導語：分層遞進模式在臨床免疫學的應用一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：檢驗醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是培養合格檢驗醫師的重要途徑。然而，參加檢驗醫學住院醫師規范化培訓的學員主要來自兩種專業（臨床專業和檢驗專業），其對檢驗的認知不同，臨床能力不同，采用分層遞進的培養模式才能達到培訓目的。該文結合臨床免疫學檢驗的特點，探討了臨床免疫學分層遞進培養的一系列方案和措施，旨在為培養出能擔任檢驗與臨床之間溝通橋梁的合格檢驗醫師提供參考。

關鍵詞：臨床免疫學；規范化培訓；分層遞進

隨著醫療模式向循證醫學的轉變以及精準醫療理念的提出，臨床醫師對檢驗的需求不斷增加，既懂檢驗又懂臨床的檢驗醫師是臨床迫切需求的。檢驗醫學住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是培養合格檢驗醫師的重要途徑［１］。臨床免疫學作為檢驗醫學住培的一個亞專業，在多種疾病的診療過程中發揮著重要作用。臨床免疫學檢測方法復雜，項目多樣，然而檢驗醫學住培學員的來源不同，能力有差異，傳統的教育模式不能滿足培養高質量檢驗人才的需求。近年來提出的分層遞進的教育模式充分考慮了這種差異，針對不同層次的學員設立不同的教學目標，安排不同的教學內容，不但可以使所有學員完成教學大綱要求的內容，還能讓高水平的學員得到更高層次的培養［２－３］。基于對分層遞進模式的應用，結合臨床免疫學檢驗的特點，本科室制訂了一系列方案和措施，旨在提高臨床免疫學的住培教學質量，培養出合格的檢驗醫師。

１依據教學大綱，制訂分層輪轉方案和培訓目標

以往臨床免疫學的培養模式不分學員級別和來源，學員均在免疫組一次性輪轉４個月，統一安排固定的教學計劃，無差異化地完成相同的培訓內容。然而，由于檢驗醫學住培學員的來源分為臨床專業和檢驗專業，其對檢驗的認知不同，臨床實踐能力不同，如無差異化集中開展理論授課、技能培訓，則不利于學員臨床能力的培養和住培質量的提高［４－５］。為實現住培學員的整體進步，實施分層遞進的培訓模式可以滿足不同學員的需求。分層就是將住院醫師按臨床能力的差異分為不同層次，遞進就是為不同水平的住院醫師設置不同的“臺階”，讓他們的能力得到循序漸進、螺旋式的提升［６－７］。臨床免疫學分層輪轉方案是根據學員的不同級別來制訂的，二年級學員在免疫組的輪轉時間定為３個月，培訓目標是熟悉臨床免疫學的工作流程、掌握所開設檢驗項目的檢測原理及臨床意義、掌握基本檢驗技能，具備獨立分析常規檢驗報告的能力，并可以在帶教老師的指導下與臨床進行溝通；三年級的學員在免疫組的輪轉時間為１個月，該階段主要是通過參與查房和病例討論，培養學員獨立分析、解釋異常檢驗報告的能力，學員可以單獨參加會診、疑難病例討論等臨床活動。同時，再根據學員的來源差異設置不同的培訓目標：對于臨床專業的學員，他們臨床思維能力較強但對檢驗知識不夠熟悉，對其培養的目標是學習基礎檢驗知識和基本檢驗技能的同時，通過案例分析強化其臨床思維能力；而對于檢驗專業的學員，則是在提升檢驗技能的同時，進行臨床思維的鍛煉。最終所有學員都能達到可以為臨床診療提供建議和咨詢，實現能獨立參與臨床溝通、會診的培訓目標，都能擔負起檢驗醫師的職責。

２依據教學大綱，設計遞進式教學內容

分層遞進模式是一種承認并針對住院醫師的個體差異，因材施教、差異化教學，使不同水平的住院醫師都能在自身基礎上實現合理成長的教學模式［８－１０］。依據教學大綱，將臨床免疫學所涉及的理論和技能培訓內容細化，并根據檢測方法的復雜程度及所涉及專業知識的難易程度將內容進行分級：Ⅰ級為金標準法涉及檢驗項目的原理和操作技能的培訓；Ⅱ級為以酶聯免疫吸附試驗、免疫印跡技術為基礎的檢驗項目的原理和操作技能的培訓；Ⅲ級為以化學發光和熒光免疫技術為基礎的檢驗項目的原理和操作技能的培訓；Ⅳ級為以流式細胞技術和電泳技術為基礎的檢驗項目的原理和操作技能的培訓以及臨床溝通能力的培養（表１）。對于臨床專業來源的學員，因其檢驗醫學基礎相對薄弱，需從難度等級為Ⅰ級的理論和技能培訓內容開始逐級遞進培訓，同時他們具有一定的臨床基礎，可以通過報告審核過程中遇到的常見病、多發病的病例分析，來進一步提升他們的臨床思維和臨床溝通能力。對于檢驗專業的學員，其臨床免疫學的基礎知識和檢驗技能已有一定的儲備，教學的重點是檢驗項目的臨床應用和Ⅲ級、Ⅳ級的培訓內容，并通過和同級別的臨床專業的學員組成學習小組，相互學習，促進臨床思維模式的建立。

３教學方式的改變

傳統的授課式教學方式以老師講解ＰＰＴ為主，學員被動接收，缺乏主動思考，容易造成學員的學習主動性不強，思維模式固化，動手能力欠佳［１１］。問題式教學法、案例式教學法、以團隊為基礎的教學法等［１２－１４］教學方式相較于傳統教學方式，可以提高學員的參與度，調動學員的積極性，有助于提高學習效率。將這些教學法與分層遞進模式相結合，則培訓效果可以得到進一步的提升［１５－１８］。臨床免疫學采用以學員為主體結合小組討論的案例教學法開展教學，以臨床上的典型病例作為教學病例，將要討論病例的主要信息提供給學員，然后由學員通過電子病歷查詢系統查閱該病例的相關檢驗、檢查結果和診療過程，將患者資料補充完整，并通過查閱資料、文獻檢索、請教老師等途徑對病例進行分析討論，提出自己的觀點，再由帶教老師進行重難點的解析及問題解答，最后對該病例所涉及的檢驗前、檢驗中、檢驗后的相關專業知識，檢驗結果的臨床應用等內容進行匯總。結合分層遞進模式，根據學員的級別和來源不同調整分析病例的參與度，低年級的檢驗專業學員收集相關的病例資料進行文獻檢索，高年級的臨床專業學員主要是發散臨床思維，對收集的病例資料綜合分析。學員通過分工合作、互相配合、討論學習，不但加深了其對疾病診療思路的認識，也能激發學習興趣和討論熱情，更能鍛煉獨立思考和解決問題以及團隊協作的能力，可以更有效地提升學員的臨床思維。對于Ⅰ、Ⅱ級的技能培訓，在帶教老師的監督下實行“老帶新”帶教，由檢驗專業的學員帶教臨床專業的學員，演練并講解整個操作流程，帶教老師適時補充。這個過程可以使檢驗專業的學員的檢驗技能得到鍛煉和提升，而臨床專業的學員則是因同學之間的相互學習，使得交流更加順暢，從而加深對這項技能的理解。并且在教學過程中，由教學主任和教學組長以及各專業組長組成督導小組對教學過程實施不定期的督導，針對帶教老師的帶教過程及學員的學習態度進行評價，并通過提問的方式了解學員掌握程度，指出存在問題、給出改進建議。通過這種方式，可以及時發現帶教過程中存在的問題，并及時糾正、改進，進一步提高檢驗醫師的勝任力，從而促進住培質量的提高。

４建立分級題庫，完善考核制度

４．１理論題庫

按照考核大綱的要求，建立理論考核題庫，題庫的分級主要是在表１的培訓內容分級基礎上再根據試題性質，如概念性、理解性、綜合分析性等難易程度的不同進行分級。

４．２技能題庫

技能考核的題庫也是根據大綱的要求，針對不同年級和來源的學員，按照表１中技能培訓的等級，設置難易程度不等的考核試題，并將每一個操作步驟根據其復雜性和重要性進行賦分。每結束一個階段的培訓，就進行一個階段性的考核，通過考核結果，帶教老師可以及時發現帶教中的不足并及時了解學員的薄弱點，以便改進培訓方法和補充教學內容，達到以考促教、以考促學的目的。

５帶教老師依據年資進行分級

從符合國家臨床醫師規范化培訓相關要求的工作人員中遴選教學經驗豐富、專業技能扎實的老師組成本專業組的教學隊伍，并將帶教老師根據年資進行分級，低年資的帶教老師主要負責Ⅰ級和Ⅱ級的理論和技能培訓，高年資、有豐富臨床經驗的帶教老師負責Ⅲ級、Ⅳ級的帶教工作以及臨床思維能力的培訓，這樣更有利于高年級的學員得到更優的師資資源，確保所有學員能力、水平得到提升。同時，帶教老師也要定期參加國家和省部級組織的規范化培訓師資培訓班，或是到規培教育體系較為成熟的醫院學習新的教學方法，吸取各地專家的教學經驗，提高帶教老師自身的教學水平，并不定期參加與專業技能相關的培訓，提高老師的專業技能，從而更好地完成教學目標。

６小結

培養合格的檢驗醫師需要切實有效的教育模式來保證教學質量。臨床免疫學具有復雜性和多樣性的特點，對于崗位勝任力不同的住培學員，分層遞進培養模式使得所有學員在完成住培大綱相關培訓要求的同時自身能力也得到提升。在今后的培訓工作中，臨床免疫學亞專業組將持續改進，不斷積累和總結經驗，完善培訓體系，使住培結業時所有學員都能夠在檢驗項目的選擇、檢驗標本的正確采集、檢驗結果的解讀及疑難病例分析中為臨床提供服務［１９］，成為能為臨床疾病的診療提供幫助的合格檢驗醫師。

作者：張利改 吳宇 裴妤 唱凱 單位：陸軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科