隨著我國經濟的發展,我國人壽保險得到了快速發展,但是也浮現出來許多的問題,其中最突出的一點就是對健康風險把握不夠準確。核保可以降低市場上的信息不對稱現象,防范投保人的逆選擇和道德風險,也能夠分散經營風險,從入口上把好關,增強業務的穩定性,有效的防范經營風險,因此壽險核保的質量和效率至關重要。本文對壽險人工核保中存在的問題進行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險公司管控健康風險的能力。

1.現狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險核保作業部現行人員專業構成不合理,臨床醫學的人員只占到51%,醫學院其他專業占39%,非醫學院專業的占10%。壽險核保部門作為專業性很強的部門,平常作業中不僅會用到保險學知識,更多的是用到醫學知識,然而平安人壽壽險核保作業部壽險核保現有人員專業素質偏低,壽險核保專業人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費,增加公司經營風險的問題。

1.2核保依據

現在我國大多數壽險公司使用的瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》為1996年翻譯版。該書是瑞士再保險公司收集其主要業務所在國家的健康資料,根據其公司的核保人員的知識結構,核保水平而編制的,所以該指引的針對性很強的,并不完全適用我國的壽險市場的核保工作。其次,經過14年的發展,經濟水平不斷提高,醫療技術水平也有了突飛猛進的發展,很多疾病已經不再是不可攻克的難題,治愈率也大大提高。同時也有新的疾病出現,面對這些新的疾病,核保人員往往無從下手。第三,瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》中僅有壽險和重疾險的評點指南,而對于醫療險和意外險沒有評點指南。

隨著我國經濟的發展,我國人壽保險得到了快速發展,但是也浮現出來許多的問題,其中最突出的一點就是對健康風險把握不夠準確。核保可以降低市場上的信息不對稱現象,防范投保人的逆選擇和道德風險,也能夠分散經營風險,從入口上把好關,增強業務的穩定性,有效的防范經營風險,因此壽險核保的質量和效率至關重要。本文對壽險人工核保中存在的問題進行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險公司管控健康風險的能力。

1.現狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險核保作業部現行人員專業構成不合理,臨床醫學的人員只占到51%,醫學院其他專業占39%,非醫學院專業的占10%。壽險核保部門作為專業性很強的部門,平常作業中不僅會用到保險學知識,更多的是用到醫學知識,然而平安人壽壽險核保作業部壽險核保現有人員專業素質偏低,壽險核保專業人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費,增加公司經營風險的問題。

1.2核保依據

現在我國大多數壽險公司使用的瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》為1996年翻譯版。該書是瑞士再保險公司收集其主要業務所在國家的健康資料,根據其公司的核保人員的知識結構,核保水平而編制的,所以該指引的針對性很強的,并不完全適用我國的壽險市場的核保工作。其次,經過14年的發展,經濟水平不斷提高,醫療技術水平也有了突飛猛進的發展,很多疾病已經不再是不可攻克的難題,治愈率也大大提高。同時也有新的疾病出現,面對這些新的疾病,核保人員往往無從下手。第三,瑞士再保險公司的《壽險核保評點指引》中僅有壽險和重疾險的評點指南,而對于醫療險和意外險沒有評點指南。

摘要:目的:為提高核保效率和質量提出對策和建議,為改善壽險核保效率低的現狀提供依據。方法:通過在平安公司壽險核保作業部崗位實習進行調查,對壽險人工核保的現狀及問題進行分析,討論影響核保質量的原因,并提出可行性建議。結果:壽險人工核保主要受核保依據過于陳舊,專業人才匱乏,輔助核保崗支持不到位等因素影響,因此,要更新陳舊的核保依據,培訓人才,優化人員結構,以提高核保的質量和效率。

關鍵詞:人工核保影響因素改進

隨著我國經濟的發展,我國人壽保險得到了快速發展,但是也浮現出來許多的問題,其中最突出的一點就是對健康風險把握不夠準確。核保可以降低市場上的信息不對稱現象,防范投保人的逆選擇和道德風險,也能夠分散經營風險,從入口上把好關,增強業務的穩定性,有效的防范經營風險,因此壽險核保的質量和效率至關重要。本文對壽險人工核保中存在的問題進行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險公司管控健康風險的能力。

1.現狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險核保作業部現行人員專業構成不合理,臨床醫學的人員只占到51%,醫學院其他專業占39%,非醫學院專業的占10%。壽險核保部門作為專業性很強的部門,平常作業中不僅會用到保險學知識,更多的是用到醫學知識,然而平安人壽壽險核保作業部壽險核保現有人員專業素質偏低,壽險核保專業人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費,增加公司經營風險的問題。

一、20*年天保工程完成情況

1、人工造林。20*年市上下達我縣天保工程人工造林1000畝，根據下達任務，我縣將這項工程全部安排在國有紅星林場，天保人工造林涉及2個作業區，9個班，樹種以油松、側柏為主，占總任務的近50％，剩余50％栽植刺槐。人工造林去年秋季完成整地，今春從3月10日開始至4月3日結束，歷時20余天，現已全部完成栽植任務。在栽植過程中，側柏采用大苗、帶土球，帶水栽植，并使用了生根粉、保水劑，地膜覆蓋等抗旱造林新技術。目前，苗木長勢良好。

2、封山育林。封山育林完成任務15000畝，封育區為國有紅星林場，樹種是刺槐純林，封育期10年，屬全封。該封育涉及21個小班，共完成機械圍欄3990米，宣傳碑20個，封育碑4個，界樁30個，管護房5座75平方米，人工促進天然更新整地5323畝。

3、森林管護。管護中我們按流域、山系和行政區域落實了管護責任制。國有紅星林場管護面積1.99萬畝，落實護林員15名，簽訂合同15份。全縣11個鄉鎮216個行政村的集體林管護面積31.52萬畝，落實護林員86名，簽訂管護合同86份。

4、職工安置。國有紅星林場共有職工20名，在崗職工15名，其中森林管護人員10名，后勤人員1名，公安4名，離退休人員5名。現有在崗職工全部參加了“五項保險”，并落實了有關政策規定的待遇。

5、組織領導。我縣專門成立了天保工程領導小組，領導小組下設辦公室，制定了各項規章制度。健全了工程檔案資料，并與各鄉鎮簽訂了目標責任書。

[摘要]當前，我國商業健康保險發展勢頭強勁，但風險防控問題愈發嚴峻，逆選擇成為其發展的絆腳石。本文分析逆選擇風險對我國商業健康保險發展的影響，在借鑒國際相關經驗的基礎上，基于保險科技賦能，從商業健康保險經營公司和政府部門兩個層面提出逆選擇風險防控的政策建議，以期助推商業健康保險高質量發展。

[關鍵詞]商業健康保險；逆選擇；風險防控；保險科技

國家衛生健康委2019年發布的《健康中國行（2019—2030年）》提出，要促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度的互補聯動和有效銜接，形成保障合力，切實降低患者就醫負擔。商業健康保險（以下簡稱健康險）是以人的身體為保障對象，保證被保險人在疾病或發生意外事故所致傷害時的費用或損失能獲得補償的一類商業保險，包括醫療保險、疾病保險、失能收入保險以及長期護理保險。當前，我國經濟社會發展進入新階段，健康險發展勢頭強勁。其中，醫療保險與疾病保險發展最快，例如當前快速發展的城市普惠險，作為醫療保險的分支遍布各大城市；又如重疾險作為疾病保險的分支，也占有重要席位。2016—2021年，健康險的保費收入從4042.5億元增長至8447億元，五年翻一番（見圖1）。與此同時，健康險的風險防控問題愈發嚴峻，逆選擇成為健康險發展面臨的主要風險之一[1]，亟待研究解決。

1逆選擇成為健康險發展的絆腳石

逆選擇行為是指投保人或被保險人在已知風險會發生的情況下仍購買保險，通過獲得保險賠償，實現風險轉移。健康險的逆選擇行為主要表現為帶病投保，即投保人已知自己患病或可能患病，卻刻意隱瞞，利用信息不對稱獲得理賠；而健康人群購買意愿較低。本質就是高風險投保人以低于精算費率的價格購買健康險，導致理賠概率提升，運營成本增加，經營效率與利潤下降，成為健康險可持續發展的絆腳石。

（1）逆選擇會導致健康險產品供需失衡。均衡保費的定價方式易吸引高風險人群投保，而健康人群的購買意愿較低，風險池中聚集大量次標準體甚至拒保體投保人，偏離了保險群體消化個體風險的本質。健康險經營公司為控制經營風險，尋求續保和盈利之間的平衡，只能采取停售措施。在健康保障需求日益攀升的時代，健康險產品的供給不足，會導致供需失衡及保險資源浪費，保障功能受阻。

一、根據國務院批準的天然林資源保護工程實施方案和國家林業局、國家計委、財政部、勞動和社會保障部《關于組織實施長江上游黃河上中游地區和東北內蒙古重點國有林區天然林資源保護工程的通知》，為了全面考核天然林資源保護工程建設目標、任務、資金、責任到省（以下簡稱“四到省”）情況，保障工程的順利實施，制定本考核辦法。

二、“四到省”的考核對象為天然林資源保護工程區的省、自治區、直轄市、大興安嶺林業集團公司、新疆生產建設兵團（以下簡稱省）。

三、“四到省”的考核內容主要包括工程組織管理、木材停伐減產與森林管護、公益林與基礎設施建設、富余人員分流安置與養老保險社會統籌，以及資金管理等方面。

四、“四到省”的考核由國家林業局牽頭組織進行，各級林業、計劃、財政、勞動保障等部門按照職責分工，密切配合。考核的程序是：

（一）各省按照本辦法規定的考核內容和指標進行自我考核，并將結果報國家林業局。

（二）國家林業局根據各類調查、核查、審計、稽查情況和相關資料，結合各省自我考核，組織評定各省的考核結果。

為在特殊狀態下最大限度地減緩我市泉域地下水位下降速度,延長泉水噴涌時間,力爭保持泉水持續噴涌,特制定本方案。

一、工作原則

保持泉水噴涌要堅持預防管理與應急措施并舉的原則,在做好引水保泉、封井保泉、節水保泉、水源涵養、人工增雨等日常管理工作的前提下,特殊情況按本預案采取應急措施。

二、適用范圍

本應急預案適用于趵突泉地下水位在28.15米至停止噴涌期間。

三、應急預案分級

根據區局安排,天保工程五年回頭看檢查組鴉、龍、塔片在區局黃主席的帶領下，一行五人于2005年10月23日至225日對**鎮天保工程實施情況進行了詳細檢查。在檢查的過程中，檢查組按照“認真聽取匯報，詳查檔案資料，實地檢查外業，查找突出問題，限期勒令整改”的工作程序深入每個山頭地塊，田邊地角，認真進行檢查，其具體情況如下:

一、完成任務情況次。

（一）、森林管護情況。

**鎮森林管護總面積70774畝，其中限伐區44927畝，禁伐區25847畝，涉及9個行政村，135個小班，全部按照要求全方位進行了管護。5年來，該鎮共聘用專職護林員37人，兼職護林員48人，管護隊伍遵循“年終評比，業績考核，末位淘汰，年度聘用”的原則，林業站與管護中對合署辦公,加強護林隊伍建設。

1、嚴格執行林木限額采伐制度。

自天保工程實施，就取消了商品材計劃，5年來共下達該鎮農民自用材、薪炭材計劃19000立方米，實際采伐量為5194.9立方米，僅占計劃指標的27%。采伐證實行專人辦理，專人發放，護林員現場監督采伐，有效防止了森林資源的惡意減少。

為積極推進《高效生態經濟區發展規劃》和《藍色經濟區發展規劃》在我縣的順利實施，認真落實縣委辦公室《關于做好2011年三爭活動的通知》中關于“三爭”活動的有關要求，結合我局工作實際，制訂本方案。

一、加強學習，提高認識，推動“三爭”活動深入開展

我縣是“黃、藍”兩大國家戰略的融合疊加地區，面臨千載難逢的發展機遇。在這種形勢下，通過認真學習和深入研究國家的投資導向，把握投資重點，主動篩選論證，找準切入點，做好與國家和省、市有關部門匯報和銜接，積極推進《規劃》實施，從而爭取到更多政策扶持、項目和資金投入，對進一步加快全縣經濟結構調整和發展方式轉變、全面提升縣域經濟發展的綜合實力和水平具有十分重要的意義。縣環保局將按照有關要求，加快“三爭”活動工作進度，加大工作力度，加快推進“三爭”活動深入開展。

二、明確目標、分步實施，全面完成承擔的工作任務

（一）指導思想

以貫徹落實科學發展觀為根本要求，以群眾滿意為目標，以提高經濟效益、社會效益、生態效益為核心，進一步轉變發展觀念，完善發展思路，創新發展模式，提升發展質量，努力形成推動科學發展的強大合力，奮力創造經濟社會與環境協調發展的新業績。

工會是黨聯絡職工群眾的橋梁紐帶，積極自動參加社會治理立異，是時代付與的社會責任,也是實在實行本能機能、不時創始任務新場面的必定要求。自市委李佳書記提出“任務運動化、運動項目化、項目社會化”（三化）理念以來，區總工會一直緊緊環繞區委、區當局任務中間，積極參加社會治理立異，在全區各條陣線掀起工會運動海潮，將任務落真實運動，將運動細化在項目，推進了工會任務具體展開。

一、“三化”理念是工會參加社會治理立異的實際需求

當時，正處于高速開展期，經濟和社會構造多元化速度加速，職工步隊的根本組成、思維認識、價值取向、品德觀念變化無常，實際需乞降好處訴求撲朔迷離，對工會組織的本能機能發揚愿望日益激烈。把廣闊職工組織到工會中來的義務愈加艱難，協調勞動關系矛盾的任務愈加緊迫，立異做好職工思維政治任務的責任更為嚴重，維護社會調和不變的義務愈加深重。在這種情勢下，“任務運動化、運動項目化、項目社會化”可以合理應用有限的前提和資本，擴展工會任務結果，有力維護職工正當權益，有益開展調和勞動關系，有利進步職工步隊全體本質，完成工會在社會治理中到位參加、深度參加、有用參加，成為社會治理系統中不成或缺的主要一環。

二、“三化”理念是工會參加社會治理立異的有力行動

（一）把任務與運動掛鉤，在社會治理立異中獲得扎實成效。區在參加社會治理立異進程中，注重以運動帶開工作，不只在運動中順應職工多條理、多樣性的需求，并且促進了工會任務獲得新的成果。一是以勞動競賽運動為抓手，起勁完成立功立業新跨越。區總工會環繞經濟開展和節能減排，組織發動轄區內企業積極參與參加技藝交手、技能立異、提合理化建議、出金點子等運動。還，將“創進步前輩工會爭一流，爭優異職工領先鋒”黨工共建創先爭優運動縱深展開，鼎力推進重點建立工程建功競賽運動，調開工程建立者的積極性、發明性和建立熱情。在有前提的企事業單元持續展開爭創“工人前鋒號”運動，發揚勞模引領帶舉措用，帶動廣闊職工比學趕超，爭立異功。二是以“兩個遍及”運動為契機，起勁完成企業工會全掩蓋。區總工會將“兩個遍及”作為任務重心，積極與相關部分溝統統過全區各級工會不懈起勁，2011年全區正常非公企業629個，樹立工會組織334個（涵蓋企業法人單元604個），建會率達96%以上。企業工會組織樹立經審委員會（經審委員）和女職工委員會（女職工委員）達100%。個中全總數據庫企業建會率達99%以上。依法推進樹立工會組織的企業遍及樹立工資集體協商準則，依法簽署工資集體和談。全區已樹立企業工會組織和新建企業工會組織簽署工資集體和談達98%以上，還集體合同、女職工權益維護專項集體合同簽署率達98%以上。三是以進修培訓運動為平臺，起勁完成職工本質大提拔。區總工會普遍展開了“創立進修型組織、爭做常識型技藝型職工”運動，施行工會、班組、職工“三級同創”。初步樹立職工進修超市，針對職工多元化需求，組織社會資本，運用收集平臺，為職工建立開放式進修、菜單式選擇的平臺，機關、企事業單元和職工參加面90%以上。充沛發揚農人工培訓基地職業教育效果，組織指導農人工積極自動參與技藝和技能培訓，為他們自立創業打好根底。展開了以修建裝飾、家政效勞、蔬菜、生果、糧油、畜牧等為首要內容的技藝常識培訓，還添加務工知識、司法律例、村莊文明常識、心思指點、維權等指導性常識。四是以堅苦幫扶運動為載體，起勁完成職工好處有保證。區總工會以“六幫一補”救滋長效機制為載體，實在展開好以送攙扶保創業、送崗亭保就業、送司法保權益、送關喜歡保就學、送暖和保不變、送喜歡心保安康的“六送六保”運動。鼎力展開“送暖和”運動，發放幫扶、救助、各級工會組織以“走進職工家中，走進職工心中”為幫扶運動中間，以“六幫一補”救滋長效機制為載體，實在展開了以送攙扶保創業、送崗亭保就業、送司法保權益、送關喜歡保就學、送暖和保不變、送關懷保安康的“六送六保”運動，進一步標準幫扶任務，完美惠民幫扶收集，樹立堅苦職工檔案，完成幫扶系統動態治理，具體完成了民生工程的各項相關目標。全年布置資金合計130余萬元給2000余名堅苦職工送去暖和；舉辦勞動技藝培訓3000人次，為462名下崗賦閑人員和立志致富的農人工進行免費跟蹤培訓；為全區堅苦創業職工發放“工會會員創業通”借款貼息10萬元。。增強農人工創業基地建立，為農人工供應創業貼息借款20余萬元。樹立了農人工維權律師參謀團，為農人工展開維權運動111人次，個中異地21人次，合計挽回經濟損掉430余萬元

（二）把運動與項目掛鉤，在社會治理立異中建立新的平臺。區總工會依照“任務運動化、運動項目化、項目社會化”的理念，連系“走進職工家中、走進職工心中”的詳細要求，在鼎力展開各項運動的還，把任務落真實項目上，充沛依托項目建立起發揮工會任務的平臺。一是出力建立免費創業培訓效勞平臺。鼎力展開以“創業幫扶兔年行，幸福惠職工”為主題，以“施行本質提拔促創業”、“施行平臺建立促創業”、“施行載體立異促創業”等三大工程為載體的系列運動。深化鄉鎮、村社組織展開免費創業培訓。延聘專家針對農人在規劃化種養殖技能中碰到的難題，接納先解說后問答的方式，處理了農戶在種養殖治理、病害防治和市場信息等方面的問題，培訓農人各類科學出產技能，進步了農戶的進修積極性。經過培訓樹立了農人求變、求開展的思緒，為農人創業打下了根底。二是精心打造非公有制經濟效勞平臺。區總工會出力增強立異非公有制經濟組織治理效勞任務，充沛發揚工會組織的牽頭協諧和組織引領效果，增強與社會各方的協調協同，整合伙源，構成合力，明白了目的和責任，細化了義務，完美了辦法，樹立了疏通、科學有用的好處訴求表達機制，促進了非公有制經濟組織反映其定見建議，還，采意圖見交流會、問題協商會、聯席會議等準則化順序化，豐厚了上情下達的方式，一起推進了非公有制經濟組織治理效勞任務向縱深開展。三是健全完美勞資矛盾社會化調處平臺。區總工會進一步增強社會化勞動爭議結合調停中間建立，加大標準化和步隊建立力度，出力進步調處勞資矛盾的才能和成效。假勢借力，積極推進樹立“多級聯動、逐級化解”的調停組織收集，完美矛盾預警預防機制，進一步構成預警預防、調停、仲裁、訴訟互相聯接、協調聯動的任務準則。完美區、鄉鎮（街道）和企業職工維權幫扶中間建立，做強、做實職工醫療合作保證事業，擴展“金秋助學”掩蓋面，實在讓堅苦職工感觸到社會“人人”的調和和工會“娘家”的暖和。