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各村、各相關單位：

高血壓、糖尿病綜合防治工作是通過篩查高血壓、糖尿病高危人群和高血壓、糖尿病病人，并針對高危人群和病人，實施健康教育、生活干預和特種藥物治療的綜合防治措施，是國務院、衛生部確立的國家基本公共衛生服務項目之一，也是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措。為做好此項工作，按照市衛生局《高血壓、糖尿病綜合防治項目實施方案》文件要求，結合我鎮實際，特提出如下安排：

一、工作目標

（一）通過對高血壓、糖尿病高危人群進行適時恰當的生活方式干預，降低高血壓、糖尿病的發病率。

（二）通過早診早治、病情隨訪、特定藥物治療等綜合防治措施，實現對高血壓、糖尿病的早期診斷和早期病情控制，預防并發癥發生，降低致殘率、致死率，切實減輕高血壓、糖尿病給農民群眾造成的經濟負擔。

二、工作措施及要求

（一）強化落實、確保實效

自年8月起，高血壓、糖尿病綜合防治項目工作全面展開，到11月底完成階段性工作，11月至12月市衛生局對我鎮項目實施情況進行督導考核。各村、各相關單位要按照項目工作內容，及時開展工作，按期按要求完成各項工作任務。

一是高危人群篩查、干預和管理。以農村居民健康檔案基礎信息資料為基礎，對所有35歲及以上居民進行高血壓、糖尿病高危個體篩查，將篩查出的高危個體納入健康管理范圍，每年進行兩次隨訪，糖尿病病人要每半年免費測量一次空腹血糖。

二是高血壓、糖尿病病人的早期診斷及確診病人管理。即對35歲以上農村居民，每年第一次到鎮衛生院、村衛生室就診時為其測量血壓，并按照《原發性高血壓病診斷標準》確診原發性高血壓病患者；2型糖尿病患者由鎮衛生院按照《2型糖尿病診斷標準》予以確診。對確診的原發性高血壓、2型糖尿病患者納入慢病管理范圍，每年至少4次面對面的隨訪，并根據患者的藥物治療情況和血壓（或血糖）控制狀況，進行分類管理。對確診的2型糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖監測。

三是高血壓、糖尿病病人的藥物治療。為提高農村高血壓、糖尿病患者的健康管理率、規范管理率和管理人群的血壓/血糖控制率，選擇復方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲雙胍、格列吡嗪、腸溶性阿司匹林等6種藥物（以下簡稱特定藥物），由鄉村醫生按《原發性高血壓病治療規范》、《2型糖尿病治療規范》要求推薦給高血壓、糖尿病患者用于藥物治療。特定藥物按照市相關優惠政策予以報銷。

（二）提高認識、加強領導

隨著人口老齡化的加速、人們生活行為方式和環境等因素的變化，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病逐漸成為影響居民健康和生命質量的主要疾病。國務院、衛生部、省和市等各級部門明確提出加強對慢病的監測與預防控制，提高慢病防控效果，并將高血壓、2型糖尿病患者健康管理列入11項基本公共衛生服務內容，對服務對象、內容、流程、要求、考核指標等做出了規定，對高血壓、糖尿病防治工作提出了明確的要求。

各村、各相關單位要充分認識此項工作的重要性，在全鎮建立起由政府部門主導、專業機構支持、全社會共同參與的慢病防治新機制，減輕高血壓、糖尿病給居民造成的經濟負擔，將惠民政策落到實處。

（三）廣泛宣傳、形成共識

各村、各相關單位要將高血壓、糖尿病綜合防治的惠民政策和防治知識列入日常宣傳內容，要以廣播、發放宣傳材料等形式，定期開展公益性宣傳。圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。鎮衛生院要及時為基層醫療衛生單位提供健康教育資料模板和核心信息，鎮衛生院和村衛生室要定期為居民開展健康講座，普及慢病防控知識和理念。在全鎮營造濃厚的宣傳氛圍，為項目的順利實施創造良好條件。

三、明確責任，加強督導考核，確保本項工作順利實施

（一）加強組織領導，明確責任分工。為確保項目的順利實施，鎮政府成立由分管領導任組長，鎮衛生院和各管區負責人為副組長的高血壓、糖尿病綜合防治工作領導小組，負責項目的組織領導、綜合協調、督導考核等工作，鎮衛生院負責具體實施，衛生院要確定1-2名同志專職負責該項工作，及時對轄區內的鄉村醫生進行業務培訓和技術指導，督導村衛生室落實具體工作任務。各村衛生室負責農村高血壓、糖尿病高危人群的篩查、干預和隨訪；負責確診高血壓、糖尿病患者的健康管理、用藥指導、特定藥物報銷；負責早期發現急癥和疑難病例，并及時轉診到上級醫療機構救治等。

（二）村衛生室要按市優惠政策做好藥品發放和報銷管理工作。要按基本藥物配送制度，依據慢病管理系統數據給村衛生室配送藥品，對于確診的原發性高血壓、2型糖尿病患者，村衛生室在與患者簽署市《高血壓、糖尿病患者特定藥物用藥知情同意書》，在知情同意、自愿基礎上做好藥品發放，并按優惠政策予以報銷。服用其它藥物依據新農合相關補助政策執行。

（三）完善信息化管理系統，提高管理質量和效率。村衛生室要將高危人群的篩查、干預管理、患者隨訪、藥物治療等工作及時錄入信息化管理系統，實現該信息管理系統與新農合信息管理系統的銜接，做到使用特定藥物治療實現即時網上結報。

（四）強化檢查督導，嚴格考核考評。定期對各村項目開展情況進行督導考核，并將考評結果做為各村年終考核的重要依據之一。