導(dǎo)語：醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)及工作計(jì)劃一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)省、市醫(yī)保局工作部署和縣委、縣政府的工作安排，縣醫(yī)保局始終把政治建設(shè)擺在首位，立足于“新醫(yī)保·心服務(wù)”品牌創(chuàng)建，按照“定規(guī)范、建機(jī)制、強(qiáng)監(jiān)管、保安全”的總體思路，在強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)、惠及民生上精準(zhǔn)發(fā)力，各項(xiàng)工作順利開展，整體呈現(xiàn)平穩(wěn)健康發(fā)展態(tài)勢(shì)。

一、上半年重點(diǎn)工作開展情況及成效

（一）政治引領(lǐng)+一以貫之，匯聚干事創(chuàng)業(yè)激情

牢牢把握使命任務(wù)，制定了年度工作要點(diǎn)，進(jìn)一步厘清工作思路和重點(diǎn)，以黨史學(xué)習(xí)教育為引領(lǐng)，以“新醫(yī)保·心服務(wù)”品牌創(chuàng)建為契機(jī)，以打造“務(wù)實(shí)擔(dān)當(dāng)、創(chuàng)新進(jìn)取”的工作隊(duì)伍為目標(biāo)，堅(jiān)持“黨建創(chuàng)新”帶動(dòng)“工建突破”，大力實(shí)施強(qiáng)基固本、服務(wù)先鋒、流程再造、黨群共建“四項(xiàng)工程”，深入開展“三亮”（亮身份、亮承諾、亮職責(zé)）、“三送”（送政策、送服務(wù)、送溫暖）、“三解”（解政策問題、解群眾訴求、解醫(yī)保難題）活動(dòng)，著力解決規(guī)矩不嚴(yán)、業(yè)務(wù)不精、效率不高、擔(dān)當(dāng)不足等問題，積極引導(dǎo)全體干部職工爭(zhēng)當(dāng)崗位先鋒、服務(wù)標(biāo)兵，全面激發(fā)全局干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（二）精準(zhǔn)對(duì)標(biāo)+強(qiáng)抓嚴(yán)管，維護(hù)基金運(yùn)行安全

全面落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主線，積極做好醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作，重點(diǎn)打擊“三假”欺詐騙保行為，用心守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”、每一筆“救助款”。

1.轉(zhuǎn)變治理觀念，凈化基金監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。創(chuàng)新“集中宣傳月”開展方式，把貫徹宣傳《條例》和打擊欺詐騙保有機(jī)結(jié)合起來，積極開展進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)企業(yè)《條例》宣貫“五進(jìn)”活動(dòng)，以查促訓(xùn)、以案說法。進(jìn)行“面對(duì)面、零距離”宣傳講解，將宣貫工作與加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、開展自查自糾等工作相結(jié)合，將檢查中發(fā)現(xiàn)的典型案例違規(guī)行為與《條例》逐一對(duì)照解讀，增強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保從業(yè)人員增強(qiáng)法治意識(shí)，全面提高社會(huì)、公眾的《條例》知曉度，營(yíng)造全民知法、遵法、守法、護(hù)法的基金監(jiān)管生態(tài)環(huán)境。

2.提升監(jiān)管水平，理順基金監(jiān)管工作體制。一是強(qiáng)化協(xié)議管理，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員末端。二是組建縣醫(yī)保綜合執(zhí)法大隊(duì)，實(shí)行片區(qū)包保負(fù)責(zé)制，限時(shí)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，堅(jiān)持從快從嚴(yán)從重處理原則，重點(diǎn)查處“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保行為；三是量化檢查標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)聯(lián)合檢查和懲戒力度，制定了零售藥店現(xiàn)場(chǎng)檢查量化標(biāo)準(zhǔn)28條、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化標(biāo)準(zhǔn)35條、綜合醫(yī)院量化標(biāo)準(zhǔn)52條，與縣衛(wèi)健局、市場(chǎng)監(jiān)管局成立聯(lián)合檢查組，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展聯(lián)合執(zhí)法專項(xiàng)檢查，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。截至6月底，我局已出動(dòng)執(zhí)法車輛45次（聯(lián)合執(zhí)法5次）、派出檢查人員180余人次，覆蓋全縣578家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，約談578家，限期整改20家，追回基金本金225.93萬元，行政罰款39.69萬元。

3.堅(jiān)持結(jié)果導(dǎo)向，審計(jì)反饋問題立行立改。成立整改落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主要負(fù)責(zé)同志親自調(diào)度、全程參與，全面貫徹落實(shí)整改工作要求。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的9個(gè)問題，除1個(gè)移交至市市場(chǎng)監(jiān)管部門外，其余8個(gè)按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)整改完畢。涉及基金的上繳至基金專戶；涉及個(gè)人部分的35.49萬元，經(jīng)與市審計(jì)部門溝通，以行政處罰形式上繳縣級(jí)國(guó)庫(kù)。

（三）強(qiáng)化執(zhí)行+優(yōu)化服務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)業(yè)務(wù)工作

1.延伸醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)觸角，提質(zhì)增效滿足群眾需求。一是在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用“一站式”“一單清”“一窗口”即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，完善異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)體系，開通電子轉(zhuǎn)診、電話網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診等便捷服務(wù)，方便群眾異地就醫(yī)。二是梳理醫(yī)保窗口政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，減少不必要的證明材料，杜絕“奇葩證明”，基本實(shí)現(xiàn)異地業(yè)務(wù)“不用跑”、無謂證明材料“不用交”、重復(fù)表格信息“不用填”。三是重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到“能放必放、應(yīng)放盡放”，目前，參保居民可就近選擇在13個(gè)鎮(zhèn)街醫(yī)保所、14家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站和4家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站辦理業(yè)務(wù)。四是做好“一窗受理”、流程再造、“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等工作，全面完善線上線下雙重多級(jí)服務(wù)體系，把業(yè)務(wù)窗口真正搬到群眾“家門口”“手旁邊”，為就診患者和參保群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

2.強(qiáng)化醫(yī)保政策落地見效，應(yīng)享盡享增進(jìn)群眾福祉。一是加強(qiáng)鄉(xiāng)村振興隊(duì)伍力量，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)鄉(xiāng)村振興工作，專班助力精準(zhǔn)扶貧向鄉(xiāng)村振興平穩(wěn)過渡，確保政策連續(xù)性、兜底救助穩(wěn)定性，保障力度不減退。二是提升群眾參保意識(shí)，有效推進(jìn)參保擴(kuò)面，組織專門隊(duì)伍核準(zhǔn)資助參保人員信息，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助，有效提高參保率。截至6月底，系統(tǒng)標(biāo)識(shí)資助參保人員93284人，居民參保571317人。三是重點(diǎn)推進(jìn)普惠保障落實(shí)，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，讓縣域內(nèi)參保群眾及時(shí)享受到各類醫(yī)保待遇。截至2021年6月底，居民住院報(bào)銷享受待遇4.7萬人次，基金支出1.9億元；大病保險(xiǎn)享受待遇5820人次，基金支出1419萬元；普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷共享受待遇26.72萬人次，基金支出873.49萬元；“兩病”門診用藥報(bào)銷共享受待遇8768人次，基金支出14.53萬元；門診慢性病報(bào)銷共享受待遇9.17萬人次，基金支出2891.11萬元；城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷享受待遇1.02萬人次，基金支出6196.41萬元；大病保險(xiǎn)享受待遇1.81萬人次，基金支出559.22萬元。四是穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)工作，做好藥品目錄調(diào)整工作，推動(dòng)國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)、首批國(guó)家組織耗材(冠脈支架)和省首批5類高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作按時(shí)落地見效，確保了參保群眾及時(shí)用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥產(chǎn)品。同時(shí)，落實(shí)好集中帶量采購(gòu)資金提前預(yù)付和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用政策，積極督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期償還藥品款，堅(jiān)決杜絕邊清邊欠的問題，確保不出現(xiàn)新的拖欠。

3.夯實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)建設(shè)基礎(chǔ)，嚴(yán)卡節(jié)點(diǎn)推進(jìn)重點(diǎn)工作。一是保質(zhì)保量完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼維護(hù)和映射工作，目前已有全縣定點(diǎn)醫(yī)院全部完成項(xiàng)目對(duì)應(yīng)，并已使用新醫(yī)保編碼進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，其中3家成功上傳數(shù)據(jù)并生成結(jié)算清單，15家HIS系統(tǒng)接口改造接近尾聲，近期即可上線使用，6月新納入定點(diǎn)管理的普明眼科醫(yī)院，也已著手準(zhǔn)備基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及接口改造事宜。二是在貫標(biāo)落地的基礎(chǔ)上，積極推行縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行DIP分值付費(fèi)模式結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化管理和規(guī)范服務(wù)，應(yīng)用新技術(shù)提升醫(yī)技水平高質(zhì)量發(fā)展，用最少的資源獲取最優(yōu)的療效，為DIP試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)提高標(biāo)準(zhǔn)化信息服務(wù)保障。三是組織鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證相關(guān)培訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。目前，參保人員激活率達(dá)65%，兩定機(jī)構(gòu)覆蓋率穩(wěn)步提升，為下一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)再添新路徑。四是全力推進(jìn)“一卡通”工作，由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立專班，制定實(shí)施方案、細(xì)則及考核標(biāo)準(zhǔn)；積極對(duì)接銀聯(lián)公司，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)，采集相關(guān)問題及時(shí)處理。目前縣轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院除新增的普明眼科醫(yī)院外，已經(jīng)全部完成；由于銀聯(lián)設(shè)備供應(yīng)不及時(shí)，定點(diǎn)藥店還在有條不紊地進(jìn)行當(dāng)中，目前已安裝42臺(tái)，下一步我局將繼續(xù)和銀聯(lián)溝通，確保按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成任務(wù)。

二、上半年亮點(diǎn)工作

守正創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)，一是創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，聯(lián)合開發(fā)了“智慧醫(yī)保—住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”，利用信息化和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將常規(guī)實(shí)地檢查轉(zhuǎn)化為線上數(shù)據(jù)監(jiān)管和線下飛行檢查結(jié)合的方式，為破解掛床住院監(jiān)管難題提供新方案，目前，在東城、胡集和宏大醫(yī)院一期運(yùn)行的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)二期項(xiàng)目開發(fā)，進(jìn)一步提高系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性、優(yōu)化功能模塊，預(yù)計(jì)年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全域基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用床位全覆蓋；二是創(chuàng)新公共服務(wù)模式，加快“金快辦·醫(yī)捷通”智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)掛號(hào)、移動(dòng)混合支付、住院認(rèn)證、診間結(jié)算、床旁結(jié)算等應(yīng)用場(chǎng)景落地。其中“住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”被我縣大數(shù)據(jù)中心作為數(shù)字政府建設(shè)典型案例上報(bào)至省級(jí)。“金快辦·醫(yī)捷通”項(xiàng)目基礎(chǔ)功能開發(fā)已初步實(shí)現(xiàn)，正與地緯公司協(xié)調(diào)對(duì)接數(shù)據(jù)接口相關(guān)事宜。

三、存在的困難和問題

一是基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)保障能力亟待加強(qiáng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足，經(jīng)辦力量相對(duì)薄弱，機(jī)構(gòu)設(shè)置、人才、技術(shù)以及經(jīng)費(fèi)等均存在諸多困難和挑戰(zhàn)。二是信息化建設(shè)水平亟待提升，標(biāo)準(zhǔn)化程度難以滿足數(shù)據(jù)集中和跨統(tǒng)籌區(qū)交換的更高要求，信息壁壘現(xiàn)象較為顯著。三是醫(yī)保基金監(jiān)管能力亟待提高，基層醫(yī)保監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，基金監(jiān)管手段比較單一，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)短缺嚴(yán)重，監(jiān)管能力與專業(yè)性、隱蔽性、技術(shù)性日趨漸強(qiáng)的醫(yī)保基金違法違規(guī)行為之間不協(xié)調(diào)、不匹配。

四、下一步工作計(jì)劃

始終把政治建設(shè)擺在首位，堅(jiān)持以“黨建創(chuàng)新”引領(lǐng)“工建突破”，激發(fā)全縣醫(yī)保系統(tǒng)干事創(chuàng)業(yè)的積極性，激發(fā)醫(yī)保工作新活力。

一是提升辦案技能，對(duì)執(zhí)法人員開展專業(yè)技能培訓(xùn)，提升綜合執(zhí)法能力；二是創(chuàng)新監(jiān)管手段、打通信息共享渠道、健全聯(lián)合懲戒制度、建設(shè)醫(yī)保監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)；三是繼續(xù)加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全完善退出機(jī)制，積極開展協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評(píng)選等活動(dòng)，發(fā)揮典型引領(lǐng)作用；四是繼續(xù)推進(jìn)“智慧醫(yī)保”信息化建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“住院病人監(jiān)管系統(tǒng)”監(jiān)管全覆蓋，實(shí)現(xiàn)“金快辦·醫(yī)捷通”就醫(yī)全流程應(yīng)用，運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)基金管理。五是聚焦群眾關(guān)注點(diǎn)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療資源積極性，將普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等一批惠及民生、普惠群眾的工作再推進(jìn)、再落實(shí)，同時(shí)全面落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用工作，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。六是重點(diǎn)推進(jìn)“30分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，依托“和為貴”社會(huì)治理服務(wù)體系探索設(shè)立村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，建立橫到底、縱到邊、全覆蓋的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，徹底打通服務(wù)群眾“最后一公里”，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)提質(zhì)增效。