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【摘要】提高麻醉安全與質量是麻醉醫師的職責和使命。近年來，麻醉學新技術新理念不斷涌現，持續關注、深入理解這些新理念新技術是提高麻醉安全與質量的可靠途徑。與此同時，追根朔源，在新形勢下，麻醉醫師更應該敬畏職業、增強服務意識，滿足人民享受優質醫療的愿望。遵守規范、重視三基是提高麻醉安全與質量的基本途徑。當今醫學學科發展逐漸細化，加強多學科合作，以患者利益最大化為目標，為患者尋求最佳方案，有利于患者預后。重視用藥安全，采取措施，避免麻醉用藥錯誤是保障麻醉安全的基礎。

【關鍵詞】職業服務意識；規范化；麻醉學三基；新理念；多學科合作；避免用藥錯誤

2018年8月17號國家七部委聯合簽發的“關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知”（國衛醫發〔2018〕21號，以下簡稱21號文件）正式對外。文中強調加強和完善麻醉醫療服務，是健康中國建設和衛生事業發展的重要內容，對于提升醫療服務能力，適應不斷增長的醫療服務需求，滿足人民日益增長的美好生活需要具有重要意義；并明確指出要提升麻醉醫療服務能力，加強麻醉醫療質量和安全管理，保障患者安全[1]。

如何把握歷史機遇，迎接挑戰，做好麻醉工作，首先我們要有職業敬畏感，要有服務意識。醫學的核心價值觀就是醫學與人文的融合，解除人類痛苦，提高人類生命質量，處處體現出對人的關愛[2]。古今中外名醫大師無一不有高尚的職業精神。他們對生命充滿敬畏和關愛之心，在醫學事業上全心投入。以人為本、濟世救人、仁愛為懷、淡薄名利、尊重患者、關愛生命、不分貧富、平等醫治、謙虛謹慎、博采眾長、細辨真偽、精益求精、不畏艱險、全力赴救等醫學倫理思想對當代醫生仍有重要指導意義[3]。麻醉醫生更是生命的守護者，“外科醫生治病，麻醉醫生保命”。麻醉醫師更應該對這份職業充滿敬畏感，應該具有更強的服務意識。麻醉醫生奮力追求的終極目標就是“無一例患者受到麻醉傷害”[4]。提高麻醉臨床安全、提供優質醫療質量是麻醉醫師永恒的職責與使命[5]。當今社會人口老齡化嚴重，疾病譜變化，患者合并疾病更加復雜，外科手術不斷發展，種類多，難度大，麻醉醫師面臨挑戰；但近年來麻醉學不斷發展，規范化，流程化，學習途徑多樣化，麻醉學理念不斷更新，麻醉技術不斷發展，這為麻醉醫師增強服務能力，提高麻醉質量提供了切實可行的途徑。我院近20個手術工作地點，散布在中心院區以及城市的不同區域，手術室2～18個不等，在人力資源配置上，重視資質管理，三年以上主治醫師經核心領導小組評估后，方能派往不同院區輪崗負責，一線醫師由轉科醫師，基地培訓醫師，進修醫師，本院住院醫師組成[6]，人員安排同樣需要考慮工作地點手術室個數及手術類型特點進行匹配。加強術前訪視與評估，提高安全準入。

我院麻醉科團隊和臨床各專家團隊共同制定了《北京大學第三醫院擇期手術患者院前準備指導意見》，以此為依據術前將平診手術患者重要器官功能狀態調整到最佳，增強圍術期安全和降低并發癥發生[7]，急診手術迅速評估，識別風險，積極備術。臨床麻醉工作中，遵守科室規范化制度，重視三基，加強學科進展追蹤是提升專業服務能力和服務質量的必要途經。基于此，全面掌握患者疾病信息，制定個體化優質麻醉方案，精準麻醉。重視術后鎮痛，力求患者平穩舒適度過圍術期，為促進術后患者康復做好麻醉環節。“三基”，醫學的基礎理論、基礎知識和基本技能是高等醫學院校畢業生必須掌握的。扎實的基本功是接受繼續教育的基礎[8]。回歸基礎，夯實基礎，我們才能更好的理解學科新進展新理念。近年來麻醉學有很多理念涌入。2011年，美國國家科學院（NAS）、美國國家工程院（NAE）、美國國立衛生研究院（NIH）及美國國家科學委員會（NSB）共同發出邁向精準醫學的倡議，提出根據每個患者的個體特征"量身定制"治療方案。“精準麻醉”的概念隨后被提出[9]。麻醉監測技術的發展與完善，為精準麻醉提供了物質基礎。不同以往，麻醉醫生用經驗積累后形成的麻醉理念和操作習慣做麻醉，精準麻醉借助于麻醉深度監測、肌松監測、麻醉氣體分析、呼末二氧化碳監測、血流動力學監測、血氣分析、血漿膠體滲透壓監測、血栓彈力圖監測以及可視化技術等手段[10]，強調個體化、量化、精細化管理，通過精準的麻醉實施、麻醉管理、麻醉用藥，融入個體化因素去實現麻醉平穩、循環和內環境穩定[9]。精準麻醉的意義在于通過監測患者的全要素，將其控制在正常生理波動范圍內，使麻醉逐漸脫離經驗的范疇而更加接近科學，逐步達到精確，令實際的安全范圍逐步加寬[11]。精準麻醉理念使麻醉更加安全高效，熟練掌握運用各種麻醉學新技術新手段對以麻醉學理論為基礎形成的經驗麻醉而言，無疑是錦上添花。

“舒適化醫療”理念提倡以患者為中心，提高患者在診療過程中生理及心理上的無痛、舒適和愉悅感[12]，該理念與21號文件提出的目標高度契合，是提高麻醉服務質量和患者滿意度的重要途經。舒適化醫療的基礎是無痛治療，無痛腔鏡檢查、無痛門診手術極大地提升了門診患者的舒適感。麻醉學的初衷就是要消除患者手術疼痛，由于現代麻醉藥物的發展，特別是全麻患者可以迅速從麻醉與鎮痛狀態蘇醒，關注術后鎮痛，首先要重視蘇醒期患者鎮痛以及鎮痛藥可能帶來的惡心嘔吐等副作用，預防為先，避免患者在劇烈手術疼痛中蘇醒，惡心嘔吐進一步加劇傷口疼痛。加強鎮痛管理迎合患者需求，對加速術后康復減少并發癥意義重大。如果說“精準麻醉”“舒適化醫療”更多著眼于點，“圍術期醫學”理念的提出則代表著一種延伸，麻醉不只是一個獨立的中間環節，而是一個連通前后，承上啟下的關鍵環節，麻醉前患者的器官功能狀態需要調整到最佳，提高麻醉安全性，麻醉中的管理需要考慮到促進患者術后康復。中華醫學會麻醉學分會第十二屆委員會提出麻醉學科發展方向為“從麻醉學到圍術期醫學”，號召麻醉醫師在保障術中無痛和安全的同時，同樣要將手術后的良好轉歸作為麻醉學的目標[13]。圍術期醫療管理新理念是以患者為中心，以麻醉醫師為主導，多學科合作優化診療方案，以降低圍術期并發癥，提高臨床診療質量，降低醫療費用支出的手術診療新模式[14]。縱觀這些麻醉學領域新理念，相輔相成，無不體現著以患者為中心的服務意識，保障生命安全，提升生命質量。疑難病例多學科會診制。危機面前，以患者為中心，以患者利益最大化加強有效溝通。臨床學科分類日益細化，當手術患者合并復雜、特殊內科疾病需要專科治療，或者手術部位涉及多個器官，需要借助科間會診或全院疑難病例大會診共同制定方案。科間會診是醫療工作的重要環節，會診質量是衡量醫院醫療環節質量水平的重要指標[15]。院內大會診能夠提高疑難危重病例的診斷質量和醫療質量，確保了醫療安全[16]。用藥安全是醫療保健服務中保障患者安全的重要組成部分[17]。

麻醉一旦出現用藥錯誤，極有可能出現嚴重并發癥，諸如心臟驟停、神經功能不可逆損傷等。影響圍術期用藥安全的因素主要涉及藥品、環境、人員3個方面[17]。我院手術室藥品定期核查有效期，每個工作地點每個手術間的擺放排列均保持一致。常用重要藥品標識以及外觀均考慮到避免出錯，例如我院手術室利多卡因注射液標識為藍色，布比卡因注射液標識為黑色，并保持長期不變；我科腰麻常規統一為重比重配方，10%葡萄糖注射液外包裝保持唯一性，無任何其余注射液與其外包裝一致；10mL15%氯化鉀注射液標識具有醒目的紅色加粗“K”標識，且外包裝特征具有唯一性，與10mL0.9%氯化鈉注射液標識顏色及外包裝具有明顯區別。利多卡因/布比卡因靜脈注射、氯化鈉/氯化鉀靜脈注射、10%葡萄糖注射液/非10%葡萄糖注射液蛛網膜下腔注射，這些幾乎每日必用的藥物如果一旦發生上述替代性錯誤，結局幾乎不可挽回。因此標識的唯一性，極具特征性，長期習慣養成維持不變性對避免出錯至關重要。我院手術室麻醉科用藥均由手術室護士抽取，留取玻璃安瓿與麻醉醫師核對，用藥在麻醉醫師醫囑下由手術室護士給藥，核對措施進一步避免用藥錯誤。我院手術室麻醉科遵循以上行為方式和規定從未出現過用藥錯誤等不可饒恕的不良事件，極大的保障了患者安全。綜上所述，在新形勢下麻醉醫生必須增強患者服務意識，以患者為中心重視學科基礎，遵守學科規范、積極跟進麻醉學新理念、學習新技術，提高麻醉安全和質量，同時要優化資源配置，加強多學科合作，為患者尋求最佳方案，滿足患者對生命質量的期待與要求。

作者:李剛 賀端端 張江超 鄧瑩 吳長毅 徐懋 郭向陽 單位:北京大學第三醫院麻醉科