導(dǎo)語：淺議區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的難點(diǎn)和重點(diǎn)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

＊＊區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革迄今已有三年多，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予了大力支持，公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!工作取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，一個(gè)以個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，取代了長期以來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，同時(shí)也帶動(dòng)和促進(jìn)了＊＊區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成果逐步顯現(xiàn)。但是，隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)將面臨新挑戰(zhàn)，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，就是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理問題。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)藥店是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理就成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能否順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)發(fā)揮著重要作用。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理對(duì)保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金至關(guān)重要。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用支付方面起決定性作用,當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費(fèi)者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費(fèi)的特殊性造成醫(yī)療費(fèi)用的多少取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場(chǎng)供需雙方信息的不對(duì)稱性，使得作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理受托方和費(fèi)用支付方的政府管理部門，無法確定一個(gè)科學(xué)合理的支付辦法和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和合理支付費(fèi)用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對(duì)身體的健康保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，個(gè)人開支中醫(yī)療保健的開支費(fèi)用所占比重也在逐年增加，自然地對(duì)保險(xiǎn)基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的作用下，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中時(shí)有相左的行為發(fā)生。只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時(shí)，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的運(yùn)行目標(biāo)。

（三）在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到實(shí)際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店對(duì)醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理中存在的主要問題

據(jù)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，就必須完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家定點(diǎn)藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的錢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在病人出院時(shí)不提供費(fèi)用清單或清單項(xiàng)目不清；個(gè)別定點(diǎn)藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。

三、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難點(diǎn)

為加強(qiáng)對(duì)＊＊區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，勞動(dòng)保障行政部門相應(yīng)出臺(tái)了管理辦法，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照規(guī)定，同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評(píng)辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用支付行為，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的實(shí)際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，定點(diǎn)藥店也指定了分管負(fù)責(zé)人和專管員，但在實(shí)際工作中，機(jī)構(gòu)臨時(shí)，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革剛開始不久，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗(yàn)，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會(huì)操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中來。

（二）計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個(gè)人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心無法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效結(jié)合。公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

（三）補(bǔ)償機(jī)制不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店“以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)開始運(yùn)行，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決，財(cái)政對(duì)公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的難題。

四、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理的主要對(duì)策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式確定后，法律就成為制度實(shí)施的保障，完善的政策是確保基金使用的關(guān)鍵，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)以來的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為也時(shí)有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項(xiàng)工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗(yàn)不足，要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險(xiǎn)干部隊(duì)伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險(xiǎn)管理干部隊(duì)伍。同時(shí)，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實(shí)際工作中積累管理經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

（三）引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革本身對(duì)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認(rèn)真研究管理過程和辦法，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時(shí)又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費(fèi)，檢驗(yàn)、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的聯(lián)機(jī)，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，保證全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

（四）完善結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行和安全。科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用和運(yùn)行的重要因素，我們?cè)卺t(yī)改中應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，根據(jù)《＊＊區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，探尋不同的結(jié)算方式，取長補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以復(fù)合型的結(jié)算方式代替單一的結(jié)算方式，通過實(shí)踐找出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的最佳方式，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行和安全，確保醫(yī)保患者應(yīng)享受的醫(yī)療待遇。

（五）堅(jiān)持“三改并舉”，強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理。要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項(xiàng)改革的總目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)改革的整體推進(jìn)。這從根本上有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，有利于完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的選擇上，要真正建立起競爭的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，逐步放寬參保職工選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店間的公平合理的競爭；其次要進(jìn)一步建立規(guī)范有效的制約機(jī)制，強(qiáng)化、細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理協(xié)議和管理措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度。要在規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的同時(shí)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，可根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)酬。從而在不斷降低醫(yī)療成本的同時(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。再次是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的基本費(fèi)用監(jiān)管時(shí)，也要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于即方便參保職工就醫(yī)，又有利于提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的運(yùn)行效率。