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【扼要】經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（VCF）的一種新方法，即通過經皮穿刺向椎體內放置可膨脹性氣囊（IBT），擴張后再注進骨水泥。PKP手術不僅可以迅速緩解病人疼痛癥狀，而且可以部分恢復被壓縮椎體的高度，矯正椎體后凸畸形，增強椎體的強度和硬度，進步術中灌注骨水泥的安全性。目前經皮球囊擴張椎體后凸成形術的護理技術在不斷地進步，護理中應留意的題目主要是圍繞術前、術中、術后、康復四個階段進行。

【關鍵詞】經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期護理進展

骨質疏松所致的胸、腰椎壓縮骨折為臨床常見的老年性疾病，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是經皮向壓縮骨折的椎體注進骨水泥來增強椎體的強度和硬度，并部分恢復壓縮椎體的高度，減輕疼痛，矯正后突畸形［1］。術后能早期下床活動，防止長時間臥床而導致骨質疏松的加重，從而進步生活質量。年輕病人因暴力引起的非骨質疏松性椎體壓縮性骨折一般不主張應用PKP［2］，因此經皮球囊擴張椎體后凸成形術的治療對象以老年病人為主。

隨著微創技術的發展，經皮球囊擴張椎體后凸成形術的技術應用已日趨成熟，這類微創手術的相關護理作為一項新的護理技術在不斷完善，現就經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期的護理進行綜述如下。

1術前護理

1.1心理護理PKP作為一種新的技術，病人及家屬由于缺乏相關的知識了解，擔心手術安全性及預后，從而產生緊張、焦慮的心理。因此，針對病人及家屬的顧慮及接受能力，病房護士向其耐心講解手術的原理、手術方法、預期效果及成功的病例，使其對疾病相關知識有較充分的了解［3］。另外，請手術成功者現身說教，消除顧慮，增強信心，使病人有充分的心理預備，保持情緒穩定［4］，主動配合術前預備。術前一個晚上，由手術室護士往病房訪視病人，全面查閱病案，了解病情及相關情況，幫助病人了解手術過程、優點、療效，增強病人和家屬的信心，并簡單先容手術配合的方法［5］。

1.2體位練習經皮球囊擴張椎體后凸成形術的體位常采用側臥位及俯臥位。由于病人主要為高齡，常合并多種疾病，特別是心肺疾病及肥胖者，術前需評估側臥位的耐受時間，術前2～3天指導病人進行側臥位練習［6］。采用俯臥位術位的體位練習較復雜，術前3天指導病人練習俯臥，腰部過伸位。協助病人俯臥，頭偏向一側，胸下及兩肩下各墊一小棉枕，骨盆下墊一大棉枕，使腹部懸空便于呼吸，兩腿平放于床上，兩手放于軀干兩側舒適位置，時間從10min增加到30min以上，逐日2次［7］。

1.3肺功能練習Leech等［8］報道，當一個胸椎發生壓縮性骨折時，肺活量將降低9%。故在術前對病人進行肺功能測定，并指導病人進行深呼吸及有效咳嗽的練習，一般術前3天開始，分別于早餐前、午餐后以及睡覺前，每次10min［9］。病人術前進行氧療法以進步肺功能，術前3天低流量吸氧，天天3次，每次2h。

1.4腸道預備由于該手術是在X線引導下完成，腸道內氣體對椎體顯影有明顯干擾，特別是腰椎手術時，因此術前腸道預備極為重要［10］。囑病人多進食易消化食品，多進食含粗纖維豐富的飲食，多食新鮮水果、綠葉蔬菜。術前3天禁食易產氣的食品，如豆類、乳類等，最好能進無渣飲食［11］。術前一天清潔腸道，可選擇口服瀉下藥物，如口服20%甘露醇，番瀉葉焗服。必要時選擇清潔灌腸，如術前晚予開塞露低壓灌腸，或用甘油灌腸劑灌腸1次［6,12］，或應用0.2%肥皂水清潔灌腸。

1.5術前相關預備完善各項術前檢查,尤其留意有無凝血性疾病及嚴重心肺疾病,術前1天做碘過敏試驗。術野備皮，保持皮膚完整，防止褥瘡。

2術中護理

2.1體位護理根據病情安置病人體位，采用側臥位或俯臥位，俯臥時胸部、髖部及小腿用軟墊抬高，腹部懸空，盡量使病人體位舒適［13］，并保持呼吸道通暢。

2.2心理護理由于手術在局麻下進行，故巡回護士應隨時了解病人的心理，用關心、溫順的語氣與病人進行適當交談，撫摩病人的皮膚，分散留意力，使病人平靜舒適度過手術期，如病人過度緊張，可按醫囑注射鎮靜劑［5］。

2.3嚴密觀察病情灌注骨水泥前遵醫囑給予地塞米松5mg靜脈推注，以預防骨水泥過敏反應，觀察藥物效果［12］。在注進造影劑擴張球囊及向椎體注進骨水泥時，骨水泥單體具有一定的毒性，可引起血活動力學的改變，骨水泥聚合物（粉）和單體（液）調合時發生聚合反應開釋的熱，能刺激椎體四周感覺神經末梢反射性引起血壓下降，以及注射時的壓力增高有可能并發肺栓塞［14］。經皮球囊擴張椎體后凸成形術術中主要并發癥是骨水泥外漏,大量骨水泥進進椎體靜脈叢和外滲漏到椎管內,前者可引起肺動脈栓塞，后者可以產生椎管內占位效應，誘發四周神經癥狀［15］。因此，術中持續給氧，密切監護病人的血壓、心率、呼吸，一旦發生變化，立即處理。手術過程中，每隔30min觀察病人肢體受壓情況，并及時調整，防止發生褥瘡［16］。

2.4手術職員及病人的防護大劑量X線照射,可使機體免疫力下降,甚至致畸、致癌、致突變［5］,故參加手術的職員須穿鉛衣、系鉛頸圍,病人的非手術區域必要時用鉛衣覆蓋,盡量減少放射線對手術職員及病人的損傷［16］。

2.5器械護士的配合器械護士熟練把握經皮球囊后凸成形系統的操縱，熟悉球囊裝置的構造、作用，并能正確連接，主動、積極配合手術醫生。骨水泥的正確調配：20g骨水泥粉加10ml調配液，攪拌均勻，使之呈漿糊狀。用10ml注射器抽取骨水泥，注進導管以備用，共4管，每管1.5ml，注進時間為團狀期或拉絲早期，約調和2～3min內注進［17］。若于粥狀期或拉絲期注射，則極易發生骨水泥滲漏甚至肺栓塞或截癱等嚴重并發癥［16］。一般每個椎體注射6ml骨水泥。如同時手術2個或2個以上椎體，一個椎體完成后，立即用10ml注射器抽取75%酒精沖洗骨水泥注進導管，骨水泥迅速溶解，骨水泥注進導管可以供下一個椎體使用［5］。

3術后護理

3.1體位護理對于病人回病房后平臥的時間有不同的觀點，如在第1h保持仰臥位,或術后平臥2h，或術后平臥3h，或術后平臥4～6h，甚至以為術后平臥6～8h［4,6,9,12,13,18,19］。臥硬板床24h可下床活動。也有學者以為，注射甲基丙烯甲酯（PMMA）后約1h可達最大強度的90%，所以術后一般平臥2～4h即可下床負重［20］。臥位休息有利于注進椎體內的骨水泥進一步聚合反應以完全硬化，達到最大強度，減少并發癥及穿刺部位出血［21］。

3.2生命體征的監測監測生命體征，尤其是血壓、脈搏、呼吸等，因骨水泥的不良反應或骨水泥的滲漏可發生缺氧，血壓下降，嚴重時發生肺栓塞或低血壓性休克［4］。如若血氧飽和度低于90％則應高度懷疑骨水泥滲漏致肺栓塞的可能性，需引起重視，并予以1～2L氧氣持續吸進24h［11］。因此，術后要嚴密觀察病人的神志、面色、呼吸頻率、節律及血壓、脈搏的變化。同時備好急搶救物品以便搶救［4］。

3.3疼痛及護理據初步統計，PKP后疼痛消失或明顯緩解率達90%以上［20］。疼痛緩解多發生在術后4～48h內［21］。骨水泥聚合放熱可引起局部炎癥反應，注射后幾小時可發生一過性疼痛加重［22～23］。護士對出現疼痛的病人應給予安慰解釋，遵醫囑予鎮痛藥。

3.4預防感染術后給予抗炎治療，及時進行傷口的消毒及敷料更換，觀察傷口有無紅腫、滲出，術后3天進行體溫監測。

3.5并發癥的觀察及護理（1）骨水泥外漏所致的神經功能障礙：①神經根痛：主要原由于骨水泥通過不完整的椎體后壁、骨折線、骨質破壞區域硬膜外靜脈進進椎間孔灼傷神經根而產生，表現為一過性疼痛加重，視病情予鎮痛藥、心理疏導［18］；②脊髓受壓骨水泥溢進椎管內可導致脊髓受壓［24］。臨床表現為：肢體的定位性神經功能障礙。護士留意病人主訴，觀察病人肢體末端運動感覺情況，如有異常，立即報告醫生，做好術前預備工作，立即行手術減壓［18］。（2）肺栓塞：經皮穿刺椎體后凸成形術中將骨水泥注進椎體時可能有水泥脫落，經血液循環進進肺動脈引起肺栓塞，出現胸悶、氣急、呼吸困難癥狀，故術后24h內應嚴密觀察病人病情變化。（3）一過性肌肉痙攣：使用PMMA可導致多種術中及術后的并發癥，因它凝固時產生凝聚熱，最高溫度可達58℃，有灼傷鄰近的組織尤其是脊髓和神經的可能［18,25］，是一過性反應。（4）穿刺部位腫脹、疼痛：一般為皮下血腫所致。術前留意病人有無牙齦出血等凝血功能障礙癥狀。術后4h內囑病人平臥于床，傷口處墊一軟枕進行壓迫止血。血腫短時間內持續增大者，守舊治療無效，配合醫生預備手術探查、清除［18］。

4康復護理

4.1功能鍛煉術后6h指導病人進行踝關節屈伸、旋轉運動，并加強深呼吸練習［7］。術后24h即指導病人翻身和做腰背肌鍛煉，癥狀輕者術后24h戴腰圍下床緩慢行走，避免病人弓背坐立、長時間坐立。使用PMMA的所有病人術后3天均戴腰圍下床活動［26］。腰背肌功能鍛煉如：直腿抬高、三點支撐法、四點支撐法、五點支撐法等。

4.2出院指導（1）堅持抗骨質疏松治療：配合醫生向病人講解術后堅持長期應用抗骨質疏松藥物的重要性和必要性。使病人懂得治療骨質疏松的藥物不僅可以改善骨骼質量、鞏固手術療效，還可以降低再次跌倒的發生率［11］。（2）養成良好生活習慣：適當參加戶外活動，多接受陽光照射，促使機體鈣質形成，忌煙酒辛辣食品［3］。保持正確的坐、臥、行和勞動姿勢，以減少急、慢性損傷發生的機會，臥硬板床休息，睡覺翻身要保持脊柱上下一致，不要扭曲［4］，避免提扛重物等增加脊柱負荷的動作，終生不能參加重體力勞動，術后3、6個月及1年隨診。

5展看

經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）的手術對象以老年病人為主，老年人耐受能力較低。在局麻下手術，手術體位的選擇很重要，病人手術全程為清醒狀態，俯臥位和側臥位哪種體位老年人更能接受，至今未有報道。在導瀉劑的使用上應考慮老年人的特點，番瀉葉中含蒽醌衍生物，其瀉下作用及刺激較含葸醌類之其他瀉藥更強［27］，有報道，老年病人服用番瀉葉后，可出現頭痛及頻繁嘔吐，血壓劇升或劇降，嚴重者甚至休克［28］。《中國藥典》載“番瀉葉，用量為3～9g，緩下1.5～3g，攻下為5～10g，用開水泡服”。番瀉葉藥物不良反應的原因除與病人的個體差異有關外，主要與用藥劑量過大有關。由于老年生理狀況，如選用灌腸方式進行清潔腸道時，應對老年病人的***括約肌的松弛程度及耐受程度進行評估。對于清潔腸道的方式、藥物及其劑量的選擇也有待于進一步的研究。術后平臥時間及臥床時間在護理界也有不同的觀點，根據皮膚受壓時間的研究，翻身間隔時間最長不能超過4h［29］，受壓時間越長，越輕易增加發生褥瘡的危險性，而老年病人的皮膚受壓時間更要慎重。因此，在不影響效果的情況下，最短的受壓時間及臥床時間的研究也是護理界有待討論的另一個題目。另外，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）作為一種新的技術，不但其治療的長期效果有待進一步研究，而且病人出院后的生活質量是否能回到骨折前水平，也需要進一步的護理干預。

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