導(dǎo)語(yǔ)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的結(jié)算關(guān)系，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各用人單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)零售藥店之間結(jié)算參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用，不包括離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人等的醫(yī)療費(fèi)用。

二、參保人員購(gòu)買藥品和門診醫(yī)療費(fèi)用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發(fā)生的費(fèi)用），應(yīng)按實(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)付；參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只按規(guī)定支付個(gè)人自付部分，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及有關(guān)附件交至用人單位，由單位將有效票據(jù)及有關(guān)附件匯總后，于次月10日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體程序如下：

（一）各單位應(yīng)按照會(huì)計(jì)憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷憑證裝訂成冊(cè)。

（二）各用人單位按參保人員報(bào)銷的憑證匯總填報(bào)費(fèi)用報(bào)銷單，將參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按報(bào)表項(xiàng)目分類匯總統(tǒng)計(jì)。報(bào)銷單只填申報(bào)數(shù)，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊(cè)的憑證及匯總的個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單按規(guī)定時(shí)間送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問(wèn)，最遲不得超過(guò)15個(gè)工作日。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不直接受理參保人員個(gè)人報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)。

三、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用堅(jiān)持"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"和"保障職工基本醫(yī)療"的原則。統(tǒng)籌基金在試運(yùn)行階段實(shí)行"總量控制、按月支付、按季結(jié)算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年預(yù)計(jì)收繳金額扣除劃入個(gè)人帳戶的金額后，其中的95％為結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費(fèi)用），5％為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。

（二）"按月支付"是指各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院費(fèi)用支付匯總表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問(wèn)，最遲不得超過(guò)15個(gè)工作日。

各單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）定期將本單位參保人員在本醫(yī)務(wù)所（室）所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)匯總表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表之日起5個(gè)工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問(wèn)，最遲不得超過(guò)15個(gè)工作日。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)所（室）當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、支付范圍目錄的規(guī)定，并應(yīng)注明參保人員自付的起付段標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、起付段標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用等。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)付統(tǒng)籌基金費(fèi)用包括支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的費(fèi)用和各用人單位報(bào)銷的費(fèi)用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額的70%結(jié)算（不含個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用）。

（三）"按季結(jié)算"是指市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將統(tǒng)籌基金全年結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算總額按季分解，在每季度末對(duì)本季度統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用進(jìn)行分析處理。每季度前二個(gè)月的費(fèi)用按70%結(jié)付，第三個(gè)月在支付現(xiàn)金報(bào)銷的費(fèi)用后，將本季度可結(jié)付預(yù)算總額的余額與應(yīng)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的本季度醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)比，結(jié)合病種定額，如可結(jié)付余額較多，按實(shí)結(jié)算，余額部分轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；如可結(jié)付余額較少，按比例結(jié)算給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差額部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（四）"病種定額"是指對(duì)一些常見(jiàn)病種規(guī)定一個(gè)費(fèi)用定額。根據(jù)臨床實(shí)際情況，參照各醫(yī)院前二年的住院費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價(jià)變動(dòng)等因素，由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同制定一套常見(jiàn)病種定額表，并依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。按季結(jié)算時(shí)，超額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。對(duì)臨床罕見(jiàn)病例，應(yīng)視具體情況區(qū)別對(duì)待，合理費(fèi)用應(yīng)按實(shí)結(jié)付。

（五）"抽查考核"是指在按季結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專門人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)送達(dá)的全部住院費(fèi)用資料進(jìn)行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對(duì)于不符合考核標(biāo)準(zhǔn)的情況，應(yīng)按比例予以核減。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)認(rèn)可的門診分部季度醫(yī)療費(fèi)用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點(diǎn)零售藥店每月初將上月參保人員實(shí)際購(gòu)買的處方藥和非處方藥登記表送交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)"的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專（兼）職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用；性質(zhì)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。

六、市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生、財(cái)政等部門定期對(duì)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議的情況進(jìn)行檢查；并按有關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)懲。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)接受同級(jí)物價(jià)部門的監(jiān)督檢查。

七、本辦法由*市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。