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[論文關鍵詞]手指末節；離斷；再植

[論文摘要]目的：探討末節斷指再植的手術治療及術后處理。方法：常規的臂叢神經麻醉，鏡下清創，動-動、靜-靜吻合指，血管移植吻合指動靜脈4指，擴大髓遠腔（側方切開放血）再植與5指，術后“三抗”治療。結果：本組28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指壞死；遠期隨訪手指外觀飽滿，顏色紅潤，骨折愈合，恢復中低強度勞動。結論：凡離斷未節大部分活性良好者就應進行吻合血管再植，外形和功能恢復良好。

末節手指離斷傷缺損后對手指的功能及外形均產生嚴重的影響，我科2006年1月～2008年10月共進行末節斷指再植28指，成活23指，治療過程中及患者痊愈后對手術治療及術后處理進行了總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組28例28指，男24例，女4例；年齡15～50歲。示指10例，中指9例，環指6例，小指3例。刀砍傷9例，重物砸傷3例，機器絞傷13例，皮帶輪絞傷3例。缺血時間為2～6h。

1.2手術方法

患側臀叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。傷指遠、近端均用肥皂水刷洗，雙氧水沖洗，碘伏消毒后鋪手術單，洗必泰清洗浸泡創口，先在手術顯微鏡下常規清創，然后洗必泰再次清洗，雙氧水沖洗，顯微鏡下標記近遠端斷面內動、靜脈及神經，以1枚0.8～1.0cm克氏針內固定斷指。屈伸肌腱“8”字縫合，指尖再植無需縫合肌腱。血管吻合：采用常規動動靜靜吻臺19指，血管移植吻合指動靜脈4指，擴大骨髓腔（術后側方切開放血）再植5指。吻合時遵守無菌原則，使用11-0顯微線，保證血管張力適中、不扭轉。神經吻合以11-0顯微線縫合。術后患肢墊高15°～25°，用白熾燈輻照患指，保持室溫及傷手局部25℃以上，側方切口手指創口覆蓋紗布，使用肝素鹽水清洗創口，保持有血液流出。

1.3術后處理

常規“三抗”治療，室內溫度保持在25℃以上，監測皮溫、皮色、腫脹程度及行毛細血管充盈試驗，傷手制動并墊高15°～25°，放血治療用針頭刮指端創面放血，每4～6小時1次，連續3～5d，并且予肝素鹽水濕敷放血創面。絕對臥床7～10d，必要時可給予鎮靜止痛藥物，2周拆線，6～8周拔除克氏針。

2結果

本組28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指壞死。部分成活手指清除壞死組織后以皮瓣形式覆蓋殘端，成活手指術后紅潤、飽滿，毛細血管充盈良好。隨診2個月～2.5年，成活手指腹外觀飽滿，顏色紅潤，骨折愈合，恢復淺感覺，恢復中低強度工作。3討論

3.1末節再植成活的生理基礎

末節血管解剖：成人末節在遠側指間關節處，指動脈外徑0.4～0.5mm，指背靜脈外徑0.5～0.6mm，越過遠側指間關節后，至遠側指間關節和指甲半月線間中點（相當于甲根處)，動脈開始分為2～4支，最粗細支外徑為0.15～0.30mm，延續至指尖，并在指甲中1/3以遠發出細支與對側吻合，最粗細支外徑為0.05～0.10mm。靜脈于甲根向中心性上升于遠指間關節或稍遠0.5cm處匯成1條或2條干靜脈。甲根以遠的掌面指腹兩側各有1條靜脈，外徑0.15～0.20mm。指神經多在末節指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行動脈稍低且稍粗。小兒末節在遠側指間關節附近指動脈外徑為0.2～0.4mm，靜脈外徑0.3～0.5mm。越過遠側指間關節后，在遠側指間關節和甲根中點附近動脈開始分為2～4mm支，最粗的1支為0.15～0.20mm延續到指尖，并在指甲中1/3以遠發出細小的分支與對側支吻合。靜脈于甲根部兩側向中心上行，于遠側指間關節或其稍遠0.5cm處匯成1條(91.4％)或2條(8.6％)干靜脈。甲根以遠的掌側指腹兩側各有1條靜脈，外徑為0.2mm。指神經多在末節指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行動脈稍粗。

3.2側方切開放血

一般使用測方切開的方法放血以減輕血液回流不暢的狀態，這種方法比較確切，效果明顯，但是需要密切的觀察、良好的護理，才能達到預期的要求。由于其效果明顯，臨床仍較多使用。在臨床中還會使用如針刺放血、拔甲甲床放血、拆除一針縫線皮緣放血。其中針刺放血很快閉合，針孔多且周圍暗，比較難接受，所以使用少。甲床放血時若遠端血供不良好很容易發生甲床壞死，反而起到反作用，所以不建議使用。皮緣出血較難控制，容易出血量大，所以臨床少使用。本組采用側方切開的方法治療8例，均取得了滿意的療效。

3.3末節再植手術的適應證

手外傷患者多為手動勞動者，工作對手的依賴性很強，所以受外傷之后都有很強的求治欲望，特別是如果手指整個或部分的缺損必將影響到患者的工作以致生存。末節手指離斷之后如果能夠成活，對手指的外形、功能、以及患者將來的工作生活就會有很大程度的保護。所以保證再植的成活具有重大意義，如果有可能成活的話，就應該盡全力再植末節，適應證掌握應該盡量放寬。凡是離斷部分軟組織大部分活性良好就應該進行再植。況且一旦成活，末節再植部分的感覺功能均能得到很大程度的恢復，會給患者帶來很多方便。對于末節甲半月線以遠的手指離斷傷，常常難以尋找到可供吻合的靜脈，偶爾可找到的掌側皮下靜脈，管徑細小，管壁菲薄，難以直接吻合。但對此不應輕言放棄或用原位縫合的方法簡單處理，而應盡可能的給予吻合至少1條動脈弓終末支以提高斷指再植的成活率。

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