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根據《江蘇省關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》和《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，制定本辦法。

一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

二、本辦法采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。

基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規規定的其他情形等所發生的費用。

四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費用結算

1、特殊檢查的范圍

（1）應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結腸鏡；（6）24小時動態血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導管造影+攝片。

凡不在上述范圍內，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發生的費用統籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統籌基金支付檢查費用的80%；檢查結果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費用結算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費用，統籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。

（三）安裝人工器官的范圍及費用結算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關節；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

2、安裝人工器官的費用結算：所需費用均按國產同類產品價格結算。在門診安裝人工器官的醫療費用，統籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付人工器官安裝費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。進口產品以國產同類產品最高價格為限，按上述規定執行；如無國產對比價格的，以進口價格的70%為基數進行計算。

五、本辦法由*市勞動保障行政部門負責解釋。

六、本辦法自《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》實施之日起施行。