1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開放性損傷24例;多發(fā)肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血?dú)庑?5例，心臟刀刺傷1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴(yán)重程度之前，均應(yīng)按重癥胸外傷對(duì)待，進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征檢測，病情一發(fā)生變化立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)做出正確的處理。

1.2臨床表現(xiàn)

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時(shí)加重。由于胸痛使胸廓活動(dòng)受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時(shí)可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。咯血出現(xiàn)早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導(dǎo)致肺水腫、毛細(xì)血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時(shí)阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血致心臟壓塞或嚴(yán)重疼痛等而出現(xiàn)休克癥狀，病人表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，在現(xiàn)場暫無醫(yī)生的情況下，護(hù)理人員要進(jìn)行及時(shí)有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導(dǎo)管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數(shù)條長為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側(cè)臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現(xiàn)場急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng)；開放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應(yīng)用止痛劑，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)；張力性氣胸現(xiàn)場急救時(shí)，可用1粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運(yùn)送過程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針?biāo)ú浚柑醉敹思?cm的小口，以阻止氣體進(jìn)入，便于氣體排出。

摘要：參考“5.12”汶川大地震發(fā)生后震區(qū)各級(jí)醫(yī)院收治地震傷員情況，總結(jié)地震胸外傷救治的經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)了大規(guī)模群體傷分類救治、分級(jí)救治的特點(diǎn)和必要性，分析各級(jí)醫(yī)院收治傷員差異（傷員到達(dá)各級(jí)醫(yī)院時(shí)間、傷員獲救后出現(xiàn)死亡的時(shí)間及死亡原因、胸外傷救治內(nèi)容），胸部損傷的現(xiàn)場急救內(nèi)容，地震胸外傷處理的特殊性。

關(guān)鍵詞：地震傷；胸部損傷；治療

32年前（1976年7月28日）的唐山大地震，24.2萬人遇難；2008年5月12日發(fā)生的里氏8.0級(jí)汶川大地震,造成6.9萬余人遇難。地震給國家和人民造成巨大的生命和財(cái)產(chǎn)損失。在全國人民的共同參與下，5.12汶川大地震的地震傷員得到了快速妥善救助。結(jié)合胸部損傷的情況，總結(jié)本次醫(yī)療救助的一些體會(huì)。

一、大規(guī)模群體傷的分級(jí)救治

地震造成的大規(guī)模群體傷的特殊情況決定了分級(jí)救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的必需性。地震傷救治遇到的特殊情況：（1）局部地區(qū)突然出現(xiàn)的大量傷員；（2）危重傷及輕傷患者都多；（3）傷情要求迅速及時(shí)救治；（4）震中醫(yī)療設(shè)施癱瘓、醫(yī)務(wù)人員傷亡；（5）震區(qū)交通阻斷；（6）震區(qū)（震中周邊）未癱瘓醫(yī)院難以在短期內(nèi)接納突然出現(xiàn)的大量傷員（醫(yī)療物資、醫(yī)務(wù)人員、場地）。這就造成了傷員量大、需短時(shí)間內(nèi)緊急救治與局部區(qū)域醫(yī)療資源（人力、物力、醫(yī)療水平）嚴(yán)重不足的巨大矛盾。唯一解決的辦法只有分級(jí)救治、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。這樣既能解決救治的緊迫性，又能動(dòng)員整個(gè)社會(huì)的資源立體參與，保證救治工作有序、有效進(jìn)行。本次汶川大地震的醫(yī)療救助也正是進(jìn)行了分級(jí)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)，使得救治工作順利完成。

1.1現(xiàn)場救治承擔(dān)現(xiàn)場搶救,傷員分類任務(wù)。使生命在獲救的第一時(shí)間得到最簡單及時(shí)的支持，如保持呼吸道通暢、輸液、止血、包扎，為傷員后送創(chuàng)造條件。

超聲診斷能夠不受病情危重條件的限制，對(duì)急診醫(yī)學(xué)的閉合性胸部和腹部損傷做出及時(shí)、迅速的功能診斷、解剖診斷和并發(fā)癥診斷以及復(fù)合傷診斷等，而且診斷手段簡便和沒有創(chuàng)傷，因此，非常受急診相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬的歡迎[1]。2005年1月～2009年11月到我院急診外科就診的胸部和腹部閉合性損傷住院患者共212例，對(duì)其行急診超聲診斷檢查的效果較令人滿意，現(xiàn)作回顧性分析并報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月～2009年11月期間本組共212例，其中男114例，女98例，年齡9～86歲，平均42歲。胸部閉合性損傷患者128例，其中73例合并血?dú)庑兀?5例腹部閉合性損傷；肝損傷24例，脾臟損傷18例，胰腺損傷3例，腎臟損傷20例，空腔臟器損傷19例。本組中胸腹聯(lián)合傷7例，多臟器損傷12例。

1.2治療方法本組患者全部住院治療。以胸帶肋骨外固定治療單純骨折的胸部閉合性損傷患者；閉式引流法治療合并血?dú)庑氐幕颊撸欢鴮?duì)于胸部重度損傷患者采取剖胸治療探查法。破裂患者大多為腹部閉合性損傷的肝損傷者，可以肝破裂修補(bǔ)/部分切除術(shù)治療；以住院保守治療法治療包膜下?lián)p傷的脾臟損傷患者，以脾修補(bǔ)/切除術(shù)治療脾破裂患者；以修補(bǔ)/胰尾部分切除術(shù)和禁食治療胰腺損傷；對(duì)腎切除術(shù)治療腎破裂傷病者進(jìn)行腎破裂修補(bǔ)。先動(dòng)員外科組織搶救胸腹聯(lián)合傷/多臟器損傷患者，之后再于ICU復(fù)蘇治療這些患者。

1.3儀器與檢查方法胸部或腹部常規(guī)超聲診斷檢查所采用的儀器是SIEMENSAdara3型超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz，可在胸、腹的常規(guī)檢查中運(yùn)用。被診斷為正常的患者胸壁兩層胸膜具有合二為一的特點(diǎn)，一般有一圈光滑的高回聲帶在超聲檢查之中顯示出來，但難以檢查到胸腔積液[2]。此圖像只在超聲診斷胸部閉合性損傷與血胸才顯示出來。另有一些是實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者，出血性病理生理改變的現(xiàn)象已經(jīng)發(fā)生，出血、大出血或者在臟器四周出現(xiàn)組織出血性血腫和血塊等癥狀已經(jīng)在腹腔內(nèi)產(chǎn)生，以上這些都屬于其表現(xiàn)的主要特征[3]。

1.4超聲圖像超聲圖像診斷顯示的結(jié)果為：肝切面形態(tài)存在失常現(xiàn)象屬于那些肝損傷或破裂患者，還存在一些肝包膜中斷不齊的現(xiàn)象，也有回聲不均存在于肝部位上；形態(tài)失常肝切面主要產(chǎn)生于那些肝臟損傷或破裂患者，他們還存在脾包膜中斷不齊、邊緣不整的現(xiàn)象，肝部出現(xiàn)不均勻的回聲，也見肝內(nèi)有幾個(gè)大約為35mm×（26～65）mm大小不等異常回聲區(qū)于其中，有著不規(guī)則的形狀和內(nèi)部回聲增強(qiáng)，腹腔內(nèi)也顯示出液性暗區(qū)。如果是脾臟損傷或破裂則有形態(tài)失常見于脾切面，脾包膜可見為中斷不齊、邊緣不整，也有不均的脾實(shí)質(zhì)回聲存在，也可于脾內(nèi)見幾個(gè)異常回聲區(qū)，大約為33mm×25mm～80mm×56mm大小的不規(guī)則形狀存在，于模糊的周邊，近乎與包膜中斷部位相連，腹腔里存在液性暗區(qū)。在損傷或破裂的胰腺周圍，還有著大小為25mm×20mm～35mm×26mm不等的異常低回聲。腎臟裂傷或破裂患者顯示局限性的明顯腫大現(xiàn)象，腎形態(tài)存在失常的現(xiàn)象，邊界不規(guī)則的低回聲區(qū)或內(nèi)部結(jié)構(gòu)不完整的特點(diǎn)顯示出腎實(shí)質(zhì)，內(nèi)部還存在大小不一的暗區(qū)。腎包膜與腎皮質(zhì)之間的分界不太清晰，能見到腎盂腎盞有不斷擴(kuò)大出血的凝血塊，有著不規(guī)則的外形或者紊亂的低回聲。在腎包膜與腎皮質(zhì)之間沒有清晰的分界，積血可見于腎盂腎盞，分離擴(kuò)張的程度也不一樣。倘若腎盂大量積血是由血塊阻塞腎盂出口處或輸尿管所導(dǎo)致，無回聲中浮動(dòng)著點(diǎn)狀回聲或低回聲團(tuán)塊則顯示出來[4]。典型征象見圖1~4。

損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年來頗受關(guān)注的一種外科治療新理念，其在腹部外傷、骨科、泌尿外科和顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用已有較多報(bào)道[I-4]，DCS在胸外科治療方面的應(yīng)用報(bào)道較少，如采用胸腔閉式引流處理胸部創(chuàng)傷就是DCS理念的應(yīng)用，因此DCS在肺創(chuàng)傷急救中仍然非常適用。自2001年10月至2010年3月我們收治了187例肺創(chuàng)傷患者，其中135例運(yùn)用DCS理念對(duì)肺損傷進(jìn)行搶救，并與采用傳統(tǒng)處理方式對(duì)肺損傷進(jìn)行搶救患者的治療效果進(jìn)行比較，旨在總結(jié)DCS在肺創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提高急性肺創(chuàng)傷的治療效果。

1臨床資料與方法

1．1一般資料和分組本組共187例，男132例，女55例；年齡16～75歲，平均年齡42．3歲。交通傷124例，墜落傷42例，刀刺傷21例。合并傷172例，其中合并肋骨骨折168例次，心臟損傷6例次，脾破裂45例次，肝破裂81例次，腎挫傷18例次，四肢及骨盆骨折7例次，胃腸破裂39例次。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸急促、窘迫。入院時(shí)查體：呼吸頻率(31．2±3．5)次／分，傷側(cè)肺部呼吸音減弱或消失，并聞及濕噦音。胸部x線片或CT顯示：肺紋理增多、增粗，伴片絮狀影、肺不張，肺挫裂傷、肺撕裂傷、損傷性濕肺、胸壁血腫、皮下積氣、胸腔少量至大量積血、積氣。動(dòng)脈血氧分壓(79±9)mmHg。根據(jù)對(duì)肺創(chuàng)傷患者采用的搶救方式不同，將187例患者分為兩組，DCS理念搶救組(DCS組)：2004年4月至2010年3月收治的135例患者，按DCS理念進(jìn)行搶救；對(duì)照組：2001年10月至2004年3月收治的52例患者，按傳統(tǒng)處理方式進(jìn)行搶救。兩組患者的年齡、性別、致傷原因和損傷程度(ISS評(píng)分)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸>0．05)，見表1。

1．2治療方法DCS組根據(jù)DCS理念對(duì)肺損傷患者進(jìn)行搶救：以搶救生命為原則，在按順序處理好合并的心臟破裂、肝、脾和胃腸等損傷后，對(duì)肺損傷進(jìn)行處理。對(duì)肺損傷患者的呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)、心率(HR)和血壓(BP)進(jìn)行監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測的呼吸頻率和Pa02對(duì)肺損傷情況進(jìn)行評(píng)估，按照ABC[可分別給予吸氧、高壓射頻給氧、無創(chuàng)性機(jī)械通氣(BiPAP)等]程序處理后，再結(jié)合生命體征(心電監(jiān)護(hù))進(jìn)行處理。對(duì)生命體征尚平穩(wěn)的患者行胸部x線片或CT檢查，評(píng)估肺損傷的程度，決定是否行手術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)治療；對(duì)有嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷和閉式胸腔引流量>300ml／h，或胸腔引流量>200ml／h持續(xù)3h的患者應(yīng)行急診手術(shù)；對(duì)病情嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)的患者，將患者直接送進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行搶救。具體的治療方案我們根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和CT檢查，并結(jié)合DCS理念，對(duì)肺損傷比較局限、無明顯血管損傷的患者，不采取手術(shù)治療，采用胸腔閉式引流術(shù)治療，盡量避免手術(shù)帶來的損傷；對(duì)肺損傷較嚴(yán)重、無肺動(dòng)、靜脈主干損傷的患者，采用胸腔鏡修補(bǔ)處理，以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)有廣泛肺損傷、全肺損傷、肺大血管、氣管、支氣管損傷的患者，采用開胸肺、血管修補(bǔ)術(shù)或肺葉切除術(shù)，但行全肺切除術(shù)的患者病死率很高，可采用緊急控制手術(shù)，stinsky或hilar鉗控制出血，達(dá)到生理學(xué)上的全肺切除術(shù)，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。經(jīng)上述處理后，早期、大劑量、短期內(nèi)應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松40～60mg／d或甲基強(qiáng)的松龍30mg／(kg．d)，同時(shí)給予抗感染和必要的營養(yǎng)支持治療。對(duì)照組按傳統(tǒng)的方式處理急性肺損傷，對(duì)生命體征平穩(wěn)者有手術(shù)指征時(shí)行手術(shù)治療，并力求進(jìn)行一次性手術(shù)；對(duì)生命體征不平穩(wěn)者，送人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)處理。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSSl3．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(勝J)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用礦檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

[摘要]由于現(xiàn)代社會(huì)車禍增加，建筑施工較多等原因，使重癥創(chuàng)傷比例增加，造成胸腹聯(lián)合傷明顯增加，由于胸腹聯(lián)合傷死亡率高，在創(chuàng)傷診治中引起高度重視。筆者對(duì)本院5年來收治的98胸腹聯(lián)合傷診治情況進(jìn)行總結(jié)。本組剖胸手術(shù)35例，剖腹手術(shù)68例，胸腔閉塞引流或抽液氣70例。本組死亡15例，死亡率15.3%。提出我們的觀點(diǎn)和看法，胸腹聯(lián)合傷及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常重要，治療應(yīng)嚴(yán)胸寬腹，及時(shí)做胸腔閉塞引流術(shù)，防治呼吸窘迫綜合征（ARDS）等觀點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]胸腹聯(lián)合傷；診斷；治療

我院2002～2007年共收治胸腹聯(lián)合傷98例，死亡15例。現(xiàn)對(duì)診治情況作回顧分析如下：

1.臨床資料

1.1一般資料

本組病例男70例，女28例。年齡7～74歲。60歲以下90例，60歲以上8例。所有病人均在傷后3h內(nèi)入院，入院前在外院或在本院急診做簡單處理后收入病房。

【關(guān)鍵詞】心臟損傷ExperimentalstudiesontreatmentofseveremyocardialcontusionwithXingdinginjectioninrabbits【Abstract】AIM:ToexploretheroleofXingdinginjection(XDI),aninjectionmadeoftraditionalChinesemedicinalherbs,inthetreatmentofmyocardialcontusioninrabbits.METHODS:Thirtyrabbitswererandomlydividedintothreegroups:controlgroupwithfalseimpact(controlgroup,n=10),severemyocardialcontusiongroup(MCgroup,n=10)andXDItreatmentgroup(XDIgroup,n=10).ThemodelsofrabbitwithseveremyocardialcontusionweremadebyBIMIIHorizontalBioimpactMachine.At5minbeforeimpactand5min,30min,2,4,8and24hafterimpact,bloodsamplesweretakenfromcommoncarotidarteryofrabbitsineachgrouptomeasuretheconcentrationsofplasmathromboxaneA2(TXA2)andprostacyclin(PGI2)byradioimmunoprecipitation.Attheendoftheexperiment,theheartofonerabbitfromeachgroupwasharvestedtoobservethemicrostructuralchangesand2heartswererandomlytakenfromeachgrouptoobserveultrastructuralchanges.RESULTS:TheconcentrationsofplasmaPGI2hadadistinctfallingoffwhilethecontentsofplasmaTXA2weresignificantlyhigherintheearlyperiodofseveremyocardialcontusion(at4haftermyocardialcontusion).Themorphologicalinjuriesofmyocardialtissuesweresevere.WithXDI,thereductionoftheconcentrationsofplasmaPGI2andtheincreaseofthecontentsofplasmaTXA2weresignificantlyrelieved.Themorphologicalinjuriesofmyocardialtissueswereobviouslylessened.CONCLUSION:XingdinginjectioncanimprovethereductionoftheconcentrationsofplasmaPGI2andtheincreaseofthecontentsofplasmaTXA2intheearlyperiodofseveremyocardialcontusion,whichmayconcentratetoitstherapeuticeffectonseveremyocardialcontusion.【Keywords】heartinjuries;contusions;PGI2;TXA2;Xingdinginjection【摘要】目的：探討杏丁注射液對(duì)心肌挫傷的治療作用，為臨床救治心肌挫傷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù).方法：利用BIMII型生物撞擊機(jī)制備兔嚴(yán)重心肌挫傷模型；并用杏丁注射液進(jìn)行治療作為對(duì)照.分別于撞擊前5min，撞擊后5，30min，2，4，8，24h采頸總動(dòng)脈血檢測血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）的含量；于傷后24h摘取心臟作光鏡檢查，隨機(jī)取2只兔心作電鏡檢查，觀察心肌組織形態(tài)學(xué)改變.結(jié)果：血漿PGI2濃度在傷后早期（傷后4h）明顯下降，而血漿TXA2濃度則明顯升高.形態(tài)學(xué)檢查心肌組織損傷較重.用杏丁注射液治療后血漿PGI2濃度降低和TXA2濃度升高都較輕，心肌組織損傷也明顯減輕.結(jié)論：杏丁注射液對(duì)心肌挫傷有治療作用，其機(jī)制可能與杏丁注射液升高血漿PGI2濃度和降低TXA2濃度有關(guān).【關(guān)鍵詞】心臟損傷；挫傷；PGI2；TXA2；杏丁注射液0引言心肌挫傷(myocardialcontusion,MC)是指鈍性暴力所引起的無原發(fā)心臟破裂或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的心臟創(chuàng)傷［1］，可發(fā)生于交通事故中，亦可發(fā)生于高處墜落、胸部受擠壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)［2］.MC后常引起程度不等的心臟并發(fā)癥，如低心排出量、低血壓、傳導(dǎo)異常、血心包、心源性休克等［3］，嚴(yán)重威脅傷員的生命.然而，目前臨床對(duì)MC的治療尚缺乏有效的藥物.我們探討杏丁注射液對(duì)MC有無治療作用，為臨床救治MC提供實(shí)驗(yàn)依據(jù).1材料和方法1.1材料健康家兔30只，雌雄兼用，體質(zhì)量（2.5±0.3）kg，分成3組，每組10只.A組：正常對(duì)照組（controlgroup），除為偽撞擊（胸壁向內(nèi)壓縮0cm)外，余均同B組；B組:MC組（MCgroup），撞擊后立即給予生理鹽水4mL/kgiv，并24h輸液以維持兔循環(huán)穩(wěn)定；C組:杏丁注射液治療組（Xingdinggroup），除撞擊后立即給予杏丁注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，每5mL含銀杏總黃酮4.5~5.5mg，雙密達(dá)莫1.8~2.2mg）4mL/kgiv外，余均同B組.采用BIMII型水平式生物撞擊機(jī)制備兔MC模型：參照文獻(xiàn)［4］設(shè)置撞擊參數(shù)：驅(qū)動(dòng)壓力為800kPa，撞擊面積為1.77cm2，撞擊時(shí)相為心臟收縮末期、呼氣末，胸壁向內(nèi)壓縮3cm（Control組胸壁向內(nèi)壓縮0cm）.根據(jù)心動(dòng)周期采用計(jì)算機(jī)控制觸發(fā)系統(tǒng)撞擊兔心前區(qū)，撞擊中心點(diǎn)在第4,5肋間胸骨左緣旁0.5cm.1.2方法1.2.1血漿PGI2,TXA2測定各組分別于撞擊前5min,撞擊后5,30min,2,4,8,24h采頸總動(dòng)脈血用放射免疫非平衡法檢測血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）的含量.因TXA2,PGI2不穩(wěn)定，直接測量困難，故本實(shí)驗(yàn)分別以其穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物6酮前列腺素1a（6ketoPGF1a）、血栓素B2（TXB2）的含量來表示TXA2,PGI2的生成.具體操作按試劑盒（北京北方生物技術(shù)研究所）說明書進(jìn)行.1.2.2心肌形態(tài)學(xué)觀察于傷后24h摘取心臟，在心臟左前降枝遠(yuǎn)側(cè)端取材（包含左右心室），每組隨機(jī)取8只行HE染色，光鏡下觀察，另2只制備超薄切片，在ECNAI10透射電鏡下觀察.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以x±s表示，經(jīng)SPSS10.0軟件采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2.1TXB2濃度變化血漿TXB2濃度在撞擊傷后逐漸升高，30min時(shí)即較明顯，傷后4h達(dá)峰值，此后又逐漸下降，傷后8h仍明顯高于傷前，傷后24h基本恢復(fù)正常；用杏丁注射液治療后，血漿TXB2濃度升高的幅度較低，時(shí)間較短（Tab1）.2.2血漿6ketoPGF1a濃度變化血漿6ketoPGF1a在撞擊傷后逐漸降低，30min時(shí)較明顯，傷后4h達(dá)最低值，此后又逐漸回升，傷后8h仍明顯低于傷前，傷后24h基本恢復(fù)正常；用杏丁注射液治療后，血漿6ketoPGF1a濃度下降的幅度較低，時(shí)間較短（Tab1）.表1兔血漿TXB2和6ketoPGF1a變化（略）2.3心肌組織形態(tài)學(xué)變化2.3.1心臟大體標(biāo)本觀察Control組兔心肌組織未見異常表現(xiàn)；MC組無心臟破裂，部分兔于心尖部和/或心前壁可見較大面積瘀斑或出血點(diǎn)，另一部分在室間隔右室面或左室面可見范圍較廣的點(diǎn)狀出血；杏丁注射液治療組亦無心臟破裂，心臟的瘀斑較MC組小，出血點(diǎn)也較MC組少.2．3．2心肌組織光鏡觀察Control組兔心肌纖維排列整齊，未見斷裂、變性及壞死，肌間無出血，無炎細(xì)胞浸潤，間質(zhì)小血管無擴(kuò)張，細(xì)胞核完整；MC組心肌纖維明顯腫脹、變性，部分心肌纖維局灶性排列紊亂、壞死，可見空泡變；心內(nèi)膜下心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維明顯腫脹變性；心肌纖維間可見大量炎細(xì)胞浸潤；心肌間質(zhì)水腫，間質(zhì)小血管明顯擴(kuò)張充血；心肌間質(zhì)出血；細(xì)胞核失去完整性，橫紋消失；杏丁注射液治療組心肌腫脹、變性明顯較MC組減輕，間質(zhì)水腫也較輕，肌間出血少，炎細(xì)胞浸潤亦較少.2．3．3心肌組織超微結(jié)構(gòu)變化Control組心肌肌原纖維排列整齊，肌小節(jié)中的I帶、A帶、H帶、M線、Z線規(guī)律交替排列，肌絲清晰.肌原纖維間線粒體清晰完整，嵴規(guī)整，肌原纖維間富含糖原，間質(zhì)血管壁結(jié)構(gòu)清楚，內(nèi)皮細(xì)胞完整；MC組可見肌節(jié)過度收縮、肌小節(jié)結(jié)構(gòu)消失，部分肌絲斷裂，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，線粒體腫脹、嵴結(jié)構(gòu)紊亂和消失，毛細(xì)血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，連接分開，間質(zhì)出血，并有炎細(xì)胞浸潤；杏丁注射液治療組心肌超微結(jié)構(gòu)損害明顯較MC組輕，肌[1][2]節(jié)、肌漿網(wǎng)、線粒體基本正常，肌絲排列較整齊.3討論心肌挫傷后心肌繼發(fā)性損傷的機(jī)制，目前尚不完全清楚.國內(nèi)有學(xué)者研究后認(rèn)為，血液流變學(xué)異常、IL8濃度升高及其所介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞（PMN）浸潤增加共同參與了嚴(yán)重鈍性心臟損傷后心肌水腫和繼發(fā)性心肌損傷的發(fā)生和發(fā)展過程［5］.我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，胸部嚴(yán)重撞擊傷后，血漿TXB2濃度在傷后早期（傷后4h）明顯升高，血漿PGI2濃度在同一時(shí)期則明顯下降，心肌組織損傷較重；而用杏丁注射液治療后，在傷后早期（傷后4h）血漿TXB2濃度升高和PGI2濃度下降均明顯減少，心肌組織損傷亦較輕，提示胸部撞擊傷后血漿TXB2濃度升高和PGI2濃度下降可能會(huì)加重其合并的MC.杏丁注射液對(duì)MC有治療作用，其機(jī)制可能與其減輕胸部撞擊傷后血漿TXB2濃度升高和PGI2濃度下降有關(guān).PGI2與TXA2是一對(duì)具有拮抗效應(yīng)的血管活性物質(zhì)，它們之間合成釋放的平衡是維持血管張力的主要因素之一.生理情況下，PGI2與TXA2處于動(dòng)態(tài)平衡中，共同維持血管的正常舒縮功能；病理情況下，PGI2與TXA2平衡失調(diào)，血管處于痙攣狀態(tài).此外，PGI2與TXA2平衡失調(diào)還可激活白細(xì)胞，產(chǎn)生氧自由基、促進(jìn)血小板聚集、阻塞血管、致心律失常等［6］.作用于胸部的鈍性暴力可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和心內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷［7］；同時(shí)，傷后引起的全身應(yīng)激反應(yīng)，通過神經(jīng)、體液因素使機(jī)體釋放兒茶酚胺、組織胺、緩激肽等活性物質(zhì)，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷.內(nèi)皮細(xì)胞損傷后其功能發(fā)生障礙，使PGI2與TXA2之間的平衡遭到破壞，導(dǎo)致血管張力調(diào)節(jié)失衡，血管收縮痙攣，冠脈阻力增大，血管通透性加大，微血栓形成和局部血流障礙，如此形成惡性循環(huán)，不斷加重內(nèi)皮細(xì)胞和心肌損傷.杏丁注射液為銀杏葉提取物和雙密達(dá)莫的中西藥復(fù)方制劑，具有抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)生TXA2，同時(shí)增加PGI2的產(chǎn)生；改善血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血管壁通透性，改善血液流變學(xué)，降低血液黏滯性，抑制血小板和紅細(xì)胞的病理改變，增加紅細(xì)胞的變形性等作用.胸部撞擊傷后應(yīng)用杏丁注射液，減輕了由于損傷所致的PGI2與TXA2平衡失調(diào)，進(jìn)而使血管痙攣得以緩解，血小板的聚集性得以降低，心肌的血流灌注因此而得到改善，心肌的繼發(fā)性損傷得以減輕.【參考文獻(xiàn)】［1］劉維永,蔣耀光.胸部創(chuàng)傷［M］.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社.1999:200-204.［2］OlsovskyMR,WechslerAS,TopazO.Cardiactrauma.Diagnosis,management,andcurrenttherapy［J］.Angiology,1997;48(5):423-432.［3］OrliaguetG,JacquensY,RiouB,blinedseveremyocardialandpulmonarycontusion:Earlydiagnosiswithtransesophagealechocardiographyandmanagementwithhighfrequencyjetventilation:Casereport［J］.JTrauma,1993;34(3):455-457.［4］閔家新,朱佩芳,王正國,等.不同致傷條件撞擊對(duì)兔鈍性胸部創(chuàng)傷傷情影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000,22(6):509-511.MinJX,ZhuPF,WangZG,etal.Experimentalstudyoftheeffectofdifferentimpactparametersontheseverityofbluntchesttraumainrebbits［J］.ActaAcademiaeMedicmaeMilitarisTertiao,2000,22(6):509-511.［5］蔡建輝,劉維永，易定華，等.丹參對(duì)兔嚴(yán)重鈍性心臟損傷的治療作用［J］.中國危重急救醫(yī)學(xué),1997;9(3):129-133.［6］郭志凌,趙華月.PGI2/TXA2失平衡與心肌缺血再灌注［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展,1995,16(5):266-269.［7］蔡建輝,劉維永.重度心肌挫傷早期血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志1997,13(6):345-347

【摘要】目的：探討杏丁注射液對(duì)心肌挫傷的治療作用，為臨床救治心肌挫傷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù).方法：利用BIMII型生物撞擊機(jī)制備兔嚴(yán)重心肌挫傷模型；并用杏丁注射液進(jìn)行治療作為對(duì)照.分別于撞擊前5min，撞擊后5，30min，2，4，8，24h采頸總動(dòng)脈血檢測血栓素A2（TXA2）、前列環(huán)素（PGI2）的含量；于傷后24h摘取心臟作光鏡檢查，隨機(jī)取2只兔心作電鏡檢查，觀察心肌組織形態(tài)學(xué)改變.結(jié)果：血漿PGI2濃度在傷后早期（傷后4h）明顯下降，而血漿TXA2濃度則明顯升高.形態(tài)學(xué)檢查心肌組織損傷較重.用杏丁注射液治療后血漿PGI2濃度降低和TXA2濃度升高都較輕，心肌組織損傷也明顯減輕.結(jié)論：杏丁注射液對(duì)心肌挫傷有治療作用，其機(jī)制可能與杏丁注射液升高血漿PGI2濃度和降低TXA2濃度有關(guān).

【關(guān)鍵詞】心臟損傷；挫傷；PGI2；TXA2；杏丁注射液

0引言

心肌挫傷(myocardialcontusion,MC)是指鈍性暴力所引起的無原發(fā)心臟破裂或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的心臟創(chuàng)傷［1］，可發(fā)生于交通事故中，亦可發(fā)生于高處墜落、胸部受擠壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)［2］.MC后常引起程度不等的心臟并發(fā)癥，如低心排出量、低血壓、傳導(dǎo)異常、血心包、心源性休克等［3］，嚴(yán)重威脅傷員的生命.然而，目前臨床對(duì)MC的治療尚缺乏有效的藥物.我們探討杏丁注射液對(duì)MC有無治療作用，為臨床救治MC提供實(shí)驗(yàn)依據(jù).

1材料和方法

1.1材料

【摘要】目的：對(duì)肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)及方法進(jìn)行探討。方法：選取肋骨骨折患者100例，調(diào)出患者受傷當(dāng)時(shí)病史資料及影像學(xué)資料，外傷后多次對(duì)胸部X片檢查結(jié)果為陰性或陽性的患者予以進(jìn)一步CT掃描檢查。結(jié)果：CT檢查出肋骨的根數(shù)多余胸部X片檢查的結(jié)果。結(jié)論：CT檢查結(jié)果較胸部X片更能清晰、準(zhǔn)確顯示患者肋骨骨折的位置、形態(tài)與數(shù)量，且與受傷當(dāng)時(shí)的影像學(xué)片對(duì)比，能準(zhǔn)確地判定肋骨骨折與本次外的因果關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；X線；CT螺旋掃描；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

胸部損傷在法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見，其中肋骨骨折鑒定更為常見。通常臨床對(duì)肋骨骨折以X線檢查與CT檢查為主要的檢查方式，對(duì)于不典型的骨折或輕微骨折X線檢查容易漏診與誤診。而通過CT三維重建可為肋骨骨折的有效確診提供更加直觀和精確的圖像，能夠有效對(duì)病變結(jié)構(gòu)與形態(tài)進(jìn)行觀察，這也為臨床鑒定工作提供了良好的影像學(xué)依據(jù)［1］。肋骨骨折復(fù)查的時(shí)間一般在外傷后一至兩月復(fù)查，這更有益于鑒定的準(zhǔn)確性。本次研究主要對(duì)肋骨骨折鑒定時(shí)機(jī)及檢查方法進(jìn)行探討。

一、數(shù)據(jù)與方法

（一）數(shù)據(jù)。選取本鑒定所自2018年3月至2019年5月期間100例肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的案例中，男性65例，女性35例，年齡在15歲-85歲，平均年齡在56．43歲。致傷類型：交通事故68例，高墜12例，鈍器打擊15例，刀刺傷5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院時(shí)僅接受了胸部正斜位X線檢查；有45人患者在初入院時(shí)利用胸部CT檢查并在傷后4周與8周利用CT進(jìn)行復(fù)查；7人在傷后4周與8周利用胸部X線片檢查及復(fù)查；13人傷后4周與8周利用胸部CT檢查及復(fù)查。

二、結(jié)果

摘要：氣管、支氣管斷裂少見，但是隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展，交通肇事驟增，閉合性胸外傷引起支氣管斷裂的患者也日漸增多了。我院自1999年6月至2007年11月，共收治創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者24例，現(xiàn)就其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：支氣管修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理

1臨床資料

1.1一般資料

24例支氣管斷裂中男性18例，女性6例，年齡17～66歲，平均年齡40歲。24例支氣管斷裂病例中，右側(cè)15例，左側(cè)9例，其中3例為部分?jǐn)嗔眩酁橥耆珨嗔选笾潦中g(shù)治療的時(shí)間：12～48h21例，2周3例。合并傷主要為：肋骨骨折，血、氣胸及肺挫裂傷。2例合并大面積燒傷，傷后早期均出現(xiàn)呼吸困難，程度不等的頸胸部皮下氣腫，胸部X線檢查早期均提示頸胸部皮下積氣、縱隔氣腫、血?dú)庑亍⒎挝荩坏湫偷摹跋麓狗巍闭?2例。

1.2治療方法

第一章總則

第一條本標(biāo)準(zhǔn)依照《中華人民共和國刑法》第八十五條規(guī)定，以醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國法醫(yī)檢案的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為重傷的鑒定提供科學(xué)根據(jù)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第二條重傷是指人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或者其他對(duì)于人身健康有重大傷害的損傷。

第三條評(píng)定損傷程度，必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，具體傷情，具體分析。損傷程度包括損傷當(dāng)時(shí)原發(fā)性病變、與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷引起的后遺癥。鑒定時(shí)，應(yīng)依據(jù)人體損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局，全面分析，綜合評(píng)定。

第四條鑒定損傷程度的鑒定人，應(yīng)當(dāng)由法醫(yī)師或者具有法醫(yī)學(xué)鑒定資格的人員擔(dān)任，也可以由司法機(jī)關(guān)委托、聘請(qǐng)的主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。鑒定時(shí)，鑒定人有權(quán)了解與損傷有關(guān)的案情、調(diào)閱案卷和病歷、勘查現(xiàn)場，有關(guān)單位有責(zé)任予以配合。鑒定人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律規(guī)定，保守案件秘密。

第五條損傷程度的鑒定，應(yīng)當(dāng)在判決前完成。