藥物臨床試驗范文
時間：2023-04-06 22:26:27
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篇1
加強全院臨床試驗技術隊伍建設和培訓，完善藥物臨床試驗機構和各專業的各項管理制度、流程及監管體系并使之常態化，建立嚴格按中國GCP和藥品注冊管理辦法進行藥物臨床試驗的有效模式;重點建設本平臺上4個重大疾病臨床專業，輻射全院其他已獲得藥物臨床試驗資格認定的專業，帶動醫院臨床試驗整體水平的提高。
1建立培訓和考核體系
對參與臨床試驗的醫師、護士、技師、藥師等各級人員進行GCP及試驗技術培訓，組織相關人員參加院外GCP和臨床試驗相關技術培訓班，定期組織全院的培訓并進行考核，使從事臨床試驗相關人員的GCP知識和臨床試驗技能不斷更新，為保證臨床試驗質量打下堅實的基礎。同時加強主要研究者對臨床試驗相關指導原則的培訓，使研究者在臨床試驗準備階段熟悉相應的指導原則和臨床試驗方案設計規范，科學設計試驗方案，對藥物/器械的安全性、有效性和不良反應進行科學評價。
2加強啟動會培訓在臨床試驗
開始之前，對主要研究者、參與試驗人員、研究護士和試驗藥物管理人員進行項目培訓。機構要求在啟動會上對以下內容進行培訓，包括臨床試驗方案、標準操作規程、原始病歷及病例報告表填寫要求及注意事項、試驗藥物管理及使用注意事項、預期不良事件及處理方案、嚴重不良事件的處理、報告和記錄、合并及禁忌用藥、隨訪要求、血清保存等，使研究者熟悉掌握研究的具體操作，以確保試驗項目高質量的完成。
二建立及完善臨床試驗質量保證體系
1研究團隊的一級和二級質控臨床試
驗實施過程中，加強臨床試驗的質量控制與實時監管，嚴格規范臨床試驗的各個環節，進一步提高臨床試驗的質量。由于整個臨床試驗項目實施過程往往涉及到多方的參與，為了做好項目質量管理，在整個項目的組織架構中，要建立對項目質量管理負責的團隊及其相關的工作流程，明確職責。強化研究團隊的有效一級和二級質控，每個專業有1～2名質控人員負責本專業所有在研項目的質量檢查(二級質控)。在試驗準備階段，每個項目指定1～2名質控人員負責項目的質量檢查(一級質控)，向申辦方提供專業科室相關研究者的簡歷，根據藥物適應證及研究者的研究任務，協助主要研究者選擇較為合適的研究者參與臨床試驗;全面熟悉臨床試驗方案，制定具體研究計劃;針對方案和GCP與申辦方共同對全體試驗的參與者進行培訓;試驗期間，對試驗原始數據的采集做到相互質控，確保每一步驟試驗數據的真實、完整;督促申辦方在試驗初期及時安排監查，以便及早發現問題;配合監查員的監查工作，及時聽取監查員的匯報，對發現的問題及時處理解決;試驗結束，檢查全部試驗資料，經藥物臨床試驗機構審核后方可歸入機構檔案室。
2藥物臨床試驗機構不定期的稽查
在研究團隊的一級和二級質控后，藥物臨床試驗機構每年對所有臨床試驗專業參照CFDA的資格認定及復核檢查的要求進行全面的檢查;同時對在研試驗項目進行常規檢查，并對個別試驗項目進行不定期的檢查。藥物臨床試驗機構也可聘請第三方的稽查，對CFDA已批準專業和擬申請資格認定的新專業進行稽查，根據稽查中發現的問題及時整改，從而保證臨床試驗數據的可靠性、可溯源性及試驗研究的規范性和可信度，提高臨床試驗水平。
三加強國際交流與合作
篇2
兒童臨床試驗缺乏導致的用藥不當或無藥可用是全球性的問題，已經引起了很多國家的重視。美國食品和藥品管理局(FDA)為了鼓勵藥廠進行兒童臨床試驗，1997年11月在《食品藥品管理現代化法案》(Food and Drug Administration Modernization Act)中明確了增加6個月專利保護期的優惠政策，所以藥廠申請兒童制劑的臨床試驗明顯增多[1]。日本厚生省醫藥安全局于2000年12月頒布了《兒童藥品臨床試驗指南》(Clinical Investigation of Medicinal Products in the Pediatric Population)，并實行延長藥品復審年限的政策以鼓勵制藥企業從事兒童藥物臨床試驗[2]。歐盟于2007年1月《兒童用藥管理規定》(Pediatric Regulation)，規定所有新藥申請必須有兒童試驗計劃(pediatric investigation plan，PIP)，自2009年1月26日起，新適應證申請也必須包括PIP[3]。
我國的兒科藥理基地建設于上世紀八十年代開始啟動。1983～1990年間，為了提高藥品臨床試驗的科研技術水平，衛生部先后分三批批準了35個臨床藥理基地共計114個專業科室，包括西醫兒科和中醫兒科專業各1個[4，5]。1998年8月，國家食品藥品監督管理局(SFDA)正式成立，重新確認了121個國家藥品臨床研究基地(國藥管安[1999]272號)，共計561個專業，其中包括9個中醫兒科專業。2004年2月，SFDA出臺了《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》(國食藥監安[2004]44號)，對申請藥物臨床試驗機構資格認定的醫療機構進行檢查，同時對老基地進行復查。根據SFDA的公告，截至2009年7月14日，獲得藥物臨床試驗資格認定的兒科專業增加到了46個，但 周鹍，兒科學碩士，主治醫師。1997年畢業于北京中醫藥大學獲學士學位;1997～2000年在云南省第一人民醫院從事臨床工作;2003年獲中西醫結合兒科臨床碩士學位;2003年至今就職于北京中醫藥大學東方醫院，現為北京中醫藥大學東方醫院藥物臨床試驗機構辦公室秘書、臨床研究倫理委員會秘書。參與藥物臨床試驗機構資格認定申報與復審工作，熟悉國內外藥物臨床試驗相關法規，具有豐富的臨床試驗項目管理及臨床研究倫理審查經驗，主持和參加相關科研課題研究，發表了多篇學術論文。主要研究領域：臨床研究及倫理審查關鍵文件設計規范研究。
僅占獲得資格認定專業數的2.4%[6]，仍然遠遠不能滿足約占患病總人口20%的患病兒童的需求。同時，各專業的數量分布不均，包括中醫兒科16個，小兒呼吸專業9個，小兒腎病、內分泌、神經病學、感染專業各3個，小兒消化、心臟病專業各2個，小兒血液病、皮膚、腫瘤、遺傳代謝、普通外科專業各1個，大部分專業數量較少，還達不到臨床試驗應在多中心實施的基本要求。因此，亟需加強對兒童藥物臨床試驗的鼓勵和扶持。
1 兒童藥物臨床試驗的重要性
1.1 兒童不是縮小的成人
兒童處于生長發育階段，特別是嬰幼兒時期肝腎功能、中樞神經系統和內分泌系統的發育尚不健全，藥物在其體內呈現的藥代動力學和藥效動力學與成人有較大差別;對許多藥物的代謝、排泄和耐受性較差，藥品不良反應發生率比較高。由于缺乏臨床療效和安全性數據，很多藥物沒有針對兒童的劑型，兒科未獲得許可(unlicenced)及標簽外(offlabel)用藥非常普遍[7]，臨床醫生多簡單地以成人用量進行折算，忽視了兒童獨特的生理、病理情況及藥動學和藥效學特點，導致兒童用藥不良反應的增加。
1.2 成人疾病發病日益低齡化
隨著2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、抑郁癥等疾病在兒童中的發病率日趨增高，之前只用于成年人的藥物，現在也越來越多地應用于兒童。據報道，2002～2005年間，口服降糖藥物的使用在青少年男性中增加了39%，在青少年女性中增加了166%;降脂藥物的使用在兒科患者中也增加了15%，其中主要是他汀類藥物[8]。但是，這些藥物在兒童中應用的經驗很有限，治療的時機也還不明確。另外，早在2004年FDA就首次警示，兒童和青少年使用抗抑郁藥物有增加自殺傾向的風險，然而不予以確診的抑郁癥患兒藥物治療又不符合醫學倫理，抗抑郁藥物在低齡人群中使用的安全性還需要嚴格的臨床試驗來驗證。可見，對兒科藥物臨床試驗的需求已經迫在眉睫。
2 兒童藥物臨床試驗的特殊性
兒童屬于弱勢人群，參加臨床試驗面臨的風險較高，對此，歐盟公布的《兒童臨床試驗倫理標準建議》指出，“兒童的利益應高于科學與社會”[9]。為了保護兒童的利益，使他們免受傷害，在設計兒童臨床試驗時需要考慮一些特殊的倫理問題。
2.1 醫學倫理規范性文件中的特別規定
《赫爾辛基宣言》(2008修訂版)中有關兒童臨床試驗的規定：對無行為能力的受試者，研究人員必須取得其法定監護人的同意。除非研究對促進上述人群的健康是必須的且無法在具備行為能力的受試者中進行，同時研究的風險和負擔極低，否則不可以進行研究。若受試者被視為無行為能力，但能表達是否同意參加研究的決定時，醫師除了應取得該受試者法定監護人的同意外，也必須取得其本人的同意。應該尊重無行為能力受試者不贊同的意見[10]。
國際醫學科學組織委員會于2002年8月對“人體生物醫學研究國際道德指南”進行了第3次修訂，規定在進行涉及兒童的研究之前，研究者必須確保：(1)以成人為受試對象，研究不能同樣有效地進行;(2)研究的目的是獲得有關兒童健康需要的知識;(3)每位兒童的父母或法定監護人給予了許可;(4)已獲得每位兒童在其能力范圍內所給予的同意(贊成);(5)兒童拒絕參加、或拒絕繼續參加研究將得到尊重[11]。
我國的《藥物臨床試驗質量管理規范(局令第3號)》(GCP)第十五條規定：兒童作為受試者，必須征得其法定監護人的知情同意并簽署知情同意書，當兒童能做出參加研究的決定時，還必須征得其本人同意。
上述規范性文件均強調：兒童臨床試驗必須獲得兒童受試者法定監護人簽署的知情同意書，研究者同時應根據兒童年齡在其所能理解的范圍內告知受試兒童并取得其同意。兒童對于中止某項與研究相關的操作和退出研究的愿望應受到充分尊重。
2.2 試驗設計的順序
鑒于兒童的弱點，必須努力降低已知的危害，一般應首先在動物中進行安全性研究，然后按照成人、年長兒童、年幼兒童的順序進行研究。有些特殊情況允許直接進行兒童研究，例如：①研究是針對威脅兒童生命的情況;②有些兒童特發性疾病，如影響嬰兒的神經母細胞瘤，患兒無法活到年長兒童期[12]。
2.3 試驗設計的原則
兒童臨床試驗方案并不是成人試驗方案的簡單重復，應由具備兒童工作經驗的研究者精心設計，遵循風險和不適、痛苦最小化的原則[9]。
2.3.1 風險最小化的具體措施 在臨床試驗開始之前，研究者應該全面了解試驗藥物的毒性，盡最大努力預測并減少已知風險;所有的研究人員必須具有豐富的兒童臨床試驗研究經驗并接受適當的培訓;設計滿足統計學要求的最小受試者數，避免更多的兒童暴露于研究;在給予標準治療的基礎上使用安慰劑，并要事先規定解救和退出試驗的情況和措施;成立專門的數據和安全監察委員會以實時監測藥物的不良反應;應有完善的急救設備和應急措施，確保突發嚴重不良反應或未預期傷害時能夠迅速應對。
2.3.2 不適和痛苦最小化的具體措施 試驗應盡可能在兒童熟悉的環境中進行，擺放與兒童年齡相適應的體育設施、游戲設備以及食品等;盡量減少采血量：尋求適當的檢測方法(如放射免疫測定法、高效液相色譜法、質譜法等可檢測少到20～100 μL的血樣)，或采用測定尿液、唾液等非侵入性樣本收集方法;采取減少研究干預引起不適的措施：如靜脈穿刺時使用局部麻醉藥，多次抽血時使用留置針;侵入性檢查治療應該由有經驗的人員實施，以減少兒童受試者的痛苦;為了減少兒童的焦慮和預期的痛苦，研究者在進行任何一項檢查或程序之前，都應該用適合其年齡的誠實而非恐嚇性的語言予以解釋說明;任何能引起兒童羞恥感的程序，例如需要衣服進行檢查，應該盡量避免，否則應事先告知兒童并注意保護其隱私;要盡量避免兒童與家長或熟悉的照顧者之間的分離，如果不能避免，兒童的父母或監護人應有機會適度地觀察研究的進行并保持與兒童的密切聯系。
3 討論
鑒于兒童藥物臨床試驗特殊而嚴格的倫理要求，加之招募兒童受試者非常困難，導致兒童藥物臨床試驗的發展舉步維艱。但是，如果沒有兒童參與臨床試驗，就不可能制定出對兒童安全有效的用藥指南，開展高質量且符合倫理的臨床試驗是保障兒童用藥安全的關鍵環節。我國目前開展的兒童臨床試驗數量有限，兒童專用新藥的自主研發能力相對較弱，國內很多藥物在上報審批時還依賴于國外的兒童臨床試驗資料。然而，國外兒童的體質與我國兒童不同，臨床研究結果可能存在差異，完全照搬會存在風險。因此，我國亟需借鑒發達國家經驗并結合本國國情，積極改善目前兒童臨床試驗的薄弱現狀。
3.1 采取強制與鼓勵相結合的政策
從發達國家的經驗來看，政府在促進兒童藥物臨床研究的發展中起主導作用。2005年我國1%人口抽樣調查主要數據公報顯示：全國人口中0～14歲的人口為26 478萬人，占總人口的20.27%，而市場上常見的3 500多個藥物制劑品種中，兒童藥物劑型只有60多種，僅占1.52%[13]。少年兒童是祖國的未來，政府應高度重視兒童群體的用藥安全問題。相關部門一方面可強制制藥企業對申請注冊的部分新藥進行兒童臨床試驗，另一方面也要出臺研發兒童藥物的優惠政策，例如兒童臨床試驗及新藥注冊的優先審批權，延長兒童新藥的專利保護期，從政府渠道投入創制兒童新藥的科研經費等，以激勵企業和專業人員從事兒童藥物研究。
3.2 成立兒科臨床藥理學專業學術團體
兒科臨床藥理學是直接關系到兒科醫學與兒科藥學發展的重要橋梁學科，是實施GCP和促進新藥開發所必須的基礎知識和應用理論及方法。成立兒科臨床藥理學的專業學術團體，能積聚兒科醫師、藥師和相關學科人員的力量，建立學術交流的平臺，有利于發掘和培養專業骨干;可協助政府相關部門起草兒童藥物臨床試驗的要求、內容、觀察指標及臨床評價原則，相關的指南，使兒童藥物臨床研究達到規范化的要求;同時還承擔對從事新藥臨床研究的醫生進行臨床藥理知識培訓的任務，從而促進兒童藥物臨床研究整體水平的提高。
3.3 成立地區性或區域性兒童倫理委員會
兒童臨床試驗方案必須經過倫理委員會審查通過方能實施，該倫理委員會應該具備有關兒童醫學、藥學、護理學、倫理學、心理學等方面知識和經驗的專家，能正確評價試驗對于兒童受試者的風險和受益，審查臨床試驗方案是否符合科學和倫理要求。目前各藥物臨床試驗基地均成立了機構倫理委員會，但各機構倫理委員會尚缺乏具有豐富兒童工作經驗的專家，因此有必要整合人才資源，成立地區性或區域性兒童倫理委員會，對本區域內擬開展的兒童藥物臨床試驗進行審查，更好地保護兒童受試者的權益。
3.4 建立兒童臨床試驗官方網站
利用網絡技術，系統登記已批準進行的兒童臨床試驗并及時公布試驗結果(包括不利的研究結果)，對文獻資料的全面分析結果也要公布，以便研究人員查詢到有類似目的、類似臨床試驗的相關信息，避免重復進行臨床試驗[9]。兒童臨床試驗網站的建立還能為患病兒童及其家長提供新藥研究的信息，同時宣傳兒童臨床試驗的重要性，有助于招募受試者，使更多的患病兒童受益。
參考文獻
[1] fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApproval Process/DevelopmentResources/UCM049915.pdf.
[2] Akiyoshi Uchiyama. Pediatric Clinical Studies in Japan: Regulations and Current Status. Applied Clinical Trials， Jul 1，2002 [EB/OL]. appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com.
[3] ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol1_en.htm#reg1901.
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[6] sfda.gov.cn/WS01/CL0069/.
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[8] 梁 偉， 編譯. 兒童用藥臨床研究迫在眉睫[J]. 中國處方藥， 2008， (4): 1819.
[9] European Union. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the pediatric population.[J].European journal of health law， 2008， 15(2) : 223250.
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[11]卜擎燕， 熊寧寧， 吳 靜. 人體生物醫學研究國際道德指南[J]. 中國臨床藥理學與治療學， 2003， 8(1): 107110.
篇3
關鍵詞：臨床試驗；知情同意書；撰寫認識；常見問題；解決方案
臨床試驗知情同意書是受試者表示自愿參加某一項試驗的文件，具有一定的法律效益和證據性。在預防醫患糾紛中，保護受試者權益中有很重要的作用。可是，由于研究組織者與受試者對臨床試驗知情同意書認知上的一些不足，導致了其撰寫過程中存在著一定的問題，影響了知情同意書對研究方及受試者權利、義務的約束和保護，致使臨床試驗中侵權行為時有發生，影響了臨床試驗的規范性和有效性，不利于醫療事業的發展。
1 資料與方法
1.1一般資料 收集我院用于藥物臨床試驗的200份知情同意書，這些資料包含了該院近50種藥物臨床試驗的知情同意書。資料涵蓋面廣，較為全面，能客觀的反應臨床試驗中知情同意書的撰寫現狀及存在問題。
1.2方法 對200份臨床試驗知情同意書撰寫的基本內容、細節問題等進行整理和分析，歸納藥物臨床試驗知情同意書撰寫過程中應注意的問題及各個要素。
1.3結果 藥物臨床試驗知情同意書撰寫包含多個方面，如試驗藥物的名稱、研究題目、試驗的目的、有效性評價標準、安全性評價標準、受試者人數、受試者可能面臨的收益和風險等。在大多數臨床試驗知情同意書撰寫中，其內容表述特點如下：對受試者的入選標準描述少，對受試者的排除標準規定較明確；對試驗可能面臨的風險描述較少，對試驗可能獲得的收益描述較多；對試驗的保險及賠償描述不夠全面，一些知情同意書簽字頁設計不完整。例如知情同意書的版本號與版本日期，由法定人代簽項目，未注明受試者的姓名及與代簽人的關系等。其撰寫中存在的問題主要有：用語過于專業化，不符合受試者的理解水平，過多的專業術語、英文縮寫影響了受試者對試驗信息的全面、準確理解。這類情況約占總份數的60%左右；基本要素缺項或告知不充分，例如試驗藥品已知的可能對人體造成的副作用告知不明確或未告知。這類情況約占總份數的50%以上；語言表達存在一定的誘導性和廣告性。例如，強調臨床試驗中的免費試用，片面強調藥物的有效性，故意忽視藥物可能造成的傷害。這類情況約占總份數的20%左右；撰寫對可能面臨的情況考慮的不周全。例如未能充分考慮受試者存在的弱勢因素（如無閱讀能力等），簽字項目設計不規范、不完整。這類情況約占總份數的10%左右。
2 分析
2.1臨床試驗知情同意書撰寫分析 臨床試驗知情同意書主要包括研究項目介紹；參與試驗內容和過程；研究項目的背景資料。例如，此種疾病的其他診治方法、已知該項目研究藥物可能的不良反應及危險性等；參與本項目的獲益及風險、補償等；參與試驗的自愿性及權利、義務等幾個部分。在撰寫試驗知情同意書時，一定要注意各部分的細節。如研究項目的介紹，在臨床試驗知情同意書撰寫的開始應對藥品的名稱、治療病癥等有一個初步的介紹，使研究者及受試者對試驗有個初步的印象。又如在基本內容書寫時，應把握好知情同意的要點，即：知情是同意的前提和條件，同意是知情的結果和目的。并對試驗信息的告知做詳細的記錄，同時，要將這些記錄很好的保存，以證明受試者同意的自主意愿。總之，臨床試驗知情同意書的撰寫要本著全面、科學、細致的思想去寫，同時要具有一定的法律意識和語言組織能力，能準確無誤的表達臨床試驗完整的、真實的信息，表達易被大眾理解和接受，確保知情同意書撰寫的有效性、規范性。
2.2臨床試驗知情同意書撰寫問題與解決方式 由200份臨床試驗知情同意書的分析可看出，臨床試驗知情同意書撰寫存在著一定的問題，如用語過于專業、含蓄，未能全面的考慮大眾的理解水平；基本要素缺失等。造成這些問題出現的原因主要有兩個方面。
2.2.1醫務人員對臨床試驗知情同意書的撰寫有一定的認識誤區。一方面，是醫務人員內部的認知差異，導致試驗知情同意書撰寫過程中，各部分不能緊密的配合，致使知情同意書設計時出現遺漏等問題。例如，護士認為：患者對臨床試驗的認識起點太低，溝通太費勁，也沒必要。且與患者溝通中醫生應負主要責任，因此忽視了自己的職責，導致臨床試驗中試驗方與受試者的溝通不到位，在知情同意書撰寫中易出問題。另一方面，醫院參與試驗的人員不能客觀的、公正的看待臨床試驗知情同意書，甚至一些醫生片面的認為，知情同意書就是為了保護試驗方在臨床試驗中的利益，避免試驗組織者的責任，降低臨床試驗風險。而對受試者的權利、權益重視不夠，只單方面的強調受試者的義務，導致醫患糾紛發生時，法律認為受試者的知情權受到侵害，院方對受試者的告知義務為履行全面，致使臨床試驗效果、效益受到影響。
2.2.2受試者對自身參與臨床試驗的認識不足，不能有效的保護自己的權利、履行自己的義務。一些受試者在臨床試驗信息告知中態度懶散、無所謂，認為就是簽個字還那么麻煩。也有一些患者偏執的認為臨床試驗是院方的事，我們"外行"也不懂，什么還不是醫院說了算。臨床試驗中的這些認知偏差給醫患糾紛埋下了嚴重的隱患，這些問題在臨床試驗知情同意書撰寫時一定要有所考慮。在知情同意書撰寫過程中：①要針對以上分析出的問題加以重視，盡可能避免專業術語、英文縮寫的應用。對有必要解釋說明的地方應以文字形式記入，確保受試者知情的準確性、全面性；②對臨床試驗的知情信息充分告知，包括已知的、具體的不良反應等；③確保受試者簽字的合法性，對臨床試驗參與醫護人員進行必要的醫學倫理知識培訓，提高醫護人員的法律意識、臨床試驗規范意識，避免其將知情同意書看成自身的"護身符"，引導其能更專注的參與到臨床試驗中，確保臨床試驗開展的規范性。
參考文獻：
[1]孫麗麗，李軍，王艷.知情同意書在臨床應用中存在的問題及對策建議[J].醫學與法學，2014（02）：41-43.
篇4
兒童藥物臨床試驗是指以 14 周歲以下[1]兒童為受試者進行藥物研究，以證實藥物在兒童體內的吸收、分布、代謝和排泄，從而確認藥物的療效與安全性。
1. 1 開展以兒童為受試者的藥物臨床試驗的必要性2010 年我國第六次人口普查顯示： 14 周歲以下兒童人口為 2. 22 億人，占全國人口總數的 16. 6%,患病兒童約占患病人口總數的 20%,但在藥品注冊信息中標明小兒用藥或兒童用藥的僅為2.27%,且多數藥品說明書中沒有標明劑量，臨床上僅按成人劑型或規格折減后酌量服用，缺乏臨床研究的安全性數據。我國兒童正面臨著"無藥可用、用藥不當"的藥物危機，加速兒童藥物研發是解決兒童用藥窘況的不二選擇。
1. 2 兒童受試者的特殊性。
1. 2. 1 兒童受試者的身心特點。
兒童處于生長發育期，對藥物敏感，易受藥物和其他外界不良因素的影響; 兒童的內臟、神經和內分泌系統還未成熟，藥物的藥代動力學和藥效動力學在不同年齡兒童的體內差異顯著; 兒童對藥物的代謝、排泄和耐受性較差，藥品不良反應率比較高，容易發生藥物中毒等嚴重不良反應。
兒童的心理發育不成熟，對父母具有很強的依賴性，試驗期間兒童受試者因與父母分離而容易感到不舒適或害怕，試驗生物樣本的采集等行為容易使兒童產生恐懼心理。
1. 2. 2 兒童受試者行為能力的特點。
14 周歲以下的兒童不具備完全行為能力，這就決定了兒童對是否參與藥物臨床試驗缺乏完整的同意能力。知情同意權的實現是兒童受試者安全保障的核心，因其同意能力的欠缺，兒童參與藥物臨床試驗必須由其法定監護人補足同意能力，代為決定是否參與試驗。我國 GCP 規定開展兒童藥物臨床試驗，針對具有部分認知能力的兒童受試者，必須取得兒童本人及其法定人的書面同意書，對于無判斷能力的兒童受試者，必須征得兒童法定人的書面同意。
基于兒童受試者的身心特點和行為能力的欠缺，兒童參與試驗的風險遠高于成人，兒童受試者的安全保障是藥物臨床試驗開展的關鍵。
2 我國藥物臨床試驗兒童受試者面臨的安全隱患
2. 1 兒科試驗機構缺乏，個別研究者缺少專業性培訓。面對成人疾病低齡化和兒童"藥物危機"等嚴峻問題，兒科藥物研發必須加快進程，兒童藥物臨床試驗的需求大增，但我國目前僅有 49 家醫療機構獲得兒科藥物臨床試驗資格認定，試驗機構嚴重不足; 我國 GCP頒布實施時間短，我國目前的學歷教育中缺乏 GCP 課程; 臨床試驗的培訓工作尤為重要，臨床試驗培訓可分為普及性和專業性兩種，目前多數培訓都是普及性培訓，應當向專業性培訓發展。
2. 2 知情同意流于形式。兒童受試者的心智發育不成熟，對試驗風險的了解和認知能力缺乏; 兒童的監護人( 父母) 大多缺乏醫學知識，且研究者告知試驗知情同意書時過于專業化;不同兒童的監護人文化水平參差不齊，但研究者通常把履行告知義務當成例行公事，缺乏針對性與靈活性，監護人對試驗可能潛在的風險理解程度不一，知情同意流于形式。
2.3 不良反應的隱瞞不報。根據我國 GCP 的相關規定，研究者對試驗中發生的嚴重不良事件應當及時向藥品監督管理部門、衛生行政部門和倫理委員會報告，同時對發生不良事件的受試者進行有效地治療。但有些試驗機構和申辦者只注重新藥的可期待療效，忽視對藥物不良反應的研究，對發生的( 嚴重) 不良反應不如實記錄、報告。
2. 4 試驗方案不符合兒童受試者安全保障的要求兒童參與藥物臨床試驗的風險遠高于成人，兒童受試者的安全保障是試驗開展的關鍵，但試驗方案的設計、制定缺乏針對兒童受試者的生理、心理不成熟和同意能力不完整的特殊性的安全保障措施。
2. 5 試驗的倫理審查流于形式。倫理委員會的審查監督職責是兒童受試者安全保障的強有效防線。但我國的倫理審查起步晚，存在諸多問題，例如： 對試驗機構的依附性強，缺乏獨立性; 委員會部分成員缺乏足夠的專業素質，委員會組成不合理，倫理、法律專家過少，缺乏普通民眾代表; 審查局限于試驗前的批準與否，對試驗的全過程缺乏監督等。
試驗的倫理審查流于形式，導致兒童受試者得不到有效的安全保障。
3 保障藥物臨床試驗兒童受試者安全的舉措
3. 1 大力扶持兒童藥物臨床試驗機構，加強研究者的專業培訓和倫理素質。
兒科藥物臨床試驗是醫藥工作者的研究重點，但目前我國兒童藥物臨床試驗機構明顯不足，因此必須加大扶持力度，擴充和發展有資質的兒童藥物臨床試驗機構數目，同時要保證試驗機構的設施、條件完全滿足兒童受試者安全保障的要求，即試驗機構的急救藥物齊全、急救設施設備運行良好、應急預案完善。
試驗機構的設備是硬件，研究者的專業水平、臨床試驗經驗和倫理道德素養就是保障兒童受試者安全的軟實力。因此有資質的兒童藥物臨床試驗機構應當積極派遣相關研究者進行諸如專業臨床試驗技能、藥物臨床試驗的標準操作規程和試驗數據管理等培訓，使其具備保障兒童受試者安全的試驗資格和能力。對研究者加強 GCP 相關知識、試驗方案、知情同意、發生( 嚴重) 不良反應的處理以及試驗項目實施過程中關鍵點的培訓，強化藥品注冊和藥品監管的相關法律法規、管理文件、指導原則、臨床試驗原則等的培訓，同時注重培養研究者的倫理素質，使研究者在試驗中自覺自愿地采取措施盡量減少( 輕) 對兒童受試者的傷害。
對確定參與獲批開展試驗的研究者，試驗前必須要求其詳細閱讀試驗的相關文件、熟悉研究記錄的填寫要求及查閱國內外該兒科藥物的相關信息，進而對其進行嚴格地有針對性地培訓，最大程度上保障兒童受試者的安全。
3. 2 試驗方案針對兒童受試者進行特殊的安全保障設計。
歐盟公布的《兒童臨床試驗倫理標準建議》指出"兒童的利益應高于科學與社會",[3]為了保護兒童受試者的安全，試驗方案的設計應當具有特殊性。
3. 2. 1 兒童參與試驗的限制性條件。
德國《新藥物法》規定： 只有當該藥品有利于緩解患者痛苦、恢復患者的健康、拯救患者的生命時才被允許進行臨床試驗; 美國聯邦法典規定兒童可否參與試驗由風險利益評估的結果決定。目前我國尚未出臺針對兒童開展臨床藥物試驗的指導原則，因此需在借鑒國外先進經驗的基礎上規定兒童參與試驗的限制性條件： ①試驗為治療兒童疾病而進行，對兒童的疾病治療具有正當性; ②該試驗以成人為受試者無法得到有效結果，只有以兒童為受試者才能達到試驗目的，取得療效。
3. 2. 2 兒童參與試驗的時機。
為了保障兒童受試者的生命安全，試驗通常在動物試驗中獲得足夠多的安全性研究數據的基礎上按照成人、年長兒童、低齡兒童的順序進行研究。[4]只有在某些危急情況下允許兒童直接參與試驗研究，譬如某種藥物是針對兒童特發性疾病研發的。
3. 2. 3 兒童藥物臨床試驗的特殊干預措施。
兒童受試者的身心特點決定試驗方案應由具備兒童藥物臨床試驗經驗的研究者精心設計，遵循風險和不適、痛苦最小化的原則。[5]試驗機構應當組織專家就方案的設計、藥物可能發生的不良反應進行探討，規避有缺陷的方案，試驗嚴格按照既定的、合理規范化的試驗方案進行，最大限度地減少對兒童受試者的傷害。
3. 3 保障兒童受試者及其法定監護人知情同意的實現
知情同意是兒童受試者權益保障的核心，兒童不具備完全行為能力導致其同意能力不完整，國際上通行的做法是允許兒童參與試驗，在知情同意方面由法定監護人補足兒童受試者的同意能力，代為同意和簽署知情同意書，同時要求研究者根據兒童受試者的年齡、成熟度等因素綜合考察其同意能力，對具有相應理解能力的兒童履行告知義務，以取得在其能力范圍內的同意和法定監護人的同意作為開展試驗的條件; 對無同意能力的兒童，一般不允許參與試驗，若該試驗對治療該兒童的疾病起到重大作用，可以在取得法定監護人的同意時進行，同時由倫理委員會審查該同意決定是否符合兒童受試者的利益。我國 GCP 僅強調了兒童受試者與監護人的同意，并未針對具體情況進行規定。
為了促進我國兒童藥物臨床試驗的發展，筆者認為應當引入"風險利益評估"和"兒童同意能力評估"制度，保障兒童受試者及其監護人知情同意的實現。
即： 對預開展的兒童藥物臨床試驗進行有效的風險利益評估，根據評估結果決定兒童可否參與，同時對允許參與試驗的兒童受試者，根據其年齡、生理和心理成熟度、獨立度、精神狀態、對試驗的理解能力等因素進行綜合考察，評估其同意能力。
3. 3. 1 有同意能力的兒童。
有同意能力的兒童參與試驗，試驗的開展應以兒童受試者及其法定監護人( 父母) 知情同意的實現為前提，以取得兒童受試者及其法定監護人( 父母) 聯合簽署的規范的知情同意書為依據。
首先，研究者應當向兒童受試者的監護人全面履行告知義務： 盡量采用通俗易懂的語言，少用專業術語，在安靜獨立的空間內一對一地履行告知義務。如兒童受試者的監護人是農民工，研究者應盡量使用當地的方言，同時配合使用一些肢體語言耐心細致地進行告知，給予兒童受試者的監護人足夠的時間去理解試驗信息和考慮是否參與試驗。
其次，研究者還應當用符合兒童受試者的年齡、心智成熟度和理解能力的語言文字配以手勢、動作等肢體語言來描述，在兒童受試者能理解的范圍內盡可能全面地告知試驗相關信息。
最后，指導兒童受試者及其法定監護人簽署規范的知情同意書： 規范的知情同意書應當詳細規定兒童受試者參與試驗受損的治療和賠償條款; 禁止出現減免研究方責任以及兒童受試者放棄合法權益等不合法內容。兒童受試者及其法定監護人做出同意決定后，在兒童受試者接受任何試驗干預措施前，均要在研究者的指導下簽署知情同意書。
3. 3. 2 無同意能力的兒童。
首先，禁止無同意能力兒童參與非治療性藥物臨床試驗。
其次，允許無同意能力兒童參與治療性藥物臨床試驗，必須采取措施保障兒童受試者的法定監護人( 父母) 的知情同意，即研究者必須根據監護人的文化水平、理解能力的差異，靈活變通對監護人充分履行告知義務，確保監護人是在完全了解試驗相關風險和受益等信息的基礎上簽署的知情同意書。同時還應當尊重無同意能力兒童直接表達或以啼哭不止等方式表達的反對、拒絕意見。但如果兒童已患致命性疾病或患兒在當時的醫療條件下無法獲得有效治療，若患兒拒絕該預示確有治療效果的試驗研究，則由倫理委員會確定兒童是否將于試驗中獲益，在獲得兒童法定監護人同意和倫理委員會特殊批準的情況下，患兒可以參與該治療性試驗。[4]
3. 4 完善不良事件的監測和匯報程序。
建議建立全國兒科藥物網站，重點監測兒科藥物臨床試驗及其不良反應： 首先，將全國兒童專科醫院和三甲綜合類醫院兒科參與的藥物臨床試驗進行登記，并及時公布試驗結果( 包括不良的研究結果) 及相關文獻資料的分析，為我國兒童用藥提供更多循證醫學的數據和資料，同時避免重復試驗; 其次，建立全國兒科藥物不良反應監測平臺，形成兒童不良反應資料分析和共享數據庫，便于掌握兒童藥物治療的現況與需求，以制定相應的引導性政策。[6]
3. 5 強化對兒童藥物臨床試驗的倫理審查
3. 5. 1 成立具有針對性的兒童倫理委員會。
現階段我國醫療研究機構倫理委員會的成員多為機構內成員，缺乏獨立性，而且沒有針對兒童藥物臨床試驗成立具有針對性的倫理委員會。為了正確評估兒童參與試驗的可期待利益和可能發生的風險，審查試驗方案是否規范、合理、科學以及是否符合風險和不適、痛苦最小化的特殊倫理要求，應當由具備有關兒童醫學、藥學、護理學、倫理學、兒童心理學、法學等方面知識和經驗的專家和部分受過倫理審查培訓的普通民眾組成具有針對性的兒童倫理委員會審查擬開展的兒童藥物臨床試驗。任意兒童藥物臨床試驗的審查，兒童倫理委員會的成員應根據兒童受試者的具體情況選擇，以提高倫理審查的科學性、透明性與針對性。
3. 5. 2 開展培訓，提高倫理委員會成員的倫理素質和審查水平。
我國倫理委員會成員多數缺乏與試驗相關的專業知識、醫學科研倫理基礎知識和法律知識，所以加強對委員會成員的培訓，以提高其審查素質和水平迫在眉睫。試驗機構應充分利用國內外研究機構生命倫理學人才資源對委員會成員進行專項培訓和加強成員間的學術交流，定期邀請具有豐富臨床試驗與倫理審查經驗的專家參與多中心臨床試驗倫理審查交流會分享各自的心得和經歷，開展針對試驗關鍵環節的正規化、長期化的倫理監督培訓，同時培養委員會成員的責任意識和敬業精神。
3. 5. 3 建立嚴格的審查制度。
①試驗前會議審查制度。兒童藥物臨床試驗方案應經由兒童倫理委員會進行嚴格的試驗前審查，兒童倫理委員會的組成人員不少于三分之二的成員是試驗機構外人員且各個領域的專業人員均出席審查會議。具體審查兒童受試者參與該試驗的風險和受益、方案中針對兒童采取的風險最小化、不適和痛苦最小化的具體措施以及兒童受試者及其監護人的知情同意。
②定期的實地隨訪制度。兒童倫理委員會應當對試驗全程監督： 監督研究者的行為是否偏離或違背試驗方案; 監督發現試驗發生不良事件，兒童倫理委員會應及時進行初步調查并將調查結果及試驗相關材料一并報至衛生行政部門; 兒童倫理委員會成員應到試驗地點對兒童受試者及其監護人進行定期地隨訪，以了解試驗過程中研究者與他們的溝通情況，從而確定研究者是否從倫理上真正關心和保護兒童受試者的權益，保證兒童受試者及其監護人在試驗過程中的知情同意權不被侵害。
3. 6 建立和完善相關立法，保障兒童受試者的安全
我國只有一些行政性規范文件對臨床試驗進行規制，如《藥物臨床試驗質量管理規范》和《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法( 試行) 》，但是關于兒童受試者的規定很少; 這些規范法律位階低，強制力不足，倫理性過強，缺乏可操作性，對受試者的相關權利規定不夠具體且保護力度差; 缺乏追究研究者責任的必要手段，使得臨床試驗缺乏有效地監管。
為了兒童受試者能得到法律全方位的安全保障，應盡快推動關于我國受試者權益保護的立法工作，對兒童受試者的保護以專章形式列明，建立一道堅固的法律防線; 同時在我國現有的《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《藥物臨床試驗質量管理規范》以及《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法( 試行) 》等有關人體試驗的法律文件中對兒童受試者的權利、研究者和申辦者的義務和法律責任進行詳細具體地規定; 細化行政監管機構的權責和監管失職的法律責任。
篇5
【關鍵詞】心血管藥物；臨床試驗；評價方法；建議
【中圖分類號】R972 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0199-02
藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性，在人體（患者或健康志愿者）進行的藥物系統性研究，以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。在新藥研究開發過程中，藥物臨床試驗是一個重要環節，其目的主要是對新藥的安全性，有效性和不良反應進行科學客觀的評價，對提高人民健康水平提供有效保障，為國家藥品監管部門進行新藥審批和新藥上市后的正確使用提供重要的依據。其研究資料和結果是國家食品藥品監督管理局進行審批的重要內容和關鍵依據，對保證藥物臨床試驗質量具有極其重要的意義。
1藥物臨床試驗概述
藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性，在人體（患者或健康志愿者）進行的藥物系統性研究，以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。臨床試驗一般分三期。據了解，第一期臨床是觀察它的安全性和藥代動力學，人的耐受力怎么樣，在人體內是怎樣代謝的，完了就是看人最大耐受多少，從中選擇一個量推薦到二期，這個量就是給病人治病用的量，因為要觀察藥物的毒性和代謝過程，故需在健康人身上進行；二期試驗基本都是用病人做的，沒有病的人用這個藥以后可能沒有意義，但還是可以觀察它的療效和副作用；第三期就是要擴大病種，擴大人數，同時再觀察它的有效性和毒副反應，三期過后基本經過專家審定這個藥就可以上市了。目前我國平均每天就有370種新藥問世，這些新藥的誕生急需一大批試藥者。業內人士指出，獲得國家藥監局臨床試驗批件的藥物的療效和安全性已證明了80%，并且現在試藥過程已經有著一整套完善的監控體系。在新藥研究開發過程中，藥物臨床試驗是一個重要環節，其目的主要是對新藥的安全性，有效性和不良反應進行科學客觀的評價，對提高人民健康水平提供有效保障，為國家藥品監管部門進行新藥審批和新藥上市后的正確使用提供重要的依據。
2藥物臨床試驗的相關建議
2.1完善臨床試驗的相關制度和操作規程
在我國藥物臨床試驗過程中，為規范在醫院中開展的藥物臨床試驗工作，必須成立獨立的機構辦公室，制定一系列的管理制度，技術規范和標準操作規程，諸如臨床試驗運行管理制度、文件管理制度、藥品管理制度、倫理委員會制度等，并要求各專業科室也制定相應管理制度及標準操作規程，做到有章可循、有章必循，在實踐中不斷摸索、不斷健全完善各項管理制度，從而保證臨床試驗工作科學化、規范化的開展。所以要完善藥物臨床試驗可以從完善臨床試驗的相關制度和操作規程入手。
2.2加強倫理委員會的審查及監督職能
在藥物臨床試驗過程中，可以通過加強倫理委員會的審查及監督職能來完善臨床試驗，按照GCP保護受試者權益和安全的要求，倫理委員會在臨床試驗中充當著舉足輕重的角色。倫理委員會委員應確保其有能力對申請研究項目的所有倫理性及科學性問題（包括試驗方案、知情同意書、病例報告表等）進行獨立、公正、公平的審查和評價，保證在沒有偏倚的情況下開展工作。
另外，熟悉和掌握GCP相關知識，對于參加藥物臨床試驗的研究者而言，是規范藥物臨床試驗的必要條件。因此，建立三級培訓制度即參加國家食品藥品監督管理局舉辦的集中或網絡培訓、院內培訓和科內培訓。還可以有部分研究者包括護理及技術人員定期參加省內及院內組織的相關GCP、規章制度及SOP的培訓，以保證所有研究者按照統一的操作規范執行。
2.3加強臨床試驗藥物的管理
在藥物臨床試驗過程中，還可以通過加強臨床試驗藥物的管理來完善臨床試驗，各專業科室可以設置獨立的藥品儲藏室，以方便對臨床試驗藥物的直接管理，應嚴格做好藥物的“三專”管理，即“專人、專柜、專簿”。由專人負責按照試驗方案及隨機號進行藥物的接收、存儲、發放及回收等，保證藥物按照規定的溫度、濕度、三防等要求進行儲存。同時用登記本對所有藥物進出、每日藥物儲存的溫度和濕度進行登記備案，盡最大努力做好臨床試驗的藥物管理工作。
2.3加強結構辦公過程管理
在藥物臨床試驗過程中還要加強結構辦公的過程管理。在藥物臨床試驗機構中應積極推行“三級質控”制度，以加強臨床試驗質量控制及數據管理，即由機構成立質控小組、專業主任全權管理所有項目的質控、項目負責人專管其負責項目的質控。機構組織成立專門的藥物臨床試驗質量控制小組，定期對正在實施的臨床試驗項目進行檢查，檢查內容包括知情同意書簽署情況、研究方案執行情況、藥物的收發記錄、CRF填寫情況、不良事件的上報及處理等。
2.4實驗室檢測的數據質量控制
在藥物臨床試驗過程中，還要注重實驗室檢測數據的準確性。藥物臨床試驗的相關實驗室檢查基本都在醫院檢驗科進行，所有儀器都應具有使用和維護的標準操作規程，儀器的使用情況都必須有專門的記錄，由使用者簽字確認，儀器使用者還應定期接受專業培訓。為確保試驗數據的準確和完整，檢驗科成立單獨的質控小組，定期對全部儀器設備的精準度進行調試，并實行二次審核制度，由專人對全部數據進行審核。
總之，藥物的快速發展使得人類可以戰勝更多的疾病，但是這些新藥的臨床評價過程中卻存在很多安全性問題，隨著我國醫療科學技術的發展，使得醫學藥品臨床試驗應用的領域越來越廣泛、越來越頻繁。因此，臨床試驗是保證藥物安全的有效措施，所以完善藥物臨床試驗是至關重要的。
結語
簡而言之，新藥研究開發過程中，藥物臨床試驗是一個重要環節，其目的主要是對新藥的安全性，有效性和不良反應進行科學客觀的評價，對提高人民健康水平提供有效保障。藥物臨床試驗的重要性和對醫學研究的價值不言而喻，所以國家要全面完善藥物臨床試驗。
參考文獻
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篇6
[關鍵詞] 藥物臨床試驗；體會；資格認定；藥物臨床試驗機構
[中圖分類號] R91 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）01（b）-0157-02
伴隨我國經濟的快速發展，醫藥事業獲得了迅猛發展，對新藥開發的投入也越來越高，因此作為新藥開發試驗中最關鍵的藥物臨床試驗任務也日益增多[1]。為保證藥物臨床試驗過程規范、結果科學可靠，保護受試者權益并保障其安全，國家食品藥品監督管理局 （SFDA）和衛生部在 2004年2月19日發出《藥物臨床試驗機構資格認定辦法（試行）》的通知，從 2004年 3月1日開始實施。藥物臨床試驗機構資格認定是指資格認定管理部門依照法定要求對申請的醫療單位所具備的藥物床試驗機構的組織管理、研究人員、設備設施、管理制度、標準操作規程等藥物臨床試驗條件進行系統評價，做出其是否有承擔藥物臨床試驗資格的決定過程。
1 心得體會之中醫診治的“望、聞、問、切”
2011年10月，SFDA認證管理中心、衛生部組織國家藥物臨床試驗機構資格認定專家組對本院申報藥物臨床試驗機構的組織管理體系及其 10個專業進行現場檢查驗收。經過為期 3 d認真、緊張的檢查，專家組對本院總體情況給予了肯定與鼓勵，同時對存在的問題作出了客觀反饋。通過接受和配合檢查，使機構及各專業人員對 GCP有了更深的認識，為機構的建設起到很大的推動作用。
2012年6月本院9個專業順利通過了國家藥物臨床試驗機構資格認定，并已逐漸開展藥物臨床試驗工作，先后約12項各類藥物/器械臨床試驗來本院申請。現將本院接受資格認定檢查的體會介紹如下：
1.1 望聞問切之一“望”
中醫通過望診來觀察患者全身或局部的神、色、形、態的變化，對患者形成第一個整體印象。藥物臨床試驗機構資格認證籌備工作之初，很多人通常對藥物臨床試驗機構資格認證缺乏一個整體、清晰的概念，常常不知應該首先從何處著手。因此建議是先看，第一看政策法規，如《藥物臨床試驗機構資格認定辦法（試行）》[1]（國食藥監安[2004]44號）（以下簡稱《辦法》）、《藥物注冊管理法》[2]、《藥物臨床試驗質量管理規范》[3]等相關法規。例如在《辦法》中對申請資格認定的醫療機構、擬成立的藥物臨床試驗機構辦公室和各專業應具備的軟件和硬件條件，以及機構負責人、辦公室工作人員和各專業研究人員的資質都有明確的規定，參照《辦法》進行自查，了解申請資格認定所需達到的要求和具備的條件，評估自身情況是否符合要求，同時可以對申請專業進行初篩，對完全不達標的專業進行剔除，基本達標的專業進行針對性的改進。這樣對籌備工作應該做什么就有了明確的目標。第二看是參觀學習其他已經取得國家藥物臨床試驗機構資格的醫院，在知曉了《辦法》中所要求的軟件和硬件各方面的具體要求后，對于目標要達到什么樣的程度還缺乏一個感官的認識。例如機構辦公室設施要求設置資料檔案室，面積多大合適，如何布置才合理？要放多少文件柜，文件柜的尺寸、結構設計要求等；以及檔案室還需配置什么設施，例如要怎么做才能實現防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等五防要求。這些通過參觀已取得機構資格并在行業有表率作用的醫院會受益匪淺。
1.2 望聞問切之二“聞”
雖然對機構資格認證的基本要求和條件有了初步認識。但在籌備初期，一般會感覺有很多的疑問，可問出來的問題似乎難以切中要點，無法解決實際根本問題。中醫之“聞”即聞聲音和嗅氣味。在這個時候建議多去“聞聲音”，也就是去聽。聽講座、聽培訓教課，選擇重點針對藥物臨床試驗機構資格認證的專題培訓，例如國家食品藥品監督管理局高級研修學院會定期和不定期舉辦相關培訓班，國內一流的專家和同行的解讀與經驗分析會有助于我們對機構認證工作的大框架建立比較明確的認識和充分理解認證要求，同時對籌備工作中應該注意或容易忽視的疑點、難點都會一一講解。這對申報工作有極大幫助，有助于建立比較清晰整體規劃和層次分明的細節勾畫。另外這個“聞”還包括各級人員的培訓工作，應該做到從院領導到各專業負責人到普通醫護人員，都應該定時、定質和定量進行培訓，有助于提高對藥物臨床試驗重要性的認識，不斷豐富和完善藥物臨床試驗相關知識和對法律法規的學習。
1.3 望聞問切之三“問”
俗語云“路在嘴上”。在看過、聽過后，隨著籌備工作的開展，在此期間各種各樣具體問題不斷涌現，這個時候“問”是很好的幫手。“問”的形式不一定是面對面，可以在網上咨詢，也可以電話咨詢其他機構。因此建立一個廣泛、權威的咨詢網必不可少。首先是與國內做得較好的藥物臨床試驗機構建立聯系，及時電話或到院咨詢和學習。同時可以收藏這些機構的網站，是學習和了解藥物臨床試驗工作的一個很好方式。第二推薦幾個人氣較旺的相關網站，如藥物臨床試驗網（http：//）、中國臨床研究專業網（http：///index.php）以及國外臨床試驗網站，如http：//ClinicalTrials.gov 等。藥物臨床試驗網是我國目前最大的臨床試驗社區門戶，會員有約7萬人，提供臨床試驗的前沿信息，并根據臨床試驗的不同工作角色開辟相應的論壇版塊，其中包括藥物臨床試驗機構申報。此外，例如國家食品藥品監督管理局藥品審評中心、SFDA、FDA、ICH等官方網站也有助于我們了解申報工作的相關流程和規定以及法律法規的情況。我們將工作中遇到的具體問題用專門的筆記本或電子文檔隨時記錄下來，及時通過上述途徑進行詢問，同時方便總結學習。
1.4 望聞問切之四“切”
根據國家法規政策對藥物臨床試驗機構的要求，對已完成的準備工作進行自我測評，查漏補缺，找到不足。找出病癥所在，針對問題逐一解決。其中從我們醫院的認證工作中總結，有四個方面的常見”病癥”：第一是SOP的切實可行性，因為SOP具有強制性，一經制訂，應成為本研究機構的文件法規和操作指南，相關人員必須要嚴格遵守[4]。“切實”是指制定的SOP符合實際臨床工作情況，具有可操作性。而不是與實際臨床工作脫節，甚至是相違背。確切的說就是“怎么做的，怎么寫，怎么寫的，怎么做”[3]。“可行”是指制度和SOP可以被執行，這就要求試驗人員要熟知制度和SOP。SOP是要為我們所用，是為了更好的保護試驗受試者的安全和權益以及在臨床試驗過程中試驗數據和結果的科學性、準確性和可靠性[4]。而不是為了給檢查人員檢查后束之高閣。第二是培訓的質與量。對于培訓的要求要定質、定量、定時。定質是要有院內、院外、國家級甚至國際級的不同等級培訓；定量是指每個年度應該完成一定數量的各級培訓；定時是指每個年度應該建立培訓計劃，對各級培訓有時間規劃。第三是質量保證體系，藥物臨床試驗機構管理的核心是高質量、高效率，管理的宗旨是確保藥物臨床試驗嚴格按照《藥物臨床試驗質量管理規范》的要求來進行[5]。明確機構辦公室、專業組、試驗項目組在臨床試驗中承擔的職責，運用質量控制、標準操作規程、稽查三種手段，建立三級質量保證體系，確保高質量完成藥物臨床試驗，同時建立倫理委員會的監管機制，保障倫理委員會的獨立性，審查的公正性和科學性。只有通過建立完善的藥物臨床試驗質量管理體系來對整個機構的試驗質量進行控制，才能把對受試者的保護和生命安全放在首位[6-7]。第四是倫理委員會，GCP的宗旨之一是保護受試者的安全和權益，倫理委員會與知情同意書是保障受試者權益的主要措施。因此合理的倫理委員會的成員組成，完善的工作章程、制度SOP、配套的辦公設施以及人員培訓等都是機構資格認證籌備工作的重點。
總而言之，首先應該充分深刻認識醫院開展藥物臨床試驗的重要意義，小到研究者本身研究能力的提高和嚴謹工作作風的培養，可以促進合理用藥和規范醫療文件書寫，帶動申報科室的醫療水平和科研水平的提高；大到推動醫院醫療、科研、教學的發展，可以提高醫院診療水平。其次領導重視是工作順利開展的關鍵。本院將藥物臨床試驗工作作為醫院當年十大重大事件，設立機構辦公室，并由業務副院長親自擔任機構主任。國家食品藥品監督局認證管理中心謝琴對 2007年60家申報機構的調研顯示，85%的機構由院長或副院長任機構主任，且由院長或副院長任機構主任的機構評審得分居高[8]，已說明醫院領導對該項工作的重視十分重要。醫院從上至下的重視，是本院藥物臨床試驗機構認證工作得以順利進行的重要支柱。再次，按照相關法律法規要求認真準備各項工作，包括文件材料的準備都真正做到“科學”、“規范”，并貫徹執行“保護受試者權益并保障其安全”的GCP理念。當達到上述要求，才可能順利通過檢查。
2 小結
2012年6月25日本院通過藥物臨床試驗機構資格認定。通過這次認定工作認識到了我們存在的不足和差距，明確了今后改進的方向和重點；收獲到了更多藥物臨床試驗的寶貴經驗，體會到專家組的認真、嚴謹和負責，鞭策本院藥物臨床試驗機構建設進一步提高和完善。
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[關鍵詞] 治療腦卒中藥物臨床試驗；受試者依從性；藥學干預
[中圖分類號] R969.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）11（a）-0154-02
The influencing factors of subject compliance of anti-stroke drug clinical trials and pharmaceutical intervention
XIA Chong-cai1 ZHU Yu-jie2
1.T.C.M Research Institution，Nanjing Hospital of T.C.M，Nanjing 210001，China；2.GCP，Nanjing Hospital of T.C.M，Nanjing 210001，China
[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of the subject compliance of anti-stroke drug in clinical trials，and to investigate the important role of pharmaceutical intervention in it.Methods 68 subjects from March 2012 to March 2013 in the drug clinical trial institution were summarized.Drug taken and visit times were used to evaluate the subject compliance.The influencing factors was analyzed and subject compliance before and after pharmaceutical intervention was compared.Results Subjects themselves，investigators，environment，disease and test drug all can influence the subject compliance in drug clinical trials.After pharmaceutical intervention，the compliance of enrolled subjects was significantly improved（P
[Key words] Anti-stroke drug clinical trials；Subject compliance；Pharmaceutical intervention
藥物臨床試驗是指對健康志愿者或患者進行的一系列臨床試驗研究，以揭示或證實藥物的療效與不良反應，是確定藥物療效及安全性的重要方法[1-3]。在藥物臨床試驗中，受試者依從性直接關系到試驗結果的準確性，是保證臨床試驗質量的關鍵。受試者依從性指受試者對治療及治療行為的執行程度，包括對規定的藥物劑量、療程服用藥物的程度及復診、隨訪、復查意愿[4]。本文通過服藥及訪視等方法評估接受藥物臨床試驗的68例腦卒中受試者的依從性，分析其影響因素，并在臨床試驗過程中根據受試者及藥物具體情況，采取針對性的藥學干預措施，比較藥學干預前后受試者依從性變化，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本中心2012年3月～2013年3月接受藥物臨床試驗的68例腦卒中受試者相關資料，男性34例，女性34例；年齡40～70歲，平均（60.5±4.5）歲，>65歲有30例，≤65歲有38例；其中住院33例，門診35例。
1.2 方法
1.2.1 依從性的評估 臨床試驗受試者依從性包括服藥及臨床依從性。服藥依從性可采用藥片計數法及正確服藥日數計數法。藥片計數法：實際服藥片數/醫囑應服藥片總數×100%[5]；正確服藥日數計數法：正確服藥日數/醫囑應服藥總日數×100%。臨床依從性可通過訪視、問卷完成率及檢查等評估，臨床依從性=（實際訪視、問卷完成、檢查次數）/（醫囑應完成訪視、問卷、檢查總次數）×100%。以服藥及臨床依從性的均值評估治療依從性。以>120%或
1.2.2 藥學干預 根據設計的試驗方案，1個訪視周期定義為受試者1個服藥周期完成后返院訪視。通過以上依從性評估后，分析有關影響因素，根據受試者的具體情況，采取針對性的藥學干預措施，主要包括：加強用藥指導及監督、合理設計個體治療方案、改善醫療服務質量。經過5個訪視周期后，再次評估臨床試驗受試者的依從性，比較藥學干預前后的變化，分析其對受試者依從性的影響。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 受試者治療依從性影響因素的比較
受試者的年齡、文化程度、有無家屬陪同、地理因素、藥物信任度、有無既往藥物試驗經歷、經濟狀況、研究者態度和技術水平、親友態度、治療環境、病情、藥物不良反應、服藥方式等均會影響臨床試驗受試者的依從性，差異有統計學意義（P
2.2 藥學干預前后受試者依從性變化的比較
采取針對性的藥學干預措施后，患者的依從性較干預前顯著提高（P
表2 藥學干預前后受試者依從性變化的比較[n（%）]
3 討論
近年來，隨著國內藥物臨床試驗開展數量的迅速增長，藥物臨床試驗工作已逐漸成為高水平醫院臨床工作的重要組成部分[7]。受試者依從性關系到臨床試驗結果的科學、準確性，而許多因素直接影響受試者依從性。本研究發現，受試者個人因素中年齡≤65歲、文化程度較高、有家屬陪同、本地、對受試藥物信任、有既往藥物試驗經歷、經濟狀況較好的受試者依從性明顯較高，可能的原因是年齡越大的受試者可能越容易忘記服藥，文化程度可能與受試者的健康觀念、對藥物的信任度呈正相關，有家屬陪同及既往試驗藥物經歷可降低其緊張、焦慮感，本地受試者由于距研究中心相對較近而利于訪視[8]。研究者的態度、技術水平也是影響依從性的關鍵因素。研究者熱心的態度可以拉近與受試者的距離，增加親切感。同時，嚴謹的科學態度及較高的技術水平可以獲得受試者的信任感。此外，環境、疾病及藥物也是影響依從性不可忽視的重要因素。
本研究還發現，通過采取針對性的藥學干預措施，受試者的依從性顯著改善。指導受試者正確用藥，糾正其用藥的錯誤觀念，詳細講解用藥目的、方法、劑量、時間及注意事項，增強疾病防治的認識，以提高其自覺性。同時，注意加強用藥監督，由醫護人員直接督導受試者，建立聯絡卡，登記通訊地址及電話號碼[9]。此外，應從一些細節上改進特殊受試者的個體化治療方案，使服藥習慣與日常生活行為結合起來而不易遺忘。最后，應注重醫療服務質量的提高，包括：為受試者提前做好隨訪計劃，辦好預約手續（可電話預約，以減少不必要的往返），反復交代下次隨訪時間，也可到就近地區的指定醫院復診。當然，受試者特別關心試驗藥物使用后檢查、化驗的結果，注意與其溝通，將結果、治療情況及時反饋給受試者，對部分異常結果耐心解釋其臨床意義，讓受試者放心。
綜上所述，受試者依從性影響因素多，關系到臨床試驗結果的質量，而藥學干預在其中發揮重要的作用，可有效提高受試者的依從性，使藥物臨床試驗順利進行。
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篇8
1 隨機對照試驗在中醫臨床療效評價中的局限性
在評價干預措施防治療效時，隨機對照試驗是公認的常用方法。該研究設計對各種影響因素進行控制，保障研究對象是相對同質性的人群，并對研究人群采用盲法，消除主觀因素對療效評價產生的影響，被譽為臨床試驗的最佳方法和金標準。然而在對中醫藥干預措施開展隨機對照試驗進行療效評價時卻往往存在研究設計與實施質量不高的問題，影響了中醫藥療效證據的級別。其原因一方面是研究者本身對臨床研究方法認識的局限性，另一方面則是隨機對照試驗運用在中醫藥療效評價領域時存在的挑戰。在臨床現實世界中，患者就診時對干預措施的選擇或多或少可能帶有一定的偏好，尤其是選擇中醫藥治療的患者通常會對中醫藥的療法存在選擇性偏好，或是經歷了西醫治療療效不理想而轉求中醫治療，故而在對患者實施隨機分組時，會遇到依從性差，甚至醫學倫理的問題。這種主觀意愿的因素無論從篩查入組、實施干預，還是結局測量評價等諸多方面都會對研究結果產生影響，而此影響是無法消除的。由于固有的評價體系的設計特點，使得入組時患者自身及施治人員均無法做出選擇，忽略了意愿偏好的影響，導致評價的結果不能真實反映干預措施的特異性療效。對干預措施有強烈偏好的患者，如果不納入，則會影響試驗樣本的代表性及存在選擇性偏倚的可能性; 如果納入則可能會由于患者意愿帶來報告偏倚。大部分中醫非藥物療法( 如針刺、拔罐、艾灸等) 都沒有理想的安慰劑對照，由此帶來的盲法缺失也會產生由患者及治療者主觀意愿造成的實施偏倚。針對這些可能的偏倚，現有的研究在固有模式下均未加以合理的解釋，雖然患者對干預措施的主觀判斷會對療效評價產生影響__在理論上是被認可的，但這種影響究竟多大尚未可知，這種空白也從一定程度上造成了非藥物療法療效評價研究的局限性。
2 PRPP 的方法學原理
針對傳統隨機對照試驗在評價非藥物療法療效時存在的局限性，1979 年Zelen提出需要一種新的模式來彌補固有研究模式的不足。該研究模式運用隨機或者概率機制的方式將患者分為兩組，兩組患者基線具有可比性，第一組患者接受標準治療，第二組患者將被詢問是否接受試驗療法，如果他們拒絕接受，則也被歸入標準治療組進行治療。隨后Brewin 在1989 年提出應首先考慮患者對所接受的干預措施的意愿情況進行分組，即PRPP。PRPP研究模式在納入同質性較好的研究對象之后，首先考慮患者對所接受的干預措施有無強烈或明顯的偏好，當入組患者對所接受的干預措施有強烈或明顯的偏好時，可按照患者的意愿分組而不采用隨機;當患者無明顯偏好時則采用完全隨機的方法分組，然后按照研究設計予以相應的干預或對照措施，干預完成后進行結局指標分析。該模式能使因存在對干預措施的偏好而不愿參與隨機對照試驗的患者參與到研究中來，較好地反映了真實治療環境中一般患者的治療效果，同時將可能導致信息偏倚的意愿這一因素考慮到療效評價中，提高了研究的外部真實性; 而隨機分組的患者的試驗結果因采用了傳統的隨機對照試驗的研究設計，能較好地保證結果的內部真實性。經典隨機對照試驗與PRPP 模式在設計上的異同點。
3 PRPP 模式的國內外應用現狀
3. 1 PRPP 模式國外應用舉例
近年來隨著患者偏好逐漸被重視，許多研究者會選用PRPP 模式進行一些臨床研究。在國外對于該模式的應用最初是為解決針對手術與藥物兩種明顯不同的干預措施進行對照試驗時盲法無法實施的情況，在這種情況的研究中患者的偏好與意愿就成為影響療效評價的重要因素之一。如David 通過PRPP 模式比較長效與短效可逆的避孕措施對避孕的影響，在招募研究對象時對其意愿進行了解，然后再進行分組，具有明確意愿的患者則會接受相應的治療，沒有明確意愿的則進行隨機分組。在結果分析時，對影響患者選擇分組的因素進行調查，如研究對象的學歷情況、研究對象對治療方法的了解情況、對治療藥物的了解情況等，并且對各組的療效進行統計分析，比較各組之間的情況，從而得出患者意愿產生的影響。在德國的一項有關護理因素對乳腺癌患者的生活質量及化療結果的影響調查中也運用到了此模式。
國外在其他的治療研究方面也有此模式的運用，比如觀察慢性阻塞性肺疾病患者吸入器使用方式不同對藥物吸入的影響。在有關妊娠10 ～ 13周女性流產方式選擇上也是采用的是PRPP 模式，分別給與藥物流產和手術流產兩種方式，然后進行相關評估等。
3. 2 PRPP 模式國內應用情況
目前尚未檢索到國內報告已完成的PRPP 試驗的應用案例，然而由于PRPP 研究模式初衷恰好與中醫非藥物療法評價的特點相類似，近幾年在中醫領域的應用也越來越被重視，并且提出了相關的方案，比如在有關針刺對照拔罐療法治療纖維肌痛綜合征的研究中，在納入時就征求患者的意見，依據其意愿接受相應的治療，在結果分析時，分別進行定性( 患者的期望和滿意度) 和定量( 疼痛強度、生活質量、抑郁評價) 分析。
4 PRPP 模式在中醫非藥物療效評價研究領域應用探討
4. 1 PRPP 模式臨床應用的可行性
隨著近年來大力提倡與發展現實世界研究理念，固有的隨機對照試驗模式已經通過多種形式進行完善和改進，包括實用性隨機對照試驗的應用、比較效果研究的應用、順序多次分配隨機臨床試驗( SMART) 模式研究等，隊列研究為中醫藥療效評價主體模式的論點也應運而生，如CPOE 模式研究等，然而單純的隨機對照試驗或單純的隊列研究都有其不可避免的方法學局限性。PRPP 模式結合了隨機對照試驗和隊列研究的優勢，充分考慮到了患者偏好與意愿的重要性，研究對象可以更好地依據自己的偏好選擇相應分組及治療措施，這在臨床研究中能夠招募到更多對干預措施有意愿性的研究對象，使研究數據更為充分，其治療的統計分析結果更加適用于臨床。這種試驗模式與隨機對照試驗相比能夠順從患者的意愿，使患者在心理上更好地參與到研究中，從而縮短研究周期、降低脫落率，提高患者依從性及臨床研究效率。
4. 2 PRPP 模式臨床應用的優勢
在隨機對照試驗中受試者的隨機分配是以干預措施為分組依據的，如不同的藥物治療組、不同的針灸穴組等。但在對研究對象分組時，患者自身的意愿可能會影響結果，PRPP 在試驗設計中考慮到了患者意愿的影響，彌補了傳統隨機對照試驗方法的不足。
患者意愿首先帶來的問題就是臨床試驗入組困難且脫落率高。隨機對照試驗在方法學上強調的盲法運用，在針刺、拔罐等非藥物療法中因缺乏合理的安慰劑對照而無法實現; 同時臨床研究強調患者的知情同意和醫學倫理學。因此，基于國內中醫藥療法的文化背景，前往中醫院就診的患者對于干預措施的選擇往往是存在偏好的，患者對隨機對照試驗認識上的局限性和對入組試驗帶來的壓力使得他們更愿意選擇簡單的就醫行為而排斥參與臨床研究。再者，由于對分組的不滿意，組間脫落率也可能由于患者意愿偏好造成不均衡，隨訪的難易程度也會參差不齊，對試驗結果的統計分析同樣造成了影響，即使現在提倡采用意向性分析的方法來盡量避免脫落和失訪等對結果分析的影響，但脫落率較高本身就會影響試驗的內在真實性，且意向性分析本身也存在一定的局限性，并不能完全反映真實數據的水平。因此，目前中醫非藥物療法臨床試驗采用隨機對照試驗的方法納入的大多是對干預措施無強烈偏好或意愿的患者，使得研究結果的適用對象特征與現實世界的患者特征并不完全貼合，造成研究結果外部真實性較低。
相對于隨機對照試驗的局限性，PRPP 試驗設計從起始的患者招募時就會考慮患者的主觀意愿，使得有強烈偏好的患者可以納入到試驗研究中，一定程度上反映真實水平，打破了患者對臨床試驗研究認識上的局限性，彌補了這類患者的缺失情況，并且盡量避免了結果偏倚。在試驗進行中的施盲階段，區別于傳統的隨機對照試驗難于開展盲法的情況，通過咨詢其意愿進行分組的患者能夠在試驗進行中更好地參與治療過程，并有較好的依從性。在結局評價階段，尤其是對開放性隨機對照試驗的主觀結果分析時，療效的評價會在一定程度上受到患者意愿的影響。曾有研究將8 個治療骨骼肌肉疾病的臨床試驗數據進行了Meta 分析，結果發現，當患者所接受的療法與他們的偏好相符時，其所獲得的療效按照主觀報告的結果明顯優于無偏好或療法與偏好不相符的患者。該研究指出，在骨骼肌肉疾病治療過程中，患者的意愿會影響治療效果，這也反映出隨機對照試驗對患者意愿的忽視。采用PRPP 模式對結果進行評價時，在一定程度上不會過度夸大或減少患者的意愿對所評價療法的實際療效的影響，尤其當所評價的結局是以主觀報告結局為主時。總而言之，PRPP 模式為臨床研究提供了一種新的模式，增強了內部真實性和外部真實性，使得研究結果能夠更好地服務于臨床。
4. 3 PRPP 模式臨床應用注意事項
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【關鍵詞】 抗菌藥物；合理使用；呼吸內科；臨床藥師
呼吸內科是臨床上抗菌藥物使用最多的科室之一。有研究顯示在呼吸內科就診的患者中抗菌藥物使用率高達96.8%， 因此抗菌藥物在使用上具有一定的代表性[1]。自2004年衛生部（現衛計委）與國家中醫藥管理局聯合《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]以來， 抗菌藥物的不合理應用現象得到了一定的改善， 但仍存在一些問題， 如抗菌藥物使用不當、聯合用藥不當、超療程和超劑量用藥、頻繁更換抗菌藥等。國外研究表明臨床藥師對促進抗菌藥物的合理使用具有不可或缺的作用， 但在我國臨床藥師工作重點仍為調劑藥品[3]。本院臨床藥師自2013年6月對呼吸內科抗菌藥物的使用進行了干預， 以期改善抗菌藥物不合理使用情況。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2012年6月～2013年5月（干預前）和 2013年6月～2014年5月（干預后）在本院呼吸內科就診的病例資料， 排除年齡80歲者， 排除妊娠期和哺乳期婦女， 每個時間段各納入240例病例資料， 作為非干預組和干預組。非干預組中男108例， 女132例；平均年齡（48.97±21.36）歲；原發疾病：上呼吸道感染139例， 肺炎47例， 其他54例。干預組中男112例， 女128例；平均年齡（47.56±21.14）歲；原發疾病：上呼吸道感染141例， 肺炎42例， 其他57例。經統計學分析， 兩組患者間性別、年齡及原發疾病等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 干預方法 ①設計“抗菌藥物使用調查表”， 對呼吸內科抗菌藥物的使用情況進行摸底調查， 發現不合理使用情況， 對處方量過大或不合理使用抗菌藥物過于頻繁的醫生進行懲處；②加大抗菌藥物處方權限制， 加強限制、特殊使用級別抗菌藥物的臨床使用；③將抗菌藥物合理使用與醫生的考核掛鉤， 嚴重者給予通報批評和經濟處罰；④ 臨床藥師直接審核抗菌藥物處方， 核實醫囑的規范性、用藥適宜性；⑤參與重癥、特殊感染人群、疑難雜癥患者的會診， 以選擇適宜的用藥方案。
1. 2. 2 觀察方法及指標 利用HIS系統對呼吸內科就診患者的病例進行調查， 統計使用率居前10位的抗菌藥物及各自的使用率， 統計抗菌藥物總使用率、聯合用藥率和病原學檢測率。對每例患者的病情及醫囑、抗菌藥物使用情況進行分析， 觀察是否存在抗菌藥物選擇不當、不符合藥動學和藥效學的規律用藥、聯合用藥不當、超療程和超劑量用藥、頻繁更換抗菌藥或注射用抗菌藥物溶媒選擇不當等抗菌藥物不合理使用情況。
1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 干預前后使用率居前10位的抗菌藥物比較 干預前（非干預組）使用率居前10位的抗菌藥物依次為頭孢哌酮/舒巴坦、注射用阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、注射用阿奇霉素、注射用頭孢呋辛、左氧氟沙星注射液、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、莫西沙星注射液、注射用萬古霉素；干預后（干預組）使用率居前10位的抗菌藥物依次為注射用阿奇霉素、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、注射用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星注射液、哌拉西林/他唑巴坦、注射用頭孢呋辛、亞胺培南/西司他丁、頭孢替安、注射用萬古霉素， 與干預前相比頭孢哌酮/舒巴坦、注射用阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、注射用頭孢呋辛和左氧氟沙星注射液的使用率均顯示下降， 注射用阿奇霉素使用率上升， 差異具有統計學意義（P
2. 2 干預前后兩組患者間抗菌藥物使用率、聯合用藥率、病原學檢測率及不合理用藥的發生率比較 統計結果顯示， 干預后抗菌藥物使用率、聯合用藥率及不合理用藥的發生率均顯著下降。而病原學檢測率則大大提高， 各項指標組間差異均有統計學意義（P
3 討論
細菌感染是臨床上許多疾病的發病原因， 因此抗菌藥物廣泛運用于各種疾病的治療。正是由于抗菌藥物使用的廣泛率， 抗菌藥物的濫用現象及耐藥性問題日益嚴重化。根據WHO的調查報告顯示我國抗菌藥物的使用率高達70%左右， 大大高于國際平均水平（30%）。為了規范抗菌藥物的合理使用， 國家頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》， 建立了細菌耐藥性監測網和抗菌藥物臨床應用監測網， 并在全國范圍內進行了專項整治活動， 此后抗菌藥物不合理應用現象有了明顯改善。但與國際水平比較[4]， 我國抗菌藥物使用率、尤其是廣譜抗菌藥物的使用率、聯合用藥率、不合理用藥率等仍較高[5]。
抗菌藥物濫用與抗菌藥物本身特點也存在密切關系， 如抗菌藥種類繁雜， 臨床醫生選擇范圍大， 用藥方法復雜（每種藥物的劑量、用法、療程存在較大區別）， 容易出現不合理用藥， 有些窄譜抗菌藥物因需要皮試、不良反應嚴重等問題限制了醫生的處方。臨床藥師具備豐富的藥學知識， 熟悉每種抗菌藥物的適應證和使用方法， 通過配合醫生制定合理用藥方案、監測藥物使用情況等可有效提高藥物的正確使用率。研究中通過限制醫生的處方權、監測藥物應用、建立獎罰措施等大大降低了抗菌藥物使用率、聯合用藥率及不合理用藥的發生率， 同時廣譜抗生素的應用得到了一定的限制[6]。作者認為臨床藥師在促進藥物合理使用尤其是抗菌藥物具有十分重要的地位， 各級醫院應建立臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的制度， 優化治理方案， 延緩耐藥性的發生。
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篇10
關鍵詞：反流性食管炎；發病率；藥物治療；雷貝拉唑；莫沙必利
【中圖分類號】R571 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0132-02
反流性食管炎是消化系統常見的臨床疾病，是酸性胃內容物食管，甚至十二指腸液反流入食管，導致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，這也是反流性食管炎的主要致病因素，嚴重時可以導致食管潰瘍及發生癌變?主要臨床表現為反復反酸及胃灼熱及胸骨疼痛等?特別是近幾年來，隨著國民經濟的不斷發展，我國人民生活水平也得到了大大的提高，飲食結構也發生了變化，不再是以前的粗茶淡飯，攝入的脂肪類食物不斷增多，使得反流性食管炎的發病率逐年提升?各種反流性食管炎發病因素有其自身的臨床特點，為了進一步探討反流性食管炎的臨床特征，本文筆者選取我院2012年2月到2013年12月經內鏡診斷的反流性食管炎50例患者進行回顧性分析和臨床研究?
1 目的
對雷貝拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎臨床效果進行研究
2 資料與方法
2.1 一般資料
選取我院門診部經內鏡診斷反流性食管炎患者50例作為研究對象，其中男性28例，女性22例，都是同期經內鏡診斷的年齡都在60歲以下的反流性食管炎患者，并且不是由真菌感染或者因化學損傷或手術后引起的食管炎患者，而是最普遍最常見的反流性食管炎患者?所有反流性食管炎患者的臨床表現大致相同，患者會覺得反酸?打嗝?燒心?胸痛?食物反流，咽堵?咽痛等癥狀出現，如果食道粘膜受到損傷的患者，當食管處有潰瘍或出血后，就會引起狹窄，最終導致吞咽困難.情況會更嚴重一點?
2.2 病變程度及分級標準
根據我國國內最新反流性食管炎的診斷標準，有典型的反流性食管炎癥狀，如明顯燒心?反酸?胸骨后灼痛等，而無報警癥狀者需具備下列反流性食管炎的依據，現經內鏡診斷分析如下：0級正常（可有組織學改變）沒有黏膜損害；1級點狀或條狀發紅，糜爛，無融合現象，并有1個黏膜損害；2級有條狀發紅，糜爛，并有融合，但非全周性，并有2個黏膜損害；3級病變廣泛，發紅?糜爛融合呈全周性，或潰瘍，并有3個黏膜損害?就是常用的診斷標準：反流性食管炎Ⅰ級：粘膜點狀或條狀發紅?糜爛，即輕度；反流性食管炎Ⅱ級：粘膜糜爛?發紅前有融合，即中度；反流性食管炎Ⅲ級：粘膜發紅?糜爛融合似呈全周狀，即重度?
2.3 治療方法
50例患者在治療之前均接受相關指導和常規治療，并對生活方式進行調整，要做到戒煙?戒酒?不可暴飲暴食，食物一定要清淡，不能進食刺激性和酸性較高的食物，并且用餐后不能平臥，睡覺時把床頭抬高10-20M?進行治療的患者都口服雷貝拉唑10mg，2次/d，莫沙必利5mg，3次/d，連續4周以后改為雷貝拉唑10mg，l次/d，莫沙必利5mg，3次/d，服用時間4周，均在飯前服用?
治療前后進行尿常規?肝腎功能檢查?隨訪8周療程以后，將50例患者的臨床治療有效性與安全性進行研究和分析?
3 結果
50例患者經8周治療后，就診時的主要臨床癥狀均得到明顯改善，慢性咳嗽的只有1人，感到反酸的患已經沒有，感到胸痛和燒心的患者只有2人，上腹不適的癥狀也得到有效改善，經療治無效的只有1人?
4 討論
反流性食管炎是胃內容物，或者還包括十二指腸內容物反流入食管內，導致食管粘膜受到損傷，從而產生相應的癥狀，就是我們常說的反流性食管炎?
很多患者只有病理組織學的改變，而在內鏡操作下卻無任何特征表現，但要經食管下段PH測定，才可證實其為反流性食管病?并且反流性食管炎的發病機制相對來說比較復雜，食管胃連接處的解剖結構對抗反流有著明顯的好處，但是食管下括約肌壓過低和腹內壓增加時就會抑制食管下括約肌的收縮反應，從而導致胃食管反流，而此時大多數反流性食管炎患者的肌張力有所降低，易出現便秘等現象，使得胃內壓增加，而使胃食管反流有所增加?與此同時，因患者口服了多種藥物，如茶堿?鎮靜藥?鈣拮抗劑等藥物，以上藥物對食管黏膜的危害相當之大，還合并了多種疾病，從而更大程度地增加胃食管反流，使病情加重?
通常情況下反流性食管炎典型臨床癥狀表現為燒心?反酸?胸骨后燒灼感或疼痛?吞咽困難等?其中燒心是胃食管反流最常見的癥狀，大多數患者有上腹部或胸骨后的一種溫熱感或燒灼感，大多數在飯后1～2小時左右出現這種情況?此外，在屈曲?彎腰?咳嗽時也可以誘發或加重燒心感，特別是喝過濃茶?酒?咖啡等食物時，反應更為強烈，尤其是深夜入時后，由于人處在深睡眠狀態，食管處細胞活動減少，清除反流物的速度較慢，又缺乏唾液的中和作用，因此對食管組織的損壞就變得更為嚴重?
莫利是一種新型全腸道的促動力藥，能夠對消化道膽堿能神經元肌間中的經色胺受體起興奮的作用，使之釋放乙酞膽堿，最終達到增強胃腸道動力的作用?莫利能夠有效提高食管的下括約肌張力，降低反流性食管炎的發生機率，同時排空胃以減輕胃壓力?而雷貝拉唑為苯并咪唑類化合物，是第二代質子泵抑制藥，抑酸作用強且效果持久，是所有質子泵抑制藥中唯一對各種基因型患者都能提供穩定和相同抑酸效果的藥物，其同時具有獨特的非酶代謝形式，藥物之間相互影響小?他們二者與H2受體拮抗劑相比，其主要特點為在夜間具有較為良好的抑酸效果，起效迅速，抑酸效果加強且具有持久性，促胃泌素?乙酰膽堿等誘發胃酸分泌時，具有較為明顯的抑制效果，對反流性食管炎的治療具有較顯著作用?使用雷貝拉哩聯合莫利治療反流性食管炎療效顯著，是理想的治療方法?
本研究表明，雷貝拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎后，經內鏡療效的總有效率為95%，比一般藥物治療效果要高，并且使用雷貝拉唑聯合莫沙必利治療反流性食管炎，患者對藥物不良反應也會比較小?
總之，反流性食管炎用雷貝拉唑和莫沙必利藥聯合治療，對緩解反流性食管炎癥狀有較好效果，特別是在對病癥嚴重或較頑固的反流性食管炎患者來說，再結合促運動藥聯合使用效果更為明顯，治療效果也最佳，很值得向反流性食管炎患者推廣和使用?
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