導(dǎo)語：衛(wèi)生局病歷書寫質(zhì)量評(píng)比情況通報(bào)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

各鎮(zhèn)（街辦）衛(wèi)生院、市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)、枝江石化醫(yī)院：

為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我局于2012年9月初對(duì)全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院歸檔病歷開展抽樣評(píng)比，臨時(shí)隨機(jī)抽取每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷5份，共計(jì)65份，局醫(yī)政股組織市直部分醫(yī)療專家對(duì)抽檢病歷按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)比，現(xiàn)將評(píng)比情況通報(bào)如下：

一、主要成績(jī)

全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《省年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、《省創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)方案》、《省醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)方案》等相關(guān)規(guī)定規(guī)范病歷質(zhì)量管理，絕大多數(shù)醫(yī)生均能認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范、真實(shí)書寫病歷，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，疑難、危重病例會(huì)診討論制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、知情同意制度（術(shù)前討論和手術(shù)談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度。

65份病歷中，甲級(jí)病歷29份，甲級(jí)病歷率為44.6%，乙級(jí)病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級(jí)病歷12份，占l8.5%。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、石化醫(yī)院在各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度落實(shí)，病歷質(zhì)量規(guī)范完善上做得扎實(shí)突出，給全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出了表率，評(píng)比結(jié)果甲級(jí)病歷均在60%以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中安福寺中心衛(wèi)生院、七星臺(tái)衛(wèi)生院、仙女衛(wèi)生院、顧家店衛(wèi)生院病歷質(zhì)量靠前，甲級(jí)病歷均在40%以上；百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷格式較完善規(guī)范，手術(shù)安全核查制度落實(shí)方面做得細(xì)致。在甲級(jí)病歷中，市中醫(yī)院梅翠娥、周慧英醫(yī)生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫(yī)生，石化醫(yī)院張左勇醫(yī)生，市人民醫(yī)院李霖醫(yī)生，顧家店衛(wèi)生院盛偉、王雪瑩醫(yī)生，仙女衛(wèi)生院覃麗娥醫(yī)生，問安衛(wèi)生院王維醫(yī)生，百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王江明醫(yī)生病歷書寫規(guī)范整齊，評(píng)比成績(jī)優(yōu)秀，值得廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。

二、存在的問題

通過此次評(píng)比，也暴露了病歷質(zhì)量中存在不少的問題，丙級(jí)病歷率達(dá)18.5%，值得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)深思。問題主要表現(xiàn)為：

1、病案首頁缺項(xiàng)。

2、出院記錄過于簡(jiǎn)單。對(duì)治療經(jīng)過、理化檢查變化、疾病轉(zhuǎn)歸、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑及健康教育不作細(xì)致說明。

3、一般項(xiàng)目中缺項(xiàng)較多，不寫明聯(lián)系電話和工作單位或住址，不寫明病歷陳述者與患者關(guān)系。

4、主訴描寫不規(guī)范。比如“左側(cè)腰痛一天”，對(duì)疼痛性質(zhì)不作描寫。

5、現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單。對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)病原因誘因、發(fā)展經(jīng)過、入院前用藥情況不做仔細(xì)描寫；病人飲食、睡眠、二便和有鑒別意義的陰性體征不作描述。

6、既往史、個(gè)人史、家族史描述簡(jiǎn)單或不當(dāng)。如“有肝病史”，對(duì)肝病原因、分類、時(shí)間、病程均不作描述；“月經(jīng)史：男性”，純屬畫蛇添足；“母親病逝”，對(duì)死亡病因不作交代。

7、陳述者簽名不完善或不規(guī)范。有的醫(yī)院病歷中缺少這一項(xiàng)，有的簽名字，不注明“以上病史屬實(shí)”字樣內(nèi)容，有的不簽寫時(shí)間。

8、病歷文書版式不統(tǒng)一規(guī)范。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院格式未按《省病歷書寫規(guī)范》中的規(guī)范版式印刷，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科病歷對(duì)專科以外系統(tǒng)的體格檢查相當(dāng)簡(jiǎn)化，比如婦產(chǎn)科專科病歷心、肺、肝、膽、脾的體檢內(nèi)容印制相當(dāng)簡(jiǎn)單，這是漏診其他基礎(chǔ)疾病的重大疏漏。

9、輔助檢查缺項(xiàng)不完善，不規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院血尿糞三大常規(guī)中缺大便常規(guī)；與疾病相關(guān)該做的檢查不做，比如有的診斷為“泌尿系結(jié)石”缺小便常規(guī)，某市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷號(hào)為733的骨科手術(shù)病例不查出凝血時(shí)間；為數(shù)不少的手術(shù)病人沒有做手術(shù)前五項(xiàng)(梅毒，艾滋，甲乙丙肝炎抗體)檢查；治療用藥前后輔助檢查不做復(fù)查對(duì)比；個(gè)別醫(yī)院存在檢查牽強(qiáng)、重復(fù)的現(xiàn)象。

10、病史小結(jié)不完整。

11、病名診斷不規(guī)范，診斷依據(jù)缺項(xiàng)或不充分，很多病歷中無鑒別診斷，或鑒別診斷流于形式無實(shí)際內(nèi)容。

12、為數(shù)不少的醫(yī)生簽名不能辨認(rèn)，沒有上級(jí)醫(yī)師冠簽名。簽名或潦草或簡(jiǎn)化或連體，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生簽名連姓氏都不能辨認(rèn)。

13、病程記錄三級(jí)醫(yī)生查房制體現(xiàn)不完善或不規(guī)范。上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)題欄中不寫上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱，上級(jí)醫(yī)生查房流于形式，無鑒別診斷意見、指導(dǎo)性治療意見和預(yù)后轉(zhuǎn)歸意見等實(shí)際內(nèi)容；有的住院時(shí)間較長(zhǎng)而上級(jí)醫(yī)生查房次數(shù)不夠，無日常查房記錄；有的醫(yī)院手術(shù)是會(huì)診醫(yī)師做的，但病程記錄中沒有該醫(yī)生的意見記錄或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)記錄；有的上級(jí)醫(yī)生查房記錄中無上級(jí)醫(yī)生簽名。

14、病程記錄中對(duì)疾病變化分析不細(xì)致，對(duì)治療用藥前后輔助檢查結(jié)果不做對(duì)比分析，使用毒副作用大的藥物后不做相關(guān)臟器輔檢和分析。

15、抗生素及其聯(lián)合應(yīng)用管理不嚴(yán)。有的病歷中抗生素聯(lián)用不寫明理由，也無上級(jí)醫(yī)生把關(guān)簽名，換用抗生素也不說明原因，抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，預(yù)防用藥有使用三代頭孢的，使用時(shí)間過長(zhǎng)。住院病歷號(hào)為679的某衛(wèi)生院醫(yī)生抗生素聯(lián)用無上級(jí)醫(yī)生簽名，無聯(lián)用指征，使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)42天之久。

16、少數(shù)病程記錄不完整，記錄間隔時(shí)間過長(zhǎng)。上面提及的679號(hào)病歷出院時(shí)間是7月8日，病程記錄只記到6月21日，有17天未記病程記錄；病歷號(hào)為7231的某衛(wèi)生院醫(yī)生只寫了首次病程記錄和院長(zhǎng)查房記錄，日常病程記錄一次沒寫，7天未寫病程記錄。

17、有的手術(shù)病人知情同意書只簽名，缺具體告知風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容；某市直醫(yī)院病歷號(hào)為的知情同意書中，風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容沒有條理性，字跡潦草連寫，模糊無法辨認(rèn)，根本起不到知情談話預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的作用。

18、大多數(shù)外科丙級(jí)病歷是因?yàn)闆]有術(shù)前小結(jié)，主要集中在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。有的病歷中無麻醉訪視記錄，有的麻醉同意書無麻醉醫(yī)師簽名。不少醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書。

19、醫(yī)囑單格式和醫(yī)囑書寫不規(guī)范。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨時(shí)醫(yī)囑單是黑色線條和黑色文字，和長(zhǎng)期醫(yī)囑不易鑒別，也不符合《省病歷書寫基本規(guī)范》的要求，應(yīng)該改為紅色。有的醫(yī)囑中、拉丁文混用，中拼混用；有的自創(chuàng)不規(guī)范、簡(jiǎn)寫醫(yī)囑或藥名，如“頭舒”、“頭塞”、“走小壺”等。一組液體醫(yī)囑還使用劃一大斜杠的不規(guī)范做法，注射方法，滴速，每日幾次等注寫不全。有的隨意涂改醫(yī)囑。

20、很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)血便檢查粘貼在同一粘貼單上，甚至與物理檢查同貼一張粘貼單上，混亂不清，不分先后次序，粘貼也不整齊。

2l、病歷書寫字跡不工整，潦草連寫不能辨認(rèn)，相當(dāng)普遍，少數(shù)醫(yī)生亂涂亂劃，頁面不整潔，不規(guī)范修改，隨心所欲；病歷文字描述使用日常用語而非規(guī)范術(shù)語等等。少數(shù)病歷書寫用筆不規(guī)范，應(yīng)按要求一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。

通過這次評(píng)比說明我們病歷質(zhì)量還有很多需要整改和提高的地方，也暴露了少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)。希望各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)高度重視病歷質(zhì)量存在的問題，按照通報(bào)情況，對(duì)照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》迅速落實(shí)整改，進(jìn)一步規(guī)范病歷文書版式，制定具體整改方案和獎(jiǎng)懲措施，提高病歷質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范檢查治療，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為全市人民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。