導語：如何才能寫好一篇外匯管理體制，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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外匯管理即外匯管制，是國家為改善本國收支和穩定本國貨幣匯率，防止資金外流或流入，授權中央銀行或外幣管理機構使用限制性措施來穩定外匯買賣和國際結算的管理性工作。中國的外匯管理體制以改革開放為轉折點開始由高度集中的外匯管理體制轉向與社會主義市場經濟相適應的管理體制，然而，目前我國的外匯管理體制應存在一些問題，需要進一步改革。

1.中國外匯管理體制存在的問題

1.1 外匯市場外匯交易主體過于集中

報告交易商即外匯市場上比較活躍的大型商業銀行、投資銀行以及證券公司，在國際外匯市場各交易主體中占據著主導地位，這些交易商一般通過電子交易系統同時從事自營業務和業務。自1995年以來，隨著其他小型商業銀行、證券公司以及各種基金、中央銀行等非報告交易商的迅速發展，報告交易商所占的市場份額有所下降，但一直保持在一半以上。由此看來，我國的外匯市場交易主體過于集中于報告交易商，市場主體比較單一。出現這種現象的原因主要是中小型金融機構尤其是遠期結售匯市場準入的門檻較高，進入市場的難度大，要求嚴格。從交易額來看，中國外匯交易市場的買賣方高度之中在中國銀行和中國人民銀行兩大銀行，這導致交易價格被嚴格的控制，不利于市場經濟的建設。

1.2外匯市場與其他金融市場缺乏聯系

一個國家要想有活躍的外匯交易市場和穩定的匯率就要有完善的短期貨幣市場做保證。兩貨幣發行國的利率對遠期匯率的升、貶值意義重大。利率和匯率之間存在緊密的聯系，以其為經濟杠桿的貨幣、資本市場也存在著緊密聯系。我國外匯市場和短期貨幣市場、資本市場長期處于隔離狀態是因為我國外匯制度對資本項目的管制較為嚴格，且利率也不依據市場而變化，缺乏市場性的原因。另外，我國外匯市場與其他金融市場隔離較嚴重還體現在人民幣匯率、人民幣利率以及美元利率三者之間相關度極低。

1.3銀行結售匯管理僵化

目前，我國對銀行結售匯業務實行綜合頭寸管理，開辦遠期結售匯業務的分行必須當天將本行發生的遠期結售匯交易與總行平盤，不得持有任何遠期結售匯敞口頭寸。總行在此期間完全承擔匯率風險。在國際貿易順差的環境下，外匯供大于求，這導致銀行總行大量超買，最終造成中央銀行買入外匯，增加通貨膨化的壓力。

1.4外匯管理缺乏創造性

隨著市場經濟的進一步發展，即期交易的重要性有所下降，衍生交易穩步發展，其占據的市場份額越來越大，并長期高于即期交易，成為占主導地位的交易工具。目前，我國金融衍生交易工具還比較少，所占市場份額也較低，外匯市場還是以即期交易為主導。我國目前已經存在的金融衍生工具主要有一下幾種：遠期結售匯交易、掉期交易、外匯衍生品交易以及離岸人民幣五本金交割遠期匯率交易，種類較少，交易方式單調，且使用規模較小。與金融衍生工具相比，目前大多數企業比較傾向于用貿易融資來規避匯率風險。另外，金融衍生工具本應是商業銀行自行創造的，而我國現階段的外匯衍生產品大多是政府設計、推動的，銀行對于外匯衍生產品的積極性不高，只是被動接受，這導致金融衍生產品嚴重缺乏市場性。

1.5外匯管理法規有待完善

我國外匯管理體制建立于計劃經濟向市場經濟轉變時期，受到經濟體制和經濟發展水平的制約，具有一定的局限性和滯后性，缺乏系統性、前瞻性，與國際社會差距較大。許多外匯管理法規缺乏前瞻性，其本身并不是依據市場發展趨勢而制定的，而是問題出現之后為解決問題才出臺的。不能充分反映市場發展趨勢的法規必定會嚴重制約到外匯管理工作的進行。當前，我國外匯管理方面的最高法律、法規是《外匯管理條例》，還沒有真正法律層面上的外匯基本法。并且其他相關外匯法規在制定時并沒有完全遵守《外匯管理條例》，整體看來，我國外匯法律法規比較雜亂，缺乏系統性。

1.6外匯市場供求失衡

由于我國開放的外商投資政策，巨大的市場潛力以及低廉的勞動力市場使得我國越來越成為國際跨國公司、外資企業投資的熱點區域。很多外資企業將生產基地轉移到我國，形成較大的資本凈流入。在外匯短缺時期推行出口導向型經濟發展戰略來鼓勵資本流入、限制資本流出是有利于我國經濟發展的。但是，在經常項目順差形勢下，繼續推行出口導向型經濟發展戰略必然會導致國際收支的自我調節作用的缺失，使人民幣面臨升值的壓力。

2.完善我國外匯管理體制改革的措施

2.1放松管制，均衡管理

在國際經濟發展的新形勢下，加強對資金流進流出的管理具有十分重要的意義。現階段，雖然說我國不應該再以出口為導向的外匯經濟政策為主導，但這并不意味著要對外匯流入施加與外匯流出同樣嚴格的管理。現階段，我國應運用價格手段和行政手段，分階段、分步驟地放寬對于資金流入的控制與管理。對外匯流出限制的寬松要在一定范圍內，把握適當的度，保留適當的限制，避免出現資金大規模外流的情況。在外匯流入方面，要加強對于資本項目的審核和監測，逐步放松對于其的管制力度。通過價格手段調節資金流入的規模，外匯局在存款兌換業務上要嚴格區分開居民與非居民，限制個人結匯、控制預收貨款和短期外債。

2.2 有選擇性地開放資本賬戶

逐步開放資本賬戶是我國經濟轉型的重要途徑。資本賬戶的開放，是國家經濟融入國際社會并與國際接軌的重要體現。然而，國家在資本賬戶完全開放之后就無法退回到資本賬戶未開放之前的狀態。因此，國家在進行資本賬戶開放的政策時，一定要慎重的決策。在我國現階段的外匯管理工作改革中，逐步地推進資本項目的開放，尤其是人民幣資本項目的開放，應該成為外匯管理工作改革的重點。我國在今后的外匯管理改革中要持謹慎、務實的態度，有順序、有步驟地推進外匯管理改革，并積極借鑒國外先進的改革經驗，制定與我國經濟發展狀況相適應的資本賬戶開放政策，使其更好地為我國的金融體制和經濟發展服務。

2.3 改革人民幣匯率機制

2.3.1提高匯率生成機制的市場化程度

我國長期以來實行的是國家持有外匯為主的銀行結匯機制，這種結匯機制對于進一步放寬外匯環境的趨勢是不適宜的。在現階段我國外匯管理改革中要逐步放寬對于外匯持有和使用的政策限制，鼓勵民間企業、機構和個人持有外匯，并使其更多地融入市場，由強行結匯制逐步轉變為意愿結匯制，利用多種外匯交易手段來擴大資金流動效率。

2.3.2通過“中間價”的逐步市場化，引導理性的匯率預期

匯率機制的市場化建設可著力于價格形成，強調市場力量的穩步培育與均衡發展，逐步抑制或減少非市場因素對匯率形成的影響。建議中間價的定價機制更多與前一交易日收盤價掛鉤，將有利于理順價格預期形成機制；在即期和遠期外匯市場，給予市場力量在人民幣匯率價格形成中更大的權重，適度拉長中間價的公布期間，以鼓勵市場化價格發現體系的形成與完善；可適度調整做市商的準入門檻或引入新類型的做市商，從而形成做市商的更加多元化的格局；加強市場參與者的橫向溝通并增強信息透明度，積極培育基于宏觀基本面理性形成的匯率預期。

2.3.3促進國際收支平衡，保持人民幣匯率趨于均衡水平

繼續推進貿易投資便利化，資本項目可兌換改革逐步推出，大力加強異常外匯資金跨境交易的預警與監測，加大對跨境資金交易中的違規違法行為的查處力度。繼續深入開展人民幣跨境貿易的政策配套體系，推廣人民幣在跨境投資領域的運用，如直接投資、跨國企業資金運營、資本市場、境外人民幣債券市場（點心債）等方面。堅決打擊那些利用境內外人民幣、本外幣價差、利差，通過跨境人民幣貿易渠道進行的“貨幣搬家”行為。

2.3.4培育與豐富外匯市場主體

目前，我國全國性的外匯市場已初步建立，但需進一步完善。我國要進一步豐富和增加交易主體，允許外匯指定銀行自由地參與外匯交易，進一步發揮其市場主體的作用，改變中央銀行的主體地位，避免其對外匯市場過分干涉，發揮其宏觀調控的作用。

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關鍵詞：外匯管理；跨國公司；財務管理

一、跨國公司幾個財務管理問題及對策

(一)進出口價格問題及對策

由于我國較為嚴格的外匯管理體制，使跨國公司在國內、國外市場的資金運作存在著政策障礙，由此導致了一些迂回規避對策，如通過內部轉移定價實現利潤轉移和避稅。價格轉移的表現形式為“高進低出”，即從母公司或關聯企業進口材料價格高于國際市場價格，出口產品價格低于國際市場價格，通過這種方式將國內企業的利潤向境外轉移。如果進口設備價款遠高于國際市場價格，不但使企業固定資產價值虛增，折舊增加，利潤減少，導致稅收減少，而且母公司以較少的投資取得較多的股息和紅利，變相將企業利潤向母公司轉移。

對跨國公司的價格轉移問題是我國外匯管理的薄弱點。對于貨物貿易等經常項目交易一般是事后審核價格，如有發現不符合核定價格的情況，再進行處罰。從根本上說，價格轉移是一個稅收問題。西方發達國家的稅務部門有專門搜集國際市場價格資料的信息網絡，在判斷價格轉移方面有獨特的優勢；而我國目前尚沒有這樣的網絡。因此，外匯管理部門應加強與稅務、海關部門的合作，建立價格預警機制。對于報關價格與海關的價格系統存在較大偏差、累計數目較大的產品應及時通報外匯管理和稅務部門。在海關提供資料的基礎上，結合銀行提供的企業購付匯材料，通過審計師對有疑點的跨國公司賬目進行審核，發現問題。

(二)資金管理問題及對策

全球資金集中管理是近年來跨國公司普遍采用的一種財務管理模式。但受我國現行外匯管理體制的種種限制，國內子公司很難參與集中管理，從而整體的資金利用效率降低。如外匯賬戶最高限額的規定，企業實資收本在3000萬美元以上的，結算賬戶最高限額為750萬美元。這對于投資額3000萬甚至過億美元的跨國公司來說，此賬戶限額遠遠不夠。收匯后高于限額部分只能強制結匯，而付匯時卻由于自有外匯不足只能購匯，增加了企業匯兌損失風險。

跨國公司為有效發揮資金集中管理職能，可采取分散報關、地區總部集中對外收付匯的運作模式。即跨國公司進出口時，由地區總部統一向外匯管理部門申請，申請中列明辦理進出口報關的子公司名單，及相應的內部管理規定。進口時，由外匯管理部門將審核后的公司名單發給銀行，銀行根據上述名單為地區總部辦理進口付匯手續，最后由地區總部統一辦理核銷手續。出口時，則按外匯管理部門審核通過的子公司名單，由地區總部集中收匯，子公司持經外匯管理部門確認的地區總部“收匯通知”或結匯水單，辦理核銷手續。此外，外匯管理部門應逐步放松對外匯賬戶最高限額的要求，實現強制結匯向意愿結匯過渡。

二、跨國公司匯率風險及對策

隨著歐債危機、美債危機、人民幣升值等復雜的國際、國內形勢，匯率變動的不確定性和復雜性增大，對匯率走勢的預測難度加大。企業必然面臨匯率風險問題。

企業如何防范外匯風險呢?

首先，把握匯率變動方向。經常關注人民幣兌美元、歐元、日元等主要幣種的匯價變動情況，定期分析匯率變動趨勢，把握匯率變動方向，以及匯率升降對進出口的影響程度，增強匯率預測能力。

其次，向客戶轉嫁成本或壓低制造成本。面對匯率風險，除了完善內部管理、提高效率之外，企業需要采取多種策略以轉嫁匯率風險。

1.簽約時把浮動匯率可能帶來的價格變動寫在合同條款之內。

2.簽約時采用多種計價貨幣。如以賒銷方式賣產品到國外，或以賒購方式向國外買產品，靈活選用采用美元、歐元、日元等。

3.協商固定匯率把成本鎖定。如在合同中的價格條款上規定使用固定匯率，只有未來匯率發生超過一定范圍的波動，價格條款才可按波動的匯率進行調節。

4.靈活運用國際貿易結算方式。常見的國際貿易結算方式有預付貨款、跟單信用證、跟單托收和賒銷等，每種方式在規避匯率風險方面作用不同，需要靈活掌握。

5.提前收付或延期收付。企業以外幣計價的應付賬款或借款，若該貨幣是強勢貨幣。則企業可采取提前付款策略減少或避免外匯損失；若該外幣是弱勢貨幣，情況則反之。

6.申請辦理貿易融資或其他授信業務。

7.申請辦理保函業務。

8.利用金融工具避險，如申請辦理人民幣遠期結售匯業務、人民幣與外幣掉期業務等。

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關鍵詞 外匯儲備 財富基金 外匯平準基金

一、問題的提出

我國央行和IMF最新統計數據顯示，截至2008年12月31日，我國外匯儲備余額為19460.30億美元，居世界第一位，約占全球外匯儲備的25％。巨額外匯儲備提高了我國對外支付能力，增加了海外投資者信心，并為我國經濟的高速發展提供了有力的保障和支撐。但是，儲備量的增加直接影響了央行貨幣政策的有效性，同時，席卷全球的金融危機令我國巨額外匯儲備面臨縮水風險，給我國外匯管理當局提出了巨大挑戰。因此，完善現行外匯儲備管理體制，加強對存量和增量外匯儲備的管理是當前我國亟待解決的問題。

外匯儲備迅速增長的重要原因是我國對外匯投資的限制及采取的缺乏彈性的匯率制度。我國連續多年的“雙順差”是外匯儲備迅速增長的來源，但卻不是使外匯儲備迅速增長的根本原因。從國際收支平衡表上看，經常項目順差主要是我國外貿企業出售產品和服務所獲取的外匯資產，資本項目順差主要是外商直接投資。如果逐步取消強制結匯制度，實行充分彈性的匯率制度且對外匯投資沒有嚴格限制，這些外匯資產自然會在經濟主體之間進行交易和對外投資，最終形成市場均衡和國際收支平衡。除非央行對外匯資產有特殊需求，否則央行無須購買外匯資產，外匯儲備就不會增加。因此深化外匯管理體制改革，逐漸取消強制結匯制度，盡快實現匯率決定真正市場化，放寬對外投資限制，才是緩解外匯儲備迅速增長的根本途徑。目前，由于我國難以承受本幣迅速升值可能產生的巨大成本，匯率市場化采取了漸進的方式。在這一過程中，外匯儲備繼續快速增長是難以避免的，單靠外匯儲備管理體制改革并不能解決這一問題，但是通過改革可以降低因保持匯率穩定使外匯儲備增加而產生的成本，同時提高外匯儲備的使用效率。

關于我國外匯儲備管理體制的改革，李揚(2007)等學者提出，在現行體制下，絕大部分外匯資產集中于央行并形成官方外匯儲備是有問題的。應當改革外匯資產持有者結構，一方面，按照“藏匯于民”的思路，鼓勵企業和居民購買、持有外匯，形成非官方外匯資產；另一方面，實現官方外匯資產持有者的多元化，成立各種類型外匯投資公司購買、持有外匯，從而減少央行購買、持有的外匯儲備規模，從源頭上緩解流動性過剩。

關于第一點建議，在人民幣升值預期下，實現外匯資產持有者的分散化、藏匯于民只是一廂情愿，如果這種轉化可以實現，央行從一開始就不會積累如此多的外匯儲備，外匯儲備劇增的問題從一開始就不存在。因為經濟主體不愿持有外匯資產，為了保持匯率穩定，央行才不得不購買并持有外匯儲備，除非本來就沒有升值壓力。關于第二點建議，筆者認為，這一思路是正確的，但對官方外匯資產的性質缺乏清晰的劃分，因而也就不能從根本上區分不同外匯資產的管理模式，可操作性不強。本文試圖在前人研究的基礎上，厘清官方外匯資產和外匯儲備的概念，指出我國目前外匯儲備管理體制存在的不足。在此基礎上，構建出官方其他外匯資產和外匯儲備的管理模式，為管理當局提供一些可供選擇的改革思路。

二、我國目前外匯儲備管理體制存在的缺陷

目前的研究為完善我國外匯儲備管理體制提供了一定的思路，但筆者認為還存在以下不足：

首先，未充分厘清外匯儲備資產與官方其它外匯資產的區別。IMF在其外匯儲備管理的指導性文件――《外匯儲備管理指導方針》中，對外匯儲備的定義是：外匯儲備是由貨幣當局能夠控制的、可及時獲取的一國的公共部門擁有的外國資產。識別外匯儲備資產的標準，一是有效控制，二是隨時可用。“為了掌握儲備資產或是達到其他的目的，貨幣當局自然持有國外資產或對國外資產進行控制。各種目的之間并不相互矛盾。比如，近期派不上用場的儲備資產可用來投資世界銀行的債券，增加開發資金的規模。出于上述原因持有的資產一般都視為儲備資產。相比之下，用于開發和其它目的直接長期貸款資產則不作為儲備資產。”由此可見，外匯儲備資產有其明確的目標和嚴格的條件，除此之外的其他任何外匯資產(即使是官方外匯資產)，都不計人外匯儲備統計中。按照IMF第五版《國際收支手冊》關于國際收支平衡表中的項目統計，我們可以推知，一國官方外匯資產包括：貨幣當局持有的外匯資產；各級政府持有的外匯資產；貨幣當局持有的外匯儲備資產。即使不考慮貨幣當局單獨持有外匯資產，官方外匯資產至少包括兩部分：各級政府持有的外匯資產和貨幣當局持有的外匯儲備資產。一國的外匯資產包括官方的外匯資產和非官方外匯資產。為清楚起見，我們把除外匯儲備之外的官方外匯資產稱作官方其它外匯資產。

我國經歷了外匯儲備從嚴重短缺到高度充足狀態，擁有龐大的官方外匯資產，不同的外匯資產理應發揮不同功能，采取不同的經營利用方式。但我國的官方外匯資產一直等同于外匯儲備資產，由中國人民銀行持有并管理。因此。應根據外匯資產的功能明確區分官方外匯資產，一部分作為外匯儲備資產由貨幣當局持有，行使外匯儲備的職能，我國學者用不同方式計算的我國適度外匯儲備規模最多不過8000億美元；另一部分作為貨幣當局和各級政府持有的其它外匯資產，用于投資和重要戰略性資源的購買。

第二，缺乏清晰的分層次管理系統，儲備授權體系不明確。一國外匯儲備授權體系可以分為三個主要層次：第一層次是儲備的持有層次上的授權，這一層次上的被授權對象是國家貨幣當局。第二層次是儲備經營運作和經營管理上的授權，這一層次的被授權對象是有關政府部門或投資公司。第三層次是儲備交易操作上的授權。第三層次在各國之間沒有太大差別。在我國，第一層次授權，應是國務院代表國家授權中國人民銀行統一持有、經營和管理外匯儲備，這一模式為央行主導模式。第二層次授權，應是央行授權國家外匯管理局操作與管理外匯儲備，如要進行分檔管理，央行還應授權專業外匯投資公司經營，外管局負責流動性管理，外匯投資公司負責投資性管理。授權方與被授權方為委托關系，雙方以合同形式明確各自的權利、義務和責任。

現在已成立的國家外匯投資公司是由國務院直接設立，其職能是實現外匯資產的保值增值，這種外匯資產的性質取決于購買外匯儲備的資金來源。如由國務院授權財政部發債，則財政部與公司為委托關系，外匯資產的性質屬官方其它外匯資產；這種形式的授權，央行只是把非官方的外匯資產轉換成官方其它外匯資產，起了一個中介作用。如國務院授權央行直接把外匯儲備劃撥給新成立的公司，則央行與新

公司為委托關系，外匯資產屬外匯儲備。目前我國采取的是第一種形式。從央行公布的外匯儲備總額看，中司2000億美元的資產并未從外匯儲備中移出。由此可見，目前并沒有真正區分清楚外匯儲備管理體制和官方其它外匯資產管理體制。

第三，外匯儲備的形成機制沒有改變，難以從制度上切斷外匯儲備與貨幣發行的直接聯系，外匯占款成為央行發行基礎貨幣的主渠道，使得央行資產負債結構極不合理。目前討論的思路是為多余的外匯儲備尋找出路，并沒有改變外匯儲備的形成機制。成立中國投資有限責任公司，只是通過發行債券的形式把央行持有的多余外匯儲備轉化為官方其它外匯資產。其作用僅僅是在官方其它外匯資產的管理方面，沒有改變外匯儲備的形成機制。只要中國的匯率決定缺乏彈性，在存在本幣升值預期的前提下，為維持匯率穩定，央行就仍然要通過投放基礎貨幣購買外匯儲備，外匯儲備與貨幣發行的直接聯系難以從根本上切斷。

與外匯儲備居第二的日本中央銀行的資產負債表相比，可以看到，我國央行在資產持有方面與之有明顯差別。下面是2001年到2008年8月中日央行國外資產、政府債券在總資產中的比重比較。

在我國央行的總資產中，占主要部分的資產是國外資產。從2001年到2008年8月間，外匯資產占比逐年上升，從31.4％上升到77.5％，政府債券占比在2.2％至9.6％之間。而日本央行政府債券占總資產的比重大致在55％―70％之間，外匯占比在3.7％―6.9％之間。和日本央行相比，我國央行所持有的政府債券資產占總資產的比重明顯過少。這種資產的缺陷是對資產的買賣決定權上存在著非對稱性。即在資產的買進和賣出過程中，資產的買賣決定權不完全掌握在央行的手中，因而資產交易的實際結果與央行想要得到的結果并不一致。我國央行的國外資產主要是外匯儲備，其買賣的決策權掌握在我國外貿部門和國外部門的手中，結果常常與央行所希望出現的結果相背。例如在通貨膨脹時期，央行本應緊縮貨幣，但如果此時凈出口出現順差或者外商直接投資迅速增加，為保持人民幣匯率穩定，央行就需要用人民幣全額兌換外匯。其結果是央行所持有的資產非情愿地增加，等額本幣進人流通領域，造成物價更快地上漲。在經濟蕭條時期，央行應該放松貨幣，但此時如果出現國際收支逆差，央行就必須承擔起彌補國際收支逆差的責任，其結果將使央行的資產總額下降，基礎貨幣供給量的進一步收縮，對經濟造成了更為嚴重的傷害并加劇通貨緊縮。

三、對我國外匯儲備管理體制改革的一些建議

通過以上分析，我國的官方外匯資產將分為兩部分：一是央行持有的官方外匯儲備，二是官方其他外匯資產，兩者應分屬于不同的主體獨立運作。沿著這種思路向前推進的關鍵是建立兩類基金：以國家能源基金為基礎的財富基金和外匯平準基金。

(一)建立以國家能源基金為代表的財富基全

由于官方外匯資產對應的是央行的本幣負債，按照我國現行法律法規，要把一部分外匯儲備轉化為官方其它外匯資產，需財政發行國債籌集本幣資金或直接向央行出售國債購買。國家通過發行特種國債從央行購買的外匯就轉化成了官方其它外匯資產。我國目前財富基金性質的中司就是財政發行1.55萬億的特別國債從央行置換2000億美元外匯儲備建立的。筆者認為中司的以被動投資、財務投資為主的投資模式并不是我們現在可選的最佳模式。國內許多學者提出了用外匯儲備購買資源類產品的構想，但能否用外匯儲備購買、如何購買缺乏系統、科學的論證。

首先，關于能否用外匯儲備購買的問題，本文上面關于官方其它外匯資產的論證給予的回答是肯定的。這些資產的性質是由經濟主體資產轉化來的國家資產，經濟主體和國家對這些資源配置的目標完全不同。經濟主體擁有外匯資源無非有三大用途：一是用于進口所需商品和服務；二是用于對外投資；三是賣給其它經濟主體或貨幣當局。獲得外匯的其它經濟主體無非還是重復上述操作。經濟主體的目標是效用或利潤最大化，而國家的目標是服務于一國經濟長期發展需要。因此，對于這些資產的經營運用，要綜合考慮多種因素，用于購買外國國債或其它金融證券獲取微不足道的利息或收益不是中國目前的首選，而用于購買國家戰略儲備物資和高新技術等才最符合中國長遠發展戰略要求。目前中國在很多戰略性領域都還遠遠落后于許多發達國家，隨著經濟快速增長，中國對能源的需求已逐漸超過國內自然資源的儲存及開發能力，以石油為例，我國的戰略石油儲備遠遠落后于美、日、法、德、韓等國家。從戰略上講，用這些外匯資產購買石油帶來的收益遠遠大于購買任何金融資產的收益。從經濟意義上講，因為用于儲備像石油這樣可耗竭資源的資本，有望從逐漸升高的價格中獲得收益，盡管建立儲備耗費的資本損失了利息，但這可以在跨時期的實際價格的增長中得到補償。按照傳統的經濟學理論，當市場是完全競爭以及零開采成本時，均衡的石油價格剛好是利率增長，此時，投資于戰略性石油儲備的資本沒有機會成本，它只是另外一種形式的儲蓄而已。很多人低估了戰略性石油儲備的收益，因為他們只計算了儲備投資的利息成本，但卻沒有考慮其本身的預期收益。

其次，關于如何購買的問題，建立國家能源基金是一種可行方式。目前世界上的財富基金的規模，按財富基金研究所2008年12月的統計是3.94萬億美元，其中與石油、天然氣相關的基金約2.5萬億美元，占全部基金的64％。但這些產油國的石油穩定基金的運作并不能給我們提供現成的經驗。作為消費大國，國家能源基金的作用恰好與產油國的穩定基金相反：他們是把賺來的石油、天然氣收入作為對未來的一種投資，而我們實際上是用其他收入來為未來的能源安全投資，從而實現保障民生和經濟安全的目的。盡管中國現在已經有了中司，但建立國家能源基金還是很有必要的。在石油價格低位時期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置換2000億美元的外匯儲備(約占現有外匯儲備總量的10％)，作為官方其他外匯資產建立國家能源基金，由指定機構專門進行石油和稀缺資源的購買。基金用途單一，易于管理，便于有關部門根據市場狀況對石油等資源與外匯的配置比例做出靈活調整。

(二)建立外匯平準基金

關于外匯儲備管理體制的模式，筆者認為，建立外匯平準基金是核心。設立外匯平準基金作為調節外匯市場和穩定匯率的專用基金。當外匯市場供求發生較大變化、匯率出現動蕩時，央行運用外匯平準基金在外匯市場上買賣外匯來調節供求，使匯率在目標范圍內波動。目前美國、英國、日本、加拿大等國都是通過財政部持有的外匯平準基金來穩定匯率的。與財政部持有不同的是，我國的基金可以在現有的國家外匯管理局儲備司的基礎上組建，國家授權央行管理，由外匯管理局具體操作經營。這樣做的好處是，按照路

徑依賴，順應中國外匯儲備管理的發展路徑，制度變遷的成本小。

基金由外幣基金和本幣基金構成，外幣基金由現有的外匯儲備的一部分形成，央行與外匯平準基金為委托關系。本幣基金的來源可參照國際上成功的作法，通過在市場上發行債券籌集。與央行通過發行基礎貨幣購買外匯儲備不同，外匯平準基金是通過發行債券籌集本幣在外匯市場上購買外匯儲備的，從表面看，過去是央行發行基礎貨幣購買外匯儲備，再通過發行央行票據回籠貨幣；現在是外匯平準基金發行債券籌集本幣，再用本幣購買外匯儲備，兩者只是順序上發生了變化。實質上，這一變化是從制度上切斷了外匯儲備變動與國內貨幣發行之間的直接聯系，把央行從這一聯系中解脫出來。

在存在人民幣升值預期的前提下，基金發揮的作用是用本幣負債置換外匯資產，從理論上對市場流動性沒有任何影響。新增外匯儲備不進入央行的資產負債表，央行可以根據市場上貨幣供求狀況，自主地調整貨幣供應量，從而可以提高國內貨幣政策的獨立性和穩定性。這樣就形成了央行負責貨幣政策的實施，外匯平準基金負責匯率的穩定的分工。由于平準基金是在央行的管理下運作的，利率和匯率的協調也就容易做到。至于發行債券造成的利息成本與央行發行央行票據的利息成本是一樣的，是政府為穩定匯率必須承擔的代價。

在匯率真正市場化之前的這段過渡時期內，我國的外匯儲備管理體制應采取央行主導模式。現有存量外匯儲備的大部分繼續由央行持有管理，新增外匯儲備由外匯平準基金持有。央行對外匯儲備實行分檔管理。央行撥付一部分外匯儲備給平準基金，授權外匯平準基金負責流動性管理，在執行外匯儲備的基本功能同時，按照安全性、流動性的原則經營外匯儲備，以安全性和流動性為主。央行再授權有條件的商業銀行或專業外匯投資公司負責投資性管理，完全按照市場化運作。在外匯平準基金、商業銀行和專業投資公司內部，建立完善的內部治理結構，制定業績考核標準和投資風險基準并進行有效審計。

四、結論及需要進一步解決的問題

上述分析的外匯儲備管理體制新模式，具有以下三個方面的優勢：

第一，區分了外匯儲備資產和官方其他外匯資產，理順了外匯儲備管理體制的授權體系，使分層次管理系統更加清晰，有利于我國外匯儲備管理體制高效運行。外匯儲備資產和官方其他外匯資產的性質不同，因而投資目的和投資方向截然不同，應由不同的管理部門分別管理。外匯儲備管理體制集中管理外匯儲備資產，按照外匯儲備的不同職能，可分為流動性資產和投資性資產管理，由央行授權不同機構進行管理。這樣的授權體系清晰、明確，可以大大提高我國外匯儲備管理的效率。

第二，從制度上切斷了外匯儲備與基礎貨幣發行之間的直接聯系，解決了因外匯儲備增加而產生的流動性過剩，提高了國內貨幣政策的獨立性和穩定性。外匯平準基金的建立，改變了外匯儲備的形成機制。外匯儲備不再通過央行發行基礎貨幣取得，而是通過外匯平準基金發行債券籌集人民幣的方式取得，阻斷了外匯儲備增加與基礎貨幣發行之間的直接聯系。發行的債券可以在債券市場上流通，增加了我國債券市場的債券品種，擴大了債券市場的規模，有助于推動我國債券市場的健康發展。央行票據會逐漸退出債券市場，央行不再是債券市場上的最大做市商，有利于央行保持中立，獨立執行貨幣政策的職能。

第三，優化了央行的資產結構，使央行更好地執行貨幣政策。有效地增加央行持有的國債總額，可以使央行更好地執行貨幣政策。由于國債資產買賣的控制權可以更多地掌握在央行手中，因而增減國債資產以替換基礎貨幣的交易一般可以由央行來決定在繁榮時期，央行可以通過市場賣出公債券，收回基礎貨幣，以達到讓經濟降溫的目的。在蕭條時期，央行則可以通過市場買進公債券，放出基礎貨幣，以便使更多的基礎貨幣投入流通，達到使總需求增加的目的。

同樣是收回基礎貨幣的對沖操作，采用不同的渠道和方式，對資金的配置效率所產生的影響明顯不同。這說明在央行資產持有結構中，增加政府國債資產的持有量不僅是增加一個資產品種的持有量，而且直接關系到改善央行貨幣政策執行效率和提高資金的配置效率。改革外匯儲備形成機制的特殊作用是可以改善央行資產的持有結構，從而改變央行在緊縮貨幣階段和擴張貨幣階段在執行貨幣政策方面的非對稱性，進一步提高執行貨幣政策的實際效果。

篇4

【關鍵詞】 PICC置管；胸外科；腸外營養；并發癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.323 文章編號：1004-7484（2013）-11-6406-02

經外周中心靜脈導管（PICC）是靜脈輸液的可靠通道，PICC置管可避免腸外營養液濃度、滲透壓和化學刺激對外周血管的影響，比外周靜脈更具有優越性[1]。但PICC留置期間，也有可能因為使用不當而出現機械性靜脈炎、置管感染、導管阻塞、靜脈血栓、感染等多種并發癥，嚴重的影響患者治療和縮短導管的使用時間。為保證胸外科患者正常的腸外應用，保證治療的順利進行，現回顧性分析我院胸外科2011年9月至2013年3月收治的50例腸外營養期間的PICC置管護理體會，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例胸外科患者，所有患者均獲得明確診斷，采用手術治療，均簽署知情同意書，全部患者于術后1d開始腸外營養。排除血液系統疾病、嚴重感染；排除皮膚病患者。其中男26例，女24例，年齡18-72歲，平均45.8±12.7歲。食管癌16例，肺癌23例，惡性胸腔積液6例，縱膈病變5例。置管長度40-55cm，置管時間7-9d。

1.2 方法

1.2.1 置管所需材料 選用法國美德公司的規格為F4的三向瓣膜式PICC導管，3M無菌敷貼、約250ml生理鹽水，注射器、無菌手套、無菌棉簽、止血帶、肝素帽、脫敏膠布

、碘伏棉簽等。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 置管時的護理 盡量選擇貴要靜脈和肘正中靜脈，而不選擇頭靜脈。穿刺前用注射器抽取鹽水檢查導管是否通暢。穿刺時使患者保持平臥位，其穿刺側手臂與身體成90°，進針角度為15°-30°，見回血后將穿刺針與血管平行繼續推行1-2cm[2]。仔細測量置管長度，送管時動作輕柔緩慢，盡量減少對血管的機械損傷。導管進入肩部時，患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩以防止導管進入頸內靜脈[3]。置管過程中隨時觀察患者表情，觀察有無心悸、胸悶、氣促等癥狀。遇到阻力時不可強行送管，在不影響治療情況下盡量用較細導管，還可幫助調整，可使導管后退約2cm，再使導管角度和上臂位置充分調整后緩緩推進導管，用包內鑷子夾住導管緩慢送入套管內送入至預定長度。用20ml注射器抽回血，并用生理鹽水脈沖式沖洗導管，用蝶翼固定導管于穿刺點下端，穿刺點放一塊方紗布，覆蓋于無菌透明膜固定好，連接肝素帽，正壓封管。以穿刺點為中心用網狀彈力繃帶適當加壓包扎24h。

1.2.2.2 置管后護理 置管手術結束后及時進行X線片的拍攝以確定導管具置；置管成功后詳細做好護理記錄，包括導管種類、置入長度等。密切觀察穿刺點有無出血及炎性滲出物、導管有無脫出、局部疼痛。每天靜脈輸液后用0.9%生理鹽水容易沖管，若發現導管中有血凝塊應及時抽出[4]。注意保持局部干燥清潔，置管次日更換穿刺處敷貼，換敷料時嚴密觀察穿刺部位皮膚有無紅腫。妥善固定管道，告知患者管側上肢切勿劇烈運動，勿過度彎曲，伸展，以免導管滑脫出。在患者情況穩定的前提下囑其做握拳運動，沿置管靜脈走向皮膚外涂喜療妥藥膏，以預防機械性靜脈炎的發生。每5-7d更換敷貼及正壓接頭1次，夏季可縮短更換時間，如有潮濕，卷邊應隨時更換。

1.3 統計學護理 資料的錄入和分析采用SPSS12.0統計學軟件。用（χ±s）表示計量資料，營養指標的比較采用t檢驗，以p

2 結 果

全部患者均1次置管成功，成功率為100%。置管過程中均無死亡病例，無1例導管滑脫、感染、阻塞出現，無營養物質滲漏。置管時間7-9d，3例患者出現機械性靜脈炎，局部濕熱敷后緩解。營養期間無腸外營養相關并發癥，患者的電解質和肝腎功能均維持在正常范圍，體重無明顯下降，無營養不良和切口愈合不良等。

3 討 論

隨著醫學科技的不斷發展，深靜脈導管在臨床上應用越來越廣泛。PICC是可見性穿刺，具有操作簡單、安全，穿刺成功率高，留置時間長，適應證廣、費用低等特點[5]，是胸外科患者術后值得應用的腸外營養供給裝置。但PICC作為一種異物置入靜脈，從穿刺到置管成功后維護及拔管，并發癥發生幾率高。靜脈炎、靜脈血栓和堵管都是PICC置管過程中比較常見的并發癥。我科在對胸外科患者通過PICC進行腸外營養過程中，加強護理，本著嚴謹的態度，控制好每一個環節。通過嚴格執行消毒隔離制度及無菌操作技術，及時更換敷貼以減少感染的發生。穿刺后以網狀彈力繃帶適當加壓包扎24h減少局部滲血，正壓封管減少了堵管的發生，握拳運動及應用喜療妥外涂減少靜脈炎的發生。同時注意對患者進行PICC置管過程中的觀察，及時防止導管滑脫、導管堵塞，并進行相關健康教育，提高患者對PICC的自護能力。結果顯示，50例PICC腸外營養患者均未出現嚴重并發癥，營養狀態良好。綜上所述，加強PICC置管期間的護理有利于減少置管并發癥，保證患者的營養支持，提高患者術后的免疫力和手術效果，很好地維持重要臟器的功能。

參考文獻

[1] 王淑民.PICC置管應用于腫瘤患者腸外營養中的護理觀察[J].中外醫療，2011，30（15）：116.

[2] 高媛.綜合護理干預對胸外科PICC置管期間并發癥的預防效果分析[J].現代腫瘤醫學，2012，20（7）：1533-1534.

[3] 付加梅，孫紅梅，黃宇華.PICC置管在胸外科腫瘤患者中的運用及護理[J].吉林醫學，2012，33（7）：1504-1505.

篇5

【關鍵詞】

肝膽管結石; 外科治療; 膽道感染

作者單位:642450四川省威遠縣人民醫院

肝膽管結石病在結石性膽道病中占有較高的發病率。由于解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大,臨床實踐表明,肝切除術已成為治療肝膽管結石病的主要手術方式[1]。對于累及二葉或二葉以上的復雜肝膽管結石病,有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達到治療目的[2]。本院在2005年5月至2008年12月行59例手術治療的肝膽管結石病,就有關治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例,男性19例,女性40例;年齡19～83歲,平均42.5歲,病程3個月～18年,本次發病距入院時間1～11 d,平均5.2 d。既往有肝外膽管切開取石手術史1次者12例,2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黃疸,中度以上黃疸45例(76.27%)。所有患者除常規肝、腎功能等檢查外,術前影像學檢查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰膽管造影)、MRCP(磁共振胰膽管造影)。左、右肝管有結石41例,單純左肝管結石6例,右肝管結石12例,其中肝內膽管結石伴肝外膽管結石25例,合并左肝管狹窄8例,右肝管狹窄例6例,肝門部膽管狹窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手術治療。行膽總管切開取石T管引流術11例,膽腸吻合內引流術31例,肝切除術15例,肝切除術同時又行內引流術2例,15例肝切除中行左肝外葉切除8例(53.33%),左半肝切除4例(26.66%),右半肝切除1例(6.67%),肝方葉切除1例(6.67%),其他肝切除術1例(6.67%)。纖維膽道鏡術中經切開的膽總管、肝總管或肝創面的膽管檢查及取石,術后經T管竇道取石。所行內引流術式分別為:膽總管十二指腸吻合術12例,膽管空腸Rouxen-Y吻合術18例(其中14例行膽腸盆式吻合,4例預置空腸皮下盲襻),膽管空腸襻式吻合1例;急診手術18例(30.51%),限期手術10例(10.95%),擇期手術31例(52.54%)。

2 結果

全組患者切口感染1例,膽道出血1例,膽腸吻合口瘺1例,死亡2例,1例死于術中膽道出血,1例死于膽總管十二指腸吻合口痰,其余均治愈。全組53例患者得到隨訪,隨訪6個月～2年,并發癥總發生率11.32%(6/53),主要并發癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結石殘留率32.08%(17/53)。

3 討論

通常認為,肝膽管結石的病因與膽管的感染、梗阻、膽道寄生蟲病密切相關。膽道感染作為首要病因尤其重要;膽管有相對狹窄者,其結石的發生率和復發率較高[3]。

手術切除是治療局限性肝膽管結石最有效、最徹底的方法。雖然非手術方法也可以達到較好的結石清除率,但由于病灶未清除,特別是膽管狹窄未能有效清除,導致結石復發率較高。經典的膽道術式是以膽管切開取石、膽管狹窄的修復整形、膽道空腸Roux-en-Y吻合進行膽道重建等三個基本步驟為核心,強調最大限度地清除伴有結石、狹窄膽管的病灶。在膽管的修復和重建上,應盡量符合以下基本要求:吻合口足夠大,以利日后殘留結石或復發結石的排出;最大程度地減少對剩余膽管的損傷,保證剩余膽管有充足的血運,以避免日后膽管因缺血、壞死造成再狹窄和復發結石。肝膽管結石病手術時機的把握應遵循盡早的原則,最佳時機是在出現各種并發癥之前。但由于肝膽管結石解剖復雜,影像學診斷存在誤差,以及術者經驗缺乏等原因,不少患者術后結石殘留、殘存膽管梗阻造成引流不暢,導致并發癥發生,所以術前對結石分布進行明確診斷,選擇合理手術方案對提高治療效果至關重要[4]。

肝膽管結石疾病具有很強的個體化特點。肝膽管結石的外科治療手段應遵從循證醫學的原則,以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的,運用最新、最有力的醫學證據。針對每例肝膽管結石患者采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段,使其真正獲得徹底性的治療。

參 考 文 獻

[1] 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展.中國實用外科雜志,2004,24(2):65-66.

[2] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南.中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161,封3.

篇6

【關鍵詞】 胸腺癌；臨床診斷；外科治療

原發性胸腺癌發病率低，僅占胸腺腫瘤性病變的9.4%～36.3%［1］，是臨床上較為罕見的縱隔惡性腫瘤，大多數術前較難作出準確診斷，一般需術后病理證實。我院1994—2005年共收治胸腺癌患者28例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男18例，女10例;年齡31～69歲，平均51歲。臨床18例訴胸背疼痛、胸悶、乏力和消瘦。9例患者有氣急、咳嗽、心悸。1例吞咽不暢，上腔靜脈阻塞綜合征。28例患者均無合并重癥肌無力，術前胸部X線片均表現為前上中縱隔腫物陰影，多數腫瘤形態不規則或呈分葉狀。術前均作胸部CT檢查，見腫塊多不規則，腫塊邊緣與肺面交界有毛刺樣改變，腫瘤CT值25～45Hu。7例患者伴有瘤內低密度灶陰影， 3例患者合并少量胸腔積液，其中1例見上腔靜脈周圍脂肪間隙消失，顯示上腔靜脈受侵犯，同時臨床有上腔靜脈阻塞綜合征表現。

1.2 方法 13例于術前行經皮縱隔腫瘤穿刺，涂片細胞學結果提示為胸腺惡性腫瘤，準確率為46%。28例均擬診胸腺癌作手術探查。術中發現腫瘤多為單發，有明顯外侵表現，包膜不完整，瘤體8～13.6cm，平均9.5cm。其中60%侵犯心包和縱隔胸膜，2例侵犯大血管，包括無名靜脈、上腔靜脈和升主動脈，行部分切除。1例腫瘤包膜完整，行完整切除。

2 結果

術后病理檢查報告為鱗狀上皮細胞胸腺癌15例，淋巴上皮樣胸腺癌9例，小細胞未分化型胸腺癌4例。28例術后均進行輔助治療，其中單純放療13例，單純化療8例，放療合并化療7例。手術后隨訪27例，1例失訪。至今存活2例， 仍在隨訪中(存活的2例患者為200207～200304的手術后患者)。因術后發生轉移，6～28個月后死亡25例，術后平均生存時間19個月。

3 討論

原發性胸腺癌是一種來源于胸腺上皮細胞的惡性腫瘤，其不同于惡性胸腺瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺精原細胞瘤以及胸腺惡性轉移癌。胸腺癌與惡性胸腺瘤不同， 胸腺癌合并自身免疫性疾病少見，而發生胸內轉移和遠處轉移多見，并且胸腺癌較少合并胸外綜合征［23］。本研究中術后發生胸內轉移25例，1例合并上腔靜脈綜合征，與其他文獻報道的基本一致。胸腺癌患者大多數有臨床癥狀，僅較少一部分為體檢意外發現。最常見的臨床癥狀為胸痛，其次有咳嗽、上腔靜脈梗阻等表現，全身表現有低熱、疲乏無力、盜汗和厭食等。本文中胸痛、胸悶18例，咳嗽、咳痰9例，1例伴有上腔靜脈綜合征。影像學上，胸腺癌常表現為前上縱隔腫塊影，其特點是腫塊較大，明顯突向一側或雙側胸膜腔，腫塊密度均勻、無鈣化，與周圍臟器結構分界不甚清楚，提示腫瘤已侵犯鄰近器官。

28例患者中胸腺癌腫塊較大，且無完整包膜，血運豐富，外侵表現明顯，完整切除率低，故大多數行姑息性手術，姑息性切除的主要原因是腫瘤侵犯大血管，如腔靜脈或主動脈等。1例患者包膜完整，能夠完整切除，故行根治性手術。原發性胸腺癌除了在縱隔和胸腔內局部生長浸潤外，容易發生胸腔外轉移，最常轉移的器官是骨、肝以及經淋巴系統轉移到胸腔外淋巴結;胸內較易轉移或者種植到肺或胸膜腔。大多數由于手術后不能完整切除而導致復發，雖然手術是治療胸腺癌的最佳方法，大多數患者具備臨床癥狀時往往已有胸內或胸腔外轉移，其治療效果不佳。目前關于胸腺癌術后放療的作用已經得到公認，無論手術切除是否徹底，都應該采取術后放療［4］。然而，對于原發性胸腺癌是否必須化療，以及化療的療效上至今仍然存在一些爭論。JenTsun Lin等［5］認為，不同病理類型的原發性胸腺癌對于化療的效果不同，化療在淋巴上皮細胞癌和鱗狀細胞癌中起到較為重要的治療作用，可以延長患者的生存時間。而對于未分化癌來說，無論采用以手術為主輔以放、化療的綜合治療或者是單一的化療其效果都不甚明顯。

總而言之，原發性胸腺癌為高度惡性腫瘤，侵襲性強，手術完整切除率低，術后較易復發和轉移，預后較差，所以臨床上應該結合輔助檢查，尤以經皮縱隔腫瘤穿刺為主要，做到早期發現，早期手術治療，術后輔以放化療。故而，目前大多數學者認為，對于原發性胸腺癌的治療，傾向于首選手術治療為主，術后再輔以放療和化療的綜合治療，以便提高患者的長期生存率。 【參考文獻】

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［2］ Wick MR，Scheithauer BW，Weiland LH，et al. Primary thymic carcinoma［J］. Am J Surg Pathol，1982，6:613.

［3］ Snover DC，Levine GD，Rossi J. Thymic carcinoma :five distinc tive histological variants［J］.Am J Surg Pathol，1982，6:451.

篇7

【關鍵詞】 腸疾病/護理; 灌腸; 藥用溶液; 護理操作技術; 嬰兒

保留灌腸是自灌入藥物，保留在直腸或結腸內，通過腸黏膜吸收，達到治療目的。常用于鎮靜、催眠及腸道殺菌等[1]。保留灌腸是兒科常見的一項護理操作技術，患兒多見于3歲以下嬰幼兒。由于嬰幼兒屬于特殊群體，易哭鬧、掙扎，不能理解和配合治療，所以灌入的藥物易排出體外而影響檢查和治療。筆者在工作中反復操作試驗、對比和分析，總結出嬰幼兒行保留灌腸防止藥液排出體外的方法，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇200904/06襄樊市中心醫院兒科急診室行保留灌腸的門診患兒20例，其中男12例，女8例;年齡4～33個月，平均14.1個月;細菌性腸炎9例，霉菌性腸炎6例，需催眠行輔助檢查者5例。

1.2 方法 排空腸腔內的積液、積氣及糞便。用液體石蠟棉簽輕輕插入轉動，待轉動欠時依次更換第2，3根，以刺激腸壁平滑肌收縮引起排便反射[2]。擺放：取俯臥位，患兒俯臥于家屬雙腿上，頭部朝向家屬右側，足部朝向家屬左側。灌腸方法：遵醫囑取用藥物，藥量5～20 mL，一般不超過20 mL，溫度39～41 ℃，用20 mL注射器抽吸藥液，連接一次性肛管并用石蠟油肛管前端。分開臀部暴露，輕輕插入約5～7 cm，至直腸壺腹部，用左手夾緊患兒臀部，緩緩推注藥液，速度不宜過快，一般3～5 min推完為宜。囑家屬夾緊患兒臀部并將患兒頭部枕于右側胳膊，換至左側臥位，并頭低足高，避免搖晃，繼續夾緊患兒臀部5～10 min。行檢查者待患兒入睡后即刻前往檢查。腸炎患兒囑家屬保留藥液1 h以上，以便藥物吸收。

2 結果

藥液30 min內未排出者18例，5～10 min排出者2例，有效率90%。

3 討論

進行保留灌腸前，需排空腸腔內的糞便、積液和積氣，以便藥物的保留和吸收。插管灌注時選擇俯臥位比仰臥位和左側臥位易于固定患兒和暴露，以便順利插管和推藥。藥液推注完畢后即行左側臥位并頭低足高，避免搖晃，以利于保留藥液。肛管插入直腸壺腹部為宜，直腸周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴結，直腸黏膜具有很強的吸收能力。插管時注意角度的選擇，順著直腸的彎曲(會陰曲和骶曲)緩緩插入，順著人體所固有的解剖角度，可減少肛管對腸管的刺激[3]。藥液推注速度不宜過快，冬季藥液需加溫，溫度保持39～41 ℃，以防刺激腸管使藥液排出。

參考文獻

[1] 徐小蘭.護理學基礎[M].北京：高等教育出版社，2004：310.

篇8

【關鍵詞】

燒傷；頸外靜脈置管；管理體會

作者單位：221004徐州仁慈醫院燒傷科

大面積燒傷患者，傷后血容量驟減， 機體代償功能障礙， 發生休克是燒傷早期導致患者死亡的重要原因， 因此， 補充血容量糾正休克的重要措施是建立有效的靜脈通道快速補液。臨床大都認為在休克期選用深靜脈穿刺。然而，本科2010年10月至2012年12月對大面積燒傷患者大膽地采用頸外靜脈置管留置的方法，作為靜脈通路，既為急救贏得時間， 又減少了因深靜脈置管而導致敗血癥、化膿性靜脈炎等并發癥。保證患者體液準確、及時補充，使患者順利度過休克關，取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

11一般資料2010年10月至2012年12月共收治大面積燒傷患者138例，其中男107例，女31例。18歲以下52例， 18歲以上86例。燒傷面積在30% 燒傷程度深Ⅱ以上，其中伴有休克125例。

12穿刺方法

選用的留置針是上海益普蝴蝶型留置針，型號：45 mm，規格：18 G。方法：根據患者的具體情況選擇穿刺部位，在穿刺時常規準備搶救設施。患者取去枕平臥位，頭偏向對側，過伸位， 常規消毒穿刺區皮膚及操作者，稍按壓頸外靜脈， 使血管充盈。右手持針在直視下向心性穿刺頸外靜脈，見針尾部回血時固定金屬穿刺針， 同時向穿刺血管方向推進塑料套管， 拔出針芯證實回血通暢后， 連接三通管與塑料套管， 待輸液通暢后， 再根據需要將一次性延長管用空針排氣后連于三通的另一端，確定穿刺成功后，拔出注射器及金屬穿刺針芯，固定好穿刺針外鞘，迅速將準備好的輸液裝置連接，醫生戴無菌手套再次消毒針柄處皮膚，用無菌針線將針柄固定于頸部皮膚上。無菌小紗布覆蓋。

13置管護理

131穿刺處皮膚護理穿刺處用碘伏消毒兩遍，無菌紗布覆蓋， 次日改用透明敷貼覆蓋固定， 每周更換1次。 每日檢查透明敷貼周邊有無卷起，否則予以及時更換， 保持局部干燥清潔并嚴密觀察穿刺部位有無滲液、滲血、局部有無炎癥反應等，預防感染發生。

132導管護理預防導管滑脫， 導管與輸液器接頭處連接緊密， 每次推注藥物后將連接處用碘伏消毒，無菌紗布包裹，注明日期和時間， 每日更換紗布。輸液器應妥善固定， 防止受壓、扭曲、折疊， 及機械性堵塞。每日查看縫合處是否牢固，觀察導管外露長度， 便于確認導管有無移位， 禁止將滑出導管再次送入血管。

133保持導管通暢休克期大量體液丟失， 執行醫囑快速補液， 需要專人監護，嚴格防止液體滴空，造成回流血液凝固堵塞導管，防止空氣進入造成空氣栓塞，可以適量采取頭低位。持續輸液者， 每天更換輸液裝置， 更換時連接處應常規消毒，防止感染。輸液時用稀釋肝素液沖管，10～15滴/min，5 min一個周期，1次/4 h。輸液結束后，沖洗留置針內殘留溶液，并將肝素帽以無菌紗布包裹，每日更換。不持續輸液期間，防止導管堵塞， 每次輸液前采用先抽回血， 不加壓沖洗， 防止將血栓推入血管。 如有堵管， 可用肝素稀釋液抽吸， 然后放松， 使肝素溶液與血栓充分接觸， 邊抽邊推， 見回血后回抽3～5， 就可以繼續使用。如仍不見回血可將導管關閉，30～60 min后， 讓血栓浸泡在溶栓液中， 繼續行抽吸，基本可以使用。輸液完畢使用肝素稀釋液采用脈沖式沖管封管。具體方法： 將頭皮針針尖插入消毒后肝素帽中， 用肝素稀釋液推一下， 停一下， 使肝素稀釋液在導管內形成許多小的渦流， 將殘留在導管內的藥液沖凈。

134密切觀察病情頸外靜脈置管同深靜脈導管留置一樣，要嚴密觀察生命體征變化，特別是體溫的變化， 注意觀察置管處皮膚是否有紅腫、分泌物等， 如果突然發生不明原因的寒戰、高熱等癥狀時， 在排除其他感染途徑后，應考慮有靜脈置管感染的原因， 特別是與創面距離較近的置管尤應高度重視， 發現后立刻拔除導管，并采集血標本，對導管前端2 cm 作細菌培養，必要時做藥敏實驗，為正確的臨床診斷和治療提供依據。

2結果

所有患者均一次穿刺成功，無一例發生穿刺并發癥。置管天數在9～15 d。患者輸血輸液通暢，與外周靜脈相比，抗休克效果明顯，置管后未發生導管相關感染，無導管脫出，及導管堵塞，無氣體栓塞情況發生。僅有3例因體溫持續在385°以上5 d，醫療組懷疑導管引起的，拔除導管后培養為陰性，每次導管拔除常規進行細菌培養，導管頭端未見細菌感染發生。

3討論

大面積燒傷患者全身皮膚損傷， 常常伴有休克的表現，因此患者需要通過補血補液來度過休克期。然而由于大面積燒傷常用的體表靜脈大多破壞， 同時休克期末梢循環差， 致表淺靜脈管腔偏癟，使原本較好穿刺的靜脈不能正常穿刺， 穿刺難度大或無法穿刺， 靜脈切開置管輸液雖是長期以來救治大面積燒傷患者常用的搶救措施， 但也是誘發燒傷敗血癥的潛在因素， 尸檢提示靜脈切開留置導管的靜脈常有血栓或膿液形成，而未被覺察[1]。另外燒傷后用藥復雜， 需及時準確用藥和觀察。但是由于機體遭受嚴重燒傷后， 患者體表靜脈大多破壞， 休克期末梢循環差， 致表淺靜脈管腔偏癟， 內徑相對變小， 靜脈空虛， 反復穿刺延誤搶救時間、加重患者休克[2]。雖然深靜脈留置輸液作為一項新技術已廣泛用于臨床， 滿足重度燒傷快速補液的需要以及減少患者反復穿刺的疼痛， 深靜脈置管代替了淺靜脈穿刺及傳統靜脈切開術，提高了搶救的效率。但是大面積燒傷的患者，常常伴有頭頸部燒傷，及呼吸道損傷，這樣給穿刺帶來困難，這樣要求我們在穿刺過程中要靈活選擇穿刺點合理擺放患者在保證安全的情況下進行穿刺。對每例患者都需要根據患者燒傷的情況而選擇。

頸外靜脈是頸部淺表靜脈， 為上腔靜脈系中頭頸部靜脈一個分支[3]，其體表定位比較明顯，沿胸鎖乳突肌表面下行，位置表淺，便于置管操作，特定時較充盈， 操作相對容易。但由于有靜脈竇的存在， 在置管中偶而有打結現象， 但若用套管針作一般的靜脈留置輸液， 仍是在外周靜脈較易穿刺或危重癥患者搶救時的比較好的輸液選擇。頸外靜脈血流量比較多，大約 90 L/ min，而留置針輸液也可以維持較大的液體流速，最大流速可達55 ml/min， 并且可以根據用藥、病情來調節輸液速度。本科采用了淺靜脈置管加三通及延長管輸液，方便了護理管理，并且提供了多一條靜脈輸注通道，減少了護理工作量。

本科所使用的留置針是上海益普醫療儀器公司生產的蝶形留置針，特點是此留置針針柄處留有供縫合固定的針眼，可縫合于皮膚上較只用敷貼固定法更為牢固。導管為進口硅膠材料，質地柔軟， 患者感覺較為舒適， 不影響患者使用翻身床及燒傷大換藥， 提高了工作效率。頸外靜脈保證了特重度燒傷輸液多、速度快、盡快補充血容量等抗休克的需要。頸外靜脈置管的并發癥主要是感染和堵塞[4]， 因此， 任何破壞輸注系統嚴密性的做法均應盡量避免。嚴格無菌技術操作， 采用稀釋肝素間斷沖管。培訓護士嚴格按流程操作。減少導管感染的機會，提高了治療效果。

4結論

頸外靜脈置管對大面積燒傷患者具有操作方便，便于觀察，易于護理，可較長時間留置，較少發生感染、氣胸等嚴重并發癥，相對安全，減少了大面積燒傷患者外周穿刺困難，為大面積燒傷患者抗休克搶救贏得時間，并且頸外靜脈置管降低了靜脈炎及滲漏的發生率。要嚴格無菌操作，做好置管后的導管護理，細致觀察，保證導管能較長時間的留置，對大面積燒傷患者具有十分重要的意義。

參考文獻

[1]劉桐林 實用燒傷學. 北京： 科學技術文獻出版社， 1994：99223.

[2]戴躍文 特大面積燒傷患者分期靜脈穿刺體會. 南方護理學報， 2000，79 （5）：164.

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【關鍵詞】宮外孕；保守治療；療效

【中圖分類號】R473.71【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0155-02

當受精卵于子宮外著床時稱異位妊娠，又稱宮外孕，是婦產科常見的急腹癥之一，如不及時診斷和積極搶救，可危及生命。近年來，宮外孕的發病率有增加趨勢。隨著陰道超聲早期診斷技術的改進及血β-HCG檢測敏感性的提高，早期宮外孕診斷率明顯提高，為保守治療創造了條件，保守治療最大限度的保全了患者的生育功能，杜絕了手術并發癥，越來越多患者選擇保守治療[1]。我院自2007年7月～2008年4月對85例宮外孕患者進行保守治療，現將臨床觀察與護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年7月～2008年4月來我院住院治療的宮外孕患者85例，年齡17～49歲，平均33歲。未婚未育者47例，已婚者38例，B超檢查宮內無孕囊，附件區有包塊小于5cm，均未見孕囊及心管搏動。血β-HCG值400～1000IU/L者25例，血β-HCG值1001～2000IU/L者60例。停經天數33～66天，無活動性腹腔出血，生命體征正常，經臨床診斷確定為宮外孕，隨機分為兩組。A組45例，為氨甲喋呤(MTX)和米非司酮聯合應用組，B組40例，為應用米非司酮組。兩組患者在平均年齡、孕產次、停經時間、治療前血β-HCG值、包塊大小比較差異無顯著性。

1.2治療方法A組：甲氨蝶呤（MTX）75mg溶于生理鹽水注射液3ml肌內注射一次，米非司酮（息隱）25mg每日兩次連服三天作為一個療程，用藥后5～7天后測血β-HCG值，肝功能腎功能，若血值下降小于15%或者呈上升趨勢，肝腎功正常，可再次用藥，若肝功能受到破壞時，予以保肝治療，血值降到100IU/L以下結合臨床癥狀及超聲檢查可停止用藥，一般2～4周。B組：單用米非司酮50mg Bid，連用6天。

1.3臨床觀察

1.3.1生命體征嚴密觀察患者患者體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化，有無面色倉白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降等癥狀，如有異常即刻通知醫生，做好搶救工作及急癥手術前的準備

1.3.2腹痛及陰道流血情況護士加強對病人的巡視，密切觀察有無腹痛，正確評估疼痛的部位，性質，伴隨的癥狀，有無惡心嘔吐及墜脹排便感，觀察陰道流血量，用藥前后的比較，陰道排出物的性狀。

1.3.3血β-HCG值用藥期間，5～7天復測血值定量。

1.3.4B超監測包塊變化患者約7天左右復查B超，監測包塊大小及盆腔積液吸收情況，若檢查發現附件區有孕囊或心管搏動，應停止保守治療，及早行手術治療，未破裂前可行腹腔鏡手術。

1.3.5藥物反應肌內注射甲氨蝶呤后和米非司酮后，觀察患者有無惡心嘔吐，血常規，肝功能有無受損表現，用甲氨蝶呤還要觀察局部有無紅腫，硬結或壞死，口腔有無潰瘍。

1.4護理

1.4.1健康教育在臨床保守治療過程中，如若患者病情穩定，無腹部疼痛，自己感覺無明顯不適，可能會出現對病情的放松與大意，活動量增加，甚至夜間回家現象，因此，在入院時護士向病人和家

屬講解宮外孕的特點，應該避免的危險因素，遵從醫護囑的必要性，取得患者及家屬的配合。

1.4.2心理護理宮外孕患者對疾病的認知，接受程度，期望值和配合情況因年齡、婚否、家庭關系而有所不同，尤其未婚、未孕者較多擔心自己的生育能力恢復是否會受到影響，表現為恐懼和否認，自卑和羞怯心理，焦慮和悲觀認可心理，護理人員應根據患者不同的心理反應，因人而異切合實際的進行心理疏導。

1.4.3出院指導患者經過治療后病情好轉，血β-HCG值小于100IU，附件區包塊明顯縮小，盆腔積液吸收較好，無自覺證狀，可預期出院。告知患者一周復查血β-HCG值，一周一次至正常，如有腹痛陰道異常流血隨診，禁性生活1個月，按醫囑指導避孕時間，防止生殖器炎癥，第一次月經干凈3～7天行輸卵管通液術，據醫囑選擇最佳生育時間。

1.5療效判斷標準有效：用藥2周內附件區包塊縮小大于25％～35%，血β-HCG值下降達30％～65%，臨床伴隨的癥狀消失。無效：用藥2周內出現手術指征而終止保守治療改為手術治療[2]

1.6統計學方法對本文的所有數據用SPSS10.0軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以a=0.05為顯著性檢驗水準。

2結果

A組保守成功41例，失敗4例，成功率91.1%，平均住院天數為15天，其中2例因腹部受到外力作用后一小時內破裂。B組成功27例，失敗13例，成功率67.5%，平均住院天數22天。A組與B組成功率差異有統計學意義（χ2＝7.378，P

3討論

宮外孕是急腹癥之一，若不及時治療，可能會發生流產或破裂，引起腹腔出血失血性休克而危及生命，需要立即搶救和手術治療，手術可能會切除孕側輸卵管，對于未婚未孕者希望盡可能的保留輸卵管，保留生育能力而優先選擇保守治療。保守治療可避免手術創傷對機體造成的影響，減少痛苦和并發癥，保留輸卵管的完整性，最大限度的保全了患者的生育功能，減少經濟負擔，易被患者接受。適應癥：①無急性腹腔內出血危及生命者；②要求保留生育能力者；③心肺功能及肝腎功正常，無過敏史者；④輸卵管妊娠未破裂或流產；⑤包塊直徑小于等于4cm；⑥血清β-HCG值小于2000IU/ L[3]。

3.1藥理作用甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的合成，因而阻止核苷酸與核酸的合成。滋養細胞對此藥高度敏感，用后滋養細胞生長受阻，從而使宮外孕胚胎停止發育，最后被吸收[4]。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，其抗孕酮作用已應用于抗早孕、緊急避孕治療中。主要作用于子宮內膜，可與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，從而使蛻膜和絨毛發生變性壞死，促使LH降低，黃體溶解，繼而導致依賴于孕酮發育的胚囊壞死[2]。

3.2甲氨蝶呤與米非司酮聯合用藥本實驗發現甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠，效果顯著，成功率91.1%，高于單獨應用米非司酮治療異位妊娠（成功率67.5%），兩組成功率差異有統計學意義（χ2＝7.378，P

3.3影響治療的相關因素異位妊娠保守治療主要是通過藥物的作用來殺死細胞，達到治療的目的，既不破壞輸卵管，又保持通常，成功的關鍵在于明確的診斷和嚴格掌握適應證。治療初期，可有部分患者出現血值升高，可能與滋養細胞死亡釋放儲存的血β-HCG和谷氨酸聚合反應有關，并非保守失敗的表現。MTX用藥24小時后下腹痛加劇，直至4天后孕囊壞死或流產，此時應注意與病灶部位破裂出血鑒別。總之，采用甲氨蝶呤與米非司酮聯合用藥的治療方法，密切觀察臨床病情變化和實施有效身心護理及正確的健康指導，可有效提高宮外孕患者的保守治療成功率。

參考文獻

[1]卞度宏.異位妊娠非手術治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4）：203

[2]李瑞珠.甲氨蝶呤+中藥治療異位妊娠臨床研究[J].中國現代藥物應用，2008，2（1）：75-76

篇10

【關鍵詞】 樞機不利；內傷；外感發熱

外感熱病在發生發展轉化過程中，除具有一般規律外，更具有其個體化表現，內傷基礎的存在常常導致外感熱病的非典型性與復雜性，呈現顯著的個體差異性與復雜的臨床證候。因此，外感病與內傷之間有著非常密切的關系。深刻認識外感病的內傷基礎，認識內傷病證與外感病證的相互影響，不僅對外感病的辨治有重要意義，對內傷病證的辨治也有一定的價值。因而在決定治法時，必須從整體入手，聯系病因病機，綜合施治，才能執簡馭繁，獲得良好療效。筆者臨證運用上述理論經治1例患者獲得良好效果，現介紹如下。

1 典型病例

患者，男，66歲，于2007年9月12日因“反復發熱20余天”來本院就診。自訴于8月23日無明顯誘因出現發熱，每于下午5點到夜里10點間出現體溫升高(最高39.3 ℃)，曾于本院發熱門診就診，查血常規示白細胞總數升高，胸片未見異常，給予口服解毒清肺飲、瓜霜退熱靈，靜點左氧氟沙星抗炎，癥狀未見明顯好轉。8月29日于某醫院就診，查血常規示白細胞總數仍高，先后給予頭孢呋辛、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等多種抗生素治療2周余，發熱癥狀仍不緩解，并伴有周身無力，偶有咳嗽少痰，再次前來本院住院治療。癥見：午后發熱(最高38.5 ℃)，偶有咳嗽，咳少量白痰，頭身痛，時時惡風，周身乏力，動則大汗出，口干不欲飲，口苦，無鼻塞流涕，無咽痛咽癢，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，納差，腹滿不適，小便可，大便3 d一行。否認糖尿病等慢性病史及其他傳染病史，無毒物接觸史。查體：面色稍白，形體偏胖，全身皮膚黏膜無出血及黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，胸廓對稱，兩肺叩診清音，呼吸音粗，兩肺未聞及干濕啰音，叩診心界向左下略擴大，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，腹部膨隆，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征(-)。雙下肢無水腫。輔助檢查：白細胞14.6×109/L，中性粒細胞76.0%，紅細胞4.26×1012/L，血紅蛋白122 g/L，血小板166×109/L，C-反應蛋白(CRP)160.0 mg/L，血沉99.00 mm/h。生化、抗結核抗體、結核菌素實驗、抗核抗體譜、支原體、衣原體抗體、HIV、胸片、腹部CT等各項檢查均無明顯異常。

分析：乍見患者，精神倦怠，兩目少神，時值白露，天氣尚不甚涼，卻欲多加衣被，并以毛巾裹頭。追問起病，訴發病前一夜徹夜玩牌，有勞累誘因。但詳查舌脈后發現，舌黯紅，苔薄白、根部稍膩，且舌下脈絡迂回曲張，可以判斷血瘀由來已久；脈象為左脈弦滑偏沉，右脈雖滑卻略細、重按無力，為內有虛損之象。因此，本案并非單純外感發熱，而是在起病之前已有氣虛、血瘀宿根。患者平素乃氣虛、血瘀體質，本次發病因勞累導致衛表不固，感受外邪，束于肌表，營衛不和，邪氣與正氣相搏而發熱，營衛不和乃汗出，衛氣不用則惡風，時時惡風、身痛汗出，當屬營衛不和，風寒束表；而口苦、咽干，則為少陽樞機不利表現；納差腹滿、便行不暢亦為疏泄不利之候。可見，本證屬氣虛血瘀，營衛失調，兼有少陽樞機不利。《傷寒論》有云：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢體煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”故以柴胡桂枝湯加減，佐以解表通腑之品。方藥用：柴胡15 g，桂枝12 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，赤白芍各12 g，黨參20 g，生姜30 g，大棗30 g，炙甘草6 g，知母、貝母各15 g，紫蘇葉15 g，荊芥10 g，白芷10 g，熟大黃6 g，芒硝3 g，瓜蔞30 g，丹參15 g。每日1劑，水煎服。服法：服藥后啜熱稀粥，使遍身微微汗出，忌食生冷、油膩、粘滑。法同桂枝湯。

上方連服7劑后，患者體溫開始下降，最高為37.5 ℃，發熱時間縮短為下午2－5點；惡風、周身酸痛好轉，食欲有所恢復，寐可；但出現口干少津、小便黃、大便干、舌黯紅、苔薄黃、脈弦滑略細等陰傷表現。此時營衛不和已解，而風寒之邪日久入里化熱，熱邪耗氣傷陰，“陰虛之熱者，宜壯水以平之”，針對本病故有病機，此時改以益氣養陰為主。大便不暢乃示腑實未解，故佐以通腑瀉熱、活血化瘀。方藥用：黨參15 g，紫蘇葉15 g，北沙參15 g，玉竹15 g，白薇10 g，丹參15 g，葛根15 g，石斛10 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，谷麥芽各15 g，熟大黃9 g，生大黃(后下)3 g，芒硝6 g，生白術15 g，枳實15 g。每日1劑，水煎服。

上方連服4劑，患者發熱明顯減輕，體溫最高為37.0 ℃，口干少津、大便干等癥狀消失。再繼服本方3劑后體溫波動于36.0 ℃上下，乏力汗出、惡風怕冷明顯減輕，無口干口渴，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，納眠可，二便調。針對本患者主要是血瘀兼有氣虛所致，故此時在治療上當以培本補氣為主，同時將活血化瘀貫穿始終。故以下方收尾：黨參15 g，丹參15 g，北沙參15 g，知母、貝母各10 g，谷麥芽各15 g，仙鶴草30 g，十大功勞葉15 g，白茅根、蘆根各15 g，防風6 g，炒白術10 g，生黃芪10 g。每日1劑，水煎服。隨訪未再復發。

2 體會