導(dǎo)語：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一章總則

第一條為進一步建立健全醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**〕20號）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（**府發(fā)〔**〕113號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大工作的實施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號）等文件精神，結(jié)合大足實際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的原則

（一）堅持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）堅持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財政補助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

（三）堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政策補助的多方籌資機制。

（四）堅持本級統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（六）堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則。

（七）堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。

第二章參保對象、權(quán)利和義務(wù)

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象

（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險參保居民享有下列權(quán)利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（三）享有如實舉報違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定的個人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)

（一）按時足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費；

（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的各項規(guī)定。

第三章管理機構(gòu)和職責(zé)

第七條成立以常務(wù)副縣長任組長，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法，并根據(jù)運行情況適時調(diào)整完善；

（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調(diào)落實各成員單位職責(zé)；

（五）向同級政府報告工作；

（六）向社會公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)管理和運行情況；

（七）根據(jù)國家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”（以下簡稱“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的運行管理；

（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險預(yù)決算管理、財務(wù)管理、內(nèi)部審計；

（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運行、維護和管理；

（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的確定和協(xié)議管理；

（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由社會保障服務(wù)所、派出所、財政所、社會事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。

設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室（簡稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體經(jīng)辦機構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達的擴面、籌資等各項任務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的宣傳動員、組織協(xié)調(diào)、管理；

（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息；

（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、管理；

（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組開展工作；

（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會的居民（含集體戶籍）參保和繳費工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點服務(wù)機構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費，按當(dāng)年實際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級財政預(yù)算安排。縣財政對困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金由以下各項組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險費；

（二）各級財政的補助資金；

（三）集體（單位）和個人扶持、資助的資金；

（四）社會捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補助辦法

（一）政府對所有參保居民實行“普補”。

具體辦法是：財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元，市財政補助30元，本縣財政補助10元。

（二）對農(nóng)村困難參保居民的特補：選擇一檔參保的，個人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對象由政府全額補助外，農(nóng)村低保對象、重點優(yōu)撫對象（不含1—6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人由政府補助10元，個人繳費10元；享受農(nóng)村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象，個人繳費部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。

（三）對城鎮(zhèn)困難參保居民的特補：對屬低保對象、重度（一、二級）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。其中，中央財政補助30元，另30元由市財政補助75%，縣財政補助25%；對屬城鎮(zhèn)低保對象、重度（一、二級）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。其中，中央財政補助5元，另55元由市財政補助75%，本縣財政補助25%。

（四）享受“特補”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個人繳費繳納10元/人·年，特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。

2．選擇二檔參保的，財政“特補”的資金可全部用于個人繳費，其個人繳費標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險按年度繳費，每年10月1日至11月30日為繳費期，集中收取合作醫(yī)療保險費，過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。

（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。

第十八條在繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費期內(nèi)，未參保或沒有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費期內(nèi)辦理參保或續(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險待遇

第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費報銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實行社區(qū)首診定點和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時自愿選擇一家定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點醫(yī)院，憑醫(yī)療保險卡就醫(yī)，并實現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點醫(yī)院只能向上級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)（含專科）提出書面建議，報縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民在首診定點醫(yī)院就醫(yī)，首診定點醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費；

（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費；

（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報銷（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線（元）

報銷比例

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級醫(yī)院

200

40%

縣級以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門診報銷：城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報銷：

醫(yī)院類別

起付線

（元）

成年人報銷比例

未成

年人

年累計報銷限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬元；

未成年人：7.2萬元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級醫(yī)院

200

50%

55%

縣級以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計算。

人員

類別

病種

年累計

報銷限額

報銷比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬元

按同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。

6萬元

4﹒連續(xù)繳費的報銷比例。連續(xù)參保繳費的居民，其住院醫(yī)療費用報銷比例從第三年起每兩年相應(yīng)提高1%，但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。

（三）實行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動態(tài)心電圖等）和臨床用血液費（不含血液補償費）先自付50%后，剩余金額作為報銷基數(shù)再按規(guī)定報銷。

（四）特殊疾病報銷。

1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級醫(yī)療機構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報銷門診醫(yī)療費：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區(qū)縣級精神病院住院治療，不予報銷。

3﹒結(jié)核病門診報銷：對縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結(jié)核病人，實行定額報銷，每人每年500元；報銷范圍：除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。

（五）外傷病人住院報銷：在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)進行傷情鑒定，出具診斷證明并報縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時由參保居民戶籍地村（居）委會和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進行報銷。

（六）對符合計劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實行限額報銷：完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報銷100元；住院分娩的限額報銷400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費不予報銷；住院醫(yī)療費按同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷（住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費用由個人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報銷（如因路途遙遠須延長報銷期限的，不得超過次年春節(jié)后30日內(nèi)）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象及其他困難群眾，可向縣民政局申請城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費用的；

（七）意外事故手術(shù)材料費；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費用；

（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費；

（十）國家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入財政社會保障專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線，在國有商業(yè)銀行設(shè)置財政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，專款專用，封閉運行，任何單位和個人不得擠占、挪用。

（二）實行風(fēng)險基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險基金。風(fēng)險基金又分為大病儲備金和風(fēng)險儲備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險儲備金提取超過基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。

（三）基金實行總量控制、超支分擔(dān)的原則。縣醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%。如超過風(fēng)險金支付額度，全額由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補發(fā)生醫(yī)療費用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實行縣級統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對來院就診的參保人員身份進行認(rèn)真核對，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目，應(yīng)先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)不超過10%，縣級及以上不超過5%）。否則由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第三十一條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級醫(yī)療機構(gòu)不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。

第三十二條加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。縣衛(wèi)生行政部門要加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運行機制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項規(guī)章制度，實施醫(yī)療收費和藥品價格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度，報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進行監(jiān)督。

第八章獎懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長問責(zé)制管理。縣政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作目標(biāo)責(zé)任書，進行專項檢查和獎懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個人評選先進的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；

（二）使用假費用單據(jù)，假醫(yī)療文書套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險辦事程序，無理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)不能正常開展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險待遇或者騙取合作醫(yī)療保險基金的行為。

第三十七條各級合作醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對相關(guān)責(zé)任人員提請相關(guān)部門給予紀(jì)律處分，對定點醫(yī)療機構(gòu)取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。

（一）弄虛作假、徇私舞弊、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療保險基金損失的；

（二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險基金的；

（四）對合作醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險工作正常開展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)、分解收費、亂收費的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療保險基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參保患者或家屬同意，使用合作醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對經(jīng)辦機構(gòu)的待遇支付有爭議的，可以依法向縣相關(guān)部門申請復(fù)核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。

第四十條本辦法由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第四十一條本辦法自**年七月一日起施行。