種植牙手術(shù)要在拔牙術(shù)后3-6個月才植入種植體，植入后3-6個月后才完成修復(fù)治療，中間缺失時間較長，這段時間對于患者的生活，工作和社交都比較不便，即刻種植即刻修復(fù)缺失牙，可以即刻恢復(fù)美觀和行使功能，同時避免了延時修復(fù)導致的牙槽脊骨質(zhì)的吸收和改建，軟組織牙齦喪失等問題。近年來，我們進行了美學區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1病例選擇：從我科2011年1月至2012年12月份進行的前牙種植修復(fù)病例14例，其男性9例，女性5例，年齡18-52歲，共植入種植體16枚，其中中切牙12枚，側(cè)切牙4枚。納入標準：有無法保留的根折牙，無法治療的齲壞和殘根，無根尖感染，無急性炎癥活動期的牙周病，無重度骨缺損，無不適合種植手術(shù)的全身疾病，無夜磨牙，無大量吸煙習慣，并能接受種植修復(fù)的患者。

1.2材料和設(shè)備：Osstem種植系統(tǒng)，卡瓦種植機和減速手機，Bio-oss人工骨粉，海奧可吸收生物膜。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準備：觀測拔牙區(qū)的牙槽骨豐滿度，預(yù)期種植體周圍的軟組織高度和形態(tài)，拍曲面斷層片，制取研究模型，制作外科導板，確定牙槽骨的高度，密度和寬度，初步確定種植體的植入位置，選擇種植體的長度和直徑。

1.3.2 微創(chuàng)拔牙：利用牙周膜分離器和外科常規(guī)拔牙技術(shù)小心拔除患牙，保證骨壁完整，并清除炎癥肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩。評估頰顎舌側(cè)骨壁的完整性和厚度。

1.3.3 種植體植入：在拔牙窩處略偏舌側(cè)制備種植窩，以導板引導預(yù)備方向，級差備洞法預(yù)備種植窩，旋入法植入種植體，保證種植體與顎側(cè)緊密接觸，并保證植入體具有良好的初期穩(wěn)定性（植入扭矩≥35 Ncm，≤50Ncm）。在種植體與種植窩之間的間隙內(nèi)和骨缺損部位填入自體血液和碾碎的自體骨與Bio-oss人工骨粉的混合物，對于唇側(cè)骨板比較薄弱或缺損的牙位均采用GBR技術(shù)，使唇側(cè)骨壁厚度達到2mm以上。術(shù)后拍X線片，觀測種植體的情況，術(shù)后常規(guī)抗生素治療，一周后拆線。

1.3.4 即刻修復(fù)：種植體植入后連接即刻修復(fù)基臺或臨時基臺，取模型或在口內(nèi)直接完成樹脂冠橋修復(fù)，臨時修復(fù)體在正中牙合及前伸和側(cè)方運動時與對牙合牙均無接觸以減輕負荷。3-6個月后行最終義齒修復(fù)。

1.4 評價：術(shù)后3、6、12個月拍攝全景片，觀察種植體牙槽骨垂直與水平方向骨吸收情況，并按Albrektsson標準[1]評價種植體成功率。

1.5美學評價標準：分別于修復(fù)完成的當天，6個月與12個月對修復(fù)體的外形、顏色、牙齦形態(tài)、色澤、豐滿度、齦緣曲線，牙間齦高度，修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)性等方面進行評價[2]。

2 結(jié)果

本組14例患者，16枚種植體無脫落，存留率100%。術(shù)后3、6、12個月的全景片檢查，16枚種植體與周圍骨組織無明顯陰影、骨質(zhì)密度均勻，種植體邊緣骨吸收小于1.5mm。修復(fù)后咀嚼功能恢復(fù)良好，修復(fù)體牙齦均保持有效高度，無黑三角形成，與鄰牙牙齦弧線過渡自然，無明顯退縮，牙齦豐滿度滿意，形態(tài)美觀。14位患者對修復(fù)體的臨床功能效果和美觀效果都評價滿意。

3 討論

美容區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的目的主要是恢復(fù)患者的美觀和語音功能，隨著種植技術(shù)的發(fā)展和種植體外形設(shè)計和表面處理技術(shù)的不斷改進，使得即刻種植即刻修復(fù)比延期種植表現(xiàn)出更多的優(yōu)勢：①能減少手術(shù)次數(shù)，縮短無牙時間，盡早恢復(fù)了患者的面部外觀和語音功能，患者樂于接受。②減少了牙槽嵴的吸收，有效的保存了牙槽嵴形態(tài)，利用拔牙窩確定種植體的位置和角度，使之更接近自然牙列，更符合生物力學要求。③減少了軟組織的吸收，可有效避免義齒與鄰牙接觸點下方牙齦退縮產(chǎn)生的“黑三角”現(xiàn)象。牙齦形態(tài)更逼真，美學效果更佳[3]。

種植體植入后的初期穩(wěn)定性是種植義齒能否形成骨結(jié)合的關(guān)鍵，種植體的初期穩(wěn)定性是由種植體與骨界面間的精確吻合和種植體與周圍骨組織的機械摩擦力實現(xiàn)的，種植體與周圍骨組織界面間的微動小于100-200μm是實現(xiàn)骨結(jié)合的必要條件。現(xiàn)在的即刻種植負載研究認為種植失敗的原因是由于骨愈合期種植體與骨界面過多的“微動”造成，而非早期負載所致，而且早期負重還可以刺激應(yīng)力集中區(qū)新骨形成，使種植體周圍骨小梁根據(jù)受力形式合理分布[4]，這為我們即刻修復(fù)提供了理論依據(jù)。另即刻修復(fù)時臨時樹脂冠還能擴展齦緣袖口，克服因愈合基臺所形成的齦緣袖口與天然牙頸部不一致而導致烤瓷冠修復(fù)后牙齦萎縮，“黑三角”等現(xiàn)象的發(fā)生[5]，可見即刻修復(fù)的臨時冠可以引導軟組織形成協(xié)調(diào)一致的外形，從而防止天然牙的牙齦外形與齦改變。

本研究對患者美觀滿意度調(diào)查表明，采用即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)在很大程度上滿足患者對于美觀的要求，但由于影響種植美學效果的因素很多，因此我們必須在種植手術(shù)前對患者進行美學風險評估，即患者的期望值、缺牙區(qū)唇線高度、牙齦生物學類型和鄰牙牙槽嵴高度等方面進行評估[6]。術(shù)前要和患者充分溝通，以減少術(shù)后患者對于實際美學效果和期望值不同而造成不滿意的糾紛風險。在嚴格選擇適應(yīng)癥，評估美學風險后，美學區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)能縮短種植牙的修復(fù)治療時間，并獲得理想的美學修復(fù)效果，值得在臨床上推廣。

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篇3

[關(guān)鍵詞]即刻種植；美學；修復(fù)；拔牙術(shù)

[中圖分類號]R783.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）05-0817-04

Clinical application and aesthetic assessment of immediate implant

CHANG Xiao-feng,HU Na,LI Da-xu,HE Long-long,LIU Shao-li

(Department of oral Implant,Stomatology College,Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical and aesthetic results of immediate implants within 3～6 months after restoration. Methods 30 cases were performed an operation of immediate implant for 35 dental implants as soon as the teeth roots were extracted, surveyed and recorded the bone level and the gingival attachment level during the operations.All cases were performed a delayed restorations in 3～6 months and observed the above indexes at least 3 months,Then evaluated the clinical results and patients' satisfaction. Results All the implants were well osseointegrated when at the second stage operation,Radiographic examination yielded 1.20 mmmedial and 1.0mm distal bone level loss respectively while the medial and distal papilla shrinkage were 0.45 and 0.43 respectively.Patient's aesthetic satisfaction was up to 96.6%. Conclusion The immediate implantation which has no difference between the delayed implantation in 3～6 months after the restoration and also has a better aesthetical result which can be considered to be a valuable treatment option.

Key words:immediate implant;aesthetics;repair;tooth-extraction

種植義齒日漸成為一種常規(guī)的牙列缺損和牙列缺失的修復(fù)方法， 我們十年以上的臨床研究顯示，其成功率大于90%。傳統(tǒng)種植學理論要求：拔除患牙3個月以后方可進行種植體植入術(shù)，種植術(shù)3～6月后才能進行二期治療及牙冠修復(fù)。因治療周期過長，造成部分患者難以接受種植義齒的治療方案，特別是前牙美學區(qū)牙齒缺失者，因長時間影響生活、工作和社交，往往造成困惑。即刻種植技術(shù)的出現(xiàn)，解決了種植修復(fù)時間過長這一大缺點，同時最大程度保存了牙槽骨的高度、寬度和豐滿度，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的軟硬組織美學效果。本研究對此技術(shù)的應(yīng)用進行了探討。

1材料和方法

1.1材料和儀器：①種植系統(tǒng)及種植機：3I、BEGO、OSSTEM，Kavo種植機；②器械：種植常規(guī)手術(shù)器械、牙周膜分離器、微創(chuàng)拔牙器械、骨鑿、骨擴張器、牙周探針、常規(guī)口腔檢查器械、游標卡尺，碳纖維刮治器；③生物材料：Bio-gide膠原膜、Bio-oss人工骨粉 (歐斯海斯)。

1.2納入標準：2009年9月～2010年12月，西安交大口腔醫(yī)院種植中心30例患者，35顆患牙行即刻種植，后期完成冠修復(fù)者。3個月后最終對軟硬組織的變化情況進行評估。適應(yīng)證：①伴有少量骨缺損的外傷患牙；②根折后殘根無法繼續(xù)治療，需拔除者；③廣泛齲壞，無法繼續(xù)治療需拔除的；④因嚴重牙周病，牙槽骨吸收超過2/3者；⑤錯位萌出、異位牙，正畸治療需要者；⑥患牙周圍牙齦健康，有足夠生物學附著者；⑦無種植手術(shù)系統(tǒng)性疾病禁忌癥者。禁忌癥：①傳統(tǒng)種植禁忌癥；②拔牙時有溢膿；③患牙相鄰軟組織蜂窩織炎或肉芽腫存在；④拔牙創(chuàng)缺乏足夠的骨質(zhì)高度者；⑤有不利的解剖結(jié)構(gòu)，阻礙義齒修復(fù)者；⑥有不良口腔衛(wèi)生習慣、咀嚼習慣且未糾正者；⑦所有即刻種植患者避免即刻負重（包括即刻修復(fù)者）。

1.3種植手術(shù)

1.3.1術(shù)前準備：口內(nèi)檢查，術(shù)前影像學檢查（全面斷層片或CBCT片），全口模型制備，實驗室檢查，術(shù)前知情同意書簽字，治療計劃制定。

1.3.2手術(shù)及測量過程

1.3.2.1口腔消毒：復(fù)方氯已定漱口液10ml含漱，共3次，每次3min。安而碘口周消毒，常規(guī)包頭鋪無菌巾。

1.3.2.2測量患牙近、遠中牙齦的高度，并仔細記錄。由同一醫(yī)師進行準確測量，每次測量3次，求平均值。碧蘭麻術(shù)區(qū)骨膜下及牙齦局部浸潤，微創(chuàng)拔牙器械切斷牙周膜韌帶并壓縮牙槽骨，待牙齒松動后用牙鉗拔出。牙鉗拔除時，盡量避免頰舌向壓力，禁忌暴力。后牙采用無創(chuàng)分根后微創(chuàng)拔出。挖勺徹底刮出拔牙創(chuàng)內(nèi)肉芽組織，徹底清除殘余炎癥物質(zhì)，將四環(huán)素粉0.5g用生理鹽水調(diào)成糊劑，充填于拔牙創(chuàng)3min后生理鹽水沖洗。用微矩尺測量唇側(cè)骨板的近、遠、中三點處牙槽嵴頂骨高度距離相鄰正常牙槽嵴水平的差距，詳細記錄。采用擴孔鉆分層逐級備孔，預(yù)備種植窩的長度的位于根尖下2～3mm，距離鄰牙牙根間距2～3mm，植入種植體，種植體的位置應(yīng)位于牙槽嵴頂下1.5～3mm，美學效果更佳。種植體植入扭力大于35N.cm，保證種植體具有良好初期穩(wěn)定。若唇頰側(cè)骨壁不完整，水平缺損大于1mm，或唇側(cè)骨壁薄弱小于1mm，種植體頂部與種植窩骨壁間隙大于2mm，或窩洞預(yù)備過程中出現(xiàn)骨穿孔，骨開裂，則立即進行GBR手術(shù)，植入骨粉、覆蓋膠原膜，然后無張力縫合。

1.3.2.3術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5日，四頭帶加壓固定2天，3～6個月復(fù)診，必要時隨診。

1.4復(fù)診：術(shù)后3～6個月，拍攝根尖片，觀察種植體與骨結(jié)合情況，若種植體與骨周之間無陰影，無明顯界限，口內(nèi)粘膜愈合良好，則完成二期手術(shù)，取模、戴牙，同時測量唇側(cè)牙槽嵴頂在近遠中三點的骨高度。

1.5評估內(nèi)容：修復(fù)后3～6個月對種植體存留率、骨吸收量、牙菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度、牙齦外形指數(shù)，唇側(cè)骨高度變化以及患者滿意度進行評估。

2結(jié)果

2.1 35枚種植體術(shù)后3～6個月拍攝根尖片，均獲得良好骨結(jié)合，種植體各個方向無松動，存留率100%。1例患者唇側(cè)植骨區(qū)域，骨板水平缺損約2.5mm，二期再次行GBR治療，6個月后骨板高度恢復(fù)，效果滿意。

2.2種植術(shù)后6個月，上頜前牙區(qū)牙槽骨近、遠中點吸收量平均分別為 0.95mm和0.78mm；種植后9個月，牙槽骨吸收量近遠中平均分別為1.2mm和1.0mm。其中唇側(cè)正中點的骨量缺損值最大，平均減小1.5mm。

2.3牙齦近遠中高度手術(shù)前平均為3.3mm和3.2mm；修復(fù)3個月后牙齦近遠中高度分別為2.85mm和2.77mm，修復(fù)前后高度平均減少分別為0.45mm和0.43mm。

2.4修復(fù)后3個月各牙位平均牙周探針深度平均分別為唇側(cè)近中3.0mm，唇側(cè)中央1.5mm，唇側(cè)遠中2.8mm，腭側(cè)中央0.5mm。

2.5修復(fù)后3個月牙菌斑探針指數(shù)小于20%，齦溝出血指數(shù)小于25%。

2.6患者滿意度高達97%，典型病例如圖1～8。

3討論

3.1即刻種植對保存牙槽骨的優(yōu)勢：傳統(tǒng)種植又稱為延期種植，要求牙齒拔出后等待拔牙創(chuàng)完全愈合3～6個月后再行種植手術(shù)，其后再等3～6個月后行二期手術(shù)，治療療程長，患者難以接受。而即刻種植大大縮短了治療時間，能最大程度幫助患者度過社交尷尬期，獲得良好的美學和功能效果。有研究表明患者在拔牙后牙槽嵴存在一個進行性的骨吸收過程，有學者發(fā)現(xiàn)，拔牙后前6個月牙槽骨吸收可達3～4mm，吸收發(fā)生在牙槽骨的頰舌向和垂直向，其厚度的吸收可達60%，高度的吸收可達40%[1]。本實驗中，所有即刻種植的種植體直徑均大約4.0mm，長度均大于11.5mm，表明即刻種植可以最大程度地保留患牙骨質(zhì)的四壁，使得牙槽窩的厚度、寬度、高度得以保存，同時能最大程度地利用骨一種植體表面積形成良好的骨結(jié)合質(zhì)量，從而保證種植體的長期存留。

由于種植過程受到各種因素的影響，往往會出現(xiàn)種植體的方向和位置不能很好的擬合天然牙，從而導致修復(fù)過程的巨大困難。而對于即刻種植而言，只要患牙位置理想，就可以得到相對較為理想的牙體頰舌向、軸向包括近遠中距離，容易形成牙冠與鄰牙協(xié)調(diào)一致。對于前牙美學效果容易保證。從實驗結(jié)果可以看出，即刻種植能最大限度地保護牙槽嵴的高度和厚度，術(shù)前后牙齦高度基本一致，修復(fù)后患者不容易出現(xiàn)牙齦缺失，未見“黑三角”現(xiàn)象出現(xiàn)，滿意度高達97%。

3.2微創(chuàng)拔牙手術(shù)與即刻種植：即刻種植手術(shù)中，保護拔牙窩骨壁骨量可以大大降低手術(shù)風險，避免種植體側(cè)穿、保證種植體初期穩(wěn)定性，防止種植后骨吸收等影響骨結(jié)合問題的發(fā)生。這就要求拔牙過程中盡量減少骨壁的損傷，尤其是唇頰側(cè)菲薄骨板[2]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以降低傳統(tǒng)拔牙方法對牙槽骨壁完整性的破壞，最大限度保護了種植骨床的連續(xù)性，減少植骨的可能性，能降低種植的費用，同時也減少了患者對拔牙過程的恐懼，具有良好的臨床效果。目前，筆者多使用微創(chuàng)牙周膜分離器置于牙根與牙槽骨間隙約至根長2/3，切斷牙周韌帶，然后使用拔牙鉗輕松脫位即可。對多根牙，可使用降溫下的高速裂鉆常規(guī)分根然后，牙周分離鉗出，對于形態(tài)變異或曲度過大的牙根則進行高速鉆分解后鉗出的方法。微創(chuàng)拔牙方法對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，不僅應(yīng)在即刻種植中提倡，而且應(yīng)廣泛應(yīng)用于齒槽外科。

3.3即刻種植外科技巧

3.3.1種植體的選擇：很多學者認為，在骨條件允許的條件下，盡量使用直徑較大，長度較長的種植體，以增加種植體的骨結(jié)合面積，提高種植體的初期穩(wěn)定性。一般選用的種植體直徑大于3.5mm，長度大于10mm。通常選用種植體的直徑要大于拔牙窩的直徑，以保證良好的初期穩(wěn)定性。在本研究組中，雖然所有種植體的直徑均大于4.0mm，長度均大于11.5mm，但是所有種植體的直徑均小于拔牙窩的直徑，然而種植體的骨結(jié)合均順利完成，美學效果良好，在臨床實踐中，我們還發(fā)現(xiàn)，對于種植體直徑小于拔牙窩直徑的，甚至差距達到4～5mm者，如果通過改變種植窩洞方向，改變種植體的就位位置提高了初期穩(wěn)定性者，即使沒有采用植骨的辦法如果嚴密縫合牙齦后形成了良好的種植體骨愈合環(huán)境，同樣都達到了良好的種植體骨結(jié)合效果。本研究組中筆者對所有種植體植入后局部有骨質(zhì)缺損或骨量不足者均進行了GBR植骨術(shù)，以保證成功率。

3.3.2關(guān)于種植體植入的方向：上頜前牙即刻種植時，種植體植入的理想方向往往不是原有牙槽窩的軸向，而是要略偏腭側(cè)進行窩洞預(yù)備，以保證種植體冠修復(fù)的美學效果，避免唇傾造成“齙牙”。在下頜后牙區(qū)，下牙槽神經(jīng)血管束往往距離牙根很近，備孔過程中不能位于根尖下2～3mm，以保證良好的種植體初期穩(wěn)定性同時要避免神經(jīng)損傷，筆者往往會采用牙槽間隔中心點進行種植體窩洞預(yù)備，上部即使在種植體周圍有較大量的骨缺損，也可以考慮GBR術(shù)。當然在相同的條件下，要求植入過程中盡量選擇直徑較大的種植體[3]。

3.3.3種植體植入的程度：在上頜前牙區(qū)，為了得到良好的美學效果，種植體的頂端要求必須位于牙槽嵴頂以下，以保證良好的生物學附著，牙冠與軟組織的自然結(jié)合狀態(tài)。Lazzara[4]指出種植于牙槽嵴下1～3mm，就可以獲得良好的美學效果。Gelb[5]主張將種植體平臺置于鄰牙釉牙骨質(zhì)界根尖方向3mm才可以獲得良好的美學效果。相反，Becker[6]等學者認為種植體的位置只要略微位于牙槽嵴下，就能達到前牙良好的美學效果。本研究中，所有種植體植入深度均為唇側(cè)牙槽嵴頂下1.5～2mm，3～6個月后均發(fā)生高度1～1.5mm的降低，也就是保證了約3mm的生物學附著，唇側(cè)骨質(zhì)略有吸收后仍然能獲得良好的美學效果，患者滿意度高。據(jù)此筆者認為，即刻種植時前牙的種植體平臺初期位置應(yīng)置于相鄰牙齒的嵴頂水平根方3mm處較為理想。

3.3.4種植體形態(tài)：根型種植體可以提高種植體的成功率。Gomez Roman G[7]等通過臨床實驗，表明對根形種植體形態(tài)易于在拔牙后的牙槽窩內(nèi)取得初期穩(wěn)定性，且能夠最大限度地占據(jù)牙槽窩的空隙，減小種植體與牙槽窩骨壁的間隙，也大大減小了植骨的可能性，形態(tài)與天然元更加類似，比柱形種植體具有更好的側(cè)貌，減少了植入過程中唇頰側(cè)側(cè)穿的幾率，更加安全和可靠。

3.3.5植入扭力與初期穩(wěn)定性：本研究中種植體植入扭力均大于35N.cm，微動小于100μm，結(jié)果種植體保證了良好的初期穩(wěn)定性。這與Brunski[8]的研究結(jié)論一致，即種植體微動在100μm 內(nèi)能夠發(fā)生骨結(jié)合，若大于100μm，則種植體的骨結(jié)合區(qū)域發(fā)生纖維組織長入，影響種植體的成功。

3.4即刻種植中的GBR技術(shù)應(yīng)用：大多數(shù)情況下，即刻種植后種植體周骨壁或多或少都會有不同程度的骨缺損，缺損的類型主要有兩種：①由于長期炎癥，外傷或拔牙過程中造成的骨板菲薄或穿通；②種植體的頸部與牙槽骨四壁之間間隙性缺損。動物實驗表明，無骨再生能力并且遷移速度較快的牙齦結(jié)締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，有礙骨形成。于是學者們開始利用GBR技術(shù)來引導骨再生。GBR技術(shù)指采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織和骨缺損之間人為的豎起一道生物屏障，可以阻止軟組織中成纖維細胞及上皮細胞長入骨缺損區(qū)，確保人體自身的成骨過程發(fā)生，最終實現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)[9]。臨床上，筆者常使用的骨移植材料為自體骨及人工骨粉。筆者認為自體骨是最好的骨移植材料，成骨效果最佳，但存在著來源有限，不能大面積使用的缺點。本研究中，筆者均使用了bio-oss骨粉及bio-gide膠原膜，結(jié)果表明，以上兩種材料配合，具有良好的生物相容性，無免疫反應(yīng)，成骨情況好。單獨使用bio-gide骨膜，同樣能避免軟組織首先長入骨缺損區(qū)，對缺損較小的區(qū)域仍然具有良好的效果。本研究中，植入bio-oss骨粉加bio-gide可吸收生物膜患者共 25例，29枚種植體可以在術(shù)后6個月顯示骨缺損區(qū)明顯成骨，1例患者成骨效果不佳，唇側(cè)骨高度吸收2.5mm，經(jīng)二期手術(shù)再次GBR植骨手術(shù)，6個月后顯示種植體唇側(cè)高度恢復(fù)，完成美學修復(fù)仍然獲得滿意效果。對于植骨效果不理想的原因，筆者考慮是由于生物膜位置未能完全固定，導致封閉不全，軟組織及肌肉長入骨缺損區(qū)造成的。

3.5軟組織的封閉：軟組織的封閉是GBR成骨，種植體形成骨結(jié)合的重要保障條件。即刻拔牙后，軟組織的缺損一直是即刻修復(fù)的難題。很多學者就軟組織封閉通過動物及臨床實驗，總結(jié)了很多方法。目前，臨床使用最多的軟組織關(guān)閉的方法為創(chuàng)口減張牽拉縫合：沿牙槽嵴頂粘膜全層“一”字切開，同時增加近遠中垂直切口的至前庭溝，充分翻瓣術(shù)，若張力過大，必須在瓣的底部骨膜層附加減張切口，然后牽拉組織瓣直至封閉創(chuàng)口。本研究中，所有病例均使用創(chuàng)口減張牽拉縫合方法，均可完全關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后無創(chuàng)口開裂，感染等并發(fā)癥。對前牙美學區(qū)，二期手術(shù)未見到附著齦嚴重不足的問題，修復(fù)后美學效果理想，患者滿意度高達97%。

雖然減張牽拉縫合法可以幫助醫(yī)師解決大多數(shù)患者軟組織缺損的難題，操作相對較為簡單，可行性強。然而，有些學者認為，這種方法會導致種植體周圍附著齦的大大減少，影響種植體的生物學封閉，對于前牙美學區(qū)，附著齦的減少會影響前牙的美學效果，會使治療結(jié)果大打折扣[10]，因此必要時必須進行游離牙齦移植術(shù)來解決牙齦缺損的問題，相信隨著即刻種植患者的不斷增加，患者的美學要求將不斷提高，相關(guān)的生物學附著的研究將進一步深入。

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篇4

1即刻種植的實驗研究

即刻種植修復(fù)是目前臨床種植牙的發(fā)展趨勢，對研究動物的選擇和骨缺損大小的制備、直接作用于骨的介導受體等的實驗研究可為即刻種植的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

王磊等[3]將動物模型分為原位種植動物模型和異位種植動物模型。原位種植動物模型，指在動物口腔內(nèi)牙槽嵴上植入種植體；異位種植動物模型，指在頜骨下緣、股骨、脛骨、顱骨等非口腔內(nèi)植入種植體。在選擇動物的種屬、部位和骨缺損的大小，各方觀點不一。一般認為使用大型動物建立的原位模型，近似人類口腔情況，實驗結(jié)果更可信，但手術(shù)操作復(fù)雜，費用較高。隨著研究的深入，應(yīng)進一步探討建立更符合種植外科領(lǐng)域?qū)嶋H需要的動物模型。

在即刻種植時對患牙拔除過程中，拔牙窩骨壁的完整性及抑制牙槽嵴骨細胞的吸收是保證種植區(qū)骨量和骨質(zhì)的重要因素。朱保玉等[4]通過對實驗犬骨樣本的研究，認為葛根素應(yīng)用于即刻種植的拔牙窩后，對保存牙槽嵴骨細胞及抑制牙槽嵴吸收具備較好的臨床推廣價值。而將Micro-CT掃描技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)及ABA專用骨骼分析軟件結(jié)合，可為口腔種植體周骨組織形態(tài)計量法提供更精確、立體、快速且無損測量骨微結(jié)構(gòu)和評價骨質(zhì)量的方法。吳群等[5]利用膜引導骨組織再生技術(shù)（mGBR），將種植體種植于犬下頜新鮮拔牙創(chuàng)，通過對骨-種植體界面的觀察，證實了mGBR 技術(shù)的骨再生促進作用，可提高即刻種植成功率。柳宏志等[6]應(yīng)用12只健康犬進行濃縮生長因子（concentrate growth factors， CGF）聯(lián)合骨代用品（羥基磷灰石生物陶瓷）與單純應(yīng)用后者的對比研究。結(jié)果顯示實驗組比對照組在更早的時間內(nèi)達到了骨結(jié)合與骨缺損區(qū)的愈合，且實驗組BCR值也高于對照組。表明CGF具有促進新骨形成和種植體骨結(jié)合的能力，并縮短了這一過程所需的時間。張磊等[7]應(yīng)用富血小板血漿（PRP）復(fù)合珊瑚羥基磷灰石（CHA）修復(fù)即刻種植時種植體周圍骨缺損效果的實驗研究，證實其可促進即刻種植時種植體周圍的骨生成，提高骨結(jié)合率。

鄭軍等[8]在評價異體脫細胞真皮基質(zhì)（ADM） 修復(fù)犬即刻種植軟組織創(chuàng)面的效果的研究中，證實取材廣泛的ADM具有良好的即刻種植創(chuàng)面封閉作用，且能增加軟組織量，修復(fù)美學效果好； 種植體周圍軟組織能形成類似天然牙的結(jié)合上皮。

為解決影響種植體與骨組織之間骨性愈合的種植體周圍骨組織的間隙問題，朱洪光等[9]應(yīng)用動物犬比較β-磷酸三鈣（β-Tricalcium phosphate，β-TCP）、珊瑚轉(zhuǎn)化型羥基磷灰石生物陶瓷（coral - hydroxyapatite， CHA）兩種人工骨材料在引導骨再生中成骨質(zhì)量的差別， 證實兩者都具有良好的骨引導作用，可用于種植體周骨缺損的修復(fù)，為臨床應(yīng)用提供了指導。

對種植體植入后的即刻或早期載荷修復(fù)一直是近年來種植修復(fù)學研究的熱點問題。吳丹等[10]應(yīng)用Beagle犬研究即刻載荷條件下即刻種植體的種植體骨結(jié)合界面形成的狀況，通過較為精確地控制種植體的載荷大小、載荷頻率和載荷時間對的即刻種植體進行加載，發(fā)現(xiàn)即刻垂直載荷并不阻礙即刻種植體骨性結(jié)合界面形成過程，且早期可能有一定的促進作用。

對于中重度的牙周炎患者，由于其牙槽骨的重度吸收和感染炎癥的高風險性，是否能運用種植修復(fù)存在許多爭議。汪文君等[11]在動物模型上成功模擬了牙周病，觀察到Beagle 犬下前牙的牙周炎與人類前牙的牙周炎癥狀極為相似，且可誘導種植體周圍炎的自然發(fā)生，影響即刻種植體早期負荷的初期穩(wěn)定性，為臨床牙周炎患者的即刻種植研究提供了一定幫助。

2即刻種植的臨床研究

2.1即刻種植的適應(yīng)證和禁忌證 方誠等[12]指出，要想即刻種植獲得成功，適應(yīng)證的選擇非常重要。通常即刻種植的適應(yīng)證為由于齲病而導致的殘冠殘根不能保留而根尖區(qū)尚無嚴重病變和骨組織吸收者； 因外傷導致的正常牙無法保留者； 準備拔除的患牙的根尖區(qū)沒有明顯的炎癥和肉芽腫；拔牙窩下方有足量的骨組織，可以為種植體提供支持； 種植區(qū)周圍有足夠的且健康無明顯炎癥的軟組織。其禁忌證為口腔軟、硬組織有尚未治愈的急、慢性炎癥，口腔衛(wèi)生狀況差者；種植區(qū)牙槽骨由于骨折和較大骨缺損所導致的骨量不足或牙槽骨嚴重吸收萎縮者；患牙的位置不理想，咬合關(guān)系不良者； 磨牙癥患者。楊麟[13]認為禁忌證系患有相關(guān)系統(tǒng)疾患不能種植者；患牙根尖部有較大炎癥及膿性滲出物者；牙槽骨的解剖形態(tài)不理想的修復(fù)者。

2.2種植體的選擇 對于種植體的選擇，即刻種植的種植體的直徑需與拔牙窩相匹配，在解剖結(jié)構(gòu)允許的情況下，為使種植體在拔牙窩內(nèi)有良好的初期穩(wěn)定性，種植體長度應(yīng)比天然牙根長3～5mm，良好的初期穩(wěn)定性可以降低種植失敗的風險[14]。

郎榮建等[15]的研究表明即刻種植修復(fù)的植體，通常其長度應(yīng)≥13mm，直徑≥3.4mm。種植體的整體穩(wěn)定性開始時機械因素起主要作用，隨著時間的推移，生物因素逐漸占主導地位。改善種植體的機械性能，提高微觀鎖結(jié)作用（microinter-lock），如cell plusTM， SLA 等界面。改善宏觀鎖結(jié)作用（macrointer-lock），如螺紋狀設(shè)計以及具有自攻效能的植體根型，可以使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。

吳豪陽等[16]引進ITI種植系統(tǒng)進行臨床種植治療，對拔牙后ITI種植體立即植入新鮮拔牙創(chuàng)后能夠取得良好的骨性結(jié)合，其愈合過程與延期種植無明顯差異，并獲得97.5%的較高成功率。認為種植體的表面含有顯微孔隙的鈦漿等離子涂層使表面積及骨整合的百分率增加，可使其抗脫位力明顯增加。

劉杰彪[17]在上頜前牙即刻種植的研究中認為由于上頜前區(qū)的血管神經(jīng)較少，牙槽骨寬度有限，同時不需要承受很大壓力，因此選擇種植體可>10mm，植入時位于根尖以下3～4mm，植入完成后種植體頸部應(yīng)當?shù)陀谘啦坩枕敿s1mm，種植體的直徑應(yīng)接近牙根尖的1/3～1/4。同時應(yīng)選用根形種植體，使其在初期能夠取得穩(wěn)定性，并且能減少種植體和牙槽窩骨壁之間的間隙，最大限度補充牙槽窩的縫隙，減少植骨量。

2.3種植體周圍骨缺損的處理 由于種植體與牙槽窩形態(tài)上的差異，在植入的種植體尤其是其頸部會和周圍骨組織存在一定的間隙，會直接影響種植體的初期穩(wěn)定性和最終成功率。如何處理該間隙，使種植體與周圍骨組織發(fā)生有效骨結(jié)合已成為即刻種植術(shù)的一個關(guān)鍵。周延民等[18]將富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）獨立應(yīng)用于2例發(fā)生骨缺損的即刻種植患者，并跟蹤觀察其促進成骨的能力。結(jié)果表明患者組織愈合情況均在不同程度上得到了促進。

2.4引導骨組織再生技術(shù)（GBR）的應(yīng)用 即刻種植術(shù)中，如拔除患牙后存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長入，通常不能達到良好的骨愈合。馬連峰等[19]對于即刻種植中存在>1mm骨缺損，由于軟組織的搶先長入，通常不能達到良好骨愈合的病例應(yīng)用GBR技術(shù)在牙齦軟組織與骨缺損之間人為樹起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細胞及上皮細胞長入骨缺損區(qū)，避免其與成骨細胞之間的競爭抑制，確保成骨過程在無成纖維細胞的干擾下最終完成骨修復(fù)，種植成功率達100%。表明GBR技術(shù)可以擴大即刻種植的適應(yīng)證，保證成功率，改善修復(fù)效果和遠期效果。

2.5植骨材料 拔牙后即刻種植手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)種植體周圍骨缺損，因此需要植骨以保證種植成功。吳偉良等[20]在即刻種植中應(yīng)用Bio-Oss植骨材料，即將Replace select種植體即刻植入拔牙創(chuàng)，植入Bio-Oss骨粉，必要時加蓋Bio-gide可吸收膠原膜，在57枚種植體中，觀察最長20個月，最短6個月，種植體存留率為100%，取得了良好的臨床效果。林野、于肖洋等[21，22]將異種骨Bio-Oss植入即刻種植體與牙槽骨壁間的缺隙處，未覆蓋任何膜，牙槽脊豐滿度良好，患者滿意度較高，在后期的美學修復(fù)上有著明顯的優(yōu)勢。

2.6種植體植入的深度與位置 王會平[23]等認為種植體的種植深度宜掌握在鄰牙釉牙骨質(zhì)下3～4 mm或唇側(cè)骨壁邊緣下1～2 mm，也可以參考安裝長度5 mm 愈合基臺平關(guān)閉黏膜水平及超出拔牙窩底3～4 mm。錢智溢等[24]提出種植體植入深度達到拔牙窩底部以下3～5 mm，骨水平種植體植入后種植體頸部粗糙面低于牙槽嵴頂0.5～1.0 mm，以利于補償手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的邊緣骨吸收。楊麟[13]強調(diào)頰側(cè)骨壁的厚度，必要時植骨，以免穿通；注意植體可穿出竇底及鼻底，但絕對不能穿破黏膜，否則會因感染而失敗。

王會平等[23]認為種植位置為前牙及上前磨牙多選在拔牙窩中央偏舌側(cè)，下前磨牙及磨牙多選在拔牙窩中央。吳展等[25]認為制備過程盡量不擴大原拔牙窩，但深度應(yīng)比原拔牙窩增加3～5mm，并且應(yīng)避免對唇頰側(cè)骨壁產(chǎn)生過度的壓力。

3存在問題和展望

即刻種植具有縮短療程，減少患者痛苦；牙槽骨的寬度、高度得以保存，種植床制備容易，損傷小；有效減少牙槽骨的生理性吸收，避免由此造成的種植區(qū)骨量不足而進行的大植骨或重建；有利于將種植體植入理想的解剖位置，使其更符合生物力學要求等優(yōu)點[26]，因此，即刻種植被認為是一種比較有效可行的修復(fù)方式，值得臨床推廣。

近年來，國內(nèi)即刻種植的實驗和臨床研究都取得了很大的進展，但仍需要慎重地對患者進行術(shù)前評估，從而獲得良好的骨結(jié)合和初期穩(wěn)定性。對如何處理即刻種植術(shù)中的軟硬組織缺損，尚無統(tǒng)一意見。目前國內(nèi)臨床尚缺乏大樣本、長期的、規(guī)范的隨機對照試驗，故多個研究報告不可避免地存在著臨床異質(zhì)性。

隨著技術(shù)和材料的進步，如何應(yīng)用組織工程技術(shù)修復(fù)缺損組織將即刻種植的適應(yīng)證不斷拓寬并在不斷的探討和更新中趨于完善，將是一項重要課題。即刻種植遠期、科學的療效觀察以及種植體系、種植技術(shù)的改進等將是未來口腔種植研究的熱點方向。

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篇5

[關(guān)鍵詞]濃縮生長因子；即刻種植；牙齦美學

[中圖分類號]R783 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2015）01-0063-03

相對傳統(tǒng)的延期種植，即刻種植即刻修復(fù)具有縮短治療時間、減少創(chuàng)傷等優(yōu)點，尤其是對一些患者具有更重要的心理治療意義[1]。隨著種植體表面處理技術(shù)的提高及骨再生材料的研發(fā)，即刻種植的適應(yīng)癥也在逐漸放寬并逐漸成為臨床常用的術(shù)式之一[2]，但對于其是否具有減少牙槽骨吸收和促進美學修復(fù)的作用一直是爭論的熱點。學者普遍認為，即刻種植后軟硬組織退縮的不可預(yù)知性是該手術(shù)最大的風險之一[3]。為了加快軟硬組織愈合，減少軟硬組織的退縮，即刻種植時“跳躍間隙”內(nèi)添加生物材料、種植體偏腭側(cè)植入、微創(chuàng)種植等多種方法應(yīng)用于臨床[4]。近年來，以濃縮生長因子（GCF）和富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）為代表的自體提取物在即刻種植中的應(yīng)用是研究的熱點，CGF和PRF完全由自體血在不同條件下的離心制備而成，其中含有大量的生長因子，對軟硬組織的愈合具有促進作用[5]。本研究將CGF應(yīng)用于即刻種植即刻修復(fù)中，并從牙齦愈合、牙齦指數(shù)、牙齦緣高度等3個方面評價CGF對牙齦組織愈合的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料

20例即刻種植即刻修復(fù)患者，無全身手術(shù)禁忌。納入標準：①無法保留的外傷牙；②殘根無保留價值需拔除者；③嚴重牙周病無法保留；④錯位萌出、移位牙等；⑤術(shù)前影像學檢查可保證種植體初期穩(wěn)定性；⑥在滿足上訴條件時，雖有局部骨缺損及非急性炎癥也納入本研究范圍。

1.2 濃縮生長因子（CGF）的制備

首先采集40ml患者的靜脈血，注入4個試管中，注滿后勿搖動，立即放入Medifuge（Silfradent，意大利）離心加速機的轉(zhuǎn)筒中，設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12min后，可見試管中分為3層（最上層為血清，中間纖維蛋白層，底層為紅細胞及血小板），將CGF分離出來壓縮后切割成1～2mm的微粒后與BIO-OSS以1：1 比例混合備用。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)局部麻醉，微創(chuàng)拔牙，拔牙后種植窩偏腭側(cè)預(yù)備，植入種植體后保證種植體與唇側(cè)骨壁有1.5mm以上間隙，種植體初期穩(wěn)定性大于35N.cm，在間隙內(nèi)添加CGF與Bio-oss混合物以及單獨Bio-oss骨粉，即刻修復(fù)體關(guān)閉拔牙創(chuàng)，術(shù)后6個月最終修復(fù)。

1.4 研究方法

1.4.1牙齦愈合情況：術(shù)后10d內(nèi)檢查牙齦有無紅腫、壓痛、滲出等。

1.4.2 牙間測量：根據(jù)Jemt方法制定為5級：①0 度：無牙間；②1 度：牙間高度不足一半；③2度：牙間超過一半但未達到接觸點；④3 度：牙間完全充滿鄰間隙，軟組織外形恰當；⑤4 度：牙齦增生。

1.4.3 牙齦緣高度測量：以健康的鄰牙牙齦緣連線為參考線。測量術(shù)前和術(shù)后6個月的牙齦緣高度，進行對比研究。

1.4.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS13.0軟件，對前后測量的牙齦緣退縮高度進行t檢驗。P

1.5 典型病例如圖1～8。

2 結(jié)果

在術(shù)后10d內(nèi)，實驗組牙齦組織愈合明顯好于對照組，牙齦腫脹輕、愈合快；術(shù)后6個月時20例即刻種植病例全部為3度牙間；實驗組牙齦退縮為（0.35±0.15）mm，對照組牙齦退縮為（0.42±0.37）mm，見表1。

3 討論

濃縮生長因子（CGF）做為最新一代自體濃縮生長因子由Sacco首先研發(fā)[6]，CGF由靜脈血從2400～2700rpm下分離制備，其制備過程中無需添加任何化學或過敏性添加劑，因此具有絕對的生物安全性，與第二代自體濃縮生長因子PRF相比具有更高的抗張強度、更多的生長因子、更好的粘性和更高的粘合強度[7]，因此，一些外科醫(yī)生將CGF作為隔膜來加速軟組織愈合或與骨移植物混合[8]應(yīng)用。從本研究亦可以看出，CGF對牙齦愈合具有明顯的促進作用，尤其是CGF+Bio-oss混合組的典型病例中，說明CGF在治愈牙齦慢性炎癥愈合的過程中作用尤為明顯。

CGF作用的發(fā)揮有賴于其高濃度的各類生長因子及纖維蛋白原所形成的纖維網(wǎng)狀支架，制備CGF過程殊的變速離心使得血小板被激活，其中的血小板α顆粒釋放出各種生長因子，主要包括血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子-β、類胰島素生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子以及成纖維細胞生長因子、骨形成蛋白等，它們能促進細胞增殖、基質(zhì)合成和血管生成[9]；而CGF纖維網(wǎng)狀支架又能為生長因子所誘導生成的新生組織提供空間。所有這些成分及支架結(jié)構(gòu)可將CGF視作一個纖維蛋白凝結(jié)物，當 CGF應(yīng)用于損傷的組織時，通過引導損傷組織的再血管化，免疫調(diào)節(jié)以及捕獲循環(huán)血中的干細胞，最終促進組織愈合再生[10]。

CGF具有促進組織生長和愈合能力，有利于軟硬組織的恢復(fù)[11]。研究表明，CGF在上頜竇內(nèi)提升及小范圍骨缺損單獨應(yīng)用時，可以誘導新生骨組織的生成[12]，取得了良好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，CGF在軟組織愈合具有顯著地促進作用，但其單獨應(yīng)用后在新骨組織再生中的作用及適合的應(yīng)用方法等將是未來進一步研究的方向。

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篇6

大筆資金去向不明

“這個事情從今年上半年就開始有苗頭了，目前比較確切的說法是外方股東發(fā)現(xiàn)張鍇雍將公司部分資金挪用，而且是當初各方明確規(guī)定不能進入的領(lǐng)域。因此外方股東要求張鍇雍對資金去向做出明確解釋，后來就發(fā)展到外方持有人通過法律途徑對張鍇雍發(fā)出單方強制令，強制其向中科智擔保集團通報資產(chǎn)狀況。”廣東擔保業(yè)界一位權(quán)威人士表示。

能夠令外方股東不惜訴諸法律強制張鍇雍向董事會報告資金去向，資金挪用規(guī)模必然非同小可，外方股東對于這一事件的定義措辭強硬，認定中方存在“欺詐”行為。

股東之間的矛盾亦迅速被多家相關(guān)銀行知悉，繼而針對相關(guān)資產(chǎn)的大規(guī)模排查亦隨之鋪開。“外界可能會誤以為銀行目前對中科智下發(fā)禁止令是因為其向企業(yè)收取保證金，但實際上銀行怕的是(張鍇雍)挪用資金的窟窿過大，最終導致資不抵債或者其他不可預(yù)料的后果，因此預(yù)先對涉及中科智的信貸資產(chǎn)進行排查和摸底。”一位擔保業(yè)界人士指出。

據(jù)熟悉中科智財務(wù)狀況的人士估計，雖然張鍇雍方面挪用公司資金的數(shù)額和去向尚未正式對外披露，但是很有可能流入樓市和股市當中。“張鍇雍想乘此機會撈上一把，但沒有想到深套其中。”

業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)型帶來風險

自2005年起，張鍇雍一手創(chuàng)立的中科智擔保集團先后引入亞洲開發(fā)銀行、花旗亞洲企業(yè)投資公司、凱雷投資集團、GE商務(wù)融資集團等4家股權(quán)投資方，分別注資(含增資)1242萬美元、3090萬美元和3046萬美元、5000萬美元不等。以2007年10月引進的GE商務(wù)融資集團為例，其5000萬美元獲得了中科智擔保集團7.8％的股份。

而在連續(xù)拿到風投之后，中科智的主營業(yè)務(wù)開始悄然轉(zhuǎn)型。“至少從今年年初開始，中科智的主營業(yè)務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)向投行中介業(yè)務(wù)方面，擔保業(yè)務(wù)漸漸退居二線。”廣東省信用擔保協(xié)會一位人士表示。這一轉(zhuǎn)型在業(yè)內(nèi)人士眼中亦屬正常。上述人士指出，從擔保機構(gòu)的角度而言拿到風投對提升自身品牌和信譽度無疑大有好處，但更令擔保機構(gòu)心動的是投行業(yè)務(wù)的高利潤率。但是轉(zhuǎn)投新業(yè)務(wù)面臨的風險無疑與擔保公司保守的盈利模式形成強烈反差，一有操作不慎便有可能要面臨投資損失的局面。

廣東某大型擔保集團董事長表示，目前外方股東引為依據(jù)的很多條款中科智當初并沒有太以為然。“當初就是希望資金進來，因此中科智對外承諾了不少其根本無法做到的條款，最終外方股東依此要求其透明化財務(wù)運作狀況時，雙方的矛盾就必然激化。”

最壞局面：外方全面撤資

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由中科智四家外方股東發(fā)起的調(diào)查委員會已經(jīng)于10月16日對外宣布解散，組成這一調(diào)查委員會的四名外方董事也集體宣布辭職，調(diào)查委員會強調(diào)此前對張鍇雍發(fā)出的強制令將繼續(xù)有效，而且外方股東也將繼續(xù)采取相關(guān)的法律措施。

而在10月16日的公告當中，這一事件所帶來的一系列不利后果亦被一一羅列。穆迪已經(jīng)將中科智集團信用評級從Ba3降至B3，并于10月21日進一步降至Caal；部分國內(nèi)銀行開始拒絕接受中科智的貸款擔保服務(wù)；部分員工已經(jīng)離職或有可能離職；部分貸款和擔保業(yè)務(wù)現(xiàn)金流開始出現(xiàn)問題，部分客戶可能有意拖延；中科智集團某下屬機構(gòu)的總經(jīng)理突然辭職且去向不明，初步調(diào)查認定其涉嫌違規(guī)挪用資金操作業(yè)務(wù)且數(shù)額可觀，目前董事會正在確定真實的損失范圍并已報警。

基于上述種種原因，德勤在為中科智審計2008年度中期財務(wù)報告時，很明確地給出了“無法出具任何意見”的審計結(jié)論。

篇7

一、IFY 國際課程介紹

比較典型的是在英國非常重視信息技術(shù)教育，早在1966年英國政府就著手組建了“英國國家計算中心”（National Computing Centre）的教育培訓部門， NCC作為最早從事IT教育的機構(gòu)至今已經(jīng)有了40年的歷史。中國的高中學生在入讀英國的學生學位課程之前，通常需要讀為期一年的預(yù)科課程---這就是IFY國際預(yù)科年。

二、IFY 課程設(shè)置

國際預(yù)科年開設(shè)8門課程，均為必修課，其中計算機的專業(yè)課在這里包含兩門：計算機基本原理和電腦使用能力。在這一年學習完后通過8門課程的考試，學生可以獲得IFY頒發(fā)的文憑，憑此申請入讀相應(yīng)的大學。

三、計算機專業(yè)課架構(gòu)

在IFY項目中，計算機和商科是大的發(fā)展方向。計算機基本原理是理論考試是筆試，而電腦使用能力則是上機操作考試。我們先來看看計算機基本原理這門課程，這門課程的知識對于高中生而言學習計算機的內(nèi)容和他們初中接觸的國內(nèi)普及的信息技術(shù)教學內(nèi)容不太一樣，更難和更深和更加的專業(yè)。

在這里做一個簡單例子：在unit one introduction to computer systems 這一章中的

1.Single job stream

Early computers processed jobs on after another

The operating system had to load and run each job

The CPU was idle when awaiting input or output

教學要求：It is worth looking briefly at how operating systems developed. Mention that early systems were based on batched jobs. In these， the CPU was idle much of the time when waiting for data to be loaded into or sent out of the computer. CPUs were extremely expensive in early computers. Also point out that in the first PCs， the operating systems did not even support batching， but only one user with one job.

2.Multiprogramming

More than one program in RAM at the same time

Each process is allocated a time slice

CPU switches its attention between programs

The CPU is used more of the time

教學要求：The CPU is kept active by switching rapidly between programs (processes). Point out that many more than two processes can be dealt with during the same session with most modern operating systems.

練習題要求完成：Ref Laboratory Exercise 2.

在這個我們可以看到這些內(nèi)容在國內(nèi)的高中是不會涉及的，并且這里也有著專門的教學要求，也會有課堂練習，也會有拓展的內(nèi)容。高中學生在學習的過程中會有一定的困難，因為一方面的困難來源于對計算機理論知識的了解程度不夠，另一方面來源于本身英語水平有限，不能夠很好的理解英語表述的計算機專業(yè)知識。

再次我們來看看電腦使用能力這門課程，這門課程不強調(diào)專業(yè)知識，和計算機基礎(chǔ)原來相比容易很多，考試的方式是上機操作完成一份考試試卷。內(nèi)容對于中國孩子來說比較有優(yōu)勢，因為強調(diào)的是動手實際操作考核的是應(yīng)用能力，只要學生能夠讀懂題目的要求，學生一般都可以拿到優(yōu)秀的等級。

四、自己在做國際教育中的切身體會

筆者從事教育工作10年，國際教育工作已經(jīng)7年，在對比中西文化教育差異發(fā)現(xiàn)其教學模式不同，教學經(jīng)驗不同，教學效果也不盡相同。做出如下幾點比較：

1.教學重點不同；在國際課程中，所有學要學習的給出講義的東西都是可以考試的內(nèi)容，都是要求學生掌握的，無明確的重點內(nèi)容。但是國內(nèi)的教材更講究的是考點，重點。一般不是考點的內(nèi)容，老師是輕筆帶過。

2.教學模式不同：國際課程中，對學生學習的時間有著明確的規(guī)定如計算機原理這門課程的學習時間請見下表

表一

使學生的學習更具目的性，目標更明確.對于課堂教學不再僅僅就是老師的講授同樣包含了學生自己學習時間，學生做練習的時間學習，讓學生能夠自主管理學習的時間，那么學習起來起來更加得心應(yīng)手。

3.教學內(nèi)容不同：這是最突出的一個區(qū)別，在國內(nèi)的普通高中只是簡單的辦公應(yīng)用，很少涉及到計算機原理知識，但在國際課程中有著專門的學科來學習計算機的理論知識，能夠讓學生學習到比較全面的計算機系統(tǒng)知識。

篇8

關(guān)鍵詞：多媒體教學法；開放式教學法；案例教學法；PBL教學法

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）04-0134-03

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）在《本科醫(yī)學教育全球標準》的前言中指出：WFME在其1998年的政策聲明中已經(jīng)提出建立世界醫(yī)學院校注冊制度的建議，旨在編制一個醫(yī)學教育機構(gòu)質(zhì)量保證的名冊，向世人明確指出那些在冊學校的醫(yī)學教育計劃已經(jīng)達到全球滿意和認可的標準。全球標準的問世，為解決我國醫(yī)學教育改革與發(fā)展中出現(xiàn)的問題，規(guī)范醫(yī)學院校的管理，制訂既符合中國國情，又順應(yīng)國際環(huán)境的中國醫(yī)學教育標準，使我國醫(yī)學教育走上國際化的軌道，并逐步得到國際社會的認可是發(fā)展與提高我國醫(yī)學教育水平的當務(wù)之急。受教育部委托并經(jīng)其批準，中國醫(yī)學教育質(zhì)量保證體系研究課組以《中華人民共和國高等教育法》為依據(jù)，在總結(jié)我國醫(yī)學教育合格評估、優(yōu)秀評估、水平評估和七年制評估經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制訂了《中國醫(yī)學本科教育標準》。醫(yī)學院校必須積極開展以學生為中心、以自主學習為內(nèi)容的教學方法改革，注重科學思維和學習能力的培養(yǎng)。教學方法包括教與學的方法，可廣泛應(yīng)用引導式、問題式、交互式等模式。科學方法教育，醫(yī)學院校必須在整個教學期間實施科學方法及循證醫(yī)學原理的教育，使學生養(yǎng)成批判性思維，掌握科學研究方法。結(jié)合標準對四種教學方法的基本要點、優(yōu)點及不足進行探討。

一、多媒體教學法[1]。

多媒體教學是特指運用多媒體計算機并借助于預(yù)先制作的多媒體教學軟件開展的教學活動過程。多媒體教學，根據(jù)教學目標和教學對象的特點，通過教學設(shè)計，合理選擇和運用現(xiàn)代教學媒體，以多種媒體信息作用于學生，力求形成合理的教學過程結(jié)構(gòu)，達到最優(yōu)化的教學效果[2]。醫(yī)學理論授課多采取應(yīng)用多媒體教學課件講授，雖然多媒體系統(tǒng)具有融聲、形、像、文字、動畫為一體，使教學內(nèi)容在表達上有聲有色、形象直觀的特點。是教學手段的重大進步。多媒體技術(shù)在教學活動中的作用表現(xiàn)為形式多樣，生動真實運用多種媒體手段進行教學，又不同于傳統(tǒng)教學法，即一支粉筆上講臺的情境；教員可以根據(jù)授課內(nèi)容調(diào)用相關(guān)資料，使醫(yī)學授課的抽象內(nèi)容變得具體，使枯燥的講述變得生動，使不易用語言表述的內(nèi)容變得容易；節(jié)省課堂時間，擴充知識量，一般來說，現(xiàn)在教授同樣內(nèi)容課程所需的時間，比傳統(tǒng)教學法節(jié)省約■～■；在完成課堂教學任務(wù)的前提下，教員可以利用這些剩余時間為學員講授新知識、新進展、新技術(shù)，使學生學識豐厚，這在傳統(tǒng)教學法是不可能實現(xiàn)的；以往教員普遍反映課時少、時間緊，使用多媒體教學以來，教員的這種反映或抱怨明顯少了，不僅能充裕地完成授課任務(wù)，還有可能向?qū)W生介紹醫(yī)學前沿知識。教學手段的改進，豐富了教學內(nèi)容，學生也獲得了較多知識。多媒體作為一種先進的教學手段，教員的教學基本功仍應(yīng)位于教學過程之首位，雄厚的知識內(nèi)涵是教學的根本保證，作為知識的傳播者和創(chuàng)造者，若沒有廣泛、厚實的基礎(chǔ)和功底，就無法適應(yīng)學科間的相互滲透與科技發(fā)展不斷綜合化的趨勢。教員的綜合素質(zhì)帶有明顯的時代特征，必須跟隨時代的步伐不斷地前進。多媒體只有與教學基本功完美結(jié)合，才能體現(xiàn)現(xiàn)代的教學藝術(shù)。21世紀的教員必須掌握現(xiàn)代教育理論、現(xiàn)代教學手段，同時具有良好的收集信息、處理信息、應(yīng)用信息的能力。本教學法的優(yōu)勢與不足：多媒體教學法具有直觀性、形象性、動態(tài)性、交互性和美的價值傾向性。有利于調(diào)動授課教師的積極性，節(jié)省教學資源，傳授知識具有較好的準確性、系統(tǒng)性和連貫性，提高教學效率，維持教學秩序，擴大教學規(guī)模，培養(yǎng)學生的共性，具有很大的作用。不足之處在于本教學法是被動式，否定學生在教學活動中的主動性和積極性，不易針對學生不同的學習熟練程度因材施教，不利于學生獨立思考能力的培養(yǎng)，最終導致學生對授課知識的運用能力較差。在教學實踐中。一要避免讓多媒體流于形式而輕視實效；二要避免用多媒體完全代替其他傳統(tǒng)媒體；三要避免用多媒體替代教材，甚至取代教材。拋棄教學內(nèi)容和目的，盲目追求或依靠多媒體教學形式，是不能達到良好教學目的的。

二、開放式教學法[3]

開放式教學法（open teaching）源于1969年科恩創(chuàng)建的以題目為中心的“課堂討論模型”和“開放課堂模型”及人本主義的教學理論模型，以及1992年斯皮羅創(chuàng)建的“隨機通達教學”和“情境性教學”——建構(gòu)主義的一種新式教學方法。開放式教學法要求教師在授課結(jié)束時提出與下次課程內(nèi)容相關(guān)的案例，讓學生課后通過各種途徑查閱文獻資料，進行綜合、分析、準備，下次上課時先對案例進行分析討論，如果學生對案例的分析結(jié)果不同，可根據(jù)不同的結(jié)果分組辯論。本教學法的優(yōu)勢與不足：開放式教學法優(yōu)點在于將教師由傳授型轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇停瑢W生由被動接受型轉(zhuǎn)為主動參與型，進一步提高學生分析問題、解決問題的能力，促進教學相長。本教學法使教學活動建立在學生自主活動和獨立探索的基礎(chǔ)上；同時在開放式教學的環(huán)境中，更好地進行師生間互動。這種教學法有利于拓展醫(yī)學本科生的知識面，可以獲得較高的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，并且在實踐中注重學科交叉與相互聯(lián)系；強調(diào)學生自主學習，充分調(diào)動其主動學習的熱情。不足之處在于學生課前準備花費時間較多，信息真?zhèn)位煜绊懪袛啵蛊鋺?yīng)用受到了一定的限制。

三、案例教學法

案例教學法，又稱基于案例的學習（case-based learning，CBL），是由美國哈佛法學院于1870年首創(chuàng)，被認為是代表未來教育方向的一種成功教育方法。2O世紀80年代，案例教學被引入我國。CBL教學法教學步驟一般分為資料收集、資料評估、案例編寫、教學導入、教學討論、教學小結(jié)與評價等6步。案例教學法是教師根據(jù)教學目標要求，通過提供一個真實的典型病例，讓學生把自己納入案例場景，通過研討學習的一種教學方法，在教師指導下，學生借助案例中提供的信息，運用所掌握的一些基本理論去分析問題的。目前，世界高等醫(yī)學教育的改革趨勢之一就是讓學生早期接觸臨床[4]。它是臨床醫(yī)學實踐活動的真實模擬，它是以病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導的教學方法，從而有助于培養(yǎng)學生的信息收集、學習和處理能力；在解決現(xiàn)實案例的過程中，還需要學生運用所學的知識體系解決現(xiàn)實問題，從而有助于提高學生分析問題和解決問題的能力；解決問題的途徑并非唯一，學生在案例分析過程中，可以站在不同的立場，多角度地分析和解決問題，從而有助于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。本教學法的優(yōu)勢與不足如下。第一，從教學目的來說，傳統(tǒng)教學重在理論知識的傳授，其缺點是缺乏理論聯(lián)系實際的結(jié)合點，容易造成理論脫離實際的弊病。而案例教學重在實際問題的解決，其教學案例主要來自科研和生活實踐，具有真實性、完整性、典型性、代表性。通過案例的學習，能掌握隱藏在案例后的完整的知識體系，并在此過程中訓練學生獨立分析問題和解決問題的能力。第二，從教學材料和授課方式來說，傳統(tǒng)教學所使用的教學材料一般都是具有一定穩(wěn)定性的教科書，其典型授課方式是以“教師講，學生聽”為主。而案例教學使用的教學材料是獨特的教學案例，并且這些教學案例一般都是隨時代的發(fā)展不斷更新。第三，在傳統(tǒng)的教學中，教師只要教材熟悉、思路清晰、表達清楚，使學生掌握了教師的“真理”，責任就算盡到了。而在案例教學中，教師雖然可能比學生懂得多，但教師的角色并不是權(quán)威，應(yīng)定位為案例教學的設(shè)計者、引導者、組織者和案例討論的參與者。第四，從學生的角色和責任來說，在傳統(tǒng)教學中，學生處于消極、被動和受支配的地位。其角色是認真的聽講者和知識的接受者。而在案例教學中，不僅強調(diào)教師的“教”（引導），更強調(diào)學生的“學”（自主學習和研討），以學生為中心，學生在整個教學活動中處于主導地位。CBL教學法的不足之處首先在于病例編寫難度大，由于學生僅在理論授課時雖學習過臨床醫(yī)學專業(yè)理論知識，但是沒有經(jīng)過系統(tǒng)的臨床實踐，病例內(nèi)容的編寫受到限制；其次，學生的注意力過于集中在本組病例，對其他病例未重視。

四、PBL教學法

PBL教學法，又稱以問題為導向教學模式（Problem-Based Learning，PBL）。是1969年美國的Barrows教授首創(chuàng)的一種新型教學方法[5]。PBL教學法強調(diào)“以學生為主體，以問題為中心”，其主旨是在授課教師的整體把握和指導下，將所學知識點貫穿于一個真實的病例中，PBL教學法打破了基礎(chǔ)理論知識的完整性，使學生面對具體的臨床問題，強調(diào)學生的主動參與，培養(yǎng)學生以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維，使知識更能融會貫通并能靈活運用。PBL的特點為：①以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授；②以綜合課代替以學科為基礎(chǔ)的課程；③以學生為中心代替以教師為中心；④以小組討論代替班級授課；⑤以“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”的五段教育代替“組織教學、復(fù)習舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)”。在此種教學模式下，授課教師擔當一個“領(lǐng)路人”的角色，主要任務(wù)是引導學生進行文獻檢索、自主學習、交流溝通、團隊協(xié)作及批判思維等，從而達到提高學生自我獲取知識的能力。本教學法的優(yōu)勢包括以下幾個方面。PBL教學法則更注重學生的能力培養(yǎng)，包括學生的自學能力、創(chuàng)新能力、發(fā)現(xiàn)問題、綜合分析和解決問題的能力的培養(yǎng)，建立以學生為中心的學習體系[6]。提高學生的團隊協(xié)作能力，提高學生利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館獲取信息的能力。該教學法的不足之處在于PBL教學占用較多的業(yè)余學習時間，教師數(shù)量、教師專業(yè)知識、教育學及心理學知識等要求較高，PBL中的學生所學的知識給人一種缺乏深度和系統(tǒng)的感覺，學生獲取的知識具有很大的隨機性，而且在“小組”討論中浪費了大量的時間。從傳統(tǒng)課程向PBL課程轉(zhuǎn)變的一個難以克服的障礙就是臨床前（基礎(chǔ)醫(yī)學）階段的教材和臨床教學的教材的結(jié)合問題，這兩個階段的教學工作通常各自為政。這使得臨床推理能力和自學能力差的學生不能較好地適應(yīng)這種教學法，不明了需要學什么，不能正確有效地利用圖書館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應(yīng)有的理論知識，影響了各種能力的培養(yǎng)。另外，由于小組中每6～8名學生需要一名導師，這對教師數(shù)量需求很大。同時，也需教師有充足的時間，對教師的課堂管理能力也是一個考驗。為保證PBL教學法順利進行，還必須給學生提供足夠的參考書、電教設(shè)備及實踐基地；另外國內(nèi)沒有相應(yīng)學科的PBL教學案例庫，也限制了本教學法的應(yīng)用。根據(jù)PBL教學法現(xiàn)存的問題，已有研究者開始嘗試對PBL教學法進行改進或完善，同時也開展了深入細致的研究和積極探索，并取得了一定成效。

PBL教學法是近年來教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點問題，廣大教師越來越感受到傳統(tǒng)教學模式的諸多弊端，紛紛進行教學方法改革。PBL強調(diào)以學生的主動學習為主，培養(yǎng)學生的實際運用知識的能力和創(chuàng)造能力，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。筆者在臨床教學中探討與應(yīng)用了該教學法。

參考文獻：

[1]國瑞祺.論多媒體教學在基礎(chǔ)醫(yī)學授課過程中的地位[J].山西醫(yī)科大學學報（基礎(chǔ)醫(yī)學教育），2003，5（2）：145-146.

[2]黃南桂，黃思進.淺談多媒體技術(shù)在醫(yī)學教育中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2002，（2）：44-46.

[3]王丕琳，王慧麗，宋茂民.開放式教學法在全科醫(yī)學概論教學中的應(yīng)用與探討[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（6B）：1941-1943.

[4]李芳健，王家驥，王心旺，等.病例教學法在全科醫(yī)學概論教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2006，26（3）：72-73.

篇9

“會計基礎(chǔ)”課程是中等職業(yè)學校會計電算化專業(yè)學生學習的專業(yè)核心基礎(chǔ)課程，對“會計基礎(chǔ)”課程的興趣，直接決定了學生學習會計專業(yè)的興趣；會計基礎(chǔ)知識能不能掌握好，對學生今后的會計學習具有非常重要的意義。筆者通過觀察會計教師講授“會計基礎(chǔ)”課程，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

11按部就班，念書背書

有些會計教師講授“會計基礎(chǔ)”課程時，存在語言比較枯燥、書面化、理論性過強的問題。他們過度依賴教科書，沒有完全將知識轉(zhuǎn)化成自己的，存在“背教科書”和“念教科書”的現(xiàn)象。教師一定要將知識內(nèi)化于心，前后貫通，即知識是需要通過教師有效加工后，再傳授給學生的。

12教學不夠細致，學生難以理解

中職學生是初中畢業(yè)生，有的學生甚至初中都沒有畢業(yè)就來到中職學校就讀，所以中職學生普遍存在理解能力不強，學習能力較弱的問題，而“會計基礎(chǔ)”課又是會計專業(yè)的第一門專業(yè)課，這就要求我們老師不要急于求成，要耐心細致地講解每一個知識點，一定要將每一個學生“領(lǐng)進門”。可是我們現(xiàn)在有些老師，為了完成教學任務(wù)，語速快，進度也快，學生還沒有理解前面的知識點，就已經(jīng)講下一個問題了，而學生一旦覺得“跟不上”，就沒有了信心，自顧自地玩手機或者睡覺去了。

2解決問題的方法

針對存在的問題，就教師如何講好“會計基礎(chǔ)”課程，筆者根據(jù)自己的教學經(jīng)驗談幾點行之有效的方法。

21激勵學生，引發(fā)興趣

教育心理學有句名言：興趣是最好的老師。教師希望學生學好自己教授的課程，必須激發(fā)起學生對這門課程的興趣，使學生喜歡這門課。筆者在講“會計基礎(chǔ)”第一堂課時，不直接講授“會計”的概念，而是告訴學生：你們不要因為沒有考上高中而氣餒，不管是上中職，還是上高中，最終都是為了學技能，上班掙錢，你們最后的職業(yè)發(fā)展并不一定比考上高中的同學差。然后筆者用通俗的語言介紹會計的發(fā)展前景，薪資待遇，舉大量我校優(yōu)秀畢業(yè)生工作和生活現(xiàn)狀的例子激勵學生，學生想著自己只要好好學習，參加工作以后就會有大好前程，都會很有信心，引發(fā)了學生對這個專業(yè)的興趣。

22基礎(chǔ)理論知識必須牢記

現(xiàn)在有很多老師過于強調(diào)理解，其實有些基礎(chǔ)理論知識是必須牢記的。基礎(chǔ)會計中，科目表和借貸記賬法下的賬戶性質(zhì)是學生必須牢記的理論知識，只有基本理論掌握了，后面的經(jīng)濟業(yè)務(wù)核算才能順利學習。筆者讓學生將科目表抄錄好貼在宿舍墻上，天天背，每次上課都用五分鐘時間隨機提問，比如提問“資產(chǎn)類科目有哪些？原材料屬于什么類科目？原材料借方登記增加還是減少？”學生天天背，天天練，內(nèi)化于心，等到學生學到后面經(jīng)濟業(yè)務(wù)核算時，就會很簡單。現(xiàn)在有很多學生學完會計基礎(chǔ)，還不明白會計分錄，覺得很難理解，其實，會計分錄就是把我們的經(jīng)濟業(yè)務(wù)從日常用語翻譯成會計語言，只要前面的理論知識扎實，后面的會計分錄并不難，我讓學生分五步進行：第一步，找出業(yè)務(wù)描述中的會計賬戶，標在下面；第二步，寫出該會計賬戶的性質(zhì)；第三步，標出會計賬戶的增減；第四步，根據(jù)性質(zhì)和增減，寫出借貸方；第五步，代入分錄標準格式：借：賬戶名稱金額貸：賬戶名稱金額。例如：企業(yè)用銀行存款5萬元，購入一批原材料。第一步，找出業(yè)務(wù)描述中的會計賬戶：“銀行存款”和“原材料”；第二步，寫出該賬戶的性質(zhì)：“銀行存款”是資產(chǎn)類賬戶，“原材料”是資產(chǎn)類賬戶；第三步，標出會計賬戶的增減：“銀行存款”減少，“原材料”增加；第四步，根據(jù)性質(zhì)和增減，寫出借貸方：“銀行存款”資產(chǎn)類減少，所以標上“貸方”“原材料”資產(chǎn)類增加，所以標上“借方”；第五步，代入分錄標準格式：借：原材料50000元貸：銀行存款50000元。

23引入會計實訓

會計課本身就是實用性非常強的課程，會計教學是與會計實訓緊密結(jié)合的，中職學生學習會計理論最終還是為了會計實踐。在“會計基礎(chǔ)”課中第六章和第七章分別是“會計憑證”和“會計賬簿”，這兩章內(nèi)容如果只講理論，學生沒有見過憑證和賬頁，只憑想象根本不能明白，所以講到這兩章內(nèi)容，我都是在會計仿真實訓室中進行的，學生進行簡單的會計實際操作訓練：填制憑證，登記各種類型的賬頁，學生很喜歡動手操作，對實操很感興趣，教學效果比起想象和記憶要好很多。

24教師力爭“講精，講透”每節(jié)課

精講不是少講，講得過于簡單，學生掌握不了教學內(nèi)容，無質(zhì)量可言，要質(zhì)量上求精，深度上求透。面對中職一年級學生，他們沒有會計基礎(chǔ)的知識，教師講課一定要通俗易懂，深入淺出，不要使用高深的專業(yè)術(shù)語。比如，在講“會計要素”這個概念的時候，教師不要直接告訴學生這個概念是什么，會計對象的分類就是會計要素，而是先問學生問題：“過生日的時候，我們要怎么吃一個很大的蛋糕呢？”同學們都說：“切開吃！”我說：“對啊，一個大蛋糕，我們無從下口，需要把它切開，上節(jié)課講的會計對象是企業(yè)所有的經(jīng)濟業(yè)務(wù)，所以也是很大很繁雜的，我們要將它按照不同特點分開，一塊一塊分析，這一塊一塊就是會計對象的分類，我們稱為‘會計要素’。”

25充分利用現(xiàn)代化信息手段輔助教學

現(xiàn)在中職學校信息化教學手段已經(jīng)日漸完備，教師也要與時俱進，充分利用現(xiàn)代化信息手段輔助教學，起到事半功倍的效果。學生上課不斷被新的信息化教學手段吸引，注意力集中，能全身心投入課堂。教師在使用信息化手段?r，一定要注意不是為了使用而使用，而是使用信息化手段確實可以提高教學質(zhì)量，達到教學效果。

26大量練習

篇10

關(guān)鍵詞：中職計算機專業(yè)；實訓課；課堂效率

眾所周知，計算機專業(yè)課的學習，需要學生根據(jù)理論知識，經(jīng)常動手實踐，以此來提高對知識的運用。所以計算機專業(yè)實訓課堂為學生學習計算機專業(yè)提供了有利的條件。高效率的實訓課堂能夠促進教師教學目標的達成，而且能夠使得學生正確地掌握計算機操作技能。

一、中職計算機專業(yè)實訓課堂教學的現(xiàn)狀

（一）教師單一的教學模式，導致學生學習的興趣低中職學校的學生普遍基礎(chǔ)比較差，學習興趣低，不愿意上課，這是目前中職學校學生的特點。當教師在面對中職學生進行教學的時候，需要更新傳統(tǒng)的教學觀念，調(diào)整教學方法來提升學生的學習興趣。但是現(xiàn)階段的中職教師還沒有意識到實訓課的重要性，也沒有更新教學觀念，導致教師在進行教學的時候仍然采取灌輸式的教學方式，強制的傳授理論知識給學生，而沒有重視學生的主體地位。這種單一的教學模式，沒有激發(fā)學生對學習的興趣和積極性，導致了師訓課堂效率偏低。

（二）教師水平的高低不一，導致學生操作能力偏低目前很多中職學校的計算機專業(yè)的教師都是其他專業(yè)或者兼職教師在任職，這些教師自身沒有過硬計算機知識功底，計算機的操作技能也不專業(yè)，也沒有更多精力去學習和提升這方面的專業(yè)知識，導致在教學過程中只能結(jié)合課本淺顯的將知識傳遞給學生，對學生計算機實訓課也不重視，更別說在實訓課堂上給學生拓展操作技能，以至于通過實訓課的學習，學生的計算機操作能力也偏低，降低了實訓課的效率，教學目標難以完成。

（三）教學設(shè)備的陳舊落后，導致教學的需求不能滿足隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，計算的軟硬件設(shè)施也發(fā)展得非常迅速，但是中職學校對于課本教材以及教學設(shè)備的更新并沒有跟上節(jié)奏，以至于不能夠滿足教學的需求。對于學生而言，陳舊的教材以及計算機操作設(shè)備的落后都影響著學生學習的積極性，從而影響學生對于計算機技能的掌握，最終使得學生產(chǎn)生了不愛學習、不愛上課的心理，降低了實訓課堂成效。（四）專業(yè)培養(yǎng)方式單一，導致與社會需求不匹配學生選擇進入中職學校進行求學，是為了之后能夠?qū)W得一技之長，滿足社會的需求，方便自己更好進行就業(yè)。但是，目前很多的中職學校對于學生的培養(yǎng)比較單一，沒有根據(jù)社會的發(fā)展需求及時且合理地調(diào)整單一的教學模式，改變教學的內(nèi)容，導致學生沒有受到針對性地培養(yǎng)，學習目標也不明確，也沒有動力去學習，最終使得學生畢業(yè)之后無法滿足社會需求。

二、有效提高中職計算機專業(yè)實訓課課堂效率的策略

（一）改變傳統(tǒng)的教學觀念，激發(fā)學生實訓興趣針對目前中職學校計算機專業(yè)實訓課堂效率不高的問題，學校要引起足夠的重視。學校要強調(diào)教師教學觀念的更新，學習先進的教學理念，開展高效率教學模式的培訓，鼓勵教師采取不同的教學模式，來提高計算機專業(yè)實訓課堂的效率。（1）教師要緊跟時代教育改革，改變落后傳統(tǒng)的教學觀念，要從心底里認可實訓課堂對于學生計算機能力培養(yǎng)的重要性，注重課堂學生主體地位；（2）學校要組織開展教學培訓，教師自身要學習“什么是高效率的課堂”，從而掌握提高實訓課堂效率的方式；（3）教師要學會利用現(xiàn)有的資源，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)代化設(shè)備，充分發(fā)揮其優(yōu)勢來進行多樣化教學。通過以上的方法，來提高學生學習的主動性，激發(fā)學生學習的積極性和興趣，從而使得計算機實訓課堂的效率得到提升。

（二）提升教師的綜合實力，提高實訓課堂質(zhì)量針對目前中職學校內(nèi)部計算機教師的水平現(xiàn)狀，學校需要采取多種手段來提高計算機教師的水平，這是提高實訓課堂效率的重要途徑之一。只有專業(yè)課教師的綜合水平提升了，有了扎實的知識功底和計算機操作技能，才能在課堂上面拓展學生的知識面，促進學生對知識的吸收。提升教師的綜合水平，一是學校要注重計算機教師的選擇，要選擇專業(yè)型地教師來進行實訓課授課；二是學校要鼓勵去其他學校學習其做得好的方面，有利于加強對學生實訓操作的指導；三是教師要走進企業(yè)，真實地感受企業(yè)對計算機專業(yè)人員的需求，在崗位上對計算機理論知識進行實操訓練，從而更好地在課堂上面針對性對學生的實訓操作進行訓練；四是新課改強調(diào)教師的終身學習，因此教師要努力的提升自己的專業(yè)知識和操作技能水平，從而提高實訓課堂效率。

（三）教材及設(shè)備的更新，滿足學生實訓需求計算機實訓課堂的效率的提升離不開專業(yè)課教材內(nèi)容的先進與實用，也離不開實訓設(shè)備的升級，專業(yè)課教材和設(shè)備的更新是提高實訓課堂效率的有效保障。專業(yè)課教材是學生學習計算機理論知識的重要工具，教材的先進和實用性程度高低與否，直接影響到了教師對于計算機專業(yè)實訓課的教學。教材編制部門一定要關(guān)注到學生專業(yè)發(fā)展和社會需求，及時對計算機專業(yè)的教材進行更新，滿足教師教學的培養(yǎng)目標，并且內(nèi)容的編制不能超過或者低于計算機設(shè)備發(fā)展的速度，要具有時代性。學校要給計算機專業(yè)提供足夠的資金支持，及時更新實訓所需要的設(shè)備，滿足學生實訓的需求，這樣才能夠提高計算機實訓課堂的效率。