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[摘要]目的：對醫療機構和體外診斷試劑生產企業的從業人員開展體外診斷試劑參考區間影響因素認知調查，為規范體外診斷試劑參考區間的確定提供支持。方法：采用在線調查數據平臺軟件，對浙江省內的111家體外診斷試劑生產企業及其與全國154家醫療機構體外診斷試劑相關人員進行體外診斷試劑參考區間影響因素認知的在線問卷調查，計算并分析影響體外診斷試劑參考區間中的參考區間來源、參考個體入排標準、參考樣本要求、檢測條件和數據統計分析5個類型中41個指標的影響程度評分。結果：在線問卷調查共收到有效調查表446份，其中生產企業312份，醫療機構154份。在影響參考區間的5個類型評分中，檢測條件分數最高(3.37分)，參考區間來源分數最低(2.50分)；在41個指標的影響程度評分中，高分數分別為檢測條件中分析儀器的精密度和穩定性(3.56分)、參考樣本要求中樣本儲存時間(3.47分)和樣本存儲條件(3.52分)；低分數為參考區間來源中的引用資料(2.39分)和參考個體入排標準中的種族差異(2.53分)。結論：生產企業和技術審評機構在評價體外診斷試劑參考區間確定資料時，應考慮引用資料的適用性、權威性和時效性，優先考慮行業標準。

[關鍵詞]體外診斷試劑；參考區間；影響因素；來源多樣性

近年來，國產生化試劑以其較高的性價比，逐步取代進口生化試劑成為醫療機構臨床實驗室的主流產品。然而，生化試劑生產企業眾多，產品質量參差不齊，常出現同一檢驗項目不同生產企業給定的體外診斷試劑參考區間存在差異，如參考區間上下限以及性別、年齡等分組分層情況不一致等。國家食品藥品監督管理總局頒布的《體外診斷試劑注冊管理辦法》[1]要求，臨床用于對疾病預測、預防、診斷、治療監測、預后觀察(判斷)和健康狀態評價的體外診斷試劑按照醫療器械進行管理，并根據風險管理程度將其劃分為第一類、第二類和第三類醫療器械，其中第一類醫療器械實行備案管理，第二類和第三類醫療器械實行產品注冊管理，絕大部分定量體外診斷試劑為第二類或第三類醫療器械。在我國體外診斷試劑注冊過程中，生產企業應當提交申報產品關于參考區間確定的研究資料，并于產品說明書中簡要明確參考區間以及確定方法[2]。參考區間的確定是一個系統性工作，影響因素眾多，不同人群對參考區間的影響因素有著不同的認知。然而，我國目前未出臺針對體外診斷試劑生產企業如何確定參考區間的規范性文件，導致現階段存在生產企業參考區間建立和驗證做法混淆以及參考區間影響因素考慮不全的情況，一定程度上造成不同生產企業同一檢驗項目參考區間不一致現象。基于此，本研究根據我國醫療器械監管法規和《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》(WS/T402-2012)[3]相關要求，設計體外診斷試劑參考區間影響因素認知調查表(簡稱調查表)，對體外診斷試劑生產企業和醫療機構臨床實驗室的相關研發和(或)檢測人員開展參考區間影響因素認知調查，了解我國現階段相關從業人員對參考區間影響因素認知的現狀，為體外診斷試劑生產企業確定參考區間提供參考，為技術審評部門評審該部分內容以及監管部門出臺相關規范性文件提供數據支持。

1體外診斷試劑參考區間影響因素調查

1.1調查資料

2021年5月6-31日浙江省醫療器械審評中心采用在線調查數據平臺軟件，對浙江省范圍內已取得第二類和第三類醫療器械生產許可證(含注冊申報階段)的111家體外診斷試劑生產企業，以及取證企業已在全國范圍開展銷售的154家醫療機構臨床實驗室人員進行參考區間影響因素認知網上問卷調查，要求生產企業和醫療機構相關的研發和(或)檢測人員參與調查。

1.2調查內容

調查表內容為生產企業與醫療機構的基本情況，包含企業規模、生產領域細分、醫療機構級別和性質等，以及體外診斷試劑參考區間中的參考區間來源、參考個體入排標準、參考樣本要求、檢測條件和數據統計分析5個類型中41個指標的影響程度，比較各指標的影響程度得分，了解現階段體外診斷試劑從業人員和使用人員對參考區間影響因素認知的實際水平。

1.3評價指標

回收在線調查問卷后，分別計算5個類型的41個評價指標的影響程度占比，最終計算出影響程度得分。調查5個類型41個指標按照肯定不影響、可能不影響、不確定、可能影響和肯定影響5個層級計算影響因素占比，計算程度得分。影響程度的5個層級得分賦分規則為：①肯定不影響0分；②可能不影響1分；③不確定2分；④可能影響3分；⑤肯定影響4分。影響程度占比和影響程度得分的計算方法分別為公式1和公式2：影響程度占比(%)=該層級份數÷調查問卷份數×100%(1)影響程度得分(分)=(肯定不影響份數×0+可能不影響份數×1+不確定份數×2+可能影響份數×3+肯定影響份數×4)÷調查問卷份數(2)

1.4統計學方法

使用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用百分率(%)表示。

2體外診斷試劑參考區間影響因素調查結果

2.1調查表收回基本情況

通過在線調查數據平臺軟件共收回調查表466份，其中生111家體外診斷試劑產企業共收回312份，154家醫療機構共收回154份。調查表收回情況按照企業規模分布、醫療機構級別和性質分布。(1)企業規模分布。在收回生產企業的312份調查表中，規模＜50人的企業收回115份(占36.86%)，50～100人的收回60份(占19.23%)，101～500人的收回107份(占34.29%)，501～1000人的收回21份(占6.73%)，＞1000人的收回9份(占2.88%)，見表1。(2)醫療機構級別和性質分布。在回收的154份醫療機構調查表中，醫療機構級別中三級甲等醫院收回問卷最多，為69份(占44.81%)，醫療機構性質中綜合性醫院收回問卷最多，為109份(占70.78)，見表2。

2.2影響因素中影響程度評分情況

統計計算調查問卷表的5個類型41個參考區間影響因素指標結果顯示，檢測條件分數最高(3.37分)，參考區間來源分數最低(2.50分)；在41個指標的影響程度評分中得分高的影響因素依次為分析儀器的精密度和穩定性(3.56分)、樣本的存儲條件(3.52分)、操作步驟按照要求進行(3.52分)、分析試劑的精密度和準確度(3.48分)、樣本的儲存時間(3.47分)、分析儀器的維護程度(3.40分)、檢測結果的量值溯源性(3.38分)、所用方法學特性(3.36分)、分析前精密度和正確度驗證(3.33分)和樣本狀態(3.32分)，影響因素最小的為參考區間引用資料(2.39分)、種族差異(2.53分)和采集前休息情況及生物節奏(2.58分)，見表3。

3討論

體外診斷試劑參考區間在臨床檢驗診斷中具有重要意義，因此針對參考區間研究的文獻近年也有不少報道[4-6]。邵文琦等[7]研究結果顯示，由于肌酐檢測存在方法學差異，導致肌酐檢測結果不準確。歐元祝等[8]研究結果顯示，實現檢驗結果準確和可比的重要方法之一是建立和保證檢驗結果的溯源性。劉非等[9]研究結果顯示，血清腎功能檢測項目的分析前因素很多，若不考慮生理狀態、樣本性狀和用藥情況，可能會造成檢測結果與患者臨床表現不符，影響臨床判斷。趙婧晨等[10]研究3種不同的統計學方法在建立妊娠期凝血功能指標參考區間中的應用。綜上，方法學差異、檢測系統的溯源性、參考人群分組情況[11]、分析前因素[12]以及統計學方法等諸多因素均會影響參考區間的確認。目前，相關的文獻報道只研究了影響參考區間的部分因素，本研究則以調查問卷的方式全面考慮影響參考區間的眾多因素。被調查人員為對參考區間影響因素有一定認知的生產企業和醫療機構從業人員，從某種程度上可以反映我國現階段參考區間影響因素認知的實際水平。通過對各影響因素的統計學分析，可以反映相關從業人員在現階段對參考區間的認知是否存在偏差和缺陷。在本次調查中，相關從業人員一致認為檢測條件以及參考樣本要求是影響參考區間差異的主要因素，而“參考區間來源”并未引起足夠重視，認知存在一定缺陷。在浙江省體外診斷試劑注冊過程中，生產企業通常驗證引用的參考區間，自行建立參考區間的情況較少[13]。引用參考區間的來源主要包括衛生行業標準[14]、全國臨床檢驗操作規程、文獻資料及參比試劑說明書等。由于參考資料版本的更新，常造成不同參考資料間同一檢驗項目存在參考值上下限的差異，甚至出現分組分層情況[15-16]。因此，體外診斷試劑生產企業在引用參考資料時，應當考慮引用文獻的適用性、權威性及版本，避免產品在注冊審評過程以及上市后發生產品關于參考區間的設計變更[2]。原國家衛生和計劃生育委員會曾相繼頒布了18項常規生化項目關于參考區間的行業標準，其檢測結果溯源至國際公認的參考方法或標準物質。當生產企業申請注冊產品的溯源與行業標準中溯源一致時，應優先考慮引用行業標準給定的參考區間。

4結論

參考區間來源多樣性是造成參考區間差異的主要因素之一，而本次調查顯示并未引起相關人員重視。生產企業及技術審評部門評價參考區間資料時，除關注產品的方法學特異性、量值溯源、分析前因素以及樣本狀態等，還需重點關注參考區間引用資料的適用性、權威性和時效性，優先考慮行業標準，避免產品在注冊審評過程以及上市后發生涉及參考區間的變更。

作者：葉朝付 季聰華 寇艷芹 王宇航 何蕊