導(dǎo)語：先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形治療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討治療青少年先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形的手術(shù)方法及治療效果。方法對(duì)19例先天性半椎體脊柱側(cè)凸患者，按照術(shù)式分為前路半椎體切除、短節(jié)段固定；前路切除半椎體、后路切除殘余半椎體的關(guān)節(jié)突、椎板、矯形固定；后路半椎體切除、矯形固定。結(jié)果19例患者中側(cè)凸平均矯正角度35.4°，矯正率63％，經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，2例出現(xiàn)交界區(qū)“附加”現(xiàn)象，其余病例半椎體切除區(qū)骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發(fā)癥，達(dá)到滿意的矯形效果。結(jié)論小兒半椎體畸形應(yīng)早期手術(shù)治療。【關(guān)鍵詞】先天性脊柱側(cè)凸；半椎體；手術(shù)SurgicalTreatmentofCongenitalScoliosisofHemivertebraYANGGuicheng(DepartmentofOrthopedics，SecondHospitalofShanxiProvince，Taiyuan030012，China)Abstract：ObjectiveToexploretheoperationandclinicalresultsofsurgicaltreatmentofcongenitalscoliosisofhemivertebra.Methods19casesofcongenitalscoliosisofhemivertebraweretreatedbyhemivertebraexcision，internalfixationthroughanterior，posteriororanteriorandposteriorapproach.ResultsTheaveragefollowupwas10months，witharrangeof8～24months，2casesoccurredaddingonphenomenon，17caseshadsatisfactorycorrectionandfusionresults.TheaverageCobb′sangleofcorrectionwas35.4，therateofcorrectionwas63％.ConclusionCongenitalhemivertebrashouldbetreatedsurgicallyearlier.Keywords：congenitalscoliosis；hemivertebra；operation先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形是發(fā)生在三維空間上的結(jié)構(gòu)畸形，半椎體會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱畸形。我科自2004年6月至2006年9月收治先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形患者19例，通過前路半椎體切除固定；前路半椎體切除、后路矯形固定；后路半椎體切除并固定，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組19例，男8例，女11例；年齡5～16歲，平均10.2歲。共21個(gè)半椎體，T5、6、8及L4、5各1個(gè)，T9、11、12及L1、2各2個(gè)，T10、L3各3個(gè)，其中2例各有2個(gè)半椎體，1例為T8、9半椎體，1例為L(zhǎng)3、5半椎體。術(shù)前Cobb′s角30°～95°，平均52°，術(shù)前常規(guī)行椎管造影、CT三維重建檢查，發(fā)現(xiàn)脊髓縱裂畸形3例，脊髓栓系1例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備a)完善手術(shù)前各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等檢查。b)術(shù)前常規(guī)拍全脊柱站立正側(cè)位及仰臥位左右Bending位X線片，準(zhǔn)確測(cè)量Cobb′s角，判斷需要矯正的主彎，評(píng)價(jià)脊柱代償彎的柔韌性，確定融合及內(nèi)固定節(jié)段，預(yù)測(cè)矯正度數(shù)。c)術(shù)前行椎管造影、CT三維重建等檢查，確定半椎體位置及與相鄰椎體的關(guān)系，了解椎管內(nèi)有無畸形及脊髓縱裂。d)肺功能檢查，評(píng)估對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性，指導(dǎo)圍手術(shù)期處理。1.3手術(shù)方法氣管插管全麻，根據(jù)手術(shù)方式選擇體位。a)前路半椎體切除、矯形固定：患者側(cè)臥位，凸側(cè)在上。根據(jù)半椎體的位置可采用開胸、經(jīng)第10肋的胸腹聯(lián)合入路、經(jīng)第11肋的胸膜外腹膜后聯(lián)合入路或腹膜后入路。顯露脊柱，結(jié)扎節(jié)段血管，充分顯露半椎體及其上下椎間盤。用骨刀及刮匙將半椎體、上下椎間盤和相鄰椎體的軟骨終板切除，后方切至硬膜，并將切除后的殘留間隙修整為“V”形，若畸形僵硬，則同時(shí)行多節(jié)段松解。凸側(cè)椎體側(cè)面椎體螺釘植入，連接桿塑形后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)三維矯正，做縱向加壓、合攏并鎖緊螺栓固定。用明膠海綿保護(hù)硬膜，將咬除的松質(zhì)骨剪為碎骨塊稀疏地植于“V”形間隙，用胸膜或腰大肌覆蓋后關(guān)閉切口。b)前路切除半椎體、后路矯形固定：患兒側(cè)臥位，先從前路顯露胸椎或腰椎，切除半椎體前側(cè)的椎體和椎間盤，方法同前。關(guān)閉前路切口后，改俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)和橫突，切除半椎體的橫突、棘突、椎板和殘留的部分椎弓根。適當(dāng)咬除上下椎體的椎板，以免加壓時(shí)椎板壓迫硬膜和脊髓。將適宜長(zhǎng)度的棒預(yù)彎后與凸側(cè)釘鉤相連并加壓，直到椎板間隙基本閉合。加壓過程中應(yīng)隨時(shí)觀察硬膜有無明顯褶皺，產(chǎn)生褶皺時(shí)應(yīng)停止加壓，并進(jìn)一步咬除椎板，以防脊髓損傷，行喚醒試驗(yàn)或在加壓過程中行脊髓監(jiān)測(cè)，確定脊髓功能無影響后鎖定裝置，再于凹側(cè)放棒鎖定，行椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間植骨后關(guān)閉切口。c)后路一期半椎體切除、矯形固定：患者俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，長(zhǎng)短根據(jù)固定節(jié)段而定。暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)X線準(zhǔn)確定位半椎體后，胸椎半椎體應(yīng)顯露肋骨近端約4cm。于半椎體上、下相鄰脊椎安放椎弓根釘或鉤，胸椎或胸腰段半椎體先剝離取出內(nèi)側(cè)段肋骨以備植骨，切除半椎體棘突、椎板和橫突，骨膜下剝離至半椎體側(cè)前方，暴露半椎體，行“蛋殼樣”半椎體刮除，選適宜長(zhǎng)度棒，預(yù)彎矢狀面生理弧度，與釘、鉤連接加壓固定，半椎體軟骨殼內(nèi)、椎板植骨。1.4術(shù)后處理術(shù)后24～72h拔引流管，抗生素使用5～7d預(yù)防感染，3～7d起床活動(dòng)根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況，選擇支具固定3～6個(gè)月，術(shù)后每6個(gè)月拍站立位全脊柱正側(cè)位X線片一次。2結(jié)果手術(shù)時(shí)間為130～370min，平均176min；術(shù)中出血400～1700mL，平均750mL。長(zhǎng)節(jié)段固定11例；短節(jié)段單側(cè)固定2例，短節(jié)段雙側(cè)固定6例。固定融合節(jié)段為2～11個(gè)椎體，平均4.8個(gè)椎體。術(shù)后側(cè)凸Cobb′s角為0～45°，平均為35.4°，平均矯正率63％。身高增加0.5～7.5cm，平均5.2cm。圍手術(shù)期并發(fā)癥：2例下肢感覺過敏，經(jīng)脫水、激素等治療，出院前癥狀消失；1例L3、4椎體釘松動(dòng)，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整固定，1例發(fā)生切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流等處理，感染控制、切口愈合。全部病例隨訪6～24個(gè)月，平均10個(gè)月，2例出現(xiàn)交界區(qū)“附加”現(xiàn)象，其余病例，半椎體切除區(qū)骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發(fā)癥。3討論3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇先天性半椎體導(dǎo)致脊柱生長(zhǎng)不平衡，脊柱為了平衡，在半椎體所形成的畸形段的上下發(fā)生代償性變化，并隨著病程的推移將發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。因此早期的手術(shù)介入不僅能防止神經(jīng)受累，而且能在脊柱出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性代償前，最大限度糾正畸形［1］。Callahan等［2］認(rèn)為在患兒4歲前行半椎體切除術(shù)可獲得較好的矯形效果。Lazar等［1］報(bào)告一組病例的平均手術(shù)年齡為18個(gè)月，矯形率為77％，他們認(rèn)為3歲前手術(shù)可獲得更好的矯形效果。仉建國(guó)等［3］認(rèn)為，小兒由于骨質(zhì)較軟，且受內(nèi)固定器械的限制，主張4～6歲手術(shù)。盛偉斌等［4］認(rèn)為，對(duì)半椎體所致脊柱畸形，在觀察和隨訪中綜合考慮各種因素，在其未發(fā)展至嚴(yán)重畸形、代償性側(cè)后凸無結(jié)構(gòu)性改變、尚能達(dá)到局部短節(jié)段矯形和良好效果的前提下，可等待患兒年齡較大時(shí)手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在5歲以上進(jìn)行手術(shù)較為合適。本組手術(shù)時(shí)平均年齡為10.2歲，與病人就診較晚有關(guān)。3.2固定融合范圍的選擇固定節(jié)段依據(jù)患者年齡、側(cè)凸程度、是否存在代償性彎曲及代償性彎曲是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變等因素來決定。若患兒年齡小、畸形程度輕、無明顯代償性彎曲或代償性彎曲尚未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變及半椎體切除后穩(wěn)定性較好，可使用短節(jié)段固定。即固定的頂端和遠(yuǎn)端分別位于半椎體上、下各一個(gè)椎體，偶爾擴(kuò)大為兩個(gè)椎體(鄰近節(jié)段內(nèi)固定失敗或穩(wěn)定性不佳者)；若患兒年齡大、畸形程度重及代償性彎曲伴有明顯結(jié)構(gòu)性改變時(shí)，通常需進(jìn)行雙側(cè)長(zhǎng)節(jié)段固定，固定節(jié)段不局限于半椎體上、下各1～2個(gè)椎體，一般遠(yuǎn)端應(yīng)固定至穩(wěn)定椎或穩(wěn)定區(qū)，以達(dá)到脊柱的穩(wěn)定和矯形，其中遠(yuǎn)端融合固定位置的選擇非常關(guān)鍵，即在最小融合固定范圍的前提下，維持脊柱矢狀和冠狀面的平衡。所以，術(shù)前除對(duì)全脊柱站立正側(cè)位X線片進(jìn)行仔細(xì)觀察和評(píng)估外，還應(yīng)拍攝仰臥位左右側(cè)屈X線片，以判斷融合固定范圍。一般來說，其遠(yuǎn)端融合固定至穩(wěn)定椎，如明顯少于穩(wěn)定椎，可能會(huì)由于融合固定遠(yuǎn)端出現(xiàn)“附加”現(xiàn)象而導(dǎo)致脊柱失平衡。若明顯超過穩(wěn)定椎，不僅擴(kuò)大了融合固定范圍，丟失活動(dòng)節(jié)段，而且在年齡較小的患兒可能產(chǎn)生“曲軸”現(xiàn)象或前凸。3.3半椎體切除的意義由于半椎體的存在，導(dǎo)致脊柱兩側(cè)椎體生長(zhǎng)不同步，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎或后凸，通過半椎體的切除，直接去除了致畸原因，同時(shí)可使脊柱得到松解，減小了矯正的阻力，增加矯正效果，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。半椎體切除后，椎體間可得到良好的植骨融合，避免生長(zhǎng)過程中“曲軸”現(xiàn)象的發(fā)生。3.4手術(shù)中注意的問題脊柱側(cè)凸矯正后，脊柱的最終矯正效果要靠良好的骨性融合來維持，因此，矯正固定后，骨融合顯得特別重要。切除部位常殘留有間隙，此時(shí)必須進(jìn)行植骨融合增加脊柱的穩(wěn)定性，但植入的碎骨塊有可能移位壓迫脊髓，必須對(duì)脊髓加以保護(hù)。一般對(duì)于間隙不大的用明膠海綿保護(hù)，對(duì)間隙比較大的用鈦網(wǎng)加以保護(hù)。本組只有1例用了鈦網(wǎng)植骨。矯正冠狀面畸形時(shí)，不能忽視矢狀面的平衡，否則，將影響矯形效果，使脊柱失去平衡，要恢復(fù)和維持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。術(shù)中要控制出血。術(shù)中病人腹部避免受壓，降低腹壓；半椎體切除過程中，椎體松質(zhì)骨創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)邊切邊用骨蠟封閉骨面止血，軟組織滲血用明膠海綿壓迫止血。麻醉選擇控制性低血壓可減少術(shù)中出血。【參考文獻(xiàn)】［1］LazarRD，HallJE.Simultaneousanteriorandposteriorhemivertebraexcision［J］.ClinOrthop，1999，(364)：7684.［2］CallahanBC，GeorgopoulosG，EilertRE.Hemivertebralexcisionforcongenitalscoliosis［J］.JPedatrOrthop，1997，17(1)：9699.［3］仉建國(guó)，邱貴興，劉勇，等.前后路一期半椎體切除術(shù)矯治脊柱側(cè)后凸［J］.中華骨科雜志，2004，24(5)：257261.［4］盛偉斌，華強(qiáng)，艾爾肯，等.一期后路半椎體切除治療半椎體所致先天性脊柱畸形［J］.中華骨科雜志，2004，24(7)：408413.