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摘要：通過對50例全麻上、下腹部手術患者術后呼吸指標和臨床癥狀的觀察、比較、分析，發現二組在動脈二氧化碳分壓、氧飽和度、肺活量方面存在顯著差異，在胸悶、氣促、嘔吐、呃逆癥狀程度量化比較上存在明顯差異。上腹部手術更易對呼吸造成不良影響，主要影響因素有：膈肌的刺激、切口疼痛、神經反射刺激、肺動脈壓增高等。并對此制定出有效的護理措施，減少了肺部并發癥。

關鍵詞：全麻腹部手術呼吸影響因素護理

近年來，全身麻醉隨著理論和技術的日益完善，已被廣泛用于各種腹部手術。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態最為顯著者[1]，特別是對呼吸系統的影響更為明顯，這種對呼吸的影響，常常延續到術后，表現為不同程度的呼吸功能障礙。在臨床實踐中，我們發現全麻腹部手術后，不同部位的手術對呼吸所造成的影響程度不同。為此，我們收集共50例全麻腹部手術病人，分為上、下腹部二組，對術后相關的呼吸指標和臨床癥狀進行對照分析，并根據分析結果對全麻腹部術后的病人進行有效的呼吸系統監測和護理，使呼吸系統并發癥的發生率有所下降。下面就將我們的分析結果報告如下。

1．資料與方法

1.1一般資料：在19998-20008間，分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術患者各25例，無嚴重的心肺疾病。上腹部組：男性11人，女性14人，年齡26歲-66歲，平均57歲，其中胃手術7例、膽道手術10例、脾臟手術4例、賁門手術2例、胰腺手術2例。下腹部組：男性13人，女性12人，年齡25歲-68歲，平均56歲，其中結腸手術12例、直腸手術13例。

1.2方法：

1.2.1呼吸功能指標測定：二組患者分別在術前1天和術后6h，測定動脈血氣分析和氧飽和度，用Microlab3000Series（MicroMedicalLid，US）儀測定肺功能指標，并觀察呼吸情況。二組患者術前各項指標都在正常范圍，術后6h分別收集動脈二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）指標，其中VC、FVC因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化，故用實測值占預計正常值的百分比（A/P）來表示。統計方法：所有數據均以均數±標準差表示。數據用SSPS統計軟件包處理，統計結果顯著性標準定為P<0.05。

1.2.2臨床癥狀評定：術后6h至術后第1天分別觀察患者胸悶、氣急、咳嗽、嘔吐、呃逆等癥狀，采用癥狀自評量表五級評分制（見表1）[2]進行評分，由護士向患者說明評定的方法，理解后患者自己獨立打分，不帶任何誘導和暗示。采用秩和檢驗方法進行統計分析，數據用平均秩和表示。

表1癥狀自評量表5級評分

1.3結果：

全麻上、下腹部手術后6h各項呼吸指標比較結果見表2。從表2看，二組在PCO2、SaO2上存在明顯差異。由于術后6h，受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響，上、下腹部手術患者所表現的VC和FVC都比正常預計值有明顯的下降，其中，VC比較有明顯差異性。從表3看，二組術后胸悶、氣促、嘔吐、呃逆癥狀程度量化比較有明顯差異。

表2術后6h兩組呼吸指標比較

表3術后癥狀二組比較

2．討論

人們認為術后肺部并發癥與術后肺部限制性通氣功能障礙有關[3]。全麻上腹部手術由于手術部位鄰近胸腔，創傷刺激、神經反射和炎癥反應對膈肌、胸腔、肺部所產生的影響比較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。

2.1膈肌和胸廓的影響。膈肌運動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內徑的縮小，以及中心血容量的增高（約300ml）等都可使胸腔容量縮小[4]，導致胸肺順應性降低。這種影響雖然會隨手術的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術后比較長的時間才能恢復。另外術后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術后胃腸脹氣、胃潴留、胃擴張，致腹內壓增高，膈肌上升。從表3看，上腹部比下腹部手術更易引起嘔吐、呃逆的發生，這些因素都會導致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。從表2測定的VC看，上腹部比下腹部手術有明顯的下降（P<0.05）。

2.2切口疼痛。上腹部手術切口位置高，接近胸部，隨著術后麻醉的消退，切口疼痛會越來越明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。從表3看，上腹部手術更易導致術后胸悶、氣促。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導致肺胸順應性下降，肺通氣不足，產生低氧血癥[5]。從表2看，上腹部比下腹部手術SaO2有明顯的降低，雖然絕對值不是很低，但不加以重視，必然影響呼吸生理功能。

2.3神經反射刺激。手術操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關神經，反射性刺激肋間神經、膈肌神經以及其它輔助呼吸肌的支配神經使胸廓、肋骨架內徑縮小。加之全麻手術抑制迷走神經興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導。雖然在術中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術后仍可表現為神經功能紊亂引起的肺功能減退。

2.4肺動脈壓增高。上腹部手術時，由于內臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術后肺動脈壓可有增高，可增高達70%之多，同時，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布使肺血液較多的分布于（通氣功能較差的）肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術后肺功能紊亂的主要原因之一[6]。

從表2發現，二組VC、FVC都有明顯的下降，說明都存在不同的程度的通氣功能障礙，由于全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞肺通氣功能障礙，二組FVC都有明顯下降。從表3發現，二組咳痰癥狀比較無明顯差異，說明術后咳痰大多受全麻的影響，而非手術部位的影響。因此，全麻下腹部手術對呼吸也會造成一定影響。

3．護理對策

3.1重視呼吸功能鍛煉。對于上腹部大手術患者，術前要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前、特別是術后能學會和應用，減少術后并發癥。呼吸功能鍛煉包括：1）深呼吸運動。鼓勵患者在術前一周練習深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1-2秒后緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓練。教會患者先做深吸氣后關閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道。3）束腹胸式呼吸訓練。使用腹帶綁住病人腹部，松緊適宜，以制造術后生理狀態，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

3.2加強生命體征監測。術后6h內，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者的自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節律、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術后，48h內持續心電監護、血氧飽和度監測，定時測定動脈血氣，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負荷。

3.3及時給予氧療。由于麻醉和手術刺激反應，使患者總肺順應性下降，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手術后病人，常規必須給予吸氧24h，流量2-4升/分，具體視情況而定。上腹部手術，老年性肺功能不全者術后氧療時間適當延長，停止時采取間斷過渡法直至完全停止。

3.4采取早期半臥位。半臥位是腹部手術后最佳的醫療體位，特別對于上腹部手術患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流，同時因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧飽和度提高1-2%。一般術后病人回病房，第一個血壓測定在正常范圍，即可抬高床頭30-450，使病人處于半臥位或斜坡位。

3.5減少疼痛刺激反應。在大手術或高危患者，術后疼痛可能導致功能殘氣量的明顯減少（僅為術前的25%-50%），刺激呼吸次數代償性增加，但長時間的呼吸功能增加可能導致呼吸功能衰竭?？梢姡g后疼痛可延緩術后病人的呼吸功能的恢復，因此術后有效鎮痛非常重要，應客觀評估患者術后疼痛。防止患者因對鎮痛藥的副作用的誤解而強忍疼痛。對于上腹部大手術患者，盡可能使用PCA泵鎮痛減輕術后疼痛刺激反應。

3.6保持呼吸道通暢。全麻術后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術患者，床邊準備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，因患者無力咳嗽咳痰，必須采用輔助的方式：如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天二次，以稀釋痰液，易于咳出。由于手術當天機體應激反應水鈉潴留可以引起血管外肺水的增高，對于老年人心肺功能不全患者，如手術當天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰發生，并需注意中心靜脈壓。

3.7有效地控制感染。術后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運動和引起肺部感染。上腹部手術患者偶爾會發生頑固性膈肌痙攣，要及時采取措施，加以制止，如針灸、鎮靜劑等，否則對呼吸功能影響是很大的。同時，要合理使用抗菌素，促進腹部和肺部炎癥消退。

總之，全身麻醉腹部手術，特別是上腹部手術，對呼吸功能產生的不良影響，應引起高度重視，我們應遵循預防為主、護患配合、綜合護理的原則，才能最大限度地減少術后呼吸道并發癥。

參考文獻：

1.謝榮主編麻醉學第3版科學出版社1994.170

2.吳文源，等癥狀自評量表中華精神科雜志1986，19（5）：121-293

3.WanbaRWMPerioperativefunctionalresidualcapacityCJAnaesth1991.38.384

4.謝榮主編麻醉學第三版科學出版社1994.227

5.應雋綜述術后鎮痛與手術康復的研究進展臨床麻醉學雜志1999.8.15.4.214

6.謝榮主編麻醉學第三版科學出版社1994.476